МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ТОКАРЧУК

НАДІЯ ІВАНІВНА

УДК: 611-018.5:611.831.1:613.953

Морфофункціональний стан тимусу, гіпофізарно-тиреоїдної системи та
оптимізація лікування дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію

14.01.10 – педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому Національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Бережний В’ячеслав Володимирович, Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри
педіатрії №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Марушко Юрій Володимирович, Національний медичний університет ім.
О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №3

доктор медичних наук, професор

Сенаторова Ганна Сергіївна, Харківський державний медичний університет,
завідувач кафедри госпітальної педіатрії

доктор медичних наук, професор

Абатуров Олександр Євгенович, Дніпропетровська державна медична
академія, професор кафедри факультетської педіатрії і дитячих
інфекційних хвороб

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України,

відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього
віку

Захист відбудеться 07.06.2007р. о 13-30_годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 при Національному медичному
університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (адреса: 01004, м. Київ,
вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул.. Зоологічна,3)

Автореферат розісланий 28.04.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А.Я.Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Пневмонія є одним із найпоширеніших захворювань
дітей раннього віку, яке характеризується високим рівнем летальності, що
робить цю проблему актуальною як з медичної, так і з соціальної точки
зору [А.П.Волосовець, 2005]. Серед усіх соматичних захворювань у дітей
раннього віку, незважаючи на існуючі методи профілактики і лікування,
хвороби органів дихання продовжують займати значну питому вагу, що
обумовлює необхідність пошуку резервів удосконалення діагностики,
лікування та профілактики порушень, які виникають в організмі хворої
дитини [Ю.Г.Антипкін, 2000; Ю.В. Марушко, 2006]. У структурі дитячої
смертності гостра бронхолегенева патологія, в тому числі й пневмонія,
займає третє місце після перинатальної патології та вроджених вад
розвитку [В.Г.Майданник, 2002]. Незважаючи на те, що в останні роки в
клінічну практику було впроваджено цілу низку високоефективних
антибактеріальних засобів, проте не вдалось істотно знизити показники
захворюваності та летальності від пневмонії [А.П.Волосовець, 2004].
Велике значення для прогнозу даного захворювання, характеру його
перебігу, розвитку ускладнень та одужання має здатність дитячого
організму до імунної відповіді [В.В.Бережний, 2004; Л.І.Чернишова, 2005;
W.Savino et al., 2000].

Імунна система з її центральним органом загрудинною залозою поряд із
нервовою і ендокринною системами є інтегруючою, відповідальною за
збереження постійності внутрішнього середовища, особливо організму
дитини у ранньому віці [Н.Н.Володин, 2001]. Основну увагу при вивченні
патології бронхолегеневої системи у дітей раннього віку приділялось
синдрому збільшеної загрудинної залози [О.В. Тяжка, 1997; Ю.П.Ткаченко
1998; Woywodt A., 1999]. Проте не менш актуальною була і залишається
проблема клінічного перебігу патології у дітей раннього віку зі
зменшеним тимусом [Res P., 1999; Webster J., 2002]. Причому відсутня
оцінка клінічного перебігу гострої пневмонії у дітей раннього віку зі
зменшеною загрудинною залозою. Однією із причин маловивченого перебігу
захворювань у дітей зі зменшеним тимусом може бути відсутність або
різнобічність підходів до оцінки морфометричних критеріїв загрудинної
залози у їх ранньому віці [Ю.Г.Антипкін і співав., 2000; О.Є.Абатуров,
2001; Л.Г.Кузьменко, 2005].

Відомо, що дисфункція імунної системи у ряді випадків за умов порушень
гормонального гомеостазу дитини призводить до ускладненого та важкого
перебігу патології у дітей раннього віку [M.A.Ritter et al., 1999;
W.Savino et al., 2000]. Сучасні літературні дані дозволяють сформулювати
думку щодо порушення гормонального гомеостазу, а саме ролі
гіпофізарно-тиреоїдної системи в розвитку недостатності функції
загрудинної залози при патології дітей раннього віку [Ю.А.Гриневич,
2002; L.Marcovic, 2004]. Разом з тим, залишається не вивченим клінічний
перебіг гострої пневмонії у дітей раннього віку зі зменшеним тимусом,
особливо у поєднанні з порушенням функції щитоподібної залози. Крім
того, відсутня також оцінка взаємозалежності при пневмонії у дітей
раннього віку функції гіпофізарно-тиреоїдної системи і загрудинної
залози.

В останні роки набуває актуальності проблема патології періоду
новонародженості недоношених дітей із затримкою внутрішньоутробного
розвитку та дітей із дуже малою масою тіла при народженні, які
потребують великої витрати коштів на виходжування, лікування, тривале
спостереження [А.С. Сенаторова, 2006; M.L.Ruess et al., 1999]. У зв’язку
з цим, має велике значення вивчення стану імунної системи, і в першу
чергу загрудинної залози, особливо у новонароджених із затримкою
внутрішньоутробного розвитку і недоношених із дуже малою масою тіла при
народженні, які найбільше постраждали внутрішньоутробно внаслідок різних
причин та мають найвищий ризик виникнення різноманітної патології як у
неонатальний період, так і на першому році життя [В.Г.Пинелис, 2001;
Dimitriou G., 2000]. Незважаючи на те, що аспекти цієї проблеми
перебувають у центрі уваги вчених, все ж таки продовжує залишатися
відкритим питання ролі морфофункціональних змін загрудинної залози та
функції щитоподібної залози при різних захворюваннях, особливо при
пневмонії у недоношених дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку
та з дуже малою масою тіла при народженні, що диктує необхідність
подальшого удосконалення лікування даної патології.

Одним із факторів, що обтяжує перебіг гострої пневмонії у дітей раннього
віку, являється ризиком для здоров’я і життя дитини та призводить до
порушення їх імунологічного статусу є гіпотрофія [В.В.Чоп’як, 2004;
Н.Л.Аряев, 2005]. Тому важливим залишається подальше вивчення клінічного
перебігу гострої пневмонії, яка виникла на фоні гіпотрофії, та стану
функціональної активності загрудинної і щитоподібної залоз у дітей
раннього віку. Не вирішеними залишаються також питання ранньої
діагностики порушень імунологічного та гормонального стану при гострій
пневмонії у дітей з гіпотрофією.

Крім того, не розроблені заходи для лікування дітей раннього віку,
хворих на гостру пневмонію, у поєднанні зі зменшеним тимусом. Тому,
питання пошуку, розробки нових методів комплексного лікування гострої
пневмонії у дітей раннього віку, в залежності від стану загрудинної та
щитоподібної залоз, потребують подальших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
і основні напрямки її виконання обговорені та затверджені Проблемною
комісією „Педіатрія” АМН та МОЗ України (протокол № 1 від 23.03.2004
року). Дисертація є самостійним фрагментом комплексної науково-дослідної
роботи кафедри дитячих хвороб Вінницького національного медичного
університету ім. М.І.Пирогова „Клініко-епідеміологічна характеристика і
прогнозування захворювань у дітей різного віку” (№ держреєстрації
0104U010186), де автор даного дослідження є виконавцем складової частини
вказаної науково-дослідної роботи.

Мета: підвищити ефективність прогнозування важкості перебігу гострої
пневмонії та її лікування у дітей раннього віку на основі вивчення
морфо-функціонального стану загрудинної залози та гіпофізарно-тиреоїдної
системи.

Завдання дослідження.

Вивчити клінічні особливості гострої пневмонії у дітей раннього віку з
урахуванням наявності у них гіпотрофії та недоношеності із затримкою
внутрішньоутробного розвитку.

Визначити за допомогою ультразвукового та рентгенологічного методів
дослідження морфометричних показників тимусу у дітей раннього віку,
хворих на гостру пневмонію в залежності від важкості її перебігу.

Вивчити у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, залежно від
важкості перебігу захворювання, гормональний стан гіпофізарно-тиреоїдної
системи та загрудинної залози з визначенням вмісту тиреотропного
гормону, вільного тироксину, вмісту гормону тимуліну.

Вивчити у дітей, хворих на гостру пневмонію з гіпотрофією та затримкою
внутрішньоутробного розвитку, морфофункціональний стан загрудинної
залози та гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Вивчити морфологічний стан загрудинної залози у дітей раннього віку, що
померли від пневмонії.

Розробити математичну модель для визначення вмісту тимуліну в залежності
від рівня вільного тироксину у сироватці крові дітей раннього віку.

Провести оцінку ефективності комплексного лікування гострої пневмонії з
додатковим застосуванням L-тироксину у дітей раннього віку та з
урахуванням функціональної активності тимусу і гіпофізарно-тиреоїдної
системи.

Об’єкт дослідження: діти раннього віку, хворі на гостру пневмонію.

Предмет дослідження: діагностична та прогностична цінність показників
функції загрудинної залози та гіпофізарно-тиреоїдної системи,
морфометричних параметрів тимусу при гострій пневмонії дітей раннього
віку та ефективності введення до комплексу лікування L-тироксину.

Методи дослідження: клінічний, імуноферментний, імунологічний,
атомно-абсорбційний, інструментальні, морфологічний, математичний,
аналітико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. На достатньому клінічному
матеріалі набуло подальшого розвитку вивчення особливостей клінічного
перебігу гострої пневмонії у дітей раннього віку залежно від наявності
гіпотрофії, недоношеності із затримкою внутрішньоутробного розвитку,
недоношеності з дуже малою масою тіла з урахуванням стану загрудинної
залози та гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Вперше із залученням широкого комплексу обстеження визначений вплив
морфофункціональних змін загрудинної залози та гормональної активності
гіпофізарно-тиреоїдної системи на важкість перебігу пневмонії у дітей
раннього віку.

При гострій пневмонії у дітей раннього віку зі зменшеними розмірами
тимусу було виявлено зниження вмісту в сироватці крові основного гормону
загрудинної залози — тимуліну, що свідчить про недостатню функцію
тимусу.

При дослідженнях у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію з
важким перебігом і зменшеними розмірами загрудинної залози, отримані
нові дані, що свідчать про зменшення вмісту в сироватці крові гормону
щитоподібної залози (вільного тироксину), підвищення тиреотропного
гормону, що вказує на дисбаланс гормональної активності
гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Вперше виявлено, що гіпотрофія, недоношеність з ознаками затримки
внутрішньоутробного розвитку та дуже малою масою тіла при народженні
дитини призводить до зменшення розмірів загрудинної залози та вмісту
тимуліну і обтяжує важкість перебігу пневмонії.

У недоношених дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку та дуже
малою масою тіла при народженні, хворих на пневмонію визначено низький
вміст вільного тироксину та підвищення рівня тиреотропного гормону в
сироватці крові, що свідчить про гіпофункцію щитоподібної залози.

За допомогою математичної обробки даних встановлені нові твердження
взаємозалежності ендокринної функції загрудинної та щитоподібної залоз у
дітей раннього віку.

На основі проведених морфометричних та морфологічних досліджень
загрудинної залози у дітей із гіпотрофією, недоношених із затримкою
внутрішньоутробного розвитку, дуже малою масою тіла при народженні, що
померли від гострої пневмонії, встановлено зменшення маси тимусу, жирову
його трансформацію, не завершений поділ залози на часточки, перевага
кіркової речовини над мало вираженою мозковою речовиною, недостатньо
розвинуті епітеліоретикулоцити в кірковій і мозковій речовині,
збільшення кількості сполучної тканини у мозковій речовині, порушення
процесу формування тілець з атиповим їх розташуванням в кірковій
речовині і міжчасточковій перегородці.

Вперше розроблено спосіб математичного розрахунку вмісту гормону
загрудинної залози тимуліну у здорових та хворих на пневмонію дітей
раннього віку, який полягає у визначенні рівня вільного тироксину (вТ4)
в сироватці крові та опосередкованого розрахунку значення тимуліну за
рівнянням регресії.

У комплексному лікуванні дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію
з важким перебігом, при зменшенні розмірів тимусу та зниженні вмісту
тимуліну в сироватці крові, вперше використали препарат щитоподібної
залози – L-тироксин, що призвело до прискореного зворотнього розвитку
основних клініко-лабораторних ознак пневмонії, скорочення терміну
перебування дітей у стаціонарі, відновлення функціональної активності
щитоподібної та загрудинної залоз.

Практичне значення одержаних результатів. У практичну діяльність лікарів
– педіатрів пропонується комплексне обстеження дітей раннього віку,
хворих на гостру пневмонію, з визначенням морфометричних параметрів
загрудинної залози.

Для прогнозування важкого перебігу гострої пневмонії у дітей раннього
віку при наявності зменшеного тимусу доцільно визначати вміст тимуліну
та вільного тироксину в сироватці крові.

У дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку, дуже малою масою тіла
при народженні та недостатності харчування, хворих на гостру пневмонію,
в алгоритм обстеження необхідно включати визначення морфометричних
показників загрудинної залози та її функціональний стан.

У практичну діяльність лікарів – педіатрів запропонований та
впроваджений опосередкований спосіб математичного розрахунку вмісту
гормону тимуліну за рівнем вільного тироксину в сироватці крові дитини
(Деклараційний патент на корисну модель № 13643 UA).

Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров’я комплексну
терапію гострої пневмонії у дітей раннього віку з важким перебігом та
зниженою функцією щитоподібної залози, зменшеними розмірами тимусу та
зниженим вмістом тимуліну в сироватці крові з призначенням L-тироксину,
що призводить до більш швидкої регресії клінічних проявів, нормалізації
функції щитоподібної залози та гормональної активності загрудинної
залози (за вмістом тимуліну) (Деклараційний патент на корисну модель №
3713 UA; інформаційний лист № 36-2005; методичні рекомендації).

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення і практичні
рекомендації дисертаційної роботи впроваджені у навчальний процес
кафедри дитячих хвороб, пропедевтики дитячих хвороб по догляду за дітьми
Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова,
кафедри педіатрії Тернопільського державного медичного університету ім.
І.Я. Горбачевського, кафедри пропедевтики дитячих хвороб Буковинського
державного медичного університету, а також у практику лікувальної роботи
Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, міської дитячої клінічної
лікарні м. Ужгород, м. Дніпропетровська, м. Києва, м. Донецька, м.
Івано-Франківська, м. Запоріжжя.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим
дослідженням. Отримані дані — результат самостійної роботи автора.
Дисертантом розроблена дослідна програма, проведений аналіз наукової
літератури з вивчення проблеми та інформаційний пошук, сформульовані
мета і завдання дослідження, а також шляхи їх вирішення. Внесок автора
полягає в самостійному обстеженні хворих, проведенні аналізу результатів
клінічних та параклінічних досліджень. Дисертантом особисто проведено
систематизацію отриманих даних, узагальнення результатів дослідження,
обґрунтування основних положень дисертаційної роботи, висновків та
практичних рекомендацій, забезпечено впровадження наукових розробок у
роботу медичних закладів.

Робота виконана за консультативною та методичною допомогою відділу
ендокринної регуляції і імуногенезу Інституту ендокринології та обміну
речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (завідувач відділом, к.м.н.
Замотаєва Г.А.); морфологічна частина дисертаційної роботи була виконана
за консультативною допомогою завідуючого кафедрою нормальної анатомії
Запорізького медичного університету професора Волошина М.А., за що автор
висловлює їм щиру подяку. Самостійно дисертантом була проведена
статистична обробка отриманих результатів, зроблені остаточні висновки.
Основні результати досліджень опубліковані у фахових виданнях,
запатентовані винаходи, видані інформаційний лист, нововведення,
методичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися та обговорювалися на науково-практичній конференції з
міжнародною участю „Сучасні проблеми ендокринологічної допомоги дітям”
(Харків, 2003); у роботі конгресу педіатрів України „Актуальні проблеми
і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі”, (Київ, 2003);
науково-практичній конференції „Сучасні напрямки розвитку
ендокринології” (Треті Данилевські читання), (Харків, 2004); у роботі
11-го з’їзду педіатрів України „Актуальні проблеми педіатрії на
сучасному етапі” (Київ, 2004); Пироговських читаннях (Вінниця, 2004);
науково-практичній конференції „Актуальні питання дитячої нефрології”
(Вінниця, 2004); на IV Всеукраїнській науково-практичній конференції
„Питання імунології в педіатрії” (Львів, 2004); на Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Нейроімунно-ендокринні аспекти
екопатологічних станів у дітей: шляхи вирішення проблеми на сучасному
етапі” (Запоріжжя, 2004); на Всеукраїнській науково-практичній
конференції „Актуальні проблеми морфологічної діагностики хвороб плода і
дитини” (Чернівці, 2004); на Всеукраїнському симпозіумі педіатрів „Вплив
екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей” (Тернопіль, 2004); на
II Українському конгресі з клінічної генетики з міжнародною участю
„Метаболічні спадкові захворювання” (Харків, 2005); науково-практичній
конференції з міжнародною участю „Особливості ендокринної патології в
різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення” (Харків, 2005); на
III Міжнародній науково-практичній конференції „Здорова дитина: здоров’я
дитини та її сім’ї” (Чернівці, 2005); на V Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Питання імунології в педіатрії” (АР
Крим, 2005); науково-практичній конференції „Внутриклеточные инфекции и
состояние здоровья детей в XXI веке” (Донецьк, 2005); науково-практичній
конференції „Медицина дитинства Вінниччини” (Вінниця, 2005); на VII
Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної
і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ,
2005); на I З’їзді фізіологів СНД (Сочи, 2005); у роботі 6-ї
науково-практичної конференції „Актуальні проблеми фармакотерапії в
клінічній педіатрії” (Київ, 2005); науково-практичній конференції
„Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2006); на VIII Українській
науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і
лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2006);
науково-практичній конференції з міжнародною участю „Функціональне
харчування та його вплив на імунітет і здоров’я дітей раннього віку”
(Ялта, 2006); у роботі XI Конгресу світової федерації українських
лікарських товариств (Полтава, 2006); на III Міжнародних Пироговських
читаннях (Вінниця, 2006); на IV Міжнародній науково-практичній
конференції „Здорова дитина: здорова дитина та генетичні аспекти її
розвитку” (Чернівці, 2006).

Публікації. Результати дисертаційного дослідження викладені в 52
друкованих працях. 23 друковані праці, з яких 18 одноосібних,
опубліковані у центральних фахових виданнях, ліцензованих ВАК України.
Отримано 2 патенти України на корисну модель. Виданий інформаційний лист
№36-2005 „Спосіб корекції порушень імунологічного статусу у дітей
раннього віку”. Опубліковане нововведення в Реєстрі галузевих
нововведень № 229-23 2005р. Опубліковано 29 тез доповідей у матеріалах і
тезах з’їздів, конференцій, конгресів, симпозіумів. Видані методичні
рекомендації: „Діагностика та медикаментозна корекція порушень
морфо-функціонального стану загрудинної залози у дітей раннього віку”.

Структура і об’єм роботи. Дисертаційна робота викладена на 334 сторінках
машинописного тексту, включає огляд літератури, матеріали і методи, 7
розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих
результатів, висновки, рекомендації щодо практичного використання
результатів. Список використаних літературних джерел містить 407
найменувань, з них – 232 іноземних. Робота ілюстрована 81 таблицею та 18
рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Методи дослідження і загальна характеристика обстежених дітей. Для
вирішення поставлених у роботі завдань проведено комплексне клінічне,
лабораторне та інструментальне обстеження 230 дітей раннього віку,
хворих на гостру пневмонію, які перебували на стаціонарному лікуванні у
відділенні для дітей раннього віку Вінницької обласної дитячої клінічної
лікарні. Серед дітей, хворих на пневмонію, було 139 хлопчиків (60,5% від
загальної кількості обстежених) та 91 дівчинка (39,5%). Для визначення
морфо-функціонального стану загрудинної залози у неонатальний період
обстежено 133 новонароджених дітей. У залежності від гестаційного віку
новонароджені діти були розподілені на групи: доношені діти без ЗВУР (26
дітей); доношені зі ЗВУР (30 дітей); недоношені діти без ЗВУР (32
дітей); недоношені зі ЗВУР (25 дітей); недоношені з дуже малою масою
тіла (ДММТ) при народженні (20 дітей). Катамнестичне обстеження було
проведено у 110 дітей зі ЗВУР шляхом клініко-лабораторного та
інструментального методів протягом першого року життя у Вінницькій
обласній дитячій клінічній лікарні. Контрольна група представлена 70
практично здоровими дітьми раннього віку. Для визначення морфологічних
змін загрудинної залози у дітей раннього віку проаналізовано 52
протоколи патологоанатомічного дослідження дітей, причиною смерті яких
була гостра пневмонія. Комісією з біоетики Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова (протокол №1 від 7 вересня 2006
р.) порушень морально-етичних норм при проведенні науково-дослідної
роботи не виявлено.

У всіх дітей, хворих на пневмонію, був зібраний анамнез, проведена
оцінка функціонального стану органів і систем. Клініко-лабораторне та
рентгенологічне обстеження дітей раннього віку, хворих на гостру
пневмонію, проводили відповідно до критеріїв діагностики пневмонії та
оцінки важкості стану згідно Наказу МОЗ №18 від 13.01.2005р. Про
затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю
„Дитяча пульмонологія” та за критеріями Британської Торакальної
Асоціації (BTS, 2002).

Оцінку фізичного розвитку дітей раннього віку проводили з використанням
центильних таблиць. Оцінку відповідності фізичного розвитку терміну
гестації новонароджених дітей визначали за перцентильними таблицями
згідно Наказу МОЗ №584 від 29.08.2006р. Протокол медичного догляду за
новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні.

Для оцінки морфометричних критеріїв загрудинної залози у дітей раннього
віку та новонароджених дітей використовували ультразвукове обстеження
тимусу на апараті –„Combison -320” з використанням лінійного датчика з
частотою 7,5 МГц. Сканування проводилося від нижньої межі шиї до
діафрагми. Визначали розташування загрудинної залози, її розміри,
структуру і співвідношення долів.

Показники об’єму загрудинної залози вираховували за методикою Воєводина
С.М. об’єм тимусу (Vт)= А х В х С х 0,5, де А — довжина тимусу (см), В –
ширина (см), С – максимальний передньо-задній розмір (см). Вираховували
також масу загрудинної залози (Мт) з використанням коефіцієнту 0,7
[А.И.Вербицкая и соавт., 2002]. Крім визначення абсолютних значень маси
загрудинної залози, нами була визначена її маса в пропорції до маси тіла
дитини і даний показник виражений у відсотках (%) [Л.Г.Кузьменко и
соавт., 2002].

Для морфометричного дослідження загрудинної залози використана
комп’ютерна томографія (з метою виключення об’ємних утворень
середостіння у 10 дітей, хворих на гостру пневмонію).

При використанні рентгенологічного методу з метою постановки клінічного
діагнозу пневмонії оцінка величини тимусу проводилася також на
рентгенограмах грудної клітини в прямій проекції з обчисленням
кардіо-тиміко-торакального індексу (КТТІ).

З метою визначення функції загрудинної залози в обстежуваних дітей
вивчали ендокринну функцію тимусу за вмістом тимулін-Zn++ — зв’язуючого
нонапептиду в плазмі за методикою Bach J.F. [E.Mocchegiani et al.,
1995]. Активним титром тимуліну вважали максимальне розведення зразка
сироватки, при якому спостерігали 50%-ву редукцію кількості спонтанних
розеткоутворювальних клітин селезінки тимектомованих мишей порівняно з
контролем. Одиниці вимірювання тимуліну – 1/log2 титру – величина,
зворотна log2 розведення сироватки.

Оскільки біологічна активність тимуліну значно підвищується в
присутності іонів Zn++, ми визначали його вміст в крові дитини
атомно-абсорбційним методом на спектрофотометрі С-115М1 в режимі
вогняної абсорбції [Б.А.Неменко, 2001].

Визначення основних популяцій лімфоцитів (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+)
проводилось методом непрямої імунофлюоресценції на склі з використанням
стандартних наборів моноклональних антитіл фірми IMMUNOTECH, Франція.

Вміст гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи в сироватці крові
(тиреотропний гормон та вільний тироксин) визначали імуноферментним
методом з використанням стандартних наборів виробника EQUIPAR (Ital.),
DAI (USA), DRG (USA), фірми IMMUNOTECH, Франція.

Вміст кортизолу в сироватці крові визначали також імуноферментним
методом з використанням стандартного набору виробника DRG (USA), фірми
IMMUNOTECH, Франція.

Оцінку морфологічних змін загрудинної залози вивчали при
патологоанатомічному дослідженні у дітей, що померли від гострої
пневмонії. Під час розтину трупів виділяли тимус, зважували та визначали
його масу. Для гістологічного дослідження шматочки загрудинної залози
фіксували в 10% розчині формаліну та після зневоднення в спиртах,
заливали у парафін. Зрізи товщиною 5–8 мкм забарвлювали гематоксиліном і
еозином та ставили ШИК-реакцію [Н.А.Волошин, 1994].

Діти основної групи отримували комплексне лікування пневмонії з
введенням антибіотикотерапії, відхаркуючих препаратів, симптоматичної
терапії, фізіотерапевтичних методів. З метою нормалізації функції
загрудинної залози у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, в
комплексі терапевтичних заходів був використаний L-тироксин перорально,
в дозі 1 мкг/кг маси тіла дитини протягом 10-14 днів (деклараційні
патенти на корисну модель ”Спосіб визначення гормону тимусу у дітей
раннього віку” №13643 та „Спосіб корекції порушень імунологічного
статусу у дітей” №3713).

Для оцінки ефективності застосування гормону щитоподібної залози
L-тироксину хворі були розподілені на дві групи. Першу групу склали 103
дітей з гострою пневмонією, які отримували загальноприйняту комплексну
терапію захворювання. До другої групи ввійшли 112 дітей, яким додатково
до комплексного лікування призначали L-тироксин. Ефективність лікування
контролювали як за швидкістю ліквідації основних клінічних проявів
пневмонії, так і за нормалізацією досліджуваних
лабораторно-інструментальних показників. Лабораторні та інструментальні
показники порівнювали на початку лікування та при виписці хворих із
стаціонару.

Результати досліджень статистично оброблені відповідно до рекомендацій
[С.Н.Лапач и соавт., 2001; А.Т.Мармоза, 2004]. Статистична обробка
результатів включала: визначення числових характеристик отриманих
випадкових величин, а саме: середні величини, дисперсія, квадратичне
відхилення. З метою виявлення зв’язку між факторами проведений
кореляційний, дисперсійний і регресивний аналізи (коефіцієнта кореляції
Пірсона, критерію Стьюдента (вірогідними вважалися розбіжності при
р<0,05) та критерію Фішера). Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням стандартних програм для персонального комп’ютера за допомогою програмного пакету „Microsoft Excel” для „Windows 2000”. Результати досліджень та їх обговорення. Серед 230 обстежених дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, переважали діти – 185 (80,4%) із двобічною локалізацією патологічного процесу. За клініко-рентгенологічною формою гостра пневмонія у 169 (73,6%) дітей була вогнищевою, причому, у 45,4% випадках носила вогнищево-зливний характер та переважала у дітей першого року життя. У 55 (23,7%) дітей, переважно другого та третього року життя, пневмонія характеризувалася сегментарним ураженням легень. У переважної більшості хворих перебіг пневмонії оцінювався як важкий та середнього ступеня важкості. Із 230 обстежених хворих важкий перебіг гострої пневмонії було діагностовано у 117 (51,2%) дітей. Пневмонію середнього ступеня важкості було визначено у 94 (40,6%) дітей і лише у 19 (8,2%) хворих був діагностований легкий перебіг пневмонії. Переважна більшість хворих на пневмонію 182 (79,2%) дітей раннього віку, до вступу в обласну дитячу клінічну лікарню протягом 2-3 тижнів отримували лікування вдома або в умовах стаціонару за місцем проживання. Важкість перебігу гострої пневмонії у дітей раннього віку визначалась виразністю клінічних проявів та (або) наявністю ускладнень. В клінічній картині гострої пневмонії у дітей раннього віку на перший план виступали симптоми ДН II – III ступенів та інтоксикації. Так у 150 (65,15%) дітей раннього віку, хворих на пневмонію, на час вступу в стаціонар було діагностовано ДН II – III ступенів, яка проявлялася задишкою, тахікардією при незначному фізичному навантаженні та в спокої, ціанозом, участі допоміжних м’язів в акті дихання. У переважної більшості дітей (97,8%), хворих на гостру пневмонію, крім пневмонічного статусу, виявлялися загальні симптоми інтоксикації, які проявлялися субфебрильною або фебрильною температурою тіла, порушенням сну, в’ялістю або підвищеною дратівливістю, погіршенням апетиту. Серед проявів та ускладнень гострої пневмонії, які виникали в динаміці захворювання у 188 (87,4%) дітей раннього віку, вагоме місце займали бронхообструктивний синдром у 130 (60,5%) дітей, сегментарні ателектази у 28 (13,0%) дітей, слизово-гнійний ендобронхіт у 20 (9,3%) дітей, ексудативний плеврит та бактеріальна деструкція легеневої тканини у 10 (4,6%) дітей. У 52 (24,2%) дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, в динаміці захворювання були виявлені токсичні прояви із переважанням серед них гіпоксичної енцефалопатії у 24 (46,2%) хворих. Важкість перебігу гострої пневмонії була обумовлена також супутньою патологією дітей раннього віку. Найбільш частою супутньою патологією був рахіт у 166 (72,2%) дітей, з переважанням рахіту II ступеня важкості у 87 (37,8%) дітей та III ступеня у 34 (14,8%) дітей. У 117 (50,9%) дітей спостерігалась гіпотрофія I-III ступенів, та залізодефіцитна анемія у 105 (45,7%) дітей. Одним із факторів, що обумовлює несприятливий перебіг пневмонії у дітей раннього віку, є перинатальна патологія. Так, за нашими даними, вона була представлена недоношеністю у 77 (33,5%) дітей, затримкою внутрішньоутробного розвитку у 55 (23,9%) дітей, перинатальним пошкодженням ЦНС (гіпоксично-ішемічне, травматичне) у 24 (10,4%) дітей. Серед обстежених у 119 (52%) дітей раннього віку мав місце затяжний перебіг гострої пневмонії. Основними факторами, які призводили до розвитку затяжного запального процесу в легенях, були пізня госпіталізація у стаціонар за місцем проживання, обтяжений преморбідний фон, серед якого вагоме місце займали соціально-несприятливі фактори (матері „одиначки”, особи з низьким освітнім рівнем), нераціональне вигодовування дітей на першому році життя, а також наявність недоношеності зі ЗВУР та ДММТ. Враховуючи, що білково-енергетична недостатність – це захворювання, яке ускладнює перебіг будь-якої іншої соматичної патології у дітей раннього віку, нами в подальшому була проведена оцінка клінічного перебігу гострої пневмонії у хворих із гіпотрофією. Аналіз характеру перебігу патологічного процесу у дітей з гіпотрофією показав, що у переважної більшості 107 (91,5%) хворих гостра пневмонія була двобічної локалізації. За клініко-рентгенологічною ознакою гостра пневмонія у 59 (50,4%) дітей із гіпотрофією була вогнищевою, причому у 38 (32,5%) випадках носила вогнищево-зливний характер, у 56 (47,9%) дітей гостра пневмонія була сегментарною з перевагою ураження двох сегментів у 36 (30,1%) дітей. У переважної більшості 112 (95,7%) дітей із гіпотрофією перебіг пневмонії оцінювався як важкий та середнього ступеня важкості, причому у 72 (61,4%) хворих мав місце важкий перебіг гострої пневмонії із симптомами ДН II-III ступенів, інтоксикації. У дітей із гіпотрофією, хворих на гостру пневмонію, термін стаціонарного лікування становив 27,0±3,1 доби (р<0,05) на відміну від групи дітей без ознак гіпотрофії (16,2±2,1 доби). Термін подовженого перебування на стаціонарному лікуванні дітей з гіпотрофією, хворих на пневмонію у 67 (57,3%) випадках, був обумовлений наявністю токсичних порушень, кардіоваскулярного синдрому, диспепсичних розладів. Одним із завдань нашого дослідження також було вивчення характеру перебігу пневмонії у недоношених дітей зі ЗВУР та ДММТ. Аналіз перебігу вагітності та пологів у матерів недоношених дітей зі ЗВУР та з дуже малою масою тіла при народженні виявив високу частоту ускладнень перебігу вагітності (50,0%), обтяжений гінекологічний анамнез (35,4%), високу частоту невиношування в анамнезі, екстрагенітальну патологію у 43 (56,7%) жінок, серед якої вагоме місце займали ендокринопатії (гіперплазія щитоподібної залози та ожиріння 23,3%) та соціально-біологічних чинників. Обтяжений перебіг вагітності у матерів недоношених дітей зі ЗВУР та з ДММТ обумовлював високу частоту ускладнень пологів, таких як внутрішньоутробної гіпоксії плоду, слабкість пологової діяльності, несвоєчасний вилив навколоплідних вод, що викликало підвищення частоти патології у період новонародженості. При ретельному клінічному обстеженні та аналізі характеру перебігу періоду постнатальної адаптації звертало на себе увагу досить часте порушення процесів пристосування до позаутробних умов життя дітей, які народилися передчасно або зі ЗВУР. Так, у новонароджених дітей зі ЗВУР та з ДММТ, хворих на неонатальну пневмонію, спостерігалися підвищення частоти враження центральної нервової системи гіпоксично-ішемічного та гіпоксично-геморагічного генезів у 67 дітей (89,3%). Пневмонія у 54 недоношених дітей (70,1%) характеризувалася переважно важким перебігом за рахунок симптомів інтоксикації, відсутністю температурної реакції, ДН II-III ступенів та пригнічення ЦНС з подальшим наростанням загальної млявості, гіпотонії, гіпорефлексії. Однією із особливостей перебігу пневмонії в обстежених нами недоношених дітей зі ЗВУР були недостатньо виражені фізикальні зміни з боку легень, що узгоджується з даними літератури [Н.П. Шабалов, 2003]. Із 44 недоношених дітей зі ЗВУР та з ДММТ гостра пневмонія на першому році життя також проявлялася важким перебігом переважно двобічної локалізації у 39 (88,6%) дітей. За клініко-рентгенологічною ознакою гостра пневмонія у 38 (86,4%) дітей із ЗВУР та ДММТ була вогнищевою, причому у 18 (40,9%) випадках вона носила вогнищево-зливний характер. У переважної більшості дітей із ЗВУР та ДММТ перебіг пневмонії оцінювався як важкий та середнього ступеня важкості, причому, у 31 (70,5%) дитини мав місце важкий перебіг гострої пневмонії із розвитком ДН II-III ступенів, симптомів інтоксикації, втратою маси тіла. Нами також була проведена оцінка стану морфофункціональних показників загрудинної залози та гіпофізарно-тиреоїдної системи у дітей раннього віку в залежності від важкості перебігу пневмонії. Аналіз морфометричних показників загрудинної залози у дітей, хворих на гостру пневмонію, свідчив про достовірне зменшення її розмірів та маси, особливо при важкому перебігу пневмонії (6,99±1,24 г) у порівнянні з показником маси тимусу у дітей з легким перебігом гострої пневмонії (16,74±2,56 г). Слід зауважити, що визначення розмірів загрудинної залози рентгенологічним методом не завжди підтверджується даними її ультразвукового дослідження. Так, при співставленні морфометричних показників тимусу, отриманих при аналізі рентгенологічного та ультразвукового обстежень, у більшості випадків (62,6%) мала місце невідповідність між даними показниками (збільшення залози при розрахунку КТТІ та зменшення або збереження в межах вікової норми параметрів тимусу за даними УЗД). Крім морфометричного обстеження тимусу, яке показало зменшення його розмірів із наростанням важкості перебігу пневмонії, ми провели дослідження вмісту тимуліну в сироватці крові дітей, хворих на пневмонію. У дітей з важким перебігом гострої пневмонії вміст тимуліну в сироватці крові становив 2,12±0,05 1/log2, що було достовірно меншим в порівнянні з показником дітей з легким перебігом пневмонії (3,17±0,1 1/log2) та контрольної групи дітей (5,05±0,28 1/log2) (р<0,05) (таблиця 1). Враховуючи той факт, що гормон тимулін є цинкозалежним, нами був визначений рівень цинку в крові дітей. Вміст його у дітей із легким та важким перебігом пневмонії відповідно становив 463,3±17,4 мкг/кг та 433,5±15,6 мкг/кг, і не мав достовірних відхилень при наростанні ступеня важкості пневмонії. Оскільки гормон загрудинної залози – тимулін індукує функціональне дозрівання Т-лімфоцитів, нами у дітей, хворих на гостру пневмонію, було проведено визначення в крові показників Т-клітинної ланки імунітету. Так, рівень CD3+, CD4+, CD16+ (51,37±0,8%, 37,0±1,0%, 12,27±0,7% відповідно) достовірно знижувався у дітей з важким перебігом пневмонії у порівнянні з показником дітей із легким її перебігом (58,4±0,9%, 46,9±1,2%, 14,2±1,1%відповідно) та у дітей контрольної групи, (р<0,05), що узгоджується з даними літератури [А.И.Сукачева, 2000; Л.Г.Кузьменко, 2005]. Отримані нами дані свідчать, що у дітей, хворих на пневмонію з важким перебігом, має місце недостатність Т-клітинної ланки імунітету. Таблиця 1 Вміст гормонів загрудинної залози, гіпофізарно-тиреоїдної системи у дітей раннього віку в залежності від важкості перебігу пневмонії (М±m) Показники Здорові діти, n=70 Важкість перебігу пневмонії Легкий, n=19 Середній, n=93 Важкий, n=117 Тимулін (1/log2) 5,05±0,28 3,17±0,1* 3,12±0,12* 2,12±0,05*# ТТГ (мМО/л) 2,0±0,27 2,75±1,2 4,7±1,1* 6,0±1,2*# вТ4 (нг/мл) 1,28±0,03 1,17±0,1 0,82±0,1*# 0,51±0,02*# Примітки: 1. * достовірність різниці щодо вмісту гормонів у дітей контрольної групи (р<0,05). 2. # достовірність різниці щодо вмісту гормонів при пневмонії з легким перебігом (р<0,05). Загрудинна залоза, як нейроендокринний орган, знаходиться під впливом гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи та надниркових залоз [Wynczyk K. et all, 2000; Villa-Verde D.M., 2003]. Тому нами у подальшому у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, були вивчені вміст гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи та кортизолу. Так у дітей із важким перебігом пневмонії, як наведено у таблиці 1, спостерігалося достовірне підвищення рівня ТТГ (6,0±1,2 мМО/л) та зниження вТ4 (0,51±0,02 нг/мл) у порівнянні з показниками дітей, хворих на пневмонію із легким перебігом (2,75±1,2 мМО/л; 1,17±0,1 нг/мл відповідно ТТГ та вТ4) та показниками контрольної групи дітей (2,0±0,27 мМО/л; 1,28±0,03 нг/мл відповідно ТТГ та вТ4), (р<0,05). Окрім зазначених змін гіпофізарно-тиреоїдної системи, нами також було виявлено у дітей, хворих на пневмонію із важким перебігом, збільшення рівня кортизолу (193,6±10,1 нг/мл), (р<0,05) у порівнянні з вмістом гормону у дітей з легким перебігом пневмонії (135,6±11,1 нг/мл), що свідчить про адаптаційне напруження при важкому перебігу пневмонії. Отже, виявлене порушення адаптивних можливостей щитоподібної залози у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію з важким перебігом, свідчить про недостатню її функцію. Отже, результати наших досліджень показали, що зменшення загрудинної залози супроводжувалось зниженням вмісту тимуліну у поєднанні зі зниженим вмістом вТ4 в сироватці крові, що поглиблювалось із наростанням ступеня важкості захворювання та свідчить про виснаження адаптивних можливостей тимусу та тиреоїдної системи дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію. У подальшому нами проведений аналіз взаємозв’язку між вмістом гормону загрудинної залози тимуліну з рядом інших показників у дітей раннього віку, хворих на пневмонію з важким перебігом. Встановлено достовірну пряму кореляційну залежність між вмістом тимуліну та вільним тироксином у сироватці крові (r=0,8, F=3,46), (р<0,05). Цей зв’язок свідчить, що ендокринна функція загрудинної залози (за вмістом тимуліну) залежить від функціональної діяльності щитоподібної залози, що узгоджується з даними літератури [А.А.Ярилин, 1998; Ю.А.Гриневич, 2002; Savino W., 2000]. Крім того, виявлено достовірний прямий кореляційний зв’язок між рівнем тимуліну і масою загрудинної залози (r=0,58, F=2,89), (р<0,05), що вказує на залежність зниженого вмісту тимуліну в сироватці крові від розмірів тимусу у дітей з важким перебігом пневмонії. Одним із завдань нашого дослідження також вивчення характеру морфометричних показників тимусу у новонароджених дітей, хворих на гостру пневмонію. Як показали результати наших досліджень, маса загрудинної залози доношених дітей зі ЗВУР на 10-12 добу життя вірогідно відрізнялася від такої у доношених дітей без ознак ЗВУР (2,42±0,2 г та 4,9±1,3 г відповідно) (р<0,05), (таблиця 2). Тоді як маса тимусу недоношених дітей, у залежності від наявності ЗВУР, не мала достовірних коливань на цей же період життя (3,3±1,0 г та 2,4±0,8 г). Показник маси залози у дітей з ДММТ при народженні достовірно був нижчим (1,4±0,8 г ) від такого ж у недоношених дітей без ознак ЗВУР, (р<0,05). Таблиця 2 Динаміка маси тимусу та вміст гормонів загрудинної залози і гіпофізарно-тиреоїдної системи дітей в неонатальному періоді, хворих на пневмонію (М±m) Група дітей Доба життя Маса тимусу (г) Вміст гормонів в сироватці крові Тимулін (1/log2) ТТГ (мМО/л) вТ4 (нг/мл) Доношені без ЗВУР n=26 10-12 4,9±1,3# 4,0±0,3 5,2±0,3# 1,5±0,08 28-30 11,64±1,1 4,6±0,1 1,8±0,3 1,0±0,08 Доношені зі ЗВУР n=30 10-12 2,42±0,2*# 3,0±0,2* 3,35±0,7*# 1,23±0,02 28-30 7,2±0,4* 3,75±0,1 2,7±0,6 0,9±0,05 Недоношені без ЗВУР n=32 10-12 3,3±1,0# 2,3±0,2 2,2±0,4# 1,9±0,08# 28-30 5,43±0,8 2,6±0,2 3,2±0,5 0,78±0,04 Недоношені зі ЗВУР n=25 10-12 2,4±0,8 1,8±0,1 1,1±0,8 1,32±0,09*# 28-30 2,8±1,0* 2,0±0,1 0,9±0,1* 0,6±0,07* Недоношені з ДММТ (<1500г) n=20 10-12 1,4±0,8* 1,6±0,1 0,8±0,1* 1,3±0,02*# 28-30 2,1±0,9* 1,8±0,2 1,0±0,2* 0,3±0,06* Примітки: * достовірність різниці щодо немовлят без ознак ЗВУР (р<0,05). # достовірність різниці щодо 28-30 доби життя дітей (р<0,05). У доношених дітей упродовж неонатального періоду маса загрудинної залози, незалежно від наявності у них ЗВУР, характеризувалася динамічністю показника. Так, маса тимусу у доношених дітей без ознак ЗВУР достовірно збільшувалася до завершення неонатального періоду (11,64±1,1 г), (р<0,05). Крім того, було встановлено, що у недоношених дітей без ознак ЗВУР впродовж неонатального періоду маса загрудинної залози також характеризувалася достовірним збільшенням (5,43±0,8 г), (р<0,05). Стосовно групи недоношених дітей із ознаками ЗВУР та недоношених з ДММТ, то показник маси тимусу у неонатальний період характеризувався стабільністю коливання. Звертають на себе увагу особливості вмісту тимуліну в сироватці крові дітей, хворих на пневмонію в неонатальний період. Як демонструє таблиця 2, вміст тимуліну в сироватці крові на 10-12 добу життя достовірно відрізнявся у доношених дітей в залежності від наявності у них ЗВУР (3,0±0,2 1/log2 у дітей зі ЗВУР та 4,0±0,3 1/log2 у дітей без ознак ЗВУР) (р<0,05). Разом з тим, нами не виявлено достовірної різниці між показниками вмісту тимуліну у недоношених дітей в залежності від наявності у них ЗВУР на 10-12 добу життя. У доношених дітей, незалежно від наявності у них ЗВУР, та у недоношених дітей без ознак ЗВУР на кінець неонатального періоду була відмічена позитивна динаміка вмісту тимуліну в сироватці крові, хоча достовірної різниці між показниками не виявлено. Проте у недоношених дітей зі ЗВУР та з ДММТ на кінець неонатального періоду було відсутнє збільшення вмісту тимуліну в сироватці крові. Так, його вміст у сироватці крові недоношених дітей з ДММТ протягом неонатального періоду коливався у межах 1,6±0,1 1/log2 до 1,8±0,2 1/log2 (таблиця 2). Таким чином, встановлений дефіцит компенсаторних можливостей загрудинної залози у недоношених дітей зі ЗВУР та з ДММТ зберігався до кінця неонатального періоду, що, на нашу думку, обумовлює обтяжений процес адаптації немовлят у період новонародженості. Результати дослідження функції гіпофізарно-тиреоїдної системи у доношених та недоношених дітей без ознак ЗВУР, хворих на пневмонію, свідчать про стабілізацію показників ТТГ та вТ4 наприкінці неонатального періоду (таблиця 2). Однак, у недоношених дітей зі ЗВУР та з ДММТ нормалізації функції гіпофізарно-тиреоїдної системи нами не було відмічено, що є свідченням функціональної недостатності їх щитоподібної залози та підтвердженням літературних даних [А.Н.Арипов, 2002; Н.П.Шабалов, 2004]. 4 @ B P D r ° Ae AE o Oe th 0 0 2 4 6 8 P | ~ @ B D ° ? O O Oe „O ^„O O O O O O oe8oeoeoeoe1/2kdI oeoeoe8oeoe1/2kd3/4 Nязку між вмістом тимуліну та гормонами гіпофізарно-тиреоїдної системи, масою тіла, масою загрудинної залози, терміном гестації у недоношених дітей з ознаками ЗВУР. Так, у неонатальний період існує тісний позитивний кореляційний зв’язок між вмістом в сироватці крові тимуліну і масою тіла (r=0,72; F=2,6, р<0,05), масою загрудинної залози (r=0,73; F=2,89, р<0,05) та терміном гестації (r=0,9; F=2,9, р<0,05). Проте відмічений досить слабкий зв’язок між тимуліном та показниками ТТГ, вТ4. Одержані дані дозволили зробити висновок про те, що у неонатальний період функція загрудинної залози залежить як від маси тіла дитини при народженні, так і від наявності недоношеності. Тоді як гіпофізарно-тиреоїдна система характеризується функціональною недостатністю у недоношених дітей зі ЗВУР. Звертає на себе також увагу морфофункціональний стан загрудинної залози у дітей з гострою пневмонією, яка виникла на тлі гіпотрофії. Результати наших досліджень показали, що у дітей із гіпотрофією були зменшеними як маса залози (7,46±1,6 г), так і вміст тимуліну у сироватці крові (2,9±0,18 1/log2) порівняно із показниками контрольної групи дітей (відповідно маса тимусу 20,3±4,6 г та вміст тимуліну 5,05±0,28 1/log2) (р<0,05). Слід відзначити, що у дітей, хворих на пневмонію, яка виникла на тлі гіпотрофії II-III ст., вміст тимуліну у сироватці крові (2,55±0,17 1/log2) та маса залози (6,11±1,4 г) у порівнянні з показниками у дітей, хворих на пневмонію при наявності гіпотрофії I ст., були достовірно зниженими (3,6±0,2 1/log2; 10,16±2,1 г відповідно вміст тимуліну та маса тимусу у дітей із гіпотрофією I ст.) (р<0,05). Особливої уваги заслуговують діти, хворі на гостру пневмонію, яка виникла на фоні гіпотрофії II-III ст. У них було виявлено зниження вмісту вТ4 (0,65±0,02 нг/мл) та підвищення рівня ТТГ у сироватці крові дітей (6,3±0,2 мМО/л) у порівнянні з такими показниками у дітей з гіпотрофією I ст. (0,79±0,02 нг/мл та 5,1±0,3 мМО/л) (р<0,05), що свідчить про наявність гіпофункції щитоподібної залози у дітей з гіпотрофією II-III ст. Враховуючи, що при гіпотрофії мають місце зниження імунних властивостей дитячого організму, нами були визначені показники Т-клітинної ланки імунітету. Результати досліджень показали, що для дітей із гіпотрофією II-III ст. та зменшеним тимусом і зниженим вмістом тимуліну в сироватці крові характерним є відхилення показників Т-клітинної ланки імунітету. Так, у дітей, хворих на пневмонію з гіпотрофією II-III ст., був виявлений достовірний дефіцит СD4+ клітин (39,7±1,05%) у порівнянні з показником у дітей з гіпотрофією I ст. (43,9±1,1%), (р<0,05). Отже, гіпотрофія у дітей раннього віку може бути в числі факторів, що обумовлюють важкий перебіг гострої пневмонії, що узгоджується із літературними даними [Н.Л.Аряев, 2005]. Одним із завдань нашого дослідження було вивчення морфометричних та морфологічних змін тимусу у дітей раннього віку, що померли від пневмонії. У 30 (57,7%) померлих дітей при народженні переважали ознаки ЗВУР, серед яких 22 дітей були недоношеними. Морфометричне дослідження загрудинної залози у померлих дітей свідчило про зменшення у них маси тимусу (4,3±0,5 г). Причому, у групі дітей, які були недоношеними показник маси тимусу (3,08±0,4 г), у порівнянні з показником доношених дітей (10,5±0,8 г), був достовірно меншим (р<0,05). У дітей, що померли від пневмонії, також була визначена середня маса щитоподібної залози, яка становила 1,3±0,15 г. Кореляційний аналіз між масою загрудинної і щитоподібної залоз вказував на наявність щільного прямого зв’язку між даними показниками (r=0,8), (p<0,05). При морфологічному дослідженні загрудинної залози у дітей раннього віку, що померли від гострої пневмонії з важким перебігом та наявності гіпотрофії II-III ступенів, затримки внутрішньоутробного розвитку та у дітей, що були народжені з дуже малою масою тіла встановлено зменшення маси тимусу, жирову його трансформацію, не завершений поділ залози на часточки, перевага кіркової речовини над мало вираженою мозковою речовиною, недостатньо розвинуті епітеліоретикулоцити в кірковій і мозковій речовині, збільшення кількості сполучної тканини у мозковій речовині, порушення процесу формування тілець з атиповим їх розташуванням в кірковій речовині і міжчасточковій перегородці. Залежність функції загрудинної залози від функції щитоподібної залози у дітей раннього віку нами були узагальнені і представлені у вигляді математичної моделі. За даними контрольної групи дітей одержали рівняння регресії: Y=2,66 + 1,89x, де Y (значення тимуліну) належить від 3 до 7 1/log2 (Y Є [3;7]), а х (значення вТ4) належить від 0,9 до 2,8 нг/дл (x Є [0,9 2,8]). Рівняння регресії надало можливість розрахувати теоретичні значення тимуліну при різних значеннях вТ4 в сироватці крові. Так, згідно з одержаним рівнянням регресії при збільшенні рівня вТ4 на 1 одиницю, рівень тимуліну збільшується на 1,89. Вище вказане дало можливість встановити закономірність зв’язків між вмістом тимуліну та вільного тироксину в сироватці крові у дітей контрольної групи і використовувати їх для визначення ступеня відхилень у дітей із патологією і вибору медикаментозної корекції. Таким чином, зниження функціональної активності щитоподібної залози впливає на виникнення недостатності тимуліну в сироватці крові у дітей раннього віку. Дане положення відкриває нові можливості для проведення корекції виявлених у дітей порушень при зменшеній загрудинній залозі зі зниженим вмістом тимуліну в сироватці крові і проявами гіпофункції щитоподібної залози, особливо у період розвитку захворювання. Отримані нами дані свідчать, що діти, хворі на гостру пневмонію з важким перебігом, діти з гіпотрофією, недоношені зі ЗВУР і з ДММТ, у яких має місце зменшена загрудинна залоза зі зниженим вмістом тимуліну та дисфункція щитоподібної залози, є одним із факторів важкого перебігу захворювання. Це диктує необхідність введення до лікувальної програми пневмонії таких лікарських засобів, які могли б запобігти формуванню або зменшенню виразності дисбалансу функції тимусу та гіпофізарно-тиреоїдної системи. Приймаючи до уваги сказане вище, нами проведена порівняльна характеристика використання комплексного лікування пневмонії із застосуванням гормону щитоподібної залози L-тироксину та комплексного лікування без застосування L-тироксину. В процесі клінічного спостереження та лабораторно-інструментального обстеження доведена ефективність використання гормону щитоподібної залози у дітей раннього віку з важким перебігом пневмонії. Так, під впливом комплексного лікування задишка тривала майже вдвічі менше, ніж при застосуванні традиційного лікування. Кашель, зниження апетиту, зміни з боку ЦНС зникали в середньому на 3,5 доби, а фізикальні зміни в легенях на 2-3 доби раніше, ніж у хворих, що отримували лише комплексну терапію. Крім того, застосування L-тироксину дозволило скоротити терміни перебування дітей у стаціонарі на 5,25±0,3 доби менше, ніж діти, які отримували лише комплексне лікування захворювання (р<0,05). За всіма показниками відмінності між групами були достовірними. У результаті комплексної терапії гострої пневмонії із застосуванням L-тироксину спостерігалась позитивна динаміка показників морфофункціонального стану загрудинної залози та функції щитоподібної залози. Так, застосування L-тироксину у комплексній терапії вірогідно сприяло збільшенню загрудинної залози та вмісту тимуліну в сироватці крові, хоча маса тимусу залишалася достовірно нижчою після лікування у порівнянні з показником здорових дітей. Тоді як у дітей, які отримували лише комплексне лікування пневмонії без застосування L-тироксину, показник маси тимусу продовжував зменшуватися зі зниженням вмісту тимуліну в сироватці крові (таблиця 3). Під впливом комплексного лікування із застосуванням L-тироксину також спостерігалася нормалізація вмісту вТ4 та ТТГ у сироватці крові (р<0,05). Однак використання лише комплексної терапії без застосування L-тироксину супроводжувалося статистично достовірним зменшенням вмісту вільного тироксину при збереженні або підвищенні вмісту ТТГ (р<0,05). Це дає підстави дітям раннього віку, хворих на пневмонію з важким перебігом, у комплексній терапії захворювання призначати L-тироксин. Нами проведена оцінка клінічної ефективності комплексного лікування із застосуванням L-тироксину у дітей із гіпотрофією, хворих на пневмонію, яке здатне не лише прискорювати зворотній розвиток основних симптомів захворювання, але і позитивно впливати на показник маси тіла (р<0,05), дозволяючи поліпшити темпи фізичного розвитку дитини, сприяти скороченню терміну їх стаціонарного лікування на 5,5±2,4 доби (р<0,05). Крім того, як показали проведені нами дослідження, у дітей із гіпотрофією комплексна терапія із застосуванням L-тироксину призводила до збільшення загальної кількості Т-лімфоцитів, достовірного збільшення СD4+клітин (39,3±1,9%, 43,1±1,2% відповідно до та після лікування), відновлення функціональної активності щитоподібної за вмістом вТ4 (0,6±0,02 нг/мл; 1,2±0,01 нг/мл відповідно до та після лікування) та загрудинної залоз за вмістом тимуліну (2,1±0,13 1/log2; 3,8±0,1 1/log2 відповідно до та після лікування), (р<0,05). Однак, вміст тимуліну по закінченню комплексного лікування із застосуванням L-тироксину у дітей з гіпотрофією залишався достовірно нижчим у порівнянні з показником здорових дітей (р<0,05). Разом з тим, у дітей із гіпотрофією, які отримували лише комплексне лікування без застосування L-тироксину, було відзначено подальше зменшення морфофункціональних показників загрудинної залози та функціональної активності щитоподібної залози (р<0,05). Ефективність комплексного лікування пневмонії з застосуванням L-тироксину нами проаналізована та оцінена у недоношених дітей зі ЗВУР та ДММТ. Так дихальні розлади, пригнічення ЦНС зникали в середньому на 4-5 доби раніше, ніж у хворих, що отримували комплексне лікування пневмонії без Таблиця 3 Динаміка морфофункціональних показників тимусу та гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи у дітей, хворих на гостру пневмонію в залежності від лікування (М±m) Показники Контрольна група дітей, n=93 Діти з важким перебігом пневмонії (n=65) Комплексне лікування без застосування L-тироксину Комплексне лікування + L-тироксин До лікування В кінці лікування До лікування В кінці лікування Розміри тимусу (мм) 37,6х22,2х34,4 30,9х16,9х29,1 28,3х14,1х26,3 31,1х13,6х28,2 36,1х15,6х33,4 Маса тимусу (г) 20,3±4,0 10,7±2,3# 7,3±2,9# 8,36±2,1# 13,3±2,4*# Тимулін (1/log2) 5,05±0,28 3,1±0,21# 2,1±0,11*# 2,8±0,13# 4,0±0,14* ТТГ мМО/л 2,0±0,27 5,4±0,2# 5,6±0,2# 5,2±0,4# 2,8±0,1*# вТ4 нг/мл 1,28±0,03 0,72±0,01# 0,59±0,03*# 0,69±0,02# 1,0±0,01* Діти із гіпотрофією, хворі на пневмонію (n=106) Розміри тимусу (мм) 37,6х22,2х34,4 29,8х15,0х30,4 24,1х11,0х25,2 28,9х13,2х29,2 34,2х16,6х32,1 Маса тимусу (г) 20,3±4,0 9,5±2,5# 4,7±1,9*# 7,8±1,1# 12,7±2,3*# Тимулін (1/log2) 5,05±0,28 2,4±0,21# 1,0±0,1*# 2,1±0,13# 3,8±0,1*# ТТГ мМО/л 2,0±0,27 5,1±0,2# 4,6±0,2*# 5,9±0,4# 3,2±0,1*# вТ4 нг/мл 1,28±0,03 0,7±0,01# 0,49±0,03*# 0,6±0,02# 1,2±0,01* Діти із ЗВУР, хворі на пневмонію (n=44) Розміри тимусу (мм) 35,3х21,7х31,3 28,5х14,7х25,8 23,4х9,6х21,3 27,6х13,0х27,4 31,1х16,5х29,3 Маса тимусу (г) 16,8±3,0 7,5±2,5# 3,2±1,2*# 6,9±1,1*# 10,6±1,8*# Тимулін (1/log2) 3,9±0,1 2,5±0,1# 1,5±0,1*# 2,1±0,1# 3,2±0,1* ТТГ мМО/л 2,2±0,7 4,5±0,1# 4,3±0,1# 4,3±0,4# 2,2±0,1* вТ4 нг/мл 1,2±0,05 0,64±0,02# 0,46±0,02*# 0,5±0,01# 0,98±0,02* Примітки: 1. * достовірність різниці у дітей, хворих на пневмонію стосовно значень „до лікування” (р<0,05). 2. # достовірність різниці стосовно значень дітей контрольної групи (р<0,05). застосування L-тироксину, (р<0,05). Крива маси тіла дітей, при застосуванні L-тироксину в комплексному лікуванні пневмонії, набувала висхідного характеру, (р<0,05). Крім позитивної дії комплексного лікування пневмонії із застосуванням L-тироксину на клінічний перебіг захворювання у новонароджених дітей, спостерігався суттєвий вплив на показники морфофункціонального стану тимусу (підвищення вмісту тимуліну, збільшення розмірів залози), підвищувався вміст вТ4, нормалізувався рівень ТТГ (р<0,05). Отже, у недоношених дітей з ознаками ЗВУР та ДММТ, які в комплексному лікуванні пневмонії отримували L-тироксин, відзначений позитивний вплив на перебіг захворювання. Спостереження за дітьми зі ЗВУР та ДММТ впродовж першого року їх життя показало, що морфофункціональні показники загрудинної залози у доношених дітей зі ЗВУР та недоношених без ознак ЗВУР вже до кінця першого півріччя наближалися до показників доношених дітей без ознак ЗВУР (таблиця 4). Разом з тим, у недоношених дітей зі ЗВУР та недоношених з ДММТ впродовж першого року їх життя по відношенню до дітей без ознак ЗВУР вірогідно зберігалася зменшена загрудинна залоза зі зниженим вмістом тимуліну в сироватці крові та гіпофункція щитоподібної залози (р<0,05). Таблиця 4 Динаміка маси тимусу, вмісту тимуліну та гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи дітей із ЗВУР на першому році життя (М±m) Група дітей Вік (місяці) Маса тимусу (г) Вміст гормонів в сироватці крові Тимулін (1/log2) ТТГ (мМО/л) вТ4 (нг/мл) Доношені без ЗВУР n=21 6 19,5±2,8 4,3±0,1 2,15±0,3 0,9±0,01 12 24,1±4,1 5,0±0,1 2,0±0,2 0,9±0,03 Доношені зі ЗВУР n=22 6 19,0±3,4 4,5±0,1 2,5±0,1 1,1±0,03 12 21,9±2,7 4,5±0,1 1,8±0,1 1,1±0,03 Недоношені без ЗВУР n=23 6 18,5±2,1 3,5±0,1 2,5±0,1 1,62±0,01 12 25,4±4,2 4,5±0,2 2,3±0,1 0,9±0,04 Недоношені зі ЗВУР n=24 6 5,6±1,0* 2,1±0,01* 5,1±0,1* 0,6±0,02* 12 8,1±2,2* 3,4±0,06* 4,4±0,1* 0,7±0,03* Недоношені з ДММТ (<1500г) n=20 6 3,8±2,0* 2,0±0,04* 5,6±0,4* 0,5±0,02* 12 5,6±1,7* 2,2±0,2* 5,2±0,2* 0,58±0,07* Примітка. * достовірність різниці щодо показників немовлят без ознак ЗВУР (р<0,05). Отже, в силу морфофункціональної незрілості недоношених з дуже малою масою тіла при народженні та недоношених дітей зі ЗВУР, всі компоненти систем, які були нами вивчені, характеризувалися функціональною недостатністю. Практично, значущим наслідком такого дисбалансу є розвиток зменшеної загрудинної залози зі зниженим вмістом тимуліну в сироватці крові протягом першого року життя, що не вкладається в рамки фізіологічного процесу. Клінічною реалізацією такої дезадаптації, як показали наші дослідження, є розвиток важкого перебігу пневмонії дітей раннього віку. Особливо страждають при цьому діти з дуже малою масою тіла при народженні. Дана група дітей не має достатнього резерву і в них впродовж першого року життя розвивається стійкий функціональний дефіцит з боку загрудинної залози. Таким чином, проведене дослідження показало, що від співвідношення між основними показниками загрудинної та щитоподібної залоз може залежати не тільки перебіг гострої пневмонії у дітей раннього віку, її клінічна маніфестація, але й особливості відповіді на лікувальні заходи. Результати дослідження ефективності лікування пневмонії у дітей раннього віку свідчать, що комплексна терапія з застосуванням L-тироксину дозволяє істотно прискорити нормалізацію як морфофункціонального стану загрудинної залози і гормонального спектру гіпофізарно-тиреоїдної системи, так і основних клінічних проявів пневмонії. ВИСНОВКИ У дисертації наведені теоретичне обґрунтування і новий напрямок у вирішенні актуальної проблеми сучасної педіатрії щодо підвищення ефективності комплексного лікування гострої пневмонії у дітей раннього віку, у хворих з гіпотрофією та ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку з урахуванням морфофункціонального стану тимусу та гормональної оцінки гіпофізарно-тиреоїдної системи. Визначена роль змін з боку загрудинної залози при гострій пневмонії у дітей раннього віку для прогнозування ступеня важкості захворювання. Обґрунтована доцільність комплексного лікування дітей з гострою пневмонією та зменшеною загрудинною залозою зі зниженим вмістом тимуліну в сироватці крові з введенням гормону щитоподібної залози L-тироксину. Клінічна картина гострої пневмонії характеризується у 51,2% дітей раннього віку важким перебігом з двобічною локалізацією патологічного процесу. Важкий перебіг пневмонії у переважної більшості дітей (89,6%) розвивається при наявності у них гіпотрофії II-III ступенів важкості, недоношеності з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку. Гостра пневмонія, яка виникла на фоні гіпотрофії II-III ступенів, у переважної більшості дітей характеризується двобічною локалізацією процесу, важким перебігом, проявами дихальної недостатності II-III ступенів. У недоношених дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку та дуже малою масою тіла пневмонія характеризувалася двобічною локалізацією, важким перебігом захворювання з симптомами дихальної недостатності II-III ступенів, інтоксикації, пригнічення центральної нервової системи. Виникненню затримки внутрішньоутробного розвитку у недоношених дітей, хворих на пневмонію, сприяє екстрагенітальна патологія вагітних, серед якої вагоме значення займають ендокринопатії, невиношування вагітності, ускладнений перебіг вагітності, соціально-біологічні чинники, які визначають обтяжений характер неонатальної адаптації як в неонатальний період, так і на першому році життя дітей. У недоношених дітей з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку та дуже малою масою тіла при народженні важкий перебіг пневмонії обумовлений дисбалансом функціональної активності гіпофізарно-тиреоїдної системи та загрудинної залози. У недоношених дітей з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку та у дітей з дуже малою масою тіла виявлявся зменшений в розмірах тимус зі зниженим вмістом тимуліну, вільного тироксину в сироватці крові як при народженні, так і на першому році життя. Важкий перебіг гострої пневмонії у дітей раннього віку, що виникає при зменшених розмірах загрудинної залози, характеризується статистично достовірним зниженням вмісту гормону тимуліну в сироватці крові. Маса загрудинної залози та зниження її функції у дітей, хворих на пневмонію з важким перебігом, була вдвічі нижчою від контрольних значень (р<0,05) та достовірно нижчою від показників у дітей з легким перебігом захворювання. Встановлено, що у дітей з важким перебігом пневмонії статистично достовірно знижений вміст гормону щитоподібної залози вільного тироксину та підвищений рівень тиреотропного гормону та вірогідно відрізнявся від цих показників у хворих на пневмонію з легким перебігом і здорових дітей, що свідчить про дисфункцію гіпофізарно-тиреоїдної системи у хворих дітей при важкому перебігу пневмонії. При гострій пневмонії у недоношених дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку встановлено достовірне зменшення загрудинної залози в 2 рази (р<0,05) вмісту гормону загрудинної залози тимуліну в сироватці крові в 1,5 рази (р<0,05) у порівнянні з такими показниками дітей, хворих на пневмонію без ознак затримки внутрішньоутробного розвитку. Маса тимусу та вміст тимуліну в сироватці крові у дітей з дуже малою масою тіла при народженні, хворих на пневмонію, були вдвічі меншими по відношенню до показників контрольної групи дітей (р<0,05). У недоношених дітей, хворих на пневмонію і затримкою внутрішньоутробного розвитку та з дуже малою масою тіла, встановлена наявність низького вмісту вільного тироксину в сироватці крові та підвищення рівня тиреотропного гормону (р<0,05), що свідчить про дисфункції щитоподібної залози у хворих з важким перебігом захворювання. У дітей із гіпотрофією II-III ступенів, хворих на гостру пневмонію, відмічено достовірне зменшення загрудинної залози зі зниженням вмісту тимуліну та вільного тироксину в сироватці крові у порівнянні з показниками дітей із гіпотрофією I ступеня і дітей контрольної групи (р<0,05), що свідчить про порушення морфофункціонального стану тимусу та дисфункцію тиреоїдної системи. У дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, виявлено достовірні кореляційні зв’язки (р<0,05) між вмістом гормону загрудинної залози (тимуліном) та гормоном щитоподібної залози (вільним тироксином), масою тимусу. Так, у дітей з важким перебігом пневмонії виявлена пряма кореляційна залежність між вмістом тимуліну в сироватці крові та вільним тироксином (r=0,8), масою тимусу (r=0,58). У дітей із гіпотрофією II-III ступенів, був відзначений достовірний прямий кореляційний зв’язок між вмістом тимуліну та вмістом вільного тироксину (відповідно r=0,69 при гіпотрофії II ступеня, та r=0,83 при гіпотрофії III ступеня). У недоношених дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку та дуже малою масою тіла, хворих на пневмонію, виявлена пряма кореляційна залежність між вмістом тимуліну в сироватці крові з їх гестаційним віком (r=0,9), масою тіла (r=0,72), масою загрудинної залози (r=0,73) та терміном гестації (r=0,9). При морфологічному дослідженні загрудинної залози у дітей раннього віку, що померли від гострої пневмонії з важким перебігом, гіпотрофією II-III ступенів, затримкою внутрішньоутробного розвитку та у дітей, що були народжені з дуже малою масою тіла, встановлено зменшення маси тимусу, жирову його трансформацію, не завершений поділ залози на часточки, перевага кіркової речовини над мало вираженою мозковою речовиною, недостатньо розвинуті епітеліоретикулоцити в кірковій і мозковій речовині, збільшення кількості сполучної тканини у мозковій речовині, порушення процесу формування тілець з атиповим їх розташуванням в кірковій речовині і міжчасточковій перегородці. Використання рівняння регресії: Y=2,66 + 1,89x, (де Y значення тимуліну, а х значення вТ4) дозволяє визначати рівень вільного тироксину в сироватці крові та проводити опосередкований розрахунок значення тимуліну. Згідно з рівнянням регресії, при збільшенні рівня вільного тироксину (вТ4) на 1 одиницю, рівень тимуліну збільшується на 1,89. У дітей раннього віку з важким перебігом гострої пневмонії та зменшеною загрудинною залозою і зниженим вмістом тимуліну в сироватці крові застосування в комплексному лікуванні гормону щитоподібної залози L-тироксину призводить до підвищення ефективності терапії та прискорення зворотнього розвитку основних клініко-рентгенологічних ознак пневмонії, скорочення терміну перебування дітей у стаціонарі на 5,25±0,3 доби, відновленню функціональної активності щитоподібної та загрудинної залоз. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З метою прогнозування важкості перебігу гострої пневмонії у дітей раннього віку, яка виникла на тлі гіпотрофії II-III ступенів, затримці внутрішньоутробного розвитку та з дуже малою масою тіла при народженні, необхідно визначати ультразвукові параметри загрудинної залози, що дає можливість динамічного спостереження за станом тимусу та визначення діагностичної і лікувальної тактики ведення дитини. При гострій пневмонії та наявності гіпотрофії II-III ступенів у дітей раннього віку доцільно визначати вміст гормону загрудинної залози – тимуліну в сироватці крові і функцію гіпофізарно-тиреоїдної системи за вмістом вільного тироксину та тиреотропного гормону. У план обстеження дітей, хворих на пневмонію із зменшеною загрудинною залозою, необхідно впроваджувати оцінку стану ендокринної функції тимусу за вмістом тимуліну в сироватці крові та гіпофізарно-тиреоїдної системи за вмістом тиреотропного гормону і вільного тироксину. Для оцінки ендокринної функції тимусу дітей раннього віку (за вмістом тимуліну в сироватці крові) доцільно використовувати математичний метод розрахунку за рівнянням регресії Y=2,66 + 1,89x, за яким визначають рівень вільного тироксину в сироватці крові та проводять опосередкований розрахунок значення тимуліну. У дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію з важким перебігом, пневмонією на тлі обтяженого преморбідного фону (недоношеність із затримкою внутрішньоутробного розвитку, гіпотрофія) доцільно призначати L-тироксин в дозі 1мкг/кг маси тіла дитини перорально, протягом 10 діб, а у випадках відсутності нормалізації рівня тимуліну продовжити курс до 14 днів, з наступним контролем вмісту ТТГ, вТ4. Показаннями до його призначення слід вважати зменшення маси загрудинної залози, зниження вмісту тимуліну в сироватці крові та гіпофункцію щитоподібної залози. Діти з гіпотрофією II-III ступенів, недоношені діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку та з дуже малою масою тіла при народженні, які перехворіли на гостру пневмонію з важким перебігом, і збереженим порушенням функції загрудинної залози на фоні зменшених її розмірів, потребують подальшого спостереження педіатра, дитячого імунолога та ендокринолога. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Оцінка розмірів вилочкової залози у дітей раннього віку // Вісник морфології. – 2003. – №9(2). – С.427-428. 2. Гормональний статус дітей першого року життя з соматичною патологією // Актуальні питання медичної науки та практики. – Зб. наук. праць. – Запоріжжя, 2004. – Випуск 67, книга 1. – С.153-156. 3. Сучасні аспекти морфометричної оцінки загрудинної залози в дітей першого року життя // Буковинський медичний вісник. – 2004. - №3-4. – С.227-229. 4. Функціональна активність тимусу у дітей раннього віку з патологією сечовидільної системи // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2004. - №8(2). – С.377-378. 5. Методы диагностики вилочковой железы у детей раннего возраста // Современная педиатрия. – 2004. - №4(5). – С.85-88. 6. Функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи при негоспітальній пневмонії у дітей раннього віку // Современная педиатрия. – 2005. - №4(9). – С.54-56. 7. Функціональний стан вилочкової залози у здорових дітей раннього віку // Современная педиатрия. – 2005. - №3(8). – С.205-207. 8. Взаємозв’язок функцій вилочкової і щитоподібної залоз при гнійно-запальних процесах у дітей раннього віку // Современная педиатрия. – 2005. - №2(7). – С.134-136. 9. Особливості морфофункціонального стану вилочкової залози та гіпофізарно-тиреоїдної системи у дітей з гіпотрофією // Современная педиатрия. – 2005. - №1(6). – С.151-153. 10. Оптимізація імунореабілітації дітей раннього віку при пневмонії з урахуванням морфофункціональних змін вилочкової залози // Перинатология и педиатрия. – 2005. - №3/4(24). – С.87-90. 11. Аналіз зв’язків між показниками функціональної активності вилочкової залози та гіпофізарно-тиреоїдної системи у здорових дітей // Здоровье женщины. – 2005. - №3(23). – С. 182-185. 12. Гіпофункція вилочкової залози у новонароджених дітей та її клінічне значення // Здоровье женщины. – 2005. - №2(22). – С. 200-203. 13. Взаємозалежність функціональної діяльності ендокринної та імунної систем // Здоровье женщины. – 2005. - №1(21). – С. 189-192. 14. Клініко-імунологічні аспекти внутрішньоутробних інфекцій у дітей грудного віку // Український медичний альманах. – 2005. – Том 8. - №6. – С.76-77. 15. Імунокорекція пневмонії у дітей грудного віку на тлі гіпотрофії // Современная педиатрия. – 2006. - №1(10). – С.145-147. 16. Лікування бронхообструктивного синдрому дітей раннього віку з гіпофункцією вилочкової залози // Современная педиатрия. – 2006. - №2(11). – С.25-27. 17. Гормональна активність тимуса та гіпофізарно-тиреоїдної системи за патологічних станів у дітей раннього віку // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2006. - №2(15). – С.57-59. (співавт.: Бережний В.В.) (організація дослідження, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 18. Визначення функціональної активності вилочкової залози у дітей раннього віку // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2006. – Випуск 15. – Книга 2. – С.490-495.(співавт.: Бережний В.В.) (проведено дослідження, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків). 19. Аналіз зв’язків між показниками функціональної активності загрудинної залози та гіпофізарно-тиреоїдної системи у дітей із пневмонією // Науковий вісник Ужгородського університету серія медицина. – 2006. – Випуск 28. – С.111-114. 20. Морфофункціональні показники вилочкової залози у дітей раннього віку при негоспітальній пневмонії // Перинатология и Педиатрия. – 2006. - №1(25). – С.20-22. 21. Дієтична корекція диспепсичних проявів у дітей раннього віку з бронхолегеневою патологією // Перинатология и Педиатрия. – 2006. - №2(26). – С.37-38. (співавт.: Сінчук Н.І., Савицька Т.В., Андрієвська Н.М.) (інтерпретація та узагальнення отриманих даних). 22. Аналіз причин летальних випадків гострої пневмонії у дітей раннього віку // Вісник морфології. – 2006. - №12(1). – С.96-99. (співавт.: Сінчук Н.І., Мантак Г.І.) (проведено набір матеріалу, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 23. Морфологічний стан загрудинної залози при патології дітей раннього віку // Вісник морфології. – 2006. - №12(2). – С.246-249. (співавт.: Волошин М.А.) (проведено набір матеріалу, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 24. Спосіб корекції порушень імунологічного статусу у дітей // Опис до деклараційного патенту на корисну модель. (11) 3713. (51)7А61К31/100. (співавт.: Бережний В.В.) (розроблено спосіб, проведено клінічне застосування, проведено аналіз отриманих даних, оформлено заявку на винахід). 25. Спосіб визначення гормону вилочкової залози у дітей раннього віку // Опис до деклараційного патенту на корисну модель. (11) 3713. (51) МПК (2006) GO1N 33/48. (співавт.: Бережний В.В.) (розроблено спосіб, проведено клінічне застосування, проведено аналіз отриманих даних, оформлено заявку на винахід). 26. Моніторинг вродженої та спадкової патології у новонароджених дітей за даними відділення реанімації і патології новонароджених Вінницької обласної дитячої лікарні // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2004. – Випуск 13. Книга 5. – С.324-326. (співавт.: Сінчук Н.І., Добіжа М.В., Іщук К.А., Гомон Р.О.) (проведено дослідження, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 27. Спосіб корекції порушень імунологічного статусу у дітей раннього віку // Інформаційний лист. №36-2005. (співавт.: Бережний В.В.) (аналітичний огляд, збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку). 28. Спосіб корекції порушень імунологічного статусу у дітей раннього віку // Реєстр галузевих нововведень.№22-23. 2005. Реєстр.№229/23/05. 29. Діагностика та медикаментозна корекція порушень морфо-функціонального стану вилочкової залози у дітей раннього віку // Методичні рекомендації. Київ-2006. 28с. (співавт.: Бережний В.В.) (аналітичний огляд, збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку). 30. Морфометричні особливості вилочкової залози дітей із патологією сечовидільної системи // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2004. - № 8(2). - С. 345. Матеріали науково-практичної конференції „Актуальні питання дитячої нефрології”. Вінниця. 2004. (співавт.: Зінчук Н.І. Моравська О.А.) (проведено дослідження, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 31. Оцінка функції вилочкової залози у дітей раннього віку // Імунологія та алергологія.- 2006.- №2.- С. 92. (співавт.: Сінчук Н.І., Мантак Г.І.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів, підготовка до друку). 32. Гіпотрофія у дітей грудного віку як фактор ризику розвитку вторинного імунодефіцитного стану // Імунологія та алергологія.- 2005. - №3.- С.67-68. (співавт.: Бережний В.В.) (проведено дослідження, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 33. Формування групи ризику щодо розвитку вторинного імунодефіцитного стану серед дітей раннього віку // Перинатология и Педиатрия. – 2005. - №1/2(23).- С.8. Тези V Всеукраїнської науково-практичної конференції „Питання імунології в педіатрії”. (співавт.: Бережний В.В.) (проведено дослідження, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 34. Морфофункціональні особливості вилочкової залози у здорових дітей // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення”. - Харків. - 2005. - С. 108-109. (співавт.: Мантак Г.І., Сінчук Н.І., Сафанюк Л.В., Савицька Т.В.) (аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 35. Внутрішньоутробні інфекції: імунологічні наслідки у дітей грудного віку // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию ДГМУ им. М.Горького “Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке. - Донецк. - 2005. - С.19-21. (співавт.: Бережний В.В.) (проведено дослідження, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження). 36. Показання до проведення імунокорекції у дітей з гіпотрофією // Педіатрія. Акушерство та гінекологія. – 2005. - №3. - С.59-60. Матеріали 6-ї науково-практичної конференції „Актуальні проблеми фармакотерапії в клінічній педіатрії”. (співавт.: Бережний В.В.) (проведено дослідження, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 37. Невиношування вагітності як фактор ризику розвитку змін з боку вилочкової залози // Матеріали конференції „Здорова дитина: здоров’я дитини та її сім’ї. - Чернівці. - 2005. - С.68-69. (співавт.: Сінчук Н.І., Сергета Д.П., Сафанюк Л.В.) (проведено дослідження, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). 38. Регуляция секреторной активности тимуса у детей раннего возраста // Научные труды I Съезда физиологов СНГ. - Сочи. – 2005. - Том 2. - С. 194. (співавт.: Бережний В.В.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 39. Ендокринна функція тимуса у дітей першого року життя // Матеріали Всеукраїнського симпозіуму педіатрів „Вплив екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей”. - Тернопіль. - 2004. - С.94-95. 40. Вилочкова залоза дітей після народження // Ліки України. – 2004. - №9(86). - С.2. Тези доповідей IV науково-практичної конференції „Питання імунології в педіатрії”. (співавт.: Бережний В.В.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 41. Вилочкова залоза новонароджених дітей // Матеріали 11-го з’їзду педіатрів України „Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”. - Київ. - 2004. - С.65-66. 42. Адаптивні зміни вилочкової залози у дітей з гострою пневмонією // Матеріали 11-го з’їзду педіатрів України „Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”. Київ. - 2004. - С.114-115. (співавт.: Сінчук Н.І., Антонець Т.І., Моравська О.А., Софанюк Л.В., Мантак Г.І.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 43. Моніторинг природжених вад розвитку у дітей Вінницької області // Матеріали 11-го з’їзду педіатрів України „Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”. Київ. - 2004. - С.36-37. (співавт.: Сінчук Н.І., Мантак Г.І., Довгополюк Н.В., Дущак Н.В.) (формолювання висновків, підготовка до друку). 44. Значення оцінки параметрів вилочкової залози при комплексному обстеженні дітей раннього віку // Матеріали науково-практичної конференції „Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Треті Данилевські читання). Харків. - 2004. - С.167-168. (співавт.: Сафанюк Л.В., Сінчук Н.І., Мантак Г.І., Савицька Т.В.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 45. Частота виявлення відхилень морфологічних параметрів тимусу у дітей першого року життя // Матеріали науково-практичної конференції „Сучасні проблеми ендокринологічної допомоги дітям”. Харків. - 2003. - С.124. 46. Клініко-анамнестична характеристика дітей з синдромом збільшеної вилочкової залози // Імунологія та алергологія. – 2002 - №2. - С.38. (співавт.: Сінчук Н.І., Дзекан О.В., Підлісняк А.Р.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 47. Здорова родина-здорова майбутня дитина // Збірник наукових робіт вчених та лікарів Вінниччини – підсумок 25-річної діяльності ВОДКЛ. Вінниця. - 2005. - С.53-57. (співавт.: Рубіна О.С., Антонець Т.І., Моравська О.А., Добіжа М.В.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 48. Ультразвукове дослідження вилочкової залози // Збірник наукових робіт вчених та лікарів Вінниччини – підсумок 25-річної діяльності ВОДКЛ. Вінниця. - 2005. - С.159-160. (співавт.: Сафанюк Л.В., Сінчук Н.І., Савицька Т.В.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 49. Імунонутрієнти у харчуванні дітей грудного віку // Матеріали науково-практичної конференції „Функціональне харчування та його вплив на імунітет і здоров’я дітей раннього віку”. Ялта. - 2006. - С.60-62. (співавт.: Рубіна О.С., Савицька Т.В.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 50. Особливості становлення функції загрудинної залози у здорових дітей раннього віку // Матеріали IV Міжнародної науково-практичної конференції „Здорова дитина: здорова дитина та генетичні аспекти її розвитку”. Чернівці. - 2006. - С.114-115. (співавт.: Сінчук Н.І., Мантак Г.І.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 51. Проблеми вигодовування здорових і хворих дітей грудного віку // Матеріали конгресу педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі”. Київ. - 2003. - С.54-55. (співавт.: Сінчук Н.І., Мантак Г.І., Савицька Т.В.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). 52. Фактори ризику і математичне прогнозування змін тимусу у дітей раннього віку // Тези доповідей XI Конгресу Світової федерації Українських лікарських товариств. Полтава. - 2006. - С. 244245. (співавт.: Бережний В.В.) (проведений забір матеріалу, інтерпретація результатів дослідження, формулювання висновків). Анотація Токарчук Н.І. Морфофункціональний стан тимусу, гіпофізарно-тиреоїдної системи та оптимізація лікування дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Національний медичний університет ім.. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2007. Дисертація присвячена питанням обґрунтування та прогнозування важкості перебігу гострої пневмонії, підвищення ефективності її лікування у дітей раннього віку на основі вивчення морфо-функціонального стану загрудинної залози та гіпофізарно-тиреоїдної системи. Вивчена діагностична та прогностична цінність змін з боку загрудинної залози при гострій пневмонії у дітей раннього віку та обґрунтована доцільність введення до комплексу лікування дітей, хворих на пневмонію гормону щитоподібної залози L-тироксину. Розроблена математична модель залежності вмісту гормону тимусу (тимуліну) від функції щитоподібної залози. Визначений вплив особливостей морфофункціональних змін тимусу та гіпофізарно-тиреоїдної системи у перебігу гострої пневмонії у дітей раннього віку з гіпотрофією, у недоношених дітей з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку та дуже малою масою тіла при народжені. Визначені патоморфологічні особливості тимусу дітей, що померли від гострої пневмонії. Науково обгрунтовано комплексне лікування дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, показано його ефективність. Ключові слова: діти раннього віку, новонароджені діти, гостра пневмонія, гіпотрофія, загрудинна залоза, гіпофізарно-тиреоїдна система, діагностика, лікування. Аннотация Токарчук Н.И. Морфофункциональное состояние тимуса, гипофизарно-тиреоидной системы и оптимизация лечения детей раннего возраста, больных на острую пневмонию. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МОЗ Украины, Киев, 2007. В диссертации представлены теоретические основы и обосновано новое направление научных исследований по изучению и усовершенствованию методов лечения детей раннего возраста, больных острой пневмонией с учетом морфофункционального состояния тимуса и гипофизарно-тиреоидной системы, что позволило снизить их заболеваемость. Изучена диагностическая и прогностическая ценность изменений тимуса при острой пневмонии у детей раннего возраста и обоснована целесообразность включения в комплексное лечение детей с бронхолегочной патологией гормона щитовидной железы L-тироксина. В работе изучена взаимосвязь функции тимуса и гипофизарно-тиреоидной системы. Разработан математический метод расчета содержания гормона тимуса тимулина в сыворотке крови у детей раннего возраста. Метод основан на определении уровня свободного тироксина в сыворотке крови и опосредованного, за уравнением регрессии расчет значения тимулина. В результате проведенных исследований обоснована клиническая характеристика особенностей течения острой пневмонии у детей раннего возраста при уменьшенных размерах тимуса, что дало возможность предложить практические рекомендации по фармакологической коррекции в данной группе детей. Показано, что острая пневмония у детей раннего возраста на фоне уменьшенной массы тимуса характеризуется угнетением его функции, активности щитовидной железы и тяжелым течением заболевания, что необходимо учитывать при лечении этой патологии у детей. Выявлено, что у детей раннего возраста наличие уменьшенного в размерах тимуса ведет к патологическому состоянию, характерным компонентом которого является дисбаланс гормонального статуса, который усугубляется при прогрессивном уменьшении тимуса. Показано, что значительно уменьшенный в размере тимус и его гипофункция у новорожденных недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития и очень низкой массой тела при рождении свидетельствует о недостаточности гормонопродуцирующей функции железы и в дальнейшем способствует развитию патологических изменений при острой пневмонии у детей на первом году жизни. Выявлено, что у недоношенных детей без признаков задержки внутриутробного развития характер изменений тимуса отвечает их гестационному возрасту и близок к показателям доношенных новорожденных. Доказано, что основным путем развития иммунологической недостаточности у детей раннего возраста с недостаточностью питания является полное истощение тимуса и дезинтеграция эндокринного гомеостаза с угнетением щитовидной железы. Данные результаты позволили дифференцировано решать вопросы лечебно-профилактических мероприятий при острой пневмонии у детей раннего возраста с гипотрофией. В работе впервые изучены морфологические особенности тимуса у детей, умерших от острой пневмонии, на основании которых выявлены неблагоприятные факторы возникновения синдрома уменьшенного тимуса. Данные исследования позволяют определить группы риска за состоянием здоровья детей первого года жизни. Согласно новой научной концепции, которая определяет основные механизмы развития морфофункциональной недостаточности тимуса у детей раннего возраста, определены факторы, которые позволяет прогнозировать течение острой пневмонии и дифференцировано проводить лечебно-профилактические мероприятия у каждого ребенка раннего возраста, больного острой пневмонией. Разработан новый подход к терапии острой пневмонии у детей с уменьшенным размером тимуса и его гипофункцией с использованием гормона щитовидной железы L-тироксина, доказана его эффективность. Применение разработанного метода профилактического и лечебного мероприятия привело к нормализации не только функции щитовидной железы, но и восстановлению функции тимуса, что дало возможность снизить заболеваемость детей с уменьшенным размером тимуса. Ключевые слова: дети раннего возраста, новорожденные дети, острая пневмония, тимус, гипофизарно-тиреоидная система, диагностика, профилактика, лечение. Summary Tokfrchuk N.I. Morphofunctional status of thymus, hypophisis-thyroid system and optimization of infants with pneumonia treatment. – Manuscript. Thesis for the graduate degree of Doctor of medical sciences in speciality 14.01.10. – “Pediatrics”. The O.O. Bogomolets National Medical University, Public Health Ministry of Ukraine, Kyiv 2007. The thesis is devoted to problems of establishment and prognoses of the acute pneumonia, of treatment in infants on the base of studying of morphofunctional status of thymus and hypophisis-thyroid system. The diagnostic and prognostic value of the changes of thymus in infants with acute pneumonia is studied. The necessarity of input to the complex treatment of infants with acute pneumonia of the hormone of thyroid gland – L-thyroxin is established. In the process was created mathematic model of the dependence of the level of thymus gland hormone (thymulin) and function of thyroid gland. Also was found the influence of the morphofunctional changes of thymus and hypophisis-thyroid system in the case of acute pneumonia in infants with hypotrophia, prematured children with features of the of decreasing of prenatal development and with very small weight of the body in birth. During the work were established patomorphological peculiarities of children’s thymus, dead after acute pneumonia. Scientificly based the complex treatment of infants with acute pneumonia and showed it’s efficiency. Key words: infants, newborns, acute pneumonia, hypotrophy, thymus, hypophisis-thyroid system, diagnostic, treatment. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ БЕН – білково-енергетична недостатність вТ4 – вільний тироксин ДММТ – дуже мала маса тіла ДН – дихальна недостатність ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку ЗДА – залізодефіцитна анемія КТ – комп’ютерна томографія КТТІ – кардіо-торако-тимічний індекс ТТГ – тиреотропний гормон УЗД – ультразвукове дослідження ЦНС – центральна нервова система

Похожие записи