ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

СКИДАН Каріна Володимирівна

УДК 616.311.2-002-08-039

Обгрунтування застосування пробіотиків для профілактики загострення
генералізованого пародонтиту

14.01.22 – стоматологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Рябоконь Євген Миколайович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м.
Київ, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

— доктор медичних наук, старший науковий співробітник Терешина Тетяна
Петрівна, Інститут стоматології АМН України, м. Одеса, завідувач
лабораторії гігієни порожнини рота

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Данила
Галицького, кафедра терапевтичної стоматології, МОЗ України

Захист відбудеться “14” травня 2007 року о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН
України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН
України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “11” квітня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Ю.Г.
Чумакова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Генералізований пародонтит (ГП) – гетерогенне
захворювання, що проявляється не тільки в розходженнях проявів клінічної
картини хвороби в окремих хворих, але й у динаміці патологічного процесу
в пародонті у кожного хворого (Мащенко И.С., 1990; Грудянов А.И. с
соавт., 1998; Carrause F.A., Newman M.N., 1996).

На даний час різнобічно вивчено вплив мікробного, травматичного,
імунного, судинного та інших місцевих факторів у розвитку
генералізованого пародонтиту.

Однією з причин росту цієї патології та відсутності стійкого ефекту
після проведеної терапії може бути порушення стабільності нормальної
індигенної мікрофлори пародонтальних тканин. Цьому сприяє зріст
агресивності навколишнього середовища, збільшення серед населення осіб з
різного роду імунодефіцитами, нераціональне застосування антибіотиків,
вплив стресорних факторів, що супроводжують інфекції (Цепов Л.М., 1994;
Мащенко И.С. с соавт., 2005; Мащенко И.С., Самойленко А.В., 2002;
Чумакова Ю.Г., 2004). Не виключено, що й комплексна терапія
генералізованого пародонтиту, яка включає емпіричне використання
антибіотиків та антисептиків із широким спектром дії, може сприяти
тотальному пригніченню мікрофлори порожнини рота й усіх ланок імунного
захисту (Грудянов А.И. с соавт., 2002). За таких обставин формуються
ідеальні умови щодо заселення пародонтальної екониші патогенними та
умовно-патогенними мікроорганізмами.

Разом з тим, у рамках проблеми генералізованого пародонтиту варто
визнати, що зміна нормобіозу пародонтальних тканин, оцінка його
значимості у виникненні загострення запального процесу в навколозубних
структурах після проведеної комплексної терапії, так само як й
обґрунтування способів корекції порушень мікробіоценозу, залишаються
практично не вивченими.

Безумовно, з позицій вищевикладеного, значний інтерес представляють
пробіотики, які здатні не тільки відновлювати природний бактеріоценоз
людини, але й впливати на механізми імунного захисту. З цих позицій,
вивчення ефективності пробіотиків для відновлення нормальної мікрофлори
й попередження загострення запалення після комплексної терапії
генералізованого пародонтиту є актуальним завданням.

Наявність функціональних порушень нервової системи, субклінічної
нейрогуморальної недостатності, зниження антиоксидантного захисту
організму в сполученні з психоемоційними розладами у хворих на
генералізований пародонтит (Тарасенко Л.М. с соавт., 1989; Пузин М.Н. с
соавт., 2001) дозволяє припустити досить помітний вплив нейрогених
механізмів у появі раннього загострення запалення в тканинах пародонта
після завершення лікування.

Як препарат, корегуючий психоемоційний стан, нашу увагу привернув
бемітил. Його фармакологічний спектр дії на організм характеризується
антиастенічним, адаптогенним і тонізуючим ефектами.

Таким чином, актуальність обраного наукового напрямку обумовлена
комплексним підходом у пошуку шляхів профілактики ранніх загострень
запалення в тканинах пародонта після завершення комплексного лікування
генералізованого пародонтиту, що передбачає корекцію біоценозу
пародонтальної еконіші пробіотиками й усунення психоемоційної напруги
бемітилом.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану комплексної науково-дослідної роботи
Харківського державного медичного університету МОЗ України “Розробка,
дослідження способів діагностики та лікування захворювань зубів і
слизової оболонки порожнини рота” (№ ДР 0198U002619). Здобувач є
співавтором окремого фрагмента вищевказаної теми.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності
лікування генералізованого пародонтиту та розробка шляхів профілактики
ранніх загострень запального процесу в тканинах пародонта на основі
вивчення впливу мікробіологічних, імунологічних і психовегетативних
причин нетривалої стабілізації захворювання.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

Дослідити залежність строків появи загострень запалення в тканинах
пародонта після завершення комплексної терапії генералізованого
пародонтиту від стану мікробіоценозу пародонтальних тканин.

Виявити й вивчити особливості психоемоційних взаємозв’язків, біоценозу
пародонтальних тканин та імунологічних порушень у хворих на
генералізований пародонтит, визначити їх місце у розвитку загострення
захворювання.

Розробити оптимальну схему корекції мікробіоценозу пародонтальних тканин
після завершення комплексної терапії генералізованого пародонтиту
пробіотиками.

Розробити схему профілактики загострення генералізованого пародонтиту в
хворих із супутньою хронічною психоемоційною напруженістю.

Провести порівняльну оцінку запропонованих методів профілактики
загострення запалення в тканинах пародонта у хворих на генералізований
пародонтит.

Обґрунтувати доцільність застосування пробіотиків і бемітилу в якості
засобів раннього попередження загострення запального процесу в
пародонті, що виникає після ефективного завершення комплексної терапії
генералізованого пародонтиту.

Об’єкт дослідження – тканини пародонта, венозна кров і ротова рідина
хворих на генералізований пародонтит.

Предмет дослідження – способи й шляхи корекції змін імунологічного,
психоемоційного стану й мікробіоценозу пародонтальних тканин у хворих на
генералізований пародонтит.

Методи дослідження: Клінічні – для оцінки стану тканин пародонта у
хворих на генералізований пародонтит; рентгенологічні – для визначення
стану кістки альвеолярного відростка щелеп; лабораторні – для з’ясування
ролі й взаємозв’язків між імунними і мікробними факторами у виникненні
ранніх загострень патологичного процесу в тканинах пародонта;
психологічне тестування – для визначення психоемоційного статусу хворих
на генералізованй пародонтит; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі єдиного
методологічного підходу проведене комплексне клінічне, мікробіологічне,
імунологічне й психовегетативне обстеження хворих на генералізований
пародонтит, що дозволило одержати наочне подання про сукупну роль
дисбактеріозу пародонтальних тканин, супресії місцевого імунітету й
психовегетативних розладів у появі ранніх загострень патологічного
процесу в пародонті.

Уперше доведено, що поява ранніх загострень запалення в тканинах
пародонта в хворих на генералізований пародонтит після проведеного
ефективного комплексного лікування обумовлена дисбіозом пародонтальної
еконіші й, зокрема, відсутністю в пародонтальних карманах облігатних
мікроорганізмів (лактобактерій, Str. viridans) або їх низькою
колонізаційною здатністю, а також не усунутою імуносупресією на
місцевому рівні.

Наукову значимість має встановлення залежності між появою глибоких
дисбіотичних порушень у структурі біоценозу пародонтальних тканин у
хворих на генералізований пародонтит з наявністю в них психоемоційних
розладів.

Розроблено нові підходи до лікування генералізованого пародонтиту, що
передбачають диференційоване використання етіотропної антимікробної
терапії (хлоргексидин, “Парагель”, амоксиклав), імуномодулюючих
препаратів (поліоксидоній) у комбінації з пробіотичними засобами
(лактобактерін, біфідумбактерін), що дозволяє досягти елімінації
патогенних й умовно-патогенних бактерій у пародонтальній еконіші,
відновити нормобіоз тканин пародонта, підвищити безпосередню
ефективність лікування й домогтися стійкої стабілізації стану тканин
пародонта.

Доведено доцільність додаткового включення в схему лікування хворих на
генералізований пародонтит із психоемоційними вегетативними розладами
ноотропного препарату бемітилу для оптимізації ефекту лікування й
профілактики загострення захворювання.

Уперше встановлено, що курсове (через кожні 6 місяців) призначення
пробіотиків і ноотропного препарату бемітилу попереджає раннє виникнення
загострення генералізованого пародонтиту.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано високоефективні
методи оптимізації комплексного лікування генералізованого пародонтиту,
спрямовані на усунення умов, що блокують швидку ліквідацію запального
процесу в пародонті й причин, що сприяють розвитку ранніх загострень
захворювання.

Показано можливість елімінації патогенних й умовно-патогенних
мікроорганізмів пародонтального кармана за допомогою запропонованих
антибактеріальних препаратів у комбінації з імунокоректором
поліоксідонієм на I етапі лікування й нормалізації мікробіоценозу в
пародонтальній еконіші пробіотиками лактобактеріном або
біфідумбактеріном – на II етапі. Для корекції психовегетативних порушень
у хворих на генералізований пародонтит обґрунтовано використання
бемітилу.

Для подовження клініко-рентгенологічної стабілізації захворювання
пропонується проведення профілактичних курсів, що включають призначення
пробіотиків у комбінації з ноотропним препаратом бемітилом, кожні 6
місяців.

Розроблений комплекс діагностичних і лікувальних заходів впроваджено у
клінічну практику в Харківській обласній стоматологічній поліклініці, в
міських стоматологічних поліклініках № 2, 6, 7, 8 м. Харків,
Дворічанській центральній районній лікарні. Матеріали дисертації введені
у курс лекцій та практичних занять для студентів стоматологічного
факультету ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням автора, виконаним на базі кафедри терапевтичної
стоматології Харківського державного медичного університету, Харківської
обласної стоматологічної поліклініки, міської стоматологічної
поліклініки № 7 м. Харків.

Автором проаналізована наукова література з обраної теми, розроблено
план дослідження, сформульовані мета й завдання. Проведено комплексне
обстеження хворих на генералізований пародонтит з ранніми загостреннями
запалення в тканинах пародонта й хворих, у яких відзначався стійкий
лікувальний ефект, а також досліджені мікробіологічні, імунологічні й
психоемоційні показники в динаміці лікування. Аналіз отриманих
результатів дослідження, математична обробка матеріалу, формулювання
висновків і практичних рекомендацій автором виконані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені й обговорені на Міжвузівській конференції молодих вчених
“Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2006, 2007); на II
науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стоматології” (Київ,
2006); XI Міжнародній конференції щелепно-лицьових хірургів і
стоматологів (Росія, Санкт-Петербург, 2006), V міжрегіональній
конференції з міжнародною участю, присвяченій 15-річчю стомат.
факультету РязГМУ (Росія, Рязань, 2006), 33-ій науково-медичній
конференції по інтернатурі “Роль современных методов диагностики и
лечения в подготовке врачебных кадров” (Харків, 2006); обласній
науково-практичній конференції лікарів-стоматологів та науковців
“Сучасні питання стоматології” (Харків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з
яких 4 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 деклараційних
патенти України на корисну модель і 3 тез у збірниках матеріалів
наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках
принтерного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису
об’єктів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень,
аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 272 першоджерел
(216 вітчизняних й 56 іноземних). Робота ілюстрована 17 таблицями, 2
малюнками та 8 рентгенограмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення мети дослідження й рішення
поставлених завдань проведені клінічні, мікробіологічні, імунологічні
дослідження, обстеження психоемоційного статусу, лікування й диспансерне
спостереження 108 хворих на генералізований пародонтит I, II, III
ступеня у віці від 24 до 50 років. Контролем слугували дані, отримані у
20 практично здорових добровольців аналогічного віку. Установлені в них
показники індексної оцінки, стану мікробіоценозу пародонтальних тканин,
імунологічної резистентності й психоемоційного статусу були прийняті за
умовну норму.

З обстежених жінки склали 63,8 % (69 осіб), чоловіки — 36,2 % (39 осіб).

Серед пацієнтів, що склали основну групу, тільки 18 (16,7 %) хворих на
ГП страждали захворюваннями травного тракту в стадії ремісії, що не
впливало на якість життя.

Групу зіставлення склали 35 хворих ГП у віці від 26 до 50 років, що
мають стійкі клінічні результати комплексного лікування (відсутність
загострення запалення протягом 1 року й більше). За віковою, статевою
належністю й ступенем розвитку захворювання пацієнти даної групи в
відсотковому співвідношенні були аналогічні хворим основної групи.

При постановці діагнозу використовували класифікацію хвороб пародонта
М.Ф. Данилевського (1994). У 42 пацієнтів (38 %) був діагностований ГП I
ступеня; у 39 (36,1%) – ГП II ступеня; у 27 (25%) – ГП III ступеня.

В основну групу свідомо відбиралися пацієнти, що вказували на недостатню
ефективність традиційних лікувальних заходів та відзначали раннє
поновлення клінічних ознак запалення в пародонті (не пізніше, ніж через
6 місяців) і швидке прогресування захворювання. За результатами анамнезу
встановлено найбільше число ранніх загострень, що з’явилися після
лікування, уже в строки до 3 місяців, у хворих на ГП II-III ступеня
(відповідно в 84,6% й 88,9% пацієнтів), трохи менше – у пацієнтів з I
ступенем (45,3% осіб). Через 5 місяців, навіть при 2 разовій
періодичності проведення курсів лікування на рік, реєструвалися
загострення незалежно від ступеня генералізованого пародонтиту у 96,3%
пацієнтів, а через 6 і більше місяців — у 100% хворих.

Всім хворим на ГП до лікування, безпосередньо після його завершення й в
процесі диспансерного спостереження у віддалений термін через 3, 6, 12 і
більше місяців проводилося комплексне клініко-рентгенологічне
обстеження. Клінічні дослідження стану тканин пародонта були спрямовані
на з’ясування скарг на наявність болючого синдрому, кровоточивості ясен,
гноєвиділення з пародонтальних карманів, рухливості зубів. Об’єктивно
визначали виразність набряклості, гіперемії, глибину пародонтальних
кишень, ступінь рухливості зубів, наявність грануляцій у пародонтальних
карманах.

Ступінь поширеності та активності запального процесу в тканинах
пародонта й гігієнічного стану порожнини рота оцінювали за допомогою
пародонтальних проб й індексів, які широко використовуються у
стоматологічній практиці: серед них індекс гігієни Greene-Vermillion,
пародонтальний індекс по Russel, індекс кровоточивості по
Muhlemann-Son, папіллярно-маргінально-альвеолярний індекс (ПМА), проба
Шиллера-Писарева. Результати всіх визначень розраховували кількісно в
балах і відсотках, що дозволило одержати об’єктивну й порівнянну
інформацію про клінічний стан пародонта на всіх етапах обстеження.

Для визначення стану кістки альвеолярного відростка щелеп проводили
контактну внутріротову рентгенографію та ортопантомографію щелеп.

Клінічні дослідження доповнювалися проведенням лабораторних методів
обстеження: бактеріологічного дослідження мікрофлори пародонтального
кармана; імунологічного – для визначення гуморальних і клітинних
факторів резистентності, а так само вивченням психоемоційного статусу
пацієнтів.

Виділені тест-культури ідентифікували після культивування на живильних
середовищах і мікроскопіювали, оцінюючи структуру мікроорганізмів
відповідно до загальноприйнятих мікробіологічних методів і до останнього
видання визначника бактерій Берджи (1997).

Вміст імуноглобулінів А, М, G і секреторного імуноглобуліну А
встановлювали за методом G. Manchini (1965) з використанням
моноклональних антитіл до імуноглобулінів людини виробництва ТТО
“Протеїновий контур” НДІ ОЧБ (СПб). Фагоцитарна активність лейкоцитів
визначалася за методом Д.Н. Маянського (1987).

Психологічне тестування проводилося за допомогою тесту Ч. Спілбергера,
адаптованого до використання російською мовою А. Ханіним (1997), що
полягає у визначенні рівнів реактивної та особистої тривожності.

Оцінка вихідного вегетативного тонусу (ВВТ) проводилася за таблицями
діагностичних ознак, розроблених А.М. Вейном (1998).

Всі отримані результати оброблялися методами математичної статистики з
використанням Т-критерію Ст’юдента на персональному комп’ютері IBM PC у
пакетах «Statgraphic-2,3» і «Statistica-5».

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті проведеного
дослідження виявлена певна закономірність у хворих основної групи в
залежності від частоти виявлення й кількісного складу мікрофлори
пародонтального кармана. Найбільш виражені мікробіологічні зрушення були
відзначені в частоті виявлення лактобактерій і Str. viridans та
щільності їхньої колонізації: у 59,4 % хворих даної групи в
пародонтальному кармані були відсутні лактобактерії, а в 89,6 % — Str.
viridans, що відносять до симбіотних бактерій.

Пародонтальна еконіша, що утворилася в результаті елімінації одного або
двох симбіотиків, заселялася широко й масивно контамінуючою
умовно-патогенною мікрофлорою.

Проведений аналіз структури мікроорганізмів пародонтального кармана у
хворих I групи свідчить про домінуючу етіологічну роль анаеробних
бактерій, зокрема Pr. intermedia, P. gingivalis, A.
аctinomicetemcomitans, частота висівання яких збільшується до 43,4 %.
Навпроти, в осіб з відносно стійкою клінічною стабілізацією процесу у
віддалений термін по завершенню комплексної терапії дані бактерії
заселяли пародонтальні кармани значно рідше – в 24,9 % випадків. Слід
зазначити, що у хворих групи зіставлення частота заселення
пародонтальної еконіши симбіотними бактеріями виявилася високою – 74,9
%. Причому, щільність колонізації лактобацилами й Str. viridans лише
трохи уступала такій у здорових осіб.

Особливістю мікробіоценозу пародонтальних карманів у хворих на ГП є
поява в складі мікрофлори анаеробної інфекції. Зміни найбільшою мірою
торкнулися Pr. intermedia, P. gingivalis, A. actinomicetemcomitans, які
за допомогою молекулярно-генетичного методу виявлялися у переважної
кількості обстежених (відповідно: 45,8 %; 42,7 %; 41,6 %). Асоціації Pr.
intermedia з P. gingivalis і з A. actinomicetemcomitans виявлялися у
41,6 % хворих на ГП.

Встановлено, що по мірі погіршення клініко-рентгенологічних ознак
захворювання порушення мікробної еконіши пародонтального кармана ставали
у хворих основної групи більш значимими (табл. 1).

Таблиця 1

Ступінь дисбактеріозу у хворих на генералізований пародонтит різних груп

Ступінь генералізо-ваного пародонтиту Групи обстеження

основна група група зіставлення

Ступінь дисбактеріозу

I II III I II III

I ступінь 18

(42,9 %) 11

(26,2 %) 13

(30,9 %) _ _ _

II ступінь 6

(15,4 %) 12

(30,8 %) 21

(53,8 %) 2

(16,6 %) _ _

III ступінь 3

(11,1 %) 8

(29,6 %) 16

(59,3 %) 5

(45,5 %) _ _

Усього: 25,0 % 28,7 % 46,3 % 20,0 % _ _

У всіх пацієнтів основної групи мікробіологічні зміни спостерігалися у
вигляді дисбактеріозу I-II-III ступеня. Найбільш виражені порушення
мікроеконіши пародонтального кармана були відзначені у хворих з ГП II і
III ступеня.

Аналіз мікрофлори пародонтальної еконіши показав, що у хворих групи
зіставлення зміни мікрофлори у переважної кількості осіб були у вигляді
так називаного дисбіотичного зрушення (в 80 %); в інших (20 % пацієнтів)
– дисбактеріозу I-II ступеня.

Таким чином, проведені мікробіологічні дослідження дозволили виявити
певну закономірність у порушенні якісного й кількісного складу
мікрофлори пародонтальної еконіші хворих на ГП, які, найімовірніше,
спричиняють розвиток і ранню появу загострення запалення в тканинах
пародонта по завершенню лікування захворювання.

Аналіз вмісту імуноглобулінів A, M, G і SIgА у ротовій рідині виявив, що
у хворих з нестійкою ремісією (основна група) має місце зниження рівня
SigА і IgА (відповідно 0,34 ± 0,02 г/л і 2,02 ± 0,2 г/л) і підвищення
концентрації IgG і IgМ (відповідно 13,4 ± 0,2 г/л і 1,02 ± 0,06 г/л).
При цьому, реєструється достовірне зниження, але в меншому ступені,
рівнів SIgА у хворих, не схильних до появи ранніх загострень запалення в
пародонтальних тканинах після успішно проведеного лікування (група
зіставлення). Крім того, показники вмісту IgА, IgМ і IgG у пацієнтів
групи зіставлення змінювалися несуттєво в порівнянні з такими у здорових
(відповідно 2,66 ± 0,3 г/л; 0,51 ± 0,09 г/л; 11,4 ± 0,3 г/л при нормі
2,86 ± 0,2 г/л; 0,42 ± 0,08 г/л; 10,9 ± 0,3 г/л).

У групі хворих з нестійкою ремісією відзначалося зниження фагоцитарної
активності поліморфноядерних лейкоцитів і мононуклеарів в 1,5 рази й
більше в порівнянні з показниками умовно здорових людей (ФЧ — 45,1 ± 16
проти 72,6 ± 1,2; ФІ — до 3,7 ± 0,06 проти 6,89 ± 0,2; р<0,05). У групі зіставлення аналізовані показники виявилися вірогідно менш зниженими стосовно пацієнтів основної групи (ФЧ - до 66,8 ± 2,2; ФІ - 5,4 ± 0,4, p<0,05). Проведений аналіз результатів психологічного тестування виявив наявність високого рівня тривожності тільки у 34,4 % обстежених пацієнтів, що вказують на часте загострення запальної реакції в тканинах пародонта. В інших пацієнтів основної групи діапазон границь тривожності реєструвався в межах параметрів середньої тривожності (у 46,9 % хворих) і низкої (у 18,8 % хворих). Поряд із цим, депресивні прояви також частіше мали місце в осіб, які схильні до ранніх загострень запалення в тканинах пародонта: виражені – у 34,4 % хворих; помірковано виражені – у 36,4 % і низькі – у 29,2 % випадків. Надалі було встановлено, що високий ступінь психоемоційних порушень у хворих ГП, схильних до раннього загострення запалення в тканинах пародонта, сполучався з вираженими порушеннями показників вегетативного тонусу. Принципове значення має виявлена закономірність сполучення, у більшості випадків, психоемоційних розладів з III ступенем дисбактеріозу (в 81,3 % хворих на ГП). Крім того, у обстежених пацієнтів супресія місцевого імунітету була не менш, ніж у два рази більшою, ніж в осіб без психоемоційних порушень. Представлені результати з усією очевидністю підтверджують провідну роль дисбіоза пародонтальної еконіші, місцевого імунодефіциту й психовегетативних розладів у розвитку й формуванні ранніх загострень запального процесу після проведеного комплексного лікування ГП. Поряд з вивченням причин появи ранніх загострень у хворих на ГП було поставлене завдання розробки принципів оптимальної терапії, яка спрямована на їхнє усунення. Отримані результати мікробіологічного, імунологічного й психовегетативного дослідження у хворих ГП, схильних до ранніх загострень запального процесу в тканинах пародонта, указують на необхідність пошуку таких способів, які сприяли б не тільки відновленню нормобіозу пародонтальної еконіші й місцевого імунітету, але й адекватно відновлювали психоемоційну тривожність у випадку її виявлення. Для рішення цього завдання із хворих основної групи були сформовані три клінічні групи, аналогічні за ступенем захворювання, віком та статтю. ?????????? ’ 1/4 F E : < b ’ ? ? ue B ? - : < ^ ? a ?????P????? ?P????? ???? ?x???????$???????¤?¤?$?? ? ??????I група хворих (27 осіб) одержувала традиційну для ГП терапію. Для пригнічення патогенної й умовно-патогенної мікрофлори пародонтального кармана використовували 0,02 % розчин хлоргексидину й “Парагель” під індивідуальні капи. У якості загальної антимікробної терапії призначали лінкоміцин (у дозі 0,5 г 3 рази в день після їжі, протягом 5 днів) і ністатин (по 0,5 г 3 рази в день N. 10). Комплекс доповнювався препаратом тріовіт (1-2 капсули на добу після їжі, курсом 25-30 днів). II група хворих (27 осіб) одержувала традиційне місцеве лікування та поліоксидоній з амоксиклавом. III група (54 хворих) – на першому етапі лікування був використаний терапевтичний комплекс II групи; по завершенню курсу загальної антибактеріальної терапії (II етап) призначався лактобактерін або біфідумбактерін (не менш місяця). 50 % пацієнтам III групи із психопатологічними й вегетативними розладами додатково призначали бемітил (по 250 мг 2 рази в день, курсом 10-15 днів). Місцеві втручання всім пацієнтам основної групи проводили в певній послідовності, що передбачала ще введення в пародонтальні кармани перерахованих вище препаратів (“Парагель”, пробіотики) після усунення пошкоджуючих місцевих факторів і додаткової обробки ясеневого краю 0,02-0,06 % розчином хлоргексидину. Ефективність проведеного лікування основної групи обстежених оцінювали за змінами клінічних ознак, пародонтальних проб й індексів з обов'язковим рентгенологічним обстеженням у віддалений термін після завершення комплексної терапії. Одночасно із клініко-рентгенологічним обстеженням проводили цілеспрямовані мікробіологічні, імунологічні й психологічні дослідження. Результати лікування враховували в найближчий термін після закінчення курсу терапії – до 3-х місяців, через 6 місяців, а також через 12 і більше місяців. Аналіз найближчих результатів лікування показав, що запропоновані схеми комплексної терапії у всіх хворих основної групи сприяли зниженню інтенсивності запальної реакції в тканинах пародонта. Однак, при додаванні до традиційної терапії амоксиклава та поліоксидонія, й особливо використання на завершальному етапі пробіотиків, результати лікування виявилися значно кращими: кількість хворих з ліквідованим запальним процесом істотно зросла. Так, безпосередньо після здійснення терапевтичних заходів усунення запалення в тканинах пародонта досягнуте в 91,6 % пацієнтів II групи та в 95,8 % хворих III групи, проти 70,8 % випадків серед осіб I групи. При цьому варто також помітити, що позитивна динаміка місцевих симптомів захворювання досягалася швидше в осіб, які одержували терапію, що включає системні антибактеріальні препарати амоксиклав і сучасний імуномодулятор поліоксидоній. Так, у пацієнтів II і III групи вже після 5-6 маніпуляцій вдавалося досягти ліквідації запального процесу в тканинах пародонта, у той час як у хворих, що одержували традиційну терапію, їхня кількість зростала до 10-11 (р<0,05). Динаміка клінічних індексів і проб також носила більш виражений позитивний характер у хворих II і III групи у порівняннях з результатами в пацієнтів I групи. Так, у осіб II і III груп гігієнічний індекс знизився відповідно в 5,4 та в 5,2 рази; індекс кровоточивості в 9,7 і в 9,6 рази; проба Шиллера-Писарева – в 11,2 і в 11,1 рази; пародонтальний індекс – в 8,04 і в 7,7 рази, а у паціентів I групи – відповідно в 2,6; в 3,9; в 4,2 і 3,8 рази. Мікробіологічний контроль, проведений після курсів різної антибактеріальної терапії, виявив, що показники обсіменіння умовно-патогенною й патогенною мікрофлорою у хворих, що одержували амоксиклав, досягли границь умовної норми. У той час, як відновлення біоценозу пародонтальних тканин в I групі хворих досягнуто було тільки у 7 (29,2 %) пацієнтів. Після додаткової корекції біоценозу пародонтальних тканин пробіотиками у хворих III групи з ліквідованим запаленням у яснах, вже через місяць після їхнього скасування, в 35 хворих (85,4 %) реєструвалася відсутність дисбіоза пародонтальної еконіші. Навпроти, у хворих II групи, що не одержували пробіотики, таких осіб було всього 20,8 %, а серед пацієнтів I групи – 8,3 % (рис. 1). Використання комбінації поліоксидонія з пробіотиками дозволяє також усунути дефіцит місцевої імунологічної резистентності у хворих на ГП. Так, по завершенню лікування даним лікувальним комплексом показники вмісту імуноглобулінів A, M, G, SIg А, фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів практично ні чим не відрізнялися від таких у групі здорових. Додаткове включення в лікувальний комплекс хворих із психоемоційними розладами бемітилу робило істотний вплив на клініко-лабораторну сутність захворювання: з його допомогою вдалося усунути зміни в психовегетативному статусі в 91,7 % хворих. У той же час, у хворих, що не одержували психотропні засоби, середні показники тривожності й розладів психовегетативного стану після лікування й через місяць відповідали вихідним рівням до лікування. При обстеженні хворих через 12 місяців результати лікування ГП з використанням комбінації амоксиклаву, поліоксидонія, бемітилу оцінювалися як стабільні: у 87,5 % хворих клініко-лабораторні ознаки наявності запального процесу були відсутні. Ясна мали фізіологічний рельєф, блідо-рожевій колір, щільно охоплювали шийкі зубів, глибина пародонтальних карманів зменшилася, виділення з них були відсутні, покращилася на один порядок статика зубів. Пародонтальні індекси й проби відповідали критеріям здорових тканин пародонта. У всіх хворих поряд із клінічною стабілізацією спостерігалося значне поліпшення рентгенологічної картини: зменшилися або зникли вогнища плямистого остеопорозу, ущільнилися (склеротизувалися) верхівки міжзубних альвеолярних перетинок. Рис. 1. Динаміка вмісту основних мікробних представників пародонтальної еконіші хворих на генералізований пародонтит, що одержували різну комплексну терапію (%) Практично у всіх хворих III групи зі стабільною ремісією явища дисбіоза в пародонтальній еконіші були відсутні, параметри місцевого імунітету відповідали межам умовної норми, не мали місця психовегетативні розлади. Особливої уваги заслуговує те, що кількість лактобактерій та Str. viridans у пародонтальній еконіші до цього періоду різко збільшилася в порівнянні з таким після проведеного комплексного лікування. Важлива роль порушень психовегетативного статусу в розвитку загострення запального процессу в пародонті підтверджена динамічними спостереженнями за пацієнтами III групи, що не одержували психотропну терапію. Так, через 12 місяців у більшої частини таких пацієнтів зареєстроване загострення запального процесу в тканинах пародонта. Показово, що явища дисбіоза в тканинах пародонта й виразність імунологічних порушень у цих пацієнтів виявилися вірогідно меншими, чим до лікування. Таким чином, динамічні спостереження дозволили ще раз підтвердити висунуту нами наукову гіпотезу, що поява ранніх загострень запального процесу у хворих на ГП обумовлена, з одного боку, дисбіозом пародонтальної еконіші в сполученні з дефіцитом місцевих факторів гуморальної й клітинної резистентності, а з іншого боку – не усунутими психоемоційними розладами. Виходячи із уперше встановленої нами закономірності, що поновленню основних ознак ГП у віддалений термін передують рецидив дисбіоза в пародонтальних тканинах у сполученні з розладами місцевого імунітету й психовегетативної сфери, нами у клінічних умовах був апробований удосконалений профілактичний комплекс. Він передбачав проведення через кожні 6 місяців профілактичних курсів, що включають етіотропне лікування та використання лактобактерину або біфідумбактерину в комплексі із засобами, що знімають психовегетативну напругу по загальноприйнятим методикам у домашніх умовах. Отримані результати свідчать, що проведення профілактичних заходів за запропонованою схемою, є одним з доступних й ефективних шляхів зниження числа ранніх загострень ГП. Так, використання профілактичного комплексу в 25 хворих III групи з ліквідованим запальним процесом у пародонті після комплексної терапії дозволило досягти стійкої стабілізації в усіх (100 %) випадках: протягом 6-12 місяців у них не було діагностовано загострень запального процесу в пародонті. Поряд із цим, у названих хворих при лабораторних дослідженнях на всіх етапах спостереження не виявлено порушень мікробіоценозу пародонтальних тканин, відхилень в рівнях показників гуморального і клітинного місцевого імунітету, і що особливо важливо, наявності психовегетативних розладів. З огляду на усе вищевикладене, можна стверджувати, що проведені багатопланові дослідження з вивченням клінічних, мікробіологічних, імунологічних і психовегетативних розладів у хворих на ГП з ранніми й частими загостреннями запального процесу в пародонті дозволили не тільки розширити уявлення про причини нестійкої клініко-рентгенологічної стабілізації захворювання, але й розробити, а також успішно здійснити в клінічних умовах корекцію виявлених порушень як на етапах лікування, так і при проведенні профілактичних заходів. Установлено, що у формуванні ранніх загострень запального процесу в тканинах пародонта провідна роль належить ряду факторів: дисбіозу пародонтальної еконіши, імунодефіциту місцевої неспецифічної резистентності й психовегетативним розладам. Використання комбінації системного антибіотика амоксиклава, пробіотиків (лактобактерину або біфідумбактерину) і імуномодулятора поліоксидонію сприяє швидкому відновленню симбіотної мікрофлори пародонтальної еконіши. Доведено доцільність додаткового призначення хворим із психовегетативними розладами ноотропного препарату бемітилу, що забезпечує зниження або усунення реактивної й особистої тривожності. Запропонований спосіб лікування генералізованого пародонтиту за розробленою схемою дозволяє розглядати його як один з доступних й ефективних шляхів, що забезпечують тривалу стабілізацію досягнутих результатів комплексної терапії. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення й нове вирішення актуального наукового завдання, що спрямовано на підвищення ефективності лікування генералізованого пародонтиту на основі вивчення механізмів ранньої появи загострення захворювання й розробки диференційованих схем комплексного лікування, що передбачають корекцію виявлених порушень шляхом усунення дисбіозу в пародонтальних тканинах, супресії місцевого імунітету й психоемоційних розладів. Рання поява загострення запалення в тканинах пародонта після успішно завершеного комплексного лікування генералізованого пародонтиту обумовлена відсутністю в пародонтальних карманах облігатних мікроорганізмів (Str. viridans - в 89,7 %; лактобактерій - в 63,9 % випадків) або їхньою низкою колонізаційною здатністю (в 100% випадків) і масивним обсіменінням патогенними й умовно-патогенними мікроорганізмами (підвищення рівня Str. haemoliticus - в 2 рази; Str. sangvius - в 2,1 рази; St. aureus - в 3,2 рази; Peptostreptococcus spp. - в 1,99 рази; P. gingivalis - в 5,7 рази; A. actinomicetemcomitans - в 4,8 рази; Pr. intermedia - в 2,8 рази та грибів роду Candida – в 4,4 рази проти відповідних показників у хворих із тривалою клініко-рентгенологічною стабілізацією в тканинах пародонта). Психоемоційні й вегетативні розлади у хворих на генералізований пародонтит визначають появу глибоких дисбіотичних порушень у структурі мікробіоцеозу пародонтального кармана (III ступінь дисбактеріозу - в 81,3 % пацієнтів) і сприяють формуванню більш істотної, чим при сприятливих наслідках лікування, супресії місцевого гуморального й клітинного імунітету (більш, ніж в 2 рази). Поєднання застосування базисної терапії з призначенням амоксиклаву, поліоксидонію і лактобактерину у хворих на генералізований пародонтит дає високий клініко-мікробіологічний ефект, забезпечує відновлення нормобіозу пародонтальних тканин, скорочує строки лікування, попереджає хронізацію патологічного процесу, появу загострень, корегує відновлення процесів місцевого гуморального й клітинного імунітету, що забезпечує тривалу клініко-рентгенологічну стабілізацію стану пародонта у пацієнтів. Важливим моментом у підвищенні результатів комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит із психоемоційними й вегетативними розладами є додаткове включення в терапевтичну схему ноотропного препарату бемітилу, що дозволяє скоротити на 45,8 % поновлення основних клінічних симптомів запалення в пародонті протягом 12 і більше місяців. Прогностичними критеріями, що визначають розвиток ранніх загострень генералізованого пародонтиту після проведеного лікування, й обґрунтуванням проведення профілактичних противорецидивних курсів є: відсутність або низький вміст у пародонтальній еконіші облігатних мікроорганізмів (Str. viridans, лактобактерій), супресія місцевого імунітету, наявність психоемоційних і вегетативних розладів. На підставі даних клінічних, мікробіологічних, імунологічних досліджень і психоемоційного тестування продемонстрована доцільність проведення профілактичних курсів (через кожні 6 місяців), спрямованих на попередження загострення захворювання пробіотичними засобами (лактобактерином або біфідумбактерином) у комбінації із препаратом, що знімає психоемоційну напругу (бемітил). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ До початку комплексного лікування генералізованого пародонтиту слід визначати дисбіотичні зміни у пародонтальних карманах, чутливість виділених бактерій до різних антибактеріальних препаратів, стан місцевого імунітету й психоемоційні розлади з метою визначення осіб групи ризику, які схильні до появи ранніх загострень, і на підставі отриманих даних здійснювати вибір найбільш раціональних схем лікування захворювання. Для елімінації патогенних й умовно-патогенних мікроорганізмів пародонтальної еконіши у хворих на генералізований пародонтит рекомендовано в якості місцевої антибактеріальної терапії використовувати “Парагель”, загальної – амоксиклав у комбінації з імуномодулюючим препаратом поліоксидонієм . Застосування пробіотичних засобів (лактобактерину та біфідумбактерину) на завершальному етапі комплексної терапії генералізованого пародонтиту дозволяє відновити нормобіоз пародонтального кармана. Відсутність стабілізації у хворих на генералізований пародонтит (більше 6 місяців) після проведення базисної терапії, яка доповнена антимікробними й імуномодулюючими препаратами, може свідчити про наявність у них психоемоційних і вегетативних розладів, що потребує проведення подальшої поглибленої діагностики. Наявність у хворих на генералізований пародонтит психоемоційних розладів є показанням для додаткового включення в комплексну схему лікування ноотропного препарату бемітилу. При наявності схильності до появи ранніх загострень у хворих на генералізованй пародонтит варто проводити періодичні заходи (через 6 місяців), що включають симптоматичне лікування з використанням пробіотичних препаратів (лактобактерину й біфідумбактерину), а при виявлених психоемоційних і вегетативних розладах додатково – бемітилу. ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ: 1. Скидан К.В. Роль психоэмоциональных расстройств в формировании ранних рецидивов воспалительного процесса в десневой ткани у больных генерализованным пародонтитом // Современная стоматология. – К., 2004. - №4. - С. 56-58. 2. Мащенко И.С., Скидан К.В., Рябоконь Е.Н. Диагностика и коррекция нарушений иммуномикробиоценоза у больных генерализованным пародонтитом // Вісник стоматології. – 2005. - № 1. - C. 35-38. Участь здобувача у проведенні клініко-лабораторних досліджень, статистичній обробці та аналізі результатів, написанні статті. 3. Гударьян А.А., Скидан К.В. Диагностика и коррекция нарушений микробиоценоза пародонтальных тканей у больных генерализованным пародонтитом // Вісник стоматології. – 2005. - № 3. - C. 19-23. Автором особисто проведені усі клініко-лабораторні дослідження, статистична обробка даних, аналіз й узагальнення результатів, написання статті. 4. Мащенко И.С., Скидан К.В. Дисбиоз полости рта у больных генерализованным пародонтитом с нестойкими результатами комплексной терапии // Вісник стоматології. – 2006. - № 3. - C. 37-40. Участь здобувача у проведенні клініко-лабораторних досліджень, статистичній обробці та аналізі результатів, написанні статті. 5. Деклараційний патент на корисну модель № 15340, Україна, МПК А61С19/06, А61Р31/04. Спосіб лікування хворих на генералізований пародонтит /Скидан К.В., Рябоконь Є.М., Воропаєва Л.В. – Заявка № u 2006 00949; Заяв. 02.02.2006 р.; Опубл. 15.06.2006 р. – Бюл. № 6. 6. Деклараційний патент на корисну модель № 15342, Україна, МПК А61К6/00. Спосіб лікування хворих на генералізований пародонтит /Скидан К.В., Худякова М.Б., Томіліна Т.В. – Заявка № u 2006 00967; Заяв. 02.02.2006 р.; Опубл. 15.06.2006 р. – Бюл. № 6. 7. Скидан К.В. Новые методологические подходы лечения генерализованного пародонтита // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузовської конф. молодих вчених. – Харків, 2006. – С. 173-174. 8. Скидан К.В. Параметры местного иммунитета у больных генерализованным пародонтитом, склонных к ранним рецидивам воспалительного процесса // II науково-практична конференція “Актуальні проблеми терапевтичної стоматології”: Тези доп. – Київ, 2006. – С. 29-30. 9. Скидан К.В. Иммунологическое исследование и анализ микробиоценоза пародонтального кармана у больных с генерализованным пародонтитом // XI Международная конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф. - Санкт-Петербург, 2006. – С. 172. АНОТАЦІЯ Скидан К.В. Обґрунтування застосування пробіотиків для профілактики загострення генералізованого пародонтиту. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. Інститут стоматології АМН України, м. Одеса, 2007. Проведено комплексне дослідження стану тканин пародонта, мікробіологічних, імунних, психоемоційних розладів у 108 хворих на генералізований пародонтит з нестійкими результатами лікування захворювання. Встановлено, що причиною появи ранніх загострень запального процесу після комплексного лікування в тканинах пародонта є дисбіотичні зміни, що формуються на тлi невідновленого нормобіоценозу пародонтальної еконіши, неповної корекції місцевого імунітету та не усунених психоемоційних розладів. Отримані результати слугували теоретичним обґрунтуванням до використання в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту амоксиклаву, пробіотиків, поліоксидонію та бемітилу. Використання цих препаратів у хворих на генералізований пародонтит, схильних до появи ранніх загострень запалення в тканинах пародонта, скорочує терміни лікування, сприяє відновленню нормобіозу в пародонтальній еконіші, запобігає хронізації патологічного процесу, корегує рівні місцевого гуморального та клітинного імунітету, забезпечує тім самим стійку й тривалу клініко-рентгенологічну стабілізацію стану тканин пародонта. Ключові слова: генералізований пародонтит, дисбіоз пародонтальних тканин, місцевий імунітет, психоемоційни розлади, пробіотики, антимікробна терапія, імунокорекція. АННОТАЦИЯ Скидан К.В. Обоснование применения пробиотиков для профилактики обострения генерализованного пародонтита. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Институт стоматологии АМН Украины, Одесса, 2007 . Диссертационная работа посвящена изучению причин появления ранних обострений воспалительного процесса в пародонте в отдалённые сроки после лечения генерализованного пародонтита, разработке новых подходов в прогнозировании и профилактике их возникновения. Использованы клинические, рентгенологические, микробиологические, иммунологические и психологические методы исследования. Проведенные исследования позволили выявить, что нестойкие результаты комплексного лечения генерализованного пародонтита связаны с неустранёнными дисбиотическими расстройствами в пародонтальной эконише, которые формируются на фоне отсутствия или снижения обсеменённости пародонтальных карманов облигатными микроорганизмами: лактобактериями и Str. viridans. Установлено, что при такой ситуации возникают реальные возможности для повторного и массивного заселения пародонтальных карманов условно-патогенной и патогенной аэробной и, особенно, анаэробной микрофлорой. Принципиальное значение имеет выявленная закономерность, что уровни снижения местных гуморальных и клеточных факторов иммунной защиты зависят от степени дисбиоза. Показано, что наличие у больных генерализованным пародонтитом психоэмоциональных и вегетативных расстройств создает условия для быстрого рецидивирования дисбиотических и иммунологических нарушений, способствует формированию в ранние сроки по завершению комплексного лечения заболевания воспалительного процесса в околозубных тканях. Полученные данные явились основанием для разработки методов коррекции дисбиотических, иммунологических, психоэмоциональных и вегетативных расстройств у больных с нестойкими результатами традиционной терапии генерализованного пародонтита. Динамические наблюдения подтвердили высокую клинико-микробиологическую эффективность применения в составе комплексной терапии генерализованного пародонтита комбинации амоксиклава и полиоксидония, что обеспечивает элиминацию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов пародонтального кармана, не оказывает негативного влияния на облигатную флору (лактобактерии и Streptococcus viridans), что обеспечивает купирование воспалительного процесса в тканях пародонта. Сочетанное использование общей антибактериальной терапии (амоксиклава), иммуномодулятора полиоксидония и на завершающем этапе пробиотиков (лактобактерина и бифидумбактерина) в комплексном лечении генерализованного пародонтита способствует не только элиминации возбудителей заболевания и устранению супрессии местного иммунитета, но и приводит к восстановлению содержания облигатных микроорганизмов в пародонтальной эконише, что является обязательным условием для достижения в отдаленные сроки наблюдений стойкой клинико-рентгенологической стабилизации состояния тканей пародонта. Устранение диагностированных у больных генерализованным пародонтитом психоэмоциональных и вегетативных расстройств препаратом бемитил способствует оптимизации отдаленных результатов лечения, значительно повышая их эффективность. Установлена целесообразность проведения у больных генерализованным пародонтитом периодических профилактических курсов, направленных на предупреждение развития обострений воспалительного процесса в пародонте: через каждые 6 месяцев пробиотическими средствами в комбинации с бемитилом. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, дисбиоз пародонтальных карманов, местный иммунитет, психоэмоциональные расстройства, пробиотики, антимикробная терапия, иммунокоррекция. ANNOTATION Skidan K.V. Substantiation of application of probiotics for preventive maintenance of a generalized periodontitis aggravation - А manuscript. Dissertation for the kandidate of medical sciences degree in speciality 14.01.22 - dentistry. - Institute of Dentistry of AMS of Ukraine, Odessa, 2007. It is carried out complex research of a condition of periodontal tissues, microbiological, immune, psychoemotional frustration at 108 patients generalized periodontitis with unstable results of treatment of disease. It Is prescribed, that the reason of occurrence of early aggravations of inflammatory process after complex treatment in parodetium tissues are dysbiotic changes, which are formed on the basis of not restored normal biocoenosis, incomplete correction of local immunity and not psychoemotional frustration. The received results served as a theoretical substantiation to use in complex treatment generalized periodontitis amoxyclav, probiotics, polyoxydonium and bemythyl. Use of these preparations at patients with generalized periodontitis, inclined to early relapses, reduces terms of treatment, restores normobiocoenosis, prevents chronics of pathological process, provides proof and long clinicoradiological stabilization of parodentium tissues. Keywords: generalized periodontitis , dysbiosis , local immunity, parodentium tissues, psychoemotional frustration, probiotics, antimicrobic therapy, immunocorrection. PAGE 22 I група II група III група Lactobacilluceae Str. viridans До лікування Str. salivarius Str. haemoliticus Після лікування Str. sangvius Stf. aureus Peptostreptococcus Candida P. gingivalis A. actinomycetemcommitans P. intermedia

Похожие записи