.

Морфометричні показники серця при наглій смерті від атеросклерозу коронарних судин та їх судово-медичне значення: Автореф. дис… канд. мед. наук / В.

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2330
Скачать документ

МОЗ УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

ФРАНЧУК ВАЛЕНТИН ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.12-036.88:616.13-004.6-071.3]-079.6

МОРФОМЕТРИЧНІ ПОКАЗНИКИ СЕРЦЯ ПРИ НАГЛІЙ
СМЕРТІ ВІД АТЕРОСКЛЕРОЗУ КОРОНАРНИХ СУДИН ТА ЇХ СУДОВО-МЕДИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ

14.01.25 – судова медицина

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 1999

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Нагла (раптова) смерть та її попередження є однією з найважливіших проблем сучасної медицини, оскільки така смерть має тенденцію до невпинного зростання, забираючи життя у людей найбільш працездатного віку, призводить до значних економічних втрат та значно погіршує соціально-демографічну ситуацію в суспільстві (Т.Ю.Макаревич, 1997). Основною причиною раптової смерті є захворювання серцево-судинної системи, 75 % – 90 % з яких складає ішемічна хвороба серця та атеросклероз (В.А.Бобров, А.Г.Каминский, 1994; F.G.Dunn et al., 1996).
Подальша уніфікація питань клінічної та морфологічної діагностики ішемічної хвороби серця, систематизація і аналіз матеріалів, повинні забезпечити накопичення об’єктивної інформації, на основі якої можна розробити більш досконалі методи профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань. До кінця не вивчений патоморфогенез хвороб серця вимагає широкого застосування морфометричних методів, які дали б змогу не тільки кількісно оцінити структурні зміни в міокарді, але й адекватно та логічно пояснити їх (В.Г.Ципленкова, Н.Н.Бескровнова, 1993).
Раптова смерть від гострої коронарної недостатності у осіб з “німими” формами ішемічної хвороби серця може виникнути в будь-якій фазі захворювання, іноді – у практично здорових осіб. Відомо, що летальність в цих випадках є наслідком зриву адаптації коронарного кровообігу і кровопостачання міокарда у відповідь на комплекс надзвичайних та неблагоприємних внутрішніх і зовнішніх дій. Завдання експерта при цьому є виявлення і встановлення даних, які свідчать про зрив структурного гомеостазу серцевого м’яза.
Наведене вимагає повніше і ширше уявляти вираженість та направленість компенсаторних процесів в цих патологічних умовах, визначати дані про наявність, ступінь та взаємовідношення між структурними змінами частин серця, перебудову їх при компенсації, суб- та декомпенсації. Глибоке розуміння механізмів компенсації та декомпенсації ураженого міокарда, визначення відповідного стереокомплексу, який дозволив би з високим ступенем вірогідності свідчити при функціональні можливості частин серця, має велике значення для клініки.
Найбільш точну та адекватну інформацію про процеси, що відбуваються в ураженому серці при атеросклерозі коронарних судин, може дати кількісний морфологічний аналіз, який ще недостатньо використовується в секційній практиці (Г.Г.Автандилов, 1987). Патоморфологічні зміни серця при атеро¬склерозі до кінця ще невивчені.
Наведене, а також збільшення числа випадків смерті від атеро-склеротичного ураження судин в теперішній час свідчать про актуальність теми дослідження, оскільки більш детальне та глибоке знання закономірностей морфогенезу хворобливо зміненого серця дасть змогу визначити найбільш ефективні діагностичні методи, які дозволять експерту на розтині найбільш повно оцінити величину морфофункціональних пошкоджень міокарда, його скоротливих елементів та шляхів мікроциркуляції, що сприятиме підвищенню якості посмертної діагностики причини смерті у випадках настання її раптово (нагло).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І. Горбачевського “Оптимізація гемодинаміки і окисно-відновних процесів інгібіторами ангіотензинперетворюючого фактора і адаптогенами у хворих на хронічну недостатність кровообігу з дифузною патологією міокарда”, шифр теми ІК-97, номер держреєстрації 0193V023939.
Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – особливості морфологічних змін в міокарді та морфометричних показників серця у раптово померлих осіб від атеросклерозу коронарних судин, розроблення та обгрунтування конкретних експертних кардіометричних критеріїв для покращення діагностики наглої серцевої смерті.
У відповідності з цим були поставлені наступні завдання дослідження:
1.Проаналізувати структуру, причини наглої смерті в Тернопільській області на сучасному етапі (1995 – 1997 рр.).
2.Вивчити морфометричні параметри всіх частин здорового серця в різних вікових групах.
3.Дослідити кількісні патоморфологічні зміни серця раптово померлих від атеросклерозу коронарних судин (на клітинному, тканинному та органному рівнях). Систематизувати та узагальнити за допомогою морфологічних, кардіометричних, імунофлюоресцентного методів патоморфологічні зміни відділів міокарда при наглій серцевій смерті.
4.Виявити та обгрунтувати конкретні експертні кардіометричні критерії, які сприятимуть покращенню діагностики причин раптової смерті від атеросклерозу коронарних судин серця.
5.Встановити інформативність та діагностичну цінність методів діагностики патологічних змін міокарда для покращення достовірності експертних висновків.
Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна роботи полягає в тому, що в ній вперше представлена комплексна морфометрична характеристика всіх частин неураженого (здорового) серця у віковому аспекті, кількісні критерії якої висвітлені на органному, тканинному і клітинному рівнях структурної організації досліджуваного органа. В результаті виконаної роботи на значному секційному матеріалі вперше встановлено, що найдостовірнішу кількісну оцінку відділів неураженого і ураженого серця можна одержати при комплексному морфометричному дослідженні, яке характеризується поєднанням різних біометричних показників.
Проведений аналіз багатьох морфометричних параметрів дав змогу встановити конкретні кардіометричні диференціально-діагностичні критерії особливостей перебудови всіх частин серцевого м’яза при атеросклерозі коронарних судин.
Вивчена варіабельність масометричних, просторових показників та стромально-паренхіматозних елементів ураженого та неураженого серця, особливостей його кровопостачання, в сукупності з іншими, указаними вище даними, дали змогу глибше та грунтовніше розкрити механізми компенсації, суб- та декомпенсації серцевого м’яза в патологічних умовах, пов’язаних з тривалою ішемією серця, викликаною коронарним атеросклерозом.
Вперше на значному секційному матеріалі узагальнено значення морфометричних показників серця для покращення судово-медичної діагностики причин смерті і танатогенезу при наглій серцевій смерті.
Практичне значення результатів дослідження. Одержані морфометричні показники серця як в нормі, так і при атеросклерозі коронарних судин, дають змогу практичному експерту більш об’єктивно оцінювати наявність чи відсутність патоморфологічних змін в серці, ступінь їх компенсованості, глибше розуміти морфофункціональні особливості структурної перебудови серцевого м’яза при атеросклеротичному коронаросклерозі, що дозволяє краще уявляти причинно-наслідкові зв’язки при наглій серцевій смерті і більш точніше та грунтовніше формулювати експертні висновки.
Основні результати роботи впроваджені в практичну експертну роботу Тернопільського обласного бюро судово-медичної експертизи та в навчальний
процес кафедр: судової медицини Національного Медичного Університету ім. О. О. Богомольця, судової медицини з основами права і патологічної анатомії Медичного інституту Української Асоціації Народної Медицини, патологічної анатомії з курсом судової медицини Тернопільської державної медичної академії ім. І. Горбачевського.
Особистий внесок здобувача. Науковий пошук літературних джерел, аналіз, узагальнення і статистична обробка результатів, їх оцінка та висновки дисертації належать автору. Більшість морфометричних досліджень проведена під керівництвом та за сприянням доктора медичних наук, професора Гнатюка М.С., за що висловлюємо йому глибоку подяку. В наукових працях по темі дисертації особистий внесок здобувача становить від 50 % до 90 %.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на I-му Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Тернопіль, 1995), І-му Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997), Міжнародній конференції “Актуальні питання морфології”, присвяченій пам’яті проф. С.А.Сморщка (Тернопіль, 1996), науковій конференції, присвяченій пам’яті проф. Ю.С.Сапожникова (Київ, 1997), підсумкових наукових конференціях Тернопільської медичної академії ім. І.Горбачевського (Тернопіль, 1996 -1998). Апробація дисертації проведена 17 червня 1998 р. на спільному засіданні кафедр патологічної анатомії з курсом судової медицини, анатомії людини, патологічної фізіології, оперативної хірургії, центральної науково-дослідної лабораторії Тернопільської медичної академії ім. І.Горбачевського та Тернопільського обласного бюро судово-медичної експертизи.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць (з них 3 – в фахових наукових журналах, 2 – в збірниках наукових праць міжнародних конгресів, 7 – в матеріалах і тезах наукових конференцій), видано 1 лекцію для студентів, подано 1 раціоналізаторську пропозицію. Самостійно опубліковано 6 наукових праць, з них 3 у фахових журналах.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, одного розділу, присвяченого матеріалам та методам дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і пропозицій та списку використаної літератури.
Дисертація викладена на 146 сторінках машинописного тексту, ілюстрованих 32 малюнками, 11 таблицями. Список використаної літератури включає 130 джерел вітчизняних і країн СНД та 74 джерела іноземних авторів (з них 46 англомовних, 12 німецьких, 2 польських, 2 чеських, решта – угорські, іспанські, італійські, мексиканські, словацькі і інші).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В першому розділі проведено огляд сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури щодо етіопатогенезу і морфологічних змін серця при раптовій коронарній смерті та кількісних (морфометричних) методів, які застосовуються при посмертному дослідженні серця. Визначено сутність цих питань, необхідність та перспективи їх вирішення.
Другий розділ присвячений матеріалам і методам дослідження. Робота виконана на архівному матеріалі Тернопільського обласного бюро судово-медичної експертизи за 1995-1997 роки (вивчено 930 актів досліджень трупів осіб, які померли за вказаний період нагло) та на власному секційному матеріалі.
Власний секційний матеріал становлять 210 сердець з трупів людей різного віку (від 21 року до 73 років), 130 з яких померли нагло від атеросклерозу коронарних судин різної інтенсивності. Серед них було 115 (83,3 %) чоловіків і 23 (16,7 %) жінки. В контрольну групу віднесли 72 серця осіб (55 чоловіків і 17 жінок) також різного віку, які померли від травм, нещасних випадків, самогубств та вбивств і у яких патологічні зміни з боку серцево-судинної та інших систем були відсутні або відповідали віку. Серця померлих від атеросклерозу, в залежності від площі пораження вінцевих артерій цією хворобою, поділили на 4 групи: перша – 10 % пораження інтіми коронарних артерій серця (30 спостережень); друга – 30 % (42 серця); третя – 50 % (35 сердець); четверта – 70 % і більше (31 серце). Загально вживані в секційній практиці методи дослідження, крім звичайного судово-медичного розтину трупа та гістологічного вивчення шматочків внутрішніх органів, доповнили комплексним дослідженням серця на всіх рівнях його структурної організації (органному, тканинному та клітинному). У відповідності з цим серце розрізали за методикою И.К.Есиповой и соавт. (1981), при цьому проводили зовнішні і внутрішні лінійні виміри (товщина стінок частин серця, периметри клапанних отворів, приносні та виносні тракти), застосовували метод окремого зважування серця за методом Мюллера з врахуванням модифікації R.M.Fulton et al. (1952), використовували планіметричні виміри ендокардіальних поверхонь (А.М.Вихерт и соавт., 1974), розраховували планіметрично-масометричні співвіддношення частин серця (Б.И.Дубчак и соавт., 1980), об’ємні та об’ємно-масометричні показники (А.В.Свищев, 1979, 1981). Площу пораження інтіми коронарних артерій атеросклерозом визначали за методом прямої планіметрії (Г.Г.Автандилов, 1980). Проводили гістологічне, гістохімічне та гістостереометричне дослідження всіх частин серця з використанням методик і рекомендацій Л.М.Непомнящих и соавт. (1984), Н.И.Яблучанского и соавт. (1987), Г.Г.Автандилова (1973, 1980, 1987). . З цією метою вирізали певних розмірів шматочки з передніх бокових стінок лівого і правого шлуночків серця, лівого і правого передсердь та міжшлуночкової перегородки. Всі ці шматки фіксували в 10 % розчині формаліну, рідинах Карнуа, Ценкера, в 96° спирті, і, після відповідного проведення через спирти, заливали в парафін. Гістологічні зрізи фарбували гематоксиліном і еозином, за Ван-Гізон, залізним гематоксиліном і азокарміном Гейденгайна, за Маллорі, Вейгертом, толуїдновим синім; проводили ШІК-реакцію, імпрегнацію сріблом за Гоморі. В досліджуваних серцях вивчали також гемомікроциркуляторне русло та тип кровопостачання (К.И.Кульчицкий, О.Ю.Роменский, 1985), обчислювали індекс кровопостачання серця (ІКС) – відношення сумарного об’єму всіх артерій до чистої маси серця; індекс кровопостачання лівого шлуночка (ІКЛШ) – відношення об’єму артерій , що кровопостачають лівий шлуночок до його маси; індекс кровопостачання правого шлуночка (ІКПШ) – співвідношення об’єму артерій, що кровопостачають правий шлуночок до його маси (М.С.Гнатюк и соавт., 1991).
При кількісному вивченні серця враховували наступні морфометричні параметри: чиста маса м’яза серця (ЧМС); абсолютна маса лівого (МЛШ) і правого (МПШ) шлуночків; шлуночковий індекс (ШІ) – відношення МПШ до МЛШ; індекс Фултона (ІФ) – відношення маси лівого шлуночка з міжшлуночковою перегородкою до маси правого; серцевий індекс (СІ) – відношення ЧМС до маси тіла; маса лівого (МЛП) і правого (МПП) передсердь; маса міжпередсердної перегородки (МППр); індекс передсердь (ІПр) – відношення МЛП до МПП та інші планіметрично-масометричні показники. Вимірювали також об’єми притоку (ОП) і відтоку (ОВ) та резервні об’єми (ОР) шлуночків, розраховували показники їх відносної маси, вивчали гістостереометричнін параметри частин міокарда.
Зрізи досліджували в поляризованому світлі. Всі кількісні показники обробляли статистично, використовуючи сучасні обчислювальні засоби (електронний калькулятор Citizen-SDC-868).
У третьому розділі представлені результати аналізу наглої смерті в Тернопільській області на сучасному етапі. Встановлено, що питома вага нагло (раптово) померлих серед всіх досліджених експертами трупів складає 26,7 %. У більшості померлих смерть настала від захворювань серцево-судинної системи (72,6 % від усіх проаналізованих випадків). Серед них атеросклероз, його різноманітні прояви і наслідки, складає 82,0 %. Як правило ці захворювання ускладнювались гострою коронарною недостатністю, рідше – призводили до гострого інфаркту міокарда та тромбозу коронарних артерій. Найчастіше від цієї патології раптово вмирають особи у віці 50 – 59 років (34,3 %) та у 40 – 49 років (30,4 %), чоловіки – в середньому у 6 разів частіше від жінок. Серед інших причин смерті, у випадках “серцевого” її походження, гіпертонічна хвороба діагностована у 8,7 % померлих, різноманітні вади серця, його клапанного апарату та судин знайдені в 5,0 %, тяжкі пораження серцевого м’яза (міокардіти різної етіології, дистрофії міокарда – переважно алкогольні міокардіопатії) виявлені у 3,3 %. Друге місце в структурі наглої смерті в Тернопільській області посідають захворювання травної системи (12,0 %), з яких більша половина припадає на гострий панкреонекроз. На третьому місці (6,5 %) – хвороби органів дихання, серед яких превалює гостра пневмонія.
В цілому нагла смерть на дослідженому судово-медичному секційному матеріалі найчастіше виникає у віці 50 – 59 років (35,1 %) та в 40 – 49 років (22,8 %), що свідчить про її значне “помолодіння” у порівнянні з результатами, отриманими нами раніше (А.И.Муханов и соавт., 1969). Раптово вмирають в основному чоловіки (в 4,5 рази частіше від жінок).
У четвертому розділі представлена морфометрична характеристика частин здорового серця у віковому аспекті. Відібрані в якості контролю серця померлих обох статей, поділили на дві вікові групи. Перша група – 25 сердець людей молодого віку (18 – 40 років); друга група – 47 сердець осіб старшого віку (41 – 73 роки). Досліджувані кардіометричні показники вивчали на органному, тканинному та клітинному рівнях. При цьому зважування окремих частин серця виявило, що чиста маса його у практично здорових осіб до 40 років становить (242,70  5,01) г, причому більша частина цієї маси припадає на лівий шлуночок: (ЛШ) – (133,50  2,70) г або (55,1  1,14 %) і у 2,1 рази перевищує масу правого шлуночка (ПШ). Маса правого шлуночка – (63,40  1,32) г, або (26,12  0,57) %. Шлуночковий індекс складає 0,475  0,009 (табл.1).
Планіметричними вимірами встановили, що площа ендокардіальної поверхні ПШ в 1,09 рази перевищує аналогічний показник ЛШ, а планіметрич¬ний індекс його відповідно становить 0,90  0,06 (табл. 2).
Результати обчислювання об’ємів камер серця підтверджують планіметричні дані і демонструють переважання об’ємних параметрів ПШ над ЛШ у молодих (табл. 3).

Таблиця 1
____
Дані окремого зважування частин непошкодженого серця (Х ± S)

Показник Групи спостережень
I (n=25) I I (n=47)
ЧМС, г 242,705,01 268,206,03 *
МЛШ, г 133,502,70 150,202,10 *
МПШ, г 63,401,32 67,200,87 *
МЛП, г 19,100,42 22,000,33 *
МПП, г 21,900,45 23,100,36 *
ШІ 0,4750,009 0,4470,006 *
ІФ 2,900,06 3,120,05 *
% ЛШ 55,101,14 56,000,81
% ПШ 26,120,57 25,050,36
% ЛП 7,860,18 8,200,15
% ПП 9,020,19 8,610,18

Таблиця 2
____
Планіметричні дані непошкодженого серця (Х± S)
Показник Групи спостережень
I (n=25) I I (n=47)
ПСЛШ,см2 63,101,17 71,601,05 **
ПСПШ,см2 69,201,41 75,201,08 *
ПІ 0,900,06 0,950,05
ПСЛП,см2 40,700,84 43,600,63 *
ПСПП,см2 48,030,99 50,100,72
ПІПр 0,8480,016 0,8700,012
ПІПрШЛ 0,6450,012 0,6090,009 *
ПІПрШП 0,6940,015 0,6660,012

Таблиця 3
____
Об’ємні показники частин непошкодженого серця (Х ± S)
Показники Групи спостережень
(в см3) I (n=25) I I (n=47)
ОПЛШ 21,300,90 24,500,36 *
ОВЛШ 12,840,18 17,400,24 ***
ОРЛШ 8,500,12 7,100,15 **
ОППШ 31,700,60 35,180,51 *
ОВПШ 15,900,24 17,340,27 *
ОРПШ 15,820,21 12,220,24 ***
ОЛШ 16,200,27 18,790,28 **
ОПШ 18,310,36 20,500,30 *
Примітка: в таблицях 1-3 знаками *, **, *** зазначені показники, які статистично достовірно відрізняються від 1-ої групи (P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019