ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ
Синишин Юрій Іванович
УДК
616.617-003.7-089-06:616.61-002.3-036.11
Обгрунтування та розробка тактики лікування хворих на камені сечовода,
ускладнені гострим пієлонефритом
14.01.06 – урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті урології АМН України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Пасєчніков Сергій Петрович,
Інститут урології АМН України,
завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та
чоловічих статевих органів
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Возіанов Сергій Олександрович
Інститут урології АМН України, завідувач відділу
рентгенендоурології та літотріпсії
доктор медичних наук, професор
Щербак Олександр Юрійович,
Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика,
професор кафедри урології
Провідна установа: Донецький державний медичний університет МОЗ
України,
кафедра госпітальної хірургії та
урології
м. Донецьк
Захист відбудеться 23.05.2006 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН
України за адресою:
04053, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою:
04053, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а
Автореферат розісланий 19.04.2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук
Старцева Л.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Сечокам`яна хвороба (СКХ) займає друге місце в
структурі захворювань нирок та сечовивідних шляхів і третє – в структурі
причин смертності від урологічних захворювань (Возіанов О.Ф., 2000).
Широке розповсюдження та зростання захворюваності на СКХ, особливості
перебігу і лікування каменів сечовода (КС) зумовило пошук нових підходів
до лікування уретеролітіазу.
Новітні технології дають можливість у 50-65% випадків при СКХ
застосувати екстракорпоральну удано-хвильову літотрипсію (ЕУХЛ)
(Возіанов С.О., 1999; Тиктинський О.Л., 2000), яка з точки зору
найменшої інвазивності, малої травматичності і високої ефективності є
найкращим малоінвазивним методом (Лопаткин Н.А., 1992; Люлько О.В.,
1995). Впровадження ЕУХЛ зменшило кількість відкритих оперативних
втручань до 2% (Возіанов О.Ф., 1998), скоротився термін перебування
хворих у стаціонарі. Ефективність ЕУХЛ за даними різних авторів
коливається від 60% до 99% (Дзюрак В.С., 1994; Лопаткин Н.А., 1992) і
залежить від локалізації, розмірів, хімічного складу та тривалості
перебування каменя на певному місці. Для підвищення ефективності
лікування даної категорії хворих першочерговою задачею є вирішення
питань прогнозування результатів літотрипсії та вибору оптимальної
тактики.
Незважаючи на високу результативність і малоінвазивність, ЕУХЛ має і
деякі недоліки. Діапазон побічних ефектів ЕУХЛ від змін клітинного
метаболізму та порушень мікроциркуляції сягає серйозних ушкоджень
паренхіми нирки і сусідніх органів (Roth R.A., 1988; Kaudе J.V., 1985).
Серед ускладнень ЕУХЛ травматичні пошкодження нирки, як найбільш
небезпечні, становлять 0,2-4,0 % (Возианов А.Ф., 1994; Лопаткин Н.А.,
1994). Дослідження змін реноспецифічних ферментів підтверджують
травматичність ЕУХЛ (Неймарк А.И., 1997). Однак, останні мають
тимчасовий та транзиторний характер (Kallerhoff M., 1991; Karlin G.S.,
1990; Ruiz Marcellan F.J.,1986). Оцінку травматичного пошкодження нирки
під час ЕУХЛ проводили також за допомогою визначення С-реактивного
білка (СРБ), як одного з найбільш чутливих маркерів тканинного
пошкодження (Wolff J.M., 1996; Mladenov D., 1994). Хоча зміни рівня СРБ
і не в змозі підтверджувати чи виключати діагноз, його динамічний
моніторинг має значну допоміжну діагностичну цінність (Wu T.T., 1994;
Clyne B., 1999; Schmidt – Matthiessen A., 1990).
Інфекція сечовивідних шляхів має великий вплив на результати ЕУХЛ та
частоту ускладнень (Возіанов О.Ф., 2002; Ravah G., 1995). У хворих на
СКХ бактеріурія зустрічається в 52-98% (Люлько А.В., 1984; Тиктинский
О.Л., 2000). Серед хворих з початково стерильною сечею частота
виникнення бактеріурії після ЕУХЛ спостерігається у 13 – 16 % випадків,
а бактеріємії – у 3,9% (Jonitz H., 1987; Yilmaz E., 2003). Однак,
бактеріурія носить транзиторний характер, не призводить до наступних
ускладнень та тримається протягом перших двох тижнів після ЕУХЛ.
Технічне удосконалення та набутий практичний досвід дозволили поширити
показання до застосування ЕУХЛ. Однак, можливість травматичного впливу
ЕУХЛ та ризик виникнення інфекційно – запальних ускладнень є факторами,
що можуть завадити ефективному лікуванню за допомогою ЕУХЛ. Тому
вивчення змін С-реактивного білка, як маркера травматичного пошкодження,
та спектра мікробних збудників у хворих на калькульозний пієлонефрит
необхідне для наукового обґрунтування поширення показань до застосування
ЕУХЛ, зокрема в ургентному порядку. Відсутність таких досліджень
вимагала визначення ступеня безпечності та, водночас, наукового
обґрунтування технології застосування ЕУХЛ в лікуванні хворих на камені
сечовода, ускладнені гострим пієлонефритом (КСГП). Адже за традиційним
підходом в умовах наявності гострого пієлонефриту ЕУХЛ протипоказана.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалась за планом науково-дослідних робіт Інституту урології
АМН України і є фрагментом НДР „ Розробити методи неоперативного
лікування каменів сечовода, ускладнених гострим пієлонефритом, і
визначити показання до їх застосування”, № держреєстрації 0101U000522.
Автор брав безпосередню участь у плануванні, розробці і впровадженні
методів діагностики та лікування хворих на камені сечовода, ускладнені
гострим пієлонефритом. Проведена біоетична експертиза дисертаційного
дослідження.
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на камені
сечовода, ускладнені гострим пієлонефритом, шляхом диференційованого
застосування екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії на різних
етапах ведення пацієнтів.
Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:
Визначити ефективність застосування відстроченої ЕУХЛ у лікуванні
пацієнтів з каменями сечовода, ускладненими гострим серозним
пієлонефритом, та пацієнтів з каменями сечовода, прооперованими з
приводу гнійного пієлонефриту.
Провести порівняльний аналіз ефективності лікування хворих на
уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом, в залежності від
стадії гострого пієлонефриту та рівня обструкції сечовода.
Вивчити спектр мікробних збудників у сечі та сечових каменях хворих на
СКХ в залежності від локалізації каменя, активності та перебігу
запального процесу, а також визначити можливість зміни мікрофлори сечі
після ЕУХЛ.
Вивчити зміни рівня С-реактивного білка сироватки крові для оцінки
ступеня травматичного пошкодження тканин під час ЕУХЛ каменів нирки і
сечовода з врахуванням наявності гострого пієлонефриту.
Обґрунтувати та оцінити клінічну ефективність застосування екстреної
ЕУХЛ каменів сечовода, ускладнених гострим пієлонефритом, і розробити
алгоритм тактики ведення хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим
пієлонефритом.
Об’єкт дослідження: пацієнти на уретеролітіаз, ускладнений гострим
пієлонефритом, що проліковані із застосуванням ЕУХЛ.
Предмет дослідження: фактори, що впливають на ефективність ЕУХЛ та
виникнення ускладнень у післяопераційному періоді.
Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічний аналіз крові,
бактеріологічні, рентгенологічні, ультразвукові, інструментальні
дослідження, статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлені особливості
динаміки госпіталізованої захворюваності пацієнтів з каменями сечовода
та структури методів їх лікування, які полягають в достовірному
зростанні з 1991р. до 2000р. кількості таких хворих, у половини з яких
перебіг захворювання ускладнюється гострим пієлонефритом (ГП), що,
водночас, супроводжується зменшенням питомої ваги відкритих оперативних
втручань (з 37,4 % до 4,0 %) та консервативного лікування
і зростанням частоти застосування ЕУХЛ (з 6,0 % до 40,6 %).
Вперше доведена відсутність клінічно значущих змін мікрофлори сечі, як
наслідку вивільнення збудника з сечових каменів після їхньої
фрагментації. Встановлені особливості сучасного мікробного спектру
збудників калькульозного пієлонефриту в багатофакторному аспекті: в
залежності від локалізації конкремента, стадії запального процесу та
характеру перебігу захворювання.
Вперше для об`єктивної оцінки ефективності відновлення пасажу сечі з
блокованої каменем сечовода нирки застосований УЗД – моніторинг
периметру порожнинної системи нирки та визначені терміни його проведення
після екстреної ЕУХЛ.
Вперше відсутність клінічно значущого травматичного впливу ЕУХЛ на
нирку, сечовід та оточуючі тканини у хворих на нефроуретеролітіаз та
уретеролітіаз, ускладнений ГП, доведено за допомогою моніторингу рівня
С-реактивного білка сироватки крові.
Вперше науково обґрунтована можливість проведення екстреної ЕУХЛ у
хворих на камені сечовода, ускладнені гострим серозним пієлонефритом, як
альтернативного методу відновлення пасажу сечі із блокованої нирки, що
дає можливість перегляду та поширення показань до ЕУХЛ в цілому.
Практичне значення одержаних результатів Запропонований алгоритм тактики
лікування хворих на уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом,
забезпечує диференційований підхід до лікування хворих на різних стадіях
запального процесу, вибір методу малоінвазивної терапії та термін його
застосування , що в цілому підвищує ефективність надання спеціалізованої
медичної допомоги пацієнтам цієї категорії на базі урологічних відділень
міських та обласних клінічних лікарень та вищих медичних закладів
третього і четвертого рівня акредитації.
Проведення екстреної ЕУХЛ з метою ліквідації гострого уростазу у хворих
з каменями сечовода, ускладненими гострим серозним пієлонефритом,
дозволяє скоротити термін госпіталізації при позитивних клінічних
результатах.
Впровадження моніторингу периметру порожнинної системи нирки за
допомогою ехосканування до та після ЕУХЛ каменів сечовода дозволяє
об`єктивізувати стан уродинаміки верхніх сечових шляхів під час
проведення літотрипсії.
Вивчення чутливості мікрофлори в сечі та сечових каменях забезпечує
раціональне емпіричне призначення антибактеріальних препаратів всім
хворим на гострий калькульозний пієлонефрит і, зокрема, в структурі
розробленого алгоритму ведення хворих на КСГП.
Особистий внесок здобувача. Ідея роботи запропонована науковим
керівником. Дисертантом разом з керівником розроблені основні теоретичні
та практичні положення роботи, визначена мета та завдання дослідження.
Особисто автором проаналізована література з досліджуваної проблеми,
проведені інформаційний пошук та статистична обробка отриманих
результатів. Сумісно з керівником теоретично обґрунтована та доведена
практична цінність запропонованого алгоритму тактики ведення хворих на
уретеролітіаз, ускладнений гострим пієлонефритом.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки роботи
доповідались та обговорювались на:
– засіданні Київського міського осередку Асоціації урологів України
(2003р.)
– українсько-польському симпозіумі урологів у м.Ужгород (2004р.)
– конференціях молодих вчених у м.Києві (2002, 2003 рр.)
– конференції Інституту урології АМН України (2005р.)
– конференції Львівського національного медичного університету у
м. Львові (2005р.)
Публікації. За темою дисертації надруковано 9 наукових робіт, з них 6
– у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, та отримано 1
деклараційний патент на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду
літератури, опису матеріалів та методів дослідження, клінічної
характеристики хворих, чотирьох розділів, присвячених результатам
власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів,
узагальнень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел. Текст роботи викладений на 138 сторінках. Бібліографічний
вказівник містить 282 джерела, з них вітчизняних та ближнього зарубіжжя
– 131 і 151 – іноземних. Робота ілюстрована 24 таблицями та 3
рисунками, має 2 додатки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Програмою дослідження передбачено 6
етапів, послідовна реалізація яких дозволила досягти мети. При цьому,
результати попереднього етапу були підгрунтям наступного, а разом
відображають концепцію роботи. Схема програми дослідження подана на рис.
1.
Першим етапом дослідження було проведення ретроспективного аналізу
первинної медичної документації 1298 пацієнтів з поодинокими каменями
сечовода, що знаходились на лікуванні у клініці запальних захворювань
нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту
урології АМН України, з 1991 по 2000 роки.
Аналіз спектру збудників калькульозного пієлонефриту базується на
результатах мікробіологічного дослідження 94 сечових каменів та сечі 356
хворих на сечокам`яну хворобу.
Наступним етапом проведено визначення рівня сироваткового вмісту СРБ до
ЕУХЛ та через 24 і 72 години після літотрипсії у 32 хворих з
нефролітіазом , 60 – з уретеролітіазом та у 14 пацієнтів, яким ЕУХЛ
каменів сечовода проведено після ліквідації явищ гострого обструктивного
пієлонефриту. Контрольну групу склали 17 пацієнтів жіночої статі з
гострим необструктивним пієлонефритом.
Проведено аналіз ефективності відстроченої ЕУХЛ каменів сечовода, яка
виконана 135 хворим на гострий серозний пієлонефрит на 3-7 добу після
катетеризації сечовода, за умов позитивної клініко-лабораторної
динаміки, та післяопераційної ЕУХЛ, що проведена 10 хворим з
функціонуючою нефростомою на 12-14 добу після відкритого оперативного
втручання на нирці з приводу гострого гнійного пієлонефриту. Після
невдалої ЕУХЛ застосовували інтракорпоральну літотрипсію апаратом
Lithoclast у 3 пацієнтів.
Для з’ясування впливу літотрипсії каменів сечовода на стан порожнинної
системи нирки проведені виміри периметру чашково – мискової системи
нирки за допомогою ехосканування в динаміці до та після ЕУХЛ у 65 хворих
з неускладненим запальним процесом уретеролітіазом.
Рис.1. Схема програми дослідження та
кількісна характеристика матеріалуСукупність отриманих даних дозволила
науково обґрунтувати можливість застосування екстреної ЕУХЛ, розробити
алгоритм тактики ведення хворих на КСГП з використанням ЕУХЛ та провести
оцінку ефективності екстреної ЕУХЛ. Остання виконувалась в першу добу
після госпіталізації у 41 хворого без попередньої катетеризації сечовода
в умовах наявності гострого серозного пієлонефриту.
ЕУХЛ виконувалась на апараті „Dornier-U50” з електромагнітним
генератором ударних хвиль з діаметром фокусуючої лінзи 220мм та тиском у
фокальній зоні 410-1450 бар. Ефективність проведеного сеансу оцінювали
за наступними критеріями: ступінь зменшення дилятації порожнин нирки,
відходження фрагментів зруйнованого каменя, утворення “кам’яної
доріжки”, виявлення резидуальних каменів у сечоводі.
Результати власних досліджень. Аналіз динаміки госпіталізованої
захворюваності пацієнтів з каменями сечовода та структури методів їх
лікування засвідчив достовірне зростання з 1991р до 2000р кількості
таких хворих на 82%, у половини з яких перебіг захворювання
ускладнювався гострим пієлонефритом (1991р. – 39,6%, 2000р. – 49,1%).
Констатовано зменшення питомої ваги відкритих оперативних втручань (з
37,4 % до 4,0 %) і зростання частоти застосування ЕУХЛ (з 6,0% до
40,6%).
Бактеріологічне дослідження сечі хворих на СКХ та калькульозний
пієлонефрит найчастіше виявляло E.сoli – 34,8+2,5%, причому частіше
серед жінок (38,0+3,0%), особливо з першим проявом СКХ (52,7+4,1%)
(p0,05). При співпадінні
бактеріального збудника мікробне число у камені перевищувало його титр у
сечі. Це може бути обумовлено тим, що пориста структура каменя сприяє
абсорбції бактеріального збудника. Серед 94 хворих, у яких вилучено
конкремент, лише у 10 (10,6+2,7%) випадках відмічалось співпадіння
бактеріального збудника у камені та в одному із зразків сечі.
Антибіотикограми мікробних збудників, що виділено із сечі та каменя, не
мають суттєвої різниці. Найбільшу активність відносно основних збудників
калькульозного пієлонефриту виявили наступні антибактеріальні препарати
(у порядку зменшення їх ефективності): E.сoli: іміпенем = амікацин,
цефтріаксон, цефотаксим, гентаміцин, ципрофлоксацин, норфлоксацин;
Proteus spp.: амікацин, іміпенем = цефотаксим, цефтріаксон =
ципрофлоксацин, норфлоксацин, гентаміцин; Pseudomonas spp.: іміпенем =
амікацин, ципрофлоксацин = цефотаксим, норфлоксацин, гентаміцин,
цефтріаксон ; Enterococcus spp.: іміпенем = амікацин, цефтріаксон,
цефотаксим, ципрофлоксацин, норфлоксацин, гентаміцин.
Травматичне пошкодження нирки внаслідок ЕУХЛ сечових каменів оцінено з
використанням моніторингу рівня СРБ сироватки крові, як маркера
тканинного пошкодження (табл. 1).
Таблиця 1
Рівень С-реактивного білка сироватки крові (нг/мл) в процесі лікування
за допомогою ЕУХЛ в залежності від локалізації
конкремента
min – max
М + m
Локалізація конкремента Рівень СРБ
До ЕУХЛ
Через 24 години
Через 72 години
Верхня 1/3
сечовода (n=22) 365- 1743
1206 +78,7* 620- 8200
4658+433,1* 3012-8100
6062+290,7***
Середня 1/3
сечовода (n=6) 312- 1011
964 +123,7* 509- 6300
5212 +1024,9* 1700- 6900
5801 + 920,3*
Нижня 1/3
сечовода (n=18) 490- 980
675 +32,6*** 649- 5900
4500+350,0* 530- 5890
4900 +357,0**
Нирка (n=32) 478-3540
1566+133,1*** 590-7274
4569+290,6* 1600-8307
5955+291,6***
Примітки: * – різниця достовірна в динаміці;
** – різниця достовірна по групах в залежності від локалізації
каменя
(р ¤o oe o ////////oooooooeooooYoooo :o;v??fAeB?D?E†FEGyyy??eOOOOOOOOEEEEE1/21/2O
&
??????????????
„
`„
`?b?
c»¤»
ae1/4e1/4
61/281/2
та середній третинах сечовода. Так, збільшення периметру порожнин нирки,
викликане каменем верхньої третини сечовода, становило у середньому
15,8+0,4см. Після сеансу ЕУХЛ відбулося достовірне зменшення дилятації
до 7,2+0,2см (p 0,05
обґрунтувати можливість екстреного проведення ЕУХЛ для зняття гострого
уростазу, у тому числі, і в умовах гострого серозного пієлонефриту і
включити екстрену ЕУХЛ в алгоритм ведення хворих на гострий пієлонефрит,
що представлено на рисунку 2. Першочергове питання ліквідації уростазу
може бути вирішено одним з традиційних шляхів (катетеризація сечоводу чи
пункційна нефростомія), а також за допомогою екстреної ударно-хвильової
літотрипсії, яка, за нашою оцінкою, у разі гострого серозного
пієлонефриту є пріоритетною.
Екстрена ЕУХЛ проведена 41 хворому на КСГП без попередньої спроби
катетеризації сечовода протягом першої доби після госпіталізації і була
ефективною у 90,2+4,6% випадків (табл. 5). Найкращі результати отримано
при ЕЕУХЛ каменів розмірами 0,5-1,0см незалежно від локалізації
конкремента. Позитивні результати ЕЕУХЛ каменів розмірами 1,1-1,5см
верхньої, середньої та нижньої третин сечовода відповідно становили:
60,0+21,9% 84,0+7,6% (p>0,05).
При аналізі ефективності ЕЕУХЛ в залежності від локалізації каменя також
не отримано статистично достовірної різниці. Середня кількість
проведених сеансів ЕУХЛ дорівнювала відповідно: для верхньої 1/3
сечовода – 1,7 сеансу, для середньої 1/3 -1,6 та для нижньої 1/3
сечовода – 1,5 сеансу.
Лише у чотирьох хворих, що становить 17% від групи пацієнтів з розмірами
каменя 1,1-1,5см або 9,8% від загальної групи, екстрена літотрипсія була
неефективна. Відсутність фрагментації каменя та, як наслідок,
відсутність зменшення периметру порожнин нирки за даними повторного УЗД
змусило провести катетеризацію сечовода, після чого хворі були
Рис. 2. Алгоритм тактики ведення хворих на камені сечовода, ускладнені
гострим пієлонефритом
проліковані за допомогою повторних сеансів планової ЕУХЛ. Загалом висока
ефективність екстреної ЕУХЛ ще раз підтвердила значення для успіху
лікування факторів тривалості перебування каменя в певному місці
сечовода та ступеня його фіксації до стінки сечовода, які у
досліджуваній групі були нетривалими і мало вираженими.
Таблиця 5
Ефективність екстреної ЕУХЛ у хворих з каменями сечовода, ускладненими
гострим пієлонефритом, в залежності від локалізації та розмірів каменя
Локалізація каменя сечовода Розміри
каменя, см Кількість
хворих, абс. Ефективність
позитивний результат негативний результат
абс. % + m абс. % + m
Верхня третина 0,5 – 1,0 8 8 100,0 – – –
–
1,1 – 1,5 5 3 60,0 21,9 2 40,0 21,9
Всього по групі
13 11 84,6 10,0 2 15,3 9,9
Середня третина
0,5 – 1,0 1 1 100,0 – – – –
1,1 – 1,5 4 4 100,0 – – – –
Всього по групі
5 5 100,0 – – – –
Нижня третина
0,5 – 1,0 9 9 100,0 – – – –
1,1 – 1,5 14 12 85,7 9,3 2 14,2 9,3
Всього по групі
23 21 84,0 7,6 2 8,6 5,8
Всього
41 37 90,2 4,6 4 9,8 4,6
Аналіз результатів ведення хворих за опрацьованим алгоритмом показав,
що найбільш вагомим з них є тривалість лікування. Диференційна
діагностика, визначення стадії запального процесу та вибір адекватної
тактики лікування виконувались протягом першої доби
після поступлення хворого у стаціонар. Екстрена ЕУХЛ проводилась
протягом першої доби після госпіталізації в той час, як відстрочена ЕУХЛ
застосовувалась через 5-8 діб після госпіталізації на фоні
встановленого сечоводного катетера та після регресу явищ гострого
запального процесу. Повторні сеанси ЕУХЛ виконувались з інтервалом у 2-3
доби. Середнє значення ліжко-дня серед пацієнтів в кожній з груп
достовірно не відрізнялись в залежності від локалізації каменя. І
навпаки, середній ліжко-день у хворих після екстреної ЕУХЛ виявився
достовірно меншим за такий у хворих, яким проводилась відстрочена ЕУХЛ
(10,5+1,0 проти 17,3+0,4, p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
