.

Обґрунтування диференційованої лікувальної тактики при загрозі передчасних пологів (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
138 4147
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КІНДІЙ ОЛЕГ ЛЮБОМИРОВИЧ

УДК – 618.398+618.396-08+611-013+618.39-07-07

Обґрунтування диференційованої лікувальної тактики при загрозі
передчасних пологів

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології Івано-Франківського
державного медичного університету МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Лизин Михайло Андрійович,

Івано – Франківський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та
гінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович ,

Ужгородський національний
університет МОіН України

завідувач кафедри акушерства та
гінекології медичного

факультету

доктор медичних наук, професор

Паращук Юрій Степанович

Харківський державний медичний університет

МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та
гінекології №2

Захист відбудеться “24” листопада 2007р. о 11:00 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському
національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України
(79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського
національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України
(79000, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий “17” жовтня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Охорона здоров’я матері та подальше зниження
перинатальної захворюваності і смертності при невиношуванні вагітності є
одним з найважливіших завдань сучасної перинатальної медицини (Б.М.
Венцківський і співав., 2001; Ю.П. Вдовиченко, А.В. Ткаченко, 2002; Л.Б.
Маркін, В.В. Флуд, 2006). Як відомо, передчасні пологи є основною
причиною перинатальної смертності, яка в 3,5 рази перевищує даний
показник при доношеній вагітності (В.Я. Голота, В.О. Бенюк, 2000; С.П.
Писарєва, 2001; В.М. Сидельникова, 2002). Не дивлячись на заходи
профілактики та лікування, частота передчасних пологів складає 8 – 12,0%
і немає тенденції до зниження (В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, 2002; В.В.
Маляр, 2006).

На сьогодні не викликає сумніву, що явно недостатньо вивченою є
скоротлива активність матки в динаміці розвитку нормальної вагітності та
при невиношуванні. Тривають дискусії про роль антиоксидантної системи
захисту організму, мікроелементного гомеостазу, клітинного та
гуморального імунітету, цитокінової системи в розвитку ускладнень
гестації при загрозі невиношування вагітності. Залишається і мало
висвітленим питання морфологічних змін в плаценті та судинах
плацентарної ланки.

Традиційні профілактично–лікувальні заходи часто мають не патогенетичну,
а симптоматичну спрямованість, що їх робить не завжди ефективними (В.М.
Сидельникова, 2000; В.В. Абрамченко, 2003; Н.Г. Кошелева и соавт.,
2006).

Про актуальність вищенаведених питань відзначається у матеріалах XII
з’їзду Асоціації акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006) та
міжгалузевій комплексній програмі “Здоров’я нації“ (2002-2011),
затвердженій Кабінетом Міністрів України (постанова № 14 від
10.01.2003).

Зв’язок роботи з науковими планами, темами, програмами. Дисертація
виконана згідно плану науково–дослідних робіт Івано–Франківського
державного медичного університету, МОЗ України і є фрагментом
комплексної наукової тематики кафедри акушерства та гінекології
Івано-Франківського державного медичного університету: “Клінічне і
медико-соціальне обґрунтування ефективних методів прогнозування
патологічних станів, запобігання, діагностики і лікування захворювань
вагітних та жінок в інші періоди їхнього життя” (№ держреєстрації
0104U008431).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є зниження частоти
невиношування, рівня перинатальної патології на підставі наукової
розробки і впровадження у практику лікувальних закладів диференційованої
лікувальної тактики та заходів профілактики загрози передчасних пологів.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені наступні завдання:

Провести порівняльну характеристику клінічних даних та дати оцінку
скоротливої активності матки в динаміці перебігу фізіологічної
вагітності і загрози передчасних пологів.

З’ясувати особливості формування плацентарної недостатності на тлі
патологічної активності матки при невиношуванні.

Оцінити антиоксидантну систему захисту організму мікроелементозне
забезпечення організму вагітних із загрозою передчасних пологів.

Вивчити стан клітинного і гуморального імунітету та цитокіновий статус
при загрозі передчасних пологів.

Дослідити функціональну систему мати – плацента – плід та морфологічний
стан посліду у жінок при невиношуванні.

Розробити та впровадити у практику медичних закладів рекомендації з
диференційованої лікувальної тактики при невиношуванні і дати оцінку
ефективності запропонованих заходів.

Об’єкт дослідження: загроза передчасних пологів, функціональна система
материнський організм–плацента–плід.

Предмет дослідження: скоротлива активність матки, біофізичний стан
плода, сонографічні показники плода, морфологічні зміни посліду, стан
перекисного окислення ліпідів та антиоксидантна система захисту
організму, мікроелементний стан, клітинний та гуморальний імунітет,
цитокіновий статус.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні і
фетометричні, біохімічні, морфологічні, імунологічні, математичні,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі комплексного
обстеження вагітних жінок встановлено взаємозв’язок і взаємозалежність
між перебігом загрози передчасних пологів та показниками клітинного і
гуморального імунітету, цитокіновим статусом, антиоксидантною системою,
мікроелементозним забезпеченням, що дозволило розширити існуючі дані про
патогенез загрози передчасних пологів і науково обґрунтувати
необхідність розробки диференційованої лікувальної тактики ведення
невиношування.

Одержані нові дані про діагностично–прогностичну цінність визначення
основних параметрів скоротливої діяльності матки в динаміці та
біофізичного профілю плода при загрозі передчасних пологів.

Вперше досліджено стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантну
систему захисту і вміст есенціальних мікроелементів (цинк, залізо, мідь,
марганець) при загрозі передчасних пологів.

Доведено, що первинні порушення функціональної системи
мати–плацента–плід локалізуються в матково–плацентарній ланці, що й
підтверджено гістологічно, наявністю у ворсинах плаценти дистрофічних та
запальних змін і наявністю змін у всіх ланках гемомікроциркуляторного
русла плаценти у вигляді звуження і нерівності просвіту капілярів.

На основі результатів комплексного дослідження і одержаних результатів
нами запропонована диференційовано–лікувальна тактика та заходи
профілактики при загрозі передчасних пологів.

Практичне значення одержаних результатів. Показана
діагностично–прогностична цінність комплексної оцінки в динаміці
скоротливої активності матки та біофізичного профілю плода у вагітних
жінок із загрозою передчасних пологів. Удосконалена диференційовано –
лікувальна терапія при загрозі невиношування вагітності, що включає
синглетно – кисневу терапію та використання коензим композитуму.
Розроблена, апробована та впроваджена у практику пологодопоміжних
закладів диференційовано–лікувальна тактика при загрозі передчасних
пологів, яка дозволила пролонгувати вагітність до доношеної у 82,2% й
знизити показник ФПН у 1,7 рази.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються на практичних заняттях і
лекційному курсі кафедри акушерства та гінекології факультету
післядипломної освіти лікарів акушерів – гінекологів Івано –
Франківського державного медичного університету та впроваджені в
практичну діяльність пологодопоміжних закладів Івано–Франківської,
Львівської, Закарпатської, Тернопільської та Луганської областей.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провів дослідження
скоротливої активності матки, біофізичного профілю плода, самостійно
здійснив підготовку біологічного матеріалу для гістологічного
дослідження. Імунологічні та біохімічні дослідження виконані при
безпосередній участі в лабораторіях Івано–Франківського державного
медичного університету. Особисто дисертант провів статистичний аналіз
досліджень, написав всі розділи дисертації, сформулював основні
положення і висновки та запропонував і впровадив в лікувальні заклади
практичні рекомендації. Друковані праці написані здобувачем особисто
(керівнику, як співавтору публікацій, належить ідея).

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи оприлюднені і обговорені на науково – практичній
конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003);
науково – практичній конференції Асоціації акушерів – гінекологів
України (Київ, 2005); VII науково – практичній конференції “Актуальні
питання клінічної, лабораторної імунології та алергології” (Київ, 2005),
а також на засіданні Асоціації акушерів – гінекологів міста і області
Івано–Франківська (Івано–Франківськ, 2005, 2006).

Дисертаційна робота апробована на спільному міжкафедральному засіданні
кафедр акушерства та гінекології, біохімії, дитячих захворювань,
госпітальної терапії, анестезіології та інтенсивної терапії ІФДМУ
(протокол № 18 від 19.03.2007р.).

Тема затверджена експертною комісією АМН та МОЗ України ”Акушерство та
гінекологія” (протокол № 1. від 26.01.2005р.)

Публікації. Основні результати за темою дисертаційного дослідження
опубліковано у 9 друкованих працях, з них 5 у фахових виданнях, визнаних
ВАК України (5 самостійних), в матеріалах та тезах – 2 роботи. Отримано
2 Деклараційні патенти України на корисну модель №8194 та №8199; видано
2 інформаційні листи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 167
сторінках та складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали
і методи досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й
узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій
та списку використаної літератури (290 джерел). Робота ілюстрована 29
таблицями, та 20 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань
обстежено 129 вагітних жінок із загрозою передчасних пологів. Контрольну
групу склали 50 жінок з фізіологічним перебігом вагітності. В залежності
від методу корегуючої терапії вагітні були розподілені на 2 підгрупи: I
– підгрупу склали 50 жінок із загрозою передчасних пологів в терміні 28
– 34 тижні вагітності, допомога яким надавалась дотримуючись
рекомендацій З.М. Дубосарської та співав. (1999) з доповненням згідно
протоколу МОЗ України (наказ № 676); II – підгрупа 79 вагітних жінок,
які отримували на тлі загальноприйнятої терапії лікування загрози
передчасних пологів, корегуючу терапію з включенням коензим композитуму
та синглетно-кисневої терапії. Призначали препарат коензим композитум
(фірма „Нееl”, Німеччина): по 2,2 мл в / м, 2 рази в тиждень, курс
лікування 10 ін’єкцій. Курс синглетно-кисневої терапії проводили за
допомогою апрата “Valkion” виробництва компанії Polyvalk AB (Ґетеборг,
Швеція). Один сеанс синглетно–кисневої терапії складався з прийому
всередину синглетно – кисневої води та 15 – ти хвилинна інгаляція
синглетно-киснево–повітряної суміші. Сеанси СКТ проводили щоденно, двічі
на день, з перервою 4-5 год., тривалістю 8 – 10 днів.

З метою вивчення впливу запропонованої терапії на імунологічний стан
організму вагітних ми співставили результати обстеження чотирьох
рандомінізованих підгруп у залежності від призначеної їм схеми
лікування. І-а підгрупа складалася з 18 вагітних жінок із загрозою
передчасних пологів, які лікувалися відповідно до існуючих положень
загальноприйнятими традиційними методиками із використанням
токолітичної, спазмолітичної, седативної терапії. ІІ-а підгрупа – 20
жінок із загрозою передчасних пологів, в комплексному лікуванні яких
призначали препарат коензим композитум (фірма „Нееl”, Німеччина): по 2,2
мл в / м, 2 рази в тиждень, курс лікування 10 ін’єкцій. ІІІ-я підгрупа
–19 жінок із загрозою передчасних пологів, у комплексному лікуванні яких
призначали синглетно-кисневу терапію (СКТ): прийом всередину
синглетно–кисневої води та 15 – ти хвилинна інгаляція синглетно-киснево
– повітряної суміші. Сеанси СКТ проводили щоденно, двічі на день, з
перервою 4-5 год., тривалістю 8 – 10 днів. ІV-а підгрупа – 22 жінок із
загрозою передчасних пологів, у комплексному лікуванні яких призначали
коензим композитум та синглетно-кисневу терапію за вище означеними
методиками. Критеріями ефективності проведеного лікування загрози
передчасних пологів були: клінічна стабілізація гестації в поєднанні з
нормалізацією імунологічних показників.

Діагноз загрози передчасних пологів встановлювали на основі клінічних
даних, результатів гістерографії та ультразвукового виявлення локального
гіпертонусу міометрію.

Умови, при яких проводилась зберігаюча терапія були наступними: живий
плід, цілий плідний міхур, відсутність важкої соматичної і акушерської
патології, індекс токолізу за Баумгартеном не більше 2 балів.

У обстежуваних вагітних ретельно збирався соматичний і акушерський
анамнез, проводилось загально – клінічне й спеціальне дослідження
відповідно завдань роботи.

За допомогою ультразвукової діагностичної апаратури “Aloka-SSD-1700”
визначали локалізацію плаценти, її товщину, структурну характеристику,
оцінювали об’єм навколоплідних вод та проводили фетометрію. Ступінь
зрілості плаценти оцінювали в балах за критеріями, запропонованими P.
Grannum et al. (1976).

Динамічний контроль стану плода здійснювали за допомогою кардіомонітору
ВМТ – 9141 (Німеччина), тривалістю 60 хвилин в положенні вагітної на
боці, рух стрічки 1 см/хв. Аналіз КТГ проводився на основі наступних
показників: базальної частоти серцевих скорочень (БЧСС), амплітуди і
частоти осциляцій, амплітуди і тривалості акцелерацій і децелерацій,
тривалості монотонного ритму у плода. Комплексна оцінка КТГ проводилась
за шкалою W. Fіsher et al. (1976).

Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи
захисту організму (АОСЗ) у обстежуваних жінок оцінювали за вмістом в
сироватці крові ПОЛ, а саме проміжних продуктів ПОЛ – дієнових кон’югат
(ДК) та кінцевих малонового альдегіду (МА). ДК в плазмі крові вимірювали
за методикою В.Б. Гаврилова і співавт. (1988), МА – за реакцією з
тіобарбітуровою кислотою (Е.Н. Корбейникова, 1989).

Для вивчення стану антиоксидантної системи організму при загрозі
передчасних пологів визначали активність церулоплазміну (ЦП),
насиченість трансферину (ТРФ) залізом. Визначення активності
церулоплазміну та каталази проводили за методом Г.О. Бабенко (1968).

Мікроелементи в сироватці крові (мідь, цинк, залізо, марганець)
визначали атомно – абсорбційним методом на спектрофотометрі С-115-ПК.

Визначення показників клітинного та гуморального імунітету проводили за
допомогою моноклональних антитіл шляхом імунофенотипування субпопуляцій
Т-і В- лімфоцитів [СDЗ+, СD4+, СD8+, СD24+ (ІПО 24+), СD56 + (NK),
СD150+ (ІПО 3+), ІПО47+ (НLА-DR+), СD95+] після виділення лімфоцитів з
крові за методом Л.Б. Хейфец, В.Ф. Абалкіна (1973).

Рівень імуноглобулінів класів А, М, G, sIgА в сироватці та цервікальному
вмісті проводили за Маnсhіnі еt аl. в модифікації Е.Г. Ларенко і М.П.
Кравченко із використанням моно специфічних анти сироваток. Визначення
показників цитокінів ІЛ-1Я, ІЛ-4, ІЛ-6, IFN-г та ТNFа проводили в
сироватці периферійної крові. Рівень ІЛ-6 оцінювали ще й у цервікальному
секреті. Дані параметри оцінювали методом імуноферментного аналізу на
аналізаторі “StatFах 303 Р1us” за допомогою реагентів “ПроКон” (ТЗОВ
“Протеїновий контур”, Росія).

У 14 жінок, вагітність яких закінчилась передчасними пологами проведено
гістологічне дослідження посліду загальноприйнятою морфологічною
методикою (гістологічні зрізи після попередньої депарафінізації
фарбували гематоксилін-еозином за Массоном і фукселін-пікрофуксином, а
також за Маллорі).

Аналогічні дослідження проводились у 50 вагітних контрольної групи.
Токоліз вважався ефективним, якщо після проведеної терапії вагітність
була пролонгована більше 2 тижнів.

Оцінка ефективності диференційованої лікувальної тактики при загрозі
передчасних пологів порівнювалась із аналогічною репрезентативною групою
50 жінок із загрозою передчасних пологів, що отримували лікування згідно
рекомендацій З.М. Дубоссарської та співавт. (1999) з доповненням згідно
протоколу МОЗ України (наказ № 676).

Комісією з питань біоетики Івано–Франківського державного медичного
університету (протокол № 10.06 від 17.04.2006) порушень морально –
етичних норм при проведенні науково – дослідної роботи не виявлено.

Статистична обробка результатів досліджень проведена за допомогою
стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Exсel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Під час клінічного обстеження
вагітних із загрозою передчасних пологів, ми в пешу чергу, звернули
увагу на анамнестичні дані. Вік вагітних коливався від 16 до 40 років.
Основний контингент (57,0 %) склали вагітні жінки у віці від 20 до 25
років. У віці до 18 років було 19,0%, 30 років і старше 6,0%. Фізичною
працею займалися 19,5% вагітних. У 26,0% жінок були незадовільні
житлово–побутові умови, 13,0% вагітних матері, що самотужки виховували
дітей.

Загроза передчасних пологів при першій вагітності зустрічалась у 44,95%
при другій – 37,9%, при третій у 10,0%. Анамнез у 13,1% вагітних жінок
обтяжений самовільними викиднями, у 4,6% – звичним невиношуванням.
Пізній початок менструацій відмічений у 8,5% нерегулярні менструації
були у 13,1% альгодисменорея – у 6,9%. Запальний процес внутрішніх
статевих органів у анамнезі зустрічався у 30,9%. У 3,8% випадків
діагностовано вади розвитку матки, у 3,7% лейоміома матки, у 2,9%
вірильний синдром. У 36,4% мала місце анемія. Серцево – судинні
захворювання зустрічалися у 3,4%, хронічний пієлонефрит – у 3,1%,
ожиріння – у 2,0%. Під час вагітності гостру респіраторну вірусну
інфекцію перенесли 10,8%. У 11,0% вагітних діагностовано токсикоз першої
половини вагітності, у 8,4% – прееклампсія.У 4,6% мало місце сідничне
передлежання плода, у 0,7% – передлежання плаценти.

Загроза передчасних пологів в 1/3 випадків виникала у 28 – 30 тижневому
терміні вагітності (32,7%). При загрозі передчасних пологів в усіх
випадках на трьохканальних гістерограмах реєструвались як низько-, так
середньо- і високоамплітудні маткові скорочення за 20 – ти хвилинний
період спостереження. За даний період в середньому відмічено 6,5±0,7
маткових скорочень, тривалістю – 58,0±3,4с.

У 48,0% пацієнток відмічався чіткий феномен “трійного градієнту”(Дt н.с.
– 3,1с0,05). Клінічно у вагітних
жінок спостерігались переймоподібні болі по низу живота й попереку. У
44,0% випадків загроза передчасних пологів супроводжувалась
дискоординованими матковими скороченнями (ДМС) і у 8,0% комплексами
дискоординованих скорочень (КДС). Гістерографічно реєструвалися 2 і
більше складних маткових скорочень із значною тривалістю від 195с. до
250с. Інтервал між матковими циклами у даних випадках був достовірно
меншим за контрольну групу ( відповідно 67,3±5,3с проти 96,1±2,2с,
р Дt т.м. + 1,3с > Дt д.м.). Базальний тонус матки достовірно
наростав (р0,05), вказують на перенапруження і виснаження
систем антиоксидантного захисту організму, хоча показник окислення
ліпідів знаходиться на одному рівні, як в жінок з фізіологічним
перебігом, так і у вагітних жінок із загрозою передчасних пологів.

Дані хемілюмінісцентного аналізу сироватки крові узгоджуються із
показниками вмісту малонового альдегіду та активності каталази крові і
церулоплазміну та насиченості залізом трансферину сироватки. Вміст
малонового альдегіду (4,027±0,15 проти 4,587±0,04 при р

@

???????@

B

D

F

H

J

L

N

P

j

„†???o0,05; р>0,05). Слід відмітити зниження
при загрозі передчасних пологів цитокіну- ІЛ – 10 (р0,05), а ІЛ-8 – відповідно17,41±2,09
пг/мл та 7,98±1,09 пг/мл (р>0,05).

Нами відмічено, що загроза передчасних пологів спричиняє дефіцит
протизапального цитокіну – ІЛ-10: 11,76±0,31 пг/мл – у практично
здорових вагітних проти 18,78±2,74 пг/мл – у вагітних жінок із загрозою
передчасних пологів (р ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ АОСЗ – антиоксидантна система захисту БПР – біпарієтальний розмір БЧСС – базальна частота серцевих скорочень ДК – дієнові кон’югати ДМС –дискоординовані маткові скорочення ІЛ – інтерлейкін Іg - імуноглобулін КДС – комплекси дискоординованих скорочень КТГ – кардіотокографія МА – малоновий альдегід МЕ – мікроелементи ПОЛ – перекисне окислення ліпідів СКТ – синглетно–киснева терапія ТРФ – трансферин периферійної крові ЦП – церулоплазмін ЧСС – частота серцевих скорочень CD3+ – кластер диференціації Т-лімфоцитів загальних CD4+ – кластер диференціації Т-хелперів CD8+ – кластер диференціації Т-супресорів CD24+(ІПО 24+) – кластер диференціації В-лімфоцитів загальних CD56+ (NK) –кластер диференціації природніх кілерів CD150+(ІПО 3+) – кластер диференціації В-лімфоцитів активованих CD95+ – кластер диференціації апоптозу лімфоцитів TNFб – фактор некрозу пухлин Th1 – Т-хелпер першого типу Th2 –Т-хелпер другого типу NK –природні кілери PAGE 14

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020