НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ім.
Р.Є.КАВЕЦЬКОГО

ПАЛІЙЧУК ОЛЬГА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК:
616-006-007:611.018.15:618.146

Обгрунтування комплексного підходу до визначення факторів прогресії
цервікальної інтраепітеліальної неоплазіїї і початкового раку шийки
матки

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті експериментальної патології, онкології і
радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України і Черкаському обласному
онкологічному диспансері.

Науковий керівник – доктор медичних наук

Поліщук Людмила Захарівна,

провідний науковий співробітник
відділу механізмів

протипухлинної терапії Інституту
експериментальної

патології, онкології і
радіобіології ім. Р.Є.Кавецького

НАН України, м.Київ.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Воробйова Люся Іванівна,

керівник відділу онкогінекології
Інституту онкології

АМН України, м.Київ

доктор медичних наук

Карташов Сергій Михайлович,

професор кафедри онкохірургії і
онкогінекології

Харківської медичної академії
післядипломної освіти

МОЗ України, м.Харків

Провідна установа – Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця, кафедра
онкології, м.Київ

Захист відбудеться 8 червня 2005 року о 13 годині 30 хвилин на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті
експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.
Р.Є.Кавецького НАН України (03022, м.Київ, вул..
Васильківська, 45).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є.Кавецького
НАН України.

Автореферат розісланий 6 травня 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
Н.В.Бородай

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Своєчасна діагностика і профілактика раку
шийки матки (РШМ) є однією з найбільш актуальних проблем онкології. Це
обумовлено підвищенням за останні роки захворюваності жінок на РШМ у
багатьох країнах світу після періоду деякої стабілізації
[С.А.Шалимов, 2001; Е.В.Коханевич и др., 2000; В.И.Чиссов, 2001;
Н.П.Напалков, 2004; R.Greenlee et al., 2001]. За даними Національного
ракового реєстру Інституту онкології АМН України тенденція до
збільшення захворюваності на РШМ спостерігається і в Україні. При
цьому, незважаючи на візуальну локалізацію раку, зростає кількість
хворих із занедбаними пухлинними процесами. Найбільшу тривогу викликають
дані про збільшення захворюваності жінок молодого віку [В.М.Мерабишвили
и др., 1999; Г.А.Вакуленко, 2001; Л.И.Воробьева, Н.Я.Жилка, 2003;
Е.В.Коханевич, М.П.Клеветенко, 2003; В.М.Моисеенко и др., 2004], у
зв’язку з чим проблема ранньої діагностики РШМ
набуває не тільки медичного, але і соціального значення.

Згідно з даними літератури, зростання захворюваності на РШМ може бути
пов’язано не тільки з несвоєчасною діагностикою, але і з незадовільною
ефективністю лікування хворих з патологією шийки матки, особливо з
цервікальною інтраепітеліальною неоплазію (ЦІН), яка передує РШМ і
найчастіше виявляється у молодому віці [Я.В.Бохман и др., 1997;
Л.А.Ашрафян и др., 2002; Н.Ф.Лигирда, Л.И.Воробьева, 2002; J.W.Ho et
al., 1998; J.Kobilkova et al., 2001].

Незважаючи на те, що етіологічними чинниками РШМ визнано високоонкогенні
типи вірусу папіломи людини (ВПЛ) [Ф.Л.Киселев, 2003; В.И.Киселев,
О.И.Киселев, 2003; A.M.Kaufmann, et al., 2001; Y.Harima, et al., 2001],
в останні роки ряд дослідників вважає, що для розвитку РШМ однієї ВПЛ
інфекції недостатньо. У такому складному процесі як ініціація
пухлинного росту можуть грати роль інші чинники — комутагени, які
самостійно не викликають мутацій, але підсилюють мутагенні ефекти інших
факторів [А.Д.Дурнев, С.Б.Середенин, 2003]. До таких можна віднести
збудників генітальних інфекцій, які в останні роки набули широкого
розповсюдження в усьому світі.

Крім ВПЛ, до числа збудників найбільш розповсюджених генітальних
інфекцій відносяться віруси родини Herpes Viridae (віруси простого
герпесу 1-2 типу — ВПГ 1-2 типу і цитомегаловірус — ЦМВ), які часто
рецидивують і не викликають стійкого імунітету. У США, Канаді, країнах
Євросоюзу носіями таких вірусів є 30-50% населення, а в країнах ІІІ
світу – 80-98% [С.Толкач, 2001].

Ще однією поширеною інфекцією статевих шляхів жінок є хламідіоз
[В.М.Гранитов, 2000; О.В.Зайцева и др., 2002; А.А.Чумак, 2004;
P.Koskela, 2000; N.Fischer, 2002]. Велика кількість інфікованих людей у
світі (до 1млрд. осіб), а також тропність хламідій, а саме Chlamydia
trachomatis, до призматичного епітелію ендоцервіксу, пов’язана з цим
значна частота хронічних запальних процесів ендоцервіксу свідчать про
необхідність вивчення ролі Chlamydia trachomatis у розвитку фонових і
передракових процесів шийки матки. Особливо необхідні такі дослідження у
регіонах з високою захворюваністю на РШМ, у тому числі в Україні, яка є
ендемічною територією хламідіозів, спричинених Chlamydia trachomatis
та іншими її серотипами [Н.О.Виноград, 2000].

Проте до цього часу роль інфекційних чинників як супутніх, так і
модифікуючих факторів розвитку ЦІН і початкового РШМ остаточно не
визначена, незважаючи на те, що зв’язок ВПЛ, ВПГ-інфекції з передраком
і РШМ відображено у ряді робіт [О.А.Могиревская, 1998; Л.М.Ісакова и
др., 1999; F.Bonnet, 2000; C.Carrilho et al., 2003].

Виходячи з поданого, потребують подальшої розробки не лише методи
діагностики ЦІН, а також визначення критеріїв її прогресії у РШМ у
випадках асоціації патології шийки матки з генітальними інфекціями,
тим більше, що ВПЛ виявляється у хворих на ЦІН і РШМ і після
оперативного лікування [С.Я.Максимов и соавт., 1999; Л.И.Воробьева,
2000].

Відомо, що можливості ранньої діагностики передраку і початкових форм
раку прямо пропорційно залежать від застосованих методів обстеження
хворих. Оскільки передпухлинні стани більшість дослідників оцінюють як
сукупність клінічних, морфологічних і функціональних змін, які передують
розвитку раку, найбільш інформативним методом обстеження жінок є
комплексний. Він повинен включати як традиційні методи обстеження
(кольпоскопічний, цитологічний, морфологічний), так і сучасні, до яких
відносяться молекулярно-біологічні. Це обумовлено тим, що в основі
пухлинного росту лежать складні молекулярно-генетичні процеси,
пов’язані з порушеннями диференціювання і проліферації клітин [
К.П.Хансон, Е.Н.Имянитов, 2002; Т.А.Шацева, М.С.Мухина, 2004;
G.S.Akerman et al., 2001; N.H.Ho et al., 2003]. Відомо, що початкові
зміни диференціювання і проліферації клітин виявляються уже при ЦІН,
тому дослідження таких біомолекулярних маркерів проліферації як
ген-супресор пухлинного росту р53, ядерцеві організатори
[Н.Н.Мамаев,1997; Л.Г.Бучинская и др., 2002; И.А.Корнеев, 2004; Bunz,
2002; N.H.Ho et al., 2002; N.Graflund et al., 2004], а також особливості
мітотичного поділу клітин багатошарового плоского епітелію шийки матки
є найбільш важливим для поглибленого вивчення біологічних особливостей
ЦІН і початкового РШМ.

Враховуючи роль генітальних інфекцій у розвитку фонових і передракових
процесів шийки матки, поліморфізм їх клінічних проявів у залежності від
інфекційного збудника, необхідним етапом комплексного дослідження є
проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з метою визначення
збудників генітальних інфекцій. ПЛР при діагностиці генітальних інфекцій
знайшла широке використання у сучасних дослідженнях, але в літературі
зустрічаються лише поодинокі відомості щодо механізмів проліферації
епітелію шийки матки за умов такого інфікування. Між тим комплексні
дослідження з метою вивчення клінічних і цитологічних факторів прогресії
ЦІН, які залишаються остаточно невизначеними, незважаючи на їх
надзвичайну актуальність, є важливими. В той же час розкриття суті цих
процесів дозволило б прогнозувати клінічний перебіг ЦІН і оцінювати
ризик їх прогресії у початковий РШМ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна
робота виконана у відповідності з планом науково-дослідної роботи
Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.
Р.Є.Кавецького НАН України за темами: “Молекулярно-генетичні механізми
модифікації властивостей лейкозних та інших злоякісних пухлин”
(2000-2003), номер держреєстрації 0100U000999; “Експресія регуляторів
клітинного циклу р53 та р21 у злоякісних пухлинах жіночої репродуктивної
системи” (2003-2005), номер держреєстрації 0102U003928.

Мета дослідження. Дослідити клініко-цитологічні особливості цервікальної
інтраепітеліальної неоплазії за умов генітальних інфекцій та визначити
індивідуальний ризик її прогресії для підвищення ефективності ранньої
діагностики і профілактики передраку і РШМ.

Задачі дослідження.

1. Проаналізувати результати цитологічного скринінгу
патологічних процесів шийки матки у жінок Черкаського регіону за
1999-2003 рр.

2. Представити клініко-морфологічну характеристику ЦІН з урахуванням
інфекції статевих шляхів вірусами папіломи людини і Chlamуdia
Trachomatis.

3. Дослідити частоту поєднання ЦІН з інфекцією статевих шляхів жінок
вірусами родини Herpes viridae.

4. Вивчити особливості мітотичного режиму, експресію мутантного білка
р53 і активність ядерцевих організаторів у клітинах ЦІН і початкового
РШМ та залежність цих показників від характеру інфікування статевих
шляхів хворих.

5. Обґрунтувати значення збудників генітальних інфекцій як кофакторів
розвитку і прогресії ЦІН і початкового РШМ.

Об’єкт дослідження. Хворі на ЦІН і РШМ 0-ІВ стадії, біоптати шийки
матки, операційний матеріал хворих на рак.

Предмет дослідження. ЦІН, початковий РШМ, чинники інфекційного ураження
статевих шляхів жінок ( ВПЛ, ВПГ 1-2 типу, ЦМВ, Chlamydia trachomatis),
мітотичний режим, експресія білка р53, активність ядерцевих
організаторів.

Методи дослідження: загальноклінічні, кольпоскопічний, цитологічний,
гістологічний, цитогенетичний, імуногістохімічний,
молекулярно-біологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Показано, що ЦІН різного
ступеня і початковий РШМ виникає на фоні інфікування високоонкогенними
типами ВПЛ, вірусами родини Herpes Viridae (ВПГ 1-2 типу, ЦМВ) і
хламідіями у вигляді мікст-інфекції або моноінфекції. Вірусам родини
герпес і Chlamydia trachomatis належить роль кофакторів у прогресії
диспластичних змін і малігнізації епітелію шийки матки. Доведена
залежність особливостей мітотичного режиму клітин епітелію шийки матки
за умов ЦІН і початкового РШМ від характеру інфекційного ураження
статевих шляхів жінок. Найбільші зміни мітотичного режиму притаманні ЦІН
і РШМ, асоційованих з інфекційними збудниками. Показано, що при
ЦІН-3 і РШМ серед патологічних мітозів превалюють мітози, пов’язані з
пошкодженнями мітотичного апарату. Виявлено зміни експресії
аргентофільних білків ядерцевих організаторів та неоднаковий тип
розташування аргентофільних гранул в ядрах клітин ЦІН 1-3 і РШМ.
Експресія мутантного білка р53 не є типовою для клітинних популяцій ЦІН
і РШМ. На підставі отриманих результатів розроблено алгоритм обстеження
жінок з персистуючою генітальною інфекцією для визначення ризику
прогресії ЦІН і початкового РШМ.

Практичне значення результатів дослідження. Персистенція інфекційних
збудників у статевих шляхах жінок, а саме вірусів родини Herpes,
Chlamydіa trachomatis в асоціаціях або як моноінфекція є підставою для
включення жінок з такими інфекціями у групи ризику розвитку ЦІН або її
прогресії. Показники мітотичного режиму і експресії аргентофільних
білків ядерцевих організаторів можуть бути використані для
характеристики ЦІН, а разом з результатами ПЛР на виявлення збудників
генітальних інфекцій – для оцінки ризику прогресії ЦІН і початкового
РШМ. Одержані результати вказують на необхідність створення
регіональних програм для проведення цитологічного скринінгу із
застосуванням комплексного підходу до діагностики і лікування ЦІН з
високим ризиком прогресії. Результати дослідження використані у роботі
онкогінекологічного центру ЧООД і рекомендується до впровадження у
роботу онкогінекологічних відділень обласних онкологічних диспансерів.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто сформульована мета,
програма і задачі дослідження, зібрана і проаналізована література за
темою дисертації. Самостійно проведено оперативне і медикаментозне
лікування хворих на ЦІН і РШМ, збір і аналіз клінічного матеріалу,
зіставлені результати молекулярно-біологічного, цитологічного,
імуногістохімічного досліджень та цитогенетичного досліджень з
клінічними особливостями і морфологічною характеристикою ЦІН і РШМ.
Автором самостійно проведено теоретичне узагальнення результатів
роботи, сформульовані основні положення і висновки дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
викладені на: Х з’їзді онкологів України (Крим, 2001); ІV
Республіканській науково-практичній конференції молодих онкологів
України “Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології”
(Київ, 2001); V конференції молодих онкологів України “Сучасні проблеми
експериментальної та клінічної онкології” (Київ, 2002); Ш
науково-практичній конференції “Проблеми онкогенетики: наукові та
прикладні аспекти” (Київ, 2002); науково-практичній конференції
“Сучасні принципи діагностики і лікування візуальних форм генітального
раку у жінок” (Львів, 2002); науково-практичній конференції “Нові
технології в діагностиці та лікуванні хворих на онкогінекологічні
захворювання” (Одеса, 2004).

Публікації. За результаттами дисертації опубліковано 12 наукових робіт,
у тому числі 6 статей у провідних фахових журналах та 6 тез у матеріалах
з’їздів і науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота, обсягом 171
сторінка, складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних
досліджень, розділу у якому проведено аналіз та узагальнення результатів
дослідження, висновків, списку літератури, який включає 274
першоджерела, у тому числі 124 англійською мовою. Робота ілюстрована 27
рисунками та 29 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Матеріалом дослідження були результати
2132317 цитологічних аналізів, виконаних під час цитологічного
скринінгу жінок Черкаського регіону за 1999-2003 роки (дані Черкаської
централізованої цитологічної лабораторії) та результати комплексного
обстеження 487 жінок віком від 16 до 76 років. У 437 жінок із 487 були
патологічні зміни шийки матки доброякісного і передракового характеру,
у 50 – РШМ 0-1В1 стадії. Контрольну групу склали 25 здорових жінок без
генітальних інфекцій.

Комплексні обстеження хворих включали загальноклінічні методи, просту і
розширену кольпоскопію, цитологічне дослідження мазків із екто- і
ендоцервіксу, гістологічне дослідження матеріалу біопсій шийки матки і
операційного матеріалу, ідентифікацію бактеріального і вірусного
інфікування статевих шляхів за допомогою ПЛР. У всіх хворих, збираючи
анамнез хвороби, з’ясовували особливості менструальної і репродуктивної
функцій, при потребі проводили ультразвукове дослідження органів малого
тазу і черевної порожнини.

Для встановлення розповсюдженості пухлинного процесу користувались
класифікацією РШМ за системою FIGO і TNM 5-го перегляду.

Кольпоскопію проводили усім жінкам за допомогою кольпоскопу КС-1 (модель
605) Ленінградського виробничого об’єднання “Красногвардеец”.
Кольпоскопічні картини оцінювали за Міжнародною класифікацією IFCPC
(1990); класифікацією К.П.Ганіної, Є.В.Коханевич, А.М.Мельника (1984).

Визначення інфекційних збудників у статевих шляхах жінок проводили ПЛР з
відповідними праймерами для виявлення високоонкогенних типів ВПЛ (16,
18, 31, 33, 35), вірусів родини Herpes Viridae (ВПГ 1-2 типу, ЦМВ) та
Сhlamуdia trachomatis. Біоматеріалом для проведення ПЛР був
цитологічний матеріал із екто- і ендоцервіксу, який одержували за
допомогою щіточки Acellon-multi. Детекцію ПЛР-продукту проводили з а
допомогою електрофорезу в агарозному гелі, результати оцінювали
візуально. Для молекулярно-біологічних досліджень використовували
діагностичні набори ЗАТ “Новые технологии” (Москва). Бактеріологічним
методом визначали бактеріальну флору.

Цитологічні дослідження проводили на цитологічному матеріалі із
поверхні шийки матки і цервікального каналу, який наносили на скельця у
вигляді мазків, останні фіксували у суміші Нікіфорова і фарбували за
Паппенгеймом і Папаніколау. Для оцінки характеру цитологічних змін у
мазках користувались класифікацією Папаніколау. При аналізі цитологічних
мазків звертали увагу на клітини з дискаріозом, які асоціюються з ЦІН,
койлоцити, кератиноцити і двоядерні клітини, які є патогномонічними
цитологічними ознаками ВПЛ інфекції, враховували також наявність
вакуолізації цитоплазми, за якою можна запідозрити інфікування вірусами
групи Herpes. Найбільшу увагу звертали на клітинний і ядерний
поліморфізм, вираженість анізохромії, збільшення
ядерно-цитоплазматичного відношення. На підставі аналізу цитологічних
препаратів визначали ступінь змін епітелію екто- і ендоцервіксу. При
цьому виділяли: ЦІН-1- легка дисплазія епітелію шийки матки, ЦІН-2 —
помірна дисплазія, ЦІН-3 — тяжка дисплазія епітелію і Са in situ шийки
матки. Помірну і тяжку дисплазію епітелію шийки матки відносили до
передракових процесів.

Гістологічному дослідженню підлягав матеріал біопсій із
вогнища ураження екто- чи ендоцервіксу, операційний матеріал після
проведення конізації шийки матки чи екстирпації матки з додатками чи без
них, а також після операції Вертгейма (загальною кількістю 78). Біопсію
шийки матки проводили під контролем кольпоскопу. Одержаний для
дослідження матеріал негайно фіксували у 10%-му розчині нейтрального
формаліну. У подальшому матеріал підлягав класичній гістологічній
проводці із виготовленням парафінових блоків. Гістологічні зрізи
фарбували гематоксиліном і еозином для верифікації клінічного діагнозу.
Для оцінки характеру патологічних процесів шийки матки використовували
Міжнародну гістологічну класифікацію пухлин жіночого статевого тракту
(ВООЗ, 1975). На гістологічних зрізах (об’єктив 90х, масляна імерсія)
вивчали особливості мітотичного режиму. Вивчення мітотичного режиму
включало визначення декількох параметрів: підрахунок мітотичного індексу
у промілє (кількість мітозів на 1000 клітин); кількість патологічних
мітозів від загальної кількості мітозів (у відсотках); характеристика
патологічних форм мітозів та їх кількість (у відсотках). Форми
патологічних мітозів характеризували згідно класифікації [И.А.Алов,
1985], виділяючи патологічні мітози, що пов’язані з пошкодженнями
хромосом і з порушеннями мітотичного апарату.

Експресію мутантного білка гена-супресора пухлинного росту р53
визначали на гістологічних зрізах біопсійного і операційного матеріалу
(37 хворих), застосовуючи імуногістохімічний метод з використанням
моноклональних антитіл фірми Cytomation, клон ДО-7. Для аналізу
експресії р53 проглядали від 500 до 1000 клітин при збільшенні
мікроскопу 400х. За позитивну імуногістохімічну реакцію вважали
темнокоричневе забарвлення ядер. Результат імуногістохімічної реакції
оцінювали як відсоток клітин із забарвленими ядрами.

Для визначення активності ядерцевих організаторів вивчали експресію
їх аргентофільних білків (AgЯОР), для чого гістологічні зрізи матеріалу
біопсій шийки матки і операційного матеріалу піддавали імпрегнації
50%-м розчином азотнокислого срібла ( Howell W.M., Black D.A., 1980). У
кожному спостереженні аналізували по 300 ядер клітин ЦІН або
пухлинних клітин. Проводили якісний аналіз – розташування аргентофільних
гранул білків ядерцевих організаторів у ядрах клітин ЦІН і РШМ (об’єктив
90х, масляна імерсія).

Усі цитологічні і гістологічні препарати консультувались науковим
керівником дисертації д.мед.н. Л.З.Поліщук.

Після цитологічної і гістологічної верифікації діагнозу проводили
лікування хворих з урахуванням етіо-патогенетичних факторів, тобто
противірусне, антибактеріальне та імунотерапію. При виявленні вірусів
застосовували: герпевір (ацикловір, фамцикловір) по 200 мг 5 раз на день
протягом 10 днів; лаферон по 2 млн одиниць 1 раз у день протягом 10 днів
(внутрішньом’язево) та по 1 млн одиниць протягом 10 днів
інтрацервікально, трьома циклами через 10-14 днів. Застосовували також
місцеву терапію (мазі – герпевір, ацикловір у вигляді аплікацій та на
тампонах на шийку матки). Крім того, за стандартними схемами проводили
вакцинотерапію протигерпетичною вакциною (при ВПГ, ЦМВ) курсами протягом
1-3 років.

При виявленні хламідій застосовували антибактеріальну терапію
макролідами (сумамед по 250 мг 3-4 рази на день або рулід по 150 мг 3
рази на день у безперервному режимі протягом 21-28 днів зі змінами
препаратів або циклами по 10 днів з інтервалом 7-10 днів). Проводили
також санацію статевих шляхів. При виявленні трихомонад та бактеріальної
інфекції проводили антибактеріальну терапію.

Вибір хірургічного методу лікування залежав від розповсюдженості
неопластичного процесу на шийці матки. Хірургічний метод лікування:
діатермоелектроконізація з наступною лазерною деструкцією (ЛД) при ЦІН
та РШМ 0-ІА1 стадій, ампутація шийки матки при ЦІН-3 ендоцервіксу,
гістеректомія з або без додатків при РШМ ІА1 стадії, екстирпація матки
за методом Вертгейма при РШМ ІА2-ІВ1 стадій.

Після одного-двох курсів протизапальної та імунокорегуючої терапії при
ЦІН-3, РШМ 0-ІА1 стадії хворим проводили діатормоелектроконізацію з ЛД
шийки матки (апарат для лазерної дії „Ромашка-2” виробництва Латвії) під
місцевою або внутрішньовенною анестезією або ножову ампутацію шийки
матки за Штундорфом під ендотрахеальним наркозом. Усім хворим у
доопераційному періоді проводили імунотерапію препаратами циклоферон,
Т-активін, тімалін, тімоген, а також ферментотерапію, вітамінотерапію. У
післяопераційному періоді продовжувалось противірусне, антибактеріальне
лікування, імунотерапія, зокрема препаратами лаферон та протефлазід
довготривало до того часу, поки у пробах не зникали інфекційні збудники
за результатами ПЛР.

Весь цифровий матеріал підлягав статистичній обробці з використанням
критерію Стьюдента і ч-квадрат. Різниця між цифровими показниками
вважалась достовірною при р? 0,05.

Клінічні дослідження проведені в онкогінекологічному центрі (зав. –

д.м.н. Є.Г.Хмурковський) Черкаського обласного онкологічного диспансеру
(головний лікар В.В.Парамонов). Цитологічні дослідження проводили у
централізованій цитологічній лабораторії Черкаської області (зав.-
М.Т.Шапошнікова), вірусологічні і бактеріологічні дослідження, у тому
числі ПЛР, – на базі медичного центру “Страгл”, м.Черкаси (директор –
О.Д.Шевченко), гістологічні дослідження – у патологоанатомічному
відділенні (зав.– А.Б.Гришин) Черкаської обласної лікарні.
Імуногістохімічне виявлення гена-супресора пухлинного росту р53
проведено у патогістологічній лабораторії (зав.– к.м.н. Л.М.Захарцева)
Київської міської онкологічної лікарні (головний лікар — к.м.н.
Г.П.Олійніченко), імпрегнацію сріблом гістологічних зрізів ЦІН і РШМ для
вивчення експресії аргентофільних білків ядерцевих організаторів – у
лаб. онкогенетики (зав. – к.б.н. Л.Г.Бучинська) Інституту
експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.
Р.Є.Кавецького НАН України.

Автор вважає своїм обов’язком висловити щиру подяку лікарям та
науковим співробітникам за плідну співпрацю і допомогу у проведенні
дослідження.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Аналіз результатів цитологічного скринінгу жінок Черкаського регіону
(загальна чисельність обстежень жінок становила 3721,3 тисяч за даними
Черкаської централізованої цитологічної лабораторії ) показав, що за
1999-2003 рр. було здійснено 2132317 цитологічних досліджень, з яких
353372 (16,6%) досліджень у жінок м.Черкаси, 1778945 (83,4%) – у жінок,
що мешкають в інших містах і районах Черкаської області. За
відносними цифрами у цитологічний скринінг було залучено майже однакову
кількість жінок із м. Черкаси та Черкаської області, відповідно — 55,2%
і 57,7%.

Загальна кількість цитологічних досліджень разом по області коливалась в
окремі роки від 367963 до 475163. Результати досліджень показали, що
ЦІН і РШМ були виявлені у 276847 (13,1%) жінок, хронічні запальні
процеси шийки матки — у 294961 (13,8%), у 71,2% жінок не було патології
шийки матки, у 1,9% жінок цервікальні мазки були неінформативними.
Кількість хворих з виявленими ЦІН або РШМ коливалась в окремі роки від
7,5% до 17,8%, хронічні запальні процеси, які відносяться до фонових
захворювань шийки матки, спостерігались з частотою 8,1- 27,7%.

Аналіз одержаних результатів цитологічного скринінгу показав, що загалом
по Черкаському регіону передрак і РШМ діагностовано у 45,8% хворих, при
цьому відносна частота виявленого передраку і РШМ була більшою у жінок,
які мешкають у районах Черкаської області, на що вказують дані табл.1.

Таблиця 1

Частота виявлення ЦІН і РШМ при цитологічному обстеженні у жінок
Черкаського регіону за 1999-2003 рр. (середні дані, %)

Патологічний

процес Місто

Черкаси Райони Черкаської області Усього по регіону

ЦІН 2-3 35,4 47,9 45,0

РШМ 0,4 0,9 0,8

Усього 35,8 48,8 45,8

Серед ЦІН частіше виявляли ЦІН-1 і ЦІН 2 ( у середньому 54,2
і 41,5%, відповідно). Частота ЦІН-3 по усьому регіону коливалась в
окремі роки від 2,6 до 4,6%, частота РШМ – від 0,6 до 1,3%. ЦІН-3 і РШМ
виявлялись з більшою частотою у жінок із районів Черкаської області
(відповідно 3,7 і 0,9%) проти такої у жінок м.Черкаси (2,8 і 0,4%).
Отже, у жінок із районів Черкаської області ЦІН-3 діагностувалась в 1,3
рази, РШМ – у 2,3 рази частіше. Такі розбіжності можуть бути пов’язані з
багатьма причинами, серед яких слід виділити меншу частоту профоглядів,
віддаленість районів від міст, в яких проводяться цитологічні
обстеження, відсутність онкологічної настороженості,
соціально-економічні фактори та інше.

Аналіз захворюваності жінок Черкаського регіону на РШМ за 1999-2003
рр. не виявив тенденції до її зменшення, але в окремі роки визначались
її коливання від 20,5 до 22,4 на 100 тисяч жінок. При розподілі хворих
на РШМ за розповсюдженістю пухлинного процесу звертає на себе увагу
значна частота РШМ І-ІІ стадії, а також частота занедбаного РШМ ІІІ-ІV
стадій ( у середньому 23,6%), незважаючи на візуальну локалізацію
пухлинного процесу (табл.2). Одержані результати вказують на
необхідність подальших фундаментальних досліджень щодо визначення
причин і факторів, які сприяють розвитку і прогресії ЦІН і РШМ. Тому
були проведені комплексні дослідження у жінок з патологією шийки матки,
яка була асоційована із збудниками геніальних інфекцій.

Таблиця 2

Розподіл хворих на РШМ за розповсюдженістю пухлинного процесу у
Черкаському регіоні у 1999-2003 рр.

Стадії

РШМ Кількість хворих (%) в окремі роки

1999

2000

2001

2002

2003

Середня

кількість

Ca in situ 1,2 1,5 1,5 2,0 1,1 1,5

Стадія I-II 73,9 75,1 74,6 72,4 78,7 74,9

Стадія III 19,4 16,7 16,2 16,4 13,1 16,4

Стадія IV 5,5 6,7 7,7 9,2 7,1 7,2

Занедбаний

РШМ

Ш+ІV ст.

24,9

23,4

23,9

25,6

20,2

23,6

Клінічні, цитологічні, гістологічні дослідження і ПЛР, які були
проведені у 100 жінок з патологією шийки матки (вік хворих коливався від
19 до 66 років) показали, що найбільша кількість обстежених (77%) була у
віці 19-40 років. У цих жінок діагностовано різні ступіні ЦІН: ЦІН-1 —
11, ЦІН-2 — 27, ЦІН-3 – 51 хвора, хронічні запальні процеси шийки матки
(11 хворих). Тобто передрак шийки матки виявлявся у 78 (87,6%) із
загальної кількості ЦІН. За даними кольпоскопії у жінок виявлені
хронічні ендоцервіцити, ектопії циліндричного епітелію, псевдоерозії
шийки матки, кондиломи, лейкоплакія, поля дисплазії епітелію. У
цитологічних мазках цих хворих виявлялись патогномонічні для ВПЛ
інфекції ознаки. За даними ПЛР остання була підтверджена у 27 (30,7%)
жінок із загальної кількості ЦІН. Зіставлення морфологічної
характеристики ЦІН з результатами ПЛР показало, що ВПЛ 16, 18, 31, 33,
35 типу (високоонкогенні типи) виявлені тільки у жінок з ЦІН-2 і ЦІН-3 у
29,6 і 37,2% відповідно. Наявність цитологічних ознак ЦІН 1-3 у жінок
без ВПЛ інфекції вказує на роль інших чинників у розвитку цих
патологічних процесів.

.

2

6

ae

°

?

O

hA-?

0

2

4

6

`

b

d

f

h

j

l

n

p

r

t

v

x

z

ae

- 6 8 f °

?

@

@

@

@

\

@

\

@

\

@

\

@

\

?????виявлені Chlamydia trachomatis окремо або в асоціації з вірусами
родини Herpes Viridae або із збудниками мікст-інфекцій (Ureaplasma
urealiticum, Mycoplasma hominis et genitalium, Trichomonas vaginalis та
інші). Кольпоскопічне дослідження показало, що у 74,1% хворих
найчастішою патологією були ектопії циліндричного епітелію, справжні
ерозії, ендоцервіцити. У 25,9% хворих кольпоскопічні картини були у
межах норми, тобто генітальна інфекція у цих жінок була латентною.

Результати цитологічного дослідження хворих встановили, що тільки у 8,9%
жінок атипія клітин у мазках не виявлена. Найчастіше діагностувались
хронічні запальні процеси – 36,6%. У цих хворих виявлені також ЦІН
різного ступеня: ЦІН-1 – 8%, ЦІН-2 — 23,2%, ЦІН-3 — 23,3%, тобто
кількість хворих з передраковими процесами шийки матки становила 46,5% .

За типом інфекційних збудників хворих розподілили на 3 групи: група І –
моноінфекція Chlamуdia trachomatis (75 хворих), група ІІА –
мікст-інфекція іншого характеру (хламідії + бактеріальна флора) – 18
хворих, група ІІВ – мікст-інфекція іншого характеру (хламідії + ВПГ 1-2
типів + ЦМВ) — загалом 19 хворих. Аналіз показав, що серед хворих з
асоціаціями хламідій і вірусів родини Herpes (ІІВ група) достовірно
більше було хворих із хронічними запальними процесами (47,3% проти 33,3%
у групі І). Найбільш важливий результат – це збільшення у 2,8 разів
кількості хворих з ЦІН-3 у групі ІІВ порівняно з такою у групі І –
відповідно 52,7% проти 18,6%. Слід визначити, що при гістологічному
дослідженні у групі ІІВ було виявлено 2 випадки Ca in situ.

Результати цього фрагменту дослідження дозволяють констатувати, що
хламідії самостійно або як мікст-інфекція із вірусами родини Herpes є
чинниками, які асоціюються не тільки з хронічними запальними
процесами шийки матки, але і з передраковими змінами епітелію шийки
матки і можуть відігравати роль кофактора у прогресуванні диспластичних
змін епітелію. Оскільки Chlamуdia trachomatis тривалий час знаходиться
у призматичному епітелії цервікального каналу, у тому числі перехідній
зоні, у якій найчастіше виникає малігнізація клітин, хворі із ЦІН і
хламідійною інфекцією, підлягають включенню у групи ризику не тільки
стосовно розвитку ЦІН, але і стосовно прогресії інтрацервікальних змін
для проведення відповідного лікування і моніторингу. Хворі з ЦІН і
хламідійною інфекцією у вигляді моно- чи мікст-інфекції з вірусами
родини герпес підлягають включенню у групи ризику стосовно прогресії
інтраепітеліальних змін для проведення відповідного лікування і
динамічного спостереження.

Вивчення частоти поєднання вірусів родини Herpes Viridae з ЦІН проведене
на основі результатів комплексного обстеження 200 жінок віком 16-40
років, з яких 44,8% були у віці 21-30 років. За результатами
молекулярно-біологічних досліджень мазків із екто- і ендоцервіксу
встановлено, що із загальної кількості жінок ВПГ 1-2 типу і ЦМВ виявлені
у 115 (57,5%). При цьому спостерігалась як моноінфекція цими вірусами,
так і їх асоціації (рис.1). Моноінфекція ВПГ 1-2 і ЦМВ, як і їх
асоціації частіше діагностувались у жінок віком 16-50 років, ніж у
жінок більш старшого віку.

При цитологічному обстеженні цих жінок одержані неоднозначні дані.
Виявлені ЦІН різного ступеня, хронічні запальні процеси. У випадках
асоціацій ВПГ 1-2 типу і ЦМВ кількість хворих з ЦІН I-II ступеня була
майже однаковою і коливалась від 22,5% до 28,7%. У жінок з інфекцією
тільки ВПГ кількість хворих з ЦІН була меншою. При інфекції ЦМВ
спостерігались тільки ЦІН-2 і ЦІН-3 з перевагою ЦІН-3. У більшості жінок
з негативною ПЛР на наявність даних вірусів не діагностовано патологічні
зміни епітелію шийки матки (69,4%), у останніх була лише ЦІН-1.

Одержані дані дають підставу стверджувати, що віруси родини Herpes
Viridae асоційовані з ЦІН, тому проведення противірусної терапії в цих
випадках може бути одним із шляхів профілактики розвитку і прогресії
ЦІН.

Рис. 1. Частота моно- або мікст-інфекції вірусами родини Herpes Viridae,
у залежності від ступеня ЦІН (на осі ординат показник у %).

У плані проведених досліджень вважаємо за доцільне навести результати
обстеження 11 хворих віком 22-39 років з початковими формами РШМ (у 8
хворих була карцинома іn situ, у 3 – РШМ ІА1 стадії). У
передопераційному періоді була проведена ПЛР на виявлення інфекційних
чинників у мазках із шийки матки і цервікального каналу. За результатами
цих досліджень у 8 (72,7%) пацієнток діагностовано ВПЛ 16, 18, 31,33,
35 типів, ВПГ 1-2 типу, ЦМВ окремо або в асоціаціях. Результати
імунологічного дослідження показали, що у таких хворих виявлялись
дисрегуляторні порушення імунної системи І-ІІ ступеня. У зв’язку з
виявленням вірусного інфікування цим хворим у перед- і
післяопераційному періодах ми провели противірусне лікування за
стандартними схемами з урахуванням відповідного збудника. Усім
обстеженим жінкам провели органозберігаюче лікування – діатермоконізацію
та ампутацію шийки матки з наступною лазерною деструкцією. Повторне
молекулярно-біологічне обстеження з використанням ПЛР після комплексного
лікування не виявило вищезазначених інфекційних збудників в епітелії
шийки матки, показники імунограм були у межах норми. Рецидивів хвороби
на протязі 2 років спостереження не виявлено.

Одержані результати свідчать, що ЦІН і початковий РШМ асоціюють з
інфекційними збудниками, які можуть впливати на особливості проліферації
вказаних патологічних процесів. Тому нами проведено вивчення
мітотичного режиму, особливостей експресії білка р53 і аргентофільних
білків ядерцевих організаторів у хворих на ЦІН-3 і РШМ.

Здійснено клінічні, кольпоскопічні, цитологічні, морфологічні,
імуногістохімічні дослідження та ПЛР для виявлення інфекційних чинників
у статевих шляхах 63 хворих з ЦІН-3 (25 пацієнток), інтраепітеліальним
РШМ (15), РШМ ІА1-2 і IB1 стадії (23) віком від 25 до 75 років.
Мітотичний індекс ЦІН-3 коливався від 2,1 до 10,3 %о, складаючи у
середньому 6,2?0,2%о. Кількість патологічних мітозів коливалась від
18 до 51% в окремих спостереженнях, їх середня кількість становила
43,7?2,4%.

У хворих на РШМ ІА1-2 стадії мітотичний індекс коливався в окремих
спостереженнях від 3,2 до 10,0%о і знижувався у порівнянні з таким при
ЦІН-3 (5,1?0,2%о) (р?0,05). Більшу кількість мітозів у хворих на РШМ
вказаної стадії складали патологічні мітози – 93 (56,0?3,2%), що було
достовірно вище, ніж у хворих на ЦІН-3 (р?0,05).

У хворих на РШМ 1В1 стадії мітотична активність клітин становила
5,8?0,4%о і достовірно відрізнялась від такої при ЦІН-3 (р?0,05), але
не мала достовірних відмінностей порівняно з такою при інвазії раку
до 3-5 мм (р?0,05). Патологічні мітози становили 57,9?3,0%, що було
достовірно більше, ніж у хворих на ЦІН-3 (р?0,05), проте мало
відрізнялось від такого при початковій інвазії РШМ.

Серед патологічних мітозів, які аналізувались у досліджених випадках
ЦІН-3 і РШМ, спостерігались мітози, які пов’язані з пошкодженнями як
хромосом, так і мітотичного апарату. Їх кількість була більшою у
хворих на РШМ за рахунок мітозів, пов’язаних як з патологією хромосом,
так і мітотичного апарату (рис. 2).

Наступним етапом дослідження була оцінка мітотичного режиму ЦІН-3 і
РШМ з початковою інвазією у залежності від характеру інфікування
статевих шляхів жінок. Порівняльний аналіз результатів вивчення
мітотичного режиму показав, що найвищі його показники були виявлені при
асоціації інфекційних збудників: мітотичний індекс дорівнював 6,9?0,4%о,
кількість патологічних мітозів – 62,1?2,2%. При інфікуванні статевих
шляхів жінок тільки Chlamуdia trachomatis мітотичний індекс і кількість
патологічних мітозів зменшувались з достовірною різницею показників
(р?0,05).

Характерною ознакою, притаманною для РШМ з асоціацією вірусів і
хламідій, були найбільш високі значення мітотичного індексу. Так,
мітотичний індекс у пухлинах з інвазією до 3-5 мм при наявності
асоціації інфекційних збудників становив 6,7?0,2%о проти 4,4?0,5%о при
інфікуванні тільки хламідіями і проти 4,0?0,5%о у жінок без інфекційних
збудників вказаної природи. Визначені зміни мітотичного індексу РШМ з
інвазією до 3-5 мм у залежності від інфекційних чинників достовірні
(р?0,05).

Рис. 2. Кількість патологічних мітозів (%), пов’язаних з пошкодженнями
хромосом і мітотичного апарату клітин при ЦІН і РШМ з інвазією до 3-5
мм (на осі ординат показник у %).

Оскільки у механізмах проліферації нормальних і злоякісних клітин
задіяний ген-супресор пухлинного росту р53, дослідження його експресії
є важливим з метою дослідження його ролі у прогресії передпухлинної і
пухлинної патології шийки матки. Ми проаналізували експресію мутантного
р53 у 37 хворих, з яких 22 хворі на ЦІН-3 і 15 — на РШМ з початковою
інвазією (до 3-5 мм). Серед 22 випадків ЦІН-3 лише у 2 (9,1%) хворих
спостерігалась експресія р53 у 13 і 28% клітин. В обох хворих за
допомогою ПЛР була визначена асоціація ВПЛ, ВПГ, ЦМВ з хламідіями. Інші
ЦІН характеризувались поодинокими клітинами, в яких була експресія
цього білка, що не давало можливості вважати ці процеси позитивними. У
хворих на РШМ з інвазією до 3-5 мм експресія р53 спостерігалась також у
2 (13,3%) хворих у 43 і 48% клітин, у яких була також асоціація
інфекційних збудників. У 3 хворих на РШМ вона проявлялась в поодиноких
клітинах, а у 10 — не визначалась взагалі. Отже, експресія р53 не є
типовою як для РШМ, так і для ЦІН, асоційованих з генітальними
інфекціями.

Експресія АgЯОР-білків проаналізована у 25 спостереженнях ЦІН 1-3 і 23
спостереженнях інвазивного РШМ. При аналізі одержаних результатів
виявилося, що експресія АgЯОР-білків носить різний характер при
передракових процесах і РШМ. Найбільші зміни експресії АgЯОР-білків
були визначені при ЦІН-3 і РШМ. У таких випадках переважали скупчення
аргентофільних гранул у вигляді нуклеолонемних ядерець, які чітко
вирізнялись на фоні світлої нуклеоплазми. Як правило, у кожному ядрі
було по одному нуклеолонемному ядерцю, зрідка – по два, але менших
розмірів, навколо яких були поодинокі дрібні гранули АgЯОР-білків. У
випадках інвазивного РШМ спостерігався подібний розподіл АgЯОР-білків,
але при цьому збільшувалось число дрібних гранул навколо нуклеолонемних
ядерець. У декількох випадках РШМ у нуклеоплазмі скупчення
аргентофільних гранул були відсутні і спостерігалась велика кількість
мілких гранул, які щільно розташовувались по усій площині ядра. У
плоскоклітинному РШМ зі схильністю до ороговіння, крім дрібних гранул,
спостерігались скупчення неправильної форми або у вигляді ланцюжків.

Наведені дані свідчать, що зміни експресії АgЯОР-білків відмічались вже
на етапі помірної дисплазії епітелію шийки матки, прогресивно
змінюючись у ЦІН-3 і інвазивному РШМ. Це свідчить про появу
гетерогенності клітин за рівнем експресії AgЯОР-білків при ЦІН. При РШМ
гетерогенність популяції пухлинних клітин за цим показником зростає.
Детальний аналіз одержаних даних з урахуванням присутності збудників
генітальних інфекцій не дав можливості виявити залежність експресії
АgЯОР-білків і розташування аргентофільних гранул в ядрах від наявності
інфекційних чинників. Можливо, це пов’язано з індивідуальними
особливостями експресії АgЯОР-білків або впливом окремих інфекційних
чинників на метаболізм клітин багатошарового плоского епітелію.

На підставі результатів комплексного дослідження особливостей
проліферації епітелію шийки матки за умов вірусного інфікування ми
виділили показники, які вказують на ризик прогресії ЦІН і розробили
алгоритм обстеження хворих з інфекцією статевих шляхів (табл.3).

Таблиця 3

Алгоритм обстеження хворих на ЦІН з інфекцією статевих шляхів та
визначення ризику прогресії ЦІН

Шийка матки

?

Без змін ? Кольпоскопія

?

Кольпоскопічні ознаки патології шийки матки

? ?

ЦІН-1 ЦІН-2, ЦІН-3

? (цитологічний діагноз)

?

+ — ПЛР на виявлення

ВПЛ, ВПГ, ЦМВ, хламідій

? ?

Лікування Інфекція ВПЛ, ВПГ, ЦМВ, хламідії

?
?

Обстеження Біопсія шийки матки

повторне ? ?

ЦІН-2
ЦІН-3

(гістологічний
діагноз)

?

ВИЗНАЧЕННЯ РИЗИКУ ПРОГРЕСІЇ ЦІН

ВИЗНАЧЕННЯ РИЗИКУ ПРОГРЕСІЇ ЦІН

НИЗЬКИЙ РИЗИК

ВИСОКИЙ РИЗИК

Моноінфекція низькоонкогенними типами
ВПЛ; ВПГ, ЦМВ або хламідіями Моноінфекція високоонкогенними типами
ВПЛ (16, 18, 31, 33, 35)

Мікст-інфекція ВПЛ, ВПГ 1-2 типу, ЦМВ, хламідіями

Гострий перебіг інфекції

Персистуючий перебіг інфекції

Відсутність або мало виражені цитологічні ознаки цитопатогенної дії
інфекційних збудників Виражені цитологічні ознаки цитопатогенної дії
інфекційних збудників

Дисплазія клітин на 1/3 або 2/3 епітеліального шару

Дисплазія клітин на всю товщу епітеліального шару

Відсутність або поодинокі атипові ядра

Атипія ядер у більшості клітин

Кількість патологічних мітозів

до 40%

Кількість патологічних мітозів

більше 40%

Поодинокі дискретні дрібні гранули AgЯОР-білків в ядрах

або асоціація гранул у вигляді нуклеолонемних ядерець у поодиноких ядрах
Скупчення гранул AgЯОР-білків у вигляді нуклеолонемних ядерець у
більшості клітин або

поліморфізм агрегації гранул

Таким чином, проведене комплексне дослідження із застосуванням сучасних
методів обстеження жінок свідчить про роль асоціації збудників інфекцій
статевих шляхів жінок у розвитку і прогресії ЦІН. Серед цих збудників
віруси родини Herpes Viridae (ВПГ 1-2 типу, ЦМВ) і Chlamydia
trachomatis відносяться до кофакторів розвитку і прогресії ЦІН і
початкового РШМ, оскільки вони не тільки сприяють розвитку цієї
патології шийки матки, але і модулюють її особливості. Одержані
результати мають велике практичне значення для формування груп ризику
щодо розвитку ЦІН і початкового РШМ у жінок з генітальними інфекціями.
Впровадження одержаних результатів у практичну онкологію буде сприяти
визначенню індивідуального ризику прогресії ЦІН і РШМ.

ВИСНОВКИ

У дисертації обґрунтовано значення асоціацій збудників генітальних
інфекцій ( вірусів родини Herpes Viridae і Сhlamydia trachomatis) як
кофакторів розвитку ЦІН і початкового РШМ та визначено клінічні і
цитологічні критерії їх прогресії.

1. За результатами цитологічного скринінгу жінок Черкаського регіону
патологічні процеси шийки матки (фонові, передракові та РШМ)
діагностуються у 28,6% обстежених, при цьому передрак і РШМ виявляється
у 45,8% хворих на ЦІН. Діагностика занедбаного РШМ у 20% хворих,
відсутність за 5-річний період (1999-2003 рр.) тенденції до зниження
захворюваності на РШМ свідчать про незадовільну ефективність існуючої
тактики діагностики і профілактики передраку і початкового РШМ.

2. Зіставлення результатів ПЛР і цитологічного дослідження показало, що
високоонкогенні типи ВПЛ визначаються лише у хворих на ЦІН-2 і ЦІН-3.
Частота виявлення ЦІН-3 порівняно з частотою ЦІН-2 достовірно вища у
хворих з ВПЛ-інфекцією і становить 37,2 і 29,6% відповідно.

3. У 57,5% обстежених жінок визначена інфекція статевих шляхів
вірусами родини Herpes Viridae, частіше в асоціаціях з ВПГ 1-2 типу та
ЦМВ. У жінок, інфікованих герпес вірусами, ЦІН виявляється у 3,1 рази
(65,2%) частіше, ніж при відсутності вірусної інфекції (20,4%), що
підтверджено результатами гістологічного дослідження матеріалу біопсій
шийки матки.

4. Віруси родини Herpes Viridae і Сhlamydia trachomatis в асоціації з
високоонкогенними типами ВПЛ виявляються у 80% хворих на ЦІН і 73,9%
хворих на РШМ 1А1-1В стадій, що вказує на їх значення як кофакторів
розвитку і прогресії ЦІН.

5. Цитологічними критеріями прогресії ЦІН і початкового РШМ є
збільшення кількості патологічних мітозів з переважанням мітозів,
пов’язаних з патологією мітотичного апарату, зміни експресії
аргентофільних білків ядерцевих організаторів – збільшення величини
аргентофільних гранул та їх агрегація у найбільш активні нуклеолонемні
ядерця. Експресія мутантного білка р53 не характерна для клітин ЦІН і
початкового РШМ, асоційованого із генітальними інфекціями, і
визначається лише у 10,8% обстежених жінок.

6. З урахуванням визначених клінічних і цитологічних критеріїв ризику
прогресії ЦІН розроблено алгоритм комплексного обстеження хворих з
патологією шийки матки, асоційованою з генітальними інфекціями, для
оптимізації ранньої діагностики передраку і РШМ. Такий алгоритм може
бути використаний при розробці і впровадженні регіональних програм
цитологічного скринінгу РШМ, перш за все у регіонах з великою
розповсюдженістю генітальних інфекцій і високою або стабільною
захворюваністю на РШМ.

Практичні рекомендації

1. Необхідним етапом комплексного обстеження хворих з патологією шийки
матки є молекулярна діагностика інфекційних збудників генітальних
інфекцій (високоонкогенні типи ВПЛ, віруси родини герпес ВПГ 1-2 типу,
ЦМВ та Chlamydia trachomatis для формування груп ризику щодо розвитку
ЦІН. Такі заходи перш за все необхідні у районах з високою чи стабільною
захворюваністю на РШМ.

2. Розроблений комплекс цитологічних показників ризику прогресії ЦІН у
жінок з наявністю збудників ВПЛ-, ВПГ- і хламідійної інфекції
рекомендується до використання у практичній роботі патоморфологічних
лабораторій онкологічних диспансерів і науково-дослідних інститутів для
оцінки потенцій розвитку ЦІН і початкової інвазії РШМ.

3. Лікування хворих на ЦІН і на РШМ повинно бути індивідуальним з
урахуванням характеру генітальної інфекції і ризику прогресії ЦІН. Воно
є необхідним і після оперативних втручань за умов визначення ВПЛ,
вірусів родини Herpes Viridae і Chlamydia trachomatis.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Палійчук О.В. Дослідження асоціації хламідійної інфекції з фоновими,
диспластичними процесами та з інтраепітеліальним раком шийки матки //
Онкологія.- 2001.- Т.3, №2-3.- С.139-141.

2. Палійчук О.В. Клінічний досвід використання препарату “протефлазід” у
комплексному лікуванні хворих з початковими формами раку шийки матки //
Здоровье женщины.- 2004.- Т.2(18), часть2.- С.49-50

3. Палійчук О.В., Шапошникова М.Т., Поліщук Л.З. Дослідження асоціації
Chlamydia trachomatis у хворих з фоновими та диспластичними процесами
епітелію шийки матки // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України.-
2000.- №3(8).- С.23-28. (Особистий внесок дисертанта — збір клінічного
матеріалу, аналіз клінічних, цитологічних даних, зіставлення з
результатами ПЛР-реакції, узагальнення даних , підготовка статті до
друку).

4. Палійчук О.В., Поліщук Л.З. Інфікування статевих шляхів
герпесвірусами і частота його поєднання з цервікальною
інтраепітеліальною неоплазією // Онкологія.- 2004.- Т.6, №4.-
С.248-251. (Особистий внесок дисертанта — збір клінічного матеріалу і
результатів ПЛР-реакції, аналіз і статистична обробка одержаних
результатів, підготовка статті до друку).

5. Поліщук Л.З, Палійчук О.В., Шапошнікова М.Т Аналіз результатів
цитологічного скринінгу передраку і раку шийки матки //Український
медичний альманах.-2004.-Т.7, №6.-С.112-115. (Особистий внесок
дисертанта — збір результатів цитологічного скринінгу, побудова таблиць,
їх аналіз, участь в обговоренні одержаних результатів).

6. Палійчук О.В., Поліщук Л.З. Особливості мітотичного режиму і
експресії білка р53 у залежності від чинників генітальної інфекції
хворих на цервікальну інтраепітеліальну неоплазію і рак шийки матки І
стадії // Онкологія.- 2005.- Т.7, №1.- С. 12-15. (Особистий внесок
дисертанта — підбір клінічного матеріалу для проведення цитологічних і
імуногістохімічних досліджень, аналіз одержаних результатів і
зіставлення їх з клінічними даними, статистична обробка результатів
дослідження, участь у підготовці статті до друку).

7. Палійчук О.В. Дослідження асоціації Chlamydia trachomatis з
диспластичними процесами, Ca in situ та з ТІА1 стадією раку шийки матки
// Матеріали Х з’їзду онкологів України.- Київ, 2001.- С.236.

8. Палійчук О.В. Дослідження асоціації Chlamydia trachomatis з
диспластичними процесами епітелію та з інтраепітеліальним раком шийки
матки // Тез. ІV Республіканської науково-практичної конференції молодих
онкологів України “Сучасні проблеми експериментальної та клінічної
онкології.- Київ.- 2001.- С.20.

9. Деркач І.М., Палійчук О.В., Шапошникова М.Т. Аналіз захворюваності на
рак шийки матки в Черкаській області за 1986-2000 р.р. Шляхи оптимізації
ранньої діагностики // Матеріали Х з’їзду онкологів України.- Київ,
2001.- С.236

10. Палійчук О.В., Галкін Ф.М. Комплексне обстеження жінок з
диспластичними та неопластичними процесами шийки матки // Тези V
конференції молодих онкологів Украйни “Сучасні проблеми
експериментальної та клінічної онкології”.- Київ.- 2002.- С.14.

11. Палійчук О.В., Шапошникова М.Т., Грішін А.Б. Комплексне дослідження
початкового раку шийки матки з урахуванням її інфекційного ураження //
Матеріали ІІІ науково-практичної конференції “Проблеми онкогенетики:
наукові та прикладні аспекти”.- Київ.- 2002.- С.34-35.

12. Палійчук О.В., Гармаш Н.С., Поліщук Л.З. Показники імунного статусу
хворих на РШМ in situ та ІА1 стадії при наявності асоціації збудників
вірусної інфекції статевих шляхів // Тези доповідей наук.-практ.
конференції з міжнародною участю “Онкологія – ХХІ”.- Київ, 2003.- С.
90-91.

АНОТАЦІЯ

Палійчук О.В. Обгрунтування комплексного підходу до визначення
факторів прогресії цервікальної інтраепітеліальної неоплазії і
початкового раку шийки матки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Інститут експериментальної
патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України,
Київ, 2005.

Дисертація присвячена актуальному питанню онкології – визначенню
факторів прогресії ЦІН і початкового РШМ у жінок з генітальними
інфекціями, збудниками яких є високоонкогенні типи ВПЛ, віруси родини
Herpes viridae і Сhlamydia trachomatis.

Комплексне обстеження жінок із застосуванням цитологічного,
морфологічного, імуногістохімічного, цитогенетичного методів дослідження
і результатів ПЛР на виявлення високоонкогенних типів ВПЛ (16, 18, 31,
33, 35), вірусів родини Herpes viridae (вірусів простого герпесу 1-2
типу, цитомегаловірусу) і Сhlamydia trachomatis, показало, що збудники
генітальних інфекцій є кофакторами розвитку і прогресії ЦІН і
початкового РШМ. Асоціація вказаних збудників визначена у 80% хворих на
ЦІН і 73,9% хворих на РШМ 1А1-1В стадій. На підставі одержаних
результатів визначені клінічні і цитологічні критерії прогресії ЦІН і
початкового РШМ (патологія мітозів, експресія аргентофільних білків
ядерцевих організаторів). Експресія мутантного білка р53 не характерна
для ЦІН і початкового РШМ, асоційованого із генітальними інфекціями.

З урахуванням ризику прогресії ЦІН розроблено алгоритм комплексного
обстеження хворих з патологією шийки матки, асоційованою з генітальними
інфекціями, для оптимізації ранньої діагностики передраку і РШМ.

Ключові слова: ЦІН, рак шийки матки, збудники генітальних інфекцій,
патологія мітозів, р53, аргентофільні білки ядерцевих організаторів.

АННОТАЦИЯ

Палийчук О.В. Обоснование комплексного подхода к определению
факторов прогрессии цервикальной интраэпителиальной неоплазии и
начального рака шейки матки. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук
по специальности 14.01.07 – онкология. – Институт экспериментальной
патологии, онкологии и радиобиологии им.Р.Е.Кавецкого НАН Украины, Киев,
2005.

Диссертация посвящена актуальному вопросу онкологии – определению
факторов прогрессии ЦИН и начального РШМ у женщин с генитальными
инфекциями, возбудителями которых являются высокоонкогенные типы ВПЧ,
вирусы семейства Herpes viridae и Сhlamydia trachomatis.

Анализ результатов цитологического скриннинга женщин Черкасского региона
показал, что предрак и РШМ диагностируются в 45,8% из общего количества
выявленных ЦИН, запущенные формы РШМ выявляются у 20% больных, что,
наряду с отсутствием тенденции к уменьшению заболеваемости РШМ,
свидетельствует о низкой эффективности существующей в настоящее время
стратеги и тактики выявления предрака и РШМ. По данным централизованной
цитологической лаборатории в Черкасской области патологические процессы
эпителия шейки матки (фоновые, предраковые и РШМ) диагностируются у
28,6% обследованных, причем предрак и РШМ были выявлены у 45,8% больных
с ЦИН. Диагностика запущенного РШМ у 20% больных, отсутствие за
5-летний период (1999-2003 гг.) тенденции к снижению заболеваемости РШМ
свидетельствуют о неудовлетворительной эффективности существующей
тактики диагностики и профилактики предрака и начального РШМ.

Комплексное обследование женщин с применением цитологического,
морфологического, иммуногистохимического, цитогенетического методов
исследования и результатов ПЦР на выявление высокоонкогенних типов ВПЧ
(16, 18, 31, 33, 35), вирусов семейства Herpes Viridae (вирусов
простого герпеса 1-2 типа, цитомегаловируса) и Сhlamydia trachomatis,
показало, что возбудители генитальных инфекций являются кофакторами
развития и прогрессии ЦИН и начального РШМ. Ассоциация вирусов
семейства Herpes Viridae и Сhlamydia trachomatis с высокоонкогенными
типами ВПЧ определена у 80% больных ЦИН и 73,9% больных РШМ 1А1-1В
стадий.

У 57,5% обследованных женщин выявлена инфекция половых путей
вирусами семейства Herpes Viridae, чаще в ассоциациях с ВПГ 1-2 типов и
ЦМВ. У женщин, инфицированных герпес вирусами, ЦИН была выявлена в 3,1
раз чаще (65,2%), чем при отсутствии вирусной инфекции (20,4%), что
подтверждено результатами гистологического исследования материала
биопсий шейки матки.

На основании полученных результатов определены клинические и
цитологические критерии прогрессии ЦИН и начального РШМ. Показано
увеличение количества патологических митозов, преимущественно с
повреждениями митотического аппарата, у больных ЦИН-3 и начальным РШМ.
Экспрессия мутантного белка р53 не характерна для ЦИН и начального РШМ,
ассоциированного с генитальными инфекциями, и определялась только у
10,8% женщин.

С учетом риска прогрессии ЦИН разработан алгоритм комплексного
обследования больных с патологией шейки матки, асссоциированной с
генитальными инфекциями, для оптимизации ранней диагностики предрака и
РШМ. Такой алгоритм может использоваться при разработке и внедрении
региональных программ цитологического скрининга РШМ для оптимизации
ранней диагностики предрака и РШМ, прежде всего в регионах с большой
распространенностью генитальных инфекций и высокой или стабильной
заболеваемостью РШМ.

Ключевые слова: ЦИН, рак шейки матки, возбудители генитальных инфекций,
патология митозов, р53, аргентофильные белки ядрышковых организаторов.

SUMMARY

O.V. Paliychuk. The background of complex approach to definition of
cervical intraepithelial neoplasia and early cervical cancer progression
factors.- Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences by
speciality 14.01.07 – oncology. — R.E.Kavetsky Institute of
Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology of National Academy of
Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

The work is devoted to important subject of oncology – definition of
progression factors of CIN and early cervical cancer of women with
genital infection — oncogenic types of HVP, viruses of family Herpes
viridae and Сhlamydia trachomatis.

The integrated investigation with use of cytological, morphological,
cytogenetical methods and PCR for oncogenic HPV types (16, 18, 31, 33,
35) and viruses of family Herpes viridae and Сhlamydia
trachomatis has demonstrated that above-mentioned exciters are cofactors
of the development and progression of CIN and early cervical cancer.
The association of viruses and Сhlamydia trachomatis in 80% CIN and
73,9% early cervical cancer was shown . On the ground of obtained
results the clinical and cytological criterions (increasing of
pathological mitoses and expression of AgNOR’s proteins) of CIN and
early cervical cancer progression was established. Expression of mutant
p53 is not typical for CIN and early cervical cancer, associated with
genital infection. To take into account the risk of CIN progression
the algorythm of complex examination of patients with cervical
pathology associated with genital infection for optimization of early
diagnostics of CIN-3 and cervical cancer with initial invasion was
elaborated .

Key words: CIN, cervical cancer, genital infection, pathological
mitoses, р53, AgNOR’s.

Похожие записи