МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

СУЛIКОВСЬКА ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.839-008.6-053.2:616.12-008.318]–073:612.172.4

Можливості холтерiвського монiторування електрокардiограми та аналiз
варiабельностi ритму серця у дітей з вегетативними дисфункціями

14.01.10 — Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного
університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Майданник
Віталій Григорович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця
МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович,
Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри педіатрії №2; начальник управлiння освiти та науки МОЗ
України;

доктор медичних наук Квашнiна Людмила Вiкторівна, керiвник вiддiлення,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Провідна установа:

Днiпропетровська державна медична академiя МОЗ України, кафедра
госпітальної педіатрії №2

Захист відбудеться “15” червня 2005 р. о 14 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 при Нацiональному медичному
унiверситетi ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Терещенкiвська,
23-25/10, тел. 234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Нацiонального медичного
унiверситету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Золоогiчна, 3).

Автореферат розісланий “15” травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор

А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальнiсть проблеми вегетативних дисфункцiй (ВД)
для сучасної педiатрiї обумовлена збільшенням поширення ВД серед дiтей
рiзних вiкових груп, “помолодшанням” та бiльш тяжким клiнiчним
перебiгом, особливо в пубертатному вiцi. Останнім десятирiччям
вiдмiчається стiйка тенденцiя до збiльшення кількості дiтей з проявами
вегетативних дисфункцiй (О.М. Лук’янова та спiвавт., 1999; I.С. Смiян,
2002). Так, кількість госпіталізованих хворих з вегетативними
порушеннями збільшилась у 3 рази i поширення цiєї патологiї становить
7,5 на 1000 дитячого населення, в структурi кардiоревматологiчних
захворювань — 30,8% (В.Г. Майданник та спiвавт., 1992, 2001, 2002; О.П.
Волосовець, 2002). Причому у 33% дiтей ВД трансформуються в такi
захворювання, як артеріальна гiпотензiя або гiпертонiчна хвороба (О.П.
Волосовець, 1998; Л.Ф. Богмат, 2003, 2004; М.М. Коренєв та спiвавт.,
2003, 2004; В.В. Бережний, 2004). ВД у дiтей є одним з основних факторiв
розвитку психосоматичної патологiї в дитячому та дорослому вiцi (С.Б.
Шварков та спiвавт., 1991; О.М. Вейн та спiвавт., 1991; Д.Н. Iсаєв,
2000; Т.А. Сiротченко та спiвавт., 2003; Moreau, 1989; Ral-Grant, 1989).

Останнiм десятиріччям встановлено взаємозв’язок мiж станом вегетативної
нервової (ВНС) та серцево-судинної систем (А.С. Сметньов та спiвавт.,
1995; О.В. Бобров та спiвавт., 1999; Л.В. Квашнiна, 2000, 2003; Л.М.
Макаров, 2000, 2002, 2003; Т.В. Богослав, 2002; Л.I. Омельченко, 2004;
Schwartz et al., 1987; Podrid et al., 1990; Stuart et al., 1999).
Нерідко перебіг ВД супроводжується порушенням серцевого ритму (СР), що
характеризується мозаїчнiстю клiнiчної картини, рiзким зниженням
адаптацiйно-пристосувальних можливостей дитячого органiзму до дiї
рiзноманiтних екологiчних, соцiально-економiчних та медико-бiологiчних
чинникiв навколишнього середовища, значним зниженням працездатностi,
якостi життя і здатностi дитини до самореалiзацiї пiд час навчання в
школi та визначення у подальшому свого мiсця в суспiльствi (В.Г.
Майданник та спiвавт., 2001, 2004; В.С. Приходько, 2001, 2003; С.С.
Острополець та спiвавт., 2003; Ohuchi et al., 2003; Khalil et al., 2004;
Zygmunt, Stanczyk, 2004).

Незважаючи на проведені дослідження, проблема вивчення різних аспектів
ВД залишається актуальною. Зокрема, недостатньо вивченими залишаються
механізми, що лежать в основі розвитку ВД у дітей. Слід зазначити, що
комплексного вивчення і порівняльної оцінки показників вегетативного
гомеостазу та вегетативної забезпеченості у дітей з різними формами
вегетативних порушень не проводилось. Відсутні обгрунтовані критерії
ранньої діагностики різних клінічних форм вегетативних порушень. Не
досліджено діагностичного значення аналізу варіабельності ритму серця
(ВРС) при проведеннi холтерівського моніторування електрокардіограми (ХМ
ЕКГ) у дітей, хворих на ВД, з урахуванням хронобiологiчних
закономiрностей функцiонування ВНС. Слід констатувати, що практично не
вивчена циркадна структура серцевого ритму хворих на ВД з визначенням
циркадного профiлю ЧСС i циркадного типу порушення серцевого ритму.

Ураховуючи наведенi дані, вважаємо актуальним пошук дiагностичних
критерiїв та розробку нових технологiй диференцiйованого лiкування
дiтей, хворих на ВД.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри
педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, є
фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробити та впровадити
діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних
дисфункцій у дітей” (№ держреєстрації 0197U006118).

Мета роботи — пiдвищити ефективність дiагностики вегетативних дисфункцiй
у дiтей на основі аналiзу варiабельностi ритму серця при проведенні
добового монiторування електрокардiограми.

Завдання дослiдження:

1. Провести комплексне дослiдження вегетативного гомеостазу у дітей,
хворих на ВД.

2. Визначити змiни серцевого ритму під час проведення добової i
стандартної ЕКГ та вегетативного гомеостазу при аналізі добової
варiабельностi ритму серця й кардiоiнтервалографiї у дітей, хворих на
ВД.

3. Провести порівняльний аналіз результатів добової варіабельності ритму
серця і кардіоінтервалографії та встановити діагностичне значення
добового моніторування ЕКГ у дітей з вегетативними дисфункцiями.

4. Розробити рекомендацiї та алгоритм застосування оцінки варіабельності
ритму серця для дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей.

Об’єкт дослiдження – дiти, хворi на вегетативнi дисфункцiї.

Предмет дослiдження – вегетативнi дисфункцiї i порушення ритму серця при
вегетативних дисфункцiях у дiтей.

Методи дослiдження – клiнiчнi-параклiнiчнi, iнструментальнi
(кардiоiнтервалографiя, клино-ортостатична проба, статистичний i
спектральний аналiз варiабельностi ритму серця, стандартна
електрокардiографiя, холтерiвське монiторування електрокардiограми).

Наукова новизна одержаних результатiв. Вирішення поставлених завдань
дозволило одержати ряд нових даних про особливості вегетативного
гомеостазу у дітей, хворих на ВД, які відображають патогенетичні
особливості перебігу захворювання і мають діагностичне значення. Впершее
проведено дослiдження дiагностичних можливостей ХМ ЕКГ та аналiз добової
варiабельностi ритму серця у дiтей, хворих на вегетативнi дисфункцiї, а
також — порiвняльний аналiз добової варiабельностi ритму серця i
кардiоiнтервалографiї.

Вперше розроблено алгоритм дiагностики рiзних клiнiко-патогенетичних
форм ВД у дітей за даними аналiзу статистичних та спектральних
показникiв добової ВРС при проведенні добового монiторування ЕКГ. На
його основi конкретизовано характер вегетативних порушень i встановлено
достовiрнi дiагностичнi вiдмiнностi та прогностичнi особливостi змiн
вегетативного гомеостазу у дiтей з рiзними клiнiко-патогенетичними
формами ВД. Виявлено, що при посиленому циркадному профілі ЧСС
збiльшення показника rMSSD (понад 100 мс) вказує на недостатнiсть
симпатичної регуляцiї i дає пiдставу для прогнозування перебiгу рiзних
клiнiко-патогенетичних форм ВД у дiтей.

Вперше проведено оцiнку циркадних коливань показникiв добової ВРС та
встановлено хронобiологiчнi особливостi функцiонального стану ВНС у
дітей, хворих на ВД, а також визначено циркадну структуру порушень ритму
серця i провiдностi з оцінкою добового профiлю. Одержано новi данi про
наявнiсть тiсного взаємозв’язку мiж циркадним профiлем ЧСС i аритмiєю та
визначено спiввiдношення добового ритму серця і показників ВРС.

Практичне значення одержаних результатiв. Проведене дослідження дозволяє
вважати статистичний i спектральний методи аналiзу ВРС при добовому
монiторуванні ЕКГ у дітей, хворих на ВД високоінформативним,
стандартизованим, неiнвазивним методом. Він дає можливість кількісно
оцінити активнiсть симпатичного i парасимпатичного вiддiлiв ВНС,
дослiдити вегетативну регуляцiю серцевого ритму, оцiнити вегетативний
баланс та виявити його порушення, дослiдити бiологiчний ритм ВНС,
провести ранню дiагностику захворювання, прогнозувати перебiг
захворювання i контролювати ефективнiсть лiкування.

Комплексне дослідження функціонального стану ВНС із застосуванням КІГ,
КОП, добової ВРС, ХМ ЕКГ, що включає визначення циркадного iндексу i
циркадного профiлю ЧСС, дозволяє виділити групи дітей з ВД та
індивідуалізувати терапію захворювання. Перша група – діти, хворi на ВД,
з посиленим циркадним профiлем ЧСС i ознаками астенiзацiї функцiї
концентрацiї серцевого ритму, друга – дiти з ригiдним циркадним профiлем
ЧСС i ознаками зниження загальної ВРС, третя – дiти з нормальним
циркадним профiлем ЧСС.

В окрему групу видiлено дітей, хворих на ВД, iз комбінованими
порушеннями ритму серця i провiдностi, у яких внаслідок
електрофiзiологiчних властивостей існує високий ризик розвитку
синкопальних станів та раптової серцевої смертi i, відповідно, вiддаленi
несприятливi наслідки. Тому неоюхідно формування групи ризику з метою
своєчасної діагностики, оцiнки ступеня тяжкості аритмії, наявності
ускладнень і можливості своєчасної корекції лiкування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблені критерії
діагностики і прогнозу перебігу різних клініко-патогенетичних форм
вегетативних дисфункцій у дітей впроваджено в ряд
лікувально-профілактичних установ України (міська дитяча клінічна
лікарня №2, дитяча клінічна лікарня №6 м.Києва). Основні положення
дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії
№4 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клінічні
спостереження та інструментальне обстеження хворих, оцінку одержаних
результатiв, розробку історій хвороб, створено комп’ютерну базу даних та
проведено статистичну обробку результатів. Самостійно узагальнено
одержані результати, сформульовано висновки та розроблено практичні
рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на
3-й науково-практичній конференції „Сучасні проблеми дитячої
кардіоревматології” (Київ, березень 2000 р.), конгресі педіатрів з
міжнародною участю „Ребенок и общество: проблемы здоров’я, воспитания и
образования” (Київ, жовтень 2001 р.), науково-практичній конференції
„Актуальні питання педіатрії” (Київ, листопад 2001 р.), 4-й
науково-практичній конференції „Дитяча кардіоревматологія: сучасні
проблеми та шляхи їх вирішення” (Донецьк, жовтень 2002 р.), на I
міжнародній конференції „Аналіз варіабельності ритму серця в клінічній
практиці” (Київ, жовтень 2002 р.), науково-практичній конференції
„Профілактика та реабілітація найбільш поширених захворювань у дітей та
удосконалення їх диспансеризації” (Київ, листопад 2002 р.),
науково-практичній конференції „Наукові та практичні питання педіатрії
та шляхи їх вирішення” (Київ, травень 2003 р.), науково-практичній
конференції „Актуальні питання педіатрії” (Київ, листопад 2003 р.), на
науково-практичній конференції „Сучасні технології діагностики,
лікування та профілактики в клінічній педіатрії”, присвяченій 100-річчю
з дня народження професора О.І. Кошель-Плескунової (Київ, квітень 2004
р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 наукових праць, з них 3
статті в журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія”, 2 деклараційні
патенти та 14 тез доповiдей в збірниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота на 146 сторінках
машинописного тексту складається з вступу, шести розділів, висновкiв,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел (210 джерел),
обсягом 20 сторінок. Дисертація включає 34 таблиці і 9 рисунків, обсягом
13 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матерiал та методи дослідження. Комплексне дослiдження функцiонального
стану ВНС та визначення змiн серцевого ритму і вегетативного гомеостазу
було проведено у 184 дітей вiком 7-15 рокiв (93 хлопчики i 91 дiвчинка)
з достовiрним дiагнозом вегетативної дисфункції. Обстеження проводили в
Київському мiському центрi вегетативних дисфункцiй у дiтей на базi
дитячої клiнiчної лiкарнi №6.

Стан ВНС у дітей з різними клінічними формами ВД оцінювали за допомогою
комплексу методів. Для оцінки вихідного вегетативного тонусу
використовували тестовий і комп’ютерний варіанти таблиці О.М.Вейна,
вегетативну реактивність (ВР) оцінювали за допомогою
кардiоiнтервалографiї (КІГ) на трьохканальному кардіографі “Bioset-8000”
у ІІ стандартному відведенні. Аналізували динамічний ряд із 100
послідовних RR-iнтервалiв, використовуючи спеціальний обчислювальний
комплекс на базі ЕОМ ІВМ РС/АТ-486 за спеціальною програмою із
застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки (Р.М. Баєвський та
співавт., 1984). ВР і вегетативну забезпеченість оцінювали за даними КІГ
та клино-ортостатичної проби (КОП), яку проводили з вимірюванням ЧСС, АТ
за класичною методикою під контролем моніторування ЕКГ на
електрокардіометрі ЕКМ-01 (Н.О. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987).

Аналiз добової ВРС здiйснювали в автоматичному режимi під час проведення
холтерiвського монiторування ЕКГ за допомогою програми “КардиоБиоРитм”
(АОЗТ “Сольвейг”, Київ) за 24-годинним записом кардiоритмограми (КРГ).
Ця програма дає можливiсть виключення з аналiзу нестацiонарних дiлянок
добового запису RR-iнтервалiв, що є необхiдною умовою коректного
розрахунку спектральних показникiв. Оцінку ВРС проводили в режимах
статистично-часового (time-domain) і частотно-спектрального
(frequence-domain) аналізу відповідно до Міжнародних стандартів
вимірювання, фізіологічної інтерпретації і клінічного використання,
розроблених робочою групою Європейського кардіологічного товариства і
Північно-американського товариства кардіостимуляції і електрофізіології
(ESCNASPE, 1996). При часовому аналізі варiабельностi ритму серця
використовували такі показники: середній NN-інтервал, SDNN, SDNN-iндекс,
SDANN-iндекс, rMSSD, pNN50%, тріангулярний індекс (ТІ), індекс напруги
Баєвського (ІН), амплітуду моди (АМо). Основний вектор оцінки параметрів
часового аналізу ВРС має два напрямки: збільшення параметрів часового
аналізу ВРС пов’язано з посиленням парасимпатичних впливів, зниження – з
активацією симпатичного тонусу. Відповідно до цього використовується
термінологія: зниження або підвищення варіабельності (Goldberg et. al.,
1987-1997; Malik, 1997). При частотному аналізі ВРС використовували
потужності коливань: дуже низької (VLF — менше 0,04 Гц), низької (LF —
0,04-0,15 Гц), високої (HF — 0,15-0,40 Гц) частот і співвідношення
LF/HF. Спектр потужностi коливань серцевого ритму розраховували за
методом дискретного перетворення Фурьє (А.Н. Рагозін, 2001; А.В.
Соболєв, 2002; В.М. Хаютін, 2002; М.I. HYPERLINK
«mailto:[email protected]» Яблучанський та спiвавт., 2003; Montano
et. al., 1994; Zwiener et. al., 1996).

Таблиця 1.

Циркадна динамiка показникiв добової ВРС та

їх циркаднi iндекси у здорових дiтей вiком 7-15 рокiв (М±m)

Показник ВРС День Нiч Циркадний iндекс

NN-і, мс 635,7±26,3 843,5±19,1 0,75±1,4

SDNN-i, мс 106,6±9,0 119,1±8,2 0,90±1,09

SDANN, мс 83,1±9,9 69,2±8,9 1,20±1,11

RMSSD, мс 44,2±4,3 80,9±5,8 0,55±0,74

pNN50, % 15,7±2,4 39,1±3,7 0,40±0,65

LF/HF 2,36±0,15 1,05±0,09 2,24±1,66

Під час iнтерпретацiї одержаних даних часового i спектрального аналiзу
добової ВРС використовували середньодобовi статево-вiковi показники ВРС
у здорових дiтей групи порiвняння (О.В. Капущак та спiвавт., 2000). До
формату оцiнки ВРС, згiдно з останнiми мiжнародними рекомендацiями,
входили змiни досліджуваних параметрiв вдень та вночi (ISHNE, 1998).
Iнтерпретацiю динамiки показникiв ВРС за добу проводили з урахуванням
циркадної динамiки показникiв ВРС та їх циркадних iндексiв у здорових
дiтей вiком 7-15 рокiв (О.О. Купрiянова та спiвавт., 1999). Циркаднi
iндекси показникiв ВРС розраховували як вiдношення середньоденних до
середньонiчних значень (табл. 1).

Стандартну ЕКГ спокою виконували на трьохканальному кардiографi
“Бiосет-8000” за стандартною методикою, добову ЕКГ — за допомогою
холтерiвської системи монiторування ЕКГ “ДиаКард” (модель 02100, АОЗТ
“Сольвейг”, Київ). Цей програмно-апаратний комплекс складається з
кардiореєстратора, набору електродів, акумуляторних батарейок і
спеціальних програм аналізу добового монiторування ЕКГ та добової ВРС
“КардиоБиоритм” вітчизняного виробництва (АОЗТ “Сольвейг”, Київ). За
допомогою кардiореєстратора проводили безперервний запис сигналу в двох
відведеннях (CM5 i CS4) протягом 24 год. з використанням автоматичного
аналізу ЕКГ за методом Холтера. Одержані дані стандартної i добової ЕКГ
порівнювали із статево-віковими нормативами у здорових дітей групи
порiвняння (М.К. Осколкова, 2001; Л.М. Макаров, 2002, 2003).

На підставі розрахунку циркадного iндексу (ЦI) — відношення середньої
ЧСС в період неспання (з 7.00 до 22.00 +1,5 год.) до середньої ЧСС в
період нічного сну (з 23.00 до 6.00 +1,5 год.) — оцінювали циркадний
профіль ЧСС. У заключному протоколі за результатами ХМ ЕКГ значення ЦI
відображали циркадний профіль ЧСС трьома варіантами змін: 1) нормальним
циркадним профілем ЧСС при ЦI 1,24–1,44; 2) ригідним циркадним профілем
ЧСС при ЦI?1,20 (ознаки “вегетативної денервацiї”); 3) посиленим
циркадним профілем ЧСС при ЦI>1,47, що свiдчить про високий вихiдний
рiвень ваготонiї (Л.М. Макаров, 2000).

Порушення ритму серця та провiдностi групували за патогенетичними
ознаками вiдповiдно до класифiкацiї. Максимально ретельно описувалия
клiнiчно значиму аритмiю. Оцiнювали такi характеристики: кiлькiсть,
тривалість, час виникнення, ЧСС в пароксизмах тахiкардiї, тривалість
постектопiчних iнтервалiв, їх циркадний тип (з розрахунку на 1000
комплексiв QRS). Виявлену аритмiю тратували порiвняно з допустимими
нормативами (М.К. Осколкова, 1988, 2001; М.С. Кушаковський, 1998;
В.В.Мурашко та спiвавт., 2000; Л.М. Макаров, 2002, 2003).

Обробку результатів проведених досліджень здійснювали з використанням
методів варіаційної статистики. Оцінку достовірності різниць проводили
за параметричним t-критерієм Стьюдента. Співвідношення між показниками
ВРС, КIГ, КОП, ХМ ЕКГ вивчали з використанням множинного кореляційного i
регресійного аналізу (В.В. Власов, 1988; О.П. Мiнцер, 1991; Ж. Годфруа,
1999). Статистичні розрахунки проводили за спеціальною програмою типу
“Microsoft Excel версія 5.0, 95 і 97” в автоматичному режимі на
комп’ютері типу IBM PC/AT на ЕОМ.

Результати дослідження та їх обговорення. У досліджуваних нами дітей з
ВД відмічено комбінованість клінічних симптомів, які відображали
порушення функцій декількох систем. Найчастішими були скарги
цереброастенічного характеру, зокрема головний біль (66,8% хворих),
запаморочення (48,4%). При цьому у 100 (54,4%) дітей відмічалась
втомлюваність, млявість, загальна слабість i зниження працездатності. На
біль у ділянці серця колючого і тиснучого характеру скаржились бiльш ніж
половина хворих (53,8%). Біль був короткочасним і виникав під час
нервового напруження без органічних змін з боку серця. Серцебиття
відмічали 29 (15,8%) хворих дітей. На задуху при фізичному навантаженні
скаржились 6 (3,3%) хворих. Органічних змін з боку серця і органів
дихання у них не виявлено. Скарги на порушення функції органів травлення
(нудота, блювання, печія, відрижка, біль у животі, спастичний запор,
нез’ясований пронос) вiдмiчали 79 (42,9%) дiтей. Найчастіше хворих
турбували нудота (23,3%) і біль в животі (44%). У 36,7% дітей під час
фіброезофагогастродуоденоскопії виявлено катаральні зміни слизової
оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, у 28,8% під час ультразвукового
дослідження — дискінезію жовчовивідних шляхів. У переважної більшості
дітей (83,7%) виявлено хронічний тонзиліт, функціональну
міокардіодистрофію (48,4%). Крім того, у 15,2% дітей, хворих на ВД,
встановлено артеріальну гіпертензію i у 14,7% — патологію постави.

Серед клiнiко-патогенетичних форм ВД у 80,1% хворих виявлено
вегетосудинну дисфункцiю (ВСД). При цьому ВСД за гiпотензивним типом
становили 55,6%, за гiпертензивним типом – 18,9% i за змiшаним типом –
5,5%. Пароксизмальну вегетативну недостатнiсть (ПВН) відмічено у 36
(19,4%) дiтей. У 11 (6,1%) дітей II групи пароксизми супроводжувались
рясною пітливістю, гіпотермією, болем у животі з нудотою, іноді
блюванням, мігреноподібним головним болем, зниженням АТ, бради- або
тахікардією і мали вагоінсулярний характер. Симпатоадреналовий криз, що
супроводжувався головним болем, підвищенням АТ, тахікардією, підвищенням
температури тіла, ознобом, поліурією, відчуттям тривоги і страху також
частіше зустрічався у дітей II групи (10,4%). Локальні прояви ПВН у
вигляді краніоцеребрального синдрому відмічали у 12 (6,5%) дітей.

У 32 (17,4%) дітей виявлено синкопальні приступи, зокрема у 2 (3,8%)
дітей I та у 30 (22,9%) дітей II групи. Раптова втрата свідомості,
зниження АТ, брадикардія, холодний піт, м’язова гіпотонія у таких дітей
тривали від 1 до 3 хв. Синкопе за типом ортостатичної гіпотензії
відмічали у 4 хворих, за вазовагальним типом – у 9 хворих. У всіх хворих
спостерігалось лабільне підвищення або зниження АТ функціонального
характеру. У 28 (15,2%) дітей виявлена гіпертензія. Зниження АТ
відмічалось у 156 (84,8%) дітей, для них характерним був головний біль,
запаморочення, вегетативні пароксизми.

Результати проведених досліджень свідчать, що у дітей з різними
клінічними формами ВД рівень функціонування ВНС характеризується
переважанням амфотонії (50%). Симпатикотонія відмічена у 30,6% хворих,
ваготонія – у 19,4%. При цьому амфотонію спостерігали однаково часто як
у дітей з гіпотензією, так і гіпертензією (відповідно у 48,5 і 56,6%),
тоді як у хворих з гіпотензією значно частіше зустрічалась ваготонія
(40,6%), ніж симпатикотонія (10,9%), а у дітей з гіпертензією переважала
симпатикотонія (40,2%), ваготонія – лише у 6,2%. При ВД з порушенням
ритму серця i провiдностi переважала амфотонія (до 50%), частота
симпатикотонiї i ваготонiї була майже однаковою (26,7 i 23,4%
вiдповiдно). При цьму у 70% дiтей із ВД і комбінованим порушенням ритму
серця переважала ваготонiя, амфотонiя відмічена у 25% хворих,
симпатикотонiя – лише у 5%.

Провiдним каналом регуляцiї у дітей з ВД є нервовий (46,4%), який
спостерiгався у 60% дiтей 7-11 рокiв. Гуморальний канал регуляцiї
центрального контуру виявлено у 50% дiтей 12-15 рокiв, а врiвноважений –
лише у 7,2%. Вiдмiчено ряд особливостей стану
адаптацiйно-пристосувальних механiзмiв органiзму у дiтей, хворих на ВД.
Так, у 45,6% хворих за даними ІН спостерiгалось напруження, у 44,4% —
зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів. Стан був задовiльним
лише у 7,1% дітей.

За даними КIГ, у дiтей, хворих на ВД, пiдтверджено дисфункцiю ВНС, яка
проявлялась у неадекватному типі вегетативної реактивностi (ВР). Остання
у 49,3% хворих проявлялась у гiперсимпатикотонiї i у 10,7% —
асимпатикотонiї. Нормальний тип ВР визначався у 40% хворих. При
порушеннях серцевого ритму також переважав гiперсимпатикотонiчний тип ВР
(41,9%), асимпатикотонiчний тип – лише у 7,4% хворих. Слiд зазначити, що
у 30% дiтей асимпатикотонiя спостерігалась у разі комбінованого
порушення ритму серця.

Таким чином, результати дослiдження аналiзу вегетативного гомеостазу
свiдчать про його особливості у дiтей, хворих на ВД. Вони
характеризуються тим, що з вiком у дiтей, хворих на ВД, спостерiгається
достовiрне (p<0,05) зниження варіаційного розмаху (?Х) і величини моди (Мо), а також АМо та ІН (p<0,05), а це вказує на ослаблення центрального управління ритмом серця і зниження активності адрененергічних впливів. При цьому у хлопчикiв обох вiкових групп, за даними достовiрного (p<0,05) пiдвищення показникiв IВР та ВПР, визначається симпатична активацiя ВНС (46,7%). Данi КОП свідчать, що у дiтей з ВД переважають її варіанти з недостатньою реакцією симпатико-адреналової системи (до 63,5%): асимпатикотонічний (50,4%) і гіпердіастолічний (49%). При гіпердіастолічному варіанті КОП відбувається ізольоване підвищення ДАТ поряд з незміненим або навіть зниженим САТ, що призводить до зменшення пульсового тиску. Це найбільш дизадаптований варіант, який свідчить про недостатнє вегетативне забезпечення, що супроводжується підвищенням загальнопериферійного опору. Слід зазначити, що гіпердіастолічний варіант КОП відмічається у 39,9% дітей з ВСД за гiпотензивним типом, що може вказувати на приховані гіпертензивні реакції. При зіставленнi типів КОП і клінічної форми ВД встановлено, що асимпатикотонічний тип найчастіше спостерігався у хворих з ПВН (63,8%). При ПВН можливе зомління, що підтверджується типом КОП, який відображає розвиток ортостатичної гіпотензії, пов’язаної із зменшенням мозкового кровотоку внаслідок недостатньої активності симпатичного відділу ВНС. Гіпердіастолічний тип КОП частіше зустрічався при ВСД (58,6%). Надмірний тип вегетативного забезпечення відмічено у 9,7% хворих, нормальний – у 26,8%. Аналiз даних КОП при порушеннях ритму серця i провiдностi у дiтей з ВД показав, що серед патологiчних типiв вегетативної забезпеченостi найчастіше реєструвалися гiпердiастолiчний (26%), асимпатикотонiчний (24%) та симпатикоастенiчний (20,2%). Нормальна реакцiя вегетативної забезпеченостi вiдмiчалась у 21,2% хворих. Слiд зазначити, що вегетативна забезпеченiсть з недостатнім включенням симпатоадреналової системи переважно реєструвалась у разі порушення функцiї автоматизму i комбiнованих аритмiях (57,6 i 40,9% вiдповiдно), а при порушеннi функцiї провiдностi - у 30,6%. Вегетативну забезпеченiсть з надмірним включенням симпатоадреналової системи виявляли тiльки у хлопчикiв 12-15 рокiв (6,1%) при порушеннi функцiї автоматизму. Статистичний аналiз добової ВРС за результатами ХМ ЕКГ свiдчить, що у дітей 7-11 рокiв, хворих на ВД, визначається достовiрне (p<0,05) зниження показників SDANN-i та ТI, що вказує на напруження симпатичного тонусу ВНС i зниження парасимпатичного. Слiд вiдзначити, що у дiвчаток показники SDANN-i та rMSSD достовiрно (p<0,05) пiдвищенi порiвняно з такими самими показниками у здорових дiтей групи порiвняння. Це вказує на переважання парасимпатичних впливiв ВНС. За результатами статистичного аналiзу ВРС у дітей 12-15 рокiв, хворих на ВД, визначено достовірне (p<0,05) зниження показникiв SDNN-i та SDАNN-i, що свiдчить про пiдвищення активностi симпатичного вiддiлу ВНС (табл. 2). Таблиця 2. Показники вегетативного гомеостазу за даними статистичних показникiв добової варiабельностi ритму серця у дiтей, хворих на вегетативнi дисфункції (М±m) Показник ВРС Хлопчики (n=93) Здоровi дiти (n=20) Р Дівчатка (n=91) Здоровi дiти (n=20) Р NN-і, мс 763±66,3 786,1±46 >0,05 660,7±59,3 706,3±48,4 >0,05

SDNN-i, мс 88,3±10,5 94,2±9,2 <0,05 79±16,3 89,6±7,4 <0,05 SDANN-i, мс 119,6±26,3 165,1±20,9 <0,05 135±18,3 145±10,9 <0,05 rMSSD, мс 69,8±22,8 72,9±10,5 >0,05 80,7±16,4 68,3±8,1 <0,05 pNN50, % 30,1±13,7 35,1±6,6 >0,05 40,9±13,3 31±6,5 <0,05 TІ, у.о. 15,6±3,2 37±15 <0,05 16,3±4,5 37±15 <0,05 АМо, % 26,8±6,8 20,5±1,3 >0,05 23,1±9,2 20,5±1,3 >0,05

ІН, у.о. 72,6±48,2 60±30 >0,05 91,1±29,6 60±30 <0,05 Примiтка. Р – достовірнiсть різниці мiж показниками дослiджуваних груп. Таким чином, методом статистичного аналiзу добової ВРС за результатами ХМ ЕКГ пiдтверджено, що у дітей з ВД наявні порушення вегетативного балансу, для яких характерне напруження обох відділів ВНС з переважним посиленням симпатичної ланки у хлопчиків, парасимпатичної – у дівчаток. Слiд зазначити, що активність центральних осциляторів переважає у хлопчиків на фонi зниження активностi парасимпатичної ланки ВНС. При аналiзi загальної ВРС за добовими значеннями часових показникiв ВРС (SDNN, SDNN-i i ТІ) у 33% хворих на ВД виявлено її зниження, що свідчить про зменшення меж адаптивних коливань та пiдтверджує посилення активностi центральних осциляторiв i симпатикотонiю на фоні зниження парасимпатикотонiчних впливiв ВНС. Це є прогностично несприятливим чинником з точки зору розвитку ускладнень або бiльш обтяженого перебiгу захворювання за рахунок напруження регуляторних систем організму, що забезпечують вегетативний гомеостаз організму в цілому. Результати спектрального аналізу ВРС у дітей, хворих на ВД, свідчать про переважання потужностей низькочастотних компонентів (VLF i LF) над високочастотним (HF) у хлопчиків обох груп, причому ця різниця з віком збільшується: якщо в I групi вклад VLF i LF становить 68% i HF - 32%, то у дiтей II групи – 76 і 24% відповідно. У дівчаток визначається достовiрне (р<0,05) пiдвищення потужностей високочастотного HF i низькочастотного LF компонентiв, що свiдчить про напруження обох відділів ВНС. При цьому достовiрне (р<0,05) зниження показника LF/HF вказує на напруження переважно парасимпатичного вiддiлу. У хлопчикiв встановлено достовiрне (р<0,05) пiдвищення потужностей низькочастотного LF компонента загального спектру. Слiд зазначити, що у всiх дiтей з вiком виявляється достовірне (р<0,05) збiльшення значень низькочастотних складових загального спектра VLF i LF, що свiдчить про домінування церебральних ерготропних впливів i напруження симпатичного тонусу ВНС (табл. 3). Таблиця 3. Показники вегетативного гомеостазу за даними спектральних показникiв добової варiабельностi ритму серця у дiтей, хворих на вегетативнi дисфункції (М±m) Показник ВРС Хлопчики (n=93) Здоровi дiти (n=20) Р Дівчатка (n=91) Здоровi дiти (n=20) Р VLF, мс2 4021,8±3068,5 1369±477,3 >0,05 6764,9±3515,2 1443,8±753 >0,05

LF, мс2 2687,1±1277,1 1256±995,5 <0,05 5606,6±1368 1267,5±1221,6 <0,05 HF, мс2 2939,4±2329,3 1715,8±1859,3 >0,05 10876±1636,5 1462,8±1346,8
<0,05 LF/HF 0,91±0,53 1,05±0,45 >0,05 0,52±0,84 1,25±1,1 <0,05 Примiтка. Р – достовірнiсть різниці мiж показниками дослiджуваних груп. Таким чином, зміни потужностей складових загального спектра свідчать про підвищення активності симпатоадреналової системи і централізацію регуляторних механізмів та зниження парасимпатичних впливiв у хлопчиків незалежно від віку. У дівчаток, навпаки, визначається недостатність симпатоадреналової регуляції на фоні підвищеної парасимпатикотонічної активності. Аналіз статистичних i спектральних показникiв ВРС залежно від клінічної форми ВД представлено в таблицi 4. Метод статистичного аналiзу ВРС свiдчить, що у дiтей з ВСД за гiпотензивним типом визначається достовiрне (р<0,05) зниження показника SDANN-і (на 36%), що вказує на пiдвищення активностi центральних осциляторiв. Зниження значень показникiв статистичного аналiзу ВРС вииявлено у 71,2% хлопчикiв i у 72,5% дiвчаток, що свiдчить про підвищену активність симпатоадреналової системи та прихованi гiпертензивнi реакцiї. При цьому показники, якi перевищували нормативнi параметри, виявляли частiше у дiвчаток (21,6%), i лише у 18,2% дiтей показники статистичного аналiзу ВРС вiдповiдали нормі. Показники спектрального аналiзу ВРС у дітей з ВСД за гіпотензивним типом перевищували вiкову норму, що вказує на напруження обох відділів ВНС, в тому числі і надсегментарних структур. При цьому визначалось достовірне (p<0,05) збiльшення високочастотного компонента HF порiвняно iз здоровими дiтьми групи порiвняння та дiтьми з ПВН, що свiдчить про напруження парасимпатичного вiддiлу ВНС у дітей з ВСД за гiпотензивним типом i зменшення його впливiв у випадку ПВН. Підтверджує високу активність парасимпатичного вiддiлу ВНС i достовірне (p<0,05) зниження показника LF/HF. При визначеннi вкладу частот VLF, LF, HF в загальний спектр КРГ відмічено, що у хлопчикiв достовірно (p<0,05) збільшений вклад низькочастотного компонента LF, який визначає стан переважно симпатичної ланки ВНС. Вклад високочастотного компонента HF, який відображає парасимпатикотонічну активність, зменшений. У дiвчаток спостерігається достовірне (p<0,05) зменшення частки LF (на 13%) та достовірне (p<0,05) збiльшення HF (на 18%). Таблиця 4. Показники вегетативного гомеостазу за даними статистичних i спектральних показникiв добової варiабельностi ритму серця у дiтей з рiзними клiнiчними формами вегетативних дисфункцій (М±m) Показник ВРС ВСД за гiпотензивним типом (n=23) ВСД за гiпертензивним типом (n=21) Пароксизмальна вегетативна недостатнiсть (n=29) Здоровi дiти групи порiвняння (n=20) NN-і, мс 713,3±100 732,3±92,6 735,8±85,7 706,3±48,4 SDNN-i, мс 82,8±31,2 71,9±25,6 72,7±21,6 89,6±7,4 SDANN-i, мс 116±55*/** 129,4±38,3* 148,5±86,3 145±10,9 rMSSD, мс 74,8±47,5** 56,8±32,9 56,4±27,1 68,3±8,1 pNN50, % 36±20,1 22,6±10,1* 24,2±13,8 31±6,5 VLF, мс2 2385,5±1585 2331,3±1121,3 2553,7±1055,7* 1406,4±615,2 LF, мс2 2020,3±1441 1911,7±1499,1 1826,0±906,7 1261,8±1108,6 HF, мс2 3854±1582,5*/** 2133,1±2478,8 1805,9±1520,1 1589,3±1603,1 LF/HF 0,84±0,75*/** 0,90±0,61 1,01±0,59 1,15±0,78 Примiтка. Р – достовірнiсть різниці мiж показниками дослiджуваних групп. * - Достовірна різниця по відношенню до здорових дiтей групи порiвняння; р<0,05. ** - Достовірна різниця мiж показниками дослiджуваних груп при рiзних клiнiчних формах вегетативних дисфункцiй; р<0,05. Таким чином, на основi методу статистичного i спектрального аналiзу добової ВРС у дiтей з ВСД за гiпотензивним типом визначено особливостi стану вегетативного гомеостазу, якi характеризуються зниженням парасимпатичної активностi у хлопчикiв та її пiдвищенням у дiвчаток на фонi достовірно (p<0,05) пiдвищеної активностi симпатичної ланки ВНС. Методом статистичного аналiзу ВРС при добовому монiторування ЕКГ у дiтей з ВСД за гiпертензивним типом встановлено достовiрне (p<0,05) зниження показникiв SDANN-i (на 29%) i pNN50 (на 45%), що вказує на високу активнiсть симпатичної ланки ВНС. Наявнiсть симпатикотонiї пiдтверджується зниженням показникiв SDNN-i (на 28%) i rMSSD (на 29%). За даними спектрального аналiзу добової ВРС достовiрної різниці мiж показниками дослiджуваних груп не виявлено. При визначеннi частки вкладу частотних компонентiв VLF, LF, HF в загальний спектр КРГ встановлено, що у дiтей цієї групи збiльшений вклад дуже низькочастотного компонента VLF i зменшений високочастотного HF, і це пiдтверджує данi статистичного аналiзу ВРС. Отже, за даними часового i спектрального аналiзу ВРС у дiтей з ВСД за гiпертензивним типом визначається домінування симпато-адреналової системи i зниження парасимпатичних впливiв ВНС на фонi помiрного зниження загальної ВРС. Порiвняльний аналiз в групах дітей з ВСД за гіпотензивним і гіпертензивним типами встановив достовiрну рiзницю (p<0,05) мiж такими показниками, як rMSSD i pNN50%. У хлопчикiв виявлена достовiрна рiзниця (p<0,05) між показниками SDNN-i, rMSSD, pNN50%, а у дiвчаток – NN-i, SDANN-і. При спектральному аналiзi ВРС достовiрна рiзниця (p<0,05) відмічається у співвiдношенні LF/HF, у хлопчикiв достовiрно (p<0,05) відрізняється показник LF, у дiвчаток – LF i HF. Оцiнююючи загальний стан ВРС, встановили, що її підвищення виявляється у 34% дiтей з ВСД за гiпотензивним типом i лише у 6,2% дітей з ВСД за гіпертензивним типом. Зниження загальної ВРС спостерiгалось у 63,6% дітей з ВСД за гіпертензивним типом, що свiдчить про високу симпатикотонiю. Отже, на основі часового і частотного аналізу ВРС встановлено, що у дiтей з ВСД за гiпотензивним типом визначається змiщення вегетативного балансу в сторону парасимпатикотонiчної активацiї ВНС, при цьому у хлопчикiв переважають церебральні ерготропні впливи. Високий показник зниження загальної ВРС у дітей з ВСД за гіпертензивним типом (63,6%) свiдчить про пiдвищену чутливiсть серцевого ритму до адренергiчних впливiв. У дiтей з ВСД за гiпертензивним типом незалежно вiд статi визначається активацiя надсегментарних структур регуляцiї при зниженнi активностi автономного контуру регуляції ВНС. 4 !eoeoeoe„o„ess„oeoeoeoeoeoeo}eoeieoei 4 d ?d f h j l n p r ? ? 1/4 3/4 @ hx eOJPJQJ $ @ @ @ @ @ @ Y1IkdL ?aeYaeY1IkdT @ $ @ 7 ? 3/4 7 7 7 7 @ $If]„9^„9`„a$ @ @ @ @ @ @ ???????ізу ВРС, у дітей з ПВН достовірно (р<0,05) пiдвищенi потужності дуже низьких частот (VLF). Потужності низькочастотних (LF) і високочастотних (HF) компонент у хлопчиків нижчі, ніж у дівчаток. При частковому розподiлi в загальному спектрі КРГ переважають компоненти VLF і знижений вiдсоток компонентiв LF і HF. За даними показника LF/HF визначається порушення вегетативного балансу із зміщенням його в сторону активації симпатоадреналої регуляції. Таким чином, зміни часового і спектрального аналізу ВРС у дітей з ПВН свідчать про напруження і централізацію регуляторних механізмів та ослаблення автономного контуру регуляції ВНС. За даними часткового вкладу частот в загальний спектр у здорових дiтей рiвновага вегетативного балансу визначається при мiнiмальних амплiтудах LF i VLF та максимальній амплiтуді HF (табл. 5). У всіх дiтей з ВСД за гiпертензивним типом i у хлопчикiв з ВСД за гiпотензивним типом виявлено мiнiмальнi амплiтуди HF i LF при максимальнiй VLF, що може свiдчити про переважання церебральних ерготропних впливiв (VLF) у разі зниження активностi симпатичної і парасимпатичної ланок ВНС (LF i HF). У дiвчаток з ВСД за гiпотензивним типом відмічено мiнiмальну амплiтуду симпатичних барорефлекторних (LF) механiзмiв регуляцiї вегетативного тонусу при максимальнiй амплiтудi парасимпатичних (HF). У хлопчиків з ПВН за даними часткового вкладу частот в загальний спектр як і у всіх дітей з ВСД за гiпертензивним типом i хлопчикiв з ВСД за гiпотензивним типом, виявлено мiнiмальнi амплiтуди HF i LF при максимальнiй VLF, що може вказувати на можливість формування ПВН у хворих на ВСД. У дiвчаток з ПВН при максимальнiй амплiтудi VLF однаково мiнiмальні амплiтуди LF і HF, що може свідчити про обтяження перебігу захворювання артеріальною гіпертензією. У хлопчиків з ВСД за гiпотензивним типом на фонi достовірно (p<0,05) пiдвищеної активностi симпатичної ланки ВНС і напруження барорефлекторних механізмів (LF) визначається достовірне (p<0,05) зниження парасимпатичної активностi (HF), у дівчаток - її підвищення. У дiтей з ВСД за гiпертензивним типом незалежно вiд статi відмічається активацiя надсегментарних систем регуляцiї (VLF) з високою симпатикотонiєю i зниженням парасимпатичних впливiв ВНС на фонi помiрного зниження загальної ВРС. Високий показник зниження загальної ВРС (56,5%) свiдчить про пiдвищену чутливiсть СР до адренергiчних впливiв та можливiсть обтяженого перебiгу захворювання. Таблиця 5. Характеристика стану вегетативного тонусу за даними часткового вкладу частот в загальний спектр в рiзних досліджуваних групах Характеристика вегетативного тонусу Частковий вклад частот Група обстеження Ненапружений вегетативний баланс HF > LF > VLF Здоровi дiти

ВСД за гiпотензивним типом VLF > LF > HF

Хлопчики

HF > LF < VLF Дiвчатка ВСД за гiпертензивним типом VLF > LF > HF Хлопчики та дiвчатка

Пароксизмальнв вегетативна недостатність VLF > LF > HF

Хлопчики

VLF > LF = HF

Дiвчатка

Таким чином, за даними часткового вкладу частот у загальний спектр
виявлено, що у хворих з ПВН переважають церебральнi ерготропнi впливи,
якi оцiнюють за домiнуючим в спектрi VLF компонентом. Слiд зазначити, що
такi змiни у хлопчикiв супроводжуються зниженням активностi
парасимпатичного (HF) i симпатичного (LF) вiддiлiв ВНС. Подiбнi змiни
відмічено у всіх дiтей з ВСД за гiпертензивним типом i у хлопчикiв з ВСД
за гiпотензивним типом, що свiдчить про можливiсть формування ПВН та
обтяжений перебіг артеріальної гіпертензії у хворих на ВСД i ПВН.

При визначеннi хронобiологiчних закономiрностей функцiонування ВНС за
даними добової ВРС у дітей, хворих на ВД, встановлено, що незалежно вiд
вiку i статi порівняно з віковими нормативами виявляється достовiрне
(p<0,05) зниження циркадних індексів показників SDANN-i та LF/HF. Змiни показника SDANN-i, який характеризує стан надсегментарних структур та гуморальну регуляцiю, свiдчать про посилення симпатоадреналових впливiв в нiчний час і їх можна розглядати як ознаку десинхронiзацiї добового ритму. Зниження симпатовагального iндексу (LF/HF) на фонi загального зменшення середньоденних i середньонiчних його значень свiдчить про посилення активностi центральних регуляторних структур i послаблення впливiв автономного контуру регуляцiї ВНС. За даними часових показникiв ВРС (SDNN, TI), у 48,4% дiтей хворих на ВД спостерігалось зниження амплiтуди добового ритму, у 45,2% - амплiтуда коливань залишалась в нормi i у 9,7% дiтей була iнверсiя ритму. Таким чином, за даними аналізу ВРС, у дiтей, хворих на ВД, визначається порушення ритмiчностi та iнтенсивностi коливань симпатичної і парасимпатичної ланок ВНС, що призводить до зниження амплiтуди коливань добового ритму, його iнверсiї i десинхронiзацiї, та вiдображає змiни в хронобiологiчних закономiрностях функцiонування ВНС. За допомогою методу холтерівського моніторування ЕКГ у дiтей, хворих на ВД, встановлено циркадні профілі ЧСС. У більшості хворих (до 57,6%) виявляється нормальний циркадний профіль ЧСС, що свідчить про високі адаптаційні можливості дитячого організму. У 42,4% дітей встановлено патологiчнi циркадні профілі ЧСС, при цьому ригідний профіль реєструвався у 23,4% дітей, посилений – у 19%. Слiд зазначити, що у дітей II групи порівняно з I кількість патологiчних циркадних профілей ЧСС збільшується (45,1%) за рахунок зменшення нормального i збiльшення кiлькостi посиленого циркадного профілю ЧСС. Встановлено, що при посиленому циркадному профілі збiльшення показника rMSSD (понад 100 мс) вказує на недостатнiсть симпатичної регуляцiї, і це є пiдставою для прогнозування перебiгу рiзних клiнiко-патогенетичних форм ВД у дiтей. У циркаднiй структурi аритмій у 45,5% дітей з ВД переважають змішані циркаднi типи, що вказує на напруженість обох ланок ВНС протягом доби. При цьому нічний тип переважає у дітей з посиленим, а денний i змiшаний типи - з ригідним і нормальним циркадними профілями ЧСС. Залежно від виду циркадного профілю ЧСС у дітей з ВД встановлено кореляційні зв'язки між параметрами ЧСС і ВРС. При посиленому циркадному профілі (ЦІ>1,44)
тахіаритмія високо корелює з вентрикулярною (r=0,92) і
суправентрикулярною (r=0,54) екстрасистолією. Збільшення
суправентрикулярної екстрасистолії пов’язано з максимальною ЧСС (r=0,59)
і корелює з вентрикулярною екстрасистолією (r=0,54). Крім того, значення
середньонічної ЧСС корелюють з кількістю суправентрикулярної
екстрасистолії (r=0,58). Ці дані підтверджують високу чутливість до
симпатичних впливів серцевого ритму у дітей з посиленим циркадним
профілем ЧСС (високий вихідний рівень ваготонії), а порушення ритму
серця мають переважно нічний циркадний тип.

При ригідному циркадному профілі (ЦІ<1,24) встановлено, що кількість вентрикулярної екстрасистолії високо корелює із середньоденною (r=0,67), середньонічною (r=0,58), середньодобовою (r=0,50) та мінімальною ЧСС (r=0,67). Випадки суправентрикулярної екстрасистолії корелюють з мінімальною ЧСС (r=0,50) і з вентрикулярною екстрасистолією (r=0,65). Це може свідчити про те, що при ригідному профілі ЧСС, який визначає рівень вегетативної денервації серця, порушення його ритму мають різні циркадні профілі, з невеликою перевагою денного і нічного. При нормальному циркадному профілі (ЦІ=1,24-1,44) визначається залежність суправентрикулярної екстрасистолії від максимальної ЧСС (r=0,65), що може свідчити про високий рівень симпатикотонічної активності ВНС. Кореляція суправентрикулярної екстрасистолії з часовими показниками rMSSD (r=0,50) i pNN50 (r=0,52) пояснює її походження за рахунок переважання парасимпатичних впливiв ВНС. Кореляція брадикардії з показниками NN-і (r=0,71) і VLF (r=0,50) свідчить про підвищення парасимпатичної активності ВНС на фоні загального зменшення вегетативних впливiв на ритм серця. Оцiнюючи змiни серцевого ритму при порiвняльному аналiзi даних під час проведення стандартної i добової ЕКГ у дітей, хворих на ВД, встановлено достовiрне (p<0,05) збiльшення кiлькостi аритмії в обох вiкових групах. При цьому аритмію з порушенням функції автоматизму під час стандартної і добової ЕКГ визначали у дітей, хворих на ВД, приблизно однаково (70,6 і 73,9%). Крім того, кiлькiсть аритмії цього класу у дiтей з вiком достовiрно (p<0,05) збiльшується. За даними ХМ ЕКГ порiвняно iз стандартною ЕКГ встановлено, що аритмія з порушенням функцiї провiдностi у дiтей з ВД достовiрно (p<0,05) збiльшується за рахунок синдромiв передчасного збудження шлуночкiв (p<0,05). Аритмiю високого ступеня ризику щодо розвитку синкопальних станiв, за даними стандартної ЕКГ, визначали у 4,9% хворих, а при ХМ ЕКГ кiлькiсть таких хворих достовiрно (р<0,05) збiльшується (47,8%). Таким чином, встановлено характерні особливості добової ЕКГ у дiтей з ВД, які полягають у поєднаннi рiзних видiв аритмії та визначено провідні аритмогенні ускладнення з можливістю формулювання висновку із зазначенням основного ЕКГ-синдрому та його аритмогенних ускладнень у дiтей, хворих на ВД. ВИСНОВКИ Нами проведено теоретичне обгрунтування i запропоновано нове вирiшення наукового завдання по пiдвищенню ефективностi дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей на основі аналiзу варiабельностi ритму серця під час проведення добового монiторування електрокардiограми. 1. У дітей, хворих на ВД, відмічаються значні зміни вегетативного гомеостазу, які залежать від рівня функціонування ВНС і визначають особливості різних клініко-патогенетичних форм ВД. Зміни вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на ВД, характеризуються переважанням амфотонії (50%) у вихiдному вегетативному тонусi, провiдним нервовим каналом регуляцiї (46,4%) на фонi напруження адаптацiйно-пристосувальних механiзмiв (50,1%), гiперсимпатикотонiчною вегетативною реактивнiстю (49,3%) i гіпердіастолічним типом вегетативного забезпечення дiяльностi (49%). У дiтей, хворих на ВД, з порушенням серцевого ритму зміни вегетативного гомеостазу характеризуються переважанням ваготонiї (53,6%) i амфотонії (39,3%) у вихiдному вегетативному тонусi, гiперсимпатикотонiчним типом вегетативної реактивностi (41,9%) на фонi недостатньої вегетативної забезпеченостi (70,2%) у разі переходу на новий рiвень функцiонування ВНС, що свідчить про наявність порушень вегетативної регуляцiї при аритмiях у хворих на ВД. 2. За аналізом ВРС статистичним методом та результатами ХМ ЕКГ у дітей з ВД встановлено порушення вегетативного балансу, якi характеризуються напруженням обох відділів ВНС з переважанням активностi симпатичного вiддiлу ВНС протягом добового циклу, що пiдтверджується достовiрним (p<0,05) зниженням показникiв SDNN-i, rMSSD, pNN50. Крiм того, встановлено достовiрне (p<0,05) зниження показникiв SDАNN-i у хлопчикiв протягом доби, що об’єктивно свiдчить про високу активність центральних осциляторів. Виявленi змiни свiдчать про зниження парасимпатичної активностi на фонi підвищення активності центральних осциляторів та посилення симпатоадреналової стимуляцiї в активний перiод доби, а також значних порушень закономiрних циркадних коливань вегетативної активностi у дітей, хворих на ВД. За даними спектрального аналiзу ВРС, незалежно від віку і статі встановлено достовiрне (p<0,05) посилення потужності дуже низькочастотної (VLF) складової. Встановлено достовiрне (p<0,05) переважання потужностей низькочастотних компонентiв (VLF i LF) над високочастотним (HF) у хлопчикiв та достовiрне (p<0,05) пiдвищення високочастотної (HF) складової у дiвчаток. Цi змiни свідчать про підвищення активності симпатоадреналової системи і централізацію регуляторних механізмів у хлопчиків та підвищену парасимпатикотонічну активность у дівчаток на фонi недостатностi симпато-адреналової стимуляції. 3. Статистичний і спектральний аналіз ВРС дозволив встановити достовiрнi дiагностичнi вiдмiнностi й прогностичнi особливостi змiн вегетативного гомеостазу при рiзних клiнiко-патогенетичних формах ВД у дiтей. Так, у хлопчиків з ВСД за гiпотензивним типом на фонi достовірно (p<0,05) пiдвищеної активностi симпатичної ланки ВНС (SDNN-i) і напруження барорефлекторних механізмів (LF) визначається достовірне (p<0,05) зниження парасимпатичної активностi (rMSSD) та достовiрне (p<0,05) її пiдвищення у дiвчаток. Крiм того, зниження показника LF/HF у дiвчаток вказує на змiщення вегетативного балансу в сторону парасимпатикотонiчної активацiї ВНС, а пiдвищення цього показника у хлопчикiв - про переважання церебральних ерготропних впливiв. Це пiдтверджується значним зниженням загальної ВРС (56,5%) і свiдчить про пiдвищену чутливiсть серцевого ритму до адренергiчних впливiв i прихованi гiпертензивнi реакцiї. У дiтей з ВСД за гiпертензивним типом незалежно вiд статi визначається активацiя надсегментарних систем регуляцiї (SDANN-i) i висока активнiсть симпатичної стимуляцiї (SDNN-i) iз зниженням активностi парасиматичної регуляції ВНС. У дiтей з ПВН незалежно вiд статi спостерігається iзольоване достовiрне (p<0,05) зниження показника SDANN-i (на 47%), що свiдчить про пiдвищення активностi надсегментарних структур на фонi зниження показникiв rMSSD (на 49%) і pNN50% (на 63%), SDNN-і (на 42%), якi відображають парасимпатикотонiчну i симпатикотонiчну активність, причому з достовiрною (p<0,05) рiзницею у хлопчикiв. Пiдвищення показника LF/HF вказує на активацію симпатоадреналої регуляції. Зниження високо- (HF) i низькочастотного (LF) компонентiв у загальному спектрi вказує на ослаблення автономної регуляції у дiтей з ПВН. Крiм того, аналіз ВРС встановив, що у хворих на ВСД змiни вегетативного балансу можуть призвести до формування ПВН та обтяження перебігу захворювання артеріальною гіпертензією. 4. На основi даних порiвняльного аналiзу результатів добової ВРС i кардiоiнтервалографiї в конкретних клiнiчних випадках визначено відмінність мiж одержаними результатами. Встановлено переваги i недолiки обох методик. Основні недолiки кардiоiнтервалографiї полягають у тому, що дослідження проводять у стані відносного спокою, а використання математично-статистичних методу аналiзу не розкриває в повному обсязi участі центрального i автономного контуру в регуляцiї СР. Основною перевагою методу добової ВРС є використання комплексного алгоритму при аналiзi серцевого ритму, що дозволяє одночасно визначати статистично-математичнi показники i спектральну щiльнiсть рiзних частот та дослiджувати вегетативний гомеостаз за добу в умовах звичайної активності пацієнта з урахуванням хронобiоритмологiчних особливостей циркадної динамiки показникiв ВРС. Це дає можливiсть отримати більш точне уявлення про функціональний стан ВНС i конкретизувати змiни вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на ВД. 5. Добове монiторування ЕКГ дозволило встановити особливостi циркадної структури серцевої дiяльностi у дiтей, хворих на ВД. За даними циркадного iндексу, в більшості дітей (57,6%) виявляється нормальний циркадний профіль ЧСС, що свідчить про високі адаптаційні можливості дитячого організму. У 42,4% дітей встановлено патологiчний циркадний профіль ЧСС, при цьому ригiдний профіль реєструється у 23,4% дітей, посилений – у 19%. Крім того, збiльшення показника rMSSD (понад 100 мс) у дітей з посиленим циркадним профілем вказує на недостатнiсть симпатичної регуляцiї, що дає пiдставу прогнозувати розвиток рiзних клiнiко-патогенетичних форм ВД у дiтей. В циркаднiй структурi аритмії у 45,5% дітей з ВД переважають змішані циркаднi типи, що свідчить про напруження обох ланок ВНС протягом доби. При цьому нічні типи аритмії переважають у дітей з посиленим, а деннi i змiшанi - з ригідним і нормальним циркадним профілем ЧСС, що свідчить про значення вегетативної регуляції в патогенезі аритмій. 6. Доведено тiсний взаємозв’язок мiж циркадним профiлем ЧСС i аритмiєю. Зокрема, встановлено, що величини коефіцієнтів кореляції між параметрами серцевого ритму і вегетативного гомеостазу стабільні і знаходяться у межах 0,5-0,7: при ригідному профілі походження вентрикулярної екстрасистолії пов’язане з напруженням симпатичної ланки ВНС, а суправентрикулярної – з напруженням парасимпатичної ланки; при посиленому профілі тахіаритмія високо корелює з вентрикулярною екстрасистолією (r=0,68) і максимальною ЧСС (r=0,50), що підтверджує високу чутливість ритму серця до симпатичних впливів ВНС у разі високої вихiдної ваготонiї. Про загальне зменшення вегетативних впливiв на ритм серця може свідчити кореляція брадикардії у дітей 12-15 років з показником дуже низькочастотних складових VLF (r=0,50). 7. На основi методу ХМ ЕКГ із статистичним i спектральним аналiзом ВРС розроблено алгоритм застосування оцінки варіабельності ритму серця для дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей. Дiагностичний алгоритм включає два етапи, а саме: на першому проводиться реєстрація добової ЕКГ за методом Холтера та дешифрування одержаних результатiв з визначенням циркадного iндексу i циркадного профілю ЧСС; на другому етапі - аналіз показників добової ВРС та їх циркадних коливань залежно вiд перiоду добової активностi. На основi одержаних даних кількісно оцінюється функцiональний стан регуляторних рiвнiв регуляції вегетативної нервової системи. При цьому дiагностичний алгоритм дозволяє видiлити три групи дiтей з ВД рiзного ступеня ризику щодо розвитку серцево-судинних порушень та iндивiдуалiзувати пiдходи до лiкування. 8. За оцiнкою змiн серцевого ритму під час проведення стандартної i добової ЕКГ у дiтей, хворих на ВД, встановлено достовiрне (p<0,05) збiльшення аритмiї з порушенням проведення iмпульсу та комбінованих порушень ритму серця за вiдсутностi достовiрних змiн при порушенні функцiї автоматизму. Виявлено достовiрну (p<0,05) залежнiсть аритмiї вiд вiку. Кiлькiснi та якiснi характеристики аритмiй рiзного класу бiльш точно визначаються під час добової ЕКГ. Виявлення за допомогою ХМ ЕКГ комбінованих порушень серця (28,8%) свiдчить про достатньо високу можливiсть виникнення у дiтей, хворих на ВД, загрозливих для життя станiв, що потребує видiлення цих дiтей в окрему групу для подальшого нагляду. З метою своєчасної дiагностики i профiлактики вказаних станiв у дiтей з ВД та оцiнки ступеня тяжкостi основного захворювання i своєчасного прогнозуваня його перебiгу рекомендуємо метод ХМ ЕКГ для ранньої дiагностики комбінованих порушень ритму серця i можливих аритмогенних ускладнень. ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ 1. Проведене дослідження дозволяє вважати статистичний i спектральний аналiз ВРС під час добового монiторування ЕКГ у дiтей, хворих на ВД, високоінформативним, стандартизованим, неiнвазивним методом, з допомогою якого можна кількісно оцінити активнiсть симпатичного i парасимпатичного вiддiлiв ВНС, дослiдити вегетативну регуляцiю серцевого ритму, визначити вегетативний баланс та виявити його порушення, дослiдити бiологiчний ритм вегетативної нервової системи, провести ранню дiагностику захворювання, прогнозувати перебiг захворювання i контролювати ефективнiсть лiкування. 2. Комплексне дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи із застосуванням КІГ, КОП, добової ВРС, ХМ ЕКГ, що включає визначення циркадного iндексу i циркадного профiлю ЧСС, дозволяє виділити групи дітей з різними варіантами перебігу ВД та індивідуалізувати терапію хворих. Перша група – діти, хворi на ВД, з посиленим циркадним профiлем ЧСС i ознаками астенiзацiї функцiї концентрацiї серцевого ритму, друга – дiти з ригiдним циркадним профiлем ЧСС i ознаками зниження загальної ВРС, третя – дiти з нормальним циркадним профiлем ЧСС. 3. Виявлення у дітей з ВД за даними ХМ ЕКГ аритмiй, якi за електрофiзiологiчними властивостями представляють високий ризик щодо розвитку синкопальних станів та раптової серцевої смертi i можуть мати вiддаленi несприятливi наслiдки, вимагає формування групи ризику з метою своєчасної діагностики, оцiнки ступеня тяжкості аритмії, наявності ускладнень і можливості своєчасної корекції лiкування. Список наукових праць, опублiкованих за темою дисертацiї Спектральний аналiз варiабельностi ритму серця у дiтей при рiзних захворюваннях // Педіатрія, акушерство та гінекологія (ПАГ). – 2005. - №1. – С. 32-40 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв. Особливостi Холтерiвського монiторування ЕКГ у дiтей при синдромi укороченного iнтервалу P-Q(R) // ПАГ. – 2004. - №.2– С. 8-11 (Співавт.: Майданник В.Г., Андрущенко I.В.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв. Дослідження варіабельності ритму серця у дітей з вегетативними дисфункціями // ПАГ. – 2002. - №6. – С.13-17 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв. Спосiб дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей. Патент України №5896. // Бюлетень “Промислова власнiсть”. – 2005. - №3. – Книга 1. - С. 5.15 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв. Спосiб прогнозування перебiгу рiзних клiнiко-патогенетичних форм вегетативних дисфункцiй у дiтей. Патент України №5897. // Бюлетень “Промислова власнiсть”. – 2005. - №3. – Книга 1. - С. 5.15-5.16 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв. Характеристика суточного почасового распределения изолированной суправентрикулярной экстрасистолии у детей с вегетативными дисфункциями // Матерiали X З’їзду педiатрiв “Пути повышения эффективности медицинской помощи детям” (Москва, 8-10 лютого 2005 р.). - Вопросы современной педиатрии.- 2005. - Т.4 (приложение №1). - С. 512-513. Циркадна динамiка показникiв варiабельностi ритму серця у дiтей з вегетативними дисфункцiями: Матерiали 11-го з’їзду педiатрiв України “Актуальнi проблеми педiатрiї на сучасному етапi” (Київ, 1-4 березня 2005 р.). – К., 2004. – С. 126 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв. Циркадные типы аритмий у детей с вегетативными дисфункциями // Матерiали III Всеукраїнської науково-практичної конференцiї “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 29-30 апреля 2004 г.). - Таврический медико-биологический вестник. - 2004. – Т.7, №.3. - С.25. Жизнеугрожающие аритмии у детей с вегетативными дисфункциями // Матерiали IX Конгресу педiатрiв Росiї “Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 10-12 февраля 2004 г.). - Вопросы современной педиатрии. - Т.3 (приложение №1). – С. 262 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв. Исследование циркадного профиля частоты сердечных сокращений у детей с вегетативными дисфункциями // Матерiали II Всеукраїнської науково-практичної конференцiї “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 16-18 апреля 2003 г.). - Вестник физиотерапии и курортологии – 2003. - №1. – С. 31. Исследование вариабельности ритма сердца у детей с вегетатитивными дисфункциями: Матерiали I мiжнародної конференцiї “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” (Киев, 24-25 октября 2002 г.). – К.: IPC “Alcon”, 2002. - С.75-76 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв, пiдготовлено роботу до друку. Вариабельность ритма сердца у детей с синдромом укороченного интервала P-Q: Матерiали I мiжнародної конференцiї “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” (Киев, 24-25 октября 2002 г.). – К.: IPC “Alcon”, 2002. - С.74-75 (Співавт.: Майданник В.Г., Андрущенко I.В.). Автор забезпечувала пiдбiр і обробку клiнiчного матерiалу, провела статистичну обробку отриманих результатiв. Повышение активности гуморального звена симпатоадреналовой системы у детей с вегетативными дисфункциями по данным вариабельности ритма сердца: Матерiали I мiжнародної конференцiї “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” (Киев, 24-25 октября 2002 г.). – К.: IPC “Alcon”, 2002. - С.77-78 (Співавт.: Майданник В.Г., Хайтович М.В.). Автор забезпечувала пiдбiр i обробку клiнiчного матерiалу. Холтеровский мониторинг ЭКГ в диагностики аритмий у детей с вегетативными дисфункциями // V Всеросiйський симпозiум “Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости у детей” (Санкт-Петербург, 7-10 февраля 2002 г.). - Вестник аритмологии – 2002. - №25. – С. 75 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автор забезпечувала пiдбiр i обробку клiнiчного матерiалу. Вариабельность ритма сердца у детей, угрожаемых по СССУ // Вестник физиотерапии и курортологии – 2002. - №1. – С.20 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв. Особливості холтерівського моніторування ЕКГ та варіабельності ритму серця у дітей з синдромом укороченого інтервалу P-Q // Матерiали 4-ї науково-практичної конференцiї “Дитяча кардiоревматологiя: сучаснi проблеми та шляхи їх вирiшення” (Донецьк, 23-24 жовтня 2002 р.). – ПАГ. – 2002. - №6. – С.48 (Співавт.: Майданник В.Г., Андрущенко I.В.). Автор забезпечувала пiдбiр i обробку клiнiчного матерiалу. Возможности холтеровского мониторинга ЭКГ в диагностики аритмий у детей: Матерiали конгресу педiатрiв з мiжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоров’я, воспитания и образования” (Киев, 22-25 октября 2001 г.) – К., 2001. – С. 100-101 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих результатiв. Современная структура нарушений ритма у детей с вегетативными дисфункциями: Матерiали конгресу педiатрiв з мiжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Киев, 22-25 октября 2001г.). – К., 2001. – С.99 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М., Андрущенко I.В.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих результатiв. Добове моніторування ЕКГ та дослідженнями варіабельності серцевого ритму у дітей з вегетативними дисфункціями // Матерiали 3-ї науково-практичної конференцiї “Сучаснi проблеми дитячої кардiоревматологiї” (Київ, 21-22 березня 2000 р.). – ПАГ. – 2000. - №2. – С.49 (Співавт.: Майданник В.Г., Афанасьєва І.О.). Автором зiбрано та оформлено клiнiчний матерiал, проведено статистичну обробку отриманих результатiв. АНОТАЦІЯ Сулiковська О.В. Можливості холтерiвського монiторування електрокардiограми та аналiз варiабельностi ритму серця у дiтей з вегетативними дисфункцiями. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. – Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О.Богомольця, Київ, 2005. Дисертація присвячена проблемi підвищення ефективності дiагностики вегетативних дисфункцiй (ВД) у дiтей. Вперше на основі аналiзу варiабельностi ритму серця (ВРС) під час добового монiторування ЕКГ проведено комплексне дослiдження особливостей вегетативного гомеостазу у дiтей з ВД з аналізом його хронобiологiчних характеристик, теоретично обгрунтовано і розроблено новий дiагностичний алгоритм оцінки стану вегетативного гомеостазу у цих хворих. Вперше у дітей з ВД визначено змiни параметрiв часового i спектрального аналiзу добової ВРС, якi характеризуються напруженням симпатичного вiддiлу ВНС та ослабленням парасимпатичних впливiв на фонi зниження загальної ВРС i напруження адаптацiйно-пристосувальних механiзмiв вегетативного забезпечення. Вперше описано характерні зміни добової ВРС при різних клінічних формах ВД та встановлено їхнi достовiрнi дiагностичнi вiдмiнностi й прогностичнi особливостi змiн вегетативного гомеостазу. При цьому виявлено порушення циркадних ритмiв вегетативної регуляцiї у дітей з ВД, якi характеризуються нiчною симпатикотонiєю та зниженням амплiтуди добового ритму. Визначено добовi профiлi порушень ритму серця та встановлено тiсний взаємозв’язок мiж циркадним профiлем ЧСС i аритмiєю. Застосування в комплексному дослiдженнi вегетативного гомеостазу аналiзу ВРС під час проведення добового монiторування ЕКГ дозволяє підвищити ефективність діагностики ВД та iндивiдуалiзувати терапію дітей з цим захворюванням. Ключові слова: діти, вегетативна дисфункція, вегетативний гомеостаз, варiабельнiсть ритму серця, добове монiторування ЕКГ. АННОТАЦИЯ Суликовская Е.В. Возможности холтеровского мониторирования электрокардиограммы и анализ вариабельности ритма сердца у детей с вегетативными дисфункциями. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 -педиатрия.- Национальный медицинский университет им. О.О.Богомольца, Киев, 2005. Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности диагностики вегетативных дисфункций у детей. В работе впервые проведено комплексное исследование особенностей вегетативного гомеостаза у детей с вегетативными дисфункциями и изучены его хронобиологические характеристики. На основе часового и спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) при проведении суточного мониторирования ЭКГ теоретически обоснован и разработан новый диагностический алгоритм оценки состояния вегетативного гомеостаза при разных клинико-патогенетических формах ВД. Диагностический алгоритм включает два этапа. На первом этапе проводится регистрация суточной ЭКГ и дешифровка результатов с определением циркадного профиля ЧСС; на втором - анализ ВРС и ее циркадних колебаний в зависимости от периода суточной активности. На основе полученных данных количественно оценивается функциональное состояние регуляторных уровней вегетативной нервной системы, что позволяет выделить три группы детей разной степени риска развития сердечно-сосудистой патологии и на основе этого индивидуализировать подходы к лечению. Впервые описаны изменения суточной ВРС, характерные для разных клинических форм ВД. Установлены достоверные диагностические различия и прогностические особенности изменений вегетативного гомеостаза у детей с разными клиническими формами вегетативных нарушений. Так, у детей с ВСД с гипотензивним типом независимо от пола на фоне достоверно (p<0,05) повышенной активности симпатичного звена ВНС (SDNN-і) и напряжения барорефлекторных механизмов (LF) определяется достоверное (p<0,05) снижение парасимпатической активности у мальчиков и достоверное (p<0,05) повышение парасимпатической (rMSSD) активности у девочек. Кроме того, снижение показателя LF/HF у девочек указывает на смещение вегетативного баланса в сторону парасимпатической активации ВНС. При этом у мальчиков повышение показателя LF/HF свидетельствует о преимуществе церебральных эрготропних влияний. Это подтверждается высоким показателем снижения общей ВРС (56,5%) и свидетельствует о повышенной чувствительности сердечного ритма к адренергическим влияниям и скрытых гипертензивных реакциях. У детей с ВСД по гипертензивному типу независимо от пола определяется активация надсегментарных систем регуляции (SDANN-і) и высокая активность симпатичной стимуляции (SDNN-і) со снижением активности парасиматической регуляции ВНС. У детей с пароксизмальной вегетативной недостаточностью (ПВН) независимо от пола определяется изолированное достоверное (p<0,05) снижение показателя SDANN-і (на 47%), что свидетельствует о повышении активности надсегментарных структур на фоне снижения показателей rMSSD (на 49%) и pNN50% (на 63%), SDNN-і (на 42%), которые отражают парасимпатическую и симпатическую активность, причем с достоверной (p<0,05) разницей у мальчиков. Повышение показателя LF/HF указывает на активацию симпатоадреналовой регуляции. Снижение высоко- (HF) и низкочастотного (LF) компонентов в общем спектре свидетельствует об ослаблении автономной регуляции у детей с ПВН. Кроме того, при анализе ВРС установлено, что у больных с ВСД изменения вегетативного баланса могут привести к формированию ПВН и осложнению течения заболевания артериальной гипертензией. Установлено нарушение циркадних ритмов вегетативной регуляции деятельности организма у больных вегетативными дисфункциями, которые характеризуются ночной симпатикотонией и снижением амплитуды суточного ритма. Впервые у детей, больных ВД, выявлена циркадная структура нарушений ритма сердца и проводимости с определением суточного профиля. Получены новые данные о наличии тесной взаимосвязи между циркадним профилем ЧСС и аритмией, и определены соотношения суточного ритма сердца с показателями ВРС. Применение в комплексном исследовании вегетативного гомеостаза анализа ВРС при проведении суточного мониторирования ЭКГ позволяет повысить эффективность диагностики вегетативных дисфункций и индивидуализировать лечение детей с этим заболеванием. Ключевые слова: дети, вегетативная дисфункция, вегетативный гомеостаз, вариабельность ритма сердца, холтеровское мониторирование электрокардиограммы. RESUME Sulikovskaya E.V. Possibilities of electrocardiographic recording of Holter and analysis of heart rate variability in children with vegetative dysfunctions. - Manuscript. Dissertation for the degree of candidate of medical sciences for speciality 14.01.10.- pediatrics.- The O.O.Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2005. Dissertation is devoted to the problem of the perfection of diagnostics of the vegetative dysfunction at children. First on the basis of analysis heart rate variability (HRV) during conducting of 24-hours ECG recording of Holter the complex research is conducted of features of the vegetative homeostasis at children with vegetative dysfunction with the study of it circadian descriptions, in theory grounded and a new diagnostic algorithm is developed of estimation of the vegetative homeostasis at vegetative dysfunction. First at children with vegetative dysfunction the changes are definite of parameters of domain and spectral analysis of HRV, which are characterized tension the sympathetic department of the vegetative nervous system and by weakening of the parasympathetic influencing and decline of general heart rate variability and tension of adaptation machineries in the vegetative providing. First described characteristic changes of HRV at different clinical forms vegetative dysfunction and their reliable diagnostic differences are set and prognostic features of changes of the vegetative homeostasis. Thus the violation is definite of circadian rhythms of the vegetative adjusting at vegetative dysfunction, which are characterized by nightly high tone of sympathetic department and decline of the amplitude day's rhythm. Daily allowance types are definite of violations of heart rhythm and close intercommunication is set between the circadian type and by arrhythmias. The application in the complex research of the vegetative homeostasis of analysis HRV during conducting of 24-hours ECG recording of Holter allows to promote efficiency of diagnostics vegetative dysfunction and individualize therapy at children with this disease. Key words: children, vegetative dysfunction, vegetative homeostasis, heart rate variability, 24-hours ECG recording of Holter. Перелік умовних скорочень ВД - вегетативні дисфункції ВНС - вегетативна нервова система ВПР - вегетативний показник ритму ВРС - варіабельність ритму серця ВСД - вегетосудинна дисфункція ДАТ - діастолічний артеріальний тиск ЕКГ - електрокардіограма ІН - індекс напруги Баєвського КІГ - кардіоінтервалографія КРГ - кардіоритмограма КОП - клино-ортостатична проба ПВН - пароксизмальна вегетативна недостатність САТ - систолічний артеріальний тиск СР - серцевий ритм ТІ - тріангулярний індекс ХМ ЕКГ - холтерівське моніторування електрокардіограми ЧСС - частота серцевих скорочень ЦI - циркадний iндекс ESCNASPE - Європейське кардіологічне товариство і Північно-американське товариство кардіостимуляції і електрофізіології ISHNE - стандартний формат Міжнародного товариства холтерівського моніторування та неінвазивної електрокардіографії SDNN - стандартне відхилення всіх NN інтервалів SDNN-i - середнє значення всіх 5 хвилинних стандартних відхилень NN-інтервалів (SDNN) впродовж всього запису SDANN-i - середнє значення стандартних відхилень середніх NN-інтервалів за кожні 5 хв. безперервного запису з довжиною хвилі більше 5 хв rMSSD - квадратний корінь середньої суми квадратів різниць довжин послідовних NN-інтервалів рNN50 - вiдсоток сусiднiх NN-інтервалів, рiзниця мiж якими бiльше 50 мск VLF - потужність коливань дуже низької частоти (менше 0,04 Гц) LF - потужність коливань низької частоти (0,04-0,15 Гц) HF - потужність коливань високої частоти (0,15-0,40 Гц)

Похожие записи