.

Обгрунтування диференційованої метроінстиляції у комплексному лікуванні післяпологових гнійно-септичних захворювань матки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2600
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЦИБУЛЬСЬКИЙ ВАЛЕНТИН МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 618. 7-618. 14-002-08

Обгрунтування диференційованої метроінстиляції у комплексному лікуванні
післяпологових гнійно-септичних захворювань матки

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Одеса-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор

медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет

МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології №2.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Коломійцева

Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології, АМН України, завідувач
відділення патології вагітності та пологів, м. Київ

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України,
м. Київ, завідувач кафедри акушерства і гінекології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “20” січня 2006 р. о 13 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.60.02 при Одеському
державному медичному університеті МОЗ України (66026, м. Одеса, пров.
Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного
медичного університету МОЗ України (65026, м. Одеса, пров.
Валіховський, 3).

Автореферат розісланий ” 16 ” грудня 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 41.600.02,

к.мед.н. О.О. Старець ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростання частоти післяпологових гнійно-септичних
ускладнень на тлі зниження народжуваності, переважання умовно-патогенних
антибіотикорезистентих мікроорганізмів в етіологічній структурі
післяпологової інфекції дозволяють характеризувати цю патологію не
тільки як актуальну медичну, але й соціально-економічну проблему.
(Вдовиченко Ю.П. та співавт., 2003; Венцківський Б.М та співавт., 2004;
Степанковская Г.К., Сольский С.Я, 2004; Коломійцева А.Г., 2004).
Гнійно-запальні ускладнення в структурі материнської захворюваності
займають перше-друге місце, а в структурі материнської смертності –
третє-четверте; частота цієї патології нині складає 5-11% від кількості
усіх пологів (Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Сенчук, А.Я., 2005).

Основними причинами росту гнійно-септичних ускладнень після розродження
в останні роки є зміна контингенту вагітних і породіль (значна кількість
жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією, з індукованою вагітністю,
гормональною та хірургічною корекціями невиношування, патологічною
крововтратою в пологах, пологовим травматизмом тощо); застосування
низки інвазивних методів лікування та обслідування хворих (фетоскопія,
амніоскопія, пряма ЕКТ-графія у плода, кордоцентез, УФОК, ВЛОК,
гемосорбція, гістероскопія тощо); несприятливий вплив зовнішніх
екологічних чинників; зміна видового складу мікробної флори із значною
перевагою анаеробно-аеробних асоціацій агресологічних чинників; широке і
часто необгрунтоване застосування антибіотиків; перерозподіл значення
попередніх чинників у зв’язку із зростанням частоти операції кесарева
розтину (Хміль С.В. та співавт., 2003; Леуш С.С. та співавт., 2003;
Нагорна В.Ф та співавт., 2003; Коломійцева А.Г., 2004;. Сенчук А.Я и
соавт., 2005;. Кулаков В.И. и соавт 2005;).

Дискусія щодо використання операції кесарева розтину ведеться на протязі
останніх років як в Україні, так і за її межами. Прагнення вирішити всі
проблеми в практичному акушерстві за допомогою абдомінального
розродження є суперечливими. Збільшення в 10 разів частоти кесарева
розтину в Україні за останні 20 років не відповідає темпу зниження
материнської і перинатальної захворюваності та смертності. Головною із
проблем є ріст частоти гнійно-септичних ускладнень після оперативного
розродження (Баев О.Р. и соавт., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004;
Грищенко В.І. та співавт., 2004; Зелинский А.А. и соавт., 2005;).

Одним із найбільш розповсюджених ускладнень післяпологової інфекції є
ендометрит, частота якого в загальній популяції народжених складає 3-8%,
а серед хворих з післяпологовими запальними ускладненнями більше 40%.
Актуальність проблеми післяпологового ендометриту визначається не лише
значною поширеністю, істотними економічними втратами, але і його
можливими ускладненнями (перитоніт, сепсис, септичний шок), які є
“мозаїкою” інших захворювань і хворі знаходяться не в спеціалізованих
стаціонарах, де і помирають, а практичний акушер-гінеколог стає
абсолютно не захищеним в нормативно-правовому полі щодо обсягу
лікувальної тактики. Імовірність розвитку ендометриту після
абдомінального розродження коливається від 6,6 до 45% і не має тенденції
до зниження. Часто діагностика післяпологового ендометриту є
несвоєчасною. Інфекція після пологів і кесарева розтину є однією із
частих причин розвитку хронічних запальних захворювань жіночої статевої
системи, які приводять до порушення дітородної, менструальної,
сексуальної та секреторної функцій організма.(Никонов А.П., 2003;
Сольський Я.П. та співавт., 2004).

Застосування високоінформативних засобів діагностики і методів
ефективного лікування хворих з післяпологовим ендометритом, включаючи і
місцеве, є основним резервом профілактики материнської смертності від
гнійно-септичних ускладнень у сучасному акушерстві.

У генезі післяпологових ендометритів провідна роль належить стану
імунологічної активності та місцевим чинникам захисту (Венцківський
Б.М., 2003; Коломійцева А.Г., 2004). Суперечливість результатів
досліджень про стан місцевих чинників захисту в розвитку післяпологового
ендометриту висуває необхідність їх подальшого вивчення, що складе
основу оптимізації і конкретизації лікувальної тактики у породіль.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Робота
виконувалась відповідно до плану науково-дослідницької роботи Одеського
державного медичного університету “Патогенетичні механізми розвитку
захворювань репродуктивної системи в умовах дії агресивних чинників
довкілля та шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0199U004330). Дисертант
був співвиконавцем вказаної теми.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності
лікування і зниження частоти гнійно-септичних ускладнень матки після
пологів і кесарева розтину шляхом вивчення загальних та місцевих
захисних чинників на підставі розробки органозберігаючих та
диференційованих способів комплексного лікування інфікованої матки. Для
досягнення мети поставлені такі задачі:

Проаналізувати частоту та нозологічну структуру гнійно-септичних
ускладнень після розродження протягом останнього десятиліття в
Одеському регіоні.

Вивчити особливості клінічного перебігу, агресологічні, гістероскопічні
і ехографічні дані у породіль з фізіологічним перебігом післяпологового
і операційного періоду, а також у разі розвитку ендометриту.

Провести оцінку і встановити взаємозв’язок показників загальних та
місцевих захисних чинників під час фізіологічного перебігу пуерперію і у
хворих породіль з ендометритом.

Розробити методики гравітаційної, гравітаційно-аспіраційної
метроінстиляції, проточного дренування та гідровіброкюретажу
післяпологової септичної матки.

Визначити ефективність методів диференційної метроінстиляції у хворих
породіль.

Об’єкт дослідження: пуерперальний ендометрит після пологів та кесарева
розтину.

Предмет дослідження: зміни в ПЯЛ периферійної крові та маткових лохіях
під впливом дії агресологічних чинників у породіль.

Методи дослідження: загальноклінічні – біохімічні, гістероскопічні,
ультразвукові, бактеріологічні, цитохімічні, імунологічні,
імуноферментний.

Наукова новизна. Уперше впроваджено і науково обгрунтовано
застосування для місцевого лікування неклостридіальних анаеробних
післяпологових ендометритів застосування рифампіцину на
фурацилін-димексидній основі.

Уперше розроблена і впроваджена у клінічну практику методика
диференційованої метроінстиляції за допомогою наконечників, де
зберігається основний принцип гнійної хірургії – принцип барокатності,
тобто притік рідини в порожнину септичної матки відтоку не заважає.

Уперше розроблена і впроваджена для лікування септичної матки поєднання
подачі пульсуючого струменя з наступним відсмоктуванням.

Уперше розроблено і впроваджено у клінічну практику спосіб евакуації
морфологічного субстрату із порожнини септичної матки.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений комплексний
диференційований метод санації септичної матки може бути застосованим у
хворих породіль на рівні ЦРЛ, других акушерських відділень пологових
будинків, а також спеціалізованого септичного центру:

для профілактики пуерперального ендометриту у породіль з ризиком
виникнення гнійно-септичних ускладнень після консервативного
розродження;

для профілактики пуерперального ендометриту у породіль з ризиком
виникнення гнійно-септичних ускладнень після оперативного розродження;

для проведення диференційованої санації септичної матки після
розродження.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи пологових будинків
№ 2 м. Вінниці, № 1 і № 5 м. Одеси, міської центральної клінічної
лікарні № 6 м. Донецька, Одеської обласної клінічної лікарні та міського
септичного акушерсько-гінекологічного центру. Теоретичні положення та
практичні рекомендації, що випливають з роботи, використовуються в
навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Одеського
державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснений
патентно-інформаційний пошук, поставлені задачі дослідження, опрацьовані
методи, згідно з якими виконані клінічні і параклінічні (гістероскопічне
та ультразвукове) дослідження (клінічне, лікування та нагляд за
досліджуваними). Проведена статистична обробка одержаних результатів,
оформлення їх у вигляді таблиць і графіків, виконано аналіз результатів,
сформульовані висновки роботи, опубліковані основні положення
дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на засіданні обласної Асоціації акушерів-гінекологів
(Одеса, 2002–2004), на ІІІ Міжнародному конгресі “Актуальні питання
інфектології в акушерстві і гінекології” (Одеса, 2000, 1-2 червня),
засіданнях кафедри акушерства і гінекології № 2 Одеського державного
медичного університету (2001–2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 37 наукових робіт (4 із них
у фахових журналах ВАК України), отримано 10 раціоналізаторських
пропозицій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 143 сторінках
друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 5
розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної
літератури, який включає 243 джерела. Робота ілюстрована 32 графіками і
6 таблицями, які викладені на 38 сторінках, а також 4 ехограмами та 12
малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі
цілей та задач дослідження проведено клінічно-ретроспективний аналіз
перебігу пологів, післяпологового періоду у хворих з гнійно-септичною
інфекцією за матеріалами обласного клінічного пологового будинку,
клінічних пологових будинків №№ 1, 5 м. Одеси та міського септичного
акушерсько-гінекологічного центру за 1995-2002 рр. Робота виконана на
базі кафедри акушерства і гінекології №2 ОДМУ, загальноклінічні,
біохімічні, бактеріологічні, хроматографічні, ультразвукові дослідження
виконані на базі Одеської облклінлікарні, імунологічні і цитохімічні
дослідження – на базі пологового будинку № 5 і кафедри клінічної
імунології, генетики та медичної біології ОДМУ.

Статистично встановлено, що кількість пологів у великих рододопоміжних
закладах м. Одеси протягом 1995-2002 рр. знижалась, а частота
абдомінального розродження з кожним роком зростала. За останні 5 років
найбільша кількість післяпологових гнійно-септичних ускладнень була в
обласному пологовому будинку (316 хворих або 2,5% на 12697 пологів). Цей
показник для даного закладу закономірний, тому що вся патологія з
районів області та м. Одеси доставляється в Одеський обласний пологовий
будинок, який розташований на базі обласної багатопрофільної лікарні.
Показники гнійно-септичних післяпологових ускладнень клінічних пологових
будинків №№ 1, 5 м. Одеси між собою не відрізнялися (75 хворих або 1,1%
з 7106 пологів і , відповідно, 48 хворих або 0,5% на 9921 пологи).
Таким чином, за нашими даними, відсоток гнійно-септичних ускладнень
склав 2,25% в обстеженій групі хворих.

За аналізом частоти та структури материнської смертності в
ретроспективній групі виявлено, що із 106 жінок, які померли за останні
10 років в Одеській області, кожна 5 загинула від розглянутих
захворювань, де висхідним моментом в етіопатогенезі була післяпологова
інфікована матка.

Нами обстежено 208 породіль репродуктивного віку (18-44 роки). З них
контрольну групу склали хворі, які поділили на 4 підгрупи (111
породіль):1 підгрупа (30 жінок) – породіллі з фізіологічним перебігом
післяпологового періоду і після кесаревого розтину без ускладнень (15
породіль після вагінального розродження і 15 – після абдомінального); 2
підгрупа (28 жінок) – хворі з післяпологовим ендометритом,
метроендометритом, а також хворі після абдомінального розродження (15
породіль після вагінального розродження і 13 – після абдомінального); 3
підгрупа (24 жінки) – хворі з післяпологовим ендометритом,
метроендометритом, яким проводилась терапія традиційними способами
застосування (13 породіль після вагінального розродження і 11 – після
абдомінального); 4 підгрупа (29 жінок) хворі з післяпологовим
ендометритом, якім проводилась терапія з застосуванням загально-
прийнятого місцевого лікування, але не в нашій модифікації (15 породіль
після вагінального розродження і 14 – після абдомінального).

Основну групу хворих, яким проводився сеанс метроінстиляції в нашій
модифікації, також поділили на 4 підгрупи (97 породіль): 1 підгрупа –
хворі, яким проводилась гравітаційна метроінстиляція – 27 породіль; 2
підгрупа – хворі, яким проводилась ургентна гравітаційно-аспіраційна
метроінстиляція – 23 породіллі; 3 підгрупа – хворі, яким проводилось
проточне дренування матки – 21 породілля; 4 підгрупа – хворі, яким
проводився гідровіброкюретаж матки – 26 породіль.

Загальноприйнятим порівняльним еталоном при виконанні диференційованої
метроінстиляції в нашій модифікації взято 4 контрольну підгрупу хворих.
Сеанс диференційованої метроінстиляції виконувався нашими
наконечниками, де зберігалась одна закономірність – барокатність
системи, тобто притік відтоку не заважав. В якості метроінстилюючої
рідини скрізь була суміш нашого пропису: фурацилін 1: 5000-2990,0 г,
димексид 3% – 9,0 г, рифампіцин – 1,0 г.

Із спеціальних методів дослідження стан загальних та місцевих чинників
захисту вивчався в периферійній крові і маткових лохіях: пероксидаза
(мієлопероксидаза) пробою на бензидин за методом Ліллі (1969); ФАНова
активність (кисла та лужна фосфатази) методом азопоєднання за
Goldberg та Barca з використанням субстрату AS-BC-фосфату (1970); РНК –
азу за Atwal; ДНК-азу за Vеrbradt; катіонно-лізосомальний тест за
Пигаревським (1981); NBT-тест (спонтанний та стимульований) в
модифікації Ю.І. Бажори (1987); імуноглобуліни А,M,G методом радіальної
дифузії (1965), а також макрофаги виключно тільки в маткових лохіях.
Клінічно-агресологічний чинник в маткових лохіях вивчався класичним
кількісно-якісним мікробіологічним аналізом, де кількісна оцінка
обсіменіння мікрофлорою метроаспірату (KУO/мл) оцінювалась за Б.Л.
Гуртовим (1989); експрес-діагностика анаеробної післяпологової інфекції
в маткових лохіях вивчалась на газовому хроматографі “Цвет-160”. Забір
лохій із порожнини матки проводився за допомогою нашого устрою.

Ультразвукові дослідження (УЗД) проводили на апараті SIM-3000 М

“Biomedika” (Італія) та SI-2200 “Dornier” (Німеччина) конвексійним
датчиком 3,5 МГц, які працюють в реальному масштабі часу. Візуалізація
стану порожнини матки після пологів та кесарева розтину, а також під час
проведення диференційованої метроінстиляції здійснювалась гістероскопами
в нашій модифікації (1996).

Статистична обробка отриманих результатів методом варіаційної
статистики із використанням критерію Ст’юдента (t). Розходження, що
спостерігаються, рахувалися невипадковими, коли вірогідність “р”
помилкового прийняття “нульової гіпотези” не перевищувала 0,05.
Математична обробка проводилась на комп’ютері “Pentium-ІІІ”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. У результаті проведених
досліджень нами встановлено, що у 80% випадків післяпологових
гнійно-септичних ускладнень було поєднання 3-х та більше чинників ризику
розвитку вищезазначеної патології, в тому числі: у 60% хворих
перинеотомія та епізіотомія були проведені у жінок на тлі з порушеннями
менструальної функції, первинного непліддя, запальних захворювань
геніталій, операцій; у 61% випадків спостерігався ускладнений перебіг
попередньої вагітності і пологів на тлі гестозів першої та другої
половини вагітності; у 84% хворих в анамнезі була загроза переривання
вагітності, яка супроводжувалась анемією (40,5%)..

У структурі гнійно-септичних ускладнень домінує метроендометрит (18%),
а сприятливими моментами є: порушення контрактильності матки
(субінволюція матки – 26% і пов’язаний з цим тривалий субфібрилітет –
19%); внутрішньоматкові маніпуляції (ручне відділення плаценти – 32%,
ручне обстеження порожнини матки – 39%; інструментальна ревізія матки –
22%).

Аналізуючи клінічні форми виникнення ендометриту у хворих з
післяпологовим ендометритом після вагінального розродження основною
причиною виникнення останнього є залишки плацентарної тканини (у 12
із 41), децидуальної оболонки (у 14 із 41), а в останніх випадках він
розвинувся на тлі лохіомукометри (у 10 із 41) і “чистого” запалення (у
10 із 41). Після абдомінального розродження основною причиною
ендометриту було “чисте” запалення (у 12 із 56), на тлі лохіометри – у
11 із 56 хворих, децидуальний – у 7 із 56 жінок, плацентарний – у
2 із 56. З оперативним розродженням і поширенням агресологічного чинника
за кордони базальної мембрани ендометрію пов’язано збільшення росту
метроендометриту – у 12 з 56 хворих (в контрольній підгрупі – 8 жінок),
поєднання ендометриту з параметритом – у 5 з 56 жінок (в контрольній
підгрупі – 4 чоловіка), а також поєднання його з нагноєнням ран
промежини і передньої черевної стінки – у 7 із 56 хворих (в контрольній
підгрупі – 5 породіль).

Гравітаційна метроінстиляція була проведена у 27 хворих післяпологовим
ендометритом (14 породіль після мимовільних пологів і 13 – після
абдомінального розродження). Уже після декількох сеансів гравітаційної
метроінстиляції на 10-у добу після розродження у хворих поліпшувався
загальний стан, нормалізувалась температура, зменшувалась кількість КУО
в 1,0 мл лохій до 1,1 х 102 на 15-20% частоти висівання, що відповідало
низькому ступеню обсіменіння. У метроаспіраті бактеріологічно,
мікроскопічно і хроматографічно виявлялись поодинокі мікроорганізми,
поліпшувалась ферментативна активність ПЯЛ у лохіях (р‹0,05) у
порівнянні з хворими контрольної 4 підгрупи. Резервна бактеріцидність
ПЯЛ периферійної крові у хворих породіль після завершення гравітаційної
метроінстиляції майже в 2-3 рази була більшою, ніж у маткових лохіях.
Окислювально-відновлювальні ферменти ПЯЛ значно швидше стабілізувались у
маткових лохіях, ніж у периферійній крові, зростала також енергетична
активність як в ПЯЛ маткових лохій, так і в ПЯЛ периферійної крові,
правда, активність нуклеаз зменшувалась.

Загальна кількість імуноглобулінів класу G у хворих породіль на 10-у
добу після вагінального розродження, де проводилась гравітаційна
метроінстиляція, зросла майже в 5 разів у периферійній крові (12,16±0,14
г/л), ніж в маткових лохіях (2,85±0,04 г/л), а після абдомінального
розродження – майже в 6 разів (периферійна кров – 12,84±0,16 г/л, рА-В
?ib ? I @ ??th???ількох сеансів проточного дренування матки виявлялись поодинокі мікроорганізми, кількість КУО в 1 мл лохій становила 2,4 х 102 на 10-15 % частоти висівання.. У 21 породіллі з пуерперальним ендометритом після абдомінального розродження на 10 добу після проточного дренування матки зростала резервна бактеріцидність маткових лохій (ПО після кесарева розтину - 113,6 ±3,8 у.о. в порівнянні з контрольною 4 підгрупою - 101,6 ±9,1 у.о.; НСТ-тест, стимульований після кесарева розтину - 43,14±0,17% у порівнянні з контрольною 4 підгрупою - 39,11±0.40%; НСТ-тест спонтанний після кесарева розтину - 34,60±0,01% в порівнянні з контрольною 4 підгрупою - 42,15±1,05%; КЛТ після кесаревого розтину - 0,61±0,01 у.о. в порівнянні з контрольною 4 підгрупою - 0,21±0,03 у.о., де достовірність р ‹0,05 і р ‹0,001. Вміст імуноглобулінів класу G хворих породіль на 10-у добу після абдомінального розродження зріс майже в 6 разів у периферійній крові (12,90±0,21 г/л, до лікування - 8,75±0,31 г/л, р4-3

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020