.

Морфофункціональна та математична оцінка стану жовчного русла в залежності від виду біліодигестивного сполучення (експериментальне дослідження): Автор

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2386
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА
АКАДЕМІЯ ІМ. І. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ОЛЬХОМЯК Олександр Олександрович

УДК 611-018.5(083.3):611.361:616-089.86

морфофункціональна та математична оцінка стану жовчного русла в залежності від виду біліодигестивного сполучення
(експериментальне дослідження)

14.03.01 – нормальна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеню
кандидата медичних наук

Тернопіль – 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана У Вінницькому державному медичному університеті ім. М. Пирогова МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор КОСТЮК Григорій Якович, завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М. Пирогова МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор БОБРИК Іван Іванович, завідувач кафедри нормальної анатомії Київського національного медичного університету ім. О. Богомольця

доктор медичних наук, професор ВАЙДА Роман Йосипович, завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І. Горбачевського

ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Івано-Франківська державна медична академія
Кафедра нормальної анатомії

Захист відбудеться “ 22 січня ” 1999 р. о 12-00 годині
на засіданні спеціалізованої Вченої Ради К 58.601.01. при Тернопільській державній медичній академії ім. І. Горбачевського МОЗ України.
Адреса: 280001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1.

З диссертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Горбачевського МОЗ України (280001, м.Тернопіль, Майдан Волі, 1)

Автореферат розіслано “ 18 грудня ” 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої
Вченої Ради, д.м.н., професор Кіт О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Провідну роль в інструменталь-ній діагностиці непрохідності жовчовивідних шляхів по праву займає контрастна рентгенографія (В.В.Виноградов, 1977; Б.А.Королев, 1990; G.Ghilardi et al., 1989). Проте дані, отримані нею досить часто суперечливі і не завжди вірогідні. Пов’язано це з тим, що площинне відображення на папері не може бути відповідним відображенням просторової будови. Також досить мало досліджень, у яких би велося співставлення змін гідродинаміки жовчі та просторового стану жовчних проток (Н.Г.Курлат, 1989; Г.Е.Цай и соав. 1989, 1994; О.Б.Слабий, 1995). Крім того, отримані даними авторами результати характеризували просторовий стан лише окремо взятого порядку жовчних проток.
Чільне місце серед способів хірургічного лікування непрохідністі жовчного русла займає формування штучного сполучення між загальною жовчною протокою і тонкою кишкою. Дуже важливо створювати арефлюксні анастомози, які дозволили б при збереженні анатомо-функціональної ізоляції жовчного русла від кишкового тракту запобігати появі висхідного холангіогепатиту (И.А.Котов, 1982; Я.Д.Витебский, 1988; Шалимов С.А., 1991; A.Chlumska et al., 1986 ). Проте через відсутність надійного запираючого механізму існуючі арефлюксні анастомози не отримали широкого застосування у лікуванні біліарної патології. Тому розробка нових арефлюксних анастомозів, які б у найбільшій мірі зберігали анатомо-фізіологічну основу функціонування даного відділу, а також створювали б необхідні умови для зворотнього розвитку патологічних змін в організмі є надзвичайно актуальною.
Певною мірою на сьогоднішній день залишається відкритим питання маркера перебудови жовчного русла при обтураційному холестазі та після його корекції (О.Б.Милонов, 1981; В.В.Виноградов, 1985; А.А.Шалимов, 1990; О.Б.Слабий, 1995; T.Porolla, 1985; M.Staritz, 1986). Вирішення даного питання допоможе покращити діагностику та лікування даної патології.
ЗВ’ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ.
Виконані дослідження є частиною наукової роботи кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова “Морфофункціональне обгрунтування нових способів хірургічного лікування захворювань органів черевної порожнини в експерименті”, N держреєстрації 0196 U 004913. Тема дисертації була затверджена на засіданні Вченої Ради ВДМУ 18 квітня 1996 року (протокол засідання N 6).
МЕТА І ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ: на основі морфофункціональних досліджень та математичного аналізу просторової будови жовчного дерева розробити оптимальний варіант біліодигестивного сполучення.
1.Встановити особливості просторової будови жовчовивідних шляхів за умов норми.
2.Розробити патогенетично адекватну модель низької непрохідності жовчних шляхів.
3.Вивчити вплив морфофункціонального стану жовчного русла на його просторово-стереометричну будову та на розвиток ендогенної інтоксикації організму в залежності від виду біліодигестивного сполучення.
4.Дослідити у порівняльному аспекті арефлюксну функцію найбільш вживаних холедоходуоденальних анастомозів (за способами Юраш-Виноградова, Вітебського) і за власним способом та дати їх морфофункціональну оцінку.
НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ.
На відміну від існуючих розроблена проста і патогенетично обгрунтована модель непрохідності жовчних шляхів, яка дала змогу комплексно дослідити патологічні зміни у морфофункціональному стані жовчного русла. Дістало подальшого розвитку визначення зв’язків між параметрами біліарної гіпертензії, ендогенної інтокси-кації та морфостереометричним станом жовчних шляхів за умов норми, непрохідності жовчного русла і наступної її хірургічної корекції. Подальше вивчення просторово-стереометричної будови жовчного дерева дозволило розробити комплекс критеріїв для діагностики обтураційного холестазу, який допомогає прослідковувати зворотність патологічних процесів після хірургічної корекції. Запропоновано новий індекс інтоксикації для більш детального вивчення ендогенної інтоксикації. Розроблено новий спосіб формування біліодигестивного анастомозу, який надійно попереджує розвиток висхідного хлангіогепатиту. Розроблено новий спосіб інтраопераційного визначення функціональних можливостей арефлюксних анастомозів.
ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ.
На основі зв’язків біліарної гіпертензії, ендогенної інтоксикації та морфостереометричного стану жовчного русла створено діагностичний комплекс критеріїв. Останій дозволяє прогнозувати можливі ускладнення при перебігу і лікуванні непрохідності жовчних шляхів. Створений арефлюксний біліодигестивний анастомоз може широко застосовуватися в хірургії жовчних шляхів, оскільки надійно запобігає розвитку висхідного холангіту в післяопераційному періоді. Розроблений новий спосіб визначення функціональної спроможності анастомозів дозволяє своєчасно усувати недоліки при їх формуванні.
Наукові результати дисертації впровадженні у програму учбового процесу та для використання у науковій роботі на кафедрах оперативної хірургії і топографічної анатомії, нормальної анатомії, патологічної анатомії, гістології та ембріології, загальної хірургії, науково-дослідного центру Вінницького державного медичного університету.
ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА.
Автором самостійно виконані експериментальні дослідження, виготовлені коррозійні, гістологічні препарати жовчовивідних шляхів з їх подальшою морфометрією. Розробка стереометричного аналізу просторової будови жовчного русла здійснена при допомозі асистента кафедри медичної фізики Вінницького державного медичного університету Ковальчука П.П. У розробці власної методики дослідження функції клапанних апаратів, способу арефлюксного біліодигестивного анастомозу брали участь співробітники кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії Вінницького державного медичного університету. Самостійно виконана статистична обробка одержаних цифрових даних. Автор брав участь у проведенні мікробіологічних досліджень.
АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ.
За результатами досліджень, що увійшли до дисертації, зроблено доповіді на 5-й Республіканській учбово-методичній та науковій конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України (Тернопіль, 1996), на міжнародній конференції “Актуальні питання морфології” (Тернопіль, 1996), на австро-угорсько-словацькому симпозіумі “Холестатичні пошкодження печінки” (Братіслава, 1996), на XIV міжнародному симпозіумі “Жовчні кислоти при гепатобіліарних захворюваннях” (Фрейбург, 1996), на міжнародній науковій конференції “Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997).
Дисертація апробована 29 квітня 1998 року на міжкафедральному засіданні Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.
ПУБЛІКАЦІЇ.
Результати дисертації опубліковані у 3 наукових журнальних статтях, в 1 збірнику наукових праць, у 4 матеріалах конференцій. Одержано 4 довідки про пріоритет на винахід, 2 посвідчення на раціоналізаторську пропозицію.
СТРУКТУРА ТА ОБ’ЄМ ДИСЕРТАЦІЇ.
Дисертація складається зі вступу, огляду літе-ратури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, розділу обговорення результатів власних досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел (157 праць на українській і російській мовах і 92 на мовах дальнього зарубіжжя). Дисертація викладена на 189 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 13 таблицями та 48 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження.

Експериментальні дослідження проведено на 48 безпорідних собаках масою від 4 до 8 кг. В залежності від характеру оперативного втручання всі тварини були поділені на 5 експериментальних груп.
Перша група була контрольною (6 собак). У тварин другої групи (6 собак) створювали модель низької непрохідності жовчного русла. Для цього загальну жовчну протоку скарифікували і перев’язували шляхом субсерозного накладання кисетного шва. Останній затягували так, щоб просвіт протоки становив 1 мм. (Посвідчення на pаціоналізаторську пропозицію N3 від 12.01.98., видане Вінницьким державним медичним університетом ім. М.І.Пирогова.) У тварин третьої, четвертої, п’ятої груп (по 12 тварин на групу) здійснювали лікування 7-добового обтураційного холестазу шляхом формування холедоходуоденальних анастомозів за методами Юраш-Виноградова, Вітебського та власної конструкції. Морфофункціональні дослідження проводили через 21 і 90 діб після хірургічної корекції непрохідності жовчного русла.
Спосіб формування антирефлюксного холедоходуоденального анастомозу власної конструкції полягає у тому, що розріз серозно-м’язевого шару дванадцятипалої кишки проводять у поперечному напрямку, а слизово-підслизового шару – у поздовжньому напрямку і по обидві сторони від з’єднання формують поздовжню складку із слизово-підслизового шару дванадцятипалої кишки. (Пріоритетне рішення Держпатенту України на винахід “Спосіб формування антирефлюксного анастомозу” N97104982 від 10.10.1997 р.)
Для премедикації використовували внутрішньом’язове введення 2,5% розчину аміназину, 1% – дімедролу, 0,1% – метацину. Базисний наркоз проводили шляхом внутрішньоплеврального введеня 10% розчину тіопенталу- натрію. Евтаназію тварин здійснювали швидким внутрішньовенним введенням 10-20 мл 2% розчину тіопенталу-натрію.
Дослідження особливостей просторової будови жовчного дерева здійснювали шляхом аналізу 5 інтраопераційних холангіограм хворих людей із непрохідністю жовчних шляхів, а також виготовлених коррозійних препаратів жовчного дерева свіжотрупної печінки людей (5 препаратів) та тварин (по 5 препаратів на кожну групу тварин). За допомогою гвинтового окулярмікрометра МОВ-1-15х варіаційно-статистичними методами визначали діаметри жовчних проток.
На цих препаратах було встановлено, що однією з ознак просторової будови жовчовивідної системи собаки і людини є асиметричність. Вона полягає у неоднаковому просвіті гілок після чергового розгалуження – діаметр однієї гілки завжди більший за діаметр другої. Тому ми визначали середні діаметри гілок більшого і меншого просвітів у кожному порядку. Ми припустили, що зменшення середніх діаметрів гілок жовчного дерева від воріт печінки до його периферії відбувається за експоненційною залежністю. З метою визначення правомірності використання функції D=e-kz+b (D- діаметр протоки в порядку гілок z, k -швидкість зміни середніх діаметрів, b – логарифм діаметру протоки при z=0, e – експоненційна константа) стосовно просторової будови жовчного дерева експериментально знайдені середні діаметри проток меншого та більшого просвітів кожного коррозійного препарату порівнювались із теоретично вирахуваними за даною формулою. Параметри k і b вираховували окремо для проток меншого ( k1, b1) і більшого (k2, b2) просвітів наступним чином:

де  – сума; zі –

усі враховані порядки; lnDі – натуральний логарифм усіх середніх діаметрів проток врахованих порядків; n – кількість врахованих порядків.
Крім того, визначали коефіцієнт асиметричності, як співвідношення швидкостей зміни середніх діаметрів проток менших просвітів до більших:

Kа = k1 / k2,

де Kа – коефіцієнт асиметричності, k1 – швидкість зміни середніх діаметрів проток менших просвітів, k2 – швидкість зміни середніх діаметрів проток більших просвітів.
На основі використання цих стереометричних констант було розроблено власний спосіб діагностики обтураційного холестазу (Пріоритетне рішення Держпатенту України на винахід “Спосіб діагностики обтураційного холестазу” N97104983 від 10.10.1997 р.).
Оцінку морфологічного стану анастомозу, жовчних проток і паренхіми печінки проводили на основі гістологічного дослідження. З цією метою тканини фік-сували в 10% розчині нормального формаліну, заливали у парафінові блоки. Зрізи товщиною 5 -7 мкм фарбували гематоксилін-еозином і за ван-Гізон.
Визначення показників біліодинаміки проводилося за методом В.В.Виноградова (1972). При вимірюванні тиску у ворітній вені апаратом Вальдмана систему трубок заповнювали 0,85% розчином хлориду натрію з гепарином (2500 МЕ на 2000 мл розчину). Внутрішньодуоденальний тиск визначали за методом “відкритого катетера” апаратом Вальдмана.
Вивчення механічної міцності швів холедоходуоденального анастомозу виконували методом пневмопресії. Визначення функціональної спроможності сформованих анастомозів виконували за власним методом, котрий полягав у розповсюдженні контрастної речовини по кишці під дією імпульсного електричного струму по обидва боки від анастомозу з одночасною реєстрацією тиску у загальній жовчній протоці. (Пріоритетне рішення Держпатенту України на винахід “Спосіб визначення функціональної спроможності антирефлюксних анастомозів” N97104981 від 10.10.1997 р.)
Ступінь вираженості жовтяниці оцінювався на основі визначення вмісту загального білірубіну у сироватці крові за методом Індрашика. Визначення кислотно-лужного стану жовчі проводили за допомогою апарату “ИКЖ-2”.
Лабораторне вивчення вираженості ендогенної інтоксикації (ЕІ) проводилося на основі визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) за формулою Я.Я.Кальф-Калифа (1941) у власній модифікації (посвідчення на pаціоналізаторську пропозицію N4 від 12.01.98., видане Вінницьким державним медичним університетом ім. М.І.Пирогова), рівня молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові за методом Н.И.Габриелян (1985), сорбційної здібності еритроцитів (СЗЕ) за методом А.А.Тогайбаєва (1988). З метою більш детального вивчення ЕІ при холестазі та оцінки ефективності застосованих нами лікувальних заходів запропоновано використання додаткового індексу – сироваткоеритроцитарного індексу інтоксикації (СЕІІ). Величина індексу дорівнює відношенню рівня молекул середньої маси до рівня сорбційної здібності еритроцитів. (Пріоритетне рішення Держпатенту України на винахід “Спосіб визначення ендогенної інтоксикації організму” N95020681 від 15.02.1995 р.)
Для виявлення збудників запального процесу у жовчних шляхах проводили мікробіологічне дослідження жовчі, виконуючи висівання її розведень на поживні середовища з подальшим виділенням чистих культур бактерій і їх ідентифікації.
Статистична обробка всіх одержаних цифрових даних проводили за допомогою програми “Stat”, а математичну та графічну обробку даних морфометрії жовчних проток за допомогою програми “Quattro Pro” на комп’ютері IBM PC-386.

Морфофункціональна характеристика жовчних шляхів за умов норми та низької непрохідності жовчного русла

Морфометричний та математичний аналіз показав, що низький відсоток (до 1%) відхилення теоретично знайдених величин діаметрів проток (Dt) за формулою D=e–kz+b від експериментально виміряних (De) на коррозійних препаратах підтверджує експоненційний характер просторової будови жовчного дерева людини. Стереометричні параметри b1 (приблизно 2,307) і b2 (приблизно 2,036) не були сталими і залежали від розмірів печінки. Параметри k1(-0,6350,004) і k2(-0,3640,004) не залежали від розмі-рів печінки, а коефіцієнт асиметричності (Ka) дорівню-вав 1,7450,028.
Аналогічні дані нами отримані при аналізі коррозійних препаратів жовчного дерева собаки. Слід зауважити, що значення параметрів k1, k2, Ka були такими як у людини.
При аналізі холангіограм людей з низькою непрохідністю жовчного русла ми спостерігали більш значне розширення проток початкових порядків, ніж кінцевих; більш значне розширення проток меншого діаметру, ніж більшого у “жовчному” трійнику. Як показало подальше дослідження це призвело до неоднакового зростання швидкостей зміни середніх діаметрів проток меншого (k1=-0,8300,002) і більшого просвітів (k2=-0,6260,001) (P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020