ІНСТИТУТ ГІГІЄНИ ТА МЕДИЧНОЇ ЕКОЛОГІЇ ЇМ. О.М. МАРЗЕЄВА

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ЖАДАН ІРИНА АНДРІЇВНА

УДК: 618.3+618.33-022.7-056.7-07-036.8-084

Система перинатального прогнозування, діагностики і профілактики
внутрішньоутробних інфекцій на основі вивчення клініко-генетичних
особливостей сім’ї

03.00.15 – генетика

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005 Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор,
завідувач кафедри медичної генетики Харківського державного медичного
університету МОЗ України Гречаніна Олена Яківна

доктор медичних наук, головний науковий співробітник Інституту гігієни
та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України Богатирьова Раїса
Василівна

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, член кореспондент АМН України,
професор, завідувач кафедри медичної генетики, алергології та клінічної
імунології Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Горовенко Наталія Григорівна

доктор медичних наук, професор, завідувач відділенням медицини плода
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Гордієнко Ірина Юріївна

доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри акушерства та
гінекології Харківського державного медичного університету МОЗ України
Паращук Юрій Степанович

Провідна установа: Інститут спадкової патології АМН України, відділ
епідеміології вродженої та спадкової патології, м. Львів

Захист відбудеться “ 19 ” травня 2005 р. о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д26.604.02 Інституту гігієни та медичної
екології ім. О.М. Марзеєва АМН України

(02660, м. Київ, вул. Попудренка, 50).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гігієни та
медичної екології

ім. О.М. Марзеєва АМН України.

Автореферат розісланий “ 18 ” квітня 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Омельченко Е.М.

\bookfoldsheets0ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Вивчення причин перинатальної захворюваності і
смертності, визначення генетичного вантажу, який впливає на її показники
є сьогодні пріоритетним напрямком медичної науки і охорони здоров’я
(О.Я.Гречаніна, 2000; Р.В.Богатирьова, 2000; В.І.Грищенко, 2001;
Г.К.Степанківська, 2000). Аналіз дитячої смертності в Україні свідчить
про те, що в її структурі перше місце займає перинатальна патологія,
питома ваги якої складає 35-38% (О.М.Лук’янова, 1999; Н.Г.Гойда, 1999,
2002). Великого значення набуває поглиблене вивчення проблем
перинатології, яке спрямоване на антенатальну охорону плода,
профілактику перинатальної смертності. Внутрішньоутробна інфекція (ВУІ)
грає значну роль у виникненні репродуктивних втрат і привертає до себе
особливу увагу світової медичної громадськості (О.Я.Гречаніна, 1993,
2000І; Ю.Гордієнко, 1995, 2000; Б.М.Венцківський, 1997, 2001;
Е.К.Айламазян, 1999; Р.В.Богатирьова, 2000; Ю.С.Паращук 2000;
Н.Г.Горовенко, 2002; H.Al-Kouatly et al., 2001; G.R.Kinghorn et al.,
2002).

Материнська імунна система під час вагітності пригнічена, що підвищує
ризик материнської інфекції і може стати причиною дисемінації патогенних
організмів через плаценту до плода. ВУІ розвивається в 27,4-36,6%
живонароджених дітей, а в структурі смертності новонароджених інфекційна
патологія займає І-ІІІ місця, обумовлюючи від 11% до 45% втрат. Показник
мертвонароджень при цій патології сягає 14,9-16,8% (Ю.П.Вдовиченко,
1999; В.М.Запорожан 2000; А.Г. Коломійцева, 2001; О.В.Грищенко, 2003;
E.Gratacos et al., 1999; A.M.Arvin et al., 2002).

Інфекційна патологія є прикладом участі генетичних механізмів у
виникненні та розвитку захворювання. Для реалізації інфекційних потенцій
збудників, особливо деяких вірусів, необхідна участь геному хазяїна
(Т.І.Бужієвська, 1996, 2000; З.А.Бутенко, 2000). В залежності від
конкретних молекулярних механізмів взаємодії вірусної ДНК та ДНК
хазяїна, патологічний процес може розвинутися чи в бік інфекційного
ураження клітини, чи в бік її малігнізації. Доведена роль вірусів
(вірусу герпеса, цитомегаловіруса) в асоціації з хламідіями і
мікоплазмами у виникненні неопластичних процесів у людини, участь
вірусів в ініціації судинних змін, патології внутрішніх органів
(Ю.Б.Борис, 1999; В.І.Стариков, 2000). Хромосоми людини відзначаються
високою чутливістю до дії екзогенних мутагенів – фізичних факторів
(іонізуюча радіація), ряду хімічних речовин, деяких інфекційних
збудників, внаслідок дії яких в соматичних клітинах людини виникають
пошкодження структури хромосом – аберації хромосомного та хроматидного
типу. Впливові збудників на геном хазяїна сприяють такі фактори, як
генетична схильність, кліматогеографічні умови, особливості харчування,
соціально-побутові характеристики, стан навколишнього середовища,
паління, імунодефіцити різного генеза (Н.П.Бочков, 2001). Особливості
екологічної ситуації в Україні сприяють негативним демографічним
процесам (І.Р.Бариляк, 1993, 2002; О.З.Гнатейко, 2002; А.М.Сердюк,
О.І.Тимченко, 2002), що потребує розвитку профілактичної медицини в
зв’язку з впровадженням в Україні стратегії зміцнення здоров’я.

Багато дослідників, визнаючи полісистемність впливу внутрішньоутробних
інфекцій, вивчають сукупність різних факторів, що обумовлюють ушкодження
плода: соціально-побутові умови, соматичний статус вагітних,
імунологічні порушення, запальні захворювання та ін. (О.В.Бенюк, 2001;
С.С.Луб’яна, 2001; І.Б.Вовк, А.Г.Корнацька, 2004; Н.П.Писарєва, 2004;
T.G.Berg et al., 1999; B. Guerra et al., 2000). Незважаючи на значний
прогрес, досягнутий за останнє десятиріччя у вивченні внутрішньоутробних
інфекцій, в цій проблемі залишається багато невирішених питань: відсутні
достовірні критерії, що дозволяють розмежовувати різні стадії
інфекційного процесу у фетоплацентарному комплексі, вимагають уточнення
прогностичні ознаки стосовно наслідків вагітності для плода, потребують
систематизації дані ультразвукової діагностики при ВУІ та їхнє
обґрунтування по клініко-ехо-морфологічним паралелям, не відпрацьована
система оцінки стану плода при внутрішньоутробних інфекціях в пре- і
постнатальному періоді. В літературі практично відсутні дані про вплив
внутрішньоутробних інфекцій на функцію органів і систем плода, його
соматичний стан і стабільність геному, не вивчені механізми цього
впливу.

Лише поява і широке практичне впровадження нових медичних технологій і
діагностичних можливостей дозволить по-новому підійти до з’ясування цих
питань, а також до проведення своєчасних профілактичних і лікувальних
заходів, спрямованих на зниження частоти цієї патології, зменшення
перинатальних втрат.

Вищевикладене свідчить про велику науково-практичну значущість
поглибленого вивчення клініко-генетичних, мікробіологічних,
цитогенетичних, ехо-морфологічних аспектів внутрішньоутробних інфекцій з
метою розробки профілактичних програм, що є одним із перспективних
резервів зниження репродуктивних втрат.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження
виконане у рамках програми “Захист генофонду населення України” шифр
1.01./041-92, 1992-1995; “Цільової комплексної програми генетичного
моніторингу на 1999-2003рр.”, затвердженої Указом Президента України
№118/99 от 04.02.99. і Міжрегіональної програми “Профілактика та
генетичний моніторинг природженої та спадкової патології.” Основні
компоненти роботи увійшли в національну програму “Діти України”,
затверджену Указом Президента України №63/96 від 18.01.96. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківської
медичної академії післядипломної освіти (номер державної реєстрації
0196U020616).

Мета дослідження. Вивчення клінічних, ехографічних, біохімічних,
цитогенетичних характеристик вагітних із ВУІ і їхніх сімей для створення
системи перинатального прогнозування, діагностики і профілактики
внутрішньоутробних інфекцій.

Задачі дослідження.

1. Вивчити клініко-генеалогічні, фенотипічні особливості вагітних з
внутрішньоутробною інфекцією і їхніх сімей.

2. Визначити частоту і структуру хромосомних аберацій у вагітних при
внутрішньоутробних інфекціях.

3. Оцінити стан метаболізму сполучної тканини у вагітних в інфікованій
сім’ї.

4. Дослідити стан плода при внутрішньоутробних інфекціях на основі
кількісних та якісних ультразвукових параметрів, даних інвазивних
методів пренатальної діагностики, допплерографії.

5. Визначити клініко-генетичні і ультразвукові маркерні ознаки
внутрішньоутробних інфекцій, розробити систему прогнозування реалізації
ВУІ.

6. Співставити ультразвукові і клініко-морфологічні характеристики
провізорних органів плода при ВУІ, оцінити можливості компенсаторних
механізмів плаценти.

7. Розробити схему пренатальної диспансеризації вагітних при
внутрішньоутробних інфекціях з урахуванням клініко-генетичних
особливостей сім”ї.

8. Дослідити вплив заходів запропонованої схеми пренатальної
диспансеризації на стан плода, новонародженого, перебіг вагітності і
пологів на основі даних соматогенетичного та інструментального
обстежень.

Об’єкт дослідження – внутрішньоутробні інфекції та їхній вплив на
вагітних, плід, новонароджених.

Предмет дослідження – прогнозування, діагностика і профілактика
внутрішньоутробних інфекцій.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані
клініко-генетичні, ультразвукові, цитогенетичні, біохімічні,
мікробіологічні, морфологічні методи дослідження, морфометричні,
імуноморфологічні дослідження провізорних органів, а також
математико-статистичне опрацювання результатів за допомогою
дискримінантного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вивчення впливу внутрішньоутробних інфекцій вперше здійснено з
генетичних позицій – визначені пренатальні критерії диференційної
діагностики природженої і спадкової патології та інфекційного ураження
плода.

Отримані нові дані про частоту і структуру хромосомних аберацій при
бактеріальній, вірусній та бактеріально-вірусній інфекції у вагітних.

Вперше показана необхідність індивідуальної (особистої) пренатальної
диспансеризації для кожної вагітної, побудованої на основі її гено- та
фенотипічних особливостей і характері інфікування.

Встановлені клініко-генетичні особливості вагітних з внутрішньоутробною
інфекцією плода, що стали основою для індивідуальної пренатальної
диспансеризації.

Вперше відмічено порушення метаболізму колагену, яке сполучається у
вагітних з бактеріальною, вірусною та змішаною інфекцією.

Вперше для діагностики і профілактики внутрішньоутробних інфекцій
застосовано комплексний клініко-генетичний підхід – дослідження
генетичної конституції сім’ї, соматичного стану батьків і
багатопараметричне обстеження плода.

Узагальнені морфо-генетичні варіанти при бактеріальних, вірусних та
змішаних інфекціях в результаті динамічного спостереження за етапами
ембріонального і фетального розвитку за допомогою візуальних методів.

Проведені клініко-генетичні, цитогенетичні та метаболічні порівняння при
спадковій і природженій патології плода та його інфекційному ураженню на
основі постнатальної верифікації діагнозу.

Встановлені специфічні відмінності бактеріальних, вірусних та змішаних
інфекцій на основі комплексного імуноморфологічного дослідження
провізорних органів плода.

Розроблено і науково обґрунтовано алгоритм діагностики і профілактики
внутрішньоутробних інфекцій залежно від характеру інфікування,
клініко-генетичних особливостей сім’ї.

Пріоритетність отриманих автором результатів досліджень підтверджена
двома патентами України.

Сформульована наукова гіпотеза: складна взаємодія трансформованого
мікросвіту мікробів і вірусів із організмом внутрішньоутробного плода
відбивається на фенотипових характеристиках в залежності від генетичних
особливостей матері і плода.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена система
пренатальної диспансеризації на основі фено- і генотипічних особливостей
вагітних, які сприяють реалізації внутрішньоутробних інфекцій. Доведена
необхідність сімейного підходу, що дає змогу раннього виявлення
інфекційного вогнища.

Впроваджена в практику охорони здоров’я система оцінки провізорних
органів при проведенні масового ультразвукового скринінгу вагітних:
запропоновані біометричні і якісні показники стану провізорних органів
дозволяють диференціювати природжену та інфекційну патологію у плода.

Запропонований алгоритм обстеження вагітних з внутрішньоутробними
інфекціями, впровадження системи індивідуальної пренатальної
диспансеризації дозволили знизити перинатальну патологію, репродуктивні
втрати за рахунок раннього виявлення, точної диференційної діагностики
природженої патології та інфекційного ураження плода, адекватної тактики
нагляду за вагітною.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні
рекомендації впроваджені в роботу Харківського спеціалізованого
медико-генетичного центру, жіночих консультацій, пологових будинків м.
Харкова, м. Суми, медико-генетичних консультацій м. Суми, м. Полтави,
Харківського міського клінічного пологового будинку з неонатальним
стаціонаром. Результати наукових досліджень по матеріалам дисертації
використовуються в учбовому процесі на кафедрі медичної генетики і
ультразвукової діагностики Харківської медичної академії післядипломної
освіти, кафедрі медичної генетики Харківського державного медичного
університету.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної
роботи автора. Дисертантом особисто створена науково обґрунтована
система перинатального прогнозування внутрішньоутробних інфекцій на
основі вивчення клініко-генетичних особливостей сім’ї. Самостійно
розроблена концепція пренатальної індивідуальної диспансеризації при
внутрішньоутробних інфекціях, обґрунтована необхідність сімейного
підходу при діагностиці і лікуванні ВУІ. Автору належить вибір теми,
визначення адекватної мети і завдань дослідження, методологічних основ
її виконання. Дисертантом особисто або при безпосередній його участі
проводились усі клінічні спостереження та лабораторні дослідження.
Проведений аналіз отриманих даних, інтерпретація результатів досліджень
дозволили сформулювати наукові положення і висновки, виробити практичні
рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
представлені на II з’їзді Російської асоціації лікарів УЗД в акушерстві,
гінекології, педіатрії (Москва, 1994), Міжнародному конгресі “Ідеї І. І.
Мечнікова і розвиток природознавства” (Харків, 1995), Х з’їзді
акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), VI, VII, IХ Всесвітніх
конгресах “Ультразвук в акушерстві і гінекології”, 1996, 1997, 1999, I
з’їзді Російського товариства патологоанатомів (Москва, 1996), I
Російському конгресі по медичній генетиці (Москва, 1997), I і II
конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології,
генетиці і гінекології “Плід як частина сім’ї” Харків, 1997, 2000,
науково-практичній конференції “Ефективність пренатальної діагностики у
профілактиці вродженої та спадкової патології” (Шацьк, 1998), I
Українському конгресі фахівців з УЗД (Київ, 1999), науково-практичній
конференції “Стан медичної генетики в Україні” (Київ, 1999), на III
Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві і
гінекології”, (Одеса, 2000), III з’їзді медичних генетиків України з
міжнародною участю (Львів, 2002), Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Наука і практика – сімейній медицині” (Харків, 2003), I
Українському конгресі з клінічної генетики за міжнародною участю
“Метаболічні спадкові захворювання” (Харків, 2003), Міжнародній науковій
конференції “Актуальні питання боротьби з інфекційними захворюваннями”
(Харків, 2003), 4-м з’їзді Російської асоціації спеціалістів
ультразвукової діагностики в медицині (Москва, 2003), науково-практичній
конференції за міжнародною участю “Актуальні питання діагностики,
лікування та профілактики шкірних, венеричних захворювань, TORCH –
інфекцій, ВІЛ/СНІДУ, вірусних гепатитів В, С та проблем косметології”
(Харків,2004).

Публікації. Матеріали з усіх розділів дисертації подані у 41 публікації,
з них 22 статті в провідних медичних журналах, затверджених ВАК України,
1 монографія, 1 інформаційний лист МОЗ України, 7 статей у збірниках
наукових праць, 8 тез доповідей на з’їздах і конференціях, з них 4 на
міжнародних конгресах. Отримано 2 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 373 сторінках і
складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів, 9
розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів,
висновків, практичних рекомендацій, списка літератури, який складається
з 414 джерел (із них 151 іноземних джерел) на 41 сторінці. Робота
ілюстрована 70 таблицями і 108 малюнками, які займають 36 сторінок.

Вважаю своїм обов’язком висловити щиру вдячність завідувачу кафедрою
патологічної анатомії Харківського державного медичного університету
професору А. Ф. Яковцовій за допомогу в проведенні морфологічних
досліджень. та директору НДІ імунології і мікробіології ім. І. І.
Мєчнікова АМН України професору Ю. Л. Волянському за допомогу в
проведенні мікробіологічних досліджень.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено
принцип комплексного клініко-генетичного і лабораторного обстеження 358
вагітних. З них 233 вагітних, у яких під час вагітності виявлені
різноманітні інфекції, склали 3 основні групи залежно від етіології
інфікування (бактеріальної, вірусної, бактеріально-вірусної). У
контрольну групу ввійшли 125 вагітних з нормальними мікробіологічними
показниками.

У процесі дослідження для визначення прогностичних критеріїв
перинатальної патології при ВУІ аналізували акушерський та генетичний
анамнез, дані клініко-генеалогічного аналізу, оцінки фенотипу,
ультразвукового скринінгу плода, показники клініко-лабораторних
досліджень. Для уточнення діагнозу застосовувались класичні методи
клінічної генетики: клініко-генеалогічне дослідження та синдромологічний
аналіз. Вони були доповнені цитогенетичними, ультразвуковими методами за
показниками. Важливе місце займала детальна оцінка фенотипу вагітної та
її родичів. Отримані дані заносились до генетичної карти, розробленої в
Харквському спеціалізованому медико-генетичному центрі. При оцінці
фенотипу дотримувались схеми, в якій фіксували наявність малих аномалій
розвитку за органами і системами, при цьому використовували прийняті в
тератології терміни та поняття. Особливу увагу приділяли ознакам
сполучнотканинної та мезенхімальної дисплазії, підвищеному рівню
стигматизації.

Для мікробіологічного обстеження використовували бактеріоскопічний і
бактеріологічний методи. Визначення мікрофлори піхви, цервікального
каналу та уретри виконували шляхом мікроскопії мазків, отриманих з цих
відділів і фарбованих по Граму. Кількісний аналіз мікрофлори проводили
відповідно наказу МОЗ України № 4 від 05.01 1996р. Хламідії і мікоплазми
визначались класичним імунофлюоресцентним методом із використанням
тест-систем фірми “Хламіскан” (Росія), і “Флюороскрин” для виявлення М.
hominis. Для ідентифікації збудників вірусних інфекцій (вірусів простого
герпесу І і ІІ типів, цитомегаловірусу) застосовували цитологічний,
серологічний і молекулярно-біологічний методи дослідження. Для
правильної етіологічної верифікації клінічного діагнозу застосовували
два і більше діагностичних тестів. Діагностику цитомегаловірусної
інфекції (ЦМВІ) проводили шляхом застосування розповсюдженого та
найбільш доступного цитоскопічного методу. Для виявлення гострої фази
ЦМВІ в сироватці крові визначали анти CMV IgM за допомогою
імуноферментної тест-системи НПК “Препарат” (Росія), а також
імуноферментної системи “ЦМВ-діагност” (БТК “Біосервіс”, Москва), яка
дозволяє виявити анти CMV IgG з низькою авідністю. Ці імуноглобуліни
з’являються на початку імунної відповіді при розмноженні вірусу в
організмі і зберігаються протягом 1-2 місяців. Аналогічні імуноферментні
реакції для виявлення IgM чи IgG з низькою авідністю застосовували також
з метою встановлення первинної і рецидивуючої герпесвірусної інфекції з
використанням тест-систем фірм “Біосервіс” (Москва) і ЗАО “Вектор-Бест”
(Росія). Антиген вірусу простого герпеса в крові та в іншому клінічному
матеріалі виявляли за допомогою імуноферментної тест-системи
“Герпес-Скрин” ЗАО “Нармедик плюс”, Москва. Визначення антитіл до
токсоплазмозу проводилось за допомогою флюоресцентного методу
(токсоплазмений діагностикум “ЛЯРИФ”, Одеса). Діагностично значущим
вважали титр антитіл 1:8, а критерієм інфікованості сероконверсію при
спостереженні в динаміці у 3 рази. Використовувалось дослідження
сироватки крові за допомогою полімеразної ланцюгової реакції з
праймерами для визначення ДНК збудника, підтвердження чи виключення
персистуючої інфекції.

Ультразвукове соматогенетичне дослідження з пренатальним
синдромологічним аналізом проводилось за схемою, запропонованою О. Я.
Гречаніною (1990) на ультразвукових апаратах фірми Alokа SSD-630, Aloka
SSD-260-1 (Японія), Комплекс УЗД ІІІ ТU628А. Використовувались
регіональні номограми плода, розраховані О.А.Яковенко (1994). Для оцінки
провізорних органів плода нами була розроблена система, яка враховувала
кількісні та якісні ультразвукові характеристики хоріальної та базальної
пластинки, ворсинчатого хоріону, навколоплідної рідини, пуповини. При
ультразвуковому обстеженні обов’язково проводилась ехографія нирок
вагітної. Для оцінки стану плода за показниками використовувалась
допплерографія. Проводилось дослідження плодово-плацентарного кровотоку
та кровообігу в середній мозковій артерії плода. Обстеження виконувалось
за допомогою ультразвукового апарату AU4IDEA ESAOTE BIOMFDICA (Італія).
Для обстеження дітей в постнатальному періоді застосовувалась
нейросонографія, ультразвукове дослідження внутрішніх органів (печінки,
нирок, серця). При нейросонографії сканування виконувалось в коронарній
та сагітальній площинах послідовно в 10 стандартних перерізах.

Цитогенетичне дослідження проводилось методом культивування лімфоцитів
периферійної крові за загальноприйнятими методиками, які включають
культивування клітин in vitro, виготовлення препаратів метафазних
хромосом із використанням рутинного та диференційного фарбування (G и
С-методів), а також аналізу каріотипу методом світлової мікроскопії. При
диференційному фарбуванні проводився аналіз мінімум 13-20 метафаз при
нормальному каріотипі, при мозаїцизмі число клітин збільшувалося в
залежності від кількості знайдених порушень. Препарати метафазних
хромосом аналізувались за допомогою комп’ютерних діагностичних систем
“аналіз-зображення” CIRES з програмним забезпеченням Cromovidas та
Metasystem з програмним забезпеченням ICAROS (Germany). Проводилось
врахування аберацій. Від кожного обстежуваного аналізували не менше 200
метафаз. Враховували всі аберації хромосомного (аномальні моноцентрики,
дицентрики, парні ацентричні фрагменти) та хроматидного (поодинокі
ацентричні фрагменти, хроматидні обміни) типів.

За показниками застосовувались інвазивні методи пренатальної
діагностики: амніоцентез, біопсія хоріону, дослідження пуповинної крові
плода. Амніоцентез виконувався трансабдомінальною пункціонною голкою 20
G з мандреном у термінах 18-26 тижнів вагітності. Біопсія хоріону
проводилась у першому триместрі вагітності аспіраційним методом. Пункцію
пуповини проводили у другому триместрі вагітності трансабдомінальною
голкою 22 G з мандреном. Всі інвазивні маніпуляції виконувалися під
контролем ультразвукового дослідження (Аlоkа SSD-260-1, Японія).
Цитогенетичне дослідження хоріону проводилося прямим і непрямим
методами, навколоплідна рідина вивчалась за допомогою короткотермінової
методики культивування амніоцитів.

Оцінка стану метаболізму сполучної тканини здійснювалася шляхом
визначення екскреції оксипроліну у добовій сечі. До 1 мл сечі добавляли
3 мл 7N HCl, запаювали в ампулі і ставили на гідроліз в термостат на 18
годин при 1000 С. Вміст ампули виливали у центрифужну пробірку і
центрифугували 10-15 хвилин. До 1мл центрифугата додавали 3 мл 1,75N
NaOH, гідролізат нейтралізували соляною кислотою. Проби витримували на
водяній бані 20 хвилин, охолоджували холодною водою, визначали оптичну
щільність на ФЕК.

Постнатальна морфологічна верифікація діагнозу у випадку елімінації
плода при визначенні летальних змін проводилась на базі міського
перинатального центру за обов’язковою участю у розтинах лікаря-генетика.
Морфологічне дослідження плацент проводили безпосередньо після пологів.
Матеріал фіксували в 10% нейтральному формаліні, заливали в
целлоідин-парафін, після спиртової проводки виготовляли зрізи товщиною
5-6 мкм. Зрізи фарбували гістологічними методами: гематоксиліном і
еозином, пірофуксином по ван-Гізону, по Маллорі; гістохімічними –
мукополісахариди ідентифікували PAS-реакцією з контролем амілазою, РНК
визначали реакцією Браше (контроль з кристалічною рибонуклеазою), ДНК —
реакцією Фельгена-Россенбека (контроль — гідроліз з HCl).
Імуноморфологічне дослідження здійснювали на парафінових зрізах,
товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса по методиці Brosman. Імунні
клітини диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до
різних типів клітин фірми “Chemicon”, США. Використовували LT8(CD8),
LT4(CD4), LT3(CD3), LT22(CD22), LNK16(CD16), LD18(CD18). Колагени
типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів I, III, IV типів.
У якості люмінесцентної мітки застосовували F (ab)-2 – фрагменти
кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Клітини-носії
IgM, A, G визначали прямим методом Кунса з люмінесцентними
антисироватками (виробництва НДІ ім. Гамалеї, м. Москва). Препарати
вивчали у люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням
світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Морфометрія
виконувалась на серійних зрізах плаценти, фарбованих гематоксиліном і
еозином, на мікроскопі “Olimpus”. При цьому визначались відносні об’єми
основних структурних компонентів плаценти.

Проведено аналіз наслідків вагітності і станів новонароджених за даними
генетичних карт групи порівняння (155 вагітних з внутрішньоутробними
інфекціями: 57 – 36,8% бактеріальної, 29 – 18,7% вірусної, 69 – 44,5%
бактеріально-вірусної етіології).

Отримані в результаті обстеження дані оброблені методами параметричного
і непараметричного аналізів за статистичними програмами на персональному
комп’ютері типу IВМ РС за допомогою дискримінантного аналізу, який в
медицині використовується для рішення діагностичних, прогностичних,
експертних завдань. Спочатку формувалась навчаюча інформація за
результатами обстеження вагітних, яка характеризувалась великою
кількістю симптомів та достовірно встановленим фактом належності до
одного зі станів. Віднесення вагітної до окремого класу виконувалось за
набором її симптомів на основі розрахунку лінійних дискримінантних
функцій (ЛДФ). Ознаки, включені в матрицю спостережень, були як
кількісні, так і якісні, але при цьому оцінювались кількісно чи в балах.
Вироблялись вирішальні правила та давалась оцінка їх інформативності.
Інформативність симптомів оцінювалась по критерію Фішера. В модель
включались симптоми, для яких рівень значущості за критерєм Фішера
<0,05. Модуль Discriminant Analysis ППП Statistica забезпечував покроковий відбір інформативних ознак та отримання вирішальних правил у вигляді лінійних класифікаційних функцій (ЛКФ) і канонічних лінійних дискримінантних функцій (КЛДФ). Для оцінки емпірично отриманих розподілів враховувався критерій достовірності, запропонований Пірсоном (ХІ) та критерій Стьюдента. Статистичний аналіз проведено за допомогою стандартного пакету програм Statgraphics. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ В залежності від етіологічного фактору основна група була поділена на вагітних з бактеріальною інфекцією (I група), з вірусною (II група) і змішаною (бактеріально-вірусою) інфекцією (III група). Вік вагітних основної групи переважно відповідав репродуктивному: до 18 років - 1,3%, до 35 – 94,0%, більше 35 – 4,7%. Вік вагітних контрольної групи суттєво не відрізнявся: до 18 років – 4,0%, до 35 - 85,6%, після 35 - 10,4%). Вік чоловіків також не мав достовірних відмінностей. Бактеріальна інфекція була виявлена у 83 вагітних (35,6%). У цій групі інфекційні збудники розподілилися в такий спосіб: стафілококи - у 32,5% випадків, стрептококи - у 16,9%, гриби роду Candida визначені в 28,9% випадків, хламідії – у 25,3%, мікоплазми – у 10,8%, уреаплазми – у 15,7%, у 2,4% виділені трихомонади. Кишкова паличка при бакпосіві сечі була виділена у 8,4%. У 20,1% були визначені такі збудники як лістерія, клебсієла, гарднерела. У 37,3% спостережень (31 вагітна) відзначалася асоціація мікроорганізмів. Вірусна інфекція була виявлена в 45 вагітних (19,3%). Цитомегаловірусна інфекція визначена в 62,2%. У 16 спостереженнях (57,1%) виділено антиген при цитоскопії осадків епітеліальних клітин слини і сечі. При імуноферментному дослідженні специфічні антитіла до цитомегаловірусу були визначені в 12 спостереженнях (42,9%). У більшості вагітних (75,0%) були виявлені Ig G, рівень яких перевищував нормальні показники в 2-3 рази. Наявність високого рівня антитіл була вірогідним підтвердженням нещодавно перенесеного захворювання. У 4-х спостереженнях були виявлені Ig G із сероконверсією у динаміці. У 3-х випадках (25,0%) були виділені Ig M, що свідчило про наявність у вагітних безсимптомного перебігу цитомегаловірусної інфекції. Антитіла до вірусу простого герпеса виявлені у 68,9% (31 спостереження). Імуноглобуліни класу М виявлені в 6,5% (2 спостереження), класу G із сероконверсією у динаміці і з рівнем, що перевищує нормальні показники в 3-4 рази, - у 93,5% (29 спостережень). У чотирьох випадках визначено інфікування вірусом краснухи (8,9%). Тільки в одному випадку були виявлені імуноглобуліни М. У 31,1% (14 спостережень) відзначалася асоціація вірусів, переважно цитомегаловірусів і вірусів герпеса. У 105 вагітних (45,1%) виявлені як бактеріальні, так і вірусні мікроорганізми. При бактеріально-вірусних інфекціях виявлені наступні збудники: кандида – 21,0%, стафілокок – 22,9%, стрептокок – 12,4%, кишкова паличка – 6,7%, трихомонада – 4,8%, хламідії – 33,3%, уреаплазма – 16,2%, мікоплазма – 15,2%, токсоплазма – 30,5%, вірус краснухи – 3,8%, вірус герпеса – 71,4%, цитомегаловірус – 65,7%, а також лістерії, гарднерели, клебсієли – 7,6%.Таким чином, проведене дослідження показало, що 45,1% вагітних мають змішану бактеріальну і вірусну інфекцію, 13,3% - бактеріально-бактеріальну, 6,0% - вірусно-вірусну. Усього мікст-інфекції визначені у 64,4% вагітних, що є прогностично несприятливим для перебігу вагітності і стану внутрішньоутробного плода. Мимовільні викидні з високою вірогідністю відзначалися в основній групі (48,5±3,3*). Більша питома вага мимовільних викиднів визначена при бактеріальних (50,6±5,5*) і змішаних інфекціях (55,2±4,9*), що, можливо, пов'язано з висхідним шляхом поширення інфекцій, ушкодженням плодових оболонок. В основній групі була вищою питома вага мертвонароджень: 3,4%±1,2 у порівнянні з контрольною - 1,6%±1,1. Рання дитяча смертність частіше зустрічалася в основній групі (4,7±1,4), при бактеріально-вірусних інфекціях цей показник був достовірним (2,9±1,6*). Антенатальна загибель плода відзначена у 1,7±0,9 випадків. Обтяжений акушерський анамнез відзначено у 58,3±3,2* спостережень, показник виявився достовірним. Природжені вади розвитку (ПВР) в анамнезі відзначалися в контрольній групі у 5,6±2,1, цей показник був вищим в основній групі майже в 2 рази - 9,0±1,9. Відомо, що мікроорганізми TORCH-комплексу можуть справляти тератогенний і мутагенний вплив і призводити до народження дітей із ПВР, вродженою патологією. У групі зі змішаною інфекцією питома вага ранньої дитячої смертності, антенатальної загибелі плоду, ВПР була вищою, ніж при вірусних і бактеріальних інфекціях. Перебіг вагітності, ускладнений загрозою переривання, достовірно відрізнявся від аналогічних показників контролю (65,2±3,1*). З високою вірогідністю ця ознака відзначена при бактеріальних інфекціях (66,3±5,2*). Пієлонефрит ускладнював плин вагітності у 8,2±1,8* жінок основної групи, особливо високою була питома вага цієї патології при бактеріальних (10,8±3,4*) і змішаних інфекціях (7,6±2,6*). Анемія визначена у 10,4±2,7 вагітних контрольної групи і у 18,0±2,5* основної. Різниця була достовірною, що може вказувати на негативну дію інфекцій на стан здоров'я вагітних. Простудні захворювання, гострі респіраторні вірусні інфекції були відзначені у 20,0±3,6 жінок контрольної групи й у 24,5±2,8 при ВУІ, що свідчило про знижену імунологічну толерантність вагітних основної групи, особливо з вірусними (31,1±6,9) і змішаними (24,8±4,2) інфекціями. Серцево-судинна патологія у вагітних контрольної і основної групи відзначалася приблизно з однаковою частотою (14,4±3,1 і 13,3±2,2 відповідно), що свідчило про високу частоту цих захворювань у популяції. Питома вага патології сечовидільної системи (переважно, хронічний пієлонефрит) при ВУІ склала 18,0±2,5* і була достовірно вищою у порівнянні з контрольними даними (8,8±2,5). Частіше запальний процес сечовивідних шляхів був діагностований у вагітних зі змішаною інфекцією (22,9±4,1*). Гінекологічна патологія в анамнезі (21,5±2,7) дещо перевищувала цей показник у контролі (16,8±3,3), але різниця виявилась статистично недостовірною. Зіставляючи дані патології нирок і гінекологічної патології у підгрупах інфекцій різної етіології, можна відзначити, що при бактеріальній інфекції, частіше відзначалися гінекологічні захворювання, при вірусній і змішаній - і та й інша системи уражалися з однаковою частотою. Таким чином, сечостатева система виявилась найбільш імовірним осередком внутрішньоутробних інфекцій, несвоєчасна ліквідація якого приводила до розвитку перинатальних ускладнень. Патологія гепатобіліарної системи у вагітних основної групи (22,3±2,7) достовірно не відрізнялась від такого ж показника у контрольній (14,4±3,1). Можна зазначити, що у відсотковому співвідношенні частіше виявлялася патологія печінки в групі з вірусними інфекціями (26,7±6,6), що підкреслює дані про тропність збудників TORCH-комплексу до паренхіматозних тканин. При аналізі здоров'я батьків заслуговувала на увагу така патологія як простатит. Питома вага її в основній групі (10,3±2,0*) достовірно перевищувала показники контролю (4,0±1,8). Частіше це захворювання відзначалося в групі змішаних інфекцій (12,4±3,2*). В основній групі ознаки сполучнотканинної дисплазії (СТД) у вагітних визначались вірогідно частіше, ніж у контрольній (31,8±3,0* і 21,6±3,7). Ознаки мезенхімальної дисплазії не мали достовірної різниці в основній та контрольній групах (12,0±2,9 і 7,7±1,7), що свідчило про поширеність у регіоні даного фенотипу, який може обумовлювати високий ризик розвитку ускладнень перебігу вагітності і пологів. Підвищений рівень стигматизації (МСД) достовірно відрізнявся у вагітних основної групи від такого ж показника контрольної (18,5±2,5* і 7,2±2,3 відповідно), причому з дещо більшою частотою в групі вірусних інфекцій (20,0±6,0). Проведення генеалогічного аналізу, оцінка здоров'я родичів I - II ступеня спорідненості показала, що питома вага серцево-судинної патології була приблизно однакова в основній і контрольній групах (71,7±3,0 та 68,0±4,2 відповідно). Вірогідно вищою, ніж у контрольній, визначена питома вага патології сечовидільної (23,2±2,8* і 14,4±3,1), гепатобіліарної системи (44,2±3,3* і 30,4±4,1%). Особливо високим рівень цієї патології виявився у вагітних з вірусними інфекціями (53,3±7,4*). Достовірно відрізнявся в основній групі показник захворюваності родичів I - II ступеня спорідненості на онкологічну патологію (40,8±3,2* і 29,6±4,1). Проведений дискримінантний аналіз дозволив виділити інформативні анамнестичні, клінічні, фенотипічні ознаки у вагітних з наявністю інфекцій. По F-критерію інформативними ознаками виявилися такі: соматична патологія вагітної, зокрема, захворювання сечовидільної системи, ознаки сполучнотканинної, мезенхімальної дисплазії, підвищений рівень стигматизації вагітної, невиношування вагітності, такі ускладнення перебігу вагітності, як загроза переривання, загострення хронічного пієлонефриту, кольпіт, респіраторні інфекції під час вагітності, анемія, обтяженість родоводу соматичною патологією. Проведена оцінка ефективності прогнозування на основі урахування клініко-генетичних факторів показала, що вагітні з наявністю інфекції правильно визначалися в 61,0% випадків, вагітні, що не мають інфекцій, - у 80,0%. У 67,6% випадків прогнозування було коректним. Чутливість методу (61,0%) виявилась недостатньо високою, специфічність (80,0%) - задовільною. Таким чином, встановлено, що до групи ризику з реалізації інфекцій належать не тільки вагітні з широко відомими факторами ризику: обтяженим акушерським анамнезом (невиношування вагітності), хронічними захворюваннями сечовидільної системи, ускладненим перебігом вагітності (загроза переривання, загострення хронічної патології нирок, анемія), але й вагітні з фенотипічними особливостями (ознаки сполучнотканинної, мезенхімальної дисплазії, підвищений рівень стигматизації), родовід у яких обтяжений мультифакторіальною патологією. Відомо, що при інфекційних захворюваннях збільшується частота хромосомних аберацій, однак, значення цього фактора вимагає подальшого вивчення. Відсутній паралелізм між важкістю перебігу інфекційного процесу у вагітної і ступенем ураження плода. Нерідко латентні безсимптомні форми захворювань вагітної призводять до виражених змін у плода, природжених вад розвитку, його загибелі. Це спонукало нас до визначення рівня хромосомної нестабільності у вагітних з інфекціями різної етіології. В контрольній групі частота хромосомних аберацій знаходилась на рівні 1,43?0,22 на 100 клітин. Середньогрупова частота структурних аномалій хромосомного типу складала 0,89?0,18 на 100 метафаз. Аберації хромосомного типу були представлені, головним чином, парними ацентричними фрагментами (0,64?0,15 на 100 метафаз), а також дицентриками без супроводжуючих парних фрагментів (0,21?0,06 на 100 клітин). Аберації хроматидного типу зустрічалися з меншою частотою (0,54?0,10 на 100 метафаз) і в основному були представлені поодинокими ацентричними фрагментами (0,46?0,09 на 100 клітин). Співвідношення між абераціями хроматидного і хромосомного типів виражалось як 1,0:1,6. В цілому результати цитогенетичного обстеження контрольної групи відповідали показникам спонтанного хромосомного мутагенезу, характерного для осіб, які не зазнали впливу екзогенних чи ендогенних мутагенів. В основній групі середньогрупова частота хромосомних аберацій достовірно відрізнялась від аналогічних показників контролю і дорівнювала 2,36?0,18* на 100 клітин. Рівень аберацій хромосомного типу (1,30?0,14 на 100 метафаз) дещо перевищував такий у контрольній групі (0,89?0,18 на 100 клітин), однак різниця виявилась статистично недостовірною. Така ж картина відзначалась і по відношенню до сумарної частоти обмінних аберацій хромосомного типу (дицентрики + аномальні моноцентрики) (0,30?0,05 на 100 клітин і 0,25?0,08 на 100 клітин в основній і контрольній групах, відповідно). Сумарна частота простих аберацій хромосомного типу (парні ацентричні фрагменти) в основній групі дорівнювала 1,00?0,12* на 100 клітин і була достовірно вищою порівняно з контрольними даними (0,64?0,15 на 100 метафаз). Середньогрупова частота аберацій хроматидного типу в основній групі (1,06?0,09* на 100 клітин) достовірно перевищувала аналогічні показники контролю за рахунок як простих аберацій - поодиноких ацентричних фрагментів (0,83?0,08* на 100 клітин), так і хроматидних обмінів (0,23?0,04 на 100 клітин). Таким чином, в основній групі (при ВУІ) спостерігали достовірне збільшення рівня аберацій як хромосомного, так і хроматидного типів, що може свідчити про ушкодження структури хромосом на всіх фазах мітотичного циклу. Для аналізу можливої специфіки цитогенетичного ефекту при різній етіології інфекційного процесу (бактеріальній, вірусній, бактеріально-вірусній) проведено порівняння показників при цих інфекціях. Середньогрупова частота хромосомних аберацій при бактеріальних, вірусних і змішаних інфекціях у вагітних була практично однаковою і складала 2,36?0,29*, 2,21?0,49 і 2,40?0,27* на 100 клітин. Порівняно з контролем ці показники були достовірно підвищені при бактеріальних і змішаних інфекціях. Встановлена різниця у структурі індукованої хромосомної нестабільності. Так, сумарна частота аберацій хромосомного типу достовірно відрізнялась від відповідних контрольних параметрів тільки при бактеріально-вірусних інфекціях (1,43?0,21* на 100 метафаз). Частоти обмінних аберацій хромосомного типу (дицентрики, аномальні моноцентрики) практично не відрізнялися в окремих групах, хоча при бактеріальних інфекціях рівень аномальних моноцентриків (0,21?0,09* на 100 клітин) достовірно перевищував показники контролю. Частота простих аберацій хромосомного типу (переважно, парних фрагментів) була достовірно підвищена (1,24?0,19* на 100 клітин) тільки при інфекціях змішаної етіології. Максимальні значення як сумарного рівня аберацій хроматидного типу (1,29?0,15* на 100 клітин) так і його складових (поодиноких фрагментів і хроматидних обмінів - 0,97?0,13* і 0,32?0,08* на 100 метафаз, відповідно) спостерігались при інфекціях бактеріальної етіології і достовірно відрізнялись від контролю. Достовірно вищою, ніж в контрольній групі, була середньогрупова частота хроматидних аберацій, представлених в основному поодинокими ацентричними фрагментами, і при змішаній інфекції (0,97?0,12* на 100 клітин). В групі вагітних з вірусними інфекціями ні по одному з цитогенетичних показників не спостерігалось достовірних відмінностей з контролем, що може бути обумовленим мінімальною вибіркою обстежених. Таким чином, при інфекціях бактеріальної і змішаної етіології у вагітних достовірно підвищилась (у порівнянні з контролем) частота хромосомних аберацій хроматидного типу; при змішаних інфекціях статистично значущо підвищився рівень ушкоджень хромосом хромосомного типу; при вірусних інфекціях спостерігалась лише тенденція до підвищення хромосомної нестабільності. Не виключено, що дестабілізація геному, яка індукована інфекційними факторами, може виникати не тільки в соматичних, але й в статевих клітинах, приводити до фенотипічних змін потомства. Актуальною проблемою, яка стосується багатьох галузей медицини, є така форма патології, що входить до складу інтегрованого поняття “сполучнотканинна дисплазія”. Внесок СТД у захворюваність і смертність людини досить великий, а рання діагностика і профілактика – реальні. Як уже відзначалося, питома вага ознак сполучнотканинної дисплазії у вагітних із внутрішньоутробними інфекціями (31,8?3,0*) достовірно відрізнялась від показників контролю, що спонукало нас до вивчення метаболізму колагену при ВУІ. Була досліджена ниркова екскреція оксипроліна у вагітних з ознаками сполучнотканинної дисплазії, що дозволило кількісно оцінити зміни обміну СТ. Встановлено, що при відсутності інфекцій середній добовий рівень екскреції оксипроліна наближався до верхньої межі норми і склав 36,5±16,1 мг/доб (нормальні показники - 11,2 – 38,6 мг/доб). У вагітних з виявленими інфекційними збудниками середнє значення екскреції оксипроліна було підвищене до 46,8±7,5 мг/доб, причому відзначено розходження в залежності від виду збудника. При інфекціях вірусної етіології цей показник знаходився на верхній межі норми: 38,8±18,4 мг/доб, при бактеріальній інфекції відзначено підвищення до 45,9±10,4 мг/доб. Значне підвищення добової екскреції оксипроліна визначене при бактеріально-вірусній інфекції – 52,2±13,4 мг/доб, що вказувало на синергічну взаємодію бактеріальних і вірусних мікроорганізмів. Проведені дослідження, на нашу думку, вказують, що дезорганізація основної речовини сполучної тканини сприяє інфікуванню, підкреслюють роль оцінки фенотипу вагітної (ознаки сполучнотканинної дисплазії) як фактора ризику реалізації внутрішньоутробних інфекцій і дозволяють розцінити зміни метаболізму колагену як одну з ланок патогенетичного механізму розвитку інфекційного процесу. У зв'язку з відсутністю систематизації специфічних ультразвукових ознак інфікування плода нами був проведений аналіз даних, отриманих при ехографії. Достовірно значимою ультразвуковою ознакою була визначена доліхоцефалічна форма голівки плода (20,6?2,6*), причому, з високою вірогідністю ця ознака відзначалась при бактеріальній (32,5?5,1*) і змішаній (14,3?3,4*) інфекції. Відомо, що зміна форми черепа в 35,2% обумовлена спадковими хворобами або тератогенним впливом (у тому числі інфекціями). Інформативними ехографічними ознаками ВУІ визначені такі зміни з боку головного мозку плода як вентрикуломегалія (12,9?2,2*), підвищена ехогенність вентрикулярної системи (33,0?3,1*), кісти судинних сплетінь (4,3?1,3*), що підтверджувало факт про тропність інфекційних збудників до центральної нервової системи плода. Вентрикуломегалія з високою вірогідністю зустрічалася в групах з вірусними (20,0?6,0*) і змішаними (10,5?3,0*) інфекціями, кісти судинних сплетінь частіше відмічались при інфекціях вірусної етіології (6,7?3,7). Питома вага гіпоплазії грудної клітини (13,7?2,2*) і легень (14,6?2,3) в основній групі перевищувала ці показники в контролі. У групі ВУІ вірусної етіології гіпоплазія грудної клітини виявлялася частіше, ніж при бактеріальній і змішаній. Гіпоплазія легень у більшості випадків була наслідком маловоддя, ймовірність розвитку якого при вірусних інфекціях вища. Кардіомегалія, яка була діагностована у плода в 13,3?2,2 спостережень, у частині випадків була відносною (при гіпоплазії легень), в інших спостереженнях була компенсаторною реакцією плода на інфікування, але, за нашими даними, не являлась інформативною ехографічною ознакою ВУІ. Інформативною ознакою внутрішньоутробного інфікування органів грудної клітини було підвищення ехогенності легень (37,8?3,8*), питома вага якого була приблизно однакова при бактеріальних, вірусних і змішаних інфекціях. Частою знахідкою з боку органів черевної порожнини плода при ВУІ були гепатомегалія (14,6?2,3*), нефромегалія (10,3?2,0*). Віруси володіють тропністю до паренхіматозних тканин, чим пояснюється більша питома вага цих ознак у групі з вірусним інфікуванням (22,2?6,2* та 15,6?5,4* відповідно). При гематогенному (трансплацентарному) шляху поширення інфекції, характерному для вірусів, найбільш типовим було пошкодження печінки. Периваскулярна інфільтрація печінки була визначена в 23,6?2,8* спостережень і значно перевищувала показники контролю (6,4?2,2). Така ехографічна ознака як гастромегалія була достовірною при бактеріальних інфекціях (13,3?3,7*). На нашу думку це обумовлено тим, що при висхідному шляху поширення інфекції, спочатку виникає інфікування навколоплідної рідини, заковтуючи яку, інфікується і плід. При ехографії це виявляється змінами з боку шлунково-кишковного тракту, про що свідчать гастромегалія, підвищена ехогенність контурів шлунка (43,3?3,2*), гіперехогенний кишковник (79,8?2,6*). Достовірною ознакою ВУІ була визначена пиєлектазія, яка відзначена у 21,5?2,7* спостережень, а також синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода (13,7?2,2*). Розроблена і впроваджена нами система дослідження провізорних органів з урахуванням якісних та кількісних даних показала, що зміни хоріальної пластинки, характерні для ВУІ (її підвищена ехогенність), в основній групі зустрічалися вірогідно частіше (28,3?2,2*). Зміни базальної пластинки, такі як гіперехогенні включення (11,6?2,1*), відзначалися в основній групі вірогідно частіше при вірусних і змішаних інфекціях і були наслідком склерозування ворсин у децидуальній оболонці, що було обумовлено редукцією їхнього судинного русла. Зміни безпосередньо плацентарної тканини при ВУІ були різноманітні: підвищення ехогенності (22,3?2,7*), її гіперплазія (32,6?3,1*), розширення міжворсинчатого простору (30,5?3,0*), поля неоднорідної ехогенності (14,6?2,3*), наявність кальцифікатів (13,7?2,2*) і були наслідком компенсаторної проліферації ворсин, надлишкової васкуляризації ворсинчатого хоріона. Кальцифікати, що утворюються в місцях відкладення фібрину і фібриноїду розглядалися як своєрідна антигенна пастка, що перешкоджає масивному проникненню антигенів до плода. Заслуговувала на увагу така ехографічна ознака, як незріла плацента (6,9?1,7*). У вивченій нами літературі ми не знайшли даних про такий ультразвуковий маркер ВУІ, хоча морфологічні дослідження вказували, що компенсаторна проліферація ворсин при інфікуванні супроводжується утворенням великої кількості незрілих ворсин, позбавлених синцитіокапілярних мембран. При дослідженні навколоплідної рідини відзначено, що зміна її нормальної кількості (маловоддя – 16,7?2,4* і багатоводдя -10,7?2,0*) з високою ймовірністю супроводжувала ВУІ. Дослідження навколоплідної рідини вимагало не тільки кількісної, але й якісної оцінки. Дрібнодисперсні включення у навколоплідній рідині при ВУІ з високою достовірністю визначалися в основній групі (16,7?2,4*). Наші дослідження показали, що при бактеріальних і вірусних інфекціях ехографічні показники відрізняються. При інфікуванні вірусними збудниками, для яких здебільшого притаманний гематогенний шлях поширення інфекції, характерними ознаками явились вентрикуломегалія (20,0?6,0*), кісти судинних сплетінь (6,7?3,7), гіпоплазія грудної клітини (20,0?6,0*), гепатомегалія (22,2?6,2*), незріла плацента (22,2?6,2*), маловоддя (28,9?6,8*). Доліхоцефалічна форма голівки плода (32,5?5,1*), гастромегалія (13,3?3,7*), кальцифікати плаценти (21,7?4,5*), багатоводдя (15,7?4,0*) визначались при бактеріальному інфікуванні (висхідний шлях поширення інфекції). Для змішаної (бактеріально-вірусної) інфекції характерні зміни, що зустрічались як при вірусній так і при бактеріальній інфекції. Причому ехографічні ознаки змішаних інфекцій є менше вираженими, ніж бактеріальної і вірусної окремо, оскільки деякі відповідні їм ультразвукові зміни (наприклад, багатоводдя і маловоддя) нівелюють один одного. При змішаних інфекціях відзначається зниження загальної кількості імунокомпетентних клітин, недостатність гуморальної та клітинної ланки імунитету, чим можна пояснити високу частоту латентних форм при бактеріально-вірусних інфекціях.Таким чином, ультразвукове соматогенетичне дослідження дозволило визначити маркерні ультразвукові ознаки внутрішньоутробного інфікування плода, виділити раніше не описані ехографічні критерії (доліхоцефалічна форма голівки, недозріла плацента, підвищена ехогенність хоріальної пластинки), знайти диференційні пренатальні ознаки бактеріальних, вірусних і змішаних інфекцій. Для оцінки інформативності ультразвукових ознак внутрішньоутробного інфікування, вивчення можливості прогнозування інфекцій на основі клініко-генетичних показників та даних ехографії був проведений дискримінантний аналіз. По F-критерію інформативними клініко-генетичними ознаками були визначені: термін вагітності, ознаки сполучнотканинної і мезенхімальної дисплазії, загроза переривання вагітності, загострення хронічного пієлонефриту під час вагітності, патологія нефроурінарної і гепатобіліарної системи у родичів I-II ступеня споріднення; ехографічні – вентрикуломегалія, підвищена ехогенність вентрикулярної системи, гастромегалія, підвищена ехогенність кишковника, гепатонефромегалія, периваскулярна інфільтрація печінки, кальцифікати базальної пластинки, гіперплазія плаценти, кальцифікати ворсинчатого хоріону, неоднорідна ехогенність плаценти (табл.1). При наявності цих ознак у вагітної та оцінці їх у балах проводився розрахунок лінійних класифікаційних функцій (ЛКФ). ЛКФ розраховували по формулі: ЛКФ = b0+b1x1+b2x2+…bnxn, де b0-константа, b1, b2, bn, - коефіцієнти симптомів, x1, x2, xn, - можливі значення симптомів в балах. Вагітну відносили до групи, для якої ЛКФ приймала найбільше значення: 1-ї (вагітні з ВУІ) чи 2-ї (вагітні з нормальними мікробіологічними показниками). Таблиця 1. Лінійні класифікаційні функції (ЛКФ) при ультразвуковому і клініко-генетичному обстеженню вагітних Ознаки Групи 1 2 Вентрикуломегалія 0,659 -0,466 Підвищена ехогенність вентрикулярної системи -0,478 0,148 Гастромегалія 2,101 0,165 Підвищена ехогенність кишковника 3,817 0,090 Гепатомегалія -1,774 -0,308 Периваскулярна інфільтрація печінки 1,355 0,354 Нефромегалія 1,218 -0,036 Кальцифікати базальної пластинки 2,221 0,598 Гіперплазія плаценти 1,091 0,181 Неоднорідна ехогенність плаценти 1,045 -0,259 Кальцифікати ворсинчатого хоріону -0,100 0,782 Термін вагітності 3,250 3,681 Загроза переривання вагітності 1,381 0,457 Ознаки сполучнотканинної дисплазії 2,675 0,606 Ознаки мезенхімальної дисплазії 2,179 0,239 Захворювання сечовидільної системи у рідних І-ІІ ступеня 2,032 0,849 Захворювання гепатобіліарної системи у рідних І-ІІ ступеня 2,202 1,540 Загострення хронічного пієлонефриту 1,030 -0,642 Константа -6,878 -4,417 Кращим за об’ємом розрахунків являлось рішення діагностичної задачі по канонічним лінійним дискримінантним функціям (КЛДФ). Внесок КЛДФ у міжгрупову дисперсію симптомів оцінювався за критерієм Пірсона на рівні значущості р?0,05. Значущою отримана КЛДФ, зазначена F1 (табл.2). Розрахована F1 дозволяла віднести вагітну до групи з ВУІ чи до групи з нормальними мікробіологічними показниками (мал. 1, мал. 2). Таблиця 2 ? T V ? ‚ „ A ? J v x z | ~ ? ? AE E @ $ @ ???$?kd@ ???$?kd? у обстеженню вагітних Ознаки F1 Вентрикуломегалія 0,551 Підвищена ехогенність вентрикулярної системи -0,324 Гастромегалія 0,947 Підвищена ехогенність кишковника 1,824 Гепатомегалія -0,718 Периваскулярна інфільтрація печінки 0,490 Нефромегалія 0,614 Кальцифікати базальної пластинки 0,794 Гіперплазія плаценти 0,445 Неоднорідна ехогенність плаценти 0,638 Кальцифікати ворсинчатого хоріону -0,432 Термін вагітності -0,211 Загроза переривання вагітності 0,452 Ознаки сполучнотканинної дисплазії 1,013 Ознаки мезенхімальної дисплазії 0,949 Захворювання сечовидільної системи у рідних І-ІІ ступеня 0,579 Захворювання гепатобіліарної системи у рідних І-ІІ ступеня 0,324 Загострення хронічного пієлонефриту 0,819 Константа -1,513 Мал. 1. Канонічна дискримінантна функція при інфікуванні (група 1). Мал. 2. Канонічна дискримінантна функція при нормальних мікробіологічних показниках (група 2) Як видно з представлених малюнків, показник F1 від 2,5 до –1,0 дозволяє прогнозувати наявність інфекції у вагітної, призначити їй своєчасне мікробіологічне обстеження, F1<-1,0 дає можливість віднести вагітну до групи з нормальними мікробіологічними показниками.Оцінка ефективності даного методу прогнозування показала, що вагітні з наявністю інфекції виявлені у 79,0% випадків, вагітні, що не мають інфекцій, у 89,6%, що свідчить про інформативність визначених ознак, достатню чутливість (79%) та високу специфічність (89,6%) методу. У 82,7% випадків прогнозування було коректним.Таким чином, встановлено, що інформативними ознаками, які дозволяють прогнозувати внутрішньоутробні інфекції, є не тільки клінічні (термін вагітності, загроза переривання вагітності, загострення хронічного пієлонефриту), але і фенотипічні особливості вагітних (ознаки сполучнотканинної та мезенхімальної дисплазії), обтяженість родоводу мультифакторіальними захворюваннями (патологія нефроурінарної і гепатобіліарної системи у родичів I-II ступеня споріднення). Відомо, що у 27,8% дітей у постнатальному періоді маніфестує патологія нирок, східна з материнською (Є.Н.Бабаджанян, 1997). Зважаючи на це, а також у зв’язку з тим, що у 18,0?2,5 вагітних відмічалась патологія сечовидільної системи, всім вагітним при ультразвуковому скринінгу проводилась ехографія нирок. Це дозволило діагностувати ті або інші ознаки патології нирок у вагітних в 76,0?2,8*. З високою вірогідністю в основній групі визначалися запальні зміни нирок (26,2?2,9*), гідронефротична трансформація (9,0?1,9*), пієлектазія (16,3?2,4*). Визначено, що безсимптомний перебіг ренальної патології у матері сполучався з вираженими ознаками внутрішньоутробного інфікування плода, діагностованими при ехографії. Проведене бактеріологічне і вірусологічне обстеження дозволило отримати наступні результати: бактеріальна інфекція урінарного тракту виділена в 127 (71,7%) випадках, вірусна - в 50 (28,3%). У 75,1% спостережень жінки були контаміновані різними асоціаціями збудників, що є прогностично несприятливим для перебігу вагітності і стану внутрішньоутробного плода. При цьому кількість асоціантів була не менше трьох-чотирьох. При ехографічних ознаках запального процесу сечовидільної системи мікробіологічне обстеження виявило інфекційні збудники у 50 вагітних (81,9%), при пієлектазії у 28 (73,7%), гідронефрозі у 13 (61,9%), кістах нирок, їх подвоєнні, сечокам’яній хворобі у 12 (66,7%), при сечокислому діатезі у 17 (43,6%). Серед обстежених вагітних, плоди яких мали ознаки внутрішньоутробного інфікування та зміни з боку нирок, у трьох були виявлені синдроми Альпорта, МЕН, базально-клітинного невусу. Патологія плода з'явилась спонукальним мотивом для поглибленої оцінки фенотипу вагітної, генеалогічного аналізу, цитогенетичного дослідження. Ці дані вказують на наявність ефекту антиципації, коли уражений плід дозволяє виявити стерті форми патології у матері. Проведене дослідження показало, що ехографічне обстеження сечовидільної системи вагітної є необхідним при проведенні масового ультразвукового скринінгу, тому що дозволяє знайти вогнища латентної інфекції. Особливо інформативними є такі зміни як пієлектазія, ознаки запального процесу, що вказують на наявність асоціацій збудників: бактеріально-бактеріальних, бактеріально-вірусних, вірусно-вірусних. З огляду на те, що збудники внутрішньоутробних інфекцій пошкоджують фетоплацентарний комплекс, ми провели дослідження плодово-плацентарного кровотоку в артерії пуповини і кровообігу в середній мозковій артерії плода при неускладненому перебігу вагітності і при внутрішньоутробних інфекціях. Дослідження кровотоку в артерії пуповини показало, що при нормальному перебігу вагітності середнє значення систолічної швидкості кровотоку (С) склало 24,99 см/с, діастолічної (Д)– 9,09 см/с, систоло-діастоличне співвідношення (СДС) – 2,8, індекс резистентності (ІР) – 0,63. Порівнявши отримані результати з аналогічними показниками при ВУІ, ми визначили підвищення індексу резистентності (0,87 і 0,78), зниження діастолічної швидкості кровотоку (6,0 і 6,1 см/с) і підвищення систоло-діастолічного співвідношення (7,5 і 4,6) при змішаній і вірусній інфекції, що вказувало на роль інфекційних збудників у розвитку порушень плодово-плацентарного кровообігу. При дослідженні кровотоку в середній мозковій артерії плода визначене середнє значення систолічної швидкості 35,48 см/с, діастолічної 11,01 см/с, СДС 3,3, ІР 0,69. Патологічні криві швидкостей кровотоку в мозкових судинах плода при внутрішньоутробних інфекціях характеризувались, з одного боку, підвищенням діастолічного кровотоку (16,02 см/с при бактеріальній інфекції), як компенсаторно-пристосувального механізму, спрямованого на посилення кровопостачання головного мозку. При цьому відбувався перерозподіл кровообігу за рахунок відкриття додаткових анастомозів, що приводило до зниження резистентності судин головного мозку, підвищення діастолічного компоненту кровотоку, зниження СДС (3,1). З іншого боку, при інфекційних ураженнях відбувався периваскулярний набряк, підвищення резистентності судин мозку, зниження діастолічного кровотоку (6,02 см/с при змішаній і 7,01 см/с при вірусній інфекції), збільшення систоло-діастолічного співвідношення (7,8 при змішанійу і 7,3 при вірусній інфекції). Підвищення периферійного судинного опору головного мозку вказувало на виснаження компенсаторно-пристосувальних реакцій, було чинником ризику ускладненого перебігу неонатального періоду, порушувало процеси адаптації. Проведені дослідження дозволили визначити, що допплерографічне обстеження плодово-плацентарного і мозкового кровотоку при внутрішньоутробних інфекціях - інформативний метод, який дає можливість оцінити стан фетоплацентарного комплексу, його компенсаторно-пристосувальні можливості. Не виключено, що дестабілізація геному, індукована інфекційними факторами, може виникати не тільки в соматичних, але і в статевих клітинах, у зв’язку з чим в окремих випадках були застосовані інвазивні методи пренатальної діагностики. З огляду на те, що інфекційні захворювання у вагітної є протипоказанням до інвазивних маніпуляцій, втручання проводились тільки за визначеними показниками і після санації. Зроблено 8 біопсій хоріону, 7 амніоцентезів, 5 кордоцентезів. У 15 плодів (75,0%) був отриманий нормальний каріотип, зміни каріотипу визначені у 4 плодів (20%): у 1-го (5,0%) визначений хромосомний поліморфізм (супутнична хромосома 21). Спектр виявлених хромосомних аномалій представлено синдромом Патау – 1, синдромом Дауна (регулярна трисомія – 1, мозаїчна форма – 1), поліплоідією – 1. На нашу думку, необхідний диференційований підхід до застосування інвазивних методів пренатальної діагностики, особливо при ознаках внутрішньоутробного інфікування у плода. Розглядаючи показники до інвазивних методів, можна відзначити, що в наших спостереженнях у 8 вагітних (40,0%) показниками з'явилися народження дитини з природженими вадами розвитку в анамнезі, підозра на ПВР при даній вагітності, при яких зміни можуть бути виявлені за допомогою неінвазивного методу пренатальної діагностики – ехографії. Визначення специфічних і неспецифічних маркерів хромосомних аномалій, набуття досвіду дослідниками, підвищення дозволяючої здатності ультразвукової апаратури знижують потребу в інвазивних методах дослідження, які можуть призвести до ряду ускладнень для матері й плода. При внутрішньоутробних інфекціях однією з важливих проблем є питання про критерії переривання або пролонгування вагітності. Для рішення цього питання необхідна диференційна діагностика ВУІ та природжених вад розвитку, тому що інфекції часто сполучаються з вродженою і спадковою патологією і мають чимало загальних симптомів. При проведенні пренатальної ехографії ми звернули увагу на ознаки, які не могли розцінити як норму, але й аномаліями вони не являлись, що вказувало на тонку межу між нормою і патологією. Подальше обстеження дозволило в ряді випадків виявити інфекції, в інших спостереженнях підтвердити наявність природжених аномалій у плода. Проведено зіставлення ультразвукових ознак природжених вад розвитку, при яких не визначались інфекції (13 спостережень), і ознак інфікування плодів вагітних з ВУІ (195 спостережень), що дозволило визначити загальні і диференційні ультразвукові ознаки внутрішньоутробних інфекцій та природженої патології. Загальними ультразвуковими ознаками внутрішньоутробних інфекціій і ПВР у плода були вентрикуломегалія, кісти судинних сплетінь, гіпоплазія грудної клітини, легень, кардіомегалія, гепато-нефромегалія, маловоддя, багатоводдя, синдром затримки розвитку плода. Деформація форми черепа також була загальною ультразвуковою ознакою як природженої патології, так і внутрішньоутробних інфекцій і зустрічалася з частотою 53,9?13,8* і 17,4?2,7 відповідно, але ці зміни були різні. При ВУІ відзначалася доліхоцефалічна форма голівки в 16,9?2,7*, тоді як природжені аномалії сполучалися з такою формою у 7,7?7,4 спостережень. Питома вага інших деформацій голівки при природженій патології (брахіцефалія, акроцефалія, скафоцефалия, тригоноцефалія) склала 46,2?13,8. Інші деформації черепа при ВУІ відзначені тільки у 0,5?0,5 випадків. Якщо всі деформації голівки прийняти за 100%, то при ПВР питома вага доліхоцефалічної форми склала 14,3?9,7, інші деформації – 85,7?9,7, в той час як при ВУІ доліхоцефалічна форма голівки склала 97,1?1,2, інші зміни – 2,9?1,2. Диференційними діагностичними ознаками внутрішньоутробних інфекцій, крім доліхоцефалічної форми голівки, визначені підвищена ехогенність вентрикулярної системи (37,9?3,5*), легень (44,1?3,5*), периваскулярна інфільтрація печінки (25,6?3,1), підвищена ехогенність хоріальної пластинки (28,7?3,2), гіперплазія плаценти (33,3?3,4), неоднорідна ехогенність плаценти (10,8?2,2), дрібнодисперсні включення в навколоплідній рідині (16,4?2,7*). Диференційними ехографічними ознаками природженої патології були лицеві дизморфії (69,2?12,8). Ці зміни, можливо, виникали на гаметичному рівні і тому могли бути визначені і у батьків, на відміну від лицевих дизморфій при внутрішньоутробних інфекціях (2,6?1,1), що виникали на стадії зиготи й у батьків не відзначалися. Дисплазія вушних раковин у 15,4?10,0 випадків визначалася при природженій патології, при ВУІ ці зміни не виявлялись. Потовщення шийної складки більше 5 мм відзначалось в 15,4?10,0 при природжених аномаліях і не було визначено при інфекціях. Збільшення комірцевого простору (7,7?7,4 при вадах розвитку і 0,0?0,0 при ВУІ), гіпоплазія плаценти (15,4?10,0 і 2,1?1,0 відповідно) також були УЗ ознаками хромосомних захворювань, вродженої патології. Скорочення і деформація кінцівок з високою достовірністю визначені в 30,8?12,8* випадках при природжених аномаліях. Знання диференційних ультразвукових ознак ВУІ та природженої патології сприяє своєчасному встановленню діагнозу, дозволяє обрати правильну тактику ведення вагітності – лікування плода чи переривання вагітності. Важливість морфологічного дослідження плодів з природженими аномаліями або іншою патологією не викликає сумнівів, тому що для ефективної профілактики необхідні точний нозологічний діагноз і визначення характеру спадкування. Морфологічна верифікація пренатального діагнозу дозволяє з'ясувати інформативність допологових методів діагностики, розробляти і впроваджувати нові технології дослідження. Питома вага природжених аномалій в основній групі склала 16,3?2,4 (38 спостережень), у контрольній групі – 10,4?2,7 (13 спостережень). Проведений аналіз розбіжності пренатальних і морфологічних діагнозів визначив розбіжності у 13 випадках. Хибно-позитивні результати мали місце у 3 випадках: при морфологічному обстеженні не підтвердились 2 діагностовані природжені вади серця, в 1 випадку – полідактилія. Хибно-негативні результати визначені у 7 випадках, морфологічне дослідження виявило такі аномалії, які не були визначені при УЗД: у 2 випадках не була діагностована полідактилія, і по 1 випадку – контрактура суглобів, олігодактилія, дистопія нирок, спленомегалія, атрезія ануса при тератомі куприка у плода. У 3 випадках було встановлено неправильний діагноз: в одному виявлений пренатально стеноз легеневої артерії виявився дефектом міжшлуночкової перегородки, у двох випадках діагностована дисплазія нирок виявилась гіпоплазією (що можна, втім, розцінити як гіпопластичний варіант дисплазії). Слід зазначити, що всі не виявлені при ехографії аномалії входили до складу синдромів множинних природжених вад розвитку і не вплинули на вибір тактики ведення вагітності. Таким чином, встановлено, що при пренатальній ехографії переважають хибно-негативні помилки, особливо при дослідженні серцево-судинної, кісткової, сечовидільної системи плода, обстеження яких потребує максимальної уваги. Застосування пренатального синдромологичного аналізу при проведенні ультразвукового соматогенетичного дослідження, участь у морфологічних обстеженнях лікаря-генетика, дозволило визначити високу питому вагу множинних природжених вад розвитку серед репродуктивних втрат (множинні природжені вади розвитку були визначені у 65,8?7,7), встановити нозологічні форми природженої і спадкової патології. Спектр ПВР при інфекціях у вагітних був представлений наступними аномаліями: розщелина верхньої губи і твердого піднебіння, спинномозкова кила, гідроцефалія, секвестрація легені, природжена вада серця, діафрагмальна грижа, атрезія стравоходу, гастросхіз, гідронефроз, куприкова тератома, синдроми Поттер, Картагенера, Сміта-Лемлі-Опітца, Альпорта, ахондрогенез, синдром Патау, Дауна, некласифіковані комплекси МВВР. Аналіз результатів мікробіологічного обстеження показав, що в 36,8 % мало місце інфікування одним збудником (вірус простого герпесу, цитомегаловірус, кишкова паличка, уреаплазма, стафілокок, хламідія). У 63,2 % визначені асоціації мікроорганізмів: сполучення різних бактерій і грибів роду Candida, а також мікоплазми і хламідії; асоціації вірусів (цитомегаловірус і вірус простого герпесу); асоціації бактерій і вірусів. З вищевикладеного випливає, що одним із факторів реалізації природжених аномалій, очевидно, велике значення мають мікст - інфекції. Порівняння спектру природжених вад розвитку при інфекціях і при нормальних мікробіологічних показниках дозволило визначити різну питому вагу ВВР моногенної етіології, що реалізуються поза залежністю від впливу факторів зовнішнього середовища. Питома вага цих аномалій при наявності інфекцій склала 13,2?5,5 (у порівнянні з питомою вагою моногенних ВВР при нормальних мікробіологічних показниках 38,5?13,5). При ВУІ у 65,8?7,7 випадках визначені вади полігенної етіології (38,4?13,5 у контролі), у 21,0?6,6 – діагностована хромосомна патологія (23,1?11,7 у контролі). Дослідження питомої ваги ПВР різної етіології у вагітних з ВУІ дало можливість встановити переважну кількість мультифакторіальних вад, що, на нашу думку, виділяє інфекцію в число ведучих пошкоджуючих зовнішньосередовищних факторів. Для уточнення характеру виявленої патології у плода проводилось цитогенетичне дослідження ворсин плаценти, пуповинної крові в постнатальному періоді або після елімінації вагітності. Привертала увагу велика кількість мозаїчних форм хромосомної патології. 45,5% хромосомних аномалій були представлені мозаїчними формами. Мозаїчні форми хромосомної патології свідчили про те, що організм піддавався впливові на стадії зиготи, тоді як гамети батьків не мали відхилень. Велике значення в постнатальній верифікації діагнозу мало морфологічне дослідження провізорних органів плоду. Проведено зіставлення ультразвукових і морфологічних ознак, отриманих при дослідженні плаценти, навколоплідних оболонок, пуповини. При бактеріальній інфекції у матері в плаценті виявлялися ознаки гнійного плацентиту: децидуїт, вілузит і інтервілузит, хоріоамніоніт на фоні посилення дистрофічних, інволютивних і склеротичних процесів у різних функціональних зонах плаценти. Гнійний характер запалення документувався перевагою в запальному інфільтраті нейтрофільних гранулоцитів CD18 при наявності основних клонів Т-клітин (CD3, CD4, CD8), В-лімфоцитів (CD22), а також плазмобластів з IgM і IgG. Посилення колагеноутворювання в стромі і судинах ворсин призводило до склеротичних змін у ворсинчастому хоріоні, що у свою чергу виявлялося зниженням васкуляризації плаценти. В умовах хронічного гнійного плацентиту порушувалось дозрівання ворсинчастого хоріону, свідченням чого було виявлення недозрілих ворсин, а в амніоні визначалось зниження синтезу інтерстиціальних колагенів I і III типів і посилення утворення колагену IV типу в базальних мембранах амніотичного епітелію і у субепителіальній зоні. Останнє обумовлювало формування ще однієї характерної риси амніону при бактеріальних інфекціях: посилення проліферативної активності епітеліоцитів з утворенням амніотичних ворсинок, що поряд з високим рівнем метаболічних процесів у епітеліоцитах могло призводити до розвитку багатоводдя. При вірусній інфекції у вагітної в плаценті виявлялись ознаки плацентиту, переважно у виді децидуїту і хоріоамніоніту, рідше вілузиту та інтервілузиту, з перевагою серед елементів запального інфільтрату CD3, CD8, CD4, CD22, CD16, а серед плазмобластів клітин з IgA і IgG і наявністю одиничних нейтрофільних гранулоцитів (CD18). Підвищення супресорної і цитотоксичної активності направлене на безпосереднє ушкодження клітин, уражених вірусом. Переважна кількість серед плазмобластів клітин з IgА і IgG свідчила про наявність хронічної вірусної інфекції. Значно частіше, ніж у групі бактеріальних інфекцій, визначались ділянки недозрілих ворсин з “повзучим” характером зросту. Поля ворсинок-регенератів з дворядним синцитіальним укриттям, значною кількістю синцитіальних гіперхромних вузликів були проявом компенсаторно-адаптаційних реакцій. Відмінною рисою була також перевага процесів десквамації епітелію амніону і гладкого хоріону над процесами проліферації, що, можливо, було обумовлено порушенням колагеноутворення: посиленням продукції колагену IV типу в базальній мембрані амніотичного епітелію і заміщення колагену IV типу на інтерстиціальні колагени I і III типів у субепітеліальних зонах амніону. Наслідком дистрофічних, некробіотичних і некротичних процесів в амніотичному епітелії могло бути маловоддя. Характерною рисою плацент при бактеріально-вірусному інфікуванні було виражене ушкодження судинного русла ворсинчастого хоріону, що виявлялось проліферацією і десквамацією ендотелію судин, облітерацією їхніх просвітів у сполученні зі склерозом судинних стінок, що призводило до розвитку великих ішемічних інфарктів. Неоднорідним був стан амніотичного епітеліального укриття. У деяких спостереженнях проліферативна активність була посилена, наслідком чого було формування численних амніотичних ворсинок, тоді як в інших випадках переважали процеси десквамації епітелію. Загалом, в цій групі відмічалась неоднорідна макро- і мікроскопічна картина плацент, мабуть, обумовлена перевагою і терміном виникнення бактеріальної або вірусної інфекції. Постнатальна верифікація діагнозу, зіставлення ультразвукових і морфологічних даних, отриманих при дослідженні плода і плаценти дозволили провести ехографічні і морфологічні паралелі при бактеріальній, вірусній і бактеріально-вірусній інфекції, визначити морфологічну основу візуалізуємих змін, оцінити механізм впливу бактеріальних і вірусних збудників, а також їхніх асоціацій, на плаценту. Вивчені наслідки вагітності у 221 спостереженні основної групи (79 при бактеріальній інфекції у вагітної, 44 при вірусній і 98 при бактеріально-вірусній). Проведено порівняння отриманих результатів з наслідками вагітності в контрольній групі (118 спостережень) і групі порівняння (наслідки вагітності і стан новонароджених за даними генетичних карт 155 вагітних з внутрішньоутробними інфекціями). Нормальними пологами закінчилось 79,6?2,7 вагітностей основної групи і 85,6?3,2 контрольної. Достовірної різниці в цих показниках не відзначено. Достовірно вищою була питома вага нормальних пологів в основній і контрольній групах відносно групи порівняння (70,3?3,4). Питома вага передчасних пологів, самовільних викиднів, мертвонароджень в основній групі вірогідно не відрізнялась від таких же показників контрольної: передчасні пологи - 4,9?1,4 та 3,4?1,7, самовільні викидні - 1,4?1,0 та 0,8?0,8, мертвонародження – 4,1?1,3 та 2,5?1,4 відповідно. У групі порівняння відзначено збільшення кількості самовільних викиднів (3,2?1,4) відносно основної і контрольної. Ці дані вказують на важливість правильної оцінки чинників ризику, що дає можливість своєчасного обстеження та лікування вагітних і приводити до зменшення репродуктивних втрат при внутрішньоутробних інфекціях. При інфекціях бактеріальної етіології нормальними пологами закінчилось 82,3?4,3 вагітностей, при вірусній інфекції – 79,5?6,1, при бактеріально-вірусній 77,6?4,2. Репродуктивні втрати (самовільні викидні, мертвонародження, летальні ПВР) склали 12,7?4,0 при бактеріальних, 15,9?5,5 при вірусних, 19,4?4,0 при бактеріально-вірусних, що вказує на більш виражене ушкодження плода при змішаних інфекціях. Пологи оперативним шляхом в основній групі були проведені 7,2?1,7, тоді як в групі порівняння – 18,7?3,1, що вказувало на високий ризик акушерських ускладнень при ВУІ. В контрольній групі цей показник склав 6,8?2,3 і практично не відрізнявся від аналогічного в основній. Народження дітей в стані асфіксії в основній групі статистично не відрізнялось від такого ж в контрольній (8,1?1,8 та 7,6?2,4). В групі порівняння цей показник був достовірно вищий (15,5?2,9*). Питома вага новонароджених з синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку в основній і контрольній групі не мала достовірних відмінностей (8,1?1,8 та 7,6?2,4 відповідно), але в групі порівняння була в 1,5 рази вищою, що вказувало на скомпрометований стан фетоплацентарного комплексу при внутрішньоутробних інфекціях. Оцінка фенотипу новонароджених показала, що ознаки сполучнотканинної дисплазії вірогідно частіше відзначалися в основній групі (29,9?3,1*) та групі порівняння (31,6?3,7*) відносно контрольної (18,6?3,6). Ці ознаки успадковуються по домінантному типу наслідування і вказують на роль сполучної тканини в розвитку ВУІ. Питома вага множинних стигм дізембріогенезу була достовірно вища в групі порівняння (21,9?3,3*) і в 1,5 рази більша в основній (17,2?2,5), ніж у контрольній (10,1?2,8), що, на нашу думку, показувало можливість впливу інфекційних збудників на геном плода. Мікробіологічне дослідження, проведене в 86 спостереженнях основної групи, дозволило в 25 випадках (29,1?4,9) виділити інфекційні збудники, тобто внутрішньоутробне інфікування у плода. У 5 випадках (5,8?2,5) у новонароджених були відзначені клінічні прояви інфекцій. Стафілококова інфекція визначена у 4 новонароджених. У тому випадку, коли вона сполучалася з токсоплазмозом і герпетичною інфекцією, відзначена клініка ентероколіту. Кандідозний ентероколіт діагностовано в одному спостереженні. Цитомегаловірус був виділений у 13 немовлят, клінічні прояви не визначались. Імуноглобуліни М до вірусу герпеса виявлені у 2 новонароджених: в одному випадку у дитини діагностовано гепатит, в іншому, при сполученні з лістерією, енцефаліт. Імуноглобуліни G до вірусу герпеса виділені у 15 дітей, клінічних проявів патології не було визначено. Хламідії виділені у 5 випадках, в одному – відзначені прояви інфекції у виді енцефаліту, пневмонії, ентероколіту. Мікоплазми, виявлені у 6 новонароджених, не мали клінічних проявів інфекції. Мікробіологічне обстеження 47 новонароджених і 6 мертвонароджених групи порівняння (всього 53 спостереження) дозволило у 17 з них (32,1?6,4) знайти інфекційні збудники. У 14 (82,4?9,2) була визначена асоціація мікроорганізмів. У 7 випадках (13,2?4,6) діагностована реалізація внутрішньоутробних інфекцій, тобто відзначені клінічні прояви: у 2 випадках діагностована пневмонія (1 – обумовлена наявністю стафілококової інфекції, герпес-вірусу, мікоплазм, 1 – наявністю герпес-вірусу та хламідій), у 2 випадках встановлено діагноз енцефаліт (1 – обумовлений наявністю асоціації герпес-вірусу, уреаплазм, хламідій, 1 – наявністю асоціації герпес-вірусу та хламідій), в 1 випадку діагностовано ентероколіт, обумовлений наявністю стафілококової інфекції, в 1 випадку визначено гепатит, викликаний асоціацією вірусу герпеса, цитомегаловіруса та токсоплазм, в 1 випадку діагностована генералізована інфекція (енцефаліт, пневмонія, ентероколіт), обумовлена асоціацією збудників (вірус герпеса, цитомегаловірус, токсоплазма, мікоплазма). З метою прогнозування наслідків вагітності при внутрішньоутробних інфекціях на підставі клініко-генетичних і ехографічних даних був проведений дискримінантний аналіз, який дозволив виділити інформативні анамнестичні, клінічні, фенотипічні й ультразвукові ознаки у вагітних із наявністю інфекцій і з нормальними мікробіологічними показниками. За F-критерієм інформативними ознаками з'явилися: термін вагітності, у який маніфестувала інфекція, особливості фенотипу вагітної – ознаки сполучнотканинної дисплазії і підвищений рівень стигматизації, а також загострення пієлонефриту під час вагітності. Інформативними ультразвуковими ознаками були визначені доліхоцефалічна форма голівки плода, вентрикуломегалія, гіпоплазія легень, гепатомегалія, пієлектазія, підвищена ехогенність базальної пластинки, гіперплазія плаценти, полі-олігогідрамніон, дрібнодисперсні включення у навколоплідній рідині. По цих ознаках були розраховані ЛКФ для досліджуваних груп. Установлено, що ефективність прогнозування наслідків вагітності на підставі клініко-генетичних й ультразвукових даних досить висока: 83,4% для нормального виходу вагітності, 52,8% для змін, які коригуються (синдром затримки розвитку плода, асфіксія, вітальні ПВР), 67,6% для репродуктивних втрат (мимовільні аборти, мертвонародження, летальні ПВР). У 71,8% спостережень прогнозування було коректним. Таким чином, проведене комплексне дослідження показників соматогенетичного статусу, інфекційного фактору, порушень обміну сполучної тканини, структури хромосомних аберацій у вагітних із внутрішньоутробними інфекціями дозволило визначити нові сторони інфекційного ушкодження плода, враховуючи які, можливо використовувати диференційований підхід до діагностики і профілактики даної патології і з ранніх термінів прогнозувати наслідки вагітності на основі індивідуальної пренатальной диспансеризації. ВИСНОВКИ 1. Встановлена питома вага бактеріальних 35,6%, вірусних 19,3% та бактеріально-вірусних 45,1% інфекцій у вагітних, факторами реалізації яких визначені обтяжений акушерський анамнез (58,3?3,2*), хронічні захворювання сечовидільної системи (18,0?2,5*), ускладнений перебіг вагітності (65,2?3,1*%), особливості фенотипу – ознаки сполучнотканинної (31,8?3,0*) та мезенхімальної (7,7?1,7) дисплазії, підвищений рівень стигматизації (18,5?2,5*), обтяженість родоводу мультифакторіальною (гепатобіліарною та нефроурінарною) патологією (67,4?3,1*), онкологічними захворюваннями (40,8?3,2*). 2. Вивчення впливу інфекційного збудника на функцію геному за допомогою цитогенетичного дослідження хромосомної нестабільності дозволило встановити статистично значуще підвищення рівня хромосомних аберацій (2,36±0,18*) як хромосомного (парні ацентричні фрагменти – 0,83±0,08*), так і хроматидного (1,06±0,09*) типів, що може свідчити про ушкодження структури хромосом на всіх фазах мітотичного циклу. 3. Встановлено, що при інфекціях бактеріальної і бактеріально-вірусної етіології у вагітних достовірно підвищилась частота хромосомних аберацій хроматидного типу (1,29±0,15* та 0,97±0,12*); при бактеріально-вірусних інфекціях статистично значущо підвищився рівень ушкоджень хромосом хромосомного типу (1,43±0,21*); при вірусних інфекціях спостерігалась лише тенденція до підвищення хромосомної нестабільності. Не виключено, що дестабілізація геному, індукована інфекційними факторами, може виникати не тільки в соматичних, але і в статевих клітинах, приводити до фенотипічних змін потомства. 4. Підвищення рівня екскреції оксипроліна у вагітних з ознаками СТД та внутрішньоутробною інфекцією (46,8±7,5 мг/сут проти 36,5±16,1 мг/сут в контролі) розцінено як прояв порушеного катаболізму колагену, яке відбиває складні патогенетичні стосунки між макро- і мікроорганізмом. Вказаний показник розцінено як прогностичний критерій розвитку патологічного процесу. 5. Знайдені диференційні ультразвукові критерії бактеріальної: доліхоцефалічна форма голівки (32,5±5,1*), гастромегалія (13,3±3,7*), кальцифікати плаценти (21,7±4,5*), полігідрамніон (15,7±4,0*) та вірусної інфекції у вигляді вентрикуломегалії (20,0±6,0*), кіст судинних сплетінь (6,7±3,7), гіпоплазії грудної клітини (20,0±6,0*), гепатомегалії (22,2±6,2*), незрілої плаценти (22,2±6,2*), олігогідрамніону (28,9±6,8*) при пренатальній діагностиці внутрішньоутробних інфекцій. 6. Визначені загальні (деформація черепа, вентрикуломегалія, кісти судинних сплетінь, гіпоплазія грудної клітини і легень, кардіомегалія, гепатомегалія, пієлектазія, нефромегалія, СЗВУР, зміна кількості навколоплідної рідини) та диференційні пренатальні ультразвукові критерії ВУІ (доліхоцефалічна форма голівки, периваскулярна інфільтрація печінки, підвищена ехогенність ендотелію внутрішніх органів, асиметрична форма СЗВУР, гіперплазія і неоднородна ехогенність плаценти, дрібнодисперсні включення в навколоплідній рідині) і вродженої патології (дизморфії обличчя і аурикулярні дизморфії, коротка шия, скорочення і деформація кінцівок, симетрична форма СЗВУР, гіпоплазія плаценти), які дозволяють вибрати адекватну тактику нагляду за вагітною (лікування внутрішньоутробного плода чи переривання вагітності). 7. Діагностична цінність ультразвукових картин провізорних органів плода підтверджена морфологічними змінами. При ВУІ бактеріальної етіології знайдені децидуіт, інтервіллузит, накопичення ексудату під хоріальною пластинкою, її набряк, активізація колагену IV типу, що призводило до посилення проліферативної активності епітелію, десквамація епітеліоцитів. При ВУІ вірусної етіології – дистрофічні, некробіотичні і некротичні процеси в амніотичному епітелії, заміщення колагену IV типу на інтерстиціальні колагени І та ІІІ типів, порушення дозрівання ворсинчатого хоріона, яке проявлялось виникненням значної кількості незрілих ворсин. При бактеріально-вірусній інфекції відмічалась неоднорідна макро- та мікроскопічна картина плацент, обумовлена перевагою бактеріальної чи вірусної інфекції і строком їх виникнення. 8. На основі проведеного клініко-генетичного та ультразвукового обстеження сімей з використанням дискримінантного аналіза визначені фактори ризику внутрішньоутробних інфекцій, розроблена система прогнозування ВУІ, ефективність якої склала 82,7%, чутливість 79,0%, специфічність 89,6%. 9. Дослідження питомої ваги природжених вад розвитку різної етіології у плодів вагітних з ВУІ дозволило встановити переважну кількість мультифакторіальних вад (65,7?7,7) і припустити можливість включити інфекцію в число провідних пошкоджуючих зовнішньосередовищних факторів. 10. Застосування розробленої на підставі клініко-генетичних і ультразвукових показників із використанням дискримінантного аналізу системи прогнозування наслідків вагітності при ВУІ показало, що ефективність її складає: 83,4% для нормального виходу вагітності, 52,8% для змін, які коригуються (синдром затримки розвитку плода, асфіксія), 67,6% для репродуктивних втрат (самовільні викидні, мертвонародження, ПВР), що дає можливість диференційного підходу до терапії ускладнень та вибору тактики нагляду за вагітною. 11. Розроблена на підставі системи прогнозування схема пренатальної диспансеризації при внутрішньоутробних інфекціях відкрила нові можливості профілактики в пре- і постнатальному періоді, дозволила зменшити число самовільних викиднів майже в 2 рази, передчасних пологів в 1,5 рази, знизити кількість мертвонароджень. 12. Застосування схеми пренатальної диспансеризації дало можливість зменшити питому вагу дітей, які народились в стані асфіксії та із синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку, знизити частоту внутрішньоутробного инфікування (29,1?4,9 у порівнянні з 32,1?6,4), більше ніж в 2 рази зменшити частоту реалізації внутрішньоутробних інфекцій (5,8?2,5 у порівнянні з 13,2?4,6). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ В алгоритм обстеження вагітних для ранньої діагностики ВУІ, крім традиційно використовуваних методів, необхідно включати діагностичні тести для оцінки фенотипу, дані про соматичний статус родичів I-II ступеня споріднення як чинників, що підвищують ризик реалізації внутрішньоутробних інфекцій. Дослідження провізорних органів плода при масовому ультразвуковому скринінзі вагітних раціонально проводити з обліком біометричних і якісних показників, що дозволить підвищити виявлення з боку плаценти патологічних змін, які коригуються, прогнозувати внутрішньоутробні інфекції. При ультразвуковому скринінзі вагітних рекомендовано застосовувати таблиці, що містять ключові ехографічні ознаки, які дозволяють прогнозувати бактеріальні, вірусні або змішані інфекції, диференціювати ВУІ і природжену патологію плода, що є необхідним для пренатальної ідентифікації діагнозу і вибору правильної тактики нагляду за вагітною. Ехографічне обстеження вагітних рекомендовано доповнювати обов'язковим дослідженням її сечовидільної системи, що дозволить уточнити можливе вогнище інфекцій, оскільки патологічні зміни з боку нирок при ультразвуковому обстеженні вагітних з ВУІвиявлені в 76,0?2,8*. При пренатальній ультразвуковій діагностиці переважають хибно-негативні результати, особливо при дослідженні серцево-судинної, кісткової, нефроурінарної системи плода, обстеження яких вимагає значної уваги. Запропонований клініко-генетичний підхід дозволить зменшити питому вагу ускладнень перебігу вагітності і поліпшити показники перинатальної захворюваності і смертності. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Гречанина Е.Я., Богатырева Р.В., Ромадина О.В., Жадан И.А., Яковенко Е.А. Атлас ультразвуковой пренатальной диагностики.- Харьков: Меркьюри Глоб Украина-1, 1998.- 272с. Жадан И.А. Изучение влияния материнско-плодовой инфекции на здоровье плода и новорожденного. // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 1999. - № 11. – С. 84-86. Жадан И.А.Современные методы дифференциальной пре- и постнатальной диагностики материнско-плодовой инфекции. // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 1999. - № 12. – С. 44-49. Жадан И.А. Генетические аспекты материнско-плодовой инфекции: Збірник наукових праць КМАПО им. П. Л. Шупика. - Київ, 1999. - вип.8, книга 2. – С. 250-255. Жадан И.А. Подходы к изучению причинной взаимосвязи материнско-плодовой инфекции и наследственной патологии // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 2000. - № 13. – С. 68-71. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Яковенко Е.А., Здыбская Е.П. Дифференциальная диагностика внутриутробного инфицирования // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 2001. - № 14. – С. 65-69. Яковцова А.Ф., Жадан И.А., Сорокина И.В. Информативность ультразвукового исследования при диагностике внутриутробного инфицирования. // Проблеми медичної науки та освіти.-2002.-№4.-С. 48-49. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Ткачева Т.М. Клинико-генетические и цитогенетические аспекты при внутриутробных инфекциях // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 2002. - № 15. – С. 76-80. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Щербаков А.Ю., Ткачева Т.М., Христич А.В. Исходы беременностей и оценка новорожденных при внутриутробных инфекциях // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної іммунології: Збірник наукових праць. Київ-Луганськ-Харків – 2002. - №3 (42). – С. 179-182. Жадан И.А. Роль внутриутробных инфекций в развитии перинатальной патологии // Международный медицинский журнал. – 2002. – т.8, №3. – С.60-62. Гречанина Е.Я., Жадан И.А. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития // Международный медицинский журнал. – 2002. – т.8, №4. – С.93-9. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Радченко Е.А., Панченко Л.А. Внутриутробное инфицирование плода: микробиологические и клинические аспекты // Експериментальна і клінічна медицина. – 2002. - № 3. – С.116-118. Жадан И.А. Клинико-генетические особенности семей с внутриутробным инфицированием плода // Медицина сегодня и завтра. – 2002. - №4. – С.18-20. Жадан И.А. Структура врожденных пороков развития при внутриутробном инфицировании // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної іммунології: Збірник наукових праць. Київ-Луганськ-Харків. – 2002. - №5 (44). – С. 30-35. Жадан И.А., Щербаков А.Ю. Роль эхографии в дифференциальной диагностике врожденной патологии и внутриутробного инфицирования плода // Український медичний альманах - 2002. - №4. – С.51-53. Жадан И.А. Прогнозирование внутриутробных инфекций на основании соматогенетического, клинико-генеалогического и ультразвукового обследования // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної іммунології: Збірник наукових праць. Київ-Луганськ-Харків. – 2003. – Вип.2 (48). – С. 173-180. Жадан И.А. Клинико-генетические и цитогенетические особенности при внутриутробных инфекциях // Медико-соціальні проблеми сім”ї. – 2003. – т.8, №1. – С.55-58. Яковцова А.Ф., Жадан И.А., Сорокина И.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика бактериального и вирусного инфицирования на основе сопоставления ультразвуковых и морфологических данных // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2003. - №1 (33). – С.24-25. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Щербаков А.Ю. Особенности обмена соединительной ткани при внутриутробных инфекциях // Проблеми медичної науки та освіти. – 2003. - №2. – С.22-24. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Здыбская Е.П., Озерова Л.С. Оценка данных ультразвукового обследования новорожденных при внутриутробных инфекциях // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 2003. - № 16. – С. 145-149. Жадан И.А. Возможности пренатального ультразвукового исследования последа при внутриутробных инфекциях // Международный медицинский журнал. – 2003. - №4. – С. 59-62. Жадан И.А. Сравнительный анализ частоты и структуры хромосомных аберраций в соматических клетках при материнско-плодовой инфекции // Цитология и генетика. – 2004. - №1. – С.60-64. Жадан И.А., Щербаков А.Ю. Система обратного скрининга “мать-плод” в диагностике внутриутробного инфицирования // Проблеми медичної науки та освіти. – 2004.- №1. – С. 22-24. Яковцова А.Ф., Жадан И.А., Щербаков А.Ю. Клинико-морфологические параллели внутриутробного инфицирования вирусной и бактериальной этиологии при исследовании последа // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної іммунології: Збірник наукових праць. Київ-Луганськ-Харків. – 2002. - №5 (44). – С. 300-303. .Назаренко Л.Г., .Гречаніна О.Я., Яковцова А.Ф., Жадан І.А., Сорокіна І.В., Грабар В.В. Спосіб ранньої диференційної діагностики інфікування плода: Рішення про видачу Патенту України № 52398 А від 16.12.2002р. Жадан І.А., Гречаніна О.Я., Яковенко О.А., Ромадіна О.В., Бабаджанян Є.М. Спосіб диференційної діагностики внутрішньоутробного інфікування та вродженої і спадкової патології плода: Рішення про видачу Патенту України № 53439 А від 15.01.2003р. Гойда Н.Г., Гречаніна О.Я., Жадан І.А. Комплексне обстеження при материнсько-плодовій інфекції // Інформаційний лист Міністерства охорони здоров”я України, вип.2, рішення ЕК, протокол №2 від 21.01.97. Богатырева Р.В., Жадан И.А. Материнско-плодовая инфекция. TORCH-синдром // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 1995. - № 6-7. – С.132-140. Жадан И.А. Материнско-плодовая инфекция. Реальность и перспективы.// Ультразвукова перинатальна діагностика. – 1997. - № 8-9. – С.81-88. Жадан И.А. Ультразвуковые критерии пренатальной диагностики материнско-плодовой инфекции // BUSINESS INFORMATION, Тернополь.- 1998.- №33.- С.5-8. Лиманський О.І., Лиманська О.Ю., Гречаніна О.Я., Жадан І.А., Ромадіна О.В. Рання пре- та післянатальна діагностика цитомегаловірусної інфекції за допомогою полімеразної ланцюгової реакції // Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії: II щорічний зб. наукових праць Української асоціації лікарів УЗД.- Кривий Ріг, 1994.- С.100-101. Богатырева Р.В., Жадан И.А., Гречанина Ю.Б., Лиманский А.И. Пренатальная диагностика вирусных и бактериальных поражений плода // Идеи И.И.Мечникова и развитие естествознания. Тезисы докладов Международного конгресса микробиологов.- Харьков.- 1995.- С.32. Яковцова А.Ф., Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Шелковая И.Ф., Покришко О.В. Пре- и постнатальная диагностика материнско-плодовой инфекции // Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов.- Москва, 1996.- С.252.. Богатирьова Р.В., Жадан І.А., Бабаджанян Є.М., Гречаніна О.Я. Підходи до розробки фетальної терапії на підставі „зворотнього скринінгу” для забезпечення нормального перебігу пологів // тези доповідей Х з”їзду акушерів-гінекологів України.- Одеса.- 1996.- С.150. Zhadan I.A.,Romadina O.V., Yakovenko E.A., Babadzhanyan E.N. Prenatal diagnosis of maternal-fetal infection // Book of AbstractsVI World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.- Rotterdam.- 1996.- P.17. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Пилипенко Т.Б., Свириденко Е.В., Ткачева Т.М. Материнско-плодовая инфекция и онкогенетическая патология // Плід як пацієнт. Тези доповідей 1-го Конгресу Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології.- Харків.- 1997.- С.25. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Петрашевич Н.С., Гусар В.А., Ткачева Т.М., Яковлева Т.А., Жадан А.В. Подходы к изучению влияния инфекционных агентов на стабильность генома // Плід як частина родини. Тези доповідей 2-го Конгресу Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології.- Харків.- 2000.- С.208-209. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Ромадина О.В., Бабаджанян Е.Н., Жадан А.В. Проблема материнско-плодовой инфекции и пути ее решения // Перший Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Тези доповідей. – 2001. - Київ. – С.68-69. Назаренко Л.Г., Жадан І.А., .Яковенко О.А., Ромадіна О.В., Бабаджанян Є.Н., Грабар В.В. Актуальні питання діагностики внутрішньоутробного інфікування у різні терміни вагітності та постнатально // Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей. Матеріали науково-практичної конференції. – Одеса.- 2001.- С.93-94. Жадан І.А. Інформативність ультразвукової діагностики внутрішньоутробного інфікування плода // ІІІ з”їзд медичних генетиків України з міжнародною участю. Тези доповідей. – Львів.- 2002.- С.26. 41. Гречанина Е.Я., Жадан И.А., Яковенко Е.А., Здыбская Е.П., Выговская Л.Н. Клинико-патогенетическое значение соединительной ткани при внутриутробных инфекциях // Проблеми клінічної генетики. Тези доповідей 1-го Українського Конгрессу з клінічної генетики з міжнародною участю. – 2003. – Харків. – С.135-136. АНОТАЦІЯ Жадан І.А. Система перинатального прогнозування, діагностики та профілактики внутрішньоутробних інфекцій на основі вивчення клініко-генетичних особливостей сім’ї. Дисертація (рукопис) на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями 03.00.15 – медична генетика, 14.01.01 – акушерство та гінекологія; Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М.Марзєєва Академії медичних наук України. Київ, 2005. Визначені клініко-генетичні, фенотипічні, соматогенетичні особливості сім”ї з внутрішньоутробною инфекцією (ВУІ). Отримані нові дані про частоту та структуру хромосомних аберацій у вагітних з інфекціями. Вивчено стан метаболізму сполучної тканини у вагітних з внутрішньоутробною инфекцією. Проведене дослідження стану плода при ВУІ на підставі кількісних та якісних ультразвукових параметрів, даних інвазивних методів пренатальної діагностики, допплерографії. Зіставлені ультразвукові та клініко-морфологічні характеристики провізорних органів плода при інфекціях різної етіології. Визначені маркерні ультразвукові ознаки внутрішньоутробних інфекцій бактеріальної, вірусної та бактеріально-вірусної етіології у плода, виділені ехографічні критерії, які раніше не були описані. Знайдені загальні та диференційні ультразвукові особливості внутрішньоутробних інфекцій і природжених вад розвитку. Встановлені фактори ризику реалізації внутрішньоутробних інфекцій. Розроблена і впроваджена система прогнозування, діагностики та профілактики патології на підставі вивчення результатів клініко-генетичних, мікробіологічних, іммуноморфологічних, цитогенетичних, функціональних показників, яка дозволила знизити частоту самовільних викиднів майже в 2 рази, передчасних пологів у 1,5 рази, зменшити частоту реалізації внутрішньоутробних інфекцій в 2 рази. Ключові слова: вагітність, внутрішньоутробна інфекція, природжені вади розвитку, пренатальна діагностика, перинатальна патологія, хромосомні аберації, плацента. АННОТАЦИЯ Жадан И.А. Система перинатального прогнозирования, диагностики и профилактики внутриутробных инфекций на основе изучения клинико-генетических особенностей семьи. Дисертация (рукопись) на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальностям 03.00.15 – медицинская генетика, 14.01.01 – акушерство и гинекология; Институт гигиены и медицинской экологии им. А.М.Марзеева Академии медицинских наук Украины. Киев, 2005. Определены клинико-генетические, фенотипические, соматогенетические особенности семей с внутриутробной инфекцией (ВУИ). Получены новые данные о частоте и структуре хромосомных аберраций у беременных с инфекциями. Изучено состояние метаболизма соединительной ткани у беременных с внутриутробными инфекциями. Проведено исследование состояния плода при ВУИ на основании количественных и качественных ультразвуковых параметров, данных инвазивных методов пренатальной диагностики, допплерографии. Сопоставлены ультразвуковые и клинико-морфологические характеристики провизорных органов плода при инфекциях различной этиологии. Определены маркерные ультразвуковые признаки внутриутробных инфекций бактериальной, вирусной и бактериально-вирусной этиологии у плода, выделены ранее не описанные эхографические критерии. Найдены общие и дифференциальные ультразвуковые особенности внутриутробных инфекций и врожденных пороков развития. Установлены факторы риска реализации внутриутробных инфекций. Разработана и внедрена система прогнозирования, диагностики и профилактики патологии на основании изучения результатов клинико-генетических, микробиологических, иммуноморфологических, цитогенетических, функциональных показателей, позволившая снизить частоту перинатальных осложнений, самопроизвольных абортов в 2 раза, преждевременных родов в 1,5 раза, уменьшить частоту реализации внутриутробных инфекций в 2 раза. Ключевые слова: беременность, внутриутробные инфекции, врожденные пороки развития, пренатальная диагностика, перинатальная патология, хромосомные аберрации, плацента. SUMMARY Zhadan I.A. The system of perinatal prognosis, diagnostics and prophylaxis of fetal infections based on study of clinical-genetics features of family. Dissertation (manuscript) for the academic degree of doctor of medicine (M.D.), specialties 03.00.15 – medical genetics, 14.01.01 – obstetrics and gynecology; Institute of Hygiene and Medical Ecology named after of A. M. Morzeyev of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2005. Dissertation is dedicated to study of pathogenic role of fetal infection in the development of unfavorable course of pregnancy, delivery, postnatal and neonatal stages; ascertainment of clinical-genealogical, fenotypical, microbiological, ultrasound, cytogenetic, and morphological changes in mother-placenta-fetus system; study of the frequencies and types of chromosome aberrations in pregnant with fetal infections; determination of differential prenatal diagnostic criteria of fetal infection and congenital malformations; determination of level oxyrolin excretion in pregnant with violation of exchange of connective tissue and fetal infection; working out and introduction of system of perinatal prognosis, diagnostics and prophylaxis of fetal infections. Frequency and differential diagnostic characteristics of fetal infections in 233 pregnant were studied. Among examined patients bacterial infections were revealed in 35.6% of pregnant, viral infections in 19.3%, and bacterial-viral infections in 45.1% of pregnant. It was established that risk factors of fetal infections are not only hard obstetrics anamnesis, chronic urogenital diseases, complicated pregnancy, but also fenotypical features (signs of violation of exchange of connective tissue, mesenchimal dysplasia, high level of stigmatization), and multifactor pathology of parents. Data about structure and frequency of chromosome aberrations in pregnant with fetal infections was received. In the basic group the medium frequency of chromosome aberrations was significantly different from the control group – 2.36±0.18* per 100 cells. Total frequency of simple aberrations of chromosome-type in the basic group was 1.00±0.12* per 100 cells, which is significantly higher then data of the control group (0.64±0.15 per 100 cells). Medium frequency of chromatyde-type aberrations in the basic group (1.06±0.09* per 100 cells) was significantly higher then such a parameter of the control group. The increase of aberrations level of both chromosome-type and chromatyde-type points out that damage of chromosome structure takes place at all phases of mitosis cycle. Cytogenetic examinations of pregnant with bacterial, viral and bacterial-viral infections were carried out with the purpose of analyzing the possible cytogenetic effect depending on etiology of infection process. The frequency of chromosome aberrations of chromatyde-type was significant higher in pregnant with bacterial and bacterial-viral etiology; the level of chromosome damages of chromosome-type was higher in pregnant with bacterial-viral infections; viral infections are accompanied by the tendency of increased damage of chromosomal structure. The examination of oxyrolin excretion in pregnant with violation of exchange of connective tissue and fetal infection shows that disorganization of basic substance of connective tissue facilitates infection, emphases the role of the pregnant fenotype evaluation (signs of violation of exchange of connective tissue) as a risk factor for total infection, and helps to evaluate changes of collagen’s metabolism as a part of pathogenesis mechanism of infection process development. Ultrasound somatogenetic examination helped to determine the marker ultrasound signs of fetal infections, to distinguish ultrasound criteria which were not described earlier (dolihocefaly form of fetus head – 20.6?2.6*, unripe placenta – 6.9?1.7*, high echogenity of chorial layer of placenta – 28.3?2.2*), to find differential prenatal features of bacterial, viral and bacterial-viral infections. The common and different ultrasound signs of fetal infections and congenital malformations were found. Specific weight of congenital malformations of polygenic (multifactorial) etiology in pregnant with infections was 65.7±7.7. This data shows that infection is a basic damaging factor of environment. The determination of ultrasound markers of fetal infections in pregnant with registration of clinical-genetics features allowed to carry out a timely microbiological examination and adequate treatment. Discriminator analysis allowed to determine the informative clinical-genetics and ultrasound features, which helps to carry out prognosis of fetal infections. The evaluation of efficiency of this method showed that pregnant with infections were revealed in 79%, without infections – in 89.6% of cases. Prognosis was correct in 82.7 % of cases. The use of this system allowed to optimize the course of pregnancy, reduce the frequency of postnatal complications, abortions (twice), premature interruptions of pregnancy (1.5 times), and diminish the frequency of clinical manifestations of fetal infections in newborn twice. Key words: pregnancy, fetal infection, congenital malformations, prenatal diagnostic, perinatal pathology, chromosome aberrations, placenta.

Похожие записи