АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут хірургії та трансплантології

КОСТИЛЄВ МИХАЙЛО ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.131–008.331.1–02:616.131–005.755–089.168

Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії
легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий консультант:доктор медичних наук професор член–кореспондент

НАН та АМН України

САЄНКО Валерій Феодосійович,

директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

НІКУЛЬНІКОВ Павло Іванович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділу хірургії магістральних судин

доктор медичних наук професор

ВІТОВСЬКИЙ Ростислав Мирославович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри хірургії серця та магістральних судин

доктор медичних наук професор

РУДЕНКО Анатолій Вікторович,

Інститут серцево–судинної хірургії

ім. М. М. Амосова АМН України,

завідувач відділу хірургічних методів лікування

вінцевої недостатності

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця кафедра загальної хірургії № 2 з курсом
військово–польової хірургії, МОЗ України,

м. Київ.

Захист відбудеться 20.09.2006 р. о ____13_____ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

Автореферат розісланий 17.08.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. мед. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одними з найважливіших завдань сучасної хірургії є
діагностика та лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) і
хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії (ХТЕЛГ) (T. E. Gillies
та співавт., 1996;

D. W. Bratzler та співавт., 1998; C. J. Bergin, 1997). ТЕЛА посідає
третє місце в структурі причин смерті після гострої ішемії міокарда та
інсульту (А. Ф. Яковцова та співавт., 2000; K. L. Peterson, 1999),
становить майже 10% госпітальної летальності, виникає близько в 1% всіх
госпіталізованих хворих (B. Lindblad та співавт., 1991; D. A. Sandler та
співавт., 1999). Серед населення великих міст ТЕЛА виявляють у 4,5–12%
спостережень під час патологоанатомічного дослідження

(Ю. В. Некласов та співавт., 1992); в США щороку госпіталізують майже
170 000 хворих з приводу ТЕЛА, що виникла вперше, і 99 000 – з її
рецидиву (P. O. Hansson та співавт., 1997). Частота виявлення ТЕЛА
істотно різниться у відділеннях різного профілю: від 0,53 до 9,2% – у
терапевтичних стаціонарах, 12,4% – у неврологічних, 12,1% – у
серцево–судинних центрах, 12,4% – в урологічних відділеннях

(В. С. Савельев та співавт., 2003). Проте, ці дані не відповідають
реальній частоті виникнення ТЕЛА, оскільки за результатами ретельного
патологоанатомічного дослідження навіть у великих клініках правильний
діагноз встановлюють лише у 18 – 25% спостережень (N. Schluger та
співавт., 1994).

Крім значної поширеності, ТЕЛА характеризує ще й висока летальність,
яка, за даними різних авторів, становить від 1 до 20% (G. Simonneau та
співавт., 1997;

K. Janata та співавт., 2002). Значною мірою ці розбіжності зумовлені
відмінностями обстежених контингентів хворих, рівнем установи,
ретельністю виконання патологоанатомічного дослідження. В останні роки у
розвинутих країнах відзначають стійку тенденцію до збільшення частоти
виникнення ТЕЛА, причинами якого вважають: поліпшення діагностики;
значне збільшення кількості оперативних втручань, у тому числі у
пацієнтів похилого віку; збільшення числа пацієнтів з надмірною масою
тіла, порушенням рівноваги між зсідальною, протизсідальною та
фібринолітичною системами крові внаслідок широкого використання
інфузійної терапії, хронічною недостатністю кровообігу та підвищеним
ризиком тромбоутворення (J. W. Olin, 2002).

Значне поширення ТЕЛА в популяції, постійне зростання захворюваності,
інвалідизація та висока летальність у хворих працездатного віку
зумовлюють актуальність, медичну й соціально–економічну значущість
проблеми лікування венозного тромбоемболізму (R. Firdose та співав.,
2001; C. Kroegel, 2003). Для її вирішення в клінічній практиці
використовують нові лікарські засоби, сучасні хірургічні і
рентгенохірургічні технології, методи трансплантації легені та комплексу
“серце–легеня”, проте, ці заходи забезпечують збереження життя і навіть
працездатності хворих лише за умов їх своєчасного застосування (V. V.
McLaughlin, S. Rich, 1998). Використання сучасних методів діагностики й
лікування хворих дозволило зменшити летальність до 7,9% (S. Z. Goldhaber
та співавт., 1999), проте, їх впровадження в клінічну практику не
справило значного впливу на загальну летальність від ТЕЛА, яка майже не
змінилася протягом останніх 40 років і є неприпустимо високою через
незадовільну діагностику (C. Kroegel, 2003). Сучасна діагностика ТЕЛА і
ХТЕЛГ базується переважно на застосуванні інвазійних інструментальних
методів дослідження, які через високу вартість обладнання недоступні
навіть для деяких клінік Західної Європи (P. J. Hagen та співавт., 2000;

R. Firdose та співав., 2001; M. Sakuma та співавт., 2001). Завдяки
впровадженню нових методів та технологій дослідження можливості
неінвазійних методів діагностики останнім часом значно зросли, що
сприяло пошуку більш доступних неінвазійних критеріїв ТЕЛА і ХТЕЛГ (D.
D. Maki та співавт., 1999). Проте, поліморфізм клінічних ознак ТЕЛА на
тлі значної кількості асоційованих з нею факторів ризику (ФР) та висока
частота виявлення синдрому легеневого серця іншого походження потребують
проведення подальших досліджень з розробки надійних
диференційно–діагностичних критеріїв (P. F. Fedullo та співавт., 1997;
M. Morpurgo та співавт., 1998).

В багатьох дослідженнях останніх років вивчені основні розлади системної
та легеневої гемодинаміки при ТЕЛА і ХТЕЛГ, проте, деякі аспекти, що
справляють істотний вплив на тактику лікування і тип оперативного
втручання, не визначені, — насамперед компенсаторні можливості міокарда
правого шлуночка (ПШ) та малого кола кровообігу (M. W. Wolfe та
співавт., 1994; A. Ribeiro та співавт., 1999;

S. Grifoni та співавт., 2000).

Незважаючи на значний досвід використання антикоагулянтної,
тромболітичної терапії (ТТ) і легеневої тромбектомії при ТЕЛА,
недостатньо вивчені питання щодо механізмів перебігу ХТЕЛГ. З огляду на
численні повідомлення про виникнення ХТЕЛГ у значної частини хворих
після порівняно швидкого усунення ознак гострого легеневого серця, не
вирішене питання про доцільність застосування тієї чи іншої тактики
лікування залежно від типу та обсягу ураження артеріального русла легень
та вихідного стану серцево–судинної системи (A. Ribeiro та співавт.,
1999; Y. M. Smulders, 2001; L. Aklog та співавт., 2002;

A. Y. Lee та співавт., 2002; P. Liu та співавт., 2002); дискусійним є
також питання про зв’язок ХТЕЛГ з повторною ТЕ дрібних гілок ЛА (J. D.
Douketis, 2001;

D. F. Fedullo та співавт., 2001). Для їх вирішення бракує результатів
тривалого динамічного спостереження за наслідками хірургічного і
консервативного лікування та застосування методів парціальної оклюзії
нижньої порожнистої вени (НПВ) у хворих з гострою ТЕЛА. Це, в свою
чергу, потребує розробки надійного неінвазійного способу визначення
тиску в правих порожнинах серця та методів контролю за станом
кава–фільтрів (КФ).

Важливим питанням щодо вирішення проблеми лікування венозного
тромбоемболізму є розробка програм діагностичного моніторингу стану
хворих з патологією венозної системи, що дозволило б не тільки виявляти
тромбоемболічні ускладнення, а й прогнозувати їх виникнення та
застосовувати адекватні методи профілактики (E. Ferrari та співавт.,
1995; B. K. Zierler, 2001).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану галузевої наукової програми
Інституту хірургії та трансплантології АМН України (до 2000 р. –
Інституту клінічної та експериментальної хірургії) по запланованим темам
“Розробити нові методи діагностики, лікування і профілактики
тромбоемболії легеневої артерії”, що виконувалась у 1996–1998 рр. (номер
державної реєстрації 0196U010231) та “Вивчення закономірностей перебігу
післяемболічної легеневої гіпертензії та розробка методів її діагностики
і лікування”, яку виконували у 2000–2002 рр. (номер державної реєстрації
0100Г003397).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було покращання результатів
лікування хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ шляхом вдосконалення існуючих і розробки
нових неінвазійних методів діагностики і тактики лікування. Відповідно
до поставленої мети в дисертації сформульовані і вирішені наступні
задачі.

1. Розробити метод неінвазійної оцінки тиску в ЛА шляхом співставлення
результатів його інвазійного вимірювання та даних ультразвукового
дослідження (УЗД) серця.

2. Проаналізувати зв’язок та встановити характер залежності між обсягом
емболічного ураження артеріального русла легень за даними
рентгеноконтрастної ангіопульмонографії (АПГ) та отриманими неінвазійним
способом показниками центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки для
встановлення найбільш інформативних неінвазійних критеріїв тяжкості
ТЕЛА.

3. Вивчити стан скоротливої та насосної функцій серця і показники
центральної гемодинаміки у хворих з ТЕЛА залежно від обсягу емболічного
ураження артеріального русла легень та визначити механізми компенсації
серцевої та серцево–легеневої недостатності, резервні можливості ПШ і
малого кола кровообігу.

4. Вивчити зміни функції зовнішнього дихання (ФЗД) і внутрішньо
легеневої гемодинаміки та визначити їх роль у виникненні порушень
газообміну у хворих з ТЕЛА.

5. Вивчити інформативність неінвазійних методів дослідження в
діагностиці ТЕЛА і ХТЕЛГ у співставленні з даними АПГ, визначити
скринінгові неінвазійні критерії діагностики та диференційної
діагностики ТЕЛА і ХТЕЛГ.

6. Розробити альтернативний алгоритм неінвазійної діагностики ТЕЛА і
ХТЕЛГ та зменшити її тривалість завдяки вдосконаленню критеріїв
розподілу і раціоналізації послідовності виконання діагностичних
досліджень.

7. Проаналізувати частоту виникнення повторних тромбоемболічних
ускладнень, встановити критерії емболонебезпечності венозного тромбозу
та показання до використання заходів хірургічної профілактики рецидивів
у хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ.

8. Проаналізувати результати застосування антикоагулянтної терапії, ТТ,
розробити неінвазійні критерії визначення їх ефективності та показання
до хірургічної тромбоемболектомії у хворих з ТЕЛА.

9. Дослідити динаміку тиску в ЛА за неускладненого перебігу ТЕЛА,
частоту і строки виникнення ХТЕЛГ та фактори, що впливають на її
розвиток.

10. Проаналізувати найближчі й віддалені результати легеневої
тромбендартеректомії у хворих з ХТЕЛГ.

Об’єкт дослідження: хворі з венозним тромбоемболізмом.

Предмет дослідження: клінічні симптоми, дані спеціальних методів
дослідження центральної і внутрішньолегеневої гемодинаміки, газового
складу крові у хворих за різних форм ТЕЛА і ХТЕЛГ до та після проведення
хірургічного і консервативного лікування.

Методи дослідження. Для вивчення показників внутрішньосерцевої,
легеневої та системної гемодинаміки застосували УЗД серця,
рентгеноконтрастні АПГ і ретроградну іліокаваграфію, манометрію ЛА,
перфузійне сканування легень (ПСЛ). Стан дихальної функції легень
оцінювали за допомогою спірометрії та газового аналізу крові. Для
визначення інформативності неінвазійних діагностичних та
диференційно–діагностичних критеріїв ТЕЛА і ХТЕЛГ використані результати
електрокардіографії (ЕКГ), рентгенографії, УЗД венозної системи. Для
оцінки результатів лікування виконували тести з фізичним навантаженням.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті комплексного
дослідження отримані нові дані про стан внутрішньосерцевої, центральної
і внутрішньолегеневої гемодинаміки при ТЕЛА та її взаємозв’язок з
порушеннями функції легень, що дозволило поглибити уявлення про
патогенез ТЕЛА і ХТЕЛГ. Вперше встановлені тип і параметри залежності
між показниками центральної і внутрішньолегеневої гемодинаміки та
обсягом емболічного ураження при ТЕЛА.

Вперше в клінічних умовах продемонстровано, що зміни скоротливої і
насосної функцій міокарда відбуваються навіть при ТЕ дрібних гілок ЛА.
Доведено, що зміни окремих гемодинамічних показників є не тільки
відображенням обсягу емболічного ураження, а й наслідком функціонування
компенсаторно–пристосувальних реакцій. Вперше описані
компенсаторно–пристосувальні реакції міокарда при ТЕЛА, встановлено
послідовність їх включення та ступінь виснаження; доведено вирішальну
роль внутрішньоміокардіального стресу у виникненні асинергії ПШ при
ТЕЛА. Вперше встановлено відсутність впливу легеневої рестрикції на
газообмін і провідну роль зменшення серцевого викиду у виникненні
артеріальної гіпоксемії при гострій ТЕЛА. Вперше за результатами
контрастного УЗД серця відзначено домінуючу роль легеневої гіпертензії
(ЛГ) у формуванні внутрішньолегеневого артеріовенозного шунтування.
Вперше встановлено залежність змін показників гемодинаміки та газообміну
від локалізації емболічного ураження та продемонстровано внесок
внутрішньолегеневого артеріовенозного шунтування, перерозподілу
кровотоку і вентиляційно–перфузійних невідповідностей у виникнення
порушень газообміну. Доведено високу інформативність УЗД серця у
виявленні ТЕЛА і ХТЕЛГ, яка у поєднанні з даними ЕКГ та дуплексного
сканування венозної системи дозволяє вірогідно встановлювати діагноз
ТЕЛА або ХТЕЛГ без застосування інвазійних методів дослідження.

Вперше продемонстровано, що провідну роль у виникненні ХТЕЛГ відіграють
не рецидиви ТЕЛА, а зміни вихідного стану пацієнта, асоційовані із
зменшенням серцево–легеневого резерву, надмірним зсіданням або порушеним
фібринолізом. Вперше вивчені зміни показників легеневої та
внутрішньосерцевої гемодинаміки, які виникають під впливом
антикоагулянтної терапії, ТТ, легеневої тромбектомії і
тромбендартеректомії, та продемонстроване їх прогностичне значення в
оцінці результатів лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчені показники морфометрії
правих відділів серця і великих судин, внутрішньосерцевого та легеневого
кровотоку у здорових осіб та хворих з ЛГ різного походження; на підставі
їх аналізу розроблений спосіб неінвазійного визначення тиску в ЛА, який
дозволяє оцінювати ступінь ЛГ та ефективність її лікування. Встановлено
високу інформативність комплексного УЗД серця і венозної системи в
діагностиці ТЕЛА і ХТЕЛГ. Розроблені неінвазійні діагностичні та
диференційно–діагностичні критерії гострої ТЕЛА і ХТЕЛГ. Опрацьовані
алгоритм використання методів інструментальної діагностики та протокол
обстеження хворих, використання яких при припущенні про наявність ТЕЛА
дозволяє суттєво скоротити тривалість обстеження, уникнути проведення
значної кількості необґрунтованих інвазійних досліджень або навіть
обрати тактику лікування без проведення АПГ та іліокаваграфії.

Розроблені способи оцінки скоротливої функції міокарда ПШ та виявлення
артеріовенозного шунтування легень у хворих з ЛГ. Визначені оптимальні
строки проведення контрольного УЗД для оцінки результатів лікування та
раннього виявлення ускладнень. Розроблені критерії неефективності ТТ,
показання до виконання легеневої емболектомії (ЛЕ) при ТЕЛА, показання
та протипоказання до здійснення легеневої тромбендартеректомії (ТЕ) у
хворих з ХТЕЛГ. Визначені неінвазійні критерії емболонебезпечності
венозного тромбозу та розроблено тактику використання методів
хірургічної профілактики ТЕЛА у хворих з венозним тромбозом. Відзначено
профілактичну ефективність черезшкірної імплантації постійного КФ та
частоту ускладнень при його застосуванні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним
дослідженням. Автором самостійно здійснені планування й організація
дослідження за період 1995–2002 року, розроблений протокол обстеження
хворих в перед– та післяопераційному періодах. УЗД та ЕКГ у пацієнтів,
включених у дослідження, проведені автором особисто. Автором самостійно:
модифіковані стандартні методики виконання УЗД серця та ЕКГ; розроблені
методи неінвазійного визначення тиску в ЛА, оцінки скоротливої функції
ПШ та ступеня легеневого артеріовенозного шунтування; проведений
клініко–статистичний аналіз результатів обстеження й лікування 152
хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ та 36 осіб контрольної групи. Автором особисто
розроблені нові діагностичні критерії ТЕЛА і ХТЕЛГ, алгоритм
використання діагностичних методів при припущенні про їх появу,
показання і протипоказання до виконання оперативних втручань з приводу
ТЕЛА і ХТЕЛГ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
викладені й обговорені на: ІІ Всесоюзній конференції “Система
микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях”(Фрунзе,1990);
І Всесоюзному з’їзді серцево–судинних хірургів (Москва, 1990); ІІІ
науковій конференції серцево–судинних хірургів України (Київ, 1995);
учбово–методичному семінарі “Сучасні методи ультразвукової діагностики”
(Київ, 1996); І установчій конференції Асоціації фахівців з
ультразвукової діагностики (Київ, 18 червня 1997 року); семінарі “Нові
технології в ультразвуковій діагностиці та їх застосування в клінічній
практиці” (Київ, 1998); І Конгресі фахівців з ультразвукової діагностики
України (Київ, 1999); науковій конференції “Тромбоемболічні ускладнення
в хірургії” (Київ, 1999);

VІ Конгресі кардіологів України (Київ, 2000); науковій конференції
“Проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001); науковій
конференції “Застосування тимчасових кава–фільтрів для профілактики
ТЕЛА. Нові технології ендоваскулярної хірургії” (Вінниця, 2001);
науковій конференції “Хірургічне лікування ожиріння” (Київ, 2001); 2–му
Російському симпозіумі “Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих
метаболических нарушений” (Железноводськ, 2002); 3–му Російському
симпозіумі “Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих
метаболических нарушений” (Санкт–Петербург, 2004); науковій конференції
“Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 2005).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 426
сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 7
розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел, що містить
818 посилань. Ілюстрована 64 таблицями та 77 рисунками.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 34
наукові роботи, у тому числі 4 монографії, 18 статей у фахових
журналах, включених до затвердженого ВАК України переліку наукових
видань, 11 робіт – у вигляді тез доповідей в матеріалах міжнародних
конференцій, з’їздів, конгресів, симпозіумів. Отриманий деклараційний
патент України на винахід. За цикл наукових праць “Діагностика,
лікування і профілактика тромбоемболії легеневих артерій та хронічної
післяемболічної легеневої гіпертензії” здобувач удостоєний Державної
премії України в галузі науки і техніки (2000).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В першому розділі здійснений аналіз стану проблеми діагностики й
лікування ТЕЛА і ХТЕЛГ. Поліморфізм клінічних ознак та відсутність
патогномонічних симптомів значно обмежує діагностичні можливості
неінвазійних методів діагностики, шляхом підвищення ефективності якої
більшість дослідників вважають використання певних діагностичних
алгоритмів, в яких чутливість одних методів дослідження збільшується
завдяки високої специфічності інших. ТЕЛА стійко асоціюється з
підвищенням тиску в ЛА, визначення якого можливе неінвазійним способом,
проте, ЛГ є основним симптомом або закономірним наслідком значної
кількості патологічних станів. Бракує діагностичного скринінгу ТЕЛА,
одним з основних елементів якого слід вважати точний і здатний до
відтворення метод неінвазійного визначення тиску в ЛА. На думку
більшості дослідників, подальше покращання результатів лікування ТЕЛА і
ХТЕЛГ залежить не стільки від вдосконалення хірургічної техніки або
впровадження нових лікарських засобів, скільки від ретельності відбору
пацієнтів для оперативного або консервативного лікування. Важливі для
обрання правильної лікувальної тактики питання диференційної діагностики
окремих форм ЛГ (насамперед, ТЕЛА і ХТЕЛГ), оцінки функціонального стану
та резервних можливостей ПШ, ступеня розвитку легеневих артеріовенозних
шунтів, показань та протипоказань до застосування окремих видів
лікування, оптимальних строків їх проведення та критерії ефективності
недостатньо вивчені. У зв’язку з цим очевидна необхідність розробки
нових підходів до застосування неінвазійних методів дослідження при ТЕЛА
й ХТЕЛГ.

В другому розділі наведені загальна характеристика обстежених хворих,
описані застосовані методи дослідження та лікування. В основу роботи
покладені результати комплексного обстеження 152 послідовних хворих з
ТЕЛА або ХТЕЛГ віком від 18 до 72 років, у середньому (49,4 ± 4,23)
року, яким проведене стаціонарне та амбулаторне лікування у клініці в
період з 1989 по 2002 р. Умовами підтвердження діагнозу і включення у
дослідження вважали виявлення під час АПГ будь–якої з безпосередніх
(“ампутація” судини, дефект заповнення, зони олігемії) або принаймні
двох непрямих – дилатація легеневого стовбура (ЛС), фокальне потоншення
судин, асиметрія заповнення судин контрастною речовиною, уповільнення
перфузії або стаз контрастної речовини, тромбінфарктна пневмонія,
плевральний випіт, дископодібний ателектаз – ознак ТЕЛА. Захворювання
частіше виявляли у чоловіків (60,5%); 117 (77%) хворих були
працездатного віку (від 18 до 60 років). За даними АПГ однобічне
ураження артеріального русла легень діагностовано у 85 (55,9%), двобічне
– у 67 (44,1%) хворих. Дефект заповнення ЛС виявлений у 14 (9,2%)
хворих. Найбільш часто емболічне ураження локалізувалося у нижній
частковій артерії лівої (у 67,1% хворих) та правої (у 59,9%) ЛА, рідше у
верхній частковій артерії та сегментарних гілках середньої і верхньої
часткових артерій правої ЛА. Для обрання тактики лікування і порівняння
даних клініко–інструментального дослідження використовували розподіл
ТЕЛА за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2000).

– Залежно від обсягу емболічного ураження артеріального русла легень за
даними АПГ виділяли масивну та немасивну ТЕЛА (індекс Міллера (ІМ) –
відповідно понад 16 та 16 балів і менше), причому в межах немасивної
ТЕЛА відокремлювали субмасивну (за умови виявлення ехокардіографічних
ознак дисфункції ПШ) та ТЕ дрібних гілок ЛА.

– За стадією захворювання пацієнтів розподіляли залежно від проміжку
часу від моменту виникнення симптомів ТЕЛА (або погіршення клінічного
стану хворих) до початку обстеження, який становив від 1 год до 24 тиж.
Виділяли гостру ТЕЛА – якщо її тривалість не перевищувала 2 тиж;
підгостру ТЕЛА – від 2 до 12 тиж, ХТЕЛГ – при виявленні ураження
судинного русла легень пізніше ніж через 12 тиж від останнього епізоду
ТЕЛА (Рис. 1).

Рис. 1 Розподіл хворих з ТЕЛА за обсягом емболічного ураження та стадією
захворювання відносно останнього епізоду емболії.

До контрольної групи включені 36 практично здорових осіб (44,4%
чоловіків і 55,6% жінок) віком від 19 до 63 років, у середньому (41,7 (
2,0) року. Умовами включення у дослідження були відсутність скарг,
ураження клапанного апарату серця, порушень ритму серця (крім
екстрасистолії), ТГВ і неспроможності клапанів вен нижніх кінцівок,
відмова від паління. Репрезентативність вибірки підтверджена стандартною
статистичною процедурою.

Рентгеноконтрастну АПГ з манометрією ЛА виконували підключичним або
трансфеморальним доступом з використанням урографіну або ультравісту,
який вводили за допомогою автоматичного дозатора. Для оцінки ступеня
ураження судинного русла легень обчислювали ІМ. Після катетеризації ЛА
записували криву тиску в ній з визначенням систолічного (СТЛА),
діастолічного (ДТЛА) і середнього (РЛАсер) тиску за калібрувальним
сигналом. По завершенні діагностичного етапу до НПВ черезшкірно за
Сельдингером імплантували КФ.

УЗД серця здійснювали з використанням фазованого електронного датчика з
частотою 2,5–3,5–5 МГц в режимах 2D, M, CFM, PW, CW. В додання до
загальноприйнятих вимірювань в апікальному чотирикамерному перерізі
визначали розміри ПШ та площу ПП (АПП). За результатами вимірювання ПШ
визначали меридіональне (?М) та колове (?К) внутрішньоміокардіальне
напруження за методикою K.Schmailzl та співавторів (1994). За наявності
регургітації на ТК або КЛС визначали швидкість підвищення тиску в
порожнині ПШ (dP/dt ПШ), час його ізоволюмічного скорочення (IVCT) та
розслаблення (IVRT). За даними градуювання спектру кровотоку в аорті
визначали величину УО ЛШ. За показниками частоти скорочень серця (ЧСС)
та площі поверхні тіла обчислювали хвилинний об’єм кровообігу (ХОК) та
серцевий індекс (СІ). Вимірювали час прискорення (АсТ), час вигнання
(ЕТ) та інтеграл лінійної швидкості кровотоку в ЛС (VTIПШ). За
неадекватної якості зображення в парастернальному перерізі ці
вимірювання здійснювали при субксифоїдальному розташуванні датчика. Для
оцінки стану реґіонарної скоротливої функції стінку ПШ в апікальному та
субксифоїдальному чотирикамерних перерізах, не відокремлюючи передню,
нижню та латеральну поверхні, розподіляли на три рівні за довжиною
сегменти – базальний, середній та апікальний, в парастернальних
поздовжньому та поперечному перерізах виділяли сегмент виносного тракту
ПШ. У 24 пацієнтів додатково до стандартного протоколу УЗД серця
проведене контрастне дослідження: у ліктьову вену болюсом вводили розчин
левовісту (Schering, Німеччина) у концентрації 400 мг/мл, фіксуючи час
початку посилення акустичного сигналу у ПП та ЛП. Інтервал між початком
посилення сигналу у ЛП визначали в секундах (ЧЛТ) та серцевих циклах
(ТЛТ).

УЗД венозної системи розпочинали з НПВ, просуваючись у дистальному
напрямку, послідовно візуалізували глибокі та підшкірні вени нижніх
кінцівок у поздовжньому та поперечному перерізах. Сканування здійснювали
з використанням конвексних (з частотою 3,5–5 МГц) та лінійних (7,5–10
МГц) електронних трансдюсерів в режимах 2D, CFM, POWER, PW. Крім
безпосередньої візуалізації тромбів, критеріями тромбозу вважали
відсутність кольорового картування судини під час виконання дистальних
компресійних проб та її неповне спадіння при стисканні датчиком. За
відсутності ознак тромбозу в системі НПВ проводили УЗД глибоких та
підшкірних вен верхніх кінцівок з використанням тих самих методичних
прийомів та критеріїв. Аналітична варіабельність для всіх типів УЗ
вимірювань не перевищувала 5%, коефіцієнт надійності був не нижче 0,96
що свідчило про достатню точність та надійність методу.

ЕКГ виконували у 12 загальноприйнятих відведеннях; у 32 хворих показники
реєстрували також у відведеннях V4R, V5R, V6R. Після автоматичного
оброблення ЕКГ–сигналу з отриманням середніх амплітуд зубців визначали
суму RV1+SV5, співвідношення (R/SV1) та індекс Соді – Полареса: (R/SV2 )
/(R/SV5 ).

Для дослідження ФЗД використовували апаратний комплекс “Пульмовент” з
автоматичним визначеням об’ємних та швидкісних показників під час
проведення функціональних проб “спокійне дихання”, “форсована життєва
ємність легень” (ФЖЄЛ), “життєва ємність легень” (ЖЄЛ), “максимальна
вентиляція легень” (МВЛ). За результатами співставлення отриманих даних
з належними (відповідно до віку, статі та антропометричних даних)
значеннями автоматично визначався патерн ФЗД (норма, рестриктивний,
обструктивний) та ступінь відхилень (незначні, помірно виражені,
виражені).

Толерантність хворих до фізичного навантаження оцінювали шляхом
визначення класу ЛГ відповідно до рекомендацій симпозіуму ВООЗ з
легеневої гіпертензії (1998). Використовували тести з ходьбою 6 хв та
велоергометрію. Перший тест передбачав визначення максимальної відстані,
яку може здолати пацієнт протягом 6 хв по рівній поверхні при кімнатній
температурі, самостійно визначаючи доцільність і тривалість періодів
відпочинку. Якщо пацієнт проходив понад 250 м після періоду відпочинку
тривалістю не менше 30 хв або наступного ранку проводили велоергометрію,
початкова потужність навантаження 25 Вт з ступінчастим збільшенням її на
25 Вт через кожні 3 хв до досягнення порогової ЧСС за загальноприйнятими
критеріями.

Статистичну обробку даних проводили з використанням персонального
комп’ютера IBM–Pentium IV. Для обробки та збереження результатів
дослідження створено оригінальну комп’ютерну базу даних у середовищі
Microsoft Excell; використовували пакети програмного забезпечення
“EXCEL” (версія 5.0) та “STATISTICA” (версія 6.0). Залежно від
формулювання завдання в статистичній постановці (шкала вимірювань,
характер розподілу ознак, кількість виборок, їх залежність та ін.)
використовували методи параметричної та непараметричної статистики. Для
перевірки гіпотез про положення та розсіювання показників
використовували переважно двобічні критерії Ст’юдента, Фішера, Манна –
Уітні, Колмогорова – Смірнова, Краскела – Уоліса, Фрідмана. Для
перевірки наявності зв’язку між перемінними застосовували кореляційний
(коефіцієнти кореляції Пірсона, Спірмена або точковий бісеріальний) та
дисперсійний аналіз. Використовували також методи кластерного,
регресійного аналізу та аналізу виживання. Для кращого уявлення про
структуру даних застосовували дво– та тривимірний графічний аналіз в
системі “STATISTICA”.

При припущенні про наявність ТЕЛА діагностичні заходи розпочинали після
внутрішньовенного введення 5000 МО гепарину або підшкірного введення
фраксипарину в дозі 0,1 мл на 10 кг маси тіла. Тактика подальшого
лікування визначалася результатами клініко–інструментального обстеження
пацієнтів. Антикоагулянтну терапію (АКТ) з використанням стандартного
гепарину або низькомолекулярних гепаринів (НМГ) з подальшим переходом на
непрямі антикоагулянти обирали як основний метод лікування ТЕ дрібних
гілок ЛА та субмасивної ТЕЛА (за відсутності системної гіпотензії,
сегментарних порушень кінетики вільної стінки ПШ, тромбів в порожнинах
ПШ або ПП, СТЛА менш за 6,0 кПа (45 мм рт. ст.), РаО2 понад 11,3 кПа (85
мм рт. ст.). У 46 (57,5%) пацієнтів спочатку застосовано внутрішньовенну
інфузію гепарину, у подальшому переходили на його підшкірне введення
двічі на добу; в 11 (13,8%) хворих гепарин відразу вводили підшкірно. У
28,7% хворих застосовували НМГ: фраксипарин (у 21) по 0,01 мл/кг маси
тіла підшкірно двічі на добу або клексан (у 2) – в дозі 1 мг/кг
підшкірно двічі на добу. Починаючи з 2 – 4–ї доби застосування гепарину
або НМГ, хворим призначали непрямі антикоагулянти з регулюванням дози
для подовження протромбінового часу з міжнародним нормалізованим
відношенням на рівні 2,0–3,0 або для зменшення протромбінового індексу
до 40–50 %; за умови їх збереження у зазначених межах принаймні протягом
2 діб гепаринотерапію припиняли. Тривалість застосування антикоагулянтів
непрямої дії визначали індивідуально. АКТ за наведеними схемами
застосована у 80 пацієнтів: 43 – з ТЕ дрібних гілок ЛА, 20 – з гострою,
15 – підгострою субмасивною ТЕЛА, а також у 2 – з ХТЕЛГ.

Тромболітичну терапію (ТТ) призначали хворим з гострою масивною та
субмасивною ТЕЛА за відсутності загальноприйнятих протипоказань до її
проведення. Перед її початком введення гепарину припиняли (по закінченні
– відновлювали в тій самій дозі), хворим з емболонебезпечним тромбозом
імплантували КФ. ТТ застосована у 36 хворих з гострою ТЕЛА (у 18 – з
масивною, у 15 – субмасивною, у 3 – з ТЕ дрібних гілок ЛА) та в 1 – з
підгострою масивною ТЕЛА. Проміжок часу від появи клінічних ознак ТЕЛА
до початку ТТ становив від 1 до 15 діб, у середньому (5,8 ± 0,63) доби.
У 13 хворих для ТТ застосовані препарати стрептокінази (кабікіназа,
стрептаза, целіаза), у 3 – урокіназа, у 21 – тканинний активатор
плазміногену (ТАП) – актилізе. Урокіназу вводили внутрішньовенно
повільно в початковій дозі 20 000 МО за 20 хв, далі протягом 10–24 год
здійснювали перфузію з швидкістю 100 000 МО/год. Стрептокіназу вводили в
дозі 250 000 МО протягом 30 хв, потім – 100 000 МО/год протягом 24 год.
Загальна доза препаратів групи стрептокінази становила від 1,5 до

5,5 млн. МО, у середньому (2,6 ± 0,15) млн. МО. Тривалість ТТ від 10 до
72 год у середньому (13,7 ± 1,0) год. Актилізе у початковій дозі 10 мг
вводили протягом 10 хв, решту 90 мг – вводили протягом 1,5 год.

Відкриту ЛЕ проводили за значного обсягу ураження (ІМ понад 16 балів),
при артеріальній гіпотензії, виявленні тромбів у порожнинах серця, за
наявності протипоказань до здійснення ТТ та за її неефективності. ЛЕ
здійснена у 34 хворих з гострою (у 23) та підгострою (в 11) ТЕЛА, в тому
числі у 7 – після неефективної ТТ з використанням стрептокінази (у 4) та
актилізе (у 3). У 30 пацієнтів операція виконана в умовах штучного
кровообігу (ШК) шляхом серединної стернотомії, у 4 – без такого, з
використанням бічної торакотомії. Втручання виконували в умовах помірної
або глибокої гіпотермії.

Тромбендартеректомію (ТЕ) проводили за наявності ХТЕЛГ (середній тиск в
ЛА вище 5,32 кПа (40 мм рт. ст.)) та ураження головних і часткових гілок
ЛА. Втручання у 8 хворих виконували в умовах ШК та глибокої гіпотермії,
у 3 – за повної зупинки кровообігу.

Третій розділ присвячений розробці неінвазійного методу визначення тиску
в ЛА та правих відділах серця, для чого використані результати його
вимірювання під час АПГ та дані УЗД серця у 106 пацієнтів (56,6%
чоловіків і 43,4% жінок) віком від 21 до 70 років, у середньому (51,6 (
5,4) року. В широкому діапазоні значень СТЛА і ДТЛА досліджено
можливість апроксимації тиску в ПП лінійними та степеневими функціями з
використанням як незалежної перемінної абсолютних значень та індексів
розмірів ПП, ПШ і НПВ. Найщільніший зв(язок встановлений при
апроксимації тиску в ПП рівнянням

РПП = а ·ІАПП + b,
(1)

де ІАПП – індекс площі перерізу ПП до поверхні тіла;

а – поправковий коефіцієнт (мм рт. ст. · м2/см2);

b – константа (мм рт. ст.).

Коефіцієнт а і константа b становили відповідно (1,077 ±
0,039) мм рт. ст. · м2/см2 та (0,124 ± 0,862) мм рт. ст. за стандартної
помилки апроксимації 0,298 кПа (2,241 мм рт. ст.). Аналіз якості моделі
свідчив про її інформативність і адекватність: коефіцієнт кореляції
дорівнював 0,93, розрахунковий критерій Фішера перевищував табличний,
показники навчальної та контрольної вибірок не мали значних
розбіжностей, середнє відхилення розрахованих значень від виміряних
становило відповідно 2,83 та 2,75 %. За умови округлення значення
коефіцієнту а та нехтування константою b через її малий внесок формули
для розрахунку СТЛА і ДТЛА набували такого вигляду:

СТЛА = ?НТКрег + 1,1АПП/Sтіла –
??КЛАсист , (2)

ДТЛА = ?НКЛАрег + 1,1АПП/Sтіла –
??Ткдіаст . (3)

де АПП – площа ПП в апікальному чотирикамерному перерізі, см2;

S тіла – площа поверхні тіла пацієнта, м2;

??ТКрег і ?НКЛАрег – максимальні градієнти тиску регургітації на ТК та
КЛС.

При порівнянні традиційного методу визначення тиску в ЛА та
запропонованого способу виявлена більш тісна кореляція результатів
останнього з даними інвазійного вимірювання як СТЛА (відповідно 0,955 та
0,906), так і ДТЛА (0,862 та 0,849). Він також характеризувався меншими
величинами стандартної (0,568 і 0,654 та 0,682 і 0,689 кПа (або 4,27 і
4,92 та 5,13 і 5,18 мм рт. ст.) відповідно – для СТЛА і ДТЛА) і
найбільшої помилки (1,064 та 1,995 кПа (або 8 та 15 мм рт. ст.) – для
СТЛА). Додатковими перевагами запропонованого нами способу є скорочення
тривалості дослідження і відсутність похибки, що пов’язана з зміщеннями
НПВ під час дихання.

В четвертому розділі наведений аналіз розладів центральної гемодинаміки,
скоротливої функції міокарда і газообміну, визначені механізми їх
компенсації за результатами неінвазійних досліджень у хворих з гострою
ТЕЛА. Як показник обсягу емболічного ураження артеріального русла легень
використовували величину ІМ за даними АПГ. Для оцінки систолічної
функції ПШ використані dP/dt ПШ, запропонований нами показник
(dP/dt)/PПШсист а також MPI (відношення суми IVRT і IVCT до часу
вигнання ПШ). Для оцінки величини легеневого судинного опору
використовували відношення максимальної регургітації на ТК до інтегралу
швидкості кровотоку у виносному тракті ПШ (VmaxТКрег/VTIПШ) та
запропонований нами показник РПШсист/СІ. За коефіцієнтом кореляції
Спірмена між ІМ та всіма зазначеними показниками встановлені значущі
кореляційні зв’язки (за винятком (dP/dt)/PПШсист та MPI (Р < 0,05) у решті випадків (Р < 0,01)). Найщільніший зв'язок демонстрували РПШ/СІ й Vmax/VTI (відповідно r=0,929 та r=0,936). Подальші дослідження включали аналіз діаграм розсіювання, обрання найбільш відповідного типу апроксимуючої функції, перетворення даних і „лінеаризацію” залежностей. В результаті встановлено, що зв’язок обсягу емболічного ураження з СТЛА, РЛАсер, ХОК, СІ, SПШ та фракцією її зменшення в систолу, dP/dt, РПШ/СІ та Vmax/VTI краще за лінійну відбивали поліномні функції другого ступеня. Наявність нелінійного зв’язку між обсягом ураження та тиском в ЛА пояснює відсутність ЛГ у деяких хворих з ТЕЛА та надає СТЛА переваги у виявленні більш тяжкого ураження судинного русла легень і виправдовує його використання як неінвазійного критерію тяжкості емболії в умовах ліміту часу. При моделюванні СТЛА методом покрокової лінійної регресії було встановлено, що, крім ІМ, СТЛА зазнає впливу вихідного кардіопульмонального статусу хворих: підтверджено більшу величину СТЛА за наявності ЕКГ ознак рубцево–склеротичних змін міокарда, дифузних або сегментарних розладів систолічної функції ЛШ, аортальної або мітральної вади серця, рентгенологічних ознак хронічного обструктивного захворювання легень, документально підтверджених епізодів ТЕЛА в анамнезі (табл. 1). Таблиця 1 Середні значення СТЛА, ІМ та віку у пацієнтів з гострою ТЕЛА на тлі супутніх серцево–легеневих захворювань (1–ша група) та за відсутності явних ознак таких (2–га група) Показник Величина показника у хворих з гострою ТЕЛА з ІМ 13–16 балів в групах (M(m) Двобічний рівень р за критерієм U 1–й (n=14) 2–й (n=21) Кількість чоловіків, % Кількість жінок, % 64,3 35,7 61,9 38,1 – ІМ, балів 14,14286 ± 0,31198 14,52381 ± ,254662 0,359269 Вік хворих, років 50,69286 ± 1,428159 49,71429 ± 2,00967 0,803253 СТЛА, Па (мм рт. ст.) 5576,499 ± 161,069 (41,92857 ± ,211049) 4914,666 ± 64,418 * (36,95238 ± 0,484345) 0,001845 Примітка: * – різниця показників вірогідна за критеріями U Манна – Уітні (р < 0,005) та Колмогорова – Смірнова (р < 0,005). Для аналізу основних показників внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки залежно від обсягу тромбоемболічного ураження артеріального русла легень хворі з гострою ТЕЛА розподілені на 6 груп відповідно до значень ІМ. В 11 пацієнтів (1–ша група) ІМ не перевищував 8 балів, у 35 (2–га група) – ІМ становив 9–12 балів, у 35 (3–тя група) – 13–16 балів, у 9 (4–та група) – 17–20 балів, у 12 (5–та група) – 21–24 бали, у 14 (6–та група) – ІМ перевищував 24 бали (Рис.2). Рис. 2. Зміни середніх величин показників скорочувальної функції серця, гемодинаміки та газообміну відносно контрольних величин (100% радіусу) залежно від обсягу ураження артеріального русла легень (відповідно до значення ІМ) Всупереч численним повідомленням про відсутність помітних гемодинамічних розладів при ураженні до 50% артеріального русла легень (тобто з ІМ до 16 балів), виявлені вірогідні зміни показників за значно меншого ураження. Так, у пацієнтів 1–ї групи спостерігали підвищення СТЛА, dP/dt ПШ і (dP/dt)/РПШсист у порівнянні з такими у контролі, що свідчило про зростання скоротливої функції міокарда (оскільки при цьому РПШсист/СІ та VmaxТКрег/VTIПШ і РЛАсер не збільшувалися, підвищення СТЛА відображало не стільки збільшення післянавантаження ПШ, скільки збільшення сили і швидкості скорочень серця на тлі незмінного переднавантаження) внаслідок інотропної стимуляції. У пацієнтів 2–ї групи відзначали підвищення опору легеневих судин у вигляді збільшення РПШсист/СІ та VmaxТКрег/VTIПШ, яке було компенсованим зростанням скоротливої функції міокарда без помітного розширення порожнин ПП і ПШ. У пацієнтів 3–ї групи спостерігали подальше підвищення РПШсист/СІ на тлі незмінного (dP/dt)/РПШсист та зменшених УО, ХОК і СІ, що свідчило про неспроможність гомеометричного механізму регуляції в компенсації підвищення опору судин за відсутності доказів функціонування гетерометричного механізму. Ознаки активації останнього у вигляді розширення ПШ і ПП відзначені у пацієнтів 4–ї групи, у яких спостерігали подальші підвищення опору легень та післянавантаження ПШ і зменшення серцевого викиду. Незважаючи на більш високий рівень інотропної стимуляції і навіть за умови мобілізації гетерометричного механізму скоротлива активність міокарда не збільшувалась у порівнянні з контролем; внаслідок розширення ПШ і парадоксального руху міжшлуночкової перетинки порушувалася взаємодія між шлуночками, що спричиняло діастолічну дисфункцію ЛШ; спостерігали зниження САТ і зменшення РаО2 у крові у порівнянні з такими у контролі. Всупереч подальшій інотропній стимуляції і функціонуванню гетерометричного механізму, скоротлива функція ПШ у пацієнтів 5–ї групи погіршувалася, про що свідчило зниження (dP/dt)/РПШсист і фракції зменшення площі перерізу ПШ у систолу (Р < 0,05). У хворих 6–ї групи СІ не перевищував 2,3 л/(хв·м2), артеріальна гіпотензія (САТ нижче 11,97 кПа або 90 мм рт. ст.) спостерігалася у 78,6% хворих, що свідчило про вичерпання компенсаторних можливостей не лише інотропної стимуляції а й гетерометричного механізму: зменшення (dP/dt)/РПШсист і фракції зменшення площі ПШ у систолу всупереч подальшому розширенню шлуночка відображало надмірне розтягнення його міофібрил та вихід кривої Франка–Старлінга за її плато. Порушення систолічної кінетики стінок ПШ при ІМ понад 20 балів відзначали в усіх пацієнтів, при ІМ менше 13 балів їх не спостерігали. Найчастіше виявляли гіпокінезію середнього сегмента вільної стінки ПШ – у 38,4% спостережень; частота порушень іншої локалізації в загальній структурі асинергії ПШ становила: для сегмента виносного тракту ПШ – 32,5 %, для базального й апікального сегментів – відповідно 24,4 та 4,7%. Між обсягом емболічного ураження артеріального русла легень та частотою виникнення асинергії ПШ встановлений помірний прямий зв’язок (точковий бісеріальний коефіцієнт кореляції rpb = 0,809). Більш тісно асинергія ПШ корелювала з розміром та систолічним тиском в шлуночці – (rpb відповідно – 0,821 та 0,843); максимально тісним виявився зв’язок між порушеннями реґіонарної кінетики та систолічним напруженням стінки ПШ (для ?М та ?К rpb відповідно 0,914 та 0,923). Таким чином, гетерометричний механізм компенсації абсолютно переважав у хворих з гострою ТЕЛА за ІМ понад 16 балів. Цей масив пацієнтів виглядав однорідним: внутрішньогрупові розбіжності стосувалися лише амплітуди зсуву показників скоротливої функції та гемодинаміки. За немасивного ураження група хворих з гострою ТЕЛА була неоднорідною: до її складу належали пацієнти з ознаками як гомео–, так і гетерометричної компенсації. Причому, її активація не має чіткого кількісного порогу обсягу емболічного ураження і може відбуватися за будь–якого ІМ, проте, при його значенні понад 16 балів спостерігається в усіх хворих. Це підтверджує обґрунтованість класифікаційних критеріїв ТЕЛА відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів: ознаки систолічної дисфункції ПШ, за якими розмежовують субмасивну ТЕЛА та ТЕ дрібних гілок ЛА, фактично тотожні проявам гетерометрічної компенсації. & ( * , . F v ? 1/4 o p ???th???& . F v , 1/4 o p r ? AE u ue 1p r AE d d d d d ?v1/4z1/4|1/4~1/4?1/4‚1/4„1/4†1/4naeaeaeaeaeaeaeae*OEEEEEEEEEEEE d d d ? ¶ ? d d d d `„A @ ?\??????? @ @ @ @ hOG?OJQJ^J=Під час аналізу показників ФЗД у хворих на гостру ТЕЛА виявлене значне зростання величин вентиляційного запиту (Р < 0,01) у порівнянні з контролем на тлі тенденції до зменшення вентиляційного забезпечення. Незначні або помірні рестриктивні розлади ФЗД виявлені у 8 (72,7%) з 11 хворих, помірно виражені обструктивні порушення – в 1 (9,1%), нормальний патерн – у 2 (18,2 %) хворих з гострою ТЕЛА. Зв’язок між рестриктивними порушеннями механіки легень і констрікцією та/або обструкцією бронхів не виявлений, значно важливішою в їх походженні була роль ателектатичних змін, які спостерігали у 10 (90,9 %) з 11 обстежених хворих, та/або набряк легень. Ознаки рестрикції не справляли істотного впливу на стан газообміну. Суттєве зменшення РаО2 поряд з зменшенням серцевого викиду при збільшенні обсягу емболічного ураження (коефіцієнт кореляції Спірмена 0,824), свідчило про провідну роль у походженні артеріальної гіпоксемії при ТЕЛА зменшеного серцевого викиду. ЧЛТ і ТЛТ у хворих з гострою ТЕЛА зменшувалися у порівнянні з контролем відповідно з (6,14 ± 0,25) до (3,67 ± 0,33) с (Р < 0,005) та з (8,23 ± 0,27) до (5,50 ± 0,48) (Р < 0,01); виявлено наявність щільного прямого зв’язку обох показників з РаО2 та обернененого – з ІМ; максимальна тісна обернена кореляція встановлена з СТЛА (для ЧЛТ і ТЛТ відповідно r=–0,935 та r=–0,87). Разом з ЛГ на ступінь внутрішньолегеневого артеріовенозного шунтування впливала локалізація емболічного ураження: за результатами двовибіркового t–тесту з різними дисперсіями при емболії верхніх часткових гілок спостерігали вищі значення РаО2 (Р < 0,05) і РаСО2 (Р < 0,01) та нижчі величини СІ (Р < 0,05). Ці дані суперечать положенню про провідну роль вентиляційно–перфузійних невідповідностей у походженні артеріальної гіпоксемії при гострій ТЕЛА, оскільки за розподілом легень на залежні та незалежні зони (за J. West), перерозподіл серцевого викиду до базальних відділів повинен супроводжуватись зниженням РаО2. Отримані результати підтверджують більший внесок артеріовенозного шунтування у походженні артеріальної гіпоксемії та дані патологоанатомічних досліджень про переважно апікальну локалізацію внутрішньолегеневих артеріовенозних шунтів. П’ятий розділ присвячений оцінці інформативності неінвазійних методів дослідження при ТЕЛА та оптимізації алгоритму їх діагностичного застосування. На підставі аналізу чутливості, специфічності та прогностичної цінності діагностичних критеріїв запропонований власний алгоритм застосування неінвазійних методів дослідження при припущенні про наявність ТЕЛА. Доведено недоцільність використання методик оцінки ризику наявності ТЕЛА, основаних на суто клінічних та анамнестичних даних. Виявлення будь–якої з ознак слід вважати приводом для початку діагностичного пошуку, вирішальне значення в якому повинні мати дані інструментальних методів дослідження. Найбільш інформативним з них є комплексне УЗД серця і венозної системи; обґрунтоване використання як скринінгових критеріїв ТЕЛА індексу площі перерізу ПП понад 9 см2, СТЛА понад 3,99 кПа (30 мм рт. ст.), АсТ в ЛС менше 80 мс та ознак венозного тромбозу.. Другим етапом алгоритму є використання ЕКГ, причому найбільш виправданим є не стільки реєстрація ознак перевантаження ПШ, скільки співставлення строків їх появи з виникненням симптоматики. Про появу гострої ТЕЛА з чутливістю 98,3% та специфічністю 52,1% свідчать збільшення ЧСС та наявність принаймні одного з наступних критеріїв: відхилення електричної осі праворуч більш ніж на 10о; зсув перехідної зони ліворуч принаймні на 1 відведення; збільшення тривалості активації ПШ у відведенні V2 понад 30 мс або виникнення неповної чи повної блокади правої ніжки передсердно–шлуночкового пучка (Гіса); поява або поглиблення QIII або QavF на тлі зникнення QII; поява або поглиблення SI на тлі зникнення QII; інверсія або зменшення амплітуди позитивного ТIII,V1–V4 на тлі збереження амплітуди QRS у відповідних відведеннях; збільщення тривалості QTc принаймні на 20 мс; підйом або депресія ST у будь–якому відведенні принаймні на 1,5 мм; зникнення блокади лівої ніжки передсердно–шлуночкового пучка або її гілок. Чутливість та специфічність рентгенологічних методів дослідження в загальній масі хворих з ТЕЛА виявилися невисокими через залежність від строків проведення обстеження; використання методу виправдане переважно на третьому етапі діагностичного пошуку з метою виявлення тромбінфарктної пневмонії. Під час ретроспективного аналізу даних встановлено, що чутливість та специфічність алгоритму щодо виявлення ТЕЛА (незалежно від обсягу ураження) становили відповідно 95,7 та 100%. При проспективному застосуванні алгоритму у 31 хворого, у якого припускали наявність венозної тромбоеболії, ТЕЛА або ХТЕЛГ діагностована у 28 та виключена у 3 (подібні до ТЕЛА клінічні ознаки виявлені при ексудативно–констриктивному перикардиті, раку легені, гострому міокардиті, після променевої терапії); чутливість і специфічність алгоритму у хворих цієї групи склали 100%. Шостий розділ містить аналіз результатів неінвазійних методів дослідження під час динамічного спостереження за наслідками лікування ТЕЛА та профілактики її рецидивів. Проаналізовані результати динамічного спостереження за 107 пацієнтами, яким з приводу ТГВ як захід хірургічної профілактики ТЕЛА (у 40) або її рецидиву (у 67) здійснено черезшкірну імплантацію КФ (у 102), плікацію НПВ (в 1) або її прошивання за Спенсером (у 4). Результативними подіями вважали епізоди ТЕЛА та виявлення тромботичних мас у ділянці парціальної оклюзії НПВ. Строки очікування результативної події обмежені 6 місяцями. При венозному тромбозі з ознаками організації емболізацію найчастіше спостерігали за наявності рухливих (у 71,4% хворих) та нерухливих омитих з кількох боків тромбів (у 66,7%). Частота емболізації за наявності неорганізованих тромботичних мас на проксимальній межі ТГВ була найнижчою – у 6 (19,4%) з 31 хворого; при виявленні оклюзуючих тромбів вона становила 17,2% і підвищувалася до 50% – за наявності пристінкових неорганізованих тромботичних мас. На відміну від неорганізованих тромбів, за наявності пристінкових організованих тромботичних мас частота емболізації була найнижчою (15,2%). Виявлено зв’язок між ступенем організації тромботичних мас і їх рухливістю та частотою подальших тромбоемболічних подій (розрахункові значення ?2 відповідно 5,51 і 3,96, критичне ?2 = 3,84), в той час, як гіпотезу про наявність зв’язку між ступенем перекриття вени та частотою виникнення емболії було відхилено (розрахункове та критичне значення ?2 відповідно 0,29 та 5,99). Парціальна оклюзія НПВ з використанням КФ “Осот” була застосована у 82 пацієнтів (42 чоловіків та 40 жінок) віком від 18 до 72 років, у середньому (51,1 ± 3,7) року. У 77 пацієнтів КФ імплантований в інфраренальну позицію; у 6 (7,3%) – КФ встановлений вище рівня ниркових вен, в тому числі – при вагітності – у 2, тромбозі дистальної ділянки НПВ – у 2, лівої ниркової вени – в 1, дисфункції раніше встановленого інфраренального КФ – в 1. Рішення про імплантацію КФ у 90,2% спостережень приймали виключно на підставі результатів неінвазійного обстеження. Спостереження у середньому тривало (19,6 ± 4,5) міс. Застосування вдосконаленої методики УЗД забезпечило адекватну візуалізацію інфраренального відділу НПВ в усіх хворих, частота візуалізації КФ становила 96,3%. У строки до 3 діб після імплантації дистальну міграцію КФ виявлено у 4 (5,2%) хворих, у 2 (2,6%) – вона супроводжувалася дисфункцією КФ, ангуляцією понад 15о – у 8 (9,8%). У подальшому дистальна міграція КФ виявлена ще у 5 хворих (у 4 – супроводжувалася дисфункцією), нахил КФ – у 3. Проксимальну міграцію та руйнування КФ не спостерігали; ангуляція не мала клінічного значення, оскільки не була пов’язана з епізодами ТЕЛА. ТЕЛА виникла у 4 (5,2%) хворих: на 2, 3–тю, 17–ту добу та через 6 років після імплантації КФ, у 2 – внаслідок дистальної міграції с дисфункцією КФ, в 1 – причиною рецидиву був тромбоз яремних вен, ще в 1 рецидив виник після ТТ. В усіх хворих, у яких виникла дистальна міграція КФ, діаметр НПВ перевищував 2,5 см, у 77,8% – становив 3 см. Чутливість, специфічність та позитивна прогностична цінність визначення діаметра НПВ 2,5 і 3 см щодо виявлення міграції у строки до 3 міс після імплантації КФ становили відповідно 100, 84 і 36,8% та 71,3, 100 і 100%. Перфорацію стінки НПВ фіксуючими елементами КФ спостерігали у 4 хворих у строки від 2 тиж до 6 міс після його імплантації. У строки до 3 діб після імплантації емболія у КФ та/або тромбоз НПВ в зоні його розташування виникли у 5 (6,1%) хворих, у строки 3, 6 міс і пізніше – відповідно у 18 (23,4%), 9 (18,8%) і 4 (12,5%). У більшості спостережень за даними УЗД виявлені дефекти забарвлення НПВ в зоні розташування КФ і локальне прискорення кровотоку; характерним було розташування тромботичних мас вздовж задньої стінки НПВ – у 31 (85,7%) з 35 хворих, повна оклюзія НПВ – у 3 (8,6%). Тромбоз НПВ у 38,7% спостережень не супроводжувався клінічними симптомами, і його виявлення під час УЗД було несподіваним. За даними процедури Каплан – Мейєра на графіку прохідності КФ відзначали два спади: один – у строки до 3 діб після імплантації, зумовлений здійсненням тромболізісу – у 12,5% з 24 пацієнтів, яким проведена ТТ; другий – був більшим за глибиною і тривалістю, виявлений у віддаленому періоді і асоціювався з природним перебігом реканалізації тромботичних мас та застосуванням непрямих антикоагулянтів. З 37 хворих, яким проводили ТТ, померли 8 (летальність 21,7%), в тому числі: 6 (37,5%) з 16 – після застосування препаратів стрептокінази, 2 (9,5%) з 21 – актилізе. В усіх хворих смерть визнана пов’язаною з ТЕЛА, її безпосередньою причиною була гостра серцева недостатність (СН). Проміжок часу від появи симптомів останнього епізоду ТЕЛА до початку ТТ у хворих, які померли, вірогідно перевищував такий у пацієнтів, які вижили – у середньому відповідно (12,4 ± 0,87) та (3,3 ± 0,15) доби (за критерієм Колмогорова–Смірнова ?2 < 0,05). Відповідно до результатів процедури Каплан–Мейєра, ймовірність виживання без ескалації лікування (у вигляді хірургічної емболектомії, серцево–легеневої реанімації, ендотрахеальної інтубації, інфузії допаміну в дозі понад 5 мкг/кг маси тіла за хвилину) була вищою у пацієнтів, яким вводили актилізе (Р < 0,05 за логранговим критерієм). Використання моделі пропорційних ризиків підтвердило, що застосування препаратів стрептокінази або урокінази передбачало небажаний результат лікування: відносний ризик становив 2,34 (Р = 0,046). З інших потенційних чинників впливу на ефект ТТ предикторами смерті або принаймні ескалації лікування виявилися: проміжок часу від появи симптомів до початку ТТ понад 10 діб, САТ нижче 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), РаО2 менше 9,31 кПа (70 мм рт. ст.), РЛАсер понад 4,66 кПа (35 мм рт. ст.), СІ менше 2,0 л/(хв м2), (dP/dt)/P менше 7,5 с–1, асинергія вільної стінки ПШ, дилатація ПШ (площа перерізу А4 понад 35 см2) та ПП (площа перерізу А4 понад 30 см2). За ефективної ТТ через 1 добу після її початку спостерігали зменшення тахікардії та розмірів правих порожнин серця, зниження СТЛА (Р < 0,01 за Т–критерієм Уілкоксона), збільшення ХОК, УО, РаО2 і РаСО2 (Р < 0,05). Через 3 доби після ТТ наведена тенденція зберігалася, проте, у порівнянні з даними на кінець 1–ї доби вірогідно змінювалися лише СТЛА (Р < 0,05), РЛАсер, (Р < 0,01) та площа ПШ (Р < 0,05). Повну нормалізацію всіх зазначених показників (тобто, повернення до діапазону М ± 3?) не спостерігали у жодного пацієнта. У пацієнтів за неефективної ТТ вірогідні зміни зазначених показників через 1 добу не відбувалися. Після ЛЕ померли 10 (29,4%) з 34 хворих, 3 (8,8%) з них – на операційному столі. Причинами смерті були: гостра СН – у 7 (70%) спостереженнях (1 – під час операції), легенева кровотеча – у 2 (20%) (обидва – на операційному столі), шлунково–кишкова кровотеча – в 1 (10%). У 5 померлих пацієнтів до оперативного втручання ТТ (з використанням препаратів стрептокінази – 4, актилізе – 1) виявилася неефективною. Госпітальна летальність при гострій та підгострій масивній ТЕЛА становила відповідно 29,4 та 45,4%. Проте, використання моделі пропорційних ризиків не підтвердило припущення, що підгостра ТЕЛА є предиктором смерті оперованих хворих: відносний ризик становив 1,86 (Р = 0,071). ФР смерті хворих після ЛЕ були: САТ нижче 10,64 кПа (80 мм рт. ст.), СТЛА вище 7,98 кПа (60 мм рт. ст.), РЛАсер нижче 5,32 кПа (40 мм рт. ст.), СІ менше 1,5 л/хв· м2, (dP/dt)/P менше 7,0 с–1. У хворих, які вижили після ЛЕ, через 1 добу після втручання спостерігали зменшення тахіпноє, тахікардії, розмірів правих порожнин серця, зниження СТЛА, збільшення УО, РаО2 та РаСО2, підвищення САТ - для всіх (Р < 0,01), збільшення УО і ХОК (Р < 0,05). Через 3 доби після втручання вірогідно змінювалися лише розміри ПШ і ПП, ЧСС і СТЛА. Проте, у цей період більшість (83,2%) пацієнтів були позбавлені інотропної підтримки, яку здійснювали в усіх хворих у 1–шу добу після операції (принаймні, 5 мкг/кг за 1 хв добутаміну). Як і після ТТ, повну нормалізацію показників (тобто, повернення до діапазону М ± 3?) не спостерігали в жодного пацієнта, незважаючи на більш динамічну реакцію у 1–шу добу. За результатами контрольної АПГ, проведеної 6 пацієнтам через 1–2 доби після ТЕ, ІМ зменшився з (23,7 ± 0,7) до (6,9 ± 2,7) бала, у середньому на (15,1 ± 1,1) бала (Р < 0,01) за рахунок майже повного відновлення прохідності головних, часткових та сегментарних ЛА; залишкова величина ІМ була зумовлена перфузійним компонентом. Відсутність суттєвої механічної обструкції свідчила про значну роль гуморальних реакцій у виникненні та підтриманні ЛГ при ТЕЛА. Після проведення АКТ всі пацієнти живі. Першою реакцією на АКТ було зменшення ЧД та ЧСС (Р < 0,05) через 3 доби лікування; через 7 діб спостерігали зниження СТЛА, РЛАсер і зменшення розмірів ПП і ПШ (Р < 0,05). У хворих з гострою субмасивною ТЕЛА через 1 добу від початку застосування АКТ жодний з показників вірогідно не змінився; через 3 доби спостерігали зниження ЧСС, ЧД та збільшення РаО2 і РаСО2 (Р < 0,05). Лише через 7 діб після початку АКТ починали знижуватися СТЛА, РЛАсер, (р<0,01) та зменшуватися ПП і ПШ (Р < 0,05). Для обґрунтування строків проведення обов’язкового повторного УЗД проаналізовано динаміку СТЛА впродовж періоду лікування у стаціонарі. Графіки часових змін СТЛА після ефективної ТТ та ЛЕ мали в цілому однакову форму: крута експоненціальна фаза переходила у пологу або горизонтальну ділянку. Тому СТЛА апроксимовували складною функцією часу: СТЛА = a· exp(bt) + ct + d, (4) де t – час від початку лікування; a, b – константи, що відображують ступінь (а) та швидкість (b) експоненціального зниження СТЛА, с – нахил кривої стабільної фази СТЛА, d – зсув кривої від нульового рівня тиску (фізіологічне значення – величина СТЛА в нормі). Розрахункова тривалість експоненціальної фази зниження тиску в ЛА після проведення ТТ становила у середньому (6,53 ± 2,12) доби, у 96,3% пацієнтів її тривалість не перевищувала 4 тиж; після ЛЕ вона становила від 1,2 до 27,3 доби, у середньому (5,65 ± 1,89) доби. Динаміка СТЛА після АКТ відрізнялася від такої після ТТ і ЛЕ – швидке та значне за амплітудою зниження СТЛА в початковій фазі лікування не спостерігали. Перед виписуванням з стаціонару – у середньому через (17,6 ± 2,34) доби лікування повна нормалізація СТЛА досягнута у 30 (38%) пацієнтів. Нормалізація СТЛА протягом періоду лікування у стаціонарі хворих з гострою ТЕ дрібних гілок ЛА, гострою та підгострою субмасивною ТЕЛА досягнута відповідно у 55,8, 25 та 6,7% пацієнтів. Через 5 тиж – у 95,3, 55 і 26,7%. Таким чином, за даними повторного УЗД серця через 4–5 тиж лікування зникають остаточні ознаки перенесеної ТЕЛА як потенційної причини ЛГ, і його проведення із визначенням величини СТЛА доцільне для раннього виявлення ХТЕЛГ. У сьомому розділі проаналізовані результати спостереження за 91 пацієнтом після гострої або підгострої ТЕЛА тривалістю від 3,5 до 7 років (22 пацієнти з супутніми серцевими або бронхолегеневими захворюваннями виключені з дослідження). Для визначення ХТЕЛГ використані наступні критерії: СТЛА у строки понад 5 тиж лікування ТЕЛА перевищував 4,65 кПа (35 мм рт. ст.) і не знижувався протягом принаймні 12 тиж динамічного спостереження; наявність суттєвих перепадів внутрішнього діаметра та/або яскравості контрастування ЛА за даними АПГ. Діагноз ХТЕЛГ встановлений в 11 (15,5%) хворих. Частота виникнення ХТЕЛГ після гострої масивної, субмасивної ТЕЛА, ТЕ дрібних гілок ЛА, підгострої масивної і субмасивної ТЕЛА становила відповідно: 23,5, 18,2, 3,3, 33,3 і 28,6%. Кумулятивна частота виникнення ХТЕЛГ через 3 міс після ТЕЛА становила 4,2%, через 1 рік – 9,9%, через 2 роки – 14,1%, сягала максимуму через 2,5 року – 15,5% і не змінювалася в період подальшого спостереження. Встановлений зв'язок між частотою виникнення ХТЕЛГ, обсягом ураження при ТЕЛА і способом її лікування, в той час як зв'язку з клінічною формою ТЕЛА не було. Лише у 2 (2,8%) пацієнтів виникненню ХТЕЛГ передували рецидиви ТЕЛА. На відміну від ремоделювання серця, змін гемодинаміки і газообміну при гострій масивній ТЕЛА при ХТЕЛГ зв'язок між ІМ та іншими показниками був менш тісним, а залежність СТЛА від ІМ характеризувалася більшою крутизною; РЛАсер гірше корелював з СТЛА, ніж за гострої ТЕЛА (r відповідно r=0,977 та r=0,986) і складав більшу частку СТЛА у порівнянні з такою за гострої масивної ТЕЛА – (61,1 ± 0,9) та (54,5 ± 1,0)% (Р < 0,05), що свідчило про вплив патологічних чинників на більш дистальних ділянках артеріального русла легень. В усіх хворих з ХТЕЛГ спостерігали виражені розлади діастолічної функції шлуночків релаксаційного типу. Зниження ХОК і СІ було менш вираженим, ніж у хворих з гострою ТЕЛА. Дистанція, яку хворі проходили протягом 6 хв, становила у середньому (287 ± 24) м, робота, здійснена під час велоергометрії – (4,07 ± 0,33) кДж. За клініко–анамнестичними даними у 6 хворих встановлений IV клас ЛГ, у 6 – ІІІ клас, у 2 – ІІ клас. Після ТЕ померли 3 з 8 хворих (госпітальна летальність 37,5%). Один хворий помер на операційному столі внаслідок легеневої кровотечі, один – наприкінці 1–ї доби від гострої СН, один – на 2–гу добу від легеневої кровотечі. Предикторами смерті після ТЕ виявилися: (dP/dt)/PПШсист менше 6,5 c–1 (р<0,01), вік хворих старше 60 років, тривалість існування клінічних симптомів понад 4 роки, РЛАсер вище 6,65 кПа (50 мм рт. ст.), СІ 1,6 л/(хв м2) і менше, збільшення РПШсист/СІ понад 5,32 кПа/л/(хв м2) (або 40 мм рт. ст./л/(хв м2), VmaxТКрег /VTIПШ понад 60 с–1, виражені рестриктивні розлади ФЗД (для всіх Р < 0,05). Протягом перших діб після ТЕ спостерігали максимальні темпи зниження тиску в ЛА, зменшення розмірів ПП і ПШ, збільшення ФВ ПШ, ХОК та СІ. В подальшому темпи нормалізації показників уповільнювалися; під час лікування хворих у стаціонарі повна нормалізація показників не досягнута. Наслідком покращання гемодинаміки та газообміну було збільшення толерантності до фізичного навантаження: дистанція, яку хворі проходили за 6 хв, збільшилася до (492 ± 33), (578 ± 28) і (687 ± 34) м відповідно через 3, 6 і 12 міс після ТЕ; робота, яку хворий виконував під час велоергометрії, збільшилась відповідно до (6,2 ± 0,37), (8,5 ± 0,41) і (9,7 ± 0,45) кДж (Р < 0,05). Через 12 і 18 міс після ТЕ лише в одного хворого СТЛА перевищував 5,32 кПа (40 мм рт. ст.), РЛАсер – 3,33 кПа (25 мм рт. ст.), проте, і в нього дистанція 6 хв ходьби збільшилась з 272 м до 516 м (перехід з IV до ІІІ класу ЛГ). З хворих, які вижили після ТЕ, перед втручанням у 3 (60%) встановлений IV клас ЛГ, у 2 (40%) – III клас; через 12 міс після операції І клас ЛГ встановлений в 1 (20%) пацієнта, ІІ клас – у 3 (60%), ІІІ клас – в 1 (20%). Восьмий розділ містить узагальнення результатів та їх співставлення з даними інших дослідників. Використання результатів роботи поряд з впровадженням сучасних хірургічних технологій сприяло суттєвому покращанню результатів лікування хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ, що проявлялося зниженням летальності (після ЛЕ – з 21,6 до 10%, після ТЕ – з 29,4 до 15,4%), зменшенням частоти ускладнень, поліпшенням якості їх життя. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, який дозволяє в неінвазійний спосіб здійснювати скринінгову діагностику, вибір методу лікування, оцінку його ефективності та обґрунтування показань до хірургічної профілактики рецидивів емболії у хворих з ТЕЛА й ХТЕЛГ на підставі комплексного дослідження внутрішньосерцевої, центральної і венозної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання та газообміну, характерних для різних форм ТЕЛА. 1. Комплексне УЗД серця і венозної системи є достатньо інформативним, безпечним, швидким, мобільним та економічно ефективним методом діагностики венозної тромбоемболії. Його застосування спрощує і прискорює вибір методу лікування і профілактики рецидивів, дозволяє об’єктивізувати оцінку їх ефективності під час динамічного спостереження за хворими з ТЕЛА і ХТЕЛГ. 2. Розроблений спосіб неінвазійного визначення тиску в ЛА, оснований на результатах вимірювання градієнту тиску регургітації на ТК і КЛС і розмірів ПП під час УЗД серця, є більш точним та менш трудомістким, ніж найближчі аналоги, і демонструє більш тісний зв’язок з результатами безпосереднього вимірювання. 3. Між обсягом емболічного ураження і показниками центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки встановлений тісний нелінійний зв’язок, який відображає як безпосередній гідродинамічний ефект тромбоемболу, так і вазоконстрикторні впливи та вихідний кардіореспіраторний статус пацієнта. Найбільш інформативними неінвазійними критеріями тяжкості емболії є СТЛА, VTI, Vmax/VTI і РПШ/СІ. 4. Зміни показників центральної гемодинаміки при гострій ТЕЛА є відображенням обсягу ураження артеріального русла легень, а також наслідком компенсаторно–пристосувальних реакцій: спочатку внаслідок збільшення інотропної стимуляції використовуються резервні можливості гомеометричного механізму, у міру вичерпання яких активується гетерометричний механізм. Виснаження резервних можливостей міокарда відбувається при ІМ 13–16 балів, проте, за певного кардіореспіраторного статусу пацієнта вичерпання серцево–легеневого резерву можливе і при меншому ІМ, що потребує орієнтування на рівень СТЛА і показники функціонального стану ПШ при визначенні тактики лікування гострої ТЕЛА. 5. Порушення систолічної кінетики стінок ПШ при гострій ТЕЛА є проявом активації гетерометричного механізму компенсації і зумовлені підвищенням внутрішньоміокардіального напруження вільної стінки ПШ. 6. У хворих з гострою ТЕЛА значно зростає вентиляційний запит та зменшується вентиляційне забезпечення, що супроводжуються рестриктивними розладами функції зовнішнього дихання, спричиненими ателектатичними змінами легень, їх набряком та функціональним станом дихальних м’язів, не пов’язаними з бронхіальною обструкцією або констрикцією, які не впливають на стан газообміну. 7. Провідна роль у походженні артеріальної гіпоксемії при гострій ТЕЛА належить зменшеному серцевому викиду, а значні зміни показників газового складу крові зумовлені різноспрямованим впливом вентиляційно–перфузійних розладів внаслідок перерозподілу серцевого викиду та внутрішньолегеневих або внутрішньосерцевих шунтів. Між показниками гемодинаміки і газообміну та локалізацією емболічного ураження при ТЕЛА існує залежність зумовлена вентиляційно–перфузійним неспівпадінням, перерозподілом кровотоку та особливостями ангіоархітектоніки легень людини. 8. Жодна з клінічних, електрокардіографічних, рентгенологічних або ультразвукових ознак не має достатніх для виявлення ТЕЛА чутливості та специфічності одночасно, проте, послідовне здійснення УЗД серця і венозної системи, ЕКГ та рентгенологічного дослідження грудної клітки дає змогу виявляти ТЕЛА з чутливістю 95,7% та специфічністю 100% у співставленні з даними рентгеноконтрастної АПГ та дозволяє уникнути проведення необґрунтованих інвазійних досліджень. 9. Для визначення доцільності проведення заходів хірургічної профілактики ТЕЛА та динамічного спостереження за їх наслідками достатньо даних УЗД венозної системи. Імплантація КФ показана при локалізації проксимальної межи тромботичних мас вище дистальної третини стегна; найбільш емболонебезпечними є оклюзуючі та омиті з кількох боків організовані тромботичні маси, найменша частота емболізації притаманна організованим пристінковим тромбам та тромботичним масам без ознак організації. Переважання порівняно пізніх тромбоемболічних подій в зоні розташування КФ свідчить про доцільність більш тривалого використання тимчасових КФ. 10. За профілактичною ефективністю і частотою ускладнень КФ „Осот” не поступається відомим світовим аналогам; типовим ускладненням після його імплантації є дистальна міграція, ризик якої становить 36% при діаметрі НПВ понад 2,5 см і сягає 100% – при її діаметрі 3 см. 11. Для оцінки ефективності тромболізису, незалежно від використаного тромболітичного засобу, доцільним є динамічне УЗД серця через 1 добу від початку лікування з визначенням принаймні величини СТЛА, відсутність суттєвого зниження якого свідчить про неефективність ТТ і необхідність прийняття рішення про виконання хірургічної тромбоемболектомії. 12. Показаннями до здійснення хірургічної тромбоемболектомії при гострій ТЕЛА є: тривалість емболії понад 10 діб, САТ нижче 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), РаО2 менше 9,31 кПа (70 мм рт. ст.), РЛАсер понад 4,65 кПа (35 мм рт. ст.), СІ менше 2,0 л/(хв· м2), (dP/dt)/P менше 7,5 с–1, наявність регіонарних розладів кінетики вільної стінки ПШ та/або значна ділатація правих відділів серця (площа перерізу ПШ А4 понад 35 см2, ПП – понад 30 см2). 13. Повторне УЗД серця через 4–5 тиж після тромбоемболектомії або ТТ дозволяє підтвердити відсутність остаточних явищ ТЕЛА як потенційної причини ЛГ і є доцільним для раннього виявлення ХТЕЛГ. Частота виникнення ХТЕЛГ після первинного епізоду або рецидиву ТЕЛА максимальна (15,5%) через 2,5 року після ТЕЛА і не змінюється протягом подальшого періоду спостереження. Рецидивуюча ТЕЛА не відіграє суттєвої ролі у виникненні ХТЕЛГ, провідне значення в її походженні мають зміни вихідного стану пацієнта, асоційовані з зменшенням серцево–легеневого резерву. 14. Предикторами смерті після легеневої тромбендартеректомії є: вік хворих старше 60 років, тривалість існування клінічних симптомів понад 4 роки, РЛАсер вище 6,65 кПа (50 мм рт. ст.), зниження скоротливої активності ПШ у вигляді (dP/dt)/PПШсист менше 6,5 c–1, СІ 1,75 л/(хв м2) і менше, збільшення легеневого судинного опору у вигляді РПШсист/СІ понад 5,32 кПа /л/(хв. м2) (або 40 мм рт. ст./л/(хв. м2) і VmaxТКрег /VTIПШ понад 60 с–1, зменшення ЖЄЛ та ФЖЄЛ понад 65% від належних розрахункових величин. 15. Після легеневої тромбендартеректомії спостерігають двофазну динаміку показників гемодинаміки та газообміну у вигляді початкової швидкої фази протягом перших діб та подальшої повільної нормалізації у строки майже 3 міс; середній тиск в ЛА та толерантність до фізичного навантаження покращують у більшості хворих протягом 12 міс після операції. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Павловський М. П., Амосова К. М., Бабляк Д. Є., Бідний В. Г., Губка О. В., Костилєв М. В., Кулик Л. В., Мішалов В. Г., Ніконенко О. С., Сморжевський В. Й. Тромбоемболія гілок легеневих артерій та посттромботична легенева гіпертензія: діагностика, лікування та профілактика. – Запоріжжя: Вид–во ЗДМУ, 1999. – 96 с. 2. Саєнко В. Ф., Костилєв М. В., Сморжевський В. Й., Поляченко Ю. В. Профілактика венозних тромбозів та емболій: Посібник для лікарів. – К.: Юмана, 2001. – 120 с. 3. Саенко В. Ф., Костылев М. В., Сморжевский В. И., Поляченко Ю. В. Профилактика венозных тромбозов и эмболий: Пособие для врачей. – К.: Аконит, 2003. – 206 с. 4. Шалимов А. А., Хохоля В. П., Бахарев А. М., Григораш Г. А., Дрюк Н. Ф., Костылев М. В., Медведев В. Е., Никишин Л. Ф., Тарасюк Б. А. Медицинская техника в хирургии. – К.: Здоровья, 1989. – 196 с. 5. Григораш Г.А., Гуч А.А., Сорока А.М., Костылев М.В., Новосад Е.М. Динамика напряжения кислорода в тканях у больных с посттромбофлебитическим синдромом // Клин. хирургия. – 1989. – № 7. – С. 35-37. 6. Мараренко А.И., Мишалов В.Г., Костылев М.В., Спасский С.М. Ошибки в диагностике констриктивного перикардита // Клин. хирургия. – 1989. – № 10. – С. 53-55. 7. Мишалов В. Г., Костилев М. В., Мараренко А. И., Сморжевский В. И., Смирнов С. В. Лечебная тактика при тромбоэмболии легочной артерии // Врачеб. дело. – 1990. – № 9. – С. 36-39. 8. Мишалов В. Г., Сморжевский В. И., Костылев М. В., Мараренко А. И., Шевченко В. А., Миронюк А. И., Шныркова Е. В., Никишин Л. Ф. Лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике // Проблеми клінічної хірургії: Зб. наук. робіт, присвяч. 25–річчю ІКЕХ АМН України. – К.: Клін. хірургія, 1997. – С. 212-218. 9. Костылев М.В., Мишалов В.Г., Сморжевський В.И., Егорова О.Н. Оценка эластических свойств артериальной стенки по данням ультразвукового исследования // Український кардіол. журн.  – 1997. – Вип. 2. – № 1. – С. 78-81. 10. Костылев М. В. Ультразвуковое исследование сердца в диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 1999. – № 9. – С. 27-28. 11. Кулик Л. В., Мішалов В. Г., Бабляк Д. Є., Павловський М. П., Амосова К. М., Сморжевський В. Й., Ніконенко О. С., Костилєв М. В., Володось М. Л., Бідний В. Г. Проблема тромбоемболії легеневої артерії в Україні: проект корпоративного дослідження // Acta Med. Leopoliensaia. – 1999. – № 3. – С. 25-27. 12. Костылев М. В., Мишалов В. Г., Мараренко А. И., Сморжевский В. И. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных с тромбоэмболией легочной артерии после проведения системного тромболизиса с использованием тканевого активатора плазминогена // Клін. хірургія. – 1999. – № 9. – С. 28-30. 13. Мишалов В. Г., Павловский М. П., Никоненко А. С., Кулик Л. В., Амосова Е. Н., Бабляк Д. Е., Костылев М. В., Сморжевский В. И., Никишин Л. Ф., Мараренко А. И., Иващенко С. А., Бедный В. Г., Губка А. В. Лечебная тактика у больных с тромбоэмболией легочной артерии // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 1. – С. 83-85. 14. Тодуров Б. М., Сморжевский В. И., Шевченко В. А., Костылев М. В., Ковтун Г. И., Онищенко Г. Ф., Гончаренко Н. В., Хасянова И. В., Шарапов А. И. Опыт хирургического лечения тромбозов нижней полой вены в условиях искусственного кровообращения // Серцево–судинна хірургія: Щорічн. наук. праць Асоц. серцево–судин. хірургів України. – К.: 2001. – Вип. 9. – С. 290-291. 15. Тодуров Б.М., Сморжевський В.И., Ковтун Г.И., Онищенко Г.Ф., Шевченко В.А., Костылев М.В., Касянова И.В., Гончаренко Н.В., Никишин Л.Ф., Шнуркова Е.В., Егорова О.Н., Бурая И.Б. Одномоментная тромбоэктомия из нижней полой вены и эмболектомия из ветвей легочной артерии с использованием искусственного кровообращения // Клін. хірургія.  – 2001. – № 7. – С. 61-62. 16. Саенко В. Ф., Сухарев И. И., Гомоляко И. В., Пустовит А. А., Гуч А. А., Костылєв М. В., Влайков Г. Г. Венозные тромбоэмболические осложнения в абдоминальной и сосудистой хирургии. Факторы риска и меры профилактики // Клін. хірургія. – 2001. – № 4. – С. 5-10. 17. Костилєв М. В. Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці, диференційній діагностиці та лікуванні тромбоемболії // Шпитал. хірургія. – 2002. –№ 1. – С. 14-16. 18. Костилєв М. В. Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці, диференційній діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневої артерії // Практ. медицина. – 2002. – Т. 8, № 2. – С. 35-38. 19. Костылев М. В. Динамическое наблюдение за результатами чрескожной имплантации противоэмболического кава–фильтра “Осот” с использованием ультразвукового дуплексного сканирования // Серце і судини. – 2003. – № 1. – С. 60-67. 20. Сморжевский В. И., Лаврик А. С., Костылев М. В., Бубало А. Ф., Тывончук А. С. Венозный тромбоэмболизм в бариатрической хирургии. Особенности профилактики и лечения // Львів. мед. часопис. – 2003. – Vol. 9, suppl. II. – C. 56-57. 21. Нікішин Л. Ф., Пасечний С. В., Попик М. П., Костилєв М. В., Нікішин О. Л., Почечуєв А. М., Скупий О. М., Загоруйко О. Д., Шаповалов Н. А., Мірошниченко П. В. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії за допомогою кава–фільтру “Осот” // Acta Med. Leopoliensaia. – 2004. – № 2. – С. 29-35. 22. Никишин Л. Ф., Сморжевский В. И., Почечуев А. М., Костылев М. В., Скупий О. М., Фуркало С. Н., Дрюк Н. Ф., Шаповалов Н. А. Опыт 1419 имплантаций противоэмболических кава–фильтров с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії. – К.: Серце і судини, 2005. – С. 120-122. 23. Патент 10921 А Україна. МПК 7 А6188/00. Спосіб діагностики артеріовенозного шунтування легень / М. В. Костилєв. – Заявлено 12.12.02; Опубл. 15.02.03 // Бюл. № 9. 24. Григораш Г. А., Гуч А. А., Костылев М. В., Сорока А. М., Власенко И. Б. Напряжение кислорода в тканях у больных с различными стадиями посттромбофлебитического синдрома // Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. – Фрунзе, 1990. – С. 447. 25. Мишалов В. Г., Григораш Г. А., Мараренко А. И., Костылев М. В., Смирнов С. В., Шныркова Е. В., Никишин Л. Ф. Выбор лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии // Тез. докл. І Всесоюз. съезда сердеч.-сосуд. хирургов. – М., 1990. – С. 380–381. 26. Костылев М. В., Мишалов В. Г., Шевченко В. А. Данные импульсно–волновой допплерографии в диагностике легочной гипертензии при тромбоэмболии легочной артерии // Тез. доп. ІІІ наук. конф. Асоц. серцево–судин. хірургів України. – К., 1995. – С. 72. 27. Костылев М. В. Использование показателей ультразвуковой допплерографии и их производных для оценки сократительной функции сердца // Тези доп. І Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики. – К., 1999. – С. 43-44. 28. Костылев М. В. Реакция показателей трансмитрального потока на изменение преднагрузки при пробе Вальсальвы // Там же. – С. 44. 29. Мишалов В. Г., Амосова Е. Н., Никоненко А. С., Кулик Л. В., Костылев М. В., Бедный В. Г., Сморжевский В. И., Осадчий А. И. Лечение тромбоэмболии легочной артерии // Матеріали УІ конгр. кардіологів України. – К., 2000. – С. 148-149. 30. Сморжевский В. И., Лаврик А. С., Костылев М. В., Гуч А. А., Бубало А. Ф., Тывончук А. С., Стеценко А. П. Проблемы, особенности и перспективы профилактики эмболических осложнений у пациентов с патологическим ожирением // Хірургічне лікування ожиріння: Матеріали Всеукр. конф. з між нар. участю.– К., 2001. – С. 43. 31. Тодуров Б. М., Сморжевский В. И., Фуркало С. Н., Костылев М. В., Ковтун Г. И., Хасянова И. В., Гончаренко Н. В., Онищенко В. Ф., Мазур А. П., Шныркова Е. В. Комплексный подход к лечению тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Тези Всеукр. конф. з міжнар. участю. – Запоріжжя, 2001. – С. 176-177. 32. Сморжевский В. И., Костылев М. В., Лаврик А. С., Бубало А. Ф., Тывончук А. С., Стеценко А. П. Особенности профилактики венозных тромбозов и эмболий в бариатрической хирургии // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений: Материалы 2–го Рос. симп. – Железноводск, 2002. – C. 40-41. 33. Сморжевський В.И., Никишин Л.Ф., Почечуев А.М., Костылев М. В., Скупый О.М., Фуркало С.Н., Дрюк Н.Ф., Шаповалов Н.А. Опыт применения противоэмболических кава-фильтров с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. –С. 533-535. 34. Smorzhevsky V., Lavryk A., Mazur A., Kostylev М.,Bubalo A., Tyvonchuk A. Prophylaxis of venous thromboembolism in bariatric surgery // Obes. Surg. – 2003. – Vol. 13, N 4. – P. 577. АНОТАЦІЯ Костилєв М. В. Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. – Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2006. Дисертація присвячена питанням патогенезу, діагностики, лікування та профілактики тромбоемболії легеневих артерій. Досліджені зміни гемодинаміки, скоротливої функції міокарда, функції зовнішнього дихання і газообміну, їх залежність від обсягу і локалізації ураження та компенсаторно–пристосувальні реакції. Запропонований алгоритм застосування неінвазійних методів дослідження. Проаналізовані віддалені результати лікування та хірургічної профілактики рецидивів тромбоемболії, визначено частоту і строки виникнення хронічної легеневої гіпертензії та фактори, що впливають на її перебіг. Використання результатів роботи сприяло суттєвому покращанню результатів лікування, про що свідчило зниження летальності після емболектомії і тромболізісу відповідно з 29,4 до 15,4% та з 21,6 до 10%, зменшення частоти ускладнень та поліпшення якості життя хворих. Ключові слова: тромбоемболія легеневих артерій, легенева гіпертензія, зміни гемодинаміки, діагностика, хірургічне лікування, тромболізис, кава–фільтри. АННОТАЦИЯ Костылев М. В. Неинвазивные методы исследования в диагностике и лечении тромбоэмболии легочных артерий и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена вопросам патогенеза, диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболии легочных артерий и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Исследованы изменения центральной, внутрисердечной и венозной гемодинамики, сократительной функции миокарда, функции внешнего дыхания и газообмена, их зависимость от объема и локализации поражения артериального русла легких и компенсаторно–приспособительные реакции. Установлено, что степень гемодинамических расстройств при острой эмболии легочной артерии определяется как объемом поражения артериального русла легких, так и исходным кардиопульмональным статусом пациента, что оправдывает использование показателей гемодинамики в выявлении легочной тромбоэмболии. По результатам корреляционного и регрессионного анализа установлена нелинейная связь большинства гемодинамических параметров с объемом поражения артериального русла легких, что обусловлено добавлением к эффекту механической обструкции сосудистого русла вазоконстрикторных гуморальногых влияний. Установлено, что нарушения газообмена обусловлены снижением сердечного выброса и артериовенозным шунтированием крови, определяются объемом и локализацией эмболического поражения и не зависят от рестриктивных изменений функции внешнего дыхания. Изучен характер изменений сократительной и насосной функции миокарда сердца в зависимости от объема эмболического поражения, выявлены основные механизмы компенсации, последовательность их активации, критерии и уровни истощения. Разработаны неинвазивный способ определения давления в легочной артерии и метод диагностики внутрилегочного артериовенозного шунтирования; усовершенствована методика оценки сократительной функции миокарда правого желудочка и диагностические критерии венозной тромбоэмболии. На основе анализа информативности клинических, ультразвуковых, электрокардиографических и рентгенологических признаков разработан алгоритм применения неинвазивных методов исследования для выявления остро возникшей легочной гипертензии на фоне венозного тромбоза. Его использование позволяет в кратчайшие сроки диагностировать тромбоэмболию легочных артерий с чувствительностью 95,7% и специфичностью 100%, осуществить выбор оптимального метода лечения, оценить его эффективность, определить риск рецидива эмболии и у большинства больных избежать проведения рентгеноконтрастной ангиопульмонографии. Предложены критерии определения эмболоопасности венозного тромбоза и тактика использования методов парциальной окклюзии нижней полой вены при тромбозе глубоких вен, определены профилактическая эффективность и частота возникновения осложнений после чрескожной имплантации кава–фильтров, разработана их ультразвуковая семиотика. Изучены изменения показателей внутрисердечной и легочной гемодинамики под влиянием антикоагулянтной терапии, тромболизиса, легочной эмболектомии и тромбэндартеректомии, отмечена их прогностическая роль, обоснованы сроки выполнения контрольных исследований. Разработаны критерии неэффективности тромболитической терапии, сформулированы показания к осуществлению легочной эмболектомии. Проанализированы отдаленные результаты лечения тромбоэмболии легочных артерий в зависимости от длительности заболевания и проведенного лечения. Установлено, что частота возникновения хронической легочной гипертензии достигает максимума (15,5%) через 2, 5 года после тромбоэмболии легочной артерии и не изменяется в течение последующего периода наблюдения. Доказано, что ведущую роль в ее возникновении играют не рецидивы эмболии, а изменения исходного состояния пациентов, ассоциированные с уменьшением сердечно-легочного резерва, чрезмерным свертыванием крови или нарушением фибринолиза. Исследованы параметры гемодинамики и газообмена, особенности клинической картины хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Проанализированы результаты легочной тромбэндартерэктомии, отмечен фазовый характер ее эффектов, обоснованы показания и противопоказания к ее выполнению. Использование результатов работы способствовало существенному улучшению результатов лечения больных, о чем свидетельствовало снижение летальности с 29,4 до 15,4% – после тромбэктомии и с 21,6 до 10% – после тромболизиса, уменьшение частоты осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Ключевые слова: тромбоэмболия легочных артерий, легочная гипертензия, изменения гемодинамики, диагностика, хирургическое лечение, тромболизис, кава–фильтры. SUMMARY Kostyliev M. V. Noninvasive examinations in the diagnosis and treatment of pulmonary embolism and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. – Manuscript. The dissertation for a degree of the Doctor of medical Sciences in speciality 14.01.03 – surgery. Institute of Surgery and Transplantology AMS оf Ukraine, Kyiv, 2006. The thesis is devoted to issues of the pathogenesis, diagnosis, treatment and prophylaxis of pulmonary embolism. There were investigated the changes of hemodynamics, myocardial contractile function, external breathing function and gas exchange status as well as their relationship with embolization severity and localization, compensatory and adaptive mechanisms. Noninvasive examinations application algorhythm was proposed. Long–term results of acute pulmonary embolism treatment and its relapses surgical prophylaxis were analyzed; the frequency and terms of chronic pulmonary hypertension occurrence and its affecting factors were defined. The application of new approach had provided decrease of mortality rate from 29.4 to 15.4% and from 21.6 to 10% after surgical embolectomy and thrombolysis accordingly, as well as reduction of complications frequency amount and patient’s life quality improvement. Key words: pulmonary embolism, pulmonary hypertension, hemodynamical changes, diagnosis, surgical treatment, thrombolysis, cava–filters. ____________________________________________ Підписано до друку 19.07.2006 р. Формат 60х90/16. Ум. друк. арк. 1,9. Обл.-вид. арк. 1,9. Тираж 100. Зам. 119. ____________________________________________ “Видавництво “Науковий світ””® Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р. м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 504. 200-87-13, 200-87-15, 8-050-525-88-77 PAGE 1

Похожие записи