.

Морфофункціональна характеристика оболонок жовчного міхура при хронічному калькульозному холециститі (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 1957
Скачать документ

Київський національний університет імені Тараса Шевченка

ГРИГОРОВА ІРИНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616.366-002-092+616.366-003.7

Морфофункціональна характеристика оболонок жовчного міхура при
хронічному калькульозному холециститі

03.00.11 – цитологія, клітинна біологія, гістологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата біологічних наук

Київ-2005Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, лауреат Державної
премії України ГОМОЛЯКО Ірина Володимирівна, Інститут хірургії та
трансплантології АМН України, завідувач лабораторії патоморфології та
цитології

Офіційні опоненти:

доктор біологічних наук КВІТНИЦЬКА-РИЖОВА Тетяна Юріївна,

Інститут геронтології АМН України, завідувач лабораторії морфології та
цитології

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України

ГОРДІЄНКО Вадим Максимович, Національний університет фізичного виховання
і спорту України, професор кафедри спортивної медицини

Провідна установа – Харківський державний медичний університет, кафедра
гістології та ембріології, МОЗ України, м.Харків

Захист відбудеться “1 “ червня 2005 р. о 16.00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.001.38 при Київському
національному університеті імені Тараса Шевченка за адресою: 03022,
Київ, проспект академіка Глушкова, 2/12, біологічний факультет
Київського національного університету імені Тараса Шевченка, ауд. 215

Поштова адреса: 01033, Київ-33, вул. Володимирська, 64, біологічний
факультет, Спецрада Д 26.001.38

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського національного
університету імені Тараса Шевченка за адресою: 01033, м. Київ, вул.
Володимирська, 58.

Автореферат розісланий “26” квітня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат біологічних наук Цимбалюк О.ВЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний калькульозний холецистит (ХКХ) відноситься
до числа найбільш розповсюджених захворювань людини, частота якого має
тенденцію до зростання. Хоча холецистектомія є поширеним хірургічним
втручанням, а видалені жовчні міхурі – одним із найбільш доступних
об’єктів морфологічного дослідження, уявлення про морфо- та патогенез
ХКХ залишаються досить обмеженими. На сьогоднішній день об’єктивні
критерії оцінки стану жовчного міхура відсутні, а в нечисельних
публікаціях (Левина С.И., 1968; Гилев В.Г. и соавт., 1987; Морозов В.П.,
2000) домінують описові характеристики хронічних змін загального
характеру. Запропоновані різними авторами класифікації хронічного
калькульозного холециститу враховують різні чинники і не відображують
всю різноманітність морфологічних змін (Симотин В.Г. и соавт., 1989;
Червяк П.И. и соавт., 1991). Відсутні дані про ранні етапи морфогенезу
ХКХ.

Існуючі експериментальні моделі холециститу базуються на використанні
штучних агресивних чинників (механічних, термічних) і тому не
відтворюють дійсні умови розвитку холециститу.

Недостатня вирішеність проблеми морфогенезу ХКХ і, відповідно,
патогенезу цього захворювання робить морфологічні дослідження доцільними
і перспективними, а створення нової експериментальної моделі дає змогу
простежити формування ранніх етапів розвитку запалення стінки жовчного
міхура. Використання комп’ютерних технологій та кількісний підхід до
оцінки стану структурних елементів стінки жовчного міхура доцільний,
високоінформативний і перспективний.

Електронномікроскопічні та світлооптичні дослідження епітелію жовчного
міхура, що першим стикається з агресивними факторами середовища,
дозволяють встановити певні структурно-функціональні закономірності його
реагування, що також дає додаткову інформацію про морфогенез ХКХ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в межах галузевої наукової програми Інституту хірургії
та трансплантології АМН України за темами: “Вивчити особливості
системних реакцій слизових оболонок травного тракту при хронічному
калькульозному холециститі, розробити на їх основі критерії
прогнозування можливих післяопераційних ускладнень”, номер державної
реєстрації 0196U010221 та “Вивчити кількісні аспекти розвитку
дистрофічних процесів при хронічних запаленнях різної локалізації;
розробити методи діагностики і вивчити можливості їх використання в
комп’ютерних і телекомунікаційних системах”, номер державної реєстрації
0102U000914, в яких дисертант виконувала окремі морфологічні фрагменти.

Мета та задачі дослідження. Мета роботи – встановити закономірності
морфологічних змін будови стінки жовчного міхура людини при хронічному
калькульозному холециститі та тварин при рефлюкс-холециститі і на основі
клініко-експериментальних співставлень сформулювати уявлення про
морфогенез хронічного холециститу.

Для досягнення мети визначені такі задачі:

1. Вивчити особливості реакцій слизової, м’язової та серозної оболонок
жовчного міхура при хронічному калькульозному холециститі.

2. Вивчити особливості реакції покривного епітелію жовчного міхура на
світлооптичному та ультраструктурному рівнях при хронічному
калькульозному холециститі.

3. Дослідити взаємозв’язки між кількісними характеристиками структурних
елементів стінки жовчного міхура.

4. Вивчити особливості реакцій слизової оболонки жовчного міхура собак і
кролів при експериментальному холециститі.

5. Співставити результати клінічних та експериментальних досліджень та
сформулювати уявлення про морфогенез хронічного калькульозного
холециститу.

Об’єкт дослідження – стінка жовчного міхура людей, собак та кролів.

Предмет дослідження – особливості будови стінки жовчного міхура, її
структурних елементів при хронічному калькульозному холециститі у людини
та при експериментальному рефлюкс-холециститі у собак та кролів.

Методи дослідження – загальногістологічні, електронномікроскопічні;
морфометричні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені об’єктивні
критерії оцінки стану жовчного міхура при ХКХ та визначені числові межі
нормальної, гіперплазованої та атрофічної слизової оболонки жовчного
міхура (СОЖМ); встановлені об’єктивні кількісні характеристики м’язової
оболонки; встановлена відсутність кореляційного зв’язку між кількісними
характеристиками слизової, м’язової та серозної оболонок жовчного
міхура; встановлені кількісні характеристики покривного епітелію та їх
залежність від стану слизової оболонки в цілому; виділені первинні та
вторинні морфологічні реакції СОЖМ.

Вперше створена нова модель рефлюкс-холециститу і на ранній стадії
вивчена динаміка змін СОЖМ тварин (собак і кролів); вивчені зміни будови
жовчного міхура на основі оцінки ранніх етапів морфогенезу холециститу;
вперше показано, що при експериментальному холециститі у собак і кролів
первинні зміни СОЖМ проявляються формуванням 4-х типів реакції:
нормопластичної, гіперпластичної, атрофічної та альтеративно-фіброзної.
Вперше встановлена подібність у частоті і особливостях морфологічних
проявів 4-х типів реакції СОЖМ у людини і тварин, що є
загальнобіологічною закономірністю; в експерименті простежено формування
антирефлюксних клапанів слизової оболонки в області співустя між жовчним
міхуром та тонкою кишкою. Встановлено зв’язок між морфологічними змінами
СОЖМ і рефлюксом та визначено патогенетичне значення рефлюксу, як одного
з важливих факторів морфогенезу хронічного холециститу.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені кількісні
характеристики структур слизової та м’язової оболонок, а також
покривного епітелію жовчного міхура. Визначення цих показників виявилось
діагностично перспективним для оцінки реактивних змін та вікової
трансформації елементів стінки жовчного міхура. Одержана оригінальна
модель рефлюкс-холециститу наближена до природніх умов розвитку цієї
патології у хворих, що дає змогу вивчати ранні етапи ХКХ; подібність
змін СОЖМ у експериментальних тварин та у людини є теоретичним
обгрунтуванням важливої ролі рефлюксу, як одного з факторів патогенезу
хронічного холециститу і дає підстави для розробки профілактичних і
терапевтичних заходів. Використання кількісних параметрів дозволяє
проводити співставлення між результатами морфологічних та функціональних
методів дослідження, а також розглядати жовчний міхур як модельний
об’єкт.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені гістологічні,
електронномікроскопічні та морфометричні дослідження, систематизовані та
узагальнені отримані результати, проведена їх статистична обробка,
підготовлені до публікації наукові праці. Хірургічне забезпечення
експерименту на собаках здійснено д.мед.н., професором Татаршаовим
М.Т.-Б., на кролях – к.мед.н. Хомяком І.В.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
проведених досліджень були викладені та обговорені на республіканській
науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії
органів черевної порожнини та урогенітального тракту” в м.Києві (1996)
та конференції “Новые технологии в хирургии” (1997), присвяченій
75-річчю кафедри хірургії КМАПО, засіданні Вченої ради ІКЕХ в м. Києві
(1997) та (2001); VI конгресі патологів України в м. Вінниця (1998),
конференції “Актуальні проблеми панкреато-біліарної та судинної
хірургії”, присвяченій 80-річчю О.О. Шалімова в м.Києві (1998),
конференції “Сучасні методи дослідження в морфології” в м. Полтава
(2003), III конференції з міжнародною участю “Інформаційні технології в
охороні здоров’я та практичній медицині” в м. Києві (2003 р.)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт (4 з них у
фахових журналах, рекомендованих ВАК України), 2 без співавторів.

Обсяг дисертації та її структура. Дисертація викладена на 172 сторінках
машинопису, включає 15 таблиць, 54 мікрофотографії, 5 схем. Робота
складається із вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних
джерел, що містить 261 найменування (з них 145 вітчизняних та 116
іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження будови жовчного міхура
проводили на післяопераційному (n=452) та секційному (n=20) матеріалі.
Стінка органа була отримана після планової холецистектомії у 104
чоловіків (середній вік 49,1±1,3 років) та 348 жінок (середній вік
47,7±2,1 років). Групу контроля з 20 осіб, серед яких 8 чоловіків та 12
жінок (середній вік 58,5±4,2 років), склала вибірка жовчних міхурів,
отриманих під час аутопсій померлих, які не мали патології з боку
біліарної системи, а причинами смерті були розлади серцево-судинної
системи.

Моделювання рефлюкс-холециститу у собак (n=16) і кролів (n=30) виконано
завдяки створенню холецистоєюноанастомозу з використанням компресійних
пристроїв. Метою проведення експерименту було дослідження ранніх стадій
морфологічних змін СОЖМ. Тварин виводили з експерименту передозуванням
10% розчину гексенала в строки 2, 7, 15, 30 та 60 діб. Контрольна група
була представлена інтактними жовчними міхурами собак і кролів,
отриманими під час гострого експерименту.

Обробку клінічного та експериментального матеріалу проводили за
загальноприйнятою гістологічною методикою. Матеріал фіксували в 10%
розчині нейтрального формаліну і виготовляли парафінові зрізи товщиною 7
мкм, забарвлювали гематоксиліном та еозином, азуром II-еозином, за
Ван-Гізон. Наявність нейтральних муцинів визначали за допомогою
ШИК-реакції.

Для елекронномікроскопічного дослідження біоптати стінки жовчного міхура
фіксували в 2,5% розчині глутаральдегіду з додатковою фіксацією в 1,0%
розчині тетроксиду осмію (OsО4) на фосфатному буфері (рН 7,2). Після
цього тканину зневоднювали та заливали в епон-аралдит. На
ультрамікротомі (LKB, Швеція) отримували напівтонкі зрізи, які
забарвлювали азуром II. Ультратонкі зрізи товщиною 20 нм контрастували
ураніл ацетатом та цитратом свинцю за загальновідомою методикою. Зрізи
переглядали та фотографували на електронному мікроскопі JEM-100 S.

Морфометрію виконували за допомогою стандартної масштабної окулярної
сітки, яка містить 256 квадратів (289 вузлів) методом випадкового вибору
у 5 полях зору. Виміри площі слизової та м’язової оболонок, площі
поперечного перерізу судин підсерозного сплетіння робили на ділянці
стінки жовчного міхура, обмеженій рамками масштабної сітки. Площу і
оптичну щільність покривного епітелію міряли на відрізку базальної
мембрани довжиною 100 мкм на комп’ютерному аналізаторі зображення
виробництва МП “АРВЕЛ” з використанням програмного забезпечення
науково-виробничої компанії “ЄВА”.

Чутливість, специфічність та індекс діагностичної ефективності кожного з
морфометричних показників визначали за методом Е.В. Гублера (1978).
Статистична обробка матеріалу була проведена з використанням
комп’ютерної програми “Statistica for Windows”, версія 5.0
фірми-розробника StatSoft Inc., 1984-1995, USA.

Основні результати дослідження. Вивчення групи контролю показало, що
тільки у 15% була виявлена описана в гістологічній літературі типова
рівномірна структура стінки жовчного міхура. У 85% випадків відзначався,
по-перше, помірний поліморфізм будови слизової оболонки та покривного
епітелію, по-друге, зі збільшенням віку людей спостерігалось посилення
вираженості антральної метаплазії та атрофічних процесів. Судинне русло
жовчних міхурів померлих, особливо людей старшого віку, мало ознаки
перебудови. Отже, групу контролю можна вважати такою лише умовно,
оскільки були виявлені зміни, притаманні людям з хронічним холециститом,
але виражені в незначній мірі.

Дослідження елементів будови стінки жовчного міхура при ХКХ встановило
їх значний поліморфізм. При нормопластичному типі реакції розміри
cкладок слизової оболонки суттєво не відрізнялись від норми. При
гіперпластичному типі СОЖМ складки були значно збільшені за кількістю та
розгалужені. Крім того, в цих випадках спостерігалась найбільша
неоднорідність структури: простий папілярний та псевдоаденоматозний тип
гіперплазії та їх сполучення з вторинною атрофією, осередковою
“поліпоподібною” реакцією, антральною та тонкокишковою метаплазією. При
атрофії відмічалось зменшення розмірів та рідке розташування складок
слизової оболонки. Склерозуючі зміни представлені тотальним або
субтотальним фіброзуванням стінки та сплощенням рельєфу СОЖМ.

Запальна лімфоїдна інфільтрація меншого і більшого (у вигляді поодиноких
лімфонодулів) ступеня вираженості була притаманна нормо- і
гіперпластичній реакції СОЖМ, а при атрофії та склерозі зустрічалась
рідко.

Однак, однотипна будова СОЖМ відмічена лише в третині випадків, а в
переважній більшості спостережень мало місце сполучення різних типів
реакції і такий поліморфізм важко було однозначно інтерпретувати. Отже,
для того, щоб віднести морфологічні зміни слизової оболонки до якогось
певного типу, необхідно було визначити найбільш точні і об’єктивні
критерії їх оцінки. Це стало можливим при використанні кількісного
підходу, на базі якого були отримані інтегральні характеристики
чутливості, специфічності та діагностичної ефективності кожного з
досліджених параметрів.

Було встановлено, що для оцінки стану жовчного міхура в цілому
оптимальним є визначення не товщини, а площі слизової оболонки. Саме
показник площі СОЖМ виявився найбільш чутливим, специфічним та
діагностично ефективним. Наприклад, при визначенні гіперплазії ці
характеристики були відповідно 78%, 81% та 80%, а атрофії – 79%, 97% та
88%. Показник площі м’язової оболонки мав нижчі значення чутливості
(73%), специфічності (50%) та індекса діагностичної ефективності
(61,5%), і тому його можна враховувати лише при визначенні атрофічних
змін.

Крім того, необхідно було знайти оптимальну кількість полів зору,
достатніх для встановлення переважного типу реакції СОЖМ з заданим
рівнем допустимої похибки (?0,05).

Аналіз кількісних характеристик показав, що найбільший коефіцієнт
варіації (CV) був у показника площі слизової оболонки (81%). Для
показників площі м’язів і площі покривного епітелію він склав відповідно
62% і 44%. Найменш варіабельним був показник оптичної щільності епітелію
(CV=17,8%).

Такий підхід дозволив провести порівняльний аналіз та вивчити зв’язки
між станами різних елементів стінки жовчного міхура. Першим вивчався
покривний епітелій, який в нормі виконує функцію реабсорбції, а також в
незначній кількості продукує слиз. Зміни морфофункціонального стану
епітелію передують каменеутворенню і тому їх вивчення дуже важливе.

Було встановлено, що при нормопластичній реакції слизової оболонки
епітелій представлений однорядним шаром призматичних клітин, висота яких
в середньому складала 25,3±4,1 мкм. При гіперплазії слизової оболонки
епітеліоцити були збільшеними, а їх висота становила 35,0±5,2 мкм. При
атрофії в цілому відмічено зменшення висоти епітелію до 17,5±6,1 мкм, а
також значний поліморфізм, обумовлений чергуванням ділянок редукованих
та збережених за структурою клітин. При склерозуючій реакції слизової
оболонки форма епітеліоцитів змінювалась від призматичної до кубічної і,
відповідно, їх висота зменшувалась до 10,1±2,8 мкм.

Існує пряма кореляційна залежність між кількісними показниками площі
слизової оболонки і епітелія при нормопластичній, гіперпластичній та
склерозуючій реакції СОЖМ (відповідно r=0,59; r=0,5; r=0,68) і слабкий
зв’язок – при атрофії (r=0,22) (p0,05). Отримані
дані свідчать, що якісні (в тому числі ультраструктурні) і кількісні
характеристики покривного епітелію досить точно відображають загальний
стан СОЖМ і тому їх можна розглядати як критерій атрофічних,
нормопластичних та гіперпластичних змін слизової оболонки в цілому.

2

R

?

a

d j

A

0

2

1/4

3/4

j

l

O

aaa;YkdY

?азії СОЖМ спостерігалось декілька типів гіпертрофії м’язової оболонки,
а загалом – значна нерівномірність її товщини. При атрофії м’язова
оболонка була потоншеною, відмічалась тенденція до зменшення долі
м’язових волокон і збільшення сполучнотканинних елементів, що було
найбільш виражено при склерозі. Низький коефіцієнт кореляції (r=0,15)
між показниками площі слизової та м’язової оболонок свідчив, що значний
поліморфізм будови м’язової оболонки не залежав від стану СОЖМ. Загалом,
зміни м’язової оболонки при ХКХ можна охарактеризувати як дистрофічні, і
припустити, що вони лежать в основі розвитку функціональних розладів
(дискінезій) жовчного міхура.

Як правило, розвиток дистрофії відбувається на тлі порушення кровообігу
в органі, що має місце і в стінці жовчного міхура. Дослідження
кровоносного русла жовчних міхурів при ХКХ це підтвердило, оскільки в
усіх спостереженнях були виявлені ознаки ішемії різного ступеня
вираженості.

При нормопластичному стані слизової оболонки спостерігалась задовільна
васкуляризація стінки жовчного міхура, хоча відмічалась тенденція до
звуження просвіту капілярів і збільшення їх звивистості. При гіперплазії
СОЖМ в незначній частині випадків було посилення васкулярізації за
рахунок збільшення кількості функціонуючих капілярів. Але в переважній
більшості спостережень мало місце погіршення кровозабезпечення органа,
яке проявлялось у зміні співвідношення діаметрів артеріол і венул,
порушенні паралелізму судин.

При атрофії слизової оболонки спостерігалось звуження просвіту капілярів
зі стазами, розширення венозної ланки судинного русла, явища набрякання,
що свідчило про високу вірогідність розвитку гіпоксії тканин стінки
жовчного міхура. На ультраструктурному рівні в капілярах підслизового
судинного сплетіння відмічалось потоншення ендотеліоцитів, відкладання
значної кількості білків плазми на внутрішній поверхні базальної
мембрани, посилення тенденції до розростання сполучної тканини навколо
судин.

При склерозі відмічались більш значні зміни судин, а саме зменшення
розміру та кількості функціонуючих капілярів, поява безсудинних ділянок,
а також виражена дилятація вен, мікротромби, периваскулярний набряк. На
електронограмах капілярів спостерігалась гідратація цитоплазми та ядер
ендотеліоцитів та перицитів, поява великої кількості піноцитозних
везикул, значна деструкція мітохондрій, перикапілярний набряк,
виникнення вогнищ перивазального запалення. Ці явища свідчили про
дефіцит нормального кровопостачання стінки жовчного міхура.

Крім того, було встановлено, що атрофія та склероз пов’язані з давністю
захворювання і прогресували з віком хворих. Так, у людей молодого віку
та при невеликому терміні захворювання (до 3 років) переважали нормо- та
гіперпластичні реакції СОЖМ, а зі збільшенням віку та тривалості хвороби
наростали атрофічні зміни. Візуально вони проявлялись зменшенням
кількості та розмірів складок слизової оболонки, дистрофією м’язової
оболонки. В кількісному відношенні при вторинних атрофічних змінах в
порівнянні з гіперплазією площа слизової оболонки зменшена в 3,9 рази
(p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020