.

Неврологічні особливості астенічного синдрому у хворих з віддаленими наслідками легкої закритої черепно-мозкової травми та його диференційована корекц

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2827
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ПОМЕРАНЦЕВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНІВНА

УДК 616.8-009.17-06:616.831-001.31

Неврологічні особливості астенічного синдрому у хворих з віддаленими
наслідками легкої закритої черепно-мозкової травми та його
диференційована корекція

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Деменко Василь
Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач
кафедри невропатології та дитячої неврології.

Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор Тайцлін Віталій
Йосипович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України,
головний науковий співробітник відділу неврології та нейрохірургії.

доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України, завідуюча кафедрою нервових
хвороб із нейрохірургією.

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться “30” березня 2005 р. о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології,
психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м.Харків, вул.
Ак. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології,
психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м.Харків, вул.
Ак. Павлова, 46.

Автореферат розіслано “28” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ) має високу та
зростаючу поширеність і зустрічається найчастіше у осіб молодого та
середнього віку (20-50 років), тобто в найбільш працездатній групі
населення (Волошин П.В., 2000-2004; Пішель Я.В.,1999-2002; Назаренко
В.Г., 1997-2003; Мироненко Т.В., 1999-2003; Кушнір Г.М., 1999, 2000;
Білик В.Д., 2002-2003; Пашковський В.М., 1998, 2001; Шкробот С.І.,
2002-2004; Герцев М.М., 2000, 2002; Reider-Groswasser Irith et al.,
2000).

Більш, ніж у 60% пацієнтів, які перенесли закриту черепно-мозкову
травму, виникають різні варіанти патології нервової системи, що
призводить до соціально-трудової дезадаптації великого контингенту
хворих (Волошин П.В., 1998-2004; Тайцлiн В.Й, 1997-2004; Деменко В.Д.,
1998-2004; Дзяк Л.А., 1999-2003; Мерцалов В.С., 1994-2003; Віничук С.М.,
1999, 2003; Панченко Є.М. 1999-2003; Пітик М.І., 1998, 2003; Ярош
О.О.,1997, 2000; Warden Deborah L. et al., 1997).

Значна кількість наслідків ЗЧМТ (35-88% випадків), велика
рiзноманiтнiсть їх клінічних проявів та тяжкості, необхідність успішної
розробки науково обгрунтованих прогнозів перебігу травматичної хвороби
головного мозку потребують поглибленого вивчення різних аспектів цiєi
проблеми (Курако Ю.Л.,1991-2002; Деменко В.Д., 2002; Євтушенко С.К.,
2002; Грицай Н.М., 1998-2002; Григорова І.А., 1999-2003; Михайлов
Б.В.,1990-2000;Єжова В.О., 2000, 2004; Packard Russell C. et al., 1997;
Williams Isla M. et al., 1997).

Астенічний синдром і його варіанти (астено-вегетативний,
астено-невротичний, астено-депресивний, астено-фобiчний) при віддалених
наслідках легкої ЗЧМТ діагностуються найбільш часто. Однак, наукових
робіт, присвячених вивченню його особливостей у віддаленому періоді
ЗЧМТ, дуже мало (Курако Ю.Л., 1989; Ліхтерман Л.Б., 1994)

Маловивченими залишаються МРТ та КТ порушення речовини, шлуночків мозку
та субарахноїдальних просторів при наявності в клініці віддаленого
періоду астенічного синдрому та його варіантів, особливості порушення
церебральної гемо- та ліквородинаміки, біоелектричної активності
головного мозку.

Дані про клініко-нейропсихологічні особливості астенічного синдрому в
залежності від переважно ліво-чи правопівкулевої локалізації
морфологічних змін носять розрізнений та фрагментарний характер, що
пояснюється малочисельністю досліджень.

Недостатньо чітко розроблені й методи лікування різних варіантів
астенічного синдрому. Цілеспрямовані терапевтичні схеми дозволять не
тільки скоротити час лікування хворих з віддаленими наслідками легкої
закритої черепно-мозкової травми (ВН ЗЧМТ), полегшити відновлення
соціальної адаптації, а й за рахунок досягнення стабілізації
функціонального стану мозку запобігти швидкого загострення астенічних
проявів, які можуть виникати при поверненні пацієнтів до роботи.

Астенічний синдром або його варіанти виникають у багатьох хворих
молодого та середнього віку після перенесеної легкої ЗЧМТ. Ці прояви
утруднюють адаптацію хворих в своїй родині та на виробництві, підлягають
швидкому загостренню при наявності незначних чинників, що призводить до
тривалої втрати працездатності. Враховуючи все вищевказане стає
зрозумілим, що проблема діагностики і лікування астенічного синдрому у
віддаленому періоді легкої ЗЧМТ має не тільки медичне, а і велике
соціально-економічне значення і обумовлює актуальність даного наукового
дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана як фрагмент планової науково-дослiдницькоi роботи
кафедри невропатологii та дитячої неврологii Харківської медичної
академії післядипломної освіти на тему: “Особливості формування
епілептичних синдромів і неепілептичних пароксизмів при різних
структурних поразках головного мозку у віддаленому періоді закритої
черепно-мозкової травми у дорослих і дітей” (реєстр. № 0102U002555).

Мета і задачі дослідження. Мета – на підставі вивчення структурних і
функціональних розладів головного мозку покращити діагностику
астенічного синдрому при віддалених наслідках легкої ЗЧМТ та розробити
його диференційовані патогенетично обґрунтовані терапевтичні заходи.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

Визначити сучасні клінічні прояви віддалених наслідків ЗЧМТ та
характеристик астенічного синдрому і його варіантів.

Встановити структурні порушення речовини головного мозку, шлуночкової
системи та підоболонкових просторів за даними комп’ютерноi томографii
або магнiтно-резонансноi томографii та ехоенцефалоскопiп у обстежених
хворих.

Визначити характер і ступінь порушень церебральної гемо- та
ліквородинаміки у хворих з астенічним синдромом у віддаленому періоді
легкої ЗЧМТ.

Встановити характер та значення змін стану біоелектричної активності
мозку в формуванні астенічного синдрому у цих хворих.

Вивчити особливості вегетативних порушень у таких пацієнтів.

Визначити стан деяких когнітивних функцій мозку та особливості
міжпівкулевих взаємовідносин у хворих з астенічним синдромом при
віддалених наслідках легкої травми.

Розробити диференційовані комплекси лікування при виявлених порушеннях.

Об’єкт дослідження – 163 хворих з астенічним синдромом та його
варіантами у віддаленому періоді легкої закритої черепно-мозкової
травми.

Предмет дослідження – клінічні, магнітно-резонансні або
комп’ютерно-томографічні та електрофізіологічні показники у хворих з
астенічним синдромом та його варіантами в клініці віддаленого періоду
легкої закритої черепно-мозкової травми.

Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих, нейропсихологічне
дослідження деяких когнітивних функцій, магнітно-резонансна (МРТ) або
комп’ютерна томографія (АКТ), ехоенцефалографія (Ехо-ЕС), доплерографія
(ТКУЗДГ), реоенцефалографія (РЕГ), електроенцефалографія (ЕЕГ).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі сучасного
комплексного обстеження 163 хворих вивчені неврологічні особливості
астенічного синдрому та його варіантів при віддалених наслідках легкої
ЗЧМТ. Визначені структурні порушення речовини головного мозку, стан
церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності мозку,
клініко-психологічні та вегетологічні ознаки астенії у обстеженого
контингенту пацієнтів. Встановлені взаємовідношення між наявністю чи
відсутністю структурних змін та можливістю розвитку астенічного синдрому
у віддаленому періоді легкої ЗЧМТ. Виявлені особливості
клініко-параклінічних характеристик цього синдрому в залежності від
ліво- чи правопівкулевої локалізації морфологічних порушень, які
проявляються суб’єктивними та об’єктивними неврологічними симптомами,
наявністю асиметрії кровонаповнення за даними РЕГ та зниженням лінійної
швидкості кровотоку (ЛШК) з відповідної сторони за результатами ТКУЗДГ,
особливостями змін біоелектричної активності головного мозку, порушенням
темпу психічних процесів, обсягу уваги, пам’яті та розподілу базальних
емоцій при проведенні нейропсихологічного обстеження, відмінностями у
вегетативному статусі обстежених пацієнтів.

На основі виявлених структурно-функціональних взаємовідношень розроблені
диференційовані комплекси лікування при різних варіантах астенічного
синдрому.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлення основних
клінічних форм та особливостей перебігу посттравматичного астенічного
синдрому сприяло розробленню рекомендацій щодо проведення
диспансеризації та експертної оцінки хворих, які перенесли легку ЗЧМТ.

Виявлений характер структурних, нейро-, лікворо- та гемодинамічних
порушень, які визначають патогенетичні ланки формування астенічного
синдрому, дозволили уточнити схеми лікування хворих з різними його
варіантами.

Визначені клінічні, нейропсихологічні та електрофізіологічні
характеристики астенічного синдрому при ліво- або правопівкулевій
локалізації структурних порушень дозволяють покращити його діагностику у
віддаленому періоді легкої закритої черепно-мозкової травми.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним закінченим науковим
дослідженням автора. Дисертантом особисто проведений аналіз вітчизняних
та іноземних літературних даних, присвячених проблемі особливостей
астенічного синдрому при віддалених наслідках легкої закритої
черепно-мозкової травми. Особисто виконаний патентно-інформаційний
пошук, а також проаналізовані і узагальнені результати неврологічного,
нейропсихологічного, нейровізуалізаційних та нейрофізіологічних методів
дослідження в вивчаємій категорії хворих. Проведені співставлення між
клінічними, нейропсихологічними, електроенцефалографічними,
доплерографічними та реоенцефалографічними особливостями астенічного
синдрому та ліво- чи правопівкулевою локалізацією морфологічних змін.
Результати досліджень особисто згруповані в таблиці, рисунки і оброблені
методами математичної статистики.

Апробація і впровадження результатів дослідження в практику. Основні
положення дисертації доповідались і обговорювались на науково-практичних
конференціях молодих вчених “Нові технологii в медицині” (Харків, 2000;
2001; 2002); розширеному засіданні кафедри невропатологii та дитячої
неврологii Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків,
2000); науково-практичній конференцii неврологів Харківської області та
м. Харкова (Харків, 2001; 2003); II Національному Конгресі неврологів,
психіатрів та наркологів України “Психоневрологія 21 століття” (Харків,
2002); IX симпозіумі Української протиепілептичної Ліги з міжнародною
участю. Результати дослідження впроваджені в практику центральної
клінічної лікарні Укрзалізниці м. Харкова, обласної клінічної лікарні
м.Луганська, Київської клінічної міської психоневрологічної лікарні №1.
Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі
невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії
післядипломної освіти, на кафедрі неврології факультету удосконалення
лікарів Луганського державного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт: 8
у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, і 7 в збірках наукових
робіт. Дві з них на міжнародному рівні, із 15-ти опублікованих праць –
11 самостійних.

Структура і об’єм дисертації. Основний текст дисертації викладений на
149 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, розділу
“Матеріали та методи дослідження”, 3-х розділів власних досліджень,
заключної частини, висновків, практичних рекомендацій. Перелік
використаної літератури містить 230 джерел, з яких 149 викладені
кирилицею і 81 – латиницею. Робота ілюстрована 34 таблицями і 29
рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В дослідження було залучено 163 пацієнта
з наявністю астенічного синдрому або його варіантів у віддаленому
періоді легкої ЗЧМТ. Серед обстежених жiнок було 65 (39,9%), чоловiкiв –
98 (60,1%), переважали хворі молодої вікової категорії та середнього
віку (табл.1).

Таблиця 1

Розподіл хворих основної групи за віком.

Вiковi категорії Кількість жінок

Кількість чоловіків

Загальна кількість

абс.

%

абс.

%

Абс.

%

До 20 років 3 1,8 23 14,1 26 15,9

21-30 12 7,4 18 11 30 18,4

31-40 21 12,9 28 17,2 49 30,1

41-50 21 12,9 16 9,8 37 22,7

51-60 8 4,9 12 7,4 20 12,3

61-70 — — 1 0,6 1 0,6

Усього 65 39,9 98 60,1 163 100

У більшості пацієнтів тривалість віддаленого періоду в основному була
понад 5 років.

В складі контрольної групи (20 осіб) були обстежувані, які в анамнезі
перенесли ЗЧМТ, але після цього до лікаря не зверталися та мали хороше
самопочуття. Серед них жінок було 40%, чоловіків – 60%, переважна їх
кількість за віком відносилася до молодої вікової категорії (до 45
років).

Виявлення морфологічних змін відбувалося за даними АКТ або МРТ.
Наявність гідроцефалії третього шлуночка мозку оцінювалась також за
допомогою ЕхоЕС. МРТ головного мозку здiйснювалась на магнiтному
рентгенiвському обчислювальному томографi “Образ – 1”. АКТ проводилась
на рентгенiвському обчислювальному томографi СРТ-1010.

За допомогою МРТ або КТ були визначені розміри, форма і локалізація як
вогнищевої патології головного мозку, так і дифузної. Одним з найбільш
частих ознак структурних змін при ВН ЗЧМТ є гідроцефалія. Внутрішня
гідроцефалія встановлюється при виявленні розширення шлуночкової системи
мозку, зовнішня – при розширенні борозен півкуль мозку і
субарахноїдальних просторів у цілому. Ступінь вираженості внутрішньої
гідроцефалії оцінювалась по критеріям, розробленим С.Б. Вавіловим
(1986). Незначно вираженою внутрішня гідроцефалія визнавалась при
збільшенні поперечного розміру переднього рогу бокових шлуночків мозку,
або їх центрального відділу, або поперечного розміру третього шлуночка
до 30%, помірно вираженою – при розширенні вказаних відділів до 60%,
вираженою – якщо 60% і більше. Ступінь вираженості зовнішньої
гідроцефалії оцінювалась по критеріям, запропонованим I. Mees (1980).

З метою визначення наявності або відсутності гідроцефалії третього
шлуночка мозку, а також ступеню її вираженості нами використовувався
ехоенцефалоскопічний метод дослідження. Проведення ЕхоЕС здійснювалось
за допомогою ехоенцефалоскопа “ЕХО – 11”. При цьому ступінь вираженості
гідроцефалії третього шлуночка головного мозку оцінювалась за наступними
критеріями: незначно вираженою гідроцефалія вважалась при розширенні
третього шлуночка до 6 мм: помірно вираженою – від 6 до 8 мм; вираженою
– більше 8 мм. (Зєнков Л.Р., 2001, Іванов Л.Б., Єрмолаєва Т.П., Сахно
Ю.Ф.,2001).

Вивчення особливостей мозкового кровообігу виконувалось за допомогою РЕГ
та ТКУЗДГ. Доплерограму фіксували використовуючи доплерограф “Sigma iris
880”. Сканування відбувалось через “ультразвукове вікно”, розташоване на
2-3 см вище виличної дуги, де в найменшому ступені поглинаються
ультразвукові сигнали. При вказаному положенні датчика досліджувався
лінійний судинний кровотiк по передній, середній та задній мозкових
артеріях. Кровопостачання по основній артерії мозку оцінювалось через
великий потиличний отвір. Отримані доплерограми оцінювались як
візуально, так і за допомогою комп’ютерної обробки. Під час дослідження
фіксували максимальну, середню і кінцеву лінійну швидкості кровотоку по
середній, передній та задній мозковим артеріям праворуч і ліворуч, а
також по основній артерії. Крім цього, для характеристики циркуляторного
опору аналізували значення індексу Пурсело, який у нормі варіює від 0,55
до 0,75, і пульсаційний індекс (його нормальні значення для ВСА –
0,95-0,96; для передніх мозкових артерій – 0,84-0,88; для середньої
мозкової артерії – 0,54-0,89) (Кунцевич Г.І., 2000, Лелюк В.Г., Лелюк
С.Е., 1999).

Реєстрування РЕГ проводилося на програмно–апаратному комплексі “РЕГIНА”
з використанням традиційних фронто-мастоїдальних та
окципiто-мастоїдальних відведень. За допомогою цього метода оцінювали
кровонаповнення, тонус та еластичність судин мозку, швидкість поширення
пульсової хвилі, час протікання та виразність регiонарних судинних
реакцій.

Вивчення функцiонального стану головного мозку з фiксуванням коливань
електричних потенцiалiв, якi генеруються нервовими клiтинами,
відбувалося за допомогою електроенцефалографічного програмно–апаратного
комплексу DХ – 4000 “Practic”. Електроди розмiщувалися за мiжнародною
схемою “10- 20” (Jasper H., 1957). Запис проводився в унiполярних
вiдведеннях у станi спокою, при вiдкриваннi та закриваннi очей,
ритмiчнiй фотостимуляцiї з частотою 2-10 Гц, трихвилинній
гіпервентиляцiї. При якісному аналізі ЕЕГ враховувались фонові,
хвильові, частотно-амплітудні і зональні характеристики. Діагностично
вагомими були наступні ЕЕГ-показники: виражені дифузні порушення
біоелектричної активності мозку, зниження загального рівня
біопотенціалів головного мозку, пароксизмальна активність, іритативні
зміни, дизритмія, ознаки дисфункції серединних структур мозку,
дезорганізація основного ритму, а також відсутність ознак порушення
біоелектричної активності головного мозку.

Таким чином, за результатами АКТ або МРТ і Ехо-ЕС визначалась наявність
структурних змін, їх форма і ступінь вираженості. За даними ТКУЗДГ та
РЕГ оцінювався стан церебральної гемодинаміки. Біоелектрична активність
головного мозку оцінювалась за результатами ЕЕГ.

Для об’єктивiзацii функцiонального стану головного мозку, тобто його
вищих iнтегративних функцiй, та бiльш детальної синдромологiчної
характеристики стану хворих, а також з метою вивчення особливостей
реагування на різнопланові психологічні навантаження було проведено
нейропсихологiчне дослідження. Для вивчення об’єму уваги
використовувалась методика “розшукування чисел” за допомогою таблиць
Шульте. Визначення здатності перемикання уваги відбувалось з
використанням таблиці Платонова. Для виявлення коливань уваги у
відношенні до однорідних зорових подразників в умовах тривалого
перевантаження зорового аналізатора застосовувалась коректурна проба.
Проективна методика непрямого опитування А.Е.Ольшаннiкової –
Л.А.Рабінович була використана для вивчення базальних емоцiй хворих, які
визначають напрямок поведінкових реакцій індивідуумів. З метою оцінки
стану механічної пам’яті пацієнтів, втомлюваності, активності уваги
використовувалась методика “завчання десяти слів”. Результати проведених
нейропсихологічних тестів представлені у формі таблиць та графіків.

В зв’язку з частим ураженням гiпоталамуса, ретикулярної формацiї
мозкового стовбура, неспецифiчних структур лобно- та скронево-
медiобазальних вiддiлiв мозку, тобто рiзних ланок лiмбiчної системи,
включаючи i надсегментарнi вегетативнi структури, вегетативнi порушення
є невiд’ємною часточкою астенiчного синдрому вiддаленого перiоду ЗЧМТ
(Волошин П.В., 1990, Дубенко Є.Г., Григорова І.А., Морозова О.Г. та
інш., 2001). Також вiдомо, що вегетативнi зрушення у цьому перiодi
травми можуть бути однiєю з основних причин стану соцiальної
дезадаптацiї (Осетров О.С., 1995). Для оцiнки особливостей
функцiонування вегетативної нервової системи визначали вихiдний
вегетативний тонус, вегетативну реактивнiсть та вегетативне забезпечення
дiяльностi. Загальний вихiдний вегетативний тонус вивчався за допомогою
таблицi Гийома-Вейна (1991, 1998). Вегетативний тонус в серцево-судинній
сфері визначався обчислюванням з подальшим аналізом вегетативного
iндексу Кердо. Вегетативна реактивнiсть дослiджувалась за допомогою
окосерцевого (Даньїнi-Ашнера) i синокаротидного (Чермака-Герінга)
рефлексiв. Для визначення стану вегетативного забезпечення дiяльностi
використовувалась ортоклiностатична проба.

Кожний отриманий показник оцінювали у відповідних одиницях, виражали в
абсолютних числах i відсотках. Статистико-математичне опрацювання
отриманих результатів проводили за допомогою ПЕОМ типу IBM PC AT i
пакета прикладного програмного забезпечення “Microsoft Office”.

Результати дослідження та їх обговорення. Детальна клініко-неврологічна
та нейропсихологічна характеристика хворих у віддаленому періоді легкої
ЗЧМТ дозволила діагностувати гіперстенічний варіант астенічного синдрому
у 65 пацієнтів (39,9%), гіпостенічний варіант був визначений у 27
обстежених (16,6%), також виявлявся астено-невротичний синдром (32,5%),
астено-вегетативний (7,9%) та астено-іпохондричний (3,1%) синдроми.

При комп’ютерній томографії у третини обстежених хворих чітких ознак
порушення щільності мозкової тканини визначено не було. У числі
виявлених змін були представлені: гідроцефалія (зовнішня, внутрішня –
симетрична й асиметрична, змішана), арахноїдальні та поренцефалічні
кісти, ознаки дифузного чи локального атрофічного процесу, явища
ущільнення і стовщення оболонок мозку, як ознаки арахноїдиту тієї чи
іншої локалізації (табл.2).

Таблиця 2

Характер структурних порушень у обстежених хворих за даними МРТ або АКТ.

Виявлені структурні зміни Абсолютна кількість хворих %

Норма 53 35,1

Гідроцефалія Зовнішня

38

25,2

Внутрішня симетрична

12

7,9

Внутрішня асиметрична

14

9,3

Змішана

32

21,2

Атрофічний процес Локальний

5

3,3

Дифузний

4

2,7

Ущільнення оболонок мозку 7 4,6

Кісти 10 6,6

Таким чином, найбільш частим морфологічним субстратом астенічного
синдрому та його варіантів у обстежених пацієнтів були зовнішня і
змішана незначно виражена гідроцефалія.

За даними ЕхоЕС у переважної більшості хворих зсуву серединного М-ехо не
відзначалося або воно було в межах, припустимих нормою (до 2 мм). Ширина
III шлуночка осіб з астенічним синдромом у віддаленому періоді ЗЧМТ
складала в середньому (6,9±0,79) мм, у контрольній групі – (4,7±0,34) мм

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020