АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ім. В. П. ФІЛАТОВА

МУЖИЧУК ОЛЕНА ПАВЛІВНА

УДК: 617.7-007.681:612.085.1-073.178-07+577.11

Обгрунтування та нові способи гіпотензивного лікування глаукоми з
нормальним внутрішньоочним тиском

14.01.18 – “Очні хвороби”

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент СОБОЛЕВА Ірина

Анатоліївна, Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України, професор

кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор КАШИНЦЕВА Людмила

Терентіївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім.В.П.Філатова АМН України, головний науковий співробітник відділення
ендокринології і мікрохірургічного лікування глаукоми

доктор медичних наук, професор САЛДАН Йосип

Романович, Вінницький національний медичний

університет ім.М.І.Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри очних хвороб

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика, кафедра очних хвороб, МОЗ

України, м. Київ.

Захист відбудеться “ 17 ” грудня 2004 р. о 13 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних
хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України за адресою:
65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, м. Одеса,
Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “ 16 ” листопада 2004р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема глаукоми все більше привертає увагу
офтальмологів. Серед причин сліпоти відкритокутова глаукома посідає
друге місце у світі і є причиною необоротної сліпоти в 14-20% випадків
(Г.Д. Жабоедов, 1999; И.М. Логай и соавт., 2002). Останнім часом
виділене поняття глаукоми нормального тиску. За визначенням
американських офтальмологів глаукома з нормальним внутрiшньоочним тиском
(ВОТ) – це первинна відкритокутова глаукома із глаукоматозною
екскавацією зорового нерва і глаукоматозними дефектами поля зору, але
ВОТ у межах нормального (не більш 21 мм.рт.ст. для Ро і не вище 26
мм.рт.ст. для тонометричного тиску) (Y. Shiose et al., 1991,
H.C.Geijssen, 1991, Н.В. Макашова, 2004). Частота цієї патології серед
пацієнтів із первинною відкритокутовою глаукомою складає за різними
даними від 10 до 50% і більше (N. Shimuzu, 1998, A. Sommer, 1999, А.П.
Нестеров, 2001).

На теперішній момент не існує єдиного погляду на етіологію і патогенез
даного захворювання. Прихильники судинної теорії розвитку вважають
основними факторами розвитку глаукоми низького тиску порушення кровотоку
(J. Caprioli, M. Maguire, 2001, K. Matsumo et al., 2001, S. Drance et
al., 2001, А.П. Нестеров, 2001), а прихильники механічної гіпотези
вважають причиною розвитку захворювання підвищений ВОТ (Е. А. Егоров, Ж.
Ю. Алябьева, 1999, В. В. Волков, 1999). Обидві теорії повністю не
пояснюють усі патогенетичні механізми виникнення та прогресування
нормотензивної глаукоми.

Новітня теорія нейротоксичності ґрунтується на тому, що до загибелі
гангліозних клітин призводить апоптоз, але причина його виникнення
залишається відкритим питанням (H. A. Quigley et al., 1995, M. B. Wax
et al., 1997). Одна з версій розвитку апоптозу була висунута в 1997 р.
J. Vickers – апоптоз, який супроводжується підвищеним змістом глутамату,
обумовлений ушкодженням аксонів через підвищений ВОТ і реакцію на це
ушкодження гангліозних клітин. Інша теорія описана в 1997 р. J. Caprioli
– загибель клітин зорового нерва відбувається в результаті порушення
ауторегуляції гемодинамiки диску зорового нерва. У складній системі
регуляції гемодинамiки беруть участь різні вазоактивні фактори. Одним із
них є ендотелін-1. Низька концентрація ЕТ-1 викликає короткочасну
вазодилатацію, а велика тривалу і значну вазоконстрикцію, що призводить
до ішемії і загибелі клітин (Sugiyama T. et al., 1995). У свою чергу,
вазоконстрикція та ішемія стимулюють вироблення ЕТ-1 і розвиток
апоптозу.

В окремих експериментальних роботах (Л.Т. Кашинцева и соавт., 2003)
показано що, підвищення ВОТ при глаукомі супроводжується збільшенням
рівня ЕТ-1 у плазмі крові. Існують дані, що ендотелін зменшує відтік
камерної вологи і внаслідок цього може бути безпосередньо причетним до
підвищення ВОТ (S. Orgul et al.,1996, Л.Т. Кашинцева и соавт., 2003). В
експерименті визначено зв’язок рівня ендотеліну та ВОТ, тому подальше
вивчення цього питання в клінiці актуальне.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
дисертаційна робота ? частина планової науково-дослідної теми кафедри
очних хвороб Харківського державного медичного університету
“Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування інгібіторів
вазопроліферації у комплексному лікуванні діабетичних ретинопатій та їх
ускладнень” (№ держреєстрації 0102U001860), що виконується на базі
очного відділення Харківської обласної клінічної лікарні з 2002 р. по
грудень 2004 р., та планової науково-дослідної теми кафедри
офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти
“Етіопатогенетичне обґрунтування діагностики та лікування глаукоми з
нормальним офтальмотонусом” (№ держреєстрації 0198U002283), що
виконується з 2001 р. по 2004 р. на базі міської клінічної лікарні №14
ім. проф. Л.Л. Гіршмана м. Харкова, у яких дисертантка була
співвиконавцем та безпосередньо брала участь у проведенні експериментів,
обстеженні та лікуванні хворих на нормотензивну глаукому.

Мета дослідження: Підвищення ефективності лікування хворих на глаукому з
нормальним внутрішньоочним тиском шляхом обґрунтування проведення
гіпотензивної терапії медикаментозними та хiрургiчними методами корекції
ВОТ до толерантного.

Для досягнення поставленої мети необхiдно було вирiшити такі задачі:

Вивчити рівень вазоконстриктора ендотеліну-1 у плазмі крові хворих на
нормотензивну глаукому в динаміці розвитку захворювання та рівня ВОТ і
визначити доцільність зниження офтальмотонусу у цих хворих.

Визначити вплив селективного бета-блокатора “Бетоптік-С” на рівень ЕТ-1
у плазмі крові і зорові функції у хворих на нормотензивну глаукому.

Визначити вплив глибокої непроникаючої склеректомії на рівень ЕТ-1 у
плазмі крові і зорові функції у хворих на нормотензивну глаукому.

Розробити технологію операції радіарної склеротомії і вивчити її вплив
на рівень ЕТ-1 у плазмі крові та зорові функції хворих на нормотензивну
глаукому.

Розробити технологію операції меридіонального рифлення склери і вивчити
її вплив на рівень ЕТ-1 у плазмі крові та зорові функції хворих на
нормотензивну глаукому.

На підставі одержаних результатів запропонувати способи медикаментозного
та хірургічного лікування хворих на нормотензивну глаукому.

Об’єкт дослідження – глаукома з нормальним внутрішньоочним тиском.

Предмет дослідження – процеси, які розвиваються в органі зору (рівень
ВОТ, стан зорових функцій, гідродинаміка ока), та рівень ендотеліну-1 у
крові при нормотензивній глаукомі; їх динаміка на тлі гіпотензивної
терапії медикаментозними та хірургічними методами.

Методи дослідження – візометрія, периметрія, об’єктивне визначення
рефракції, офтальмоскопія у прямому та зворотному вигляді,
біомікроскопія, визначення внутрішньоочного тиску за допомогою тонометра
А.Н. Маклакова, визначення толерантного ВОТ та індексу толерантності за
А.М.Водовозовим, тонографія за А.П.Нестеровим, гоніоскопія, а також
визначення рівня ендотеліну-1 у плазмі крові радіоімунологічним методом.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлено, що підвищення
рівня ендотеліну-1 у плазмі крові хворих на нормотензивну глаукому в 1,5
рази і вище є фактором ризику розвитку та прогресування глаукомного
процесу.

Вперше встановлено, що на тлі зниження ВОТ до толерантного при
нормотензивній глаукомі незалежно від способу корекції як
медикаментозними так і хірургічними методами відбувається достовірне
зниження рівня ендогенного вазоактивного фактора ендотеліну-1 у плазмі
на 27,5%.

Практична значимість отриманих результатів. Доведено, що зниження ВОТ до
толерантного у хворих на глаукому з нормальним внутрiшньоочним тиском
приводить до стабілізації зорових функцій у 82% пацієнтів.

Розроблено спосiб хірургічного втручання для зниження ВОТ до
толерантного – радiарну склеротомiю, яка полягає в нанесенні 12
непроникаючих склеральних розтинів у 4 меридіанах та сприяє стимуляції
увеосклерального вiдтоку (патент України на винахід № 39717 А від
15.05.2001).

Розроблено нову хiрургiчну операцiю для зниження ВОТ – меридiональне
рифлення склери, яка полягає у формуванні “рифу” склери на 1 та 11
годинах шляхом нанесення склерального розтину, що приводить до зниження
внутрішньоочного тиску на протязі не менше, ніж 12 місяців (патент
України на винахід № 55854 А від 15.04.2003).

Результати досліджень впроваджені у клінічну практику Харківської
обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №14 ім. проф. Л.Л.
Гіршмана м. Харкова, Донецького обласного офтальмотравматологічного
центру, кафедрі офтальмології Донецького державного медичного
університета. Теоретичні положення, розроблені диссертантом, введені в
курс лекцій та практичних занять на кафедрі очних хвороб Харківського
державного медичного університету, на кафедрі очних хвороб Донецького
державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Ідея нових методів лікування нормотензивної
глаукоми належить науковому керiвнику Соболевiй I.А. та Бездiтку П.А. У
процесі роботи автором самостійно сформульована мета та задачі
дослідження, пошук, критичний аналіз джерел літератури, розроблена
програма статистичного дослідження, проведені збір клінічних даних,
аналіз клінічного матеріалу та його методологічна обробка, угрупування,
шифрування статистичного матеріалу, проведено статистичний аналіз
результатів дослідження, інтерпретація та порівняння даних, оформлення
результатів.

Дисертантка безпосередньо брала участь у проведенні всіх клінічних
досліджень, у лікуванні та обстеженні усіх 124 хворих (215 очей), що
були під наглядом. Особисто здобувачем проводилось обстеження всіх
хворих на нормотензивну глаукому при первинному огляді, а також
динамічне передопераційне та післяопераційне обстеження.

При безпосередній участі дисертанта отримані деклараційні патенти
України на винахід. Разом із науковим керівником сформульовані висновки
і рекомендації для впровадження у практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені
та обговорені на ІV Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих
учених (м. Тернопіль, 2000), Науковій конференції офтальмологів,
присвяченій 125-річчю В.П. Філатова (м. Одеса, 2000), ХІІ Міжнародному
офтальмологічному симпозіумі “Одеса-Генуя” (м. Чернівці, 2001),
підсумковій науковій конференції молодих учених Харківської медичної
академії післядипломної освіти “Нові технології в медицині” (м. Харків,
2002), ІV Українській конференції молодих учених, присвяченій пам’яті
акад. В.В.Фролькіса (м. Київ, 2003), Міжнародній науково-практичній
конференції “Клінічна фармація: 10 років в Україні” (м. Харків, 2003),
ІІ конференції Харківської обласної лікарні (м. Харків, 2003), на
засіданнях Харківського наукового офтальмологічного товариства (м.
Харків, 2000 – 2003).

Публікації. Основні результати дисертації опубліковані в 20 наукових
роботах. З них 5 статей (2 моноосiбні) у провідних наукових фахових
виданнях: 1 стаття – в “Офтальмологічному журналі”, 1 – в журналі
“Український медичний часопис”, 1 – у збірнику “Ліки – людині”, 1 — у
журналі “Вісник фармації”, 1 — у журналі “Експериментальна і клінічна
медицина”, 1 — у журналі “Науковий вісник Ужгородського університету”);
одержані 2 деклараційні патенти України на винахід (№ 39717 А від
15.05.2001 та № 55854 А від 15.04.2003). Також 13 робіт опубликовані в
тезах і матеріалах з’їздів та конференцій, з яких 3 публікації у
фахових виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою,
представлена на 206 сторінках комп’ютерного тексту. Вона складається зі
вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 5
розділів клінічних досліджень, аналізу та узагальнення результатів
досліджень і висновків; ілюстрована 28 таблицями, 23 рисунками, які
займають 54 сторінки. Список використаних літературних джерел містить
307 найменувань і займає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведені на 215 очах 124
хворих на глаукому нормального тиску віком від 45 до 84 років. Після
клініко-офтальмологічного обстеження (на підставі даних поля зору та
змін ДЗН) в 96 очах визначена початкова стадія глаукоми, а в 119 було
діагностовано її розвинену стадію. Усі хворі були розділені на 5 груп у
залежності від виду гіпотензивної терапії, що була їм проведена. Між
собою групи були подібними.

Першу (контрольну) групу склали 23 хворих (37 очей), які з різних причин
не одержували ніякої специфічної гіпотензивної терапії.

28 хворих (52 ока), яким як гіпотензивну терапію був призначений
селективний бета-блокатор бетаксолол — препарат “Бетоптік-С”, були
виділені у другу групу. Препарат інстилювався по 1 краплі 2 рази на добу
о 7-8 годин ранку та о 19-20 годині.

Третю групу склали 27 хворих (51 око), яким для зниження ВОТ було
проведено оперативне лікування – глибока непроникаюча склеректомія за
стандартною методикою, розробленою В.І. Козловим та С.Н. Федоровим у
1989 р. Цей спосіб зниження ВОТ застосовували у хворих із широким кутом
передньої камери та при відсутності вагомих змін трабекулярної зони.

У четверту групу ввійшли 23 пацієнти (32 ока), яким було проведене
оперативне втручання за новою, розробленою дисертантом сумісно з
науковим керівником методикою, – радіарну склеротомію для зниження ВОТ.
Техніка цієї операції полягає в нанесенні 12 насічок склери на 2/3 її
товщини в 2 мм від лімбу довжиною 5 мм в 4 меридіанах (на 3, 6, 9 та 12
годинах) по 3 у кожному. Цю операцію проводили при відсутності
необхідного ефекту від застосування медикаментозних препаратів, при
наявності деструктивних змін трабекулярної зони. Операція захищена
деклараційним патентом України на винахід (№ 39717 А від 15.05.2001).

23 хворим (32 ока) п’ятої групи як гіпотензивну терапію провели нову
розроблену нами операцію – меридіональне рифлення склери. Методика
полягає в нанесенні склерального розтину глибиною 2/3 товщі склери
довжиною 5 мм у 2 мм від лімбу на 11-ій та 1-ій годині. Потім склера
розшаровується на 1-2 мм в боки від склеральної рани, в центрі якої на
закінчення операції накладається вузловий шов. Операція захищена
деклараційним патентом України на винахід (№ 55854 А від 15.04.2003).

Застосовувалися такі методи дослідження: візометрія, периметрія,
об’єктивне визначення рефракції, офтальмоскопія у прямому та зворотному
вигляді, біомікроскопія, визначення внутрішньоочного тиску за допомогою
тонометра А.Н.Маклакова, визначення толерантного ВОТ та індексу
толерантності за А.М.Водовозовим, тонографія за А.П. Нестеровим,
гоніоскопія. Було проведено визначення рівня ендотеліну-1 в плазмі крові
імуноферментним методом за допомогою набору реактивів: endothelin 1,
ELISA system (CODE RPN 228) виробництва фірми “Amershan farmacia
biotech” (Великобританія). Вимірювання оптичної щільності зразків
проводили на багатоканальному мікроспектрофотометрі (типу мультискан
фірми “Flow” (Великобританія)) при довжині хвилі ? 450 нм. Дослідження
проводилось до початку лікування та через 6 міс. після нього на базі
біохімічної лабораторії Інституту терапії АМН України ім. акад.
Л.Т.Малої (завідувач лабораторії д.м.н. Ф.А. Кобзар).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили методами варіаційної
статистики з використанням t-критерію Фішера-Ст’юдента, кореляційного
аналізу за допомогою комп’ютерних статистичних програм (С.Н. Лапач, А.В.
Чубенко, П.Н.Бабич, 2003).

Результати та їх обговорення. Для визначення ролі рівня ВОТ у
прогресуванні глаукомного процесу усі хворі були розділені на дві
підгрупи в залежності від вихідного рівня ВОТ. У першу ввійшли хворі з
ВОТ до 22 мм рт. ст., у другу ( з ВОТ 23-26 мм рт. ст. Після проведених
обстежень була виявлена різниця між показниками зорових функцій у хворих
цих підгруп (табл. 1). Так, у першій підгрупі поле зору, гострота зору,
показники гідродинаміки ока, співвідношення екскавація/диск (Е/Д) були
кращими ніж у пацієнтів другої підгрупи, що непрямо свідчить про важливу
патогенетичну роль ВОТ у розвитку нормотензивної глаукоми.

Таблиця 1

Характеристика стану органу зору

у хворих на нормотензивну глаукому при різному рівні ВОТ

Група хворих Кіль-кість очей (n) Показник

Співвідношення Е(Д Поле зору (град)

Початкова стадія глаукоми ВОТ

18-22 мм рт.ст. 41 0,50(0,009 507,7(3,0

ВОТ

23-25 мм рт.ст. 55 0,53(0,008

р(0,05 480,8(3,4

р(0,02

Розвинута стадія глаукоми ВОТ

18-22 мм рт.ст. 48 0,55(0,012 409,1(6,1

ВОТ

23-25 мм рт.ст. 71 0,62(0,008

р1(0,05 380,6(3,3

р1(0,02

Примітка: р ( достовірність різниці порівняно з показниками у хворих
початкової стадії з ВОТ до 22 мм рт. ст.; р1 ( достовірність різниці
порівняно з показниками у хворих розвинутої стадії з ВОТ до 22 мм рт.
ст.

При визначенні рівня ЕТ-1 у плазмі крові було з’ясовано, що його рівень
у хворих на нормотензивну глаукому в 1,5 рази вище, ніж у здорових осіб,
при цьому існує статистично достовірна різниця між показниками,
одержаними при початковій стадії та при розвинутій. Виявлена пряма
кореляційна залежність між рівнями ЕТ-1 та ВОТ.

При динамічному спостереженні за хворими контрольної групи були виявлені
зміни, що свідчать про погіршення стану органу зору та прогресування
глаукоми: підвищення рівня ВОТ на 5-10 %, звуження поля зору на 8-12%
порівняно з вихідними даними, прогресування змін диску зорового нерву
(ДЗН), зміни гідродинаміки ока – зниження коефіцієнта легкості відтоку
та підвищення коефіцієнта Беккера. При визначенні рівня ЕТ-1 виявлено
його достовірне підвищення на 12,2%. Негативна динаміка була більш
значною у хворих з розвинутою стадією захворювання.

?????????

?????

F

`

?????$???

????`

?

?

???????3

????????????????$???th?$???th?$

?????

?????

?7?????????¤?&???????$

мерної вологи на 15,8 % при початковій стадії та на 16,2 % при
розвинутій стадії. Як при початковій, так і при розвинутій стадії через
6 міс. від початку лікування спостерігалося зменшення хвилинного обсягу
рідини в 1,4-1,6 рази та зниження рівня ЕТ-1 у плазмі крові.

Таблиця 2

Динаміка співвідношення Е(Д у хворих з розвитою стадією

нормотензивної глаукоми, які одержували лікування препаратом
“Бетоптік-С”

Група хворих Кіль-кість очей (n) Співвідношення Е(Д

До лікування 7 діб 1 міс. 6 міс. 12 міс.

Контр. 1 підгр 8 0,55(0,04

( 0,56(0,04

р(0,05 0,57(0,04

р(0,05 0,63(0,03

р(0,05 0,66(0,03

р(0,05

2 підгр 13 0,62(0,02

( 0,63(0,03

р(0,05 0,66(0,02

р(0,05 0,68(0,02

р(0,05 0,69(0,02

р(0,05

Бето-птік-С 1 підгр 11 0,54(0,03

(

р1(0,05 0,55(0,03

р(0,05

р1(0,05 0,53(0,02

р(0,05

р1(0,05 0,52(0,03

р(0,05

р1(0,05 0,52(0,03

р(0,05

р1(0,01

2 підгр 18 0,63(0,02

(

р1(0,05 0,63(0,02

р(0,05

р1(0,05 0,61(0,02

р(0,05

р1(0,05 0,62(0,02

р(0,05

р1(0,01 0,60(0,02

р(0,05

р1(0,01

Примітка: р ( вірогідність різниць у порівнянні з вихідними даними; р1(
вірогідність різниць у порівнянні з відповідною підгрупою хворих
контрольної групи.

У пацієнтів, прооперованих за методикою глибокої непроникаючої
склеректомії, вже через 7 днів після втручання відмічене зниження ВОТ на
2-5 мм рт. ст., що зберігалося на протязі року. Більш суттєва позитивна
динаміка відмічена у хворих з вихідним рівнем ВОТ 23-26 мм рт. ст.
Достовірне підвищення коефіцієнту легкості відтоку (КЛВ) визначене через
1 міс. після операції. Через 12 міс. після операції гострота зору
залишалась стабільною, а поле зору розширювалось на 25-30 град. Рівень
ЕТ-1 через 6 міс. після втручання був нижче вихідного рівня на 23,8 %.

Рисунок 1

Динаміка поля зору у хворих на нормотензивну глаукому

після застосування препарату Бетоптік-С

Примітка: *– р(0,05 у порівнянні з вихідними даними; **– р(0,05 05 у
порівнянні з контролем; *** – р(0,05 05 у порівнянні з контролем та
вихідними даними.

У четвертій групі хворих після радіарної склеротомії достовірне зниження
ВОТ одержано на 7 день після операції, яке залишалось на досягнутому
рівні на протязі терміну спостереження у 90,6% пацієнтів. Покращення
показників гідродинаміки (достовірне підвищення КЛВ, стабілізація ХОР та
нормалізація КБ), стабільна гострота зору, розширення поля зору на 20-30
град. (більш значне в підгрупі з ВОТ 23-26 мм рт. ст.) свідчить про
позитивний вплив нової операції. Рівень ЕТ-1 після оперативного
втручання за новою методикою знизився на 30 %.

Адже у цієї методики існує недолік – необхідність відсепаровувати
кон’юнктиву на всьому протязі. Тому ми розробили іншу методику
непроникаючої операції при нормотензивній глаукомі – меридіональне
рифлення склери.

У п’ятій групі хворих зниження ВОТ до рівня толерантного після
проведення меридіонального рифлення склери досягнуте у 90,7 % випадків.
Підвищення КЛВ склало 14% у пацієнтів з ВОТ до 22 мм рт. ст. та 26,5%
при більш високому рівні ВОТ як у хворих з початковою, так і з
розвинутою стадіями (мал. 2). На кінець дослідження досягнутий рівень
КЛВ підвищився ще в 2-3 рази, при цьому ХОР майже не змінювався, а КБ
нормалізувався. Рівень ЕТ-1 знизився на 26% по відношенню до вихідних
даних. На цьому тлі гострота зору залишалась майже незмінною, поле зору
розширювалось на 20-30 град. незалежно від стадії глаукомного процесу
(табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка зорових функцій у хворих з розвинутою стадією

нормотензивної глаукоми, яким проведено МРС

Показ-ник Група хворих Кіль-кість очей (n) Час спостереження

до лікування 7 діб 1 міс. 6 міс. 12 міс.

Гострота зору Контр.,1 підгр. 8 0,45(0,03 0,45(0,03 0,44(0,04 0,40(0,03
0,39(0,04

Контр.,2 підгр. 13 0,44(0,03 0,44(0,03 0,41(0,03 0,39(0,03 0,36(0,03

МРС,

1підгр. 9 0,46(0,03 0,45(0,02 0,49(0,03 0,49(0,03 0,50(0,04

МРС,

2 підгр. 12 0,45(0,03 0,46(0,04 0,47(0,04 0,50(0,04** 0,50(0,03**

Поле зору

(град.) Контр.,

1 підгр. 8 414(16,1 415(15,7 398(12,7 369(14,2 362(12,2**

Контр.,

2 підгр. 13 379(10,2 377(9,5 367(9,8 363(10,3 351(10,7**

МРС,

1 підгр. 10 418(11,6 422(11,8 424(10,8 432(11,3** 440(12,3**

МРС,

2 підгр. 12 381(6,9 380(6,4 397(7,0** 402(7,2*** 409(8,4***

Примітка: * ( вірогідність різниць в порівнянні з похідними даними, ** (
вірогідність різниць в порівнянні з відповідною підгрупою хворих
контрольної групи,

*** ( вірогідність різниць в порівнянні як з похідними даними, так і з
відповідною підгрупою хворих контрольної групи

Таким чином, проведене дослідження довело доцільність зниження ВОТ при
нормотензивній глаукомі, що супроводжується зниженням рівня ЕТ-1 у
плазмі крові, поліпшенням показників гідродинаміки та стабілізацією
зорових функцій, тобто досягається стабілізація глаукомного процесу.

Рисунок 2

Динаміка показників гідродинаміки у хворих на початкову стадію

нормотензивної глаукоми, яким проведено МРС

Примітка: * — р(0,05 у порівнянні з вихідними даними; ** — р(0,05 у
порівнянні з контролем; *** — р(0,05 у порівнянні з вихідними даними та
контролем.

ВИСНОВКИ

Частота глаукоми нормального тиску серед хворих на первинну
відкритокутову глаукому складає 10-60%. Методи лікування цієї форми
глаукоми розроблені недостатньо, зокрема, способи зниження ВОТ до
толерантного. З огляду на високий процент сліпоти та інвалідності
внаслідок нормотензивної глаукоми проблема розробки методів лікування є
актуальною.

Вперше виявлено, що фактором ризику підвищення внутрішньоочного тиску
при нормотензивній глаукомі є підвищення рівня ендотеліну-1 у плазмі
крові вище 13 пкмоль/л, що на 59% вище за норму.

Вперше запропоновано для зниження внутрішньоочного тиску до толерантного
у хворих на нормотензивну глаукому застосування селективного
бета-блокатора Бетоптік-С або хірургічної операції — глибокої
непроникаючої склеректомії за стандартною методикою, ефективність яких
становить 78,5%.

Розроблені нові методи хірургічного лікування хворих на глаукому з
низьким внутрішньоочним тиском – радіарна склеротомія та меридіональне
рифлення склери, які більш ефективно (91%) знижують внутрішньоочний тиск
до толерантного.

Вперше показано, що застосування запропонованих способів
медикаментозного та хірургічних методів лікування хворих на
нормотензивну глаукому супроводжується зниженням рівня ендогенного
вазоконстрикторного фактора ендотеліну-1 у плазмі крові після глибокої
непроникаючої склеректомії на 16% та на 30% після використання інших
методів.

Виявлено, що незалежно від застосування медикаментозного або
хірургічного способу корекції зниження внутрішньоочного тиску до
толерантного у хворих на нормотензивну глаукому приводить до
стабілізації гостроти зору на протязі не менше 12 місяців та розширення
поля зору на 30 град.

Нами запропонована проста, доступна, ефективна медикаментозна методика
зниження внутрішньоочного тиску до толерантного у хворих на
нормотензивну глаукому – застосування бетаксололу (ефективність складає
78,5%) та хірургічна методика – меридіональне рифлення склери,
ефективність якої складає 91%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бездетко П.А., Савельева А.Ю., Соболева И.А., Бездетко Е.П. Результаты
применения ксалатана для снижения внутриглазного давления у больных с
глаукомой // Український медичний часопис. – 2000. – №5 (19). – С.
30-32.

Соболева И.А., Воронцова Н.М., Гончарова Н.А., Бездетко Е.П.
Эффективность применения ксалатана у пациентов с нормотензивной
глаукомой при артериальной гипотензии // Експериментальна і клінічна
медицина. – 2001. – №4. – С.117-119.

Бездетко П.А., Савельева А.Ю., Мужичук Е.П., Тамра В. Использование
ксалатана в лечении и профилактике цилиохориоидальной отслойки //
Офтальмол. журн. – 2001. – №6. – С.32-35.

Мужичук Е.П. Нейропротективное влияние Бетоптика-С на течение глаукомы с
нормальным внутриглазным давлением // Лекарства-человеку. – 2001. –
Т.ХVІ. – № 1-2. – С.379-383.

Мужичук О.П. Про хірургічне лікування хворих на нормотензивну глаукому
// Науковий вісник Ужгородського університету. – 2004. – Серія
“Медицина”. – Вип. 22. – С.62-64.

Патент №38951 А Україна, МПК А 61 F 9/007 Спосіб хірургічного лікування
первинної глаукоми / Соболева I.А., Бездiтко П.А., Бездiтко O.П. —
№2000126931. Заявл.: 04.12.2000. Опубл.: 15.05.2001. – Бюл. №4. –
С.1.48.

Патент №55854 А Україна, МПК А 61 F 9/007. Спосіб хірургічного лікування
відкритокутової глаукоми / Бездiтко П.А., Соболева I.А., Мужичук О.П. —
№ 2002075633. Заявл.: 09.07.2002. Опубл.: 15.04.2003. – Бюл. №4. –
С.4.36.

Бездетко П.А., Соболева И.А., Титяниченко И.В., Бездетко Е.П.
Флебодеструктивные и флебокомпрессионные вмешательства в лечении
сосудистой патологии органа зрения //“Актуальные вопросы офтальмологии”.
Материалы научно-практ. конф., посвященной 90-летию больницы им.
Л.Л.Гиршмана. – Харьков, 1998. – С.17-18.

Соболева И.А., Бездетко Е.П. Состояние глазного дна у больных с
артериальной гипотензией // Тези доп. наук. конф. офтальмологів,
присвяченої 125-річчю В.П. Філатова. – Одеса, 2000. – С.328-330.

Бездетко Е.П. К вопросу о глаукоме с нормальным и низким внутриглазным
давлением // Тези ІV Міжнар. медичного конгресу студентів і молодих
вчених. – Тернопіль, 2000. – С.62.

Соболева И.А., Мужичук Е.П., Переузник Ю.Ф. Эффективность применения
Бетоптика-S у больных глаукомой низкого давления // Тези доп. ХІІ
міжнар. офтальмологічного “Одеса-Генуя” симпозіуму “Хірургічне та
медикаментозне відновлення зору”. – Чернівці, 2001. – С. 128-129.

Мужичук Е.П. Бетоптик-S в лечении больных нормотензивной глаукомой //
Вісник фармації. – 2001. – №3 (27). – С.160.

Мужичук О.П. Ефективнiсть застосування ксалатану у хворих на глаукому
низького тиску // Тези доп. II Нацiональний з’їзду фармакологiв України:
“Фармакологiя 2001 – крок у майбутнє”. – Днiпропетровськ, 2001. –
С.171-172.

Мужичук Е.П. Клінічні аспекти застосування бетаксололу у хворих на
глаукому // Клінічна фармація. – 2002. – Т.6., №3. – С.36.

Мужичук Е.П., Коваленко Ю.В., Волошко И.В. Ксалатан в лечении
нормотензивной глаукомы // Вісник Вінницького державного медичного
університету. – 2002. – Т.6., №1. – С.187.

Бездетко П.А., Мужичук Е.П., Савельева А.Ю. Результаты применения
ниолола фирмы Novartis Ophthalmics для снижения внутриглазного давления
у больных с открытоугольной глаукомой // Новые препараты компании
Новартис офтальмикс, клинический опыт применения в Украине: Материалы
научно-практической конференции. – Харьков, 2002. – С.43.

Мужичук О.П. Результати застосування радиарної склеротомії у хворих на
глаукому низького тиску // Новi технології в медицинi: Матеріали
підсумкової наукової конф. молодих учених Харківської медичної академії
післядипломної освіти. – Харків, 2002. – С.41.

Мужичук Е.П. Патогенетическая роль эндотелина-1 в развитии
нормотензивной глаукомы // Тези доп. ІV Української конф. молодих
вчених, присвяченої пам’яті акад. В.В.Фролькіса. – Київ, 2003. –
С.162-163.

Мужичук Е.П. Результаты проведения радиарной склеротомии у больных
глаукомой нормального давления // Тези доп. ІІ конференції Харківської
обласної лікарні: “Сучасні методи лікування та реабілітації травм і їх
наслідків. Невідкладна допомога при захворюваннях і травмах.” – Харків,
2003. – С.40.

Мужичук О.П. Вплив препарату “Бетоптік-С” на рівень внутрішньоочного
тиску у хворих на нормотензивну глаукому // Матеріали міжнар.
науково-практичної конф. “Клінічна фармація: 10 років в Україні”. –
Харків, 2003. – С.84.

АНОТАЦІЯ

Мужичук О.П. Обгрунтування та нові способи гіпотензивного лікування
нормотензивної глаукоми. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.18 – очні хвороби. – Інститут очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2004.

Дисертацiя присвячена проблемi підвищення ефективностi лiкування хворих
на глаукому з нормальним внутрiшньоочним тиском шляхом обґрунтування
проведення гіпотензивної терапії медикаментозними та хiрургiчними
методами корекції ВОТ до толерантного. Клінічне обстеження у хворих на
нормотензивну глаукому виявило більш суттєві зміни зорових функцій (поля
зору, співвідношення екскавація/диск) з початковим рівнем ВОТ 23-26 мм
рт.ст., ніж з ВОТ 22 мм рт.ст., а також при розвинутій стадії, ніж при
початковій і рівень ендотеліну-1 в плазмі крові в 1,5 рази вище, ніж у
здорового контингенту. Встановлено, що відсутність гіпотензивного
лікування цієї патології приводить до її прогресування – погіршення
зорових функцій та збільшення рівня ЕТ-1. У групах хворих на
нормотензивну глаукому, яким проведене гіпотензивне лікування, відмічені
протилежні зміни. Як після застосування бетаксололу (Бетоптику-С), так і
після хірургічних втручань – глибокої непроникаючої склеректомії та
нових методів – радіарної склеротомії та меридіонального рифлення склери
досягнуто стійке зниження ВОТ до толерантного в більшості випадків, що
супроводжувалось покращенням поля зору та зниженням рівня ендотеліну-1 у
плазмі крові. Встановлено, що ці зміни більш вагомі при розвинутій
стадії захворювання та у пацієнтів з рівнем ВОТ 23-26 мм рт.ст., що
дозволяє рекомендувати проведення гіпотензивного лікування у хворих на
нормотензивну глаукому незалежно від його способу, яке сприятиме
стабілізації глаукомного процесу.

Ключові слова: глаукома з нормальним внутрішньоочним тиском, зорові
функції, гіпотензивне лікування, ендотелін-1.

АННОТАЦИЯ

Мужичук Е.П. Обоснование и новые методы гипотензивного лечения глаукомы
с нормальным внутриглазным давлением. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.18 – глазные болезни. – Институт глазных болезней и
тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2004.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных глаукомой
с нормальным внутриглазным давлением путем обоснования проведения
гипотензивной терапии медикаментозными и хирургическими методами
коррекции внутриглазного давления до толерантного. Клинические
исследования проведены у 124 больных (215 глазах) с глаукомой с
нормальным внутриглазным давлением, среди которых в 96 глазах
диагностирована начальная стадия глаукомы, а в 119 – развитая. По уровню
ВГД больные разделены на две подгруппы – с ВГД до 22 мм рт.ст. и ВГД
23-26 мм рт.ст. Все больные были разделены на 5 групп в зависимости от
метода гипотензивного лечения, которое было им проведено. Между собой
группы были сходны. При определении уровня эндотелина-1 в крови
выявлено повышение его уровня у больных нормотензивной глаукомой в 1,5
раза по отношению к здоровым лицам, при этом выявлена достоверная
разница между показателями при начальной стадии и развитой. У пациентов
первой группы – контроля к концу исследования (12 мес.) выявлено
повышение уровня ВГД, сужение поля зрения на 8-12%, изменение
гидродинамики глаза, повышение уровня ЭТ-1 на 12,2%.

Показано, что проведение гипотензивного лечения у больных нормотензивной
глаукомой независимо от метода приводит к стабилизации глаукомного
процесса. Так, использование бетаксолола привело к снижению ВГД до
уровня толерантного у 78,3% больных. При этом отмечено достоверное
расширение поля зрения, улучшение показателей гидродинамики, снижение
уровня эндотелина-1 в крови. Аналогичные изменения наблюдались и в трех
группах пациентов, которым было проведено оперативное лечение. Как после
глубокой непроникающей склерэктомии, так и при радиарной склеротомии и
меридиональном рифлении склеры достигнуто стойкое снижение ВГД до
толерантного у большого процента больных. На этом фоне отмечена
стабилизация глаукомного процесса, улучшение зрительных функций и
снижение уровня эндотелина в крови. При этом изменения более выражены в
подгруппе с исходным ВГД 23-26 мм рт.ст. и у пациентов с развитой
стадией заболевания. Это позволяет рекомендовать проведение
гипотензивного лечения у больных нормотензивной глаукомой как
медикаментозными, так и хирургическими методами, что свидетельствует о
высокой эффективности новых предложенных методов хирургического лечения
глаукомы (радиарной склеротомии и меридионального рифления склеры).

Ключевые слова: глаукома с нормальным внутриглазным давлением,
зрительные функции, гипотензивное лечение, эндотелин-1.

ANNOTATION

Muzhichuk O.P. Substantiation and new methods of hypotensive treatment
of normаl tension glaucoma. – Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.18 – Eye Diseases. –
The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of
Medical Science of Ukraine, Odessa, 2004.

The thesis deals with the problem of an increased efficacy in treating
glaucoma patients with the normal intraocular pressure (IOP) by means of
implementation of hypotensive treatment with medicinal and surgical
methods of correction of IOP down to a tolerable degree. A clinical
examination of patients with normal tension glaucoma revealed more
significant changes in the visual functions (visual field,
excavation/disk ratio) at the initial level of IOP of 23-26 mm Hg, than
at IOP of 22 mm Hg, as well as at the developed stage than at the
initial one, the level of endothelin-1 in the blood plasma was 1.5 times
higher than in the healthy bulk. Absence of any hypotensive treatment of
this pathology was revealed to lead to its progression – deterioration
of visual functions and increase of ET-1 level. Groups of the normal
tension patients who underwent hypotensive treatment developed opposite
changes. Both the use of Betaxolol (Betoptic-S) and surgical
interventions (deep nonpenetrating sclerectomy and new methods – radial
sclerotomy and meridional knurling of the sclera) in the majority of
cases resulted in a stable reduction of IOP down to tolerable degree,
being accompanied by an improved visual field and a lower level of
endothelin-1 in the blood plasma. It was determined that those changes
were more significant at the developed stage of the disease and in
patients with IOP level of 23-26 mm Hg. Therefore it is possible to
recommend hypotensive treatment of patients with normal tension glaucoma
irrespective of its type, thereby alleviating the process of glaucoma.

Key words: normal tension glaucoma, visual functions, hypotensive
treatment, endothelin-1.

Прізвище авторки змінено на Мужичук.

PAGE 1

PAGE 1

***

***

**

***

*

*

*

**

***

***

***

***

***

*

*

*

***

***

**

**

***

***

***

***

***

***

*

*

***

***

Похожие записи