.

Обгрунтування концептуальної моделі вибору методу лікування раку сечового міхура (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
131 3564
Скачать документ

Інститут УРОЛОГІЇ

академії медичних наук УКРАЇНИ

Українець Євген Петрович

УДК 616.62-006.61-085-036.8

Обгрунтування концептуальної моделі вибору методу лікування раку
сечового міхура

14.01.06. – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті урології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Клименко Іван Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідувач відділу онкоурології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Возіанов Сергій Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідувач відділу рентгенендоурології та
літотрипсії;

доктор медичних наук, професор

Пепенін Володимир Розумникович,

Луганський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри хірургії та урології

Провідна установа: Донецький державний медичний університет

МОЗ України, кафедра урології і оперативної нефрології, м. Донецьк

Захист відбудеться “_19_” __вересня__ 2006 р. о _13-00_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології
АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий “_19_” ___серпня____ 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Л.М. Старцева

Загальна характеристика Роботи.

Актуальність теми. Рак сечового міхура (РСМ) до теперішнього часу
залишається однією з актуальних проблем онкоурології. Це зумовлено
високим рівнем захворюваності та тенденцією до його щорічного зростання
(за 5 років захворюваність в Україні збільшилась на 9,3% і в 2004 році
становила 10,6 на 100 тис. населення), особливостями його клініки і
перебігу та відсутністю єдиних підходів до лікування в залежності від
стадії захворювання та ступеня злоякісності. Отже, питання вибору методу
лікування в кожному конкретному випадку, яке б забезпечило очікувані
результати, залишається невирішеним і заслуговує на підвищену увагу
[Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Павлова Л.П. 2004;
Щепотін І.Б., 2006].

Результати діагностики РСМ, особливо в ранніх стадіях, та лікування цих
хворих, незважаючи на значні досягнення світової медичної науки
залишаються маловтішними. Щорічно в Україні виявляється близько чотирьох
тисяч хворих на РСМ, у тому числі близько 50% – у занедбаних стадіях, а
смертність досягає 32%. П’ятирічне виживання після сучасних методів
лікування становить від 20 до 40% і лише за даними окремих авторів –
64,4% [Возианов А.Ф., Романенко А.М., Клименко И.А., 1994; Аль-Шукрі
С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б.,
2001].

Проблема набуває ще більшого значення, якщо взяти до уваги, що в першому
десятиріччі XXI століття, за даними літератури, в Україні прогнозується
збільшення захворюваності на РСМ в 1,4 раза, розповсюдженості – у 2,9
раза, смертності – у 2,8 раза [Возіанов О.Ф., Романенко А.М., Вестер К.,
Буш К., 1996].

Аналітичний огляд літератури дозволив виявити не вирішені до кінця
питання в аспекті спеціалізованої допомоги хворим із названою
патологією. Одним із них є раннє виявлення РСМ, другим, ще вагомішим, –
покращення віддалених результатів, що тісно пов`язано з вибором
адекватного методу лікування. Так, часте рецидивування, яке
спостерігається в перші 6-12 місяців після операцій у 35-85%, хворих та
підвищення злоякісності і інвазивності рецидивних пухлин у 7-20%
хворих є цьому підтвердженням. Тому сьогодні перед практичною охороною
здоров`я стоїть питання вибору серед існуючих методів лікування хворих
на РСМ оптимального, адекватного методу, здатного зменшити частоту
рецидивів, подовжити безрецидивний період та покращити якість життя
хворого [Travis L.B., Curtis R.E. et al., 1995].

Основним методом лікування РСМ є хірургічний. Проте цей метод дозволяє
вилікувати лише близько 50% хворих. У решти пацієнтів розвиваються
рецидиви або метастази, що в кінцевому результаті є причиною їх смерті.
Це зумовило необхідність продовжувати пошук шляхів лікування за рахунок
комбінування хірургічного втручання з медикаментозною
(імунохіміотерапія) та променевою терапією, які на сьогодні знайшли своє
місце у практичній урології.

Зважаючи на сказане вище, обґрунтування вибору оптимального методу
лікування РСМ у кожному окремому випадку в залежності від поширеності,
стадії процесу і ступеня злоякісності з метою поліпшення віддалених його
результатів є однією з важливих проблем сучасної онкоурології, якій
присвячена ця дисертаційна робота, що і визначає її актуальність.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалась за планом науково-дослідних робіт відділу
онкоурології Інституту урології і є фрагментом комплексної теми
“Прогнозування розповсюдженості, перебігу та ефективності лікування раку
сечового міхура та хронічного циститу на підставі медико-статистичних
розрахунків, імуногістохімічних та гістологічних критеріїв та
спеціальних методів дослідження”, № державної реєстрації 0196U013006.

Дисертант є співвиконавцем названого наукового дослідження, брав
безпосередню участь у плануванні, зборі та обробці первинної
документації, аналізі та узагальненні отриманих даних, написанні окремих
розділів, формулюванні висновків, наукових положень, практичних
рекомендацій.

Проведена біоетична експертиза роботи.

Мета дослідження. Покращити віддалені результати лікування хворих на РСМ
за допомогою обґрунтованої концептуальної моделі вибору методу
лікування, адекватного стадії процесу та ступеню злоякісності.

Задачі дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

Вивчити віддалені результати хірургічного лікування хворих на РСМ.

Вивчити віддалені результати комбінованого лікування хворих на РСМ.

Вивчити віддалені результати комплексного лікування хворих на РСМ.

обґрунтувати та розробити концептуальну модель вибору методу лікування
РСМ, адекватного клінічній стадії та ступеню злоякісності.

Довести доцільність застосування запропонованої моделі.

Об’єкт дослідження: хворі на рак сечового міхура.

Предмет дослідження: клінічна ефективність методів лікування хворих на
РСМ і розробка концептуальної моделі з подальшим її застосуванням.

Методи дослідження. Для встановлення діагнозу та визначення методу
лікування застосовували клініко-лабораторні, інструментальні,
рентгенологічні, радіонуклідні, гістологічні методи обстеження хворих. У
роботі використовували описове моделювання, організаційний експеримент,
системний і порівняльний аналізи та бібліосемантичний метод. Обробка
отриманих результатів проводилась за допомогою критеріїв Стьюдента та
(2.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше комплексно вивчено
найближчі та віддалені результати лікування хворих на РСМ, порівняльний
аналіз яких визначив ефективність різних методів лікування –
хірургічного, комбінованого та комплексного.

Науково обґрунтовано ступінь впливу на віддалені результати додаткових
методів лікування (променева терапія, хіміотерапія) після оперативного
втручання при різних стадіях захворювання.

Вперше розроблена та науково обґрунтована концептуальна модель вибору
методу лікування РСМ, яка базується на комплексі критеріїв, основними з
яких є характер пухлини, клінічна стадія, ступінь злоякісності та
локалізація пухлини.

Теоретичне значення одержаних результатів. Обґрунтована концепція
диференційованого підходу щодо лікування хворих на РСМ, яка базується на
основних об’єктивних клінічних критеріях – стадії захворювання, ступені
злоякісності, характері пухлини тощо.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропонована концептуальна модель вибору методів лікування хворих на
РСМ дозволяє оптимізувати та індивідуалізувати його в залежності від
поширення, характеру диференціювання та злоякісності процесу і таким
чином забезпечити підвищення ефективності лікування хворих: зменшення
частоти рецидивів, подовження тривалості безрецидивного періоду,
збільшення п’ятирічного виживання, поліпшення якості життя.

Доведена доцільність застосування променевої та хіміотерапії в
залежності від стадії РСМ.

Доведено, що при визначенні терміну диспансерного нагляду хворих на РСМ
необхідно враховувати встановлену залежність між стадією захворювання та
частотою рецидивів: при стадіях Т1–Т2 рекомендується диспансерне
спостереження один раз на три місяці, при стадіях Т3–Т4 – через один-два
місяці.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована
науковим керівником. Автором персонально проаналізована література з
проблеми, що вивчається.

Разом із науковим керівником сформульовані мета і задачі дисертації,
визначено гіпотезу щодо оптимізації та розроблено концептуальну модель
лікування хворих на РСМ, обговорено і сформульовано висновки, практичні
рекомендації.

Автор самостійно проводив клінічне обстеження і лікування хворих на РСМ
із застосуванням розробленої концептуальної моделі, виконав первинну
обробку одержаних результатів, написав огляд літератури та розділи
самостійних досліджень.

Запозичення результатів досліджень інших авторів відсутнє.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися
на:

V Всеросійській науково–практичній конференції (Обнінськ, 2-3 жовтня
2003 р.);

ІІІ з’їзді онкологів і радіологів країн СНД (Мінськ, 2004 р.);

науково–практичній конференції “Актуальні питання стандартизації
спеціальної допомоги онкологічним хворим” (Луганськ, 2005 р.);

науковій конференції Інституту урології АМН України (Київ, 2005 р.).

Публікації. Наукові результати, отримані автором і викладені у
дисертаційній роботі, повністю відображені в 7 опублікованих наукових
працях, у тому числі в 3 – у фахових виданнях.

структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 148
сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду
літератури, п’яти розділів власних досліджень, узагальнення, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована
32 таблицями, 20 діаграмами та 1 схемою. Бібліографічний покажчик
включає 133 використаних літературних джерела, серед них – 77 авторів з
України та країн СНД і 56 – зарубіжних.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Базовими закладами дослідження були
Дніпропетровський обласний онкологічний диспансер, Дніпропетровська
міська багатопрофільна клінічна лікарня №4 і клініка онкоурології
Інституту урології АМН України. В основу роботи покладені результати
обстеження, лікування та диспансерного спостереження 1185 хворих на РСМ,
які склали базову групу дослідження. До її складу увійшли 524 хворих,
яким спеціалізована допомога надавалась протягом 1997-2000 років у
перших двох лікувально-профілактичних закладах, та 661 хворий, які
спостерігались у період 2001-2004 років у клініці онкоурології Інституту
урології АМН України.

Програмою дослідження було передбачено створення іспитової групи, метою
якої було довести переваги запропонованої концептуальної моделі вибору
лікувальної тактики хворих на РСМ. До іспитової групи увійшли 304 із 661
хворого на РСМ із вперше встановленим діагнозом, які лікувались у
клініці онкоурології Інституту урології АМН України.

Дослідження ґрунтується на вибіркових спостереженнях. Хворі відбирались
за типологічною ознакою, при цьому враховувалась повнота необхідної
інформації в медичних документах, що підлягали вивченню.

Після госпіталізації хворим виконували обстеження згідно зі стандартом:
з`ясовували клінічну симптоматику, анамнестичні дані, виконували
загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові, а також
рентгенологічне, радіонуклідне, ендоскопічне, бактеріологічне,
гістологічне дослідження, на підставі чого у хворих було встановлено
клінічний, а після виконання морфологічних досліджень – заключний
діагноз у відповідності до Міжнародної клінічної класифікації TNM (6-е
видання, 2002).

Розподіл хворих за стадіями представлено в табл. 1.

Таблиця 1.

Розподіл хворих за стадіями РСМ

Стадія Кількість хворих m

абс. %

T1N0M0 294 24,8 2,5

T2N0M0 701 59,2 1,8

T3N0M0 157 13,2 2,7

T1-4N0-1M0-1 33 2,8 2,8

Всього: 1185 100,0

Серед хворих переважали особи чоловічої статі, на їх частку припадало
82,6%, тоді як на жінок – 17,4%, тобто перших було в 4,7 раза більше.
Вірогідна більшість чоловіків та жінок перебували у віці 60 та більше
років (70(1,7% та 77,7(3,3% відповідно; р0,05).

стадія Т1–Т2 захворювання встановлена у вірогідної більшості – 995
чоловік, що становить 84,0%. Серед них випадків із Т2 стадією
захворювання було в 2,4 раза більше, ніж із Т1. На частку хворих із Т3
стадією припадало 13,2%, з Т4 – лише 2,8%.

Лікування хворих базової групи проводили за схемами, які визначені на
підставі багаторічних спостережень у спеціалізованих онкологічних
закладах та описані в численних публікаціях у нашій країні і за рубежем.
В цих схемах звичайно враховувались стадія захворювання, розмір та
характер пухлини, загальний стан хворого. У хворих із папілярними
поодинокими (рідше множинними), первинними, вторинними пухлинами
невеликих (до 1 см у діаметрі) розмірів на ніжці або широкій основі
використовували ендовезикальну діатермокоагуляцію (ЕДК) або
трансуретральну резекцію (ТУР) сечового міхура (СМ), при аналогічних
новоутвореннях розмірами до 3 см – ТУР СМ за допомогою резектоскопа або
резекцію на відкритому сечовому міхурі. При папілярних і солідних
пухлинах розмірами понад 3 см у діаметрі без ураження вічка та шийки
або з втягненням їх у процес, первинних і рецидивних, поодиноких і
множинних методом вибору була резекція (гемірезекція) СМ із пересадкою
сечоводу або без пересадки.

При тотальному ураженні СМ, поодиноких і множинних, інфільтративних
(солідних) пухлинах великих розмірів з ураженням вічок і шийки
варіантами вибору були: цистектомія з уретерокутанеостомією або
пересадкою сечоводів у сигмоподібну чи пряму кишку, створенням
ректального резервуару тощо, що залежало від загального стану хворого та
функціонального стану нирок.

Традиційно, і майже як правило, після оперативних втручань на відкритому
СМ хворим проводилась ад`ювантна (післяопераційна) або рідше
передопераційна (неоа’дювантна) променева (ПТ), або системна
хіміотерапія (СХТ), після ТУР (ЕДК) – внутрішньоміхурова хіміотерапія
(ВМХТ) або внутрішньоміхурова імунотерапія (ІТ).

Опромінення проводили на апараті “Рокус” разовою дозою 2,0 Гр, сумарною
– 60-62 Гр.

СХТ виконували за стандартними схемами M–VAC, CAP, CMV, M–VEC, ВМХТ – з
використанням доксорубіцину – 50 мг, тіофосфаміду – 40 мг, платидіаму –
40 мг, ІТ – уро-БЦЖ, імурону.

У хворих іспитової групи діагностика захворювання та вибір методу
лікування здійснювались суворо за запропонованою моделлю, і результати
лікування простежувались не менше трьох років. При діагностиці РСМ
хворих цієї групи враховували: стадію захворювання (TNM), ступінь
злоякісності (G), кількість, локалізацію і розміри пухлин, характер
новоутворення (інфільтративне, неінфільтративне, папілярне, солідне,
первинне чи рецидивне, на ніжці чи широкій основі), відношення до
сечовідних вічок і шийки сечового міхура, вік хворих, стать, загальний
стан хворого, супутні захворювання, функціональний стан верхніх сечових
шляхів.

Результати власних досліджень. За характером лікування хворі базової
групи були розподілені на три групи.

Перша група була найчисельнішою, до її складу увійшло 635 (53,6±1,9%)
хворих, яким виконувалось тільки хірургічне лікування. Аналіз свідчить,
що за статтю та стадіями захворювання група суттєво не відрізнялась від
генеральної сукупності хворих. У ній переважають особи чоловічої статі,
їх частка становила 80,9%; вона в 4,2 раза перевищувала частку жінок.
Найбільше хворих (85,8%) було з Т1-Т2 стадією РСМ, жінок вірогідно
більше в Т2 стадії (70,2±4,2%), чоловіків – в Т3 (14,0±1,5%).

трансуретральне ендоскопічне втручання виконано 79 (12,4(1,3%) хворим, з
них ТУР – 58 (73,4±4,9%) хворим, ЕДК – 21 (26,6±4,9%). Операції на
відкритому сечовому міхурі проведені 530 (83,5±1,4%) хворим, а саме:
резекція – 408 (77,0%), гемірезекція – 122 (23,0%), в тому числі – 174
(32,8%) з уретероцистонеостомією (УЦНС). Цистектомія виконана 26
(4,1±0,8%) хворим.

Таким чином, найчастішим видом хірургічного лікування були резекція і
гемірезекція; на їх частку припадало 83,5%.

Хворим зі стадією Т1 РСМ вірогідно частіше виконувались ТУР чи
ЕДК(48,1±5,6%), з Т2 стадією таким видом допомоги була гемірезекція
(77,9±3,7%), при стадії Т3 – цистектомія (46,2±9,7%), при стадії Т4 –
ТУР (чи ЕДК) та цистектомія, які за частотою застосування не різнились
достовірно між собою (7,8±2,0% та 3,8±3,1% відповідно; р>0,05). ТУР СМ у
четвертій стадії застосовували з метою зупинки кровотечі, коли стан
хворого не дозволяв провести радикальну операцію. Підкреслюємо, що
суттєвої різниці у видах хірургічного втручання чоловікам та жінкам не
простежувалось.

До другої групи віднесені 505 (42,6±1,4%) пацієнтів, яким проведено
комбіноване лікування, що включало хірургічну операцію та променеву
терапію (ПТ) або системну (СХТ) чи внутрішньоміхурову (ВМХТ)
хіміотерапію, імунотерапію (ІТ).

Більша частина хворих обох статей цієї групи мали Т2 стадію РСМ. Різниці
щодо розподілу хворих за статтю в розрізі кожної із стадій патологічного
процесу не спостерігалось.

види лікування цих хворих були представлені наступним чином: 37
(7,3±1,2%) хворим виконано ТУР СМ+СХТ(ІТ); 118 (23,4±1,9%) –
резекцію(гемірезекцію з/без УЦНС) з ад’ювантною СХТ(ІТ); 110 (21,8±1,8%)
пацієнтам у післяопераційному періоді проведена ПТ після ТУР СМ, 231
(45,7±2,2%) – після резекції (гемірезекції з/без УЦНС). Цистектомію у
сполученні із СХТ чи ПТ виконано 9 (1,8%) хворим (5 та 4 відповідно).
Комбіноване лікування проведено у хворих у стадії Т1-2 у 78,8%, в стадії
T3, T4 – у 21,2%. У цій групі слід виділити 11 осіб зі стадією
захворювання Т3-4N0-1М0-1G2-4, яким була проведена передопераційна
(неоад’ювантна) хіміотерапія та групу – 22 пацієнти з аналогічним
процесом (Т2-4N0-1M0-1G2-3), які одержали післяопераційну (ад’ювантну)
хіміотерапію.

Наведені дані свідчать, що вірогідно частішим видом спеціалізованої
допомоги в даній групі була резекція (гемірезекція з/без УЦНС), після
якої хворі отримували ПТ; (р0,05); в стадії Т1-4N0-1M0-1 серед усіх методів перевага
віддавалась цистектомії в сполученні з ПТ (25,0±22,0%), тоді як
застосування інших – не перевищувало 5,4%.

До третьої групи віднесені 45 (3,8±0,6%) хворих, яким проведене
комплексне лікування, що включало три фактори впливу на пухлину –
хірургічне втручання + СХТ(ІТ) + ПТ. Зокрема, ТУР+СХТ(ІТ)+ПТ виконана у
12 (26,7±6,6%) хворих, резекція (гемірезекція)+СХТ+ПТ – у 33
(73,3±6,6%).

Розподіл хворих у цій групі за вираженістю патологічного процесу не
відрізняється від попередніх груп: тут також переважали пацієнти в
стадіях Т1-2N0M0. Порівнюючи тяжкість стану з урахуванням статі, можна
відмітити, що у більшості чоловіків цієї групи пухлинний процес був
тяжчим, ніж у 1 та 2 групах.

Аналіз свідчить, що при кожній із чотирьох стадій РСМ у цих хворих
однаково часто застосовувались як ТУР+СХТ(ВМХТ, ІТ)+ПТ, так і резекція
(гемірезекція)+СХТ(ВМХТ, ІТ)+ПТ.

Комплексне лікування проведено у хворих у стадії T1-2N0M0 у 84,5% та в
стадії T3N0M0 і T1-4N0-1M0-1 – у 15,5%.

Нижче наведемо віддалені результати лікування хворих в іспитовій групі.
За характером лікування хворі іспитової групи також розподілялись,
подібно до базової, на три групи, а віддалені результати вивчались за
такими ж критеріями.

До першої групи віднесено 164 (53,9%) хворих, яким проведене оперативне
трансуретральне (ендоскопічне) чи на відкритому сечовому міхурі
втручання.

ТУР (ЕДК) виконувалась практично тільки в стадії Т1 і Т2 (27,6%) і лише
у одного хворого в стадії Т3. У всіх хворих був ступінь злоякісності
G1-2 і лише у одного – G3-4.

Відкриті органозберігаючі операції проводились у 104 (63,4%) хворих, у
тому числі зі стадією Т1N0M0 – у 9,6%, зі стадією Т2N0M0 – у 78,9% і зі
стадією Т3N0M0 – у 11,5%. Після гістологічного дослідження тільки у 5 із
82 (6,1%) хворих із стадією Т2 і у 2 із 12 (16,7%) із стадією Т3N0M0 був
низький ступінь злоякісності G3, у решти – G1-2. Зворотня ситуація
виявлена у пацієнтів, яким виконана цистектомія. У 15 із 19 (78,9%)
хворих установлено ступінь злоякісності G3-4, у 4 – G2 і в жодному
випадку – G1. Вважаємо, що критерій G дуже важливий при визначенні
показань до того чи іншого методу лікування, а тому виконання біопсії
стінки сечового міхура в комплексі обстеження хворих перед призначенням
лікування є принципово необхідним діагностичним заходом.

Таким чином, найчастіше в стадії Т1N0M0 виконувалась ТУР чи ЕДК, в
стадії Т2N0M0 – відкрита органозберігаюча операція, та в стадії Т3-4N0M0
– цистектомія. Такий розподіл узгоджується з розподілом у базовій групі.

До другої групи ввійшли 132 (43,4%) хворих, яким було проведене
комбіноване лікування, що включало операцію і хіміо-, імуно- чи
променеву терапію.

У цій групі простежуються такі ж співвідношення між характером і стадією
процесу (Т) та ступенем злоякісності (G), як і в першій. ТУР із ПТ або
ХТ чи ІТ виконувалась у 31 (83,6%) хворого при стадіях Т1N0M0 і Т2N0M0 і
тільки у 7 (18,4%) – з стадією Т3N0M0, причому лише у 2 пацієнтів із 38
(5,3%) був G3-4 ступінь злоякісності. Аналогічні дані були в групі
хворих, яким проведена резекція (гемірезекція), але кількість хворих
зміщалась в бік стадії Т3N0M0. Із 92 хворих стадія Т1N0M0 була у 4
(4,3%), стадія Т2N0M0 – у 65 (70,7%), стадія Т3N0M0 – у 20 (21,7%),
стадія Т4N0-1M0-1 –у 3 (3,3%). Збільшувалась і кількість пацієнтів із
високим (G3-4) ступенем злоякісності (10 осіб), зокрема в стадії
Т4N0-1M0-1 – G3-4 виявлено у 2 з 3 хворих. Цистектомія виконана у цій
групі у 2 хворих із непапілярним інфільтративним (солідним) раком,
ступінь злоякісності у них визначено як G3-4.

До третьої групи віднесені 8 хворих, яким проведено комплексне лікування
з використанням хірургічного втручання та хіміо- і променевої терапії.

ТУР виконана у 1 хворого зі стадією Т2N0M0, відкриті операції – у 7. У
переважної більшості хворих було установлено ступінь злоякісності G1-2,
і тільки у 2 – G3-4 (1 з 7 – з стадією Т2 і 1 – з стадією Т3).

Таким чином, представлений вище аналіз клінічного матеріалу, який став
базовим для вивчення результатів існуючих методів лікування РСМ,
повністю відповідає складу хворих за статтю, віком, стадіями
патологічного процесу тощо контингенту, що знаходиться на обліку в
Україні. Три групи хворих, виділені за методом лікування, у
відповідності до мети і задач дослідження, були об`єктом поглибленого
вивчення і за основними параметрами статистично не різнилися. В роботі
повністю представлено спектр спеціалізованої медичної допомоги, який
надається за теперішнього часу в лікувально-профілактичних закладах
країни. Це надає підставу вважати отримані дані інформативними і такими,
що можуть стати базою для формулювання наукових положень, висновків і
рекомендацій.

Віддалені результати лікування в базовій і іспитовій групі вивчали за 3
річним загальним і канцерспецифічним виживанням, частотою рецидивування,
тривалістю безрецидивного періоду.

Нижче послідовно надаємо отримані дані по базовій групі. Віддалені
результати вивчені у 627 із 635 хворих (98,7%), яким виконане тільки
хірургічне лікування.

Аналіз показав, що рецидиви виникли у 227 (36,2%) з них, в тому числі
після ТУР і ЕДК – у 36 (50,7±5,9%), після операцій на відкритому
сечовому міхурі – у 190 (35,8(2,1%); (р$JN?AEv x ? o oe o $?Iv x ? o 5?5 6$7”7o79P¬?vAhC1/4CaF–GUeI KaeL?N*OcccccUUUIIIUUAe??IIIU

&

&

&

&

F”

??

8®??vµ ·oooooooooooooooocoocUUUUU

8[онувалась неоад`ювантна ХТ, а 22 – післяопераційна (ад’ювантна) ХТ.
Неоад`ювантна терапія дала можливість перевести неоперабельних хворих в
операбельний стан і виконати їм органозберігаючу операцію. З них живі 5
років 91% хворих. Після ад`ювантної терапії живі 5 років 32% пацієнтів.

Таким чином, аналіз результатів комбінованого лікування показав, що при
застосуванні ТУР (ЕДК) у сполученні з ХТ чи ПТ частота рецидивів
вірогідно менша, ніж після відкритих операцій в поєднанні з тими ж
додатковими факторами. Слід наголосити, що будь-які лікувальні
комбінації з ПТ дають дещо кращі результати, ніж із ХТ у однієї частини
хворих, та, навпаки, кращі після ХТ, ніж після ПТ – у другої, тобто
результати комбінованого лікування неоднозначні.

Разом із тим, неоад`ювантна СХТ у занедбаних, неоперабельних
(Т3-4N0M0G2-3-4) стадіях дозволяє отримати хороший клінічний ефект і у
значного числа хворих перевести процес в операбельний.

У хворих із стадією Т1N0M0G1 методом вибору додаткового фактора впливу
на пухлину є ВМХТ або ІТ.

Крім того, безрецидивний період зменшується з прогресуванням пухлинного
процесу і наростанням стадії та з роками спостереження.

У третій групі, у хворих після комплексного лікування, віддалені
результати простежені у 45 (100%) хворих. Рецидиви виявлені у 86,7%.

Звертає на себе увагу те, що частота рецидивів у хворих цієї групи в
стадії Т1N0M0 після ТУР/ЕДК складала 100%, після відкритого хірургічного
втручання – 75,0%, в стадії Т2N0M0 – 71,4% та 87,5% відповідно. При
стадіях Т3N0M0–Т1-4N0-1M0-1 рецидиви мали місце у всіх хворих та
виникали уже в перші 12 місяців, при стадіях Т1N0M0-Т2N0M0 – практично з
однаковою частотою у всі роки.

Суттєвої різниці між частотою рецидивів після ТУР+ПТ+ХТ і відкритих
операцій+ПТ+ХТ(ІТ) ні в цілому по групі, ні за стадіями не виявлено.

При аналізі виживання залежно від стадії установлено, що в стадіях
Т1N0M0-Т2N0M0 після операції на відкритому сечовому міхурі через 3 і 5
років воно було вищим (100% і 83,3% відповідно), ніж після
трансуретральних ендоскопічних втручань (66,71% і 71,4% відповідно). У
стадії Т3-Т4N0-1M0-1 показники були однаковими (100%). Таким чином, за
наведеними даними чітко простежується, що з роками вірогідно зменшуються
показники як загального, так і канцерспецифічного виживання хворих на
РСМ.

Вивчення віддалених результатів лікування хворих цієї групи порівняно з
комбінованим та хірургічним також не виявило суттєвої переваги. Разом із
тим, можна зробити висновок, що 3- і 5-річне виживання в усіх стадіях
при виконанні операції на відкритому СМ+ХТ+ПТ в 1,2 і 1,6 раза
відповідно вище, ніж при використанні ТУР+ПТ+ХТ. Водночас, з наведених
даних видно, що віддалені результати за всіма критеріями, що
розроблялися, у хворих третьої групи були суттєво гіршими, ніж після
хірургічного та комбінованого.

Згідно з сучасними уявленнями, при поверхневому РСМ (Та, Тis, Т1N0M0)
методом вибору лікування є ТУР, при інвазивному (Т1-4N0-1M0-1) –
цистектомія.

Разом із тим, багаторічні спостереження в лікувальних закладах, які
займаються лікуванням РСМ, і проведений в цій роботі ретроспективний
аналіз показують, що резекція сечового міхура ще не зжила себе, що вона
може виконуватись, але відбір хворих для неї повинен бути суворим, із
ретельним урахуванням всіх критеріїв діагностики і точності стадіювання.

Так, при пухлинах, які за макроскопічними критеріями могли б бути
піддані ТУР, але мають широку основу, локалізацію на верхівці, в ділянці
вічка, слід надавати перевагу резекції. При локалізації новоутворення на
верхівці є завжди ризик перфорувати стінку сечового міхура з наступним
абдомінальним ускладненням, при ТУР пухлини в ділянці вічка – його
травма або резекція може привести до блоку уродинаміки. При резекції
пухлини в ділянці верхівки при необхідності вона видаляється разом із
підлягаючою очеревиною, при локалізації в ділянці вічка виконується
уретероцистонеостомія (УЦНС).

На основі ретроспективного аналізу результатів лікування кожного хворого
базової групи було розроблено концептуальну модель лікування РСМ, в якій
враховували стадію захворювання (TNM), ступінь злоякісності (G),
кількість, локалізацію та розмір пухлин, характер новоутворення
(інфільтративне, неінфільтративне, папілярне, солідне первинне чи
рецидивне, на ніжці чи широкій основі), відношення до сечовідних вічок і
шийки сечового міхура тощо. Концептуальна модель представлена на схемі.

Нижче прокоментуємо її основні елементи.

Схема складається з двох блоків: діагностичного та безпосередньо
лікувального. Разом вони стають ключем для вибору оптимального варіанту
лікування РСМ.

Незважаючи на те, що аспекти діагностичного блоку не були предметом
спеціального вивчення в цій роботі, вихідні дані його є обґрунтованими
за результатами ретроспективного аналізу 1185 історій хвороб на РСМ, а
також метааналізу використаних відповідних темі джерел інформації. Від
гістологічного діагнозу залежить не тільки вибір того чи іншого методу
втручання, але й тактика подальшого лікування.

Далі детальніше розглянемо лікувальний блок. В основі його лежить
умовний розподіл РСМ на поверхневий та інвазивний, що логічно
узгоджується з принципами онкологічної допомоги.

Так, при поверхневому раку в стадії Tis, Ta, Т1 (G1) N0M0, коли
папілярна пухлина на ніжці має розміри до 1 см, без ураження вічка,
первинна, поодинока, множинна, виконується ТУР (ЕДК) з наступною
імунотерапією або ВМХТ. У тих же стадіях з G1–2 при розмірах понад 1 см
до 3 см на широкій основі або на ніжці також доцільно виконувати ТУР СМ
із застосуванням імунотерапії або ВМХТ. При поверхневому РСМ у стадії
Т1N0M0G1–2–3, розмірами пухлини 3 см і більше на ніжці або на широкій
основі, множинних, рецидивних з ураженням вічок або, в окремих випадках,
шийки показана резекція СМ з/без уретероцистоанастомозу.

При інвазивних пухлинах (стадії Т2, Т3, Т1-4N0-1М0(G1-4)) до 3 см
солідного характеру з/без ураження вічка (в окремих випадках шийки),
первинних, рецидивних, поодиноких, множинних, пропонуємо виконувати
резекцію (гемірезекцію) СМ з/без уретероцистоанастомозу з доповненням
операції ПТ або СХТ. При первинних рецидивних, поодиноких, множинних
новоутвореннях інвазивного (солідного) характеру з ураженням вічок і/або
шийки та розмірами пухлини понад 3 см , при папілярних
(Т1-4N0-1М0(G1-4)) множинних пухлинах, тотальному ураженні сечового
міхура з утягуванням вічок та шийки виконується цистектомія з різними
методами деривації сечі і в окремих випадках – з доповненням ПТ або СХТ.

Далі по групах прокоментуємо віддалені результати лікування у іспитовій
групі.

11111111111111111111111111111

Після хірургічного лікування вони простежені у всіх 164 хворих.
Рецидиви виникли у 13 з них (7,9(2,1%), в тому числі після ТУР – у 5
(12,2(5,1%), після відкритих операцій – у 8 (7,7(2,6%); р0,05

2-й рік 48,9 7,5 62,5 17,1 р>0,05

3-й рік 13,3 5,1 – – –

3-х річне виживання, %

І загальне 86,6 1,4 87,8 2,5 р>0,05

канцерспецифічне 88,7 1,3 89,0 2,4 р>0,05

ІІ загальне 77,4 1,8 84,1 3,6 р>0,05

канцерспецифічне 79,8 1,8 87,9 3,2 р>0,05

ІІІ загальне 66,7 7,0 62,5 17,1 р>0,05

канцерспецифічне 75,5 6,4 75,0 15,3 р>0,05

Де, І – хірургічне лікування; ІІ – комбіноване лікування; ІІІ –
комплексне лікування.

Як видно з таблиці, при виборі методу лікування за допомогою
запропонованої моделі у іспитовій групі хворих отримано суттєво кращі
результати. Вони проявлялись у тому, що після хірургічного лікування
рецидиви виникли лише у 7,9 ( 2,1% хворих, після комбінованого – у
12,9(2,9%, після комплексного – 37,5(17,1% проти 36,2(1,9%, 41,3(2,2%,
86,7(5,0% відповідно в базовій групі (р0,05).

Крім того, підтверджено, що комбінація оперативних методів лікування з
ПТ більш ефективна, за винятком РСМ у стадії Т1N0М0, коли ТУР доцільніше
поєднувати з ХТ (ІТ). Зберігається також тенденція зростання
незадовільних результатів з роками, а також з підвищенням стадії
патологічного процесу.

Таким чином, порівняльна оцінка віддалених результатів лікування РСМ у
хворих базової і іспитової груп підтвердила ефективність і правомірність
розробленої концептуальної моделі раціонального вибору методу лікування,
яка базується на врахуванні не тільки стадії процесу, але й ряду
клінічних критеріїв (характер пухлини, локалізація, поширеність,
інвазивність, ступінь злоякісності (G), вік, стать, стан верхніх сечових
шляхів, супутні захворювання тощо).

ВИСНОВКИ.

У дисертації вирішена актуальна наукова задача – покращити якість
лікування хворих на рак сечового міхура шляхом наукового обґрунтування
концептуальної моделі вибору методу лікування РСМ, адекватного стадії
захворювання та ступеню злоякісності, що має велике медико-соціальне
значення, оскільки дозволяє зменшити частоту рецидивування, збільшити
тривалість безрецидивного періоду і, таким чином, подовжити життя
хворого та його якість.

Доведено, що хірургічне лікування РСМ є оптимальним порівняно з
комбінованим і комплексним, що підтверджується частотою рецидивування
(36,2±1,9%; 41,3±2,2%; 86,7±5,0% відповідно, р0,05).

Общая 3-летняя выживаемость в экзаменационной группе составила 87,8%, а
канцерспецифическая – 89%, в базовой группе – 86,6% и 88,7%
соответственно (р>0,05).

Кроме того, установлено, что комбинация оперативных методов лечения с
лучевой терапией более эффективна, за исключением рака мочевого пузыря в
стадии Т1N0M0, когда применение трансуретральной резекции мочевого
пузыря целесообразнее комбинировать с химиоиммунотерапией.

Таким образом, сравнительная оценка отдаленных результатов лечения рака
мочевого пузыря у больных базовой и экзаменационной групп подтвердила
эффективность разработанной концептуальной модели рационального выбора
метода лечения, которая базируется на учете не только стадии процесса,
но и ряда других клинических критериев (характер опухоли, локализация,
распространенность, инвазивность, степень злокачественности (G),
возраст, пол, состояние верхних мочевых путей, сопутствующие
заболевания). Она показала, что от достоверной диагностики заболевания,
правильного стадирования с учетом всех клинических критериев зависит
выбор оптимального метода лечения, его медико-социальная эффективность и
отдаленные результаты.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, диагностика, лечение,
концептуальная модель выбора метода лечения.

Annotation

Ukrayinets Y.P. Justification of a conceptual model of choice of method
of urinary bladder cancer treatment. – Manuscript.

Dissertation to obtain a candidate’s degree in medicine on speciality
14.01.06. – urology. – Institute of urology of AMS of Ukraine. – Kyiv,
2006.

Dissertation is devoted to elaboration and justification of conceptual
model of choice of optimal method of urinary bladder cancer treatment.

In a basic group1185 patients with urinary bladder cancer (UBC) were
included. Diagnostics and treatment was carried out according to
traditional standard scheme. On the basis of profound analysis of
treatment results in a basic group a conceptual model of choice of
method of UBC treatment was worked out.

Examination group included 304 patients. In diagnostics stage of the
disease (TNM), extent of malignancy (G), character, size, localization,
etc. was taken into account. In choosing treatment method there was used
an elaborated conceptual model: age, sex, general health state of a
patient, concomitant diseases, functional state of the upper urinary
tract were taken into account.

In both groups patients were divided into 3 ones by treatment method:
surgical, combined (surgery+system chemotherapy or radiation therapy),
complex (surgery+system chemotherapy +radiation therapy).

On the basis of thorough analysis of treatment results in a basic group,
a conceptual model of choice of method of UBC treatment was worked out.
To check up its efficacy and validity an examination group was used.
Remote treatment results in the latter (incidence of relapses, duration
of favorable period, 3-year survival) were better than in a basic group
(pДля нотатків . Папір офсетний. Друк офсетний. Автор арк. 0,8. Тираж 100 екз. Замовлення № 136. Комунальне підприємство “Нікопольська міська друкарня” 53219, м. Нікополь, вул. Електрометалургів, 21 Свідоцтво про внесення до Державного реєстру серія ДП № 21 від 25.07.2000 Тел.: 2-11-49 PAGE 2 Схема. Концептуальна модель вибору методу лікування раку сечового міхура. Рак сечового міхура ДІАГНОСТИКА анамнез, УЗД СВС та ОЧП, ТРУЗД, цистоскопія з аспірацією для цитологічного або біопсією для гістологічного дослідження, екскреторна урографія з низхідною цистографією, радіонуклідна ренографія (при необхідності КТ нирок і органів малого тазу) Метод лікування К Р И Т Е Р І Ї Інвазивний рак Поверхневий рак Стадії Та; Тis; Т1N0M0(G1) папілярного характеру. Розмір до 1 см на ніжці. Локалізація - всі стінки (без ураження вічок, шийки). Первинні, рецидивні. Поодинокі, множинні. Стадії Та; Тis; Т1N0M0 (G1,2) папілярного характеру. Розміри від 1 см на широкій основі до 3 см на ніжці. Локалізація - всі стінки (без ураження вічок, шийки). Первинні, рецидивні. Поодинокі, в окремих випадках множинні. Стадії Та; Тis; Т1N0M0 (G1,2,3) Розміри 3см і більше на ніжці і широкій основі. Локалізація - всі стінки з ураженням вічка, в окремих випадках - шийки. Первинні, поодинокі, в окремих випадках множинні, рецидивні. ЕДК (ТУР) + (ІТ або ВМХТ) ТУР + (ІТ або ВМХТ) Резекція (гемірезекція) з/без УЦНС Цистектомія з різними методами деривації сечі та тазовою ЛАЕ К Р И Т Е Р І Ї Стадія Т2; Т3; Т4N0-1M0 (G1-2-3-4). Розмір - до 3 см, солідного характеру. Локалізація - всі стінки з ураженням вічка, первинні, рецидивні, поодинокі, множинні, в окремих випадках – з ураженням шийки. Стадія Т2; Т3; Т4N0-1M0 (G1-2-3-4). Солідні пухлини розміром понад 3 см, первинні, рецидивні, поодинокі, множинні з ураженням вічок, шийки. Стадія Т1-4N0-1M0 (G1-2-3-4). Папілярні первинні, рецидивні множинні пухлини з ураженням вічок, шийки, тотальне ураження СМ. Резекція (гемірезекція) з/без УЦНС + ПТ і/або ХТ

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020