.

Надшлуночкові аритмії у хворих на гострий інфаркт міокарда: частота виникнення, предиктори, клінічний перебіг, госпітальний прогноз (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3139
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

“ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА”

УДК 616.127-005.8-036.11-06:616.12-008.313.2-02-071-037

СОРОКІВСЬКИЙ Михайло Степанович

Надшлуночкові аритмії у хворих на гострий інфаркт міокарда: частота
виникнення, предиктори, клінічний перебіг, госпітальний прогноз

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика і Львівському обласному державному клінічному
лікувально-діагностичному кардіологічному центрі МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ЖАРІНОВ Олег Йосипович,

Національна медична академія

післядипломної освіти імені

П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри кардіології

і функціональної діагностики

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

СИЧОВ Олег Сергійович,

Національний науковий центр

“Інститут кардіології імені академіка

М.Д. Стражеска” АМН України,

керівник відділу аритмій серця

доктор медичних наук, професор

СТАДНЮК Леонід Антонович,

Національна медична академія

післядипломної освіти імені

П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри терапії і геріатрії

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії №1 і профпатології

Захист відбудеться 31.10.2006 року о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому
центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України
(м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національного
наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска”
АМН України (м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий 20.09. 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Порушення серцевого ритму є частим ускладненням
перебігу гострого інфаркту міокарда (ГІМ). Особливо небезпечними є
стійкі шлуночкові аритмії, а також надшлуночкові аритмії (НША), які
можуть супроводжуватися змінами системної гемодинаміки та підвищенням
ризику тромбоемболічних ускладнень. Особливості перебігу, лікування та
подальшого прогнозу хворих на ГІМ, що ускладнився шлуночковими
порушеннями ритму, різнобічно вивчені протягом останнього часу (О.M.
Пархоменко, 2005; AHA/ACC/ESC guidelines, 2006). Натомість, НША при ГІМ
залишаються вивченими недостатньо.

Надшлуночкові аритмії, які можуть ускладнювати перебіг ГІМ,
відрізняються за механізмами виникнення, локалізацією аритмогенного
субстрату, частотою серцевих скорочень і впливом на внутрішньосерцеву та
системну гемодинаміку (М.С. Кушаковский, 1999; AHA/ACC/ESC guidelines,
2006). Відомо, що пароксизми НША, які ускладнюють перебіг ГІМ,
характерні для осіб старшого віку з більш масивним ураженням міокарда
(M. Asanin, 2005; B.S.Crenshaw, 1997; M. Eldar, 1998; S.S. Rathore,
2000). Рівень розвитку сучасних методів діагностики дозволив з’ясувати
ряд факторів, які асоціюються з розвитком пароксизмальних НША у хворих
на ГІМ. Очевидно, виникнення пароксизмальних НША у хворих на ГІМ може
бути маркером важкості захворювання та ймовірності розвитку інших
ускладнень ГІМ. Перебіг ГІМ, який ускладнився пароксизмальними НША,
характеризується істотним погіршенням прогнозу виживання при
короткочасному і довготривалому спостереженні (M. Asanin, 2005; O.D.
Pedersen, 1999; F. Pizzetti, 2001; C-K. Wong, 2000). Отже, серед
пацієнтів з ГІМ, у яких виникли пароксизмальні НША, доцільно проводити
стратифікацію ризику несприятливого виходу захворювання та застосовувати
більш агресивну терапію за наявності критеріїв найвищого ступеня ризику.
Водночас, клінічні особливості перебігу пароксизмів НША, зокрема терміни
виникнення, тривалість та здатність до повторення пароксизмів
залишаються недостатньо систематизованими. Існує потреба в оцінці
ефективності різних засобів лікування ГІМ для профілактики виникнення
НША, а також розробці диференційованих підходів до лікування таких
хворих з метою запобігання розвитку інших ускладнень ГІМ.

Загалом, частота виявлення, предиктори та механізми виникнення різних
НША у хворих на ГІМ, а також особливості клінічного перебігу, лікування,
короткочасного і віддаленого прогнозу у таких хворих потребують
подальшого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалась в межах наукової роботи кафедри кардіології та
функціональної діагностики КМАПО імені П.Л. Шупика: “Раптова смерть.
Вивчення нейроімунних механізмів розвитку гострої серцево-судинної та
цереброваскулярної патології. Розробка комплексу діагностичних
тест-систем для вивчення груп ризику, засобів профілактики та лікування”
(державний реєстраційний номер 0199U000213).

Мета дослідження – обґрунтувати методи оцінки ризику та ведення хворих
на ГІМ, що поєднується з надшлуночковими тахіаритміями, на основі
вивчення частоти і термінів їх виникнення, особливостей стану
гемодинаміки, клінічного перебігу, ефективності профілактичної
медикаментозної терапії.

Завдання дослідження:

Оцінити частоту виникнення пароксизмів НША при ГІМ на основі
ретроспективного аналізу даних регіональної кардіологічної клініки,
терміни формування НША при ГІМ, їх тривалість та здатність до повторного
виникнення.

З’ясувати предиктори розвитку НША у хворих з ГІМ та фактори, що сприяють
персистенції епізодів фібриляції передсердь (ФП).

Здійснити порівняльну клініко-гемодинамічну характеристику хворих на ГІМ
з і без пароксизмів НША.

Порівняти клінічний перебіг захворювання і госпітальний прогноз у хворих
на ГІМ з і без пароксизмів НША, а також у хворих на ГІМ з
пароксизмальною/персистуючою та постійною формою ФП.

Здійснити стратифікацію ризику у хворих на ГІМ з пароксизмами НША,
з’ясувати фактори, які є предикторами несприятливого виходу захворювання
у таких хворих.

Об’єкт дослідження – надшлуночкові аритмії у хворих на гострий інфаркт
міокарда.

Предмет дослідження – клінічний стан, показники структури і функції
лівого шлуночка, результати холтерівського моніторування ЕКГ, клінічний
перебіг і госпітальний прогноз захворювання, ефективність засобів
профілактики.

Методи дослідження. Ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів,
об`єктивне обстеження та клінічне спостереження за хворими, приліжкове
моніторування ЕКГ, серійна ЕКГ, холтерівське моніторування ЕКГ, двомірна
ехокардіографія, доплерехокардіографія, лабораторні методи дослідження,
математичні та статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлені частота виникнення,
тривалість та повторюваність пароксизмів різних надшлуночкових аритмій у
пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. З`ясовано, що виникнення
пароксизмів надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда
більш характерне для пацієнтів літнього віку та жіночої статі з більш
вираженими проявами серцевої недостатності, асоціюється з більшими
розмірами некрозу серцевого м’яза, дилятацією камер серця і систолічною
дисфункцією лівого шлуночка. Визначено, що клінічний перебіг гострого
інфаркту міокарда, ускладненого пароксизмами надшлуночкових аритмій,
характеризується частішим виникненням інших ускладнень гострого інфаркту
міокарда, таких як рецидив інфаркту, розвиток артеріальної гіпотензії,
гострої лівошлуночкової недостатності та стійких шлуночкових
тахіаритмій. Для пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим
пароксизмальними надшлуночковими аритміями, характерний гірший прогноз
виходу захворювання при короткотривалому спостереженні. Здійснено аналіз
результатів лікування хворих з гострим інфарктом міокарда та
обґрунтовано необхідність раннього застосування препаратів груп
в-адреноблокаторів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту як
засобів профілактики виникнення надшлуночкових тахіаритмій, а також
застосування тромболітичної терапії, яка зменшує частоту виникнення
пароксизмів НША у хворих на ГІМ.

Практичне значення отриманих результатів. Оцінено прогностичне значення
надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда.
Вдосконалено стратифікацію ризику у хворих на ГІМ, ускладнений
пароксизмальними/персистуючими надшлуночковими аритміями. Встановлено
фактори, асоційовані з несприятливим прогнозом перебігу захворювання у
таких хворих. Виявлено більш несприятливий перебіг ГІМ у хворих з
пароксизмальною/персистуючою порівняно з постійною формою фібриляції
передсердь. Доведено, що застосування тромболітичної терапії дозволяє
зменшити частоту виникнення пароксизмальних НША у хворих на ГІМ.
Обґрунтовано підходи до застосування в-блокаторів та інгібіторів
ангіотензинперетворюючого ферменту як засобів, що зменшують імовірність
виникнення НША після п’ятої доби від початку захворювання. Показано, що
застосування дігоксину у хворих на ГІМ, ускладнений пароксизмальною
фібриляцією передсердь, сприяє розвитку персистенції аритмії та переходу
ФП у постійну форму.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати роботи
впроваджені в практику інфарктного відділення Львівського обласного
державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру,
кардіологічного відділення для хворих з інфарктом міокарда Комунальної
8-ої міської клінічної лікарні м. Львова, відділення анестезіології,
реанімації та інтенсивної терапії Закарпатського обласного
кардіологічного диспансеру, центру кардіоваскулярної патології та
тромболізису Луцької міської клінічної лікарні, в навчальний процес
кафедри кардіології і функціональної діагностики НМАПО імені П.Л.
Шупика, кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького. Про це свідчать відповідні акти
впровадження результатів дисертаційної роботи.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали і
фактичні дані становлять особистий внесок здобувача у розробку
дослідженої теми. Автор самостійно виконав патентно-інформаційний пошук
і аналіз літературних даних з теми дисертації, здійснював відбір та
клініко-інструментальне обстеження пацієнтів, у тому числі холтерівське
моніторування ЕКГ та ехокардіографічне дослідження. Автор самостійно
створив базу даних і виконав статистичну обробку матеріалів, оформив
наукові статті. Текст дисертаційної роботи і автореферату повністю
написаний особисто здобувачем.

Апробація результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи
доповідались і обговорювалися на: VII Національному конгресі кардіологів
України (Дніпропетровськ, 2004), XI Конгресі міжнародного товариства
неінвазивної кардіології та холтерівського моніторування ЕКГ і XXXII
конгресі міжнародного товариства з електрокардіології (Гданськ, Польща,
2005), Пленумі правління асоціації кардіологів України “Порушення ритму
серця: сучасні підходи до лікування” (Київ, 2005), Об’єднаному пленумі
правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів
та невропатологів України “Первинна та вторинна профілактика
серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних
втручань” (Київ, 2006).

Апробація роботи відбулася на спільному засіданні кафедри кардіології і
функціональної діагностики та кафедри терапії і геріатрії КМАПО імені
П.Л. Шупика, співробітників відділу аритмій серця Інституту кардіології
імені академіка М.Д. Стражеска АМН України, оперативній нараді
працівників Львівського обласного державного клінічного
лікувально-діагностичного кардіологічного центру МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з
них 10 статей в наукових виданнях, які рекомендовані ВАК України, 6
робіт в матеріалах наукових з’їздів, пленумів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 155
сторінок. Фактичні дані наведені в 62 таблицях та ілюстровані 6
рисунками. Дисертація складається із списку умовних скорочень, вступу,
огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження,
трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури.
Список використаних джерел містить 188 літературних найменування, із них
55 кирилицею та 133 латиною.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріал і методи дослідження. Проведено аналіз 2299 історій хвороб
пацієнтів, що послідовно поступили на стаціонарне лікування в інфарктне
відділення регіональної кардіологічної клініки протягом 2000-2002 років
і в яких діагностовано гострий інфаркт міокарда. Для первинного аналізу
взято дані історій хвороб 221 хворого віком від 45 до 94 років (медіана
– 70, нижній-верхній квартилі 63-75), серед них 123 (55,7%) чоловіки, у
яких від моменту виникнення симптомів ГІМ до закінчення стаціонарного
лікування було виявлено хоча б один пароксизм або стійкий епізод ФП, ТП
або СВТ.

Пароксизми НША діагностували методом приліжкового моніторування ЕКГ,
серійного запису та реєстрації ЕКГ у моменти виникнення симптомів
аритмії. Репрезентативна контрольна група була сформована з даних
історій хвороб 155 пацієнтів віком від 26 до 91 року (медіана – 65,
нижній-верхній квартилі 56-72), у тому числі 103 (66,5%) чоловіків, що
послідовно поступили в інфарктне відділення клініки протягом січня,
травня і вересня 2000 року, перебіг ГІМ у яких не ускладнився розвитком
пароксизмів НША. Проаналізовано також дані 94 пацієнтів з постійною
формою ФП, на фоні якої розвинувся гострий інфаркт міокарда, що
послідовно поступили в інфарктне відділення протягом 2000-2002 років.
Вік пацієнтів групи постійної ФП становив від 43 до 91 року (медіана 71,
нижній-верхній квартилі 63-77), серед них було 55 (58,5%) осіб чоловічої
статі. Для визначення впливу тромболітичної терапії на розвиток
пароксизмальних надшлуночкових аритмій було взято дані 92 пацієнтів,
яким проводився тромболізис. У дослідженні проводилося порівняння
частоти виникнення пароксизмальних надшлуночкових аритмій, стійких
шлуночкових тахіаритмій і АВ блокади ІІ-ІІІ ступеня, а також прогноз
виходу захворювання у пацієнтів з цими ускладненнями при короткочасному
спостереженні. Тривалість спостереження за пацієнтами становила –
медіана 21 (нижній-верхній квартилі 13-23 дні).

Усім хворим одразу після поступлення проводилося загальноклінічне та
лабораторне обстеження, що включало загальний аналіз крові та визначення
загальноприйнятих біохімічних показників. Клініко-гемодинамічне
обстеження включало проведення ехокардіографії, доплерехокардіографії та
холтерівського моніторування ЕКГ.

Ехо- та доплерехокардіографічне обстеження. Обов’язковою умовою
проведення ехокардіографічного (ЕхоКГ) обстеження був синусовий ритм
серця. За загальноприйнятою методикою в 2D-режимі визначали розміри
камер серця в діастолу (в см): лівого передсердя (ЛП), правого шлуночка
(ПШ) та лівого шлуночка (КДРЛШ), товщину міжшлуночкової перегородки
(МШП) та задньої стінки ЛШ (ЗСЛШ). Розраховували кінцевий систолічний
об’єм (КСО, в мл), кінцевий діастолічний об’єм (КДО, в мл) та ударний
об’єм (УО, в мл) лівого шлуночка за методом Simpson та вираховували
індекси цих показників (показник / площа поверхні тіла). При вимірюванні
фракції викиду ЛШ ударний об’єм визначали за кривою доплерівського
систолічного потоку в аорті. Фракцію викиду лівого шлуночка визначали за
формулою ФВ = (КДО-КСО)/КДО. Діастолічну функцію ЛШ визначали за
допомогою співвідношення максимальної швидкості кровотоку в фазу
раннього наповнення ЛШ та у систолу лівого передсердя (Е/А, ум. од.).
Визначали також індекс функціональної здатності міокарда (індекс Теі) та
швидкість поширення потоку раннього наповнення ЛШ, масу міокарда лівого
шлуночка (ММЛШ) за формулою ASE-cube та індекс ММЛШ.

Холтерівське моніторування ЕКГ. Для проведення холтерівського
моніторування ЕКГ із визначенням основних показників варіабельності
серцевого ритму використовували систему DiaCard II, SOLVAIG (Україна).
Холтерівське моніторування ЕКГ здійснювалося протягом 24 годин у трьох
модифікованих біполярних відведеннях D, A, I за Небом. Обстеження
проводилося тільки при вихідному синусовому ритмі серця. За допомогою
Холтерівського моніторування ЕКГ визначалися мінімальна, максимальна і
середня ЧСС за добу, окремо в активний і пасивний періоди доби, а також
кількість надшлуночкових екстрасистол, епізодів надшлуночкової
тахікардії, кількість шлуночкових екстрасистол за Lown, наявність
епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії, наявність, кількість і
загальна тривалість епізодів ішемії, а також максимальний рівень
депресії сегмента ST. Проводилося визначення часових і спектральних
показників варіабельності серцевого ритму.

Статистичну обробку матеріалу виконали за допомогою пакету прикладних
програм STATISTICA for Windows 5.0 (StatSoft, USA). Оскільки групи були
різні за чисельністю і розподіл більшості параметричних показників у них
не відповідав закону нормальності (перевірку на нормальність виконували
з допомогою критерію Шапіро-Вілкса), то їх описували за медіаною
(нижній-верхній квартилі) і порівнювали за допомогою непараметричного
критерію Манн-Уітні. Для порівняння якісних характеристик (таблиці
частот) застосовували критерій Фішера у випадку таблиць 2х2 і критерій
ч2 у випадку більших таблиць. Для багатофакторного аналізу застосовано
метод дискримінантного аналізу. Для вивчення інформативності окремих
факторів ризику пароксизмальних НША і визначення їх порогових значень
застосовано послідовний аналіз Вальда. Проведено також визначення
показника відношення шансів (OR) та 95% довірчого інтервалу.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Частота виникнення та загальні особливості перебігу пароксизмальних
надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда. Розвиток
пароксизмальних НША було зареєстровано у 221 (9,61%) пацієнтів. Стійкі
шлуночкові тахіаритмії діагностовані в 79 (3,44%) хворих, АВ блокади ІІ
і ІІІ ст. – у 85 (3,70%). Гострий інфаркт міокарда на фоні постійної
форми ФП виник у 94 (4,09%) пацієнтів. Серед пароксизмальних НША
найбільш частим порушенням ритму виявилася пароксизмальна/персистуюча
ФП. На неї припадало 71,49% всіх випадків пароксизмальних НША. На
тріпотіння передсердь і СВТ припадало, відповідно, 10,86% і 9,05%. Ще у
8,60% пацієнтів послідовно виникали пароксизми кількох НША.

Тривалість періоду від початку симптомів ГІМ до розвитку першого
пароксизму НША були оцінені у 213 (96,38%) хворих. У 105 (49,30%)
пацієнтів пароксизми НША виникли в перші 24 години захворювання, у 25
(11,74%) пацієнтів – у проміжку 24-48 годин від початку захворювання, у
46 (21,60%) – в період 48-120 годин і у 37 (17,37%) пацієнтів – після
120 годин від початку ГІМ. У 133 (62,44%) пацієнтів був зареєстрований
лише один пароксизм НША. Два пароксизми НША зареєстрували у 40 (18,78%)
хворих, три – у 15 (7,04%), а більше трьох пароксизмів – у 25 (11,74%)
хворих. Короткочасні пароксизми НША, тривалістю до 1 години, були
найбільш характерними для групи СВТ – 36,36%. Більше 6 годин тривали
51,35% пароксизмів ФП і 52,92% пароксизмів ТП, тоді як у групі СВТ лише
22,7% пароксизмів мали таку тривалість. Середня тривалість пароксизмів
всіх НША склала 24,8 години, пароксизмів ФП – 27,8 години, пароксизмів
ТП – 29,6 години, СВТ лише 5,9 години.

Предиктори та фактори, що асоціювалися з формуванням пароксизмальних
надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда та
клініко-гемодинамічні особливості хворих. З метою визначення
анамнестичних та клініко-гемодинамічних факторів, що асоціювалися з
розвитком пароксизмальних НША, проводилося порівняння досліджуваної
групи хворих на ГІМ, ускладнений пароксизмами НША (n=221), з контрольною
(n=155). Групи порівнювалися за демографічними та анамнестичними даними,
результатами клінічних, інструментальних та лабораторних обстежень.
Порівняння груп за основними демографічними показниками подано в табл.1.

Таблиця 1

Основні демографічні показники порівнюваних груп

Показник Величина показника (медіана

(нижній-верхній квартиль)) або кількість (%) р

Група НША

(n=221) Контрольна

група (n=155)

Вік, роки 70 (63-75) 65 (56-72) рАНОТАЦІЯ Сороківський М.С. Надшлуночкові аритмії у хворих на гострий інфаркт міокарда: частота виникнення, предиктори, клінічний перебіг, госпітальний прогноз. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України, Київ, 2006. Мета дослідження полягала в обґрунтуванні методів оцінки ризику та ведення хворих на ГІМ, ускладнений надшлуночковими аритміями, на основі вивчення частоти їх виникнення, особливостей стану гемодинаміки, клінічного перебігу, ефективності засобів профілактики та лікування. Визначено, що частота виникнення пароксизмальних НША у хворих на ГІМ становить 9,61% і є більшою від частоти виникнення стійких шлуночкових тахікардій та атріовентрикулярної блокади ІІ і ІІІ ступеня. Найчастіше серед пароксизмальних НША зустрічається пароксизмальна фібриляція передсердь. Доведено, що незалежними предикторами розвитку пароксизмальних НША є старший вік пацієнта, інфаркт міокарда з зубцем Q, більший діаметр лівого передсердя та нижча фракція викиду лівого шлуночка. У пацієнтів з ГІМ, ускладненим пароксизмальними НША, спостерігається частіший розвиток інших ускладнень гострого інфаркту міокарда та вища госпітальна летальність, порівняно з такими ж пацієнтами без пароксизмальних НША. З’ясовано, що використання тромболітичної терапії зменшує частоту виникнення пароксизмів НША, а застосування в-адреноблокаторів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту в ранні терміни інфаркту міокарда дозволяє зменшити імовірність виникнення пароксизмів НША у хворих на ГІМ після п’ятого дня від початку захворювання. Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, надшлуночкові аритмії, частота виникнення, предиктори, перебіг, госпітальний прогноз. АННОТАЦИЯ Сорокивский М.С. Наджелудочковые аритмии у больных острым инфарктом миокарда: частота возникновения, предикторы, клиническое течение, госпитальный прогноз. – Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Национальный научный центр “Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско” АМН Украины, Киев, 2006. Цель диссертационной работы состояла в обосновании методов оценки риска и ведения больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложнённым пароксизмальными наджелудочковыми аритмиями (НЖА), на основании изучения частоты их возникновения, особенностей состояния гемодинамики, клинического течения, эффективности средств профилактики и лечения. Определено, что частота возникновения пароксизмальных НЖА у больных ОИМ составляет 9,61% и превышает частоту возникновения стойких желудочковых тахикардий (3,44%) и атриовентрикулярной блокады ІІ и ІІІ степени (3,70%). Наиболее часто среди пароксизмальных НЖА встречается фибрилляция предсердий (ФП) – 71,49%, реже трепетание предсердий – 10,86% и наджелудочковые (предсердная и атриовентрикулярная) тахикардии – 9,05%. У 8,60% пациентов последовательно возникали пароксизмы нескольких различных НЖА. Доказано, что предикторами возникновения пароксизмальных НЖА являются старший возраст пациента, женский пол, инфаркт миокарда и/или сердечная недостаточность в анамнезе, инфаркт миокарда с зубцом Q, наличие острой левожелудочковой недостаточности, уровень гемоглобина менее 120 г/л, лейкоцитоз выше 8,0(109/л, уровень АСТ выше 0,50 ммоль/л(час, уровень АЛТ выше 0,40 ммоль/л(час, уровень калия менее 4,0 ммоль/л, диаметр левого предсердия свыше 4,2 см, диаметр правого желудочка свыше 2,5 см, фракция выброса левого желудочка менее 50%. Для пациентов с ОИМ, осложнённым пароксизмальными НЖА, характерны большие показатели индекса КДО, индекса КСО, меньший индекс сократимости миокарда. У таких больных чаще встречается желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Факторами, что приводят к развитию персистенции пароксизмов ФП, являются больший размер левого предсердия, толщина свободной стенки левого желудочка и лечение дигоксином.Установлено, что развитие пароксизмальных НЖА ассоциируется из достоверно большей частотой возникновения других осложнений ОИМ по сравнению с пациентами без НЖА. В частности, рецидивы ОИМ у пациентов с НЖА зафиксированы в 8,15% случаев, гипотензия – в 38,01%, острая левожелудочковая недостаточность – в 31,67%, устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков – у 11,76%. У пациентов с ОИМ, осложненным пароксизмальной фибрилляцией предсердий, чаще наблюдаются рецидивы инфаркта, гипотензия и устойчивые желудочковые тахиаритмии по сравнению с пациентами с ОИМ и постоянной формой ФП. Определено, что у больных ОИМ, осложнённым пароксизмами НЖА, летальный исход заболевания во время госпитального наблюдения регистрировался в 26,70% случаев, по сравнению с 6,45% у пациентов с ОИМ без такого осложнения. Предикторами летального исхода заболевания являются более низкое артериальное давление, большая частота сердечных сокращений, более высокий класс левожелудочковой недостаточности за классификацией Killip в начале заболевания, а также более низкий уровень систолического артериального давления при возникновении первого пароксизма НЖА. Госпитальная летальность у больных ОИМ, осложнённым пароксизмальной ФП, выше по сравнению с пациентами с ОИМ и постоянной формой ФП. Наиболее высокая госпитальная летальность (73,08%) наблюдалась у пациентов с ОИМ, осложнённым устойчивыми наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями. Доказано, что применение тромболитической терапии уменьшает частоту возникновения пароксизмов НЖА, а использование в-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в ранние сроки заболевания позволяет уменьшить вероятность возникновения пароксизмов НЖА у больных ОИМ после пятого дня от начала заболевания. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, наджелудочковые аритмии, частота возникновения, предикторы, течение, госпитальный прогноз. SUMMARY Sorokivsky M.S. Supraventricular arrhythmias in patients with acute myocardial infarction: incidence, predictors, clinical course, in-hospital prognosis. – The manuscript. Thesis for scientific stage of candidate of medical sciences by speciality 14.01.11 – Cardiology. – National scientific centre “Institute of Cardiology named after academician M.D. Strazhesko” of the Academy of medical science of Ukraine, Kyiv, 2006. The aim of investigation was to substantiate methods of risk evaluation and management of patients with acute myocardial infarction complicated by supraventricular arrhythmias (SVA), based on establishment of their incidence, hemodynamics, clinical course and effectiveness of prophylactics and treatment. It was established that incidence of SVA in patients with AMI is 9,61%. Among supraventricular arrhythmias, the most common arrhythmia is atrial fibrillation. It was proved that independent predictors of SVA development are advanced age, Q-myocardial infarction, larger left atrium diameter, and lower ejection fraction of left ventricle. In patients with acute myocardial infarction complicated by SVA development other complications of AMI were more common; these patients have higher hospital mortality, compared with patients without SVA. The thrombolytic therapy reduced incidence of SVA in AMI patients and early use of в-adrenoblockers and ACE inhibitors decreased probability of SVA development in such patients after 5th day since AMI onset. Key words: acute myocardial infarction, supraventricular arrhythmias, incidence, predictors, clinical course, in-hospital prognosis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ А – максимальна швидкість передсердного наповнення Е – максимальна швидкість раннього наповнення HF – високочастотний компонент спектру коливань LF – низькочастотний компонент спектру коливань АВ – атріовентрикулярний (-а) АЛТ – аланінамінотрансфераза АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент АСТ – аспарагінамінотрансфераза ГІМ – гострий інфаркт міокарда ЕхоКГ – ехокардіографія ІКДО – індекс кінцевого діастолічного об’єму ІКСО – індекс кінцевого систолічного об’єму ІХС – ішемічна хвороба серця КДО – кінцевий діастолічний об’єм КДРЛШ – кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка КСО – кінцевий систолічний об’єм ЛШ – лівий шлуночок ММЛШ – маса міокарда лівого шлуночка МШП – міжшлуночкова перегородка НД – немає достовірності НША – надшлуночкова аритмія СВТ – суправентрикулярна тахікардія ТП – тріпотіння передсердь УО – ударний об’єм ЧСС – частота серцевих скорочень ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020