.

Обгрунтування застосування інфузійних препаратів на основі сорбітолу та натрію лактату в комплексному лікуванні хворих із легеневою недостатністю та х

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4791
Скачать документ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

Гуменюк Микола Іванович

УДК: 616.12?02?616.24?085:615.032.12.001.5

Обгрунтування застосування інфузійних препаратів на основі сорбітолу та
натрію лактату в комплексному лікуванні хворих із легеневою
недостатністю та хронічним легеневим серцем

14.01.27 – пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Гаврисюк Володимир Костянтинович,
Державна установа “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.
Яновського АМН України”, завідувач клініко-функціонального відділення

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Сушко Віктор
Олександрович, Інститут клінічної радіології НЦРМ АМН України, завідувач
відділення пульмонології відділу терапії радіаційних наслідків;

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна
Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувачка кафедри факультетської терапії та ендокринології;

доктор медичних наук, професор Дудка Петро Федорович, Національний
медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри
терапії стоматологічного факультету.

Захист відбудеться “ 28 ” січня 2008 р. о 1100 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Інститут
фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (03680,
Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” за
адресою: м. Київ, вул.. М. Амосова, 10.

Автореферат розісланий “_25_”__грудня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У теперішній час спостерігається невпинне зростання
захворюваності та поширеності хронічних захворювань органів дихання,
насамперед — хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ)
(Фещенко Ю.I., 2006; Barnes P.J., 2000). Це пов’язано з тютюнопалінням,
забрудненням атмосфери оточуючого середовища, недостатньою ефективністю
лікування гострих форм захворювань органів дихання й рядом інших
факторів (Петренко В.I., 2002; Дзюблик О.Я. та співавт., 2003; Шмелев
Е.И., 2003; Мостовий Ю.М., 2006; Яшина Л.О. та співавт., 2006; Lee S.D.
et al., 2001; Santos S. et al., 2002).

За прогнозами ВООЗ до 2020 року ХОЗЛ посяде п’яте місце серед причин
смертності та інвалідності серед дорослого населення у розвинутих
країнах (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2006).

В Україні рівень первинної інвалідизації дорослого й працездатного
населення внаслідок захворювань органів дихання залишається високим —
1,8–2,0 на 10 тис. населення, що можна порівняти з аналогічними
показниками при гіпертонічній хворобі (Маруніч В.В., Іпатов А.В., 2005).
За останні 10 років спостерігається негативна тенденція: зросло
абсолютне число інвалідів у віці до 39 років — з 12,4% до 34,4% (Перцева
Т.О. та співавт., 2005).

Для України та інших держав регіону актуальною стала проблема зростання
захворюваності на туберкульоз. У 1990 році стався переломний момент в
епідемічній ситуації; замість щорічного зниження захворюваності
розпочалося її зростання, причому з 1995 року ситуація набула
епідемічного характеру (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2005).

Основною причиною інвалідності й смертності хворих хронічними запальними
захворюваннями легень є розвиток легеневої недостатності й хронічного
легеневого серця (Oga T. et al., 2003; MacNee W., 2005; Гаврисюк В.К.,
2006).

У патогенезі легеневої недостатності й хронічного легеневого серця (ХЛС)
поряд із порушеннями вентиляції легень важливе значення мають розлади
легеневого кровотоку, що зумовлює необхідність застосування засобів
інфузійної терапії.

Перспективним напрямком у сучасній інфузіології є застосування
препаратів на основі шестиатомних спиртів (Шевченко Ю.Л. та співавт.,
2003). Наприкінці 1990-х років в Інституті патології крові й
трансфузійної медицини АМН України на основі шестиатомного спирту
сорбітолу були створені принципово нові комплексні інфузійні препарати
реосорбілакт і сорбилакт.

Реосорбілакт містить сорбітол, натрію лактат і комплекс електролітів.
Сорбітол представлений в ізоосмотичній концентрації стосовно плазми
крові в цілому. Загальна осмолярність розчину в 3 рази перевищує
осмолярність плазми крові. Висока сумарна осмолярність забезпечує в
перші хвилини введення препарату надходження рідини з міжклітинного
простору в судинне русло, що зумовлює гемодилюційний ефект препарату й
зниження гематокриту. Збалансований катіонний склад сприяє відновленню
електролітного складу крові. Натрію лактат сприяє підвищенню лужного
резерву карбонатного буфера плазми крові, що важливо для усунення
ацидозу. На відміну від введення розчину бікарбонату, корекція
метаболічного ацидозу відбувається поступово, без різких коливань рН.
Нарешті, ізотонічна концентрація сорбітолу зумовлює такі властивості
реосорбілакту, як здатність відновлювати енергетичні запаси, поліпшувати
мікроциркуляцію й перфузію тканин, знижувати гіперкоагуляцію крові
(Миндюк М.В. та співавт., 1995).

Склад сорбілакту повністю повторює склад реосорбілакту, лише вміст
сорбітолу в ньому збільшено з 60 до 200 г на 1 л розчину. Осмолярність
сорбілакту в 5,5 разів вища за осмолярність плазми крові. Завдяки цьому
сорбілакт не тільки зберігає властивості реосорбілакту, але й набуває
нові. Висока загальна осмолярність розчину ще більше підвищує його
здатність залучати позасудинну рідину в судинне русло. Гіпертонічна
концентрація сорбітолу зумовила осмодіуретичний ефект (Чепкій Л.П. та
співавт., 2003).

У механізмах патогенезу легеневої недостатності й хронічного легеневого
серця важливе значення має компенсаторний еритроцитоз у відповідь на
артеріальну гіпоксемію, що супроводжується збільшенням гематокриту й
порушенням реологічних властивостей крові з утворенням агрегатів
еритроцитів у вигляді “монетних стовпчиків”, розвитком капіляростазу, що
сприяє порушенням легеневого кровотоку й газообміну, а також переміщенню
рідкої фракції крові за межі судинного русла (Гаврисюк В.К., Ячник А.И.,
2006; MacNee W., 2005).

З огляду на те, що стосовно плазми реосорбілакт і сорбілакт є
гіпертонічними розчинами, можна чекати, що введення цих інфузійних
препаратів буде сприяти підвищенню осмолярності крові й переміщенню
рідини із тканин у судинне русло.

Центральне місце в лікуванні хворих із декомпенсованим ХЛС займають
діуретики. У хворих із ХЛС за наявності поліцитемії, збільшення
гематокриту, салуретики (фуросемид, етакринова кислота) можуть викликати
погіршення реологічних властивостей крові й збільшення ризику
мікротромбоутворення (Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 2006).

Із цих позицій, з метою ліквідації явищ застою крові у великому колі у
хворих із ХЛС більш обґрунтованим є застосування осмотичних діуретиків.
Ці препарати, на відміну від салуретиків, зумовлюють активну
дегідратацію тканин за рахунок підвищення осмолярності крові. Усе це є
підставою для вивчення осмодіуретичного ефекту сорбілакту у хворих із
ХЛС.

Однією з ланок патогенезу ХЛС є мікротромбоутворення в судинах легень,
що призводить до редукції судинного русла й збільшення
легенево-артеріального опору (Александров О.В., 1998; Palevsky et al.,
2000). У хворих із хронічними запальними захворюваннями легень у
відповідь на артеріальну гіпоксію спостерігається компенсаторне
збільшення еритропоезу, розвиток поліцитемії з підвищенням рівня
гематокриту. Поряд із цим при захворюваннях легень часто відзначається
гіперагрегація формених елементів крові, диспротеїнемія з підвищенням
умісту фібриногену. Усе це є причиною розвитку порушень мікроциркуляції
та газообміну, збільшення ризику мікротромбоутворення і зумовлює
необхідність вивчення нових засобів корекції реологічних властивостей
крові.

Застосування в клініці плазмозаміщуючих розчинів (розчини декстрану,
похідні желатини, гідроксиетилкрохмалю, поліетиленгліколю) спричиняє
виражені волемічні ефекти за рахунок припливу інтерстиціальної рідини в
судинне русло, антитромботичну дію (Neu B. et al., 2001), але водночас
внаслідок своєї високої в’язкості може викликати підвищення в’язкості
крові у хворих (Ройтман Е.В., 2003).

Відомим препаратом для інфузійної терапії є досить ефективний
плазмозамінник реополіглюкін, який, проте, характеризується досить
серйозними побічними діями. Дослідження, проведені в Російському
науковому центрі хірургії РАМН, показали, що реополіглюкін збільшує
в’язкість крові і погіршує здатність еритроцитів до деформації.

Суперечливість відомостей літератури зумовлює необхідність проведення
порівняльного вивчення реологічного ефекту реополіглюкіну й
реосорбілакту, їхнього впливу на агрегаційну здатність тромбоцитів.

Поряд із реологічним ефектом реосорбілакт впливає на кислотно-основний
стан крові, що пов’язане з метаболізмом лактату натрію. Дослідження
впливу інфузій реосорбілакту на кислотно-основний стан крові у хворих із
некомпенсованим метаболічним ацидозом показало високу ефективність
препарату (Миндюк М.В. та співавт., 1995).

При тяжких формах хронічних захворювань легень може розвиватися
респіраторний ацидоз. Незважаючи на те, що й при респіраторному ацидозі
рекомендують застосування лактату натрію (Глезер Г.А., 1993), інфузії
розчинів лактату натрію при цій формі ацидозу, очевидно, недостатньо
обґрунтовані.

Респіраторний ацидоз розвивається у зв’язку з гіперкапнією —
нагромадженням вуглекислоти в організмі. Можна припустити, що збільшення
концентрації бікарбонату за рахунок окислювання лактату натрію буде
сприяти наступному зсуву рівноваги вліво зі збільшенням ступеня
гіперкапнії. Усе це є основою для вивчення можливого негативного впливу
реосорбілакту на газовий склад і кислотно-основний стан крові у хворих
із ХЛС при гіперкапнії.

У значної частини хворих інтерстиціальними хворобами легень має місце
гіпокапнія й дихальний алкалоз із дефіцитом буферних основ, насамперед —
бікарбонатів. Представлені вище дані про метаболізм натрію лактату є
передумовою для вивчення можливостей реосорбілакту в корекції газового
складу й кислотно-основного стану крові у цієї категорії хворих.

Відомості літератури про механізми патогенезу легеневої недостатності й
ХЛС, фармакологічні властивості сорбілакту й реосорбілакту стали основою
для вивчення ефективності застосування інфузійних розчинів сорбітолу й
натрію лактату в комплексному лікуванні хворих із легеневою
недостатністю й хронічним легеневим серцем.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом планової науково-дослідної роботи “Вивчити можливості
інфузійних препаратів на основі сорбітолу та натрію лактату в корекції
агрегаційної здатності тромбоцитів, реологічних властивостей і
кислотно-основного стану крові у хворих із некомпенсованим хронічним
легеневим серцем” (2004?2006 р.), номер державної реєстрації
0104U000932, що виконувалася в Державній установі “Інститут фтизіатрії
і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України”.

Мета дослідження: обґрунтувати застосування інфузійних препаратів на
основі сорбітолу й натрію лактату в комплексному лікуванні хворих із
легеневою недостатністю й хронічним легеневим серцем.

Задачі дослідження.

1. Вивчити гемодилюційний ефект сорбілакту й реосорбілакту у хворих із
хронічним легеневим серцем.

2. Провести порівняльне вивчення діуретичного ефекту й впливу на
гемоконцентрацію інфузійного препарату сорбілакту й салуретика
фуросеміду.

3. Дослідити безпечність застосування сорбілакту у хворих із
декомпенсованим хронічним легеневим серцем на основі оцінки клінічних
даних і показників ехокардіографії.

4. Вивчити вплив сорбілакту й реосорбілакту на стан агрегаційної
здатності тромбоцитів in vitro та в клінічних умовах.

5. Вивчити вплив одноразової інфузії реосорбілакту на показники
в’язкості крові.

6. Провести порівняльне вивчення впливу реосорбілакту й реополіглюкіну
на стан гемоконцентрації, в’язкості крові й агрегаційної здатності
тромбоцитів.

7. Дослідити вплив реосорбілакту на газовий склад і кислотно-основний
стан крові у хворих із хронічним легеневим серцем та гіперкапнією.

8. Дослідити вплив реосорбілакту на газовий склад і кислотно-основний
стан крові у хворих із гіпокапнією та дихальним алкалозом.

9. Вивчити ефективність застосування сорбілакту в комплексному лікуванні
хворих хронічним обструктивним захворюванням легень, ускладненим
застійною недостатністю кровообігу.

10. Вивчити ефективність застосування реосорбілакту в комплексному
лікуванні хворих із легеневою недостатністю й поліцитемією.

11. Розробити обґрунтування, показання й режими застосування інфузійних
препаратів сорбілакту й реосорбілакту в комплексному лікуванні хворих із
легеневою недостатністю й хронічним легеневим серцем.

Об’єкт дослідження: легенева недостатність, хронічне легеневе серце.

Предмет дослідження: діуретичний ефект сорбілакту, вплив інфузійних
препаратів на основі сорбітолу й натрію лактату на стан
гемоконцентрації, агрегаційну здатність тромбоцитів, показники
в’язкості, газового складу й кислотно-основного стану крові,
ефективність застосування сорбілакту й реосорбілакту в комплексному
лікуванні хворих із легеневою недостатністю й хронічним легеневим
серцем.

Методи дослідження: клінічні, оцінка задишки за шкалою MRC, спірографія,
двовимірна ехокардіографія, дослідження газового складу й
кислотно-основного стану крові, визначення гематокриту, лазерна
агрегометрія, ротаційна віскозиметрія.

Наукова новизна одержаних результатів

У результаті проведених досліджень отримано нові дані про
фармакодинаміку інфузійних препаратів на основі сорбітолу й натрію
лактату — сорбілакту й реосорбілакту у хворих із легеневою недостатністю
й хронічним легеневим серцем, зокрема:

сорбілакт викликає активну дегідратацію тканин у хворих із набряковим
синдромом, поряд із діуретичною дією, зчиняє гемодилюційний ефект
(зменшення гематокриту), гіпоагрегаційну дію in vitro та в клінічних
умовах;

реологічний ефект реосорбілакту включає гемодилюційну дію та зменшення
в’язкості плазми в поєднанні зі зменшенням агрегаційної здатності
тромбоцитів;

у хворих з інтерстиціальним запальним процесом у легенях із гіпокапнією
та частково компенсованим алкалозом після введення реосорбілакту
спостерігається достовірне зменшення ступеня гіпоксемії, нормалізація
кислотно-основного стану крові, що з найбільшою ймовірністю пов’язане з
реологічним ефектом препарату, поліпшенням мікроциркуляції в легенях та
газообміну.

Уперше проведене вивчення безпеки застосування сорбілакту при застійній
недостатності кровообігу в зв’язку з гемодилюційним ефектом препарату та
можливим перевантаженням міокарда об’ємом, а також безпеки реосорбілакту
у хворих із гіперкапнією й дихальним ацидозом з огляду на потенційну
можливість збільшення ступеня гіперкапнії. Сорбілакт при
внутрішньовенному введенні в дозі 400 мл у хворих із декомпенсованим ХЛС
відрізняється хорошою переносимістю та не викликає клінічно небажаних
явищ. Інфузія сорбілакту не викликає негативних змін функціонального
стану правого й лівого шлуночків серця за даними ехокардіографії.
Реосорбілакт у хворих із гіперкапнією не зчиняє істотної дії на показник
напруги вуглекислого газу в крові. Разом із тим, реосорбілакт спричиняє
підвищення оксигенації крові, що зумовлено реологічним ефектом
препарату, поліпшенням мікроциркуляції в легенях і газообміну.

Розроблено новий спосіб лікування хворих із декомпенсованим ХЛС із
використанням гіперосмолярного інфузійного розчину сорбітолу, визначені
об’єктивні показання для його застосування (Патент 11283, Україна; МПК–7
А61ДО 31/00, А 61Р 7/00, А 61Р 11/00).

Уперше досліджена ефективність застосування сорбілакту в комплексному
лікуванні хворих хронічним обструктивним захворюванням легень,
ускладненим декомпенсацією кровообігу, і реосорбілакту — у лікуванні
хворих із легеневою недостатністю й поліцитемією.

Практичне значення одержаних результатів, впровадження їх у практику

У результаті досліджень установлено, що препарат із групи салуретиків
фуросемід у хворих із декомпенсацією кровообігу й поліцитемією викликає
збільшення ступеня гемоконцентрації (підвищення гематокриту), що
сполучено з ризиком мікротромбоутворення. Сорбілакт поряд із діуретичною
дією викликає активну дегідратацію тканин за рахунок підвищення
осмолярності крові, що зумовлює гемодилюційний ефект. Застосування
сорбілакту в комплексному лікуванні хворих ХОЗЛ, ускладненим
декомпенсацією кровообігу, зумовлює збільшення добового діурезу,
зникнення або зменшення (у випадках важкої недостатності кровообігу)
периферичних набряків, зменшення задишки й ціанозу, ступеня артеріальної
гіпоксемії.

Отримані результати є обґрунтуванням застосування сорбілакту в
комплексній терапії хворих хронічними запальними захворюваннями легень,
ускладненими набряковим синдромом. У хворих із тяжкою декомпенсацією
кровообігу застосування сорбілакту з метою досягнення діуретичного
ефекту може бути недостатнім, при цьому необхідно сполучення препарату
із салуретиками. Однак комбінація сорбілакту з фуросемідом дозволяє
істотно зменшити дозу останнього, а за рахунок активної дегідратації
тканин і збільшення об’єму плазми внаслідок впливу сорбітолу —
попередити можливе згущення крові й ризик мікротромбоутворення.

Характер фармакодинамічних властивостей препарату на основі ізотонічного
розчину сорбітолу й натрію лактату реосорбілакту (реологічний ефект
внаслідок гемодилюційної й антиагрегантної дії, зниження в’язкості
крові), позитивні результати його застосування в комплексній терапії
хворих із тяжким перебігом хронічного обструктивного захворювання легень
(зменшення задишки й ціанозу, ступеня артеріальної гіпоксемії) дають
підставу рекомендувати інфузійну терапію реосорбілактом у лікуванні
хворих із легеневою недостатністю й поліцитемією.

У хворих із гіпокапнією й дихальним алкалозом реосорбілакт зумовлює
зменшення ступеня гіпокапнії й поліпшення кислотно-основного стану
крові, що дозволяє рекомендувати його застосування у пацієнтів з
інтерстиціальними хворобами легень у період загострень зі збільшенням
ступеня гіпокапнії й дихального алкалозу.

Рекомендації можуть бути впроваджені в клінічній практиці
пульмонологічних і терапевтичних стаціонарів обласних, міських і
районних лікарень. З метою впровадження результатів дослідження в
практику видані методичні рекомендації “Застосування препарату
“сорбілакт” при невідкладних станах” (Київ, 2005) і “Сучасні принципи
лікування хворих із хронічним легеневим серцем” (Київ, 2006).

Рекомендації впроваджені в лікувальну роботу ДУ “Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України”, ДУ “Інститут геронтології
АМН України”, Клінічної лікарні нафтопереробної промисловості України
(Київ), пульмонологічних і терапевтичних стаціонарів 7 областей України.

Особистий внесок здобувача. На підставі аналізу й узагальнення
відомостей вітчизняної й закордонної літератури, результатів проведених
пілотних досліджень автором особисто визначені перспективність і
доцільність розробки нового напрямку в лікуванні хворих із легеневою
недостатністю й ХЛС — застосування інфузійних препаратів на основі
сорбітолу й натрію лактату. Особиста участь автора полягає також у
розробці методологічної основи роботи, що включає на першому етапі —
вивчення фармакодинамічних ефектів препаратів за даної патології, на
другому етапі — дослідження ефективності їхнього застосування у
комплексному лікуванні хворих.

Автором самостійно визначені мета й завдання дисертаційної роботи,
розроблений план кожного фрагмента досліджень, критерії включення й
виключення хворих, виконана робота з організації досліджень. Особисто
проведене клінічне дослідження й відбір хворих для госпіталізації. Автор
безпосередньо брав участь в усіх дослідженнях, включених у програму
дисертаційної роботи, — вивчення гемодилюційного й діуретичного ефектів
препаратів, ехокардіографія, дослідження впливу сорбілакту й
реосорбілакту на агрегаційну здатність тромбоцитів, стан в’язкості
крові, газовий склад і кислотно-основний стан крові, вивчення
ефективності застосування сорбілакту й реосорбілакту в комплексному
лікуванні хворих. Аналіз і узагальнення результатів досліджень, розробка
обґрунтування, показань і режимів застосування інфузійних препаратів
сорбілакту й реосорбілакту в комплексному лікуванні хворих із легеневою
недостатністю й ХЛС проведені автором особисто.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертаційної роботи повідомлені й обговорені на
Конгресі Європейського респіраторного співтовариства (Мюнхен, 2006),
Міжнародній конференції “СОРD-5” (Бірмінгем, 2006), Міжнародній
конференції по легеневій гіпертензії (Міннеаполіс, 2006), III
Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя” (Київ,
2006), V з’їзді фармацевтів України (Харків, 1999), XV з’їзді терапевтів
України (Київ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т.Малої” (Харків, 2004),
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Новітні технології в
діагностиці й лікуванні внутрішніх хвороб” (Харків, 2004),
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми
трансфузіології” (Харків, 2004), Українській конференції з міжнародною
участю “Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика,
лікування” (Київ, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми в клінічній медицині” (Київ, 2006), науково-практичній
конференції “Особливості діагностики й лікування обструктивних
захворювань легень при супутній патології серцево-судинної системи”
(Київ, 2006), науково-практичній конференції Державної установи
“Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України”
(2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 наукових праць — 1
монографія та 37 статей і тез, із них 20 — у виданнях, атестованих ВАК
України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 281 сторінці
друкованого тексту, ілюстрована 26 рисунками, містить 38 таблиць.
Складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи
досліджень”, 9 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку
літератури, який містить 302 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження

Обстежено 189 хворих, із них чоловіків — 142, жінок — 47; вік — від 25
до 74 років. ХОЗЛ діагностовано у 103 пацієнтів, ідіопатичний
фіброзуючий альвеоліт — у 32, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень —
у 14, дисемінований туберкульоз легень — у 12, туберкулома легені — в 1,
хронічна емпієма плеври — у 6, хронічний абсцес легені — у 2,
ідіопатична легенева гіпертензія — у 3, ішемічна хвороба серця:
стенокардія напруги ІІ?ІІІ функціонального класу — у 11, ревматичні
пороки серця, ускладнені хронічною серцевою недостатністю IIА-Б стадії,
— у 5.

Діагноз захворювання був установлений на підставі клінічних,
рентгенологічних, лабораторних даних, результатів дослідження функції
зовнішнього дихання, показників електрокардіографії та ехокардіографії.

При визначенні ступеня легеневої недостатності (ЛН) і стадії
недостатності кровообігу (НК) керувалися класифікацією Асоціації
фтизіатрів та пульмонологів України (2003).

При оцінці динаміки ступеня задишки в процесі лікування хворих
використали також шкалу MRC, рекомендовану для хворих ХОЗЛ (GOLD, 2006).
Шкала MRC має 5 градацій оцінки ступеня задишки, що дозволяє більш точно
оцінити клінічну ефективність проведеної терапії.

При розподілі пацієнтів за ступенем ЛН і стадією НК із загальної групи
(189 осіб) були виключені 16 хворих з ішемічною хворобою серця й
ревматичними пороками, ускладненими хронічною серцевою недостатністю.

ЛН I ступеня спостерігалася у 7 хворих (4,1%), II ступеня — у 112
(64,7%), III ступеня — у 54 (31,2%).

У 94 (54,3%) хворих мала місце застійна недостатність кровообігу
(периферичні набряки, гепатомегалія): НК I стадії — у 69 (39,9%), НК II
стадії — у 25 (14,5%). У 79 (45,6%) випадках клінічні ознаки
декомпенсації кровообігу не спостерігалися.

Стан функції зовнішнього дихання (ФЗД) оцінювали на основі аналізу
кривої форсованого видиху, записаної на апараті MasterScreen (“Viasys
Healthcare”). Розраховували такі показники: життєву ємність легень (VC,
% до належн.), форсовану життєву ємність легень (FVC, % до належн.),
об’єм форсованого видиху за першу секунду (FEV1, % до належн.), показник
FEV1/FVC (%), середню об’ємну швидкість видиху на рівні 25–75% FVC
(MMEF25-75, % до належн.), пікову об’ємну швидкість (PEF, % до належн.)
і швидкість видиху на рівні 25% FVC (MEF25, % до належн.), 50% FVC
(MEF50, % до належн.), 75% FVC (MEF75, % до належн.).

Вивчення гемодинаміки проводили з використанням ехокардіографа
“Irex-Meridian” компанії “Johnson-Johnson” (США). Розраховували такі
показники: кінцевий діастолічний об’єм правого й лівого шлуночків серця
(КДО, мл), кінцевий систолічний об’єм (КСО, мл), їхнє відношення до
площі поверхні тіла — кінцевий діастолічний індекс (КДІ, мл/м2) та
кінцевий систолічний індекс (КСІ, мл/м2), фракцію вигнання (ФВ, %),
ударний індекс (УІ, мл/м2), серцевий індекс (СІ, л/хв/м2), частоту
скорочень серця (ЧСС, в 1 хв), співвідношення об’ємів правого (пш) й
лівого (лш) шлуночків (КДОПШ/КДОЛШ, КСОПШ/КСОЛШ). Нормативні величини
показників функції лівого й правого шлуночків серця отримані при
обстеженні 20 практично здорових людей, ідентичних за віком і статтю.

Показники газового складу й кислотно-основного стану капілярної крові
оцінювали мікрометодом за допомогою аналізатора “ABL5” фірми
“Radiometer”. Аналізували такі показники: рН, напругу вуглекислого газу
(рСО2, мм рт.ст.), дійсний бікарбонат плазми (НСО3–, ммоль/л),
стандартний бікарбонат плазми (SBC, ммоль/л), надлишок буферних основ
(АВЕ, ммоль/л), стандартний надлишок основ (SBE, ммоль/л), напругу кисню
(рО2, мм рт. ст.), насичення гемоглобіну киснем (sО2, %).

Визначення гематокриту (Ht) проводили з використанням високошвидкісної
гематокритної центрифуги СМ-70 (Латвія). Центрифуга дозволяє проводити
вимір Ht із використанням мікропроб крові в капілярі.

Агрегаційна здатність тромбоцитів вивчалася за допомогою лазерного
аналізатора 230-LA (НПФ “Биола”). Вивчали спонтанну й АДФ-індуковану
агрегацію тромбоцитів із використанням АДФ (аденозин-5’-дифосфат
динатрієва сіль, “Ренам”) у концентрації 2,5 мкм. Дослідження агрегації
тромбоцитів проводилося турбідометричним методом Борна.

Стан агрегації тромбоцитів оцінювали на основі аналізу показників кривої
світлопропускання та кривої середнього радіуса агрегатів. При цьому
світлопропускання збідненої тромбоцитами плазми аналізатор автоматично
приймає за 100%, багатої плазми — за 0%.

За кривою світлопропускання розраховуються показники ступеня й швидкості
агрегації тромбоцитів. Ступінь агрегації визначається як максимальний
приріст світлопропускання після додавання індуктора, виміряється у
відсотках (СПсп, % — ступінь спонтанної агрегації за кривою
світлопропускання, СПадф, % — ступінь АДФ-індукованої агрегації за
кривою світлопропускання). Швидкість агрегації визначається як
максимальний нахил кривої світлопропускання й виміряється у відсотках за
1 хвилину (СПМНсп, %/хв — максимальний нахил кривої світлопропускання
спонтанної агрегації, СПМНадф, %/хв — максимальний нахил кривої
світлопропускання АДФ-індукованої агрегації).

За кривою середнього радіуса агрегатів розраховували показник агрегації:
СРАсп, ум.од. — показник спонтанної агрегації за кривою середнього
радіуса, СРАадф, ум.од. — показник АДФ-індукованої агрегації за кривою
середнього радіуса. Швидкість агрегації визначається як максимальний
нахил кривої середнього розміру, виміряється у відносних одиницях за 1
хвилину: СРМНсп, од./хв (максимальний нахил кривої середнього радіуса
спонтанної агрегації, СРМНадф, од./хв (максимальний нахил кривої
середнього радіуса АДФ-індукованої агрегації). Враховували також час
максимальної агрегації по кривій середнього радіуса (СРt, с) та ступінь
дезагрегації (СРДА, %).

В’язкість цільної крові й плазми визначали за допомогою ротаційного
віскозиметра АКР-2 (Росія) при швидкостях зрушення 10(200 сек-1, плазми
— 100 сек-1. Функціональний стан еритроцитів оцінювали на основі індексу
здатності еритроцитів до деформації (ІДЕ) та індексу агрегації
еритроцитів (ІАЕ). Дослідження проводили у відділі клінічної фізіології
й патології внутрішніх органів (завідувач — академік АМН України,
професор О.В.Коркушко) ДУ “Інститут геронтології АМН України” відповідно
до договору про наукове співробітництво.

Результати оброблені методом варіаційної статистики з використанням
критерію Ст’юдента й методом оцінки розходжень сполучених варіант
(Кокунин В.А., 1975) за допомогою програми Microsoft® Excel® 2000
(ліцензія №17016297). Відповідність закону нормального розподілу варіант
перевіряли за допомогою методу “трьох сигм” (Лапач С.Н. та співавт.,
2001).

Результати досліджень та їх обговорення

Дослідження гемодилюційного ефекту реосорбілакту й сорбілакту було
проведено на підставі порівняльного вивчення в однієї й тієї самої групи
хворих впливу на стан гемоконцентрації інфузії 200 мл реосорбілакту, 200
мл сорбілакту та 200 мл глюкозо-інсулін-калієвої суміші (ГІК)
(референтний препарат).

У дослідженні брав участь 21 хворий (18 чоловіків і 3 жінки у віці від
45 до 76 років). У 18 пацієнтів було діагностовано ХОЗЛ у фазі ремісії:
ХОЗЛ II стадії — у 5 випадках, ХОЗЛ III стадії — у 13. У 2 пацієнтів мав
місце ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, в 1 — первинна легенева
гіпертензія.

Вивчення гемодилюційного ефекту препаратів проводили на підставі оцінки
динаміки показника гемоконцентрації — гематокриту (Ht) до інфузії та
через 2 години після неї. Дослідження здійснювали протягом трьох днів: у
1-й день проводили вивчення динаміки Ht після внутрішньовенного
краплинного введення 200 мл розчину ГІК (Г), у 2-й день — після введення
200 мл реосорбілакту (Р), у 3-й день — після введення 200 мл сорбілакту
(С). Черговість застосування препаратів у кожного наступного хворого
змінювалася (у другого хворого — Р у 1-й день, С — у 2-й, Г — у 3-й; у
третього хворого — С, Г та Р відповідно і т.д.).

Після інфузії глюкозо-інсулін-калієвої суміші спостерігалася незначна
тенденція до зменшення гематокриту, проте динаміка показника була
статистично недостовірною. Після введення реосорбілакту спостерігалося
достовірне зменшення показника гемоконцентрації — гематокриту. Найбільш
виражений гемодилюційний ефект справляв сорбілакт — ДHt після інфузії
сорбілакту (?2,2±0,4) вірогідно (р50%, 9 осіб) після введення фуросеміду
відзначалося ще більше згущення крові — показник Ht вірогідно (pe R ” ? ? - r ?   c ¤ ? ? ? A Ae AE E oe o ee AeAe®E†I,O?Oooo?coTHTHOTHTHTHOOIOTHTHTHTHTHA Рис. 5 Динаміка SаО2 в процесі інфузійної терапії реосорбілактом Результати досліджень створюють підстави щодо рекомендації застосування реосорбілакту з метою корекції газового складу й кислотно-основного стану крові у хворих із гіпокапнією та дихальним алкалозом. Результати вивчення фармакодинамічних ефектів сорбілакту свідчать, що основною властивістю сорбілакту є осмодіуретична й гемодилюційна дія, що пояснюється більш високою осмолярністю препарату. У зв'язку з цим метою проведення інфузійної терапії сорбілактом, на наш погляд, є терапія декомпенсації кровообігу в комплексі з оптимізацією базисного лікування й подальшим переводом хворих, за необхідності, на підтримуючу терапію таблетованими діуретиками. Нами проведене вивчення ефективності застосування сорбілакту в комплексному лікуванні хворих на ХОЗЛ, ускладнене декомпенсацією кровообігу. Обстежено 14 хворих (чоловіків — 12, жінок — 2) у віці від 56 до 70 років. У всіх пацієнтів було діагностовано ХОЗЛ III стадії. Легенева недостатність II ступеня відзначалася у 8 хворих, III ступеня — у 6. Недостатність кровообігу I стадії мала місце в 10 випадках, II стадії — в 4. Одним із критеріїв відбору хворих у дослідження була відсутність загострення ХОЗЛ. Крім того, у дослідження були включені тільки ті пацієнти, які протягом принаймні чотирьох тижнів приймали препарати базисної терапії (бронходилататори, протизапальні засоби — інгаляційні кортикостероїди або фенспірид). Десять хворих приймали фуросемід: 6 — епізодично, 4 — регулярно, у середньому 2 рази на тиждень. Інфузійна терапія сорбілактом призначалася на фоні незмінної базисної терапії за винятком сечогінних засобів: лікування фуросемідом припиняли, перша інфузія сорбілакту проводилася не раніше ніж через 3 дні після прийому фуросеміду. Сорбілакт уводили внутрішньовенно крапельно в дозі 200 мл щодня протягом 7 днів. У 6 пацієнтів (із НК II стадії — 4, I стадії — 2) діуретичний ефект сорбілакту був недостатнім (приріст обсягу добової сечі протягом перших двох днів інфузійної терапії не перевищував 10%), у зв'язку з чим, починаючи з третього дня, інфузійна терапія цих хворих проводилася в комбінації з фуросемідом (20 мг внутрішньовенно болюсно). В оцінці ефективності застосування сорбілакту використовувалися такі критерії: 1) динаміка ступеня вираженості периферичних набряків; 2) зміна ступеня задишки — у стані спокою (у хворих із ЛН III ступеня), під час виконання незначного фізичного навантаження (у хворих із ЛН II ступеня); 3) зміна ступеня задишки за шкалою MRC; 4) зміна ступеня виразності ціанозу; 5) динаміка обсягу добового діурезу; 6) зміна показника гемоконцентрації — гематокриту; 7) динаміка газового складу й кислотно-основного стану крові. Зазначені критерії оцінювали в 1-й день дослідження до проведення першої інфузії сорбілакту та на 8-й день — наступний після закінчення курсу лікування сорбілактом. Після закінчення інфузійної терапії сорбілактом (у 6 випадках — у комбінації з фуросемідом) периферичні набряки зникли у 11 хворих, у 3 випадках (хворі з недостатністю кровообігу II стадії) набряки значно зменшилися — зберігалася пастозність на стопах та в нижній третині гомілок до вечора. Усі пацієнти з легеневою недостатністю II ступеня (8 осіб) відзначили зменшення вираженості задишки при ходьбі по рівній поверхні після закінчення інфузійної терапії, однак усі вони за ступенем прояву цього симптому залишалися в групі хворих із ЛН II ступеня. Із 6 хворих із легеневою недостатністю III ступеня у 4 пацієнтів після лікування сорбілактом вираженість задишки в спокої зменшилася, а 2 хворих перестали відзначати дихальний дискомфорт у стані спокою — задишка з'являлася тільки при ходьбі. Тобто, 2 пацієнти із групи хворих із ЛН III ступеня були переведені у групу хворих із ЛН II ступеня. До початку інфузійної терапії середнє значення ступеня вираженості задишки за шкалою MRC становило 2,9±0,2 бала, після закінчення курсу лікування сорбілактом показник обмеження активності пацієнта внаслідок задишки зменшився до 2,1±0,2 (р5,0Ч1012/л) з ознаками підвищення
гемоконцентрації (гематокрит >47%).

Хворим ХОЗЛ проводилася постійна базисна терапія з використанням
інгаляційних глюкокортикостероїдів, бронхолітиків із групи в2-агоністів
або антихолінергічних препаратів, муколітичних засобів, сечогінних
засобів, препаратів калію. Хворі на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт
приймали підтримуючу дозу системних глюкокортикостероїдів. На фоні
незмінного базисного лікування була призначена терапія реосорбілактом по
200,0 мл крапельно щодня протягом 7 днів.

Після закінчення інфузійної терапії реосорбілактом 7 із 9 пацієнтів із
легеневою недостатністю II ступеня відзначили зменшення вираженості
задишки при ходьбі по рівній поверхні після закінчення інфузійної
терапії, однак усі вони за ступенем прояву цього симптому залишалися в
групі хворих із ЛН II ступеня.

Із 8 хворих із легеневою недостатністю III ступеня у 3 пацієнтів після
лікування реосорбілактом вираженість задишки у стані спокою зменшилася,
а 1 хворий (ХОЗЛ) перестав відзначати дихальний дискомфорт у спокої —
задишка з’являлася тільки при ходьбі. Таким чином, цей пацієнт із групи
хворих із ЛН III ступеня був переведений у групу хворих із ЛН II
ступеня.

Шість пацієнтів (усі з групи хворих на ідіопатичний фіброзуючий
альвеоліт) істотних змін ступеня вираженості задишки після лікування не
відзначали.

До початку інфузійної терапії середнє значення ступеня вираженості
задишки по шкалі MRC становило 3,1±0,2 бала, після закінчення курсу
лікування реосорбілактом показник обмеження активності пацієнта
внаслідок задишки зменшився до 2,5±0,1 (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020