ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

ЄФРЕМОВА ОЛЬГА ВІТАЛІЇВНА

УДК 616-089.873.4

Модифікація кісковопластичної ампутації гомілки за пироговим з
остеосинтезом та експрес-протезуванням

14. 01. 21. – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті
протезування, протезобудування та відновлення працездатності
Міністерства праці та соціальної політики України (м. Харків)

Науковий керівник канд. мед. наук, доцент

ДИННІК Олексій Артемович,

Інститут патології хребта

та суглобів ім. М.І. Ситенка АМНУ,

старший науковий співробітник лабораторії ортезування та біоматеріалів

Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор

ЯРЕМЕНКО Дмитро Олександрович,

Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН
України, завідувач науково-організаційним відділом

доктор медичних наук, професор

ШЕВЧУК Віктор Іванович, Український державний науково-дослідний інститут
реабілітації, директор

Провідна установа: Інститут травматології та ортопедії АМН України,
м. Київ.

Захист відбудеться “23” квітня 2004 року об 11.30 на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01. Інституту патології хребта та
суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул.
Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту патології хребта
та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул.
Пушкінська, 80).

Автореферат разісланий “ 17 ” березня 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої ради інституту

доктор медичних наук
В.О. Радченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Запропонована в 1844 році Пироговим М.І.
кістковопластична ампутація гомілки дала початок розвитку
кістковопластичної хірургії і дозволила вперше створити куксу, торець
якої хворий може навантажувати як на протезі, так і без нього (Руденко
А.К. 1950, 1966). Можливість повної опорної функції такої кукси
пояснюється здатністю комплексу “підошвова шкіра – п’яткова кістка”
переносити осьові навантаження (Хохол М.І., 1986; Бухтіаров О.А., 1985).
Високі функціональні властивості кукси гомілки за Пироговим дозволили
одержати цьому підходу всесвітнє визнання (Pasquier Y.C., 1871;
Романовский І.В., 1874; Ю. Л. Венцковський, 1888; Разумовский В.І.,
1889; Lanz О., 1897). Поряд з цим, незадовільненість частим зміщенням
залишку п’яткової кістки змусила послідовників шукати раціональні шляхи
остеосинтезу (Берман А.М., Ситін Л.В., 1990; Melvin Stills, 1991).
Ранній період пошуків характеризується модифікаціями з формуванням
кісткових фрагментів, що дозволяють отримати їх надійне з’єднання
(Гейнац С.В., 1922; Bruns P., 1876; Foucher G., 1986; Ворончихин С.І.,
1951). Як правило, мала місце зовнішня іммобілізація циркулярною
гіпсовою пов’язкою або задньою гіпсовою шиною. Потім фрагменти почали
фіксувати транссосально 2-3 кетгутовими, шовковими або дротяними швами
(Д’яконов П.І., 1904; Попов Е.Н., 1946; Куслик М.І. 1950; Гусейнов А.Г.,
2001) кістковим штифтом, узятим з великогомілкової кістки здорової
кінцівки (Горелік С.Л., 1950). У цих випадках гіпсова пов’язка виключала
повноцінний контроль за післяопераційною раною.

Кроком уперед слід вважати пропозицію А.П. Євстропова (1938), який
створив апарат для фіксації п’яткового трансплантата до кісток гомілки.
Конструктивні особливості апарата свідчать про значну ймовірність
утворення пролежня на торці кукси та його громіздкість. Крім наведених
методик, ряд авторів застосували заглибний та зовнішній остеосинтез
різними металоконструкціями (Попов Є.Н., 1946; Берман А.М., 1991), які
не знайшли широкого вжитку.

Відзначимо ще один важливий фактор у необхідності закриття кісткових
опилів кукси гомілки, нормалізуючи їх внутрікістковий кровообіг, у тому
числі і з застосуванням компресійного апарата зовнішньої фіксації
(Шевчук В.І., 1984, 1988; Михневич О.Є., 1999).

Зараз для остеосинтезу при кістковопластичному формуванні кукси го-мілки
за Пироговим застосовують дистракційно-компресійний апарат Ілізарова
(Ілізаров Г.А., 1963; Дрягін Г.В., 1976; Філатов В.І., Рожков А.В.,
Шатилов О.Е., 1976). Запропонований метод забезпечує повний контакт і
стабільну фіксацію залишка п’яткової кістки з кістками гомілки. Істотну
роль в ампутаційній хірургії з позицій забезпечення ранньої рухової
активності хворих і оптимізацію процесу загоєння зіграли роботи
академіка Коржа О.О. (1973), його учнів і послідовників (Бердников В.А.,
Попсуйшапка А.К, 1977; Кондрашин Н.І., Санін В.Г., Юсупов В.К., 1984).
Покращення результатів операції, прискорення термінів консолідації та
підвищення функціональних якостей кукси можна досягти при поєднанні
компресійного остеосинтезу з ходьбою на лікувально-тренувальному
протезі. Погоджуючись в цілому з доцільністю поєднання компресійного
остеосинтезу з ходьбою на ранньому протезі, ми вважаємо, що такому
остеосинтезу та ранньому протезуванню притаманні такі недоліки: для
монтажу апарата, що складається з двох кілець, в кістках і м’яких
тканинах утворюється вісім отворів, власне апарат має відносно велику
масу, внаслідок габаритів кілець, хворому потрібна спеціальна укладка в
ліжку. Ходьба на ранньому протезі, що жорстко з’єднаний з нижнім кільцем
апарата, може привести до “прорізування” спицями губчастої п’яткової
кістки та м’яких тканин, а отже, ймовірністю гнійних ускладнень. Після
демонтажу апарату хворому необхідно виготовити ще й тимчасовий гіпсовий
протез.

Застосування для остеосинтезу кісткових штифтів, металевих шурупів, скоб
із металу з пам’яттю форми вирішують ці задачі, але не дозволяють при
необхідності провести додаткову компресію трансплантата, а тривала
наявність в куксі чужорідного тіла зберігає ймовірність реакцій з його
відторгнення.

Таким чином, з позицій сьогодення, існуючі методики хірургічної
підготовки та протезування хворих із куксами гомілки за Пироговим
потребують перегляду.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи Українського
науково-дослідного інституту протезування (шифр теми ВН.69.32, державна
реєстрація № 0193U027617). Автор приймала участь у розробці методики
хірургічного лікування та експрес-протезування хворих з дефектами нижніх
кінцівок. Автором особисто проведено клініко-рентгенологічну оцінку 69
хворих на різних етапах лікування. Автор приймала участь в оперативному
лікуванні 27 хворих, в тому числі у 15 випадках оперативне втручання
виконала самостійно. Розробила систему хірургічного лікування та
експрес-лікувально-тренувального протезування хворих з ампутаційними
куксами за Пироговим, а також доповіла отримані результати на
науково-практичних конференціях.

Мета роботи – підвищення функціональності та скорочення термінів
підготовки кістковопластичних кукс гомілки за Пироговим до постійного
протезування.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості, провести аналіз існуючих способів
кістковопластичної ампутації гомілки за Пироговим і підходів до
навантаження кукси в ранній післяопераційний період.

Обґрунтувати вибір пристрою для остеосинтезу фрагмента п’яткової кісти
до обпилу гомілкових кісток і варіанти його монтажу при ампутації
гомілки за Пироговим.

Обґрунтувати конструктивні особливості експрес- лікувально-тренувальних
протезів гомілки при кістковопластичних ампутаціях гомілки за
Пироговим.

Обґрунтувати і розробити новий спосіб кістковопластичної ампутації
гомілки за Пироговим з застосуванням пристрою для компресійного
остеосинтезу кісткових фрагментів і розроблених конструкцій
експрес-лікувально-тренувальних протезів.

Дати клініко-рентгенологічну, фізіологічну і біомеханічну оцінку
результатів лікування хворих з ампутаціями гомілки за Пироговим за нашим
методом і порівняльну характеристику її ефективності.

Об’єкт дослідження: хворі з куксами гомілки за Пироговим.

Предмет дослідження: методики ампутацій за Пироговим. Формування і
стабільна фіксація п’яткового аутотрансплантата до опилів гомілкових
кісток, раннє навантаження утятої кінцівки та торця кукси, строки і
терміни тривалої підготовки кістковопластичних кукс гомілки за Пироговим
до постійного протезування.

Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, антропометричний,
полярографічний, біомеханічний (визначення вагових навантажень на
кінцівку, електроподографія), статистична обробка матеріалу.

Наукова новизна. Розроблено новий спосіб кістковопластичної ампутації
гомілки за Пироговим, яким передбачено збільшення площі контакту
кісткових фрагментів, стабільність їхньої фіксації, компресія і
збереження підошовної поверхні п’ятки на торці кукси.

Вперше запропоновані конструкції експрес-лікувально-тренувальних
протезів при ампутації гомілки за Пироговим, які дозволяють
безпосередньо включити в навантаження торець кукси і проксимальний її
відділ, починаючи з першого дня після операції, забезпечити
опорно-кінематичну функцію оперованої кінцівки, характерну для ходьби на
постійному протезі.

Вперше, на підставі аналізу результатів полярографічних досліджень
встановлено, що раннє навантаження на куксу гомілки за Пироговим в
експрес-лікувально-тренувальному протезі не знижує рівень кисню у
шкірних покривах кукси та зберігає його на рівні показників здорової
кінцівки.

Вперше подографічно встановлено, що в післяопераційному періоді
ходьби хворих з ампутаційними куксами гомілки за Пироговим у
експрес-лікувально-тренувальному протезі властиві всі фазові
характеристики кроку, при цьому коефіцієнт ритмічності, поліпшується по
мірі віддаленості після ампутації, і за два з половиною місяця
максимально наближається до показників кроку збереженої кінцівки.

Вперше обґрунтовано режим тренування опороздатності кукси гомілки за
Пироговим з визначенням часу безперервної ходьби на
експрес-лікувально-тренувальному протезі і загальній тривалості ходьби
протягом дня.

Наукову новизну підтверджено трьома патентами України: № 55839А, №
55915А, № 55916А.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження розробленої
методики ампутації гомілки за Пироговим з використанням компресійного
спице-стержневого пристрою виключає зміщення аутотрансплантата п’яткової
кістки, забезпечує скорочення термінів зрощення кісткових фрагментів і
дозволяє здійснювати раннє навантаження оперованої кінцівки, включаючи
торець кукси.

Застосування запропонованих експрес-лікувально-тренувальних протезів з
регулюванням навантаження на проксимальний відділ гомілки і торець кукси
дозволяє дозовано розподіляти навантаження між проксимальним відділом і
торцем кукси.

Впровадження в клінічну практику розробленої методики ампутації гомілки
за Пироговим і післяопераційне ведення хворих з використанням
компресійного спице-стержневого пристрою і розроблених
експрес-лікувально-тренувальних протезів дозволяють включити оперовану
кінцівку, в тому числі і торець кукси, в раннє навантаження, забезпечити
раннє вироблення нового стереотипу ходьби, скоротити терміни формування
кукси, постійного протезування і медичної реабілітації хворих,
поліпшивши якість їхнього життя.

Розроблена методика кістковопластичної ампутації гомілки за Пироговим
впроваджена в трьох відділеннях Українського НДІ протезування, в
травматологічному відділенні Комунального закладу охорони здоров’я
міської клінічної багатопрофільної лікарні № 25, в травматологічному
відділенні Комунального закладу охорони здоров’я клінічної
багатопрофільної лікарні № 17 заводу ім. Малишева, в інституті патології
хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України, Інституті
медичної радіології ім. С.П. Григор’єва АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено аналіз причин
і частоти незадовільних наслідків кістковопластичних ампутацій та
реампутацій за Пироговим, та зроблено висновок про те, що однією з
причин незадовільних результатів є недостатня стабільність кісткового
аутотрансплантата. Автором розроблено метод кістковопластичної ампутації
за Пироговим та пристрій для стабільнофункціонального остеосинтезу
аутотрансплантата до обпилів гомілкових кісток. Дисертант приймала
участь у розробці конструкції експрес-лікувально-тренувальних протезів
для хворих з ампутаційними куксами за Пироговим. Здобувач особисто брала
участь в обстеженні та оперативному лікуванні усіх хворих. Самостійно
виконала 15 оперативних втручань. Автор провела аналіз найближчих і
віддалених результатів лікування.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на:
VI з’їзді травматологів-ортопедів СНД (Ярославль, 1993); на Ювілейній
науково-практичній конференції (Москва, 1994); Дванадцятому з’їзді
травматологів –ортопедів України (Київ, 1996); Міжнародному конгресі
“Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и
повреждениях опорно-двигательной системы” (Санкт-Петербург, 1996);
науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій
25-річчю кафедри травматології і вертебрології ХМАПО (Харків, 2003).

Публікації.

Основні положення дисертаційної роботи опубліковано у 12 друкованих
роботах, в тому числі 3 статті у провідних наукових фахових виданнях, 3
деклараційні патенти України, 6 робіт в матеріалах з’їздів, конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, списку літератури,
додатків. Зміст роботи викладено на 186 сторінках, проілюстровано 31
рисунком і 34 таблицями. Перелік посилань містить 194 літературних
джерел, з них 80 – зарубіжних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Під нашим наглядом находилось 69 інвалідів, яки перенесли
кістково-пластичну ампутацію гомілки за Пироговим, з них 30 пацієнтів –
з застосуванням традиційних методів остеосинтезу трансплантата п’яткової
кістки. У 16 (53,3 %) хворих післяопераційна рана загоювалась вторинним
натягом. З них у 13 (43,3 %) мав місце частковий некроз шкірних лоскутів
і в 3 (10 %) – нагноєння післяопераційної рани. Повторні операції на
м’яких тканинах проводили у 4 (13,3 %) хворих. У 2 (6,7 %) хворих
внаслідок повного зміщення трансплантата виконували операцію з
відновлення осьових взаємовідношень п’яткового фрагмента з кістками
гомілки.

У 18 (60 %) хворих строки консолідації перевищили 4 місяці, у 8 (26,7 %)
вони склали 4 місяці і лише у 3 (13,3 %) – 3 місяця. Побічно про строки
консолідації свідчать терміни первинного протезування. Кожний третій
хворий зміг користуватись протезом лише через 5-6 місяців після
операції, а більше половини хворих – в строки 7 місяців і більше. При
цьому у 20 % хворих строки первинного протезування перевищили 1 рік.
Серед інвалідів неопорні та частково опорні кукси гомілки за Пироговим
склали 21 %.

Виходячи з отриманих даних, ми дійшли до висновку, що основною причиною
втрати опороздатності кукси є відсутність стабільної фіксації кісткового
трансплантата в післяопераційному періоді у більшості хворих контрольної
групи і неможливість використання лікувально-тренувального протезування
в ранні строки після операції.

Наведений вище аналіз існуючих підходів до остеосинтезу при
кістковопластичному утинанні гомілки за Пироговим. З точки зору його
стабільності, можливості раннього функціонального навантаження
оперованої кінцівки і власна робоча гіпотеза щодо напрямку досліджень,
дали підставу відати перевагу черезкістковому остеосинтезу з
комбінованим застосуванням спиць і стержнів.

До пристрою для черезкісткового компресійного остеосинтезу були висунуті
такі вимоги:

монтаж пристрою повинен виключати можливість ушкоджень магістральних
судин та нервів;

пристрій має стабільно фіксувати кістковий аутотрансплантат до опилів
гомілкових кісток і дозволяти, при необхідності, здійснювати додаткову
компресію;

забезпечувати можливість раннього функціонального навантаження на утятий
сегмент кінцівки, включаючи торець кукси, на протезі;

забезпечувати легкий доступ і нагляд за післяопераційною раною;

мати невелику масу, габарити і міститися не більш ніж на одній поверхні
кукси гомілки;

не обмежувати рухів у колінному суглобі і не потребувати спеціальної
укладки хворого в ліжку;

бути дешевим і доступним у застосуванні для спеціалізованих клінік та
практичних закладів охорони здоров’я.

Цим вимогам у повній мірі відповідає запропонований Динніком О.А. (1992)
компресійний спице-стержневий пристрій (КССП), що складається з двох
спиць з упорними площадками, одного конусного самонарізувального або
циліндричного стержня та елементів їхнього сполучення – однієї зігнутої
планки, двох стяжок-спицезатискачів і восьми гайок М 6 (рис. 1).
Особливості монтажу КССП визначаються анатомо-топографічними
особливостями гомілки.

Рис. 1. Схема монтажу КССП в сагітальній площі.

а – на куксу типово за Пироговим;

б – у модифікації Гюнтера.

В дистальному відділі гомілкові кістки утримуються міцним, щільним
великогомілковим синдесмозом, який поряд з міжкістковою мембраною на
протяжності викликає зовнішнє відхилення або болючу рухомість
малогомілкової кістки. При класичній ампутації гомілки за Пироговим і в
модифікаціях фрагмент п’яткової кістки внаслідок відносно невеликої
площі його опилу частіше удається співставити і синтезувати тільки з
опилом великогомілкової кістки. Опил великогомілкової кістки у цих
випадках залишається вільним. Принципового значення це не має, тому що
багатолітня клінічна практика формування кукс гомілки за Пироговим
показала, що основну носійну функцію виконує великогомілкова кістка. З
урахуванням губчастої будови п’яткової кістки і масивності
аутотрансплантата, що утворюється з неї, ми синтезуємо останній з опилом
великогомілкової кістки КССП. При цьому в залежності від розмірів
ауто-трансплантата та маси хворого використовуємо від 2 до 4 спиць з
упорними площадками. Конусний самонарізувальний стержень вводимо у
великогомілкову кістку в сагітальній площині, відступивши 0,5-1,0 см
зсередини від гребня. Спиці проводимо з боку підошовної поверхні
аутотрансплантата в напрямку знизу-вверх і ззаду-уперед з виходом їхніх
гострих кінців усередину від гребня великогомілкової кістки не більше,
ніж на 0,5-1,0 см. Такі особливості проведення спиць продиктовані
наявністю на передньовнутрішній поверхні дистального відділу гомілки
великої підшкірної вени і підшкірного нерва. Сполучати ж спиці, які
проведені в такому напрямку, краще, якщо стержень введено в
великогомілкову кістку в сагітальній площині. Топографія
судинно-нервових утворень в місці його введення (12-15 см проксимальніше
обпилу великогомілкової кістки) не заважає цьому. Проведення спиць
здійснюють під візуальним контролем осьових та площинних взаємовідношень
кісткових фрагментів. Для простоти монтажу КССП та зменшення його
габаритів краще, якщо спиці проведені паралельно в сагітальній площині і
містяться на одній вертикальній лінії зі стержнем. При перехрещеному
проведенні спиць кількість елементів з’єднання спиць зі стержнем може
збільшитись на 1-2 прямих планки. Демонтаж КССП нескладний. Спочатку,
після обробки шкіри та металоконструкції антисептиком, демонтуємо
елементи з’єднання спиць зі стержнем, вигвинчуємо стержень. Потім спиці,
обробивши спиртом або розчином Люголя, просуваємо у бік торця кукси до
контурування упорних площадок під шкіру, зрошуємо ці місця хлоретилом та
кінцем гострого скальпеля робимо насічки довжиною не більше 0,5 см,
через які упорні площадки виводимо назовні та відтинаємо, а спиці
видаляємо у протилежному напрямку. Місця розташування та видалення
елементів КССП під асептичною пов’язкою загоюються 4-5 днів.

Наведені нами дослідження клінічного стану кукс гомілки за Пироговим у
30 хворих контрольної групи з давністю ампутації від 1 до 50 років
свідчать, що у 23,3 % обстежених у процесі користування протезами на
торці кукси виникають болючі гіперкератози, які в більшому або меншому
ступені знижують його опороздатність. Причиною цьому є тривалий
локальний надмірний тиск на м’які тканини задньої поверхні п’яткового
горба, які в нормі опорної функції практично не виконують. Уявляється
логічним збільшити кісткову опорну поверхню та забезпечити покриття її
тканинами підошвової поверхні п’ятки. Нами розроблена методика
кісковопластичної ампутації гомілки за Пироговим (рис. 2).

Від відомих методик вона відрізняється формою кісткових фрагментів, що
синтезуються. Аутотрансплантат із п’яткової кістки формуємо Г–подібної
форми, розташовуємо його таким чином, щоб підошвова поверхня п’ятки
відповідала торцевій частині кукси, а виступ межував з ділянкою
декортикації заднього краю великогомілкової кістки. Розміри більш
короткого боку аутотрансплантата визначаються протяжністю прикріплення
п’яткового сухожилка до горба п’яткової кістки зі збереженням місця
прикріплення. Довжина горизонтального розпилу п’яткової кістки має
відповідати передбаченому передньо-задньому розміру опилу
великогомілкової кістки, щоб передні поверхні аутотрансплантата і
великогомікової кістки були врівень одна з одною. Гомілкові кістки
резекуємо над кісточками горизонтально. На висоту вертикального, більш
короткого боку аутотрансплантата, виконуємо декортикацію заднього краю
великогомілкової кістки. Остеосинтез виконуємо КССП з використанням двох
або трьох спиць.

При запропонованій операції внаслідок форми аутотрансплантата з боків
кукси утворюється деякий м’якотканиний надлишок. Розтин його з
зовнішнього боку не є складним, а з внутрішнього боку розтин поєднаний з
ризиком ушкодження, задньої великогомілкової артерії, що живить м’які
тканини підошвової поверхні.

Рис. 2 – Схема кістковопластичної ампутації гомілки за Пироговим з
формуванням Г – подібного аутотрансплантата з п’яткової кістки,
декортикацією заднього краю дистального відділу великогомілкової кістки
та остеосинтезом КССП в сагітальній площині.

а – формування кісткового фрагмента з п’яткової кістки;

б – монтаж КССП.

Щоб виключити ушкодження артерії, до операції виконуємо доплерографію
цієї судини в ніжній чверті гомілки та стопи з міченням її топографії на
шкірі брильянтовим зеленим. Мітка служить орієнтиром при визначенні
можливого обсягу розтину м’яких тканин. Помірний м’якотканиний надлишок
після операції атрофується і через 2-3 місяці зникає. Припустиме
укорочення кінцівки, довжина протеза, незалежність обсягу та рельєфу
практично всього гомілкового сегмента до та після операції дозволили
розробити інший підхід до раннього (експрес-лікувально-тренувального)
протезування хворих з кістковопластичними куксами гомілки, сформованими
за Пироговим.

E

I

’ ¶ ?

’ ¶ e -

T

?

ально-тренувальних протезів. Виготовляють протез, в основному до
операції. Перший варіант раннього протезу (рис. 3) передбачає укорочення
кукси гомілки за Пироговим до 8 см. Експрес-лікувально-тренувальний
протез одягають на куксу одразу ж після операції або на наступний день.
Піднімають хворого з ліжка у перший день після операції (рис. 4).
Конструкція протеза дозволяє регулювати навантаження на торець кукси.
Цього досягають переміщенням опорної площадки 5 болтами 10 униз. Потім,
зі зменшенням больових відчуттів, надається дозоване навантаження торця
кукси збільшують зворотним переміщенням опорної площадки 5. Стабільний
остеосинтез фрагмента упорних площадок спиць не викликає больових
відчуттів внаслідок їхніх невеликих габаритів і особливої будови
підошвової шкіри та підшкірно-жирової клітковини цієї ділянки.

а)
б)

Рис. 3 – Схема першого варіанту раннього
(експрес-лікувально-тре-нувального) протеза гомілки, ампутованої за
Пироговим та в її модифікаціях:

а) вигляд спереду;

б) вигляд збоку.

а)
б)

Рис. 4 – Хворий на першу добу після операції (перший варіант протеза):
а) вигляд спереду; б) вигляд збоку.

Для хворих з укороченням гомілки на 8 см і більше після загоєння м’яких
тканин і можливістю хоча б часткового навантаження на торець кукси
розроблено другий варіант експрес-лікувально-тренувального протеза (рис.
5).

В проекції на куксі КССП в приймальній гільзі формують вікно, від
середини верхнього краю якого іде дугоподібний вигнутий розтин у
напрямку вверх і назовні.

а)
б)

Рис. 5 – Схема другого варіанту раннього
(експрес-лікувально-тренувального) протеза на куксу гомілки після
ампутації за Пироговим:

а) вигляд спереду; б) вигляд збоку.

Така форма розтину дозволяє розвести в боки приймальну гільзу і
розмістити в ній куксу із зовнішньою металоконструкцією в дистальному
відділі (рис. 6). При цьому в місцях основного навантаження кукси,
тобто в ділянках власної зв’язки надколінка і внутрішнього виростка
великогомілкової кістки, приймальна гільза має цілу гладку поверхню. В
жорстке коло гільза заминається двома передніми бортами і одним бічним,
зовнішнім. Ступінь навантаження торця кукси регулюють висотою опорної
подушки.

а)
б)

Рис. 6. Хвора на сьому добу після операції (другий варіант протеза):
а) вигляд спереду; б) вигляд збоку.

При перев’язках, фізіопроцедурах і для відпочинку в ліжку хворі його
легко, самостійно знімають. При ходьбі користуються стандартним взуттям.

Стабільний остеосинтез кісткових фрагментів КССП і можливість
регулювання навантаження кукси між гільзою і сферичною чашкою протеза
дає можливість хворим стояти і ходити з милицями через добу після
операції, спочатку навантажуючи тільки проксимальний відділ гомілки, а
зі зменшенням больових відчуттів – і торець кукси. Через 1 місяць після
операції навантаження на проксимальний і дистальний відділ кукси
рівномірне, а через 1,5–2 місяці –навантажується, переважно, торець
кукси. Ні в жодного з оперованих нами 27 хворих зміщення фрагменту
п’яткової кістки не спостерігалось. У більшості – 22 (81,5%) хворих
післяопераційна рана загоїлась первинним натягом за два – три тижні, у 5
(18,5%) – вторинним. Причиною вторинного загоєння був частковий крайовий
некроз шкірних лоскутів. Критерієм для демонтажу КССП була консолідація
фрагмента п’яткової кістки з обпилом великогомілкової, яка
рентгенологічно визначалась через 2 – 2,5 місяця. Ми не виявили різниці
у термінах зрощення кісткових фрагментів в залежності від варіанту
проведення спиць: 8 (29,6%) – паралельно, інші – перехрещені, а
вважаємо, що тут важливіше конгруентність поверхонь фрагментів, що
синтезуються, більша площа їхнього контакту, задана ним компресія і
постійне осьове навантаження на торець кукси при користуванні раннім
протезом.

Хворі, оперовані з формуванням п’яткового аутотрансплантата за
розробленою нами методикою, у 80% випадків змогли в подальшому
користуватися вкладними черевичками або чобітками, тобто без
навантаження ділянки колінного суглоба. Хворі, оперовані типово за
Пироговим, змогли користуватися протезно-ортопедичними виробами без
навантаження ділянки колінного суглоба меш ніж у 20% випадків. Причину
кращої кінцевої опорності кукс, сформованих за нашою методикою, ми
бачимо в тому, що п’яткова кістка знаходиться в положенні, близькому до
фізіологічного, і торець кукси вкритий підошвовою шкірою, що спеціально
створена природою для опори. Порівнюючи строки консолідації та час
постачання постійним протезом в оперованої нами групи хворих за
аналогічними показниками у хворих, яких оперували в закладах системи МОЗ
України та у хворих, оперованих в клініці УкрНДІ протезування в минулі
роки, можна упевнено сказати, що розроблена нами технологія ампутації
гомілки за Пироговим і методика ведення післяопераційного періоду більш
ефективна.

Результати біомеханічного обстеження хворих свідчать про ранню
опорно-кінематичну функцію кістковопластичних кукс гомілки за Пироговим
створює опороздатну куксу і дозволяє скоротити строки постійного
протезування та здійснити ранню реабілітацію хворих.

Клінічні спостереження за оперованими хворими дозволяють рекомендувати
оптимальний режим медичної реабілітації для хворих після
кістковопластичної ампутації гомілки за Пироговим в нашій модифікації зі
стабільно-функціональним остеосинтезом та експрес-протезуванням. Можливі
відхилення потребують внесення коректив у загальний план ведення
хворого. Наприклад, при частковому крайовому некрозі шкірних лоскутів,
який спостерігався у 5 пацієнтів, слід збільшити частоту перев’язок,
зменшити навантаження торця і тривалість ходьби на ранньому протезі.
Індивідуальний характер має використання додаткової опори. Це залежить
від загального стану хворого, психологічної установи на ходьбу, його
маси. В цілому ж, у кожному періоді конкретний хворий одержує від лікаря
індивідуальні рекомендації з направленістю на активізацію рухової та
опорної функції кукси.

Давність проведених кістковопластичних ампутацій гомілки за розробленим
нами методом складає від декількох місяців до 12 років. У всіх випадках
хворі успішно ходять на протезах без додаткової опори впродовж дня.

ВИСНОВКИ

Способи кістковопластичних ампутацій гомілки за Пироговим, що знайшли
застосування в практиці, не завжди забезпечують надійну фіксацію
кісткових фрагментів і догляд за післяопераційною раною,
характеризуються тривалими термінами підготовки кукси до постійного
протезування, що визначає необхідність оцінки й удосконалення їх з
позицій сучасних досягнень остеосинтезу і протезування з забезпеченням
ранньої опорно-кінематичної функції усіченої кінцівки.

Для остеосинтезу аутотрансплантата п’яткової кісти до обпилів гомілкових
кісток, з урахуванням стабільної фіксації кісткових фрагментів,
виключення їх зміщення і для ранньої опорно-кінематичної функції кукси,
найбільш доцільне застосування компресійного спице-стержневого
пристрою. Монтаж пристрою обґрунтовується анатомо-топографічними
особливостями дистального відділу гомілки і протезування кукси гомілки
за Пироговим.

Конструктивні особливості розроблених експрес-лікувально-тренувальних
протезів для хворих з куксами гомілки за Пироговим дозволяють
розподілити навантаження між торцем і проксимальним відділом кукси,
здійснювати раннє функціональне навантаження усіченої кінцівки, виробити
новий стереотип ходьби, максимально наближений до ходьби на постійному
протезі.

Розроблено методику і технологію ампутації гомілки за Пироговим, що
дозволяє збільшити площу контакту синтезованих кісткових фрагментів,
здійснити стабільну їх фіксацію і компресію, динамічне спостереження за
післяопераційною раною, використання експрес-лікувально-тренувального
протеза для раннього навантаження усіченої кінцівки, починаючи з першої
доби після операції.

Застосування розробленої й удосконаленої методик ампутації гомілки за
Пироговим, дозволило знизити в три рази частоту м’якотканих ускладнень,
на 40 % скоротити терміни консолідації кісткових фрагментів і в два рази
скоротити терміни підготовки кукси до постійного протезування.

Результати полярографічного дослідження в процесі статики і ходьби
хворих показали, що коливання напруги кисню в шкірних покривах кукси
знаходяться в межах фізіологічної норми (від 30,2 до 40,1 мм рт. ст.),
при цьому в перші дві доби після операції вони знаходяться в межах
нижніх границь норми (31,2±2,8 мм рт. ст.), поліпшуються на третю добу
(35,1±1,6 мм рт. ст.) і стабілізуються, починаючи з п’ятої доби
(36,7±1,7 мм рт. ст.).

Вагові навантаження оперованої кінцівки на експрес-
лікувально-тренувальному протезі через сім діб складають 19,3 %, через
місяць — 38,4 % і до двох місяців — 46,7 %, коефіцієнт опорності
відповідно склав 0,22, 0,62 і 0,88, що свідчить про позитивну динаміку
навантаження кінцівки. Для ходьби пацієнтів на розроблених
експрес-лікувально-тренувальних протезах характерні всі фази кроку, а їх
тимчасові характеристики і коефіцієнт ритмічності поліпшується до
першого місяця і складає по опорному періоді — 0,88, по переносному
періоді — 0,82 і в два з половиною місяця відповідає показникам
збереженої кінцівки по опорному періоді — 0,96 та по переносному — 0,95.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Дынник А.А., Єфремова О.В. Техника ампутации голени по Пирогову с
применением компрессионного устройства и экспресс-протезирования //
Ортопедия, травматология и протезирование. – 2003. – №1. – С. 89-94.

Особистий внесок автора полягає в аналізі результатів хірургічного
лікування хворих з ампутаційними куксами гомілки за Пироговим, а також
участі у клінічному спостереженні та лікуванні хворих з цією патологією.

2. Єфремова О.В. Применение экспресс-протезирования при ампутации голени
по Пирогову //Український медичний альманах. – 2002.–Т.5, №4. – С.47-49.

3. Єфремова О.В. Способ остеосинтеза при костно-пластической ампутации
по Н.И. Пирогову //Проблеми медичної науки та освіти. – 2002. –№3. – С.
71-73.

4. Єфремова О.В. Хирургическая подготовка и раннее протезирование
больных с культями по способу Н.И. Пирогова //Аспирант и соискатель. –
2002. –№2.– С.140-142.

5. Чрескостный остеосинтез и экспресс-протезирование в системе
подготовки высокофункциональных культей голени к постоянному
протезированию /Чикунов А.С., Дынник А.А., Тищенко К.Э., Красно бай О.В.
// Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль. – 1993.
–С.233.

Особистий внесок автора полягає в обробці матеріалів попередніх
досліджень.

6. Дынник А.А., Красно бай О.В., Котова Т.В. Хирургическое лечение
инвалидов с культями нижних конечностей в условиях раннего
протезирования. // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической
конференции, Москва, май, 1994. – С.57.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу видів оперативного
втручання.

7. Диннік О.А., Тищенко К.Є., Красно бай О.В. Система компресійного
остеосинтезу при кістково-пластичному формуванні кукс нижніх кінцівок з
протезуванням на операційному столі // Дванадцятий з’їзд травматологів
–ортопедів України, Київ, 18-20 вересня, 1996 р. – С.35-36.

Особистий внесок автора полягає у розробці пристрою, а також його
клінічної апробації.

8. Дынник А.А., Краснобай О.В. Клинические аспекты применения
чрескостного остеосинтеза при подготовке больных с культями нижних
конечностей к постоянному протезированию // Международный конгресс
“Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и
повреждениях опорно-двигательной системы”, Санкт-Петербург, 3-6 декабря,
1996. – С.101.

Особистий внесок автора полягає у проведенні клінічного та
рентгенологічного обстеження хворих з куксами гомілки за Пироговим, а
також приймання участі у оперативному лікуванні хворих.

9. Дынник А.А., Єфремова О.В. Ампутация голени по Пирогову с чрескостным
остеосинтезом и протезированием на операционном столе. //
Науково-практична конференція з міжнародною участю. Присвячену 25-річчу
кафедри травматології і вертебрології ХМАПО, Харків, 10-11 квітня 2003.
– С.189-192.

Особистий внесок автора полягає у проведенні оперативного лікування
хворих, аналізу результатів хірургічного втручання та клінічної
апробації запропонованого методу.

10. Деклараційний патент України 55839 А 7А61F2/60 / Салєєва А.Д.,
Єфремова О.В., Тимофєєв І.Л. Лікувально-тренувальний протез гомілки. –
2002075536; Заявлено 05.07.2002. Опубл. 15.04.2003. Бюл. №4.

Особистий внесок автора полягає у розробці та клінічному використанні
лікуально-тренувального протезу гомілки.

11. Деклараційний патент України 55915 А 7А61В17/56 /Диннік О.А.,
Єфремова О.В. Спосіб формування кукси гомілки. – 2002076110; Заявлено
23.07.2002. Опубл. 15.04.2003. Бюл. №4.

Особистий внесок автора полягає у проведенні патентно-інформаційного
пошуку, а також рентгенологічних досліджень.

12. Деклараційний патент України 55916 А 7А61В17/56 /Диннік О.А.,
Єфремова О.В. Спосіб формування кукси гомілки за Пироговим. –
2002076111; Заявлено 23.07.2002. Опубл. 15.04.2003. Бюл. №4.

Особистий внесок автора полягає у розробці способу хірургічного
лікування, а також проведенні топографо-анатомічних досліджень і
клінічної апробації.

Обсяг досліджень та кількість спостережень достатні для обґрунтування
основних положень та висновків роботи. Методи дослідження сучасні,
адекватні поставленим завданням. Висновки відповідають одержаним
результатам дослідження і завданням роботи.

АНОТАЦІЯ

Єфремова О.В. Модифікація кістковопластичної ампутації гомілки за
Пироговим з остеосинтезом та експрес-протезуванням.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальностю 14.01.21.- травматологія та ортопедія. – Інститут
патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України,
Харків, 2003.

Дисертацію присвячено підвищенню функціональності та скороченню терміну
підготовки кістковопластичних кукс гомілки за Пироговим до постійного
протезування. Проведено аналіз засобів остеосинтезу та підходу до
забезпечення ходьби та раннього навантаження оперованої кінцівки у
хворих при формуванні кістковопластичних кукс гомілки за Пироговим.
Визначено головну тенденцію щодо їх удосконалення, розроблена
модифікація та оригінальний малогабаритний компресійний спице-стержневий
пристрій для остеосинтезу фрагмента п`яткової кістки до обпилу
великогомілкової, модифікація пироговської операції, а також ранні
(експрес-лікувально-тренувальні) протези. Запропоновані медико-технічні
рішення виключають зміщення фрагмента п’яткової кістки, забезпечують з
першої доби після ампутації навантаження оперованої кінцівки,
мобільність та побутову незалежність хворого, створюють умови для
зрощення кісткових і загоєння м’якотканинних структур пироговських кукс,
а в цілому – їх готовність до постійного протезування через 2 місяця
після ампутації.

Ключові слова: кістковопластична ампутація,
експрес-лікувально-тренувальний протез, ампутація за Пироговим,
комресійний спице-стержневий пристрій.

АННОТАЦИЯ

Ефремова О.В. Модификация костнопластической ампутации голени по
Пирогову с остеосинтезом и экспресс-протезированием. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. Институт патологии
позвоночника и суставов имени профессора Н.И. Ситенко АМН Украины,
Харьков, 2003.

Диссертация посвящена повышению функциональности и сокращению сроков
подготовки костнопластических культей голени по Пирогову к постоянному
протезированию. Проведен анализ способов остеосинтеза и подходов для
обеспечения ходьбы и ранней нагрузки оперированной конечности при
формировании костнопластических культей по Пирогову. Разработана новая
методика формирования костнопластических культей голени по Пирогову c
формированием Г-образного аутотрансплантата пяточной кости, со
стабильно-функциональным чрескостным остеосинтезом, основанным на
создании универсального, простого, легко монтируемого и демонтируемого
малогабаритного устройства на основе спиц и стержня, а также
оригинальных (экспресс-лечебно-тренировочных) протезов, с возможностью
легкого доступа к послеоперационной ране. Для остеосинтеза
аутотрансплантата пяточной кости к опилу большеберцовой нами разработано
компрессионное спице-стержневое устройство. Проведенные нами
исследования клинического состояния культей голени по Пирогову у 30
больных с давностью ампутации от 1 до 50 лет показали, что у 23,3%
обследованных в процессе пользования протезом возникают на торце культи
болезненные гиперкератозы, которые в большей или меньшей мере снижают
его опорность. Причиной этого является длительное, локальное, чрезмерное
давление на мягкие ткани задней поверхности пяточного бугра, которые в
норме опорной функции не несут. Мы решили увеличить костную опорную
поверхность культи и обеспечить покрытие ее подошвенной кожей. Нами
предложена следующая модификация костнопластической ампутации голени по
Пирогову. От известных она отличается формой синтезируемых сегментов.
Аутотрансплантат из пяточной кости формируют в виде буквы Г,
расположенной горизонтально в сагиттальной плоскости более короткой
стороной кверху и декортикацией задней поверхности большеберцовой кости.
Определенность с укорочением конечности, длиной протеза, неизменность
объема и рельефа практически всего голенного сегмента до и после
операции позволили разработать экспресс-лечебно-тренировочный протез для
этой категории больных. Конструктивно ранний протез устроен так, что до
заживления послеоперационной раны он выполняет назначение
экспресс-протеза, а после снятия швов – лечебно-тренировочного.
Изготавливают его в основном до операции. Ранний протез надевают на
культю сразу после операции или на следующий день. Поднимают больного с
постели в 1-й день после операции. Конструкция протеза позволяет вначале
нагружать только сухожильные и костные структуры коленного сустава, а
затем, по мере уменьшения болевых ощущений, и торец культи. Стабильный
остеосинтез исключает смещение пяточного фрагмента, а наличие под кожей
упорных площадок спиц не вызывает болевых ощущений из-за их небольших
габаритов и особого строения подкожно-жировой клетчатки пяточной
области. С первых дней после операции больной мобилен. Стабильный
остеосинтез костных фрагментов КССУ и возможность регулировки степени
нагружения между гильзой и сферической чашкой протеза дает возможность
больным стоять и ходить с костылями через сутки после операции, вначале
нагружая только проксимальный отдел голени, а по мере уменьшения болевых
ощущений — и торец культи. Через 1 месяц после операции нагрузка на
проксимальный и дистальный отдел культи одинакова, и больные могут
ходить без посторонней опоры или с одной тростью, а через 1,5-2 месяца
нагружается преимущественно торец культи.

У большинства – 22(81,5%) больных — послеоперационная рана зажила
первичным натяжением за 2-3 недели, у 5(18,5%) – вторичным. Причиной
вторичного заживления был частичный краевой некроз кожных лоскутов.
Критерием для демонтажа КССУ явилась консолидация фрагмента пяточной
кости с опилом большеберцовой, которая рентгенологически выявлялась
через 1-1,5 месяца. Для лучшего сращения важна увеличенная площадь
контакта, конгруэнтность поверхностей синтезируемых фрагментов, заданная
им компрессия и постоянно имеющая место осевая нагрузка на торец культи
при пользовании ранним протезом. У больных вырабатывается новый
динамический стереотип, максимально приближенный к таковому на
постоянном протезе. Принятые медико-технические решения исключают
смещение фрагмента пяточной кости, обеспечивают с первых дней после
ампутации нагружение оперированной конечности, мобильность и бытовую
независимость больного, создают условия для сращения костных и
заживления мягкотканных структур пироговских культей, а в целом
сокращают сроки подготовки к постоянному протезированию в два раза.
Больные, прооперированные с формированием пяточного аутотрансплантата по
разработанной нами методике, в 80% случаев смогли в дальнейшем
пользоваться вкладными башмачками или сапожками – то есть без нагружения
коленного сустава. Больные, прооперированные типично по Пирогову, смогли
пользоваться протезно-ортопедическими изделиями без нагружения области
коленного сустава менее чем в 20% случаев. Причину лучшей концевой
опорности культей, сформированных по нашей методике, мы видим в том, что
пяточная кость находится в положении, близком к физиологическому, и
торец культи покрыт подошвенной кожей, специально созданной природой для
опоры. Давность проведенных костнопластических ампутаций голени по
разработанному нами методу составляет от нескольких месяцев до 12 лет.
Во всех случаях больные успешно ходят на протезах без посторонней опоры
на протяжении дня.

Ключевые слова: костнопластическая ампутация,
экспресс-лечебно-тренировочный протез, ампутация по Пирогову,
компрессионное спице-стержневое устройство.

SUMMARY

Efremova O. Modification of osteoplastic below-knee H.I.Pirogoff
amputation with express-prosthetics. -Manuscript.

The thesis for the scientific degree of the candidate of Medical
Sciences in the speciality 14.01.21- Traumatology and Orthopedics.
Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology Ukrainian Academy of
Medical Sciences, Kharkiv, 2003.

The thesis is devoted to increasing of fynctionality and reduction of
terms of preparation below-knee stumps on Pirogoff for management with a
definitive prosthesis.

Means of osteosynthesis and approaches for provision of walking and
early loading of the operated extremity in patients during formation of
osteoplastic tibial stumps by Pirogoff method were analysed. The main
tendency for their improvement was determined. An modifikation original
small-sized compressive pin-rod device for osteosynthesis of a fragment
of the calcaneus to the filed tibia, a modification of the Pirogoff
operation, as well as early (express-therapeutic-training) prostheses
were worked out. The proposed medical-technical decisions exclude any
displacement of the heel bone and provide loading of the operated
extremity. Beginning with the 1st day after the amputation, mobility
and everyday independence of patients, create conditions for the fusion
of bone structures and healing of soft-tissue structures in Pirogoff
stumps, and, in general, ensure their readiness for making a permanent
prosthesis in 2 months after the amputation.

Key words: osteoplastic amputation, express-therapeutic-training
prosthesis, Pirogoff amputation, compressive pin-rod device.

PAGE 1

PAGE 12

Похожие записи