ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

КЛИМОВИЦЬКИЙ Федір Володимирович

УДК 616.728.2.-08-039.73-053.2

Роль порушень імунітету та неспецифічної резистентності у патогенезі
асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей

14.03.04 – патологічна фізіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в науково-дослідному інституті травматології та
ортопедії Донецького державного медичного університету

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Золотухін Сергій Євгенович, Донецький державний медичний університет ім.
М. Горького, завідувач відділу патологічної фізіології НДІ травматології
і ортопедії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Казимірко Ніла Казимирівна, Луганський
державний медичний університет, завідувач кафедри патологічної
фізіології

доктор медичних наук, професор Клименко Микола Олексійович, Харківський
державний медичний університет, завідувач кафедри патологічної
фізіології

Провідна установа: Одеський державний медичний університет

кафедра загальної та клінічної патологічної фізіології, МОЗ України,
м.Одеса

Захист відбудеться “3” червня 2005 року об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча,
16).

Автореферат розісланий “28” квітня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Г.А. Ігнатенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед усіх захворювань кульшового суглобу асептичний
некроз голівки стегна (остеохондропатія голівки стегна, хвороба
Легг-Кальве-Пертеса) зустрічається в 25,3 %. Хворіють діти переважно
віком від 4 до 10 років, хлопчики уражаються в 4-5 разів частіше
дівчаток. Захворювання двох суглобів зустрічається в 7-20 % випадків
(Абальмасова Є.А., 1997; Кулаженко Є.В., 2001; Wall E.J., 1999). Для
асептичного некрозу голівки стегнової кістки характерний тривалий
перебіг (від 1,5 до 8 років), у цілому з успішним результатом, але за
умов раннього розвитку деформуючого артрозу (Головкін С.І. та ін.,
2004).

Аналіз захворюваності на асептичний некроз голівки стегнової кістки
(хвороби Пертеса) за останнє десятиріччя свідчить про значну тенденцію
до збільшення питомої ваги дітей з даною патологією. Так, за 30 років
серед ортопедичних захворювань поширеність хвороби Пертеса збільшилась у
5 разів (Усикова Т.Я. та інш., 1999). Заслуговує на увагу те, що
постійно підвищується питома вага даного захворювання в Донецькій
області: тепер вона значно більша (24,9 %), ніж в інших регіонах
України, де захворюваність знаходиться в межах від 7,0 % до 16 %
(Астахова Є.І. та інш., 1998). У структурі дитячої інвалідності дана
патологія займає домінуюче місце – 43,9 % серед дітей із захворюваннями
кульшового суглоба і 56,9 % дорослих інвалідів з дитинства (Усикова
Т.Я. та інш., 2000).

Патогенез асептичного некрозу голівки стегнової кістки вивчено
недостатньо. У літературі надані лише розрізнені відомості про порушення
в окремих ланках імунологічної реактивності і неспецифічної
резистентності. Є відомості, у яких зазначено про сенсибілізацію
організму тканинними антигенами (хряща і синовіальної оболонки) (Куліш
Н.І. та інш., 1991). Досліджень, у яких проведені зіставлення між
імунологічними параметрами і показниками морфологічних змін у голівці
стегнової кістки у динаміці хвороби у дітей немає.

Недостатня вивченість імунологічних порушень у патогенезі асептичного
некрозу голівки стегна у дітей стримує розробку методів прогнозування і
на їх основі динамічних критеріїв тяжкості стану хворих. Застосування
таких критеріїв для оцінювання ефективності лікувальних заходів
сприятиме кращому впровадженню передових медичиних технологій у
практику.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом конкурсних науково-комплексних тем Міністерства
охорони здоров’я України “Вивчити реактивність організму і ішемічні
прояви регенеративно-дистрофічних поразок кульшового суглобу у дітей в
умовах Донецького регіону і розробити методи реабілітації” (№
держреєстрації 0197U400116) і “Оптимізація методів діагностики і
лікування дітей із хворобою Легг-Кальве-Пертеса” (№ держреєстрації
0100U006385).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало виявлення ролі
імунологічних порушень у патогенезі асептичного некрозу голівки
стегнової кістки і розробка методик прогнозування тяжкості стану дітей у
динаміці хвороби.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі задачі:

1. Вивчити у дітей з хворобою Пертеса особливості змін імунологічної
реактивності в залежності від стадії хвороби.

2. На основі рентгенологічних та ультразвукових методів дослідження
вивчити особливості розвитку асептичного некрозу голівки стегнової
кістки у дітей при різних стадіях захворювання та наявності реактивного
артриту.

3. Визначити інформативні показники імунологічної реактивності та
неспецифічної резистентності, які корелюють із рентгенологічними та
сонографічними змінами в голівці стегнової кістки при її асептичному
некрозі.

4. Провести порівняльний аналіз змін в системі імунітету з показником
величини суглобової щілини у дітей з різними стадіями хвороби Пертеса.

5. Дати характеристику клініко-рентгенологічним та імунологічним станам
перебігу асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей з хворобою
Пертеса, які можуть бути використані при прогнозуванні захворювання.

6. Розробити методи прогнозування перебігу асептичного некрозу голівки
стегнової кістки у дітей з хворобою Пертеса за даними імунологічного
дослідження.

Об’єкт дослідження – патогенез асептичного некрозу голівки стегна у
дітей.

Предмет дослідження – клініко-інструментальні і імунологічні зміни
показників, що характеризують порушення в ураженому кульшовому суглобі,
імунологічна реактивність і неспецифічна резистентність організму хворих
дітей.

Методи дослідження. Клінічні (опитування, фізичне обстеження, суглобовий
індекс, амплітуда рухів), рентгенологічні (рентгенографія кульшових
суглобів), ультразвукові (сонографія суглобів), імунологічні (кількість
лейкоцитів, лімфоцитів — СD3+, СD4+, СD8+, СD22+, активність лімфоцитів
у РБТЛ на КонА, МЛ, ЛПС, імуноцитогенетичні, фагоцитарна активність,
фагоцитарний індекс, НСТ-тест, рівень ЦІК), імуноферментні (показники
ІЛ-8, ФНП-?), статистичні. Для побудови прогностичних рівнянь
використаний кореляційно-регресійний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі
клініко-рентгенологічних та імунологічних досліджень були одержані нові
дані щодо патогенезу розвитку асептичного некрозу голівки стегнової
кістки у дітей з хворобою Пертеса.

Вперше доведено, що розвиток асептичного некрозу голівки стегнової
кістки сполучено зі змінами в системі імунітету, які характеризуються
підвищеною активністю нейтрофілів та активацією їх
окислювально-відновного метаболізму, зниженням функціональної активності
Т-лімфоцитів, а також їх регуляторних субпопуляцій, підвищеною
концентрацією циркулюючих імунних комплексів та прозапальних цитокінів.
Доведено, що наявність у дітей імунодефіциту клітинного типу є
негативним фактором для клінічного перебігу хвороби.

В динаміці хвороби виявлено фазовий характер змін в системі імунітету,
які корелювали з морфологічними змінами в голівці стегнової кістки при
асептичному некрозі.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії визначення
тяжкості стану хворих і методики прогнозування станів, що відповідають
поняттю “практично здоровий”, “неспецифічний артрит”, “стадія
імпресійного перелому”, “стадія фрагментації”.

Встановлено інформаційну значущість для діагностики стадій хвороби таких
імунологічних параметрів як концентрація у сироватці крові ІЛ-8, ФНП-?,
ЦІК, а також імунорегуляторного індексу, величини спонтанного НСТ-тесту,
фагоцитарного числа, кількості еозинофілів, показників Т- і
В-лімфоцитарної активності.

Результати дослідження застосовано в клінічній практиці: дитячого
відділення обласної клінічної травматологічної лікарні м.Донецька, у
міській клінічній лікарні швидкої невідкладної медичної допомоги ім.
проф. О.І. Мещанінова (м. Харків), у міській лікарні № 9 (м. Луганськ),
у обласній клінічній лікарні (м. Луганськ).

Результати дослідження використовуються у педагогічному процесі на
кафедрі травматології, ортопедії з курсами екстремальної та телемедицини
ФПО ДонДМУ ім. М. Горького, на кафедрі травматології та ортопедії
Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає у визначенні мети і
задач дослідження, у виборі методичних підходів і здійсненні наукових
досліджень, у клінічному обстеженні і лікуванні дітей з асептичним
некрозом голівки стегнової кістки, у трактуванні результатів
рентгено-сонографічних досліджень, в аналізі результатів лабораторних
досліджень і оцінці їх ролі в патогенезі хвороби. Автором самостійно
виконана статистична обробка результатів дослідження, підготовлені до
друку наукові праці, написані розділи дисертації і автореферат. Здобувач
у дисертації не використовував результати досліджень і ідеї співавторів
публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні кафедр патологічної фізіології, травматології й
ортопедії, ЦНДЛ та лабораторно-експериментального відділу НДІ
травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького (лютий 2005 р.). Основні положення дисертації
доповідались на XIII з’їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк,
2001 р.). Матеріали дисертації також були обговорені на засіданнях
науково-медичного товариства травматологів-ортопедів (Донецьк, 2000-2002
р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць у фахових
виданнях, затверджених ВАК України (1 із них виконана самостійно).

Структура і обсяг дисертації. Роботу викладено на 115 сторінках
машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури,
матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень
аналізу і узагальненню одержаних результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містить 151
найменувань, (110 кирилицею і 41 латиницею). Роботу ілюстровано 9
таблицями і 16 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У роботі використані спостереження і
результати дослідження 60 дітей з асептичним некрозом голівки стегна
(хворобою Легг-Кальве-Пертеса). Вік хворих складав від 4 до 14 років.
52 (88 %) з них були чоловічої статі і 8 (12 %) — жіночої. У 49 (80 %)
дітей мало місце однобічне ураження кульшового суглобу, у 11 (20 %) –
двостороннє.

При проведенні імунологічних досліджень була сформована контрольна група
дітей (10 чоловік віком від 5 до 14 років) без соматичних і ортопедичних
захворювань.

При клінічному обстеженні оцінювали осанку дитини, положення тазу,
ритмічність ходи, стан м’язів сідничної області, стегна і гомілки,
визначали симптом Тренделенбурга і ознаку Дюшена. Функціональний стан
кульшових суглобів визначали за наявністю ротаційної і
згинально-привідної контрактур. За допомогою кутоміру оцінювали
амплітуду рухів у фронтальній і сагітальній площинах, у вертикальній —
за допомогою ротатомеру.

Усім хворим проводилися рентгенологічні дослідження кульшових суглобів
на рентгенівському апараті ТУР – 700. Визначали рентгенологічну стадію
хвороби, ступінь поразки голівки стегнової кістки у передньо-задній
проекції і у положенні за Лауенштейном. Вимір ширини суглобової щілини
проводили від нижньо-медіального краю епіфіза голівки стегнової кістки
до зовнішнього контуру “фігури сльози”.

Виконували ультразвукове дослідження кульшових суглобів з використанням
сканеру “Sonoscop-20” (виробництво “Kranzbuhler”, Німеччина) і лінійних
лічильників з робочою частотою 5 і 7,5 Мгц.

Клітинні фактори імунітету вивчали у цитотоксичному тесті за допомогою
моноклональних антитіл фірми “Ortho Diagnostic Systems” (СШA).
Використовували комерційні моноклональні антитіла класів CD3+ (до
тотальної популяції Т-лімфоцитів), CD22+ (до В-клітин), CD4+ (до
субпопуляції Т-хелперів/індукторів), СD8+ (до Т-супресорів/кілерів).

Для оцінки функціональної активності лімфоцитів за допомогою реакції
бластної трансформації (РБТЛ) використовували різні мітогени:
фітогемаглютинін (ФГА) для визначення функціональної активності
Т-лімфоцитів, конканавалін А (Кон А) для визначення супресорної
активності, мітоген лаконоса (МЛ) для виявлення хелперної активності і
мітоген ліпополісахариду (ЛПС), що активує В-клітини. Додатково
активність Т-лімфоцитів вивчали у імуноцитогенетичному тесті. У
периферичній крові підраховували загальну кількість лейкоцитів і
визначали їх лейкоцитарну формулу. У гуморальній ланці імунної системи
визначали рівень загальних ЦІК за методом преципітації в розчині
поліетіленгліколю з молекулярною масою 6 000 дальтон.

Для визначення фагоцитарної активності нейтрофілів використовували
метод, заснований на поглинанні цими клітинами Staphylococcus aureus
(штам 209). Розраховували такі показники: фагоцитарний індекс (ФІ) –
відсоток клітин, що фагоцитують; фагоцитарне число (ФЧ) – середня
кількість бактеріальних клітин, поглинених одним фагоцитом. Додатково
визначали бактерицидну активність нейтрофілів у тесті відновлення
нітросинього тетразолію вільним внутрішньоклітинним киснем (НСТ-тест).

Для оцінки виразності запальної відповіді організму вивчали в сироватці
крові концентрацію прозапальних цитокінів: інтерлейкін-8 (ІЛ-8) і фактор
некрозу пухлин-альфа (ФНП-?). Зазначені цитокіни виявляли методом
твердофазного імуноферментного аналізу із застосуванням в якості
індикаторного ферменту пероксидази хріну. У методиці використані
реактиви виробництва “Протеїновий контур” (Росія, С-Петербург).

Всі отримані результати статистично обробляли на персональному
комп’ютері з використанням ліцензованого пакету прикладної статистики
“Statistica for Windows” виробництва фірми StatSoft Inc. Застосовували
методи варіаційної статистики (розрахунок середніх величин, коефіцієнтів
кореляції, їх вірогідність). Для побудови прогностичних рівнянь
використовували кореляційно-регресійний аналіз.

Результати та їх обговорення.

Встановлено, що в дітей у першій стадії хвороби мав місце незначний
лейкоцитоз зі збільшенням загального числа лейкоцитів у середньому на 27
%. У лейкоцитарній формулі крові спостерігалося збільшення числа
еозинофілів на 50 %. При підвищенні числа лейкоцитів загальне число
лімфоцитів не змінювалося. Між окремими фракціями Т-лімфоцитів, а також
Т- і В-лімфоцитами мало місце порушення співвідношень: зменшувалася
кількість CD8+ на 50 % і збільшувалося число CD22+ на 33,3 %. Тобто,
рівень В-лімфоцитів зростав за рахунок зниження величини супресорної
популяції Т-лімфоцитів.

Число клітин, що у РБТЛ було стимульовано ФГА (загальний пул
Т-лімфоцитів), підвищувалося на 15 %. Число клітин, що у РБТЛ було
стимульовано ЛПС (пул В-лімфоцитів), також підвищувалося на 38 %. Поряд
з цим була знижена на 18 % частота Т-лімфоцитів, що у своєму каріотипі
мали акроцентричні хромосоми (Л0+2).

В дітей у першій стадії остеонекрозу голівки стегна спостерігалося
підвищення фагоцитарного числа на 40 % і в 3 рази величини НСТ-тесту. У
крові хворих значно (у 260 разів) зростала концентрація інтерлейкіну-8
(ІЛ-8). Інші вивчені імунологічні показники не змінювалися.

Характер змін імунологічних параметрів у дітей свідчив про наявність
порушень, властивих початковому етапу патогенезу хвороби. Напруга
імунітету, що виявляється в лейкоцитозі, у зміні кількості еозинофілів
і співвідношенні субпопуляцій лімфоцитів, підвищенні фагоцитарної
активності нейтрофілів і зростанні концентрації ІЛ-8, ми розглядали як
результат стимуляції імунної системи різними антигенами. Природу цих
антигенів пояснювали високі результати оцінки спонтанного НСТ-тесту і
даного підвищення поглинальної здатності фагоцитів. Підвищення
концентрації ІЛ-8 у крові вказувало на посилення виробки цього цитокіну
моноцитами і тканинними макрофагами для стимуляції хемотаксису і
фагоцитарної активності нейтрофілів. Збільшення числа еозинофілів у
крові в дітей свідчило про сенсибілізацію організму.

На рентгенограмах і сонограмах кульшових суглобів дітей, що відображали
локальну хворобливість, грубих руйнувань елементів суглобів не було,
однак, ознаки запалення там уже були присутні.

Вивчення імунологічних показників у дітей в другій стадії хвороби
показало, що в них мали місце зміни, обумовлені зменшенням кількості
Т-супресорів на 44 % у порівнянні з контролем, підвищенням значень
НСТ-тесту в 4 рази, рівня загальних ЦІК на 138 %, а також збільшенням
концентрації цитокінів — ІЛ-8 на кілька порядків (у 440 разів) і ФНП-? у
2,5 рази.

При вивченні активності лімфоцитів у РБТЛ було встановлене підвищення
спонтанної активності лімфоцитів на 65 %, зниження активності
Т-лімфоцитів на 16 %, підвищення активності Т-супресорів на 25 %. У
імуноцитогенетичному дослідженні частота Т-лімфоцитів, що мали каріотип
із двома акроцентриками (Л0+2), знижувалося на 33 %.

Зміни в імунній системі, які спостерігалися в дітей в другій стадії
асептичного некрозу голівки стегна, були обумовлені порушенням характеру
імунологічного реагування на кількість антигенного матеріалу, що
збільшується. Про зростання рівня антитіл свідчив високий рівень ЦІК. На
значну сенсибилізацію організму вказували помірно висока величина числа
еозинофілів і зниження кількості Т-супресорів. Про блокаду
функціональної активності лімфоцитів імунними комплексами свідчили
знижені величини функції Т-лімфоцитів у РБТЛ і імуноцитогенетичному
дослідженні.

Активність клітин, що фагоцитують, залишалася високою, хоча вона була
вже менше, ніж у першій стадії хвороби.

Прогресуюче зростання в периферичній крові концентрації ІЛ-8 і ФНП-? у
було обумовлено збільшенням території збуджених тканин і відбивало
реакції не локальної, а вже системної запальної відповіді. Джерелом
нових антигенів могли бути тканини ураженого запаленням кульшового
суглобу.

У дітей в третій стадії асептичного некрозу голівки стегна
спостерігалося зниження на 56 % величини ФЧ при постійно високому рівні
показника НСТ-тесту. Величина цього параметру була у 2,5 рази вищою, ніж
у дітей контрольної групи. У крові хворих, як і раніше, була дуже
високою концентрація ЦІК і цитокінів. Рівень ЦІК у 10 разів, ІЛ-8 у 118
разів, а ФНП-? більш, ніж у 30 разів перевищували значення норми.

Вивчення показників, які характеризують імунний статус дітей у четвертій
стадії асептичного некрозу голівки стегна, показало, що лейкоцитозу у
дітей уже не було, лейкоцитарна формула виявилася в межах норми. Однак
рівень Т-супресорів (CD8+) був знижений на 62 %, а В-лімфоцитів (CD22+)
– на 33 %. Високими залишалися показники НСТ-тесту, загальних ЦІК і
концентрації ІЛ-8 і ФНП-?. Зокрема, величина НСТ-тесту перевищувала
значення показників дітей контрольної групи на 159 %, ЦІК – в 3,6 рази,
ІЛ-8 у 80 разів, а ФНП-? – більш ніж у 3 рази в порівнянні з нормою. З
показників, які характеризували функціональну активність лімфоцитів,
тільки В-лімфоцити мали величину активності, що на 27 % була вищою.

Оскільки такі імунологічні показники, як загальна кількість лейкоцитів,
еозинофілів, CD8+, CD22+, ФЧ, величина НСТ-тесту, концентрація ЦІК і
цитокінів (ІЛ-8, ФНП-?), а також деякі параметри, що характеризують
функціональну активність Т- і В-лімфоцитів, змінювалися паралельно з
порушеннями в уражених суглобах, то для оцінки тяжкості стану хворих
вони і були обрані.

8

F

H

EHuy

???????е абсолютні, нами для кореляційно-регресійного аналізу узяті
відносні значення цієї ознаки. Величину суглобової щілини у відносній
формі виражали за допомогою показника “К” за формулою:

К = а/с,

де а – величина суглобної щілини в ураженому

кульшовому суглобі, мм;

с – діаметр шийки стегнової кістки на здоровій кінцівці, мм.

З величиною показника “К” були зіставлені усі вивчені нами імунологічні
показники. При такому зіставленні обчислювали коефіцієнти парної
кореляції (r).

У результаті проведеного аналізу встановлено, що найбільшою кореляцією
були такі, котрі отримані при зіставленні значень показника “К” із ФНП-?
(r = 0,75, р<0,05), ІЛ-8 (r = 0.66, р<0,05), ЦІК (r = 0,59, р<0,05). З іншими імунологічними показниками був слабкий ступінь залежності. Величина показника “К” із ФНП-?, ІЛ-8 і ЦІК описувалася наступними регресійними рівняннями: , , , де у – величина показника “К”; х1 – концентрація в крові ФНП-?, пг/мл; х2 – концентрація в крові ІЛ-8, пг/мл; х3 – рівень ЦІК, опт. од. При виборі об'єкту прогнозу ми виходили з рішення найбільш важливих для клініки задач. На наш погляд, такими при асептичному некрозі голівки стегнової кістки у дітей були: - знання стану імунологічної реактивності, при якому відбувається імпресійний перелом голівки стегна; - знання всієї шкали станів, що звичайно відповідає градаціям “практично здоровий”, “неспецифічний артрит”, друга і третя стадії асептичного некрозу голівки стегна. Для прогнозування факту імпресійного перелому голівки стегна, що підтверджувався даними ультразвукового і рентгенологічного дослідження, проаналізовані усі вивчені раніше імунологічні показники в двох групах дітей. У першу групу увійшли діти підгрупи контролю і 10 хворих, у яких на момент обстеження були ознаки неспецифічного артриту без імпресійного перелому. В другу групу увійшли діти, у яких уже реєстрували різного ступеня імпресійний перелом голівки стегна. Інформаційну значущіть кожного імунологічного параметра в двох групах дітей знаходили шляхом обчислення прогностичних коефіцієнтів (ПК) за загальною формулою: ПК = 10 lg (P1/P2), де Р1 – частота реєстрації критичної величини показника в групі, де був імпресійний перелом голівки стегна; Р2 – частота реєстрації цієї ж величини показника в групі, у якій не було імпресійного перелому голівки стегна. Отримана в результаті розрахунків величина ПК була логарифмічною мірою інформативності ознаки і виражалася в балах зі знаком “+” чи “-”. Методика прогнозування факту імпресійного перелому полягала в оцінці імунологічних параметрів, отриманих у хворого, що піддавався тестуванню. Після цього для кожного параметра прогностичних коефіцієнтів, який тестувався, обчислювали їх загальну (сумарну) величину. Якщо вона складала < -20, то робили висновок про відсутність перелому голівки стегна; якщо >20 – про наявність перелому. Якщо сумарна величина була в
інтервалі від –20 до +20, то робили висновок про ймовірну відсутність
(чи наявність) перелому в даного хворого у відсотках.

Для прогнозування станів дитини в широкому діапазоні значень від
“практично здоровий” до третьої стадії асептичного некрозу голівки
стегна був застосований кореляційно-регресійний аналіз.

Об’єктом прогнозу з’явилися стани, що позначали: “0” — стан “практично
здоровий”; “1” — неспецифічний артрит; “2” — друга стадія асептичного
некрозу голівки стегнової кістки (стадія імпресійного перелому); “3” —
третя стадія асептичного некрозу голівки стегнової кістки (стадія
фрагментації).

Четверту стадію в об’єкт прогнозу не включали, оскільки ті процеси мали
характер видужання, а логіка розробки методу складалася в створенні
способу прогнозування для оцінки тяжкості стану хворих на стадіях, що
були викликані деструкцією голівки стегнової кістки.

Після проведення кореляційно-регресійного аналізу з різними комбінаціями
імунологічних показників були побудовані рівняння регресії, які
з’явилися прогностичними рівняннями. Із сукупності прогностичних рівнянь
були відібрані такі, котрі мали найбільш високі значення коефіцієнтів
кореляції, що розраховуються при зіставленні величин результату прогнозу
з вірогідними його значеннями.

Величина “у” у всіх рівняннях інтерпретувалася таким чином. Якщо при
обчисленнях виходило, що “у” < 0,44 – робили висновок, що стан дитини відповідає критерію “практично здоровий”. Якщо вона лежала в інтервалі 1,44 > “у” > 0,44, то робили висновок, що в хворого має місце
неспецифічний артрит (перша стадія). Якщо величина “у” лежала в межах
2,44 > “у” > 1,44, то в хворого був ймовірний імпресійний перелом
голівки стегна (друга стадія). Якщо величина “у” була > 2,44, то у
дитини могла мати місце третя стадія асептичного некрозу голівки стегна.

На контрольній вибірці хворих, (у стадії імпресійного перелому і у
третій стадії асептичного некрозу голівки стегна), по всіх прогностичних
рівняннях була встановлена 87% точність прогнозування стадії хвороби.

ВИСНОВКИ

В дисертації подано теоретичне узагальнення і одержано подальший
розвиток нове розв’язання наукової задачи щодо визначення патогенезу
асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей на підставі
вивчення змін імнунологічних показників і розробки, завдяки цьому,
методик прогнозування тяжкості стану дітей в динаміці хвороби.

1. Особливості змін системи імунітету у дітей з хворобою Пертеса
залежали від стадії хвороби і характеризувалися:

— на першій стадії хвороби активацією фагоцитарної системи, гуморальної
ланки імунітету та зниженням супресорної функції Т-системи, які
виявлялися на тлі лейкоцитозу та більш високої, ніж у контролі,
концентрації IL-8;

— на другій стадії хвороби підвищенням в периферичній крові концентрації
IL-8 і ФНП-?, ЦІК та високою метаболічною активністю нейтрофілів і
дефіцитом CD8;

— на третій стадії хвороби лейкоцитозом, який поєднувався з більш
високими, ніж у контролі, показниками IL-8, ФНП-?, ЦІК, CD4 та
НСТ-тесту;

— на четвертій стадії зниженням активності гуморальної ланки імунітету
на тлі підвищених, відносно контролю, концентрацій прозапальних
цитокінів та ЦІК.

2. Встановлено, що наявність у дітей імунодефіциту клітинного типу є
негативним фактором для клінічного перебігу хвороби Пертеса.

3. Асептичний некроз голівки стегнової кістки, як основний морфологічний
субстрат хвороби Пертеса, формується з другої стадії захворювання на тлі
артриту.

4. Найбільш інформативними показниками імунологічної реактивності і
неспецифічної резистентності, що відображають рентгенологічно і
сонографічно виявлені морфологічні зміни в голівці стегнової кістки при
її асептичному некрозі є загальна кількість лейкоцитів, еозинофілів,
СD8+ (Т-супресорів), СD22+ (В-лімфоцитів), ФЧ, величина НСТ-тесту,
концентрація в крові ЦІК і цитокінів (ІЛ-8 і ФНП-?), а також показники,
які характеризують функціональну активність Т- і В-лімфоцитів.

5. Між показником величини суглобової щілини, одержаним при обчисленні
відносини ширини суглобної щілини в ураженому суглобі до діаметра шийки
стегна на здоровій кінцівці, і імунологічними показниками ФНП-?, ІЛ-8 і
ЦІК у динаміці хвороби виявлений високий ступінь кореляційного зв’язку.

6. При рішенні задач прогнозування доцільно використовувати стани, що
відповідають поняттю “практично здоровий”, а також рентгенологічним
змінам, котрі позначаються як “неспецифічний артрит”, “стадія
імпресійного перелому” і “стадія фрагментації”.

7. Методи прогнозування можуть бути засновані на оцінці інформативності
імунологічних показників у сукупності (табличний метод) і на рішенні
рівнянь, отриманих за допомогою кореляційно-регресійного аналізу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІІ

При використанні табличного методу прогнозування перелому голівки
стегнової кістки у дітей сумарна величина ПК > 20 підтверджує факт
імпресійного перелому, а величина ПК < - 20 його виключає. При використанні прогностичних рівнянь тяжкість стану хворого визначається значенням величини розрахункового показника “у”. У випадках “у” < 1,4 –імпресійний перелом виключається, а при “у” > 1,4, очікується. Поряд з
цим, область значень “у”, у середньому відповідна цілому числу, указує
про ймовірну стадію хвороби: 1- про “неспецифічний артрит”; 2 – про
“стадію імпресійного перелому”; 3 – про “стадію фрагментації”.
Індивідуальні значення “у”, одержувані за прогностичними рівняннями,
утворюють кількісну оцінку тяжкості стану хворого з асептичним некрозом
голівки стегнової кістки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Климовицкий Ф.В. Особенности развития болезни Легг-Кальве-Пертеса у
детей, в зоне влияния экологически неблагоприятной среды // Травма.-
2001. — Т. 2, № 1.- С. 107-107.

2. Усікова Т.Я., Астахова Є.І, Донченко Л.І., Новічкова В.Г.,
Циміданова Н.Б., Гончарова Л.Д., Богданова Л.В., Верещагін С.І.,
Климовицький Ф.В. Деякі аспекти патогенетичного лікування дітей з
хворобою Легг-Кальве-Пертеса // Вісник ортопедії, травматології та
протезуваня.-1999.- Т.1, № 25.- С. 83-84. (Особисто здобувачем
проводилося обстеження хворих та аналіз стану обміну речовин).

3. Усикова Т.Я., Пащенко Л.И., Саматой О.Н., Климовицкий Ф.В.,
Верещагин С.И., Реуцкий А.В., Цуркан М.А. Некоторые аспекты минерального
обмена у детей с асептическим некрозом тазобедренного сустава //
Травма.- 2000.- Т.1, № 1.- С. 73-76. (Особисто здобувачем проводилося
обстеження хворих та аналіз показників мінерального обміну).

4. Донченко Л.И., Климовицкий Ф.В., Степура А.В., Илюшенко Ю.К.,
Верещагин С.И. Роль иммунных факторов в прогнозе клинического течения
болезни Легг-Кальве-Пертеса // Український медичний альманах. — 2000. —
Т. 3, № 2. — С. 64-65. (Особисто здобувачем проводилося обстеження
хворих та аналіз стану імунної системи).

5. Гончарова Л.Д., Донченко Л.И., Золотухин С.Е., Климовицкий Ф.В.
Диагностическое значение некоторых нарушений клеточного звена иммунной
системы у детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса // Лікарська справа. —
2000. – № 7-8. — С. 44-47. (Особисто здобувачем самостійно вивчено
значення порушень Т-клітинної ланки імунітету у діагностиці хвороби
Легг-Кальве-Пертеса).

6.Гайко Г.В., Гончарова Л.Д., Золотухин С.Е., Донченко Л.И.,
Климовицкий Ф.В., Скорик Л.В. Диагностическое значение некоторых
нарушение обмена вещества у детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса //
Травма.- 2001.-Т.2, № 1.- С. 31-36. (Особисто здобувачем проводилося
обстеження хворих та аналіз стану обміну речовин).

7. Климовицкий Ф.В., Золотухин С.Е. Прогнозирование тяжести состояния
детей с асептическим некрозом головки бедренной кости // Травма.- 2004.-
Т.5, № 2.- С. 141-146. (Особисто здобувачем проводилося визначення стану
імунологічної реактивності і написання статті).

8. Лебединский А.П., Климовицкий Ф.В., Гончарова Л.Д. Нестабильность
генетического аппарата лимфоидных клеток у больных детей с болезнью
Легг-Кальве-Пертеса // Травма.- 2003.- Т. 4, № 4. — С. 449-453.
(Особисто здобувачем проводилося обстеження хворих та аналіз стану
Т-лімфоцитів).

9. Климовицкий Ф.В., Колесникова А.Г., Лебединский А.П., Гончарова
Л.Д. Изменения показателей неспецифической резистентности организма и
функциональной активности Т-лимфоцитов и их роль в патогенезе
асептического некроза головки бедренной кости у детей // Травма.-
2003.-Т.4, № 6.- С. 647-651. (Особисто здобувачем проведено обстеження
та лікування хворих, виконано кореляційні співставлення імунологічних
показників в крові з клініко-рентгенологічнимии показниками перебігу
хвороби).

10. Усикова Т.Я., Донченко Л.И., Цимиданова Н.Б., Климовицкий Ф.В.
Иммунологический статус детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса // Труды
Крымского медицинского универсистета им. С.И. Георгиевского “Проблемы,
достижения и перспективы развития медико-биологических наук и
практического здравоохранения”.- 1999. — Т. 135. — С.154-155. (Особисто
здобувачем проводилося обстеження хворих та аналіз стану Т- і
В-лімфоцитів).

АНОТАЦІЯ

Климовицький Ф.В. Роль порушень імунітету і неспецифічної резистентності
в патогенезі асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей. –
Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
фахом 14.03.04 – патологічна фізіологія. – Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2005.

Дисертацію присвячено виявленню імунологічних порушень у патогенезі
асептичного некрозу голівки стегнової кістки і розробці на основі
вивчення імунологічних показників методик прогнозування тяжкості стану
дітей у динаміку хвороби.

Найбільш інформативними показниками імунологічної реактивності і
неспецифічної резистентності, що відбивають рентгенологічно і
сонографічно виявлені морфологічні зміни в голівці стегнової кісти при
її асептичному некрозі є: загальна кількість лейкоцитів, еозинофілів,
СD8+ (Т-супресорів), СD22+ (В-лімфоцитів), фагоцитарне число, величина
НСТ-тесту, концентрація в крові ЦІК і цитокінів (ІЛ-8 і ФНП-?), а також
показники, що характеризують функціональну активність Т- і В-лімфоцитів.
Розроблені нами методи прогнозування засновані на оцінці інформативності
імунологічних показників у сукупності (табличний метод) і на рішенні
рівнянь, отриманих за допомогою кореляційно-регресійного аналізу.

Ключові слова: асептичний некроз голівки стегнової кістки, імунологічні
показники, прогнозування тяжкості стану хворих.

АННОТАЦИЯ

Климовицкий Ф.В. Роль нарушений иммунитета и неспецифической
резистентности в патогенезе асептического некроза головки бедренной
кости у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.03.04 – патологическая физиология. – Донецкий
государственный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины,
Донецк, 2005.

Диссертация посвящена выявлению иммунологических нарушений в патогенезе
асептического некроза головки бедренной кости и разработке на основе
иммунологических показателей методик прогнозирования тяжести состояния
детей в динамике болезни.

В работе использованы клинические (опрос, физическое обследование,
расчет суставных индексов и амплитуды движений), рентгенологические
(рентгенография тазобедренных суставов), ультразвуковые (сонография),
иммунологические (количество лейкоцитов, лимфоцитов — СD3+, СD4+, СD8+,
СD22+, активность лимфоцитов в РБТЛ на КонА, на МЛ, на ЛПС, а также в
иммуноцитогенетическом исследовании, определения фагоцитарной
активности, фагоцитарного индекса, величины НСТ-теста, уровня ЦИК),
иммуноферментные (показатели ИЛ-8, ФНО-?), статистические методы. Для
построения прогностических уравнений использованы методы
корреляционно-регрессионного анализа.

Наиболее информативными показателями иммунологической реактивности и
неспецифической резистентности, которые отражают рентгенологически и
сонографически выявленные морфологические изменения в головке бедренной
кости при ее асептическом некрозе являются: общее количество лейкоцитов,
эозинофилов, СD8+ (Т-супресоров), СD22+ (В-лимфоцитов), фагоцитарное
число, величина НСТ-теста, концентрация в крови ЦИК и цитокинов (ИЛ-8 и
ФНО-?), а также показатели, характеризующие функциональную активность Т-
и В-лимфоцитов.

Установлено, что у детей в первой стадии заболевания имел место
незначительный лейкоцитоз с увеличением общего числа лейкоцитов в
среднем на 27 %. В лейкоцитарной формуле крови обнаруживалось увеличение
числа эозинофилов на 50 %. При увеличении числа лейкоцитов общее число
лимфоцитов не изменялось. Между отдельными фракциями Т-лимфоцитов, а
также Т- и В-лимфоцитов имело место нарушение соотношений: уменьшалось
количество Т- супрессоров (CD8+) на 50 % и увеличивалось число
В-лимфоцитов (CD22+) на 33,3 %. По сути, уровень В-лимфоцитов возрастал
за счет снижения величин супрессорной популяции Т-лимфоцитов.

Число клеток, которые в РБТЛ были стимулированы ФГА (общий пул
Т-лимфоцитов), увеличивалось на 15 %. Число клеток, которые в РБТЛ были
стимулированы ЛПС (пул В-лимфоцитов) также увеличивалось на 37,6 %.
Наряду с этим, была снижена на 18 % частота Т-лимфоцитов, которые в
своем кариотипе имели акроцентрические хромосомы (Л0+2).

У детей в первой стадии остеонекроза головки бедра наблюдалось повышение
фагоцитарного числа на 40 % и на 301 % — величины НСТ-теста. В крови
больных значительно (в 260 раз) возрастала концентрация интерлейкина-8
(ИЛ-8). Другие изученные иммунологические показатели не изменялись.

Характер изменений иммунологических показателей указывал на наличие
нарушений, характерных для начального этапа патогенеза болезни.
Напряжение иммунитета, которое проявляется в лейкоцитозе, в изменении
числа эозинофилов и соотношений субпопуляций лимфоцитов (изменение числа
активных Т- и В-лимфоцитов), повышение фагоцитарной активности
нейтрофилов и повышение концентрации ИЛ-8, мы рассматривали как
результат стимуляции иммунной системы разными антигенами. Природу этих
антигенов поясняли высокие результаты оценки спонтанного НСТ-теста,
неспецифического маркера бактериальной инфекции.

Повышение концентрации ИЛ-8 в крови указывало на увеличение продукции
этого цитокина моноцитами и тканевыми макрофагами для стимуляции
хемотаксиса и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Разработанные нами методы прогнозирования основаны на оценке
информативности иммунологических показателей в совокупности (табличный
метод) и на решении уравнений, полученных с помощью
корреляционно-регрессионного анализа.

Ключевые слова: асептический некроз головки бедренной кости,
иммунологические показатели, прогнозирование тяжести состояния больных.

ANNOTATION

Klimovitskiy F.V. The role of the immunal breaches and nonspecific
resistention in pathogenesis of aseptic necrosis of the head thighbone
at child’s. — Manuscript.

The dissertation submitted for the candidate of the medical sciences
degree in speciality 14.03.04 — pathological physiology. — Donetsk state
medical university a.n. M. Gorky the HM of Ukraine, Donetsk, 2005.

The dissertation is dedicated to discovery immunal breaches in
pathogenesis aseptic necrosis of the head to thighbone and development
on base immunological factors of the methodses of the forecasting to
gravity of the condition child’s in current disease.

Most informative factor immunological reactivity and nonspecific
resistention, which reflect the roentgenologic and sonographic revealled
morphological changes to head of the thighbone under her aseptic
necrosis are: the gross amount leukocyte, oeozynophiles, CD8+
(Т-supressors), CD22+ (В-lymphocites), phagocytic number, value
NST-test, concentration in shelters CIC and cytocines (IL-8 and TNF-?),
as well as factors, characterizing functional activity T- and
В-lymphocites. Designed by us methods of the forecasting are founded on
estimation informativity of the immunological factors in the aggregate
(the tabular method) and on decision of the equations, got by means of
correlation-regressin analysis.

Keywords: aseptic necrosis of the head to thighbone, immunologic
factors, forecasting to gravity of the condition sicks.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ІЛ — інтерлейкін

Кон А — конканавалін

ЛПС — ліпополісахарид

МЛ — мітоген лаконоса

НСТ — нітросиній тетразолій

ПК — прогностичний коефіцієнт

РБТЛ — реакція бластної трансформації лімфоцитів

ТЛ(0+2) — Т-лімфоцити (активовані in vivo)

ФГА — фітогемаглютинін

ФІ — фагоцитарний індекс

ФНП-? — фактор некрозу пухлин альфа

ФЧ — фагоцитарне число

ЦІК — циркулюючі імунні комплекси

CD3+ — Т-лімфоцити

CD4+ — Т-хелпери/індуктори

CD8+ — Т-супресори

CD22+ — В-лімфоцити

К — показник величини суглобовоі щілини

Похожие записи