МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
імені Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО
ДЕМІХОВСЬКА Олена Володимирівна
УДК 616.036.22:616.084:931
МІНЛИВІСТЬ ЕПІДЕМІЧНОГО ПРОЦЕСУ ДИФТЕРІЇ
ЯК РЕЗУЛЬТАТ ВЗАЄМОДІЇ СОЦІАЛЬНОЇ ТА БІОЛОГІЧНОЇ
ПІДСИСТЕМ
14.02.02 – епідеміологія
Автореферат
дисертації за здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Київському науково-дослідному інституті
епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського МОЗ України
Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор
Чудна Людмила Митрофанівна, головний науковий
співробітник лабораторії керованих інфекцій та засобів їх
профілактики Київського НДІ епідеміології та інфекційних
хвороб ім. Л.В.Громашевського МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Зарицький Анатолій Мінович, завідувач лабораторією
кишкових інфекцій та дезінфектології Київського НДІ епідеміології
та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського МОЗ України
доктор медичних наук, ст.н.с.
Прилуцький Олександр Сергійович, завідувач курсом
клінічної імунології та алергології Донецького державного
медичного університету
доктор біологічних наук, професор
Руденко Ада Вікторівна, завідувач відділом мікробіології
та вірусології Інституту урології та нефрології АМН України
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України, м.Київ
Захист відбудеться “27” жовтня 1999 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.02 при Київському НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського. (03038, Київ, узвіз Протасів Яр,4).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці КНДІЕІХ (Київ, узвіз Протасів Яр,4)
Автореферат розіслано “22” вересня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради, Л.С.Красюк
кандидат медичних наук
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть теми
Дифтерiя належить до класичних iнфекцiй i по праву вважається однiєю з найбiльш вивчених iнфекцiйних хвороб. Впровадження масової вакцинацiї дифтерiї, удосконалення вакцин та схем їх застосування поряд зi специфiчним лiкуванням протидифтерiйною сироваткою призвели до рiзкого зниження захворюваностi та летальностi вiд цiєї дитячої крапельної iнфекцiї в 50-х роках та забезпечили стiйке епiдемiчне благополуччя в наступнi роки. Успiхи профiлактики дифтерiї стали пiдставою для хибної впевненостi про можливiсть повної лiквiдацiї дифтерiї (Лещенко П.Д.,1963, Хазанов М.П., 1967) і призвели до зниження настороженостi до цiєї інфекції як серед населення, так i серед медичних працiвникiв, що вiдбилося на якостi проведення профiлактичних, дiагностичних та протиепiдемiчних заходiв (Болотовський В.М.та iн., 1986). Зросла кiлькiсть вiдмовлень та безпiдставних протипоказань до щеплень у дiтей. Змiнився календар щеплень щодо подовження iнтервалiв мiж щепленнями та зниження загального антигенного навантаження на цикл iмунiзацiї. Це призвело до того, що вже в 1989 роцi в Українi у вiковiй групi дорослих до 27 рокiв питома вага незахищених досягала 52%, а старше 27 рокiв – 67%. Цi контингенти сформували прошарок, найбiльш уразливий по вiдношенню до дифтерiйної iнфекцiї (Чудна Л.М. з спiвавт. 1992). Зниження колективного iмунiтету за умовою постійного існування резервуару збудника iнфекцiї у виглядi безсимптомного носiйства (Костюкiвська О.М., 1975, Костюкова Н.М., 1997), закономiрно призвело до активiзацiї епiдемiчного процесу дифтерiї. Стiйка тенденцiя до погiршення епiдемічної ситуацiї з дифтерiї спостерiгалась вже з початку 80-х рокiв. 1991 рiк офiцiйно оголошений роком початку епiдемiї в Українi (WHO, 1993). Активiзацiя епiдемiчного процесу дифтерiї в нових незалежних державах колишнього СРСР стала ознакою продовження еволюцiї цiєї “старої” iнфекцiї. Це вiдродило iнтерес до неї вчених усього свiту (Galazka A. et al. 1995, MMWR, 1995).
Незважаючи на нiби-то всебiчну вивченiсть збудника дифтерiї, деякi аспекти дифтерiйної iнфекцiї, такi, як: епiдемiологiчне значення носiїв нетоксигенних коринебактерiй та етiологiчна роль нетоксигенних коринебактерiй при дифтерiї; значення cтупеня агресивностi C.diphtheriae (адгезивних i токсиноутворюючих властивостей) у виникненні бiльш тяжких клiнiчних форм дифтерiйної iнфекцiї тощо, залишаються невирiшеними.
Для дифтерiї, як iнфекцiї з широким спектром клінічних проявів (вiд безсимптомного носiйства до блискавичних токсичних форм), надзвичайно важливими є молекулярно-екологiчнi механiзми взаємодiї збудника з органiзмом людини, що належать до поняття конституцiйного iмунiтету (Румянцев С.Н., 1983). Будь-якi пiдходи до визначення iндивiдуальної сприйнятливостi до iнфекцiї, в тому числi, здатностi вiдповiдати надiйним захисним iмунiтетом або залишатися резистентним у вiдповiдь на щеплення, допомогло б перебудувати роботу з iмунопрофiлактики дифтерiї щодо iндивiдуалiзацiї схем вакцинацiї, використування iмуномодуляторiв тощо, й тим самим зменшити захворюванiсть та летальнiсть вiд дифтерiї.
Проте найважливiшим напрямком керування дифтерiйною iнфекцiєю з часiв успiшного впровадження протидифтерiйної вакцини були i залишаються органiзацiйнi заходи полiпшення iмунопрофiлактики i удосконалення епiдемiологiчного нагляду. Енергiйнi заходи з iмунопрофiлактики дифтерiї з метою стримання епiдемiї, що були вжиті в роки епiдемiї, потребують науково обгрунтованої оцiнки. Для цього перш за все належить оцiнити ефективнiсть проведених додаткових ревакцинацій (“iмунокорекцiї”) дiтей та масової вакцинацiї дорослих. Одним з найважливiших питань, яке чекає свого розв’язання, є встановлення причин захворювання прищеплених.
Крiм об’єктивних чинникiв активiзацiї епiдемiчного процесу чималу роль в складнiй епiдемiчнiй ситуацiї з дифтерiї, що склалася, відiграла невизначенiсть деяких клiнiко-лабораторних дiагностичних критерiїв. Вiдсутнiсть узаконеного в Українi визначення стандартного випадку дифтерiї внесла досить багато суб’єктивiзму у процес дiагностики та облiку цiєї хвороби. Як наслідок, мiж окремими адмiнiстративними територiями показник захворюваностi значно коливався, але не мiг вважатися критерiєм ефективностi протиепiдемiчних заходiв, бо при детальному аналiзi виявлявся різний пiдхiд до встановлення дiагнозу “дифтерiя”. Цим продиктовано необхiднiсть визначення критерiїв оцiнки епiдемiчної ситуацiї та ефективностi профiлактичних i протиепiдемiчних заходiв на адмiнiстративних територiях, у межах яких приймаються основнi рiшення щодо тактики контролю за епiдемiчним благополуччям.
Епiдемiя керованої iнфекцiї, що сталася наприкiнцi 20-го столiття, стала випробуванням не тiльки для систем охорони здоров’я i науковцiв країн колишнього СРСР, але й для мiжнародних органiзацiй охорони здоров’я, якi взяли активну участь у лiквiдацiї осередку дифтерiї в Європi.
Отже, на всiх рiвнях епiдемiчного процесу відбувались і вiдбуваються зміни, певним чином пов’язанi мiж собою. Проте традицiйний аналiтичний пiдхiд, що передбачає вивчення окремими фахівцями вузьких питань, якi стосуються мiкробiологiї, iмунологiї, клiнiки або суто органiзацiйних питань iмунопрофiлактики та епiдемiологiчного нагляду, не сприяє створенню цiлiсної картини епiдемiчного процесу дифтерiйної iнфекцiї. Упорядкувати i цiлеспрямовано звести результати дослiджень рiзних наук в єдину логiчну систему, знайти їм певне мiсце в структурi епiдемiчного процесу дозволяє соцiально-екологiчна концепцiя Б.Л.Черкаського (1988) згiдно з якою “система эпидемического процесса возникает и функционирует как взаимодействие двух подсистем: биологической и социальной. Количественные и качественные преобразования на каждом из уровней отражаются на функционировании всех прочих уровней и в целом на эпидемическом процессе как на единой интегральной системе”. Отже тiльки системний пiдхiд до вивчення епiдемiчного процесу на всіх його підпорядкованих рівнях вiд субклiтинної, молекулярно-екологiчної взаємодiї збудника i людини до глобальної системи епiднагляду за дифтерiйною iнфекцiєю зможе передбачити напрямок еволюцiї епiдемiчного процесу дифтерiї i визначити найбiльш ефективну стратегiю i тактику боротьби з цiєю iнфекцiєю.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Робота виконувалась в рамках “Державної програми iмунопрофiлактики в Українi на 1993-2000 рр”, затвердженої Постановою КМ України вiд 21.04.1993 р. та за планом науково-дослiдних робiт Київського НДІ епiдемiологiї та iнфекцiйних хвороб iм.Л.В.Громашевського (№№ держреєстрацiї НДР: 0194V017352; 0194V017353; 0194V017354; 0196V0093555). Деякi етапи роботи виконувались у спiвробiтництвi з iншими науково-дослiдними та практичними закладами, установами МОЗ України.
Мета i завдання дослiджень
Мета дослiдження: визначити сучасний етап еволюцiї дифтерiйної iнфекцiї в соцiально-екологiчних умовах України на пiдставi системного аналiзу перетворень епiдемiчного процесу на усiх рiвнях взаємодiї гетерогенних популяцiй збудника дифтерiї та його хазяїна (людини) i розробити шляхи удосконалення епiдемiологiчного нагляду за дифтерiєю.
Для реалiзацiї вказаної мети вирiшувались такi завдання:
1. Дати клiнiко-епiдемiологiчну характеристику дифтерiї 90-х рокiв в Українi за віковими особливостями, ступенем тяжкостi, локалiзацiєю мiсцевого запального процесу та характером ускладнень на пiдставi офiцiйних даних.
2. Характеризувати стан iмунної системи щеплених як провiдний фактор захисту вiд дифтерiйної iнфекцiї на прикладi вивчення гуморальної та клiтинної ланки iмунної вiдповiдi дiтей, що зазнали додаткових ревакцинацій (“iмунокорекцiї”), та дорослих, 2-разово ревакцинованих АДП-м в умовах епiдемiї; визначити можливi причини захворюваностi у щеплених. Оцiнити вплив заходiв з iмунопрофiлактики пiд час епiдемiї на структуру популяцiйного iмунiтету та на показники тяжкостi перебiгу дифтерiї.
3. Дати епiдемiологiчну iнтерпретацiю молекулярно-генетичних дослiджень щодо змін в популяцiї збудника дифтерiї. На основi вивчення динамiки структури популяцiї збудника у рiзнi перiоди епiдемiчного процесу визначити iндикаторнi бактерiологiчнi показники стану цiєї популяцiї та резервуари дифтерiйної iнфекцiї в мiжепiдемiчний перiод.
4. Вивчити деякi клiтиннi та субклiтиннi механiзми взаємодiї збудника i макроорганiзму, що лежать в основi рiзного ступеня сприйнятливостi людини до дифтерiї та явища бактерiоносiйства, як умови безперервностi епiдемiчного процесу дифтерiйної iнфекцiї.
5. Оцінити об`єктивність показників інтенсивності епідемічного процесу та діагностики дифтерії в Україні. Розробити критерiї оцiнки епiдемiчної ситуацiї та ефективностi заходiв щодо дифтерiйної iнфекцiї на рiвнi адмiнiстративної територiї (областi).
Наукова новизна i теоретичне значення роботи
Вперше для крапельної інфекції встановлено співвідношення соцiальної та бiологiчної пiдсистеми у розвитку епiдемiчного процесу дифтерiйної iнфекцiї.
Вперше показано вплив кiлькостi щеплень та сумарного антигенного навантаження на стан гуморальної та клiтинної ланки iмунної системи дiтей, що зазнали додаткових ревакцинацiй (“iмунокорекцiї”).
Визначено 4 варiанти iмунної вiдповiдi на 2-разову ревакцинацiю дорослих АДП-м; встановлено вiковi особливостi iмунної вiдповiдi на однакову схему iмунiзацiї та вперше достовiрно визначено вiдсоток рефрактерних до вакцинацiї дорослих.
Вперше за допомогою полiмеразної ланцюгової реакцiї визначена розповсюдженiсть неекспресуючого гену токсиноутворення в популяцiї нетоксигенних штамiв C.diphtheriae в Українi. Показано, що на етапi згасання епiдемiчного процесу в умовах критичного зменшення циркуляцiї збудника його резервуарами в мiжепiдемiчний перiод є носiї не тiльки токсигенних штамiв, але й нетоксигенних з неекспресуючим геном токсигенностi.
Вперше за допомогою лектинотесту виявлено вiдмiнностi у рельєфi клiтинної поверхнi i станi рецепторiв у хворих на дифтерiю та безсимптомних бактерiоносiїв токсигенних штамiв в порiвняннi із здоровими донорами. Вивчено новий рослинний лектин з плодонiжок японської хурми (Diospyrоs kaki), який за глікопротеїдною специфічністю має спорідненість до рецепторів дифтерiйного токсину.
Практичне значення та впровадження наукових розробок
Запропоновано епiдемiологiчну ефективнiсть заходiв з iмунопрофiлактики пiд час епiдемiї позначати не тiльки зниженням загального показника захворюваностi, а й зменшенням питомої ваги токсичних i тяжких форм в структурi захворюваностi на дифтерiю.
Для удосконалення епiдемiологiчного нагляду з метою стеження за циркуляцiєю збудника запропоновано органiзувати планомiрне бактерiологiчне обстеження пацієнтів 1-2 iндикаторних закритих закладiв на кожнiй адмiнiстративнiй територiї з обсягом обстежень не менше 1000 осiб на рiк.
З метою удосконалення бактерiологiчної дiагностики запро-поновано: визначати 4 бiохімічно-культуральних варіанта (бiотипа) C.diphtheriae (gravis, mitis, belfanti, intermedius); для зменшення бактерiологiчно нерозшифрованих (клiнiчних) випадкiв дифтерiї обстежувати хворих ангiнами, пiдозрiлих на дифтерiю, на iншу патогенну флору, окрiм C.diphtheriae.
Створена авторська колекцiя з 14 штамiв C.diphtheriae, якi циркулювали в Українi пiд час епiдемiї. Штами включені до каталогу музею патогенних для людини мікроорганізмів при Київському НДІ епiдемiологiї та iнфекцiйних хвороб за №№ 056109-056118, 052407-052409, 056319.
Отриманi результати були використанi при складаннi:
1.”Методических рекомендаций по организации системы преемственности данных прививочного анамнеза взрослого населения при проведении массовых прививок”, затверджених Днiпропетров-ською обласною СЕС 14.03.1996 р.
2. Методических рекомендаций “Эпидемиологический анализ и критерии оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий при дифтерийной инфекции”, затверджених Днiпропетровською обласною СЕС 19.05. 1999 р.
3. Інформацiйного листа МОЗ (УЦДСЕН) “Про визначення бiокультиварiв С.diphtheriae”, Додаток до листа УЦДСЕН вiд 23.04.99 05.4.1/415
4. Рiшення колегiї МОЗ України “Стан захворюваностi населення України на iнфекцiйнi хвороби, якi керуються засобами iмунопрофiлактики та забеспечення населення iмунобiологiчними препаратами” вiд 21.04.99 р.
5. Наказу МОЗ України № 192 від 3.08.1999 “Про заходи щодо покращання бактерiологiчної дiагностики дифтерiї в Українi”.
Особистий внесок здобувача
Зважаючи на широке застосування сумiжних наукових дисциплiн, робота виконувалась у спiвробiтництвi з декількома науково-дослiдними та практичними закладами, за що висловлюється щира подяка всім, хто допомагав у спільній роботі, а саме:
Інститут молекулярної бiологiї та генетики АН України, лабораторiя генетики людини – ст.н.спiвр. к.б.н. І.С.Карпова; Український Центр Державного санiтарно-епiдемiологiчного нагляду (УЦДСЕН), бактерiологiчна лабораторiя – зав. лабораторiєю Т.Г.Глушкевич; Днiпропетровська обласна СЕС: зав.епiдемiологiчним вiддiлом Є.М.Курилов, зав.бактерiологiчною лабораторiєю – Л.О.Прядко; Одеський НДІ вiрусологiї та епiдемiологiї iм. І.І.Мечникова, лабораторiя iмунологiї – ст.наук.спiвр., к.м.н. А.Г.Стопчанська; Український науковий гiгiєнiчний центр, лабораторiя iмунологiї в гiгiєнi – ст.наук.спiвр, к.м.н. О.І.Винарська; Днiпропетровська медична академiя, кафедра загальної хiмiї, бiохiмiї та клiнiчної фармакологiї – к.б.н.І.Ю.Письменецька; кафедра загальної гiгiєни та екології – к.м.н. Е.М.Бiлецька; Кіровоградська обласна СЕС: зав. епiд. вiддiлом – М.П.Молодченко, зав.бак.лабораторiєю – Р.М.Бєлєга.
В усiх спiльних дослiдженнях здобувач брав особисту i безпосередню участь, починаючи вiд формулювання завдань, збору, доставки i обробки зразкiв для дослiдження, закiнчуючи аналiзом результатiв. Спецiальнi методи бiохiмiчних, iмунологiчних, бактерiологiчних або серологiчних дослiджень було виконано автором разом із фахівцями вишевказаних установ. Повнiстю самостiйно виконано роздiл по вивченню адгезiї коринебактерiй (на базi бактерiологiчної лабораторiї мiської інфекцiйної лiкарнi Днiпропетровська), а також проведено епiдемiологiчний аналiз захворюваностi на дифтерiю за базою даних МОЗ України.
Апробацiя результатiв дисертацiї
Матерiали дисертацiйної роботи доповiдались на XIII з’їздi Українського наукового товариства мiкробiологiв, епiдемiологiв та паразитологiв iм.Д.К.Заболотного (Вiнниця, 10-12 жовтня 1996); на 3-й Мiжнароднiй конференцiї “Францiя та Україна, науково-практичний досвiд у контекстi дiалогу нацiональних культур” (Днiпропетровськ, 14-16 травня 1996 р.); на семiнарi-нарадi з актуальних проблем дiагностики та профiлактики iнфекцiйних хвороб для завiдуючих епiдвiддiлами та бактерiологiчними лабораторiями АР Крим, обласних, Київської та Севастопольської мiських санепiдстанцiй (Київ, 14-15 травня 1997); на Мiжнароднiй науковiй конференцiї “Стратегiя i тактика боротьби з iнфекцiйними захворюваннями” (Харкiв, 27-29 жовтня 1998). Були представленi на Конгресi Свiтової Федерацiї Украiнських лiкарських товариств (Днiпропетровськ, травень 1994); на Мiжнародному бiохiмiчному симпозiумi (Кейстоун, США, березень 1996); на 2-й Мiжнароднiй конференцiї “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями”
(С-Петербург, Росiя, вересень 1998); на V з`їзді iнфекцiонiстiв України (Тернопiль, травень 1998); на Першому конгресi лiкарiв Македонської профiлактичної медицини з мiжнародною участю (Охрiд, Македонiя, жовтень 1998); на науково-практичній конференцiї “Сучасний стан медичної генетики в Українi” (Київ, травень 1999 р.); на Мiжнароднiй конференцiї “Інтерлек-18” (Портсмут, Велика Британія, липень 1999 р.); на Всеросійській науково-практичній конференції “Детские инфекции на рубеже ХХ века: настоящее и будущее”(С-Петербург, жовтень 1999).
Публiкацiї
За матерiалами дисертацiї опублiковано 38 робiт, в т.ч. 20 – у вигляді статей в наукових фахових журналах та збірках; 12 – особисто автором.
Обсяг i структура дисертацiї
Дисертацiйна робота складається iз вступу, огляду лiтератури, опису матерiалiв i методiв, трьох роздiлiв власних дослiджень, аналiтичного роздiлу узагальнень, висновкiв та списку використаних джерел. Текст дисертацiї викладений на 250 сторiнках машинопису, ще 33 сторiнки займає бiблiографiя, яка включає 326 джерел (208 – україно-росiйськомовних та 118 – iноземних авторiв). Робота iлюстрована 40 таблицями та 15 рисунками.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Системний аналiз епiдемiчного процесу передбачав вивчення деяких аспектiв iнфекцiйного процесу (вiд субклiтинного до органiзменного рiвнiв), власне епiдемiчного процесу як взаємодiю гетерогенних популяцiй збудника та людини, а також соцекосистеми, як рiвня, де вiдбуваються головнi подiї, регулюючi активнiсть епiдемiчного процесу дифтерiї (табл.1).
Таблиця 1
В и в ч е н н я е п і д е м і ч н о г о п р о ц е с у д и ф т е р і ї як системи
Р i в е н ь
С и с т е м а
В и в ч е н i я в и щ а
І
н
ф
е
Молекулярний
Рецепторнi апарати хазяїна i збудника
Антитоксичнi вуглеводо-залежнi системи ерит-роцитiв та сироваток кровi людини
к
ц
і
й
н Клiтинний Збудник – клiтина органiзму хазяїна Адгезiя коринебактерiй на еритроцитах та цито-патична дiя дифтерiйно-го токсину на клiтинах HeLa
и
й
п
р
о
ц Тканинно- органний
Органiзмений Збудник-окремi органи i тканини макроорганiзму
Власне iнфекцiйний про- Імунна система людини: варiанти iмунної вiдпо-вiдi, клiтинна та гумо-ральна ланка iмунiтету пiд впливом додаткових ревакцинацiй
Клiнiко-епiдемiологiчна
е
с цес: збудник – органiзм хазяїна картина сучасної
дифтерiї
Е
п
і
д
е
Екосистемний
Бiологiчний рiвень власне епiдемiчного процесу (популяцiї збудника i хазяїна)
Структура популяцiйного імунiтету та популяцiї збудника, в т.ч.за змістом tox-гену; захворюваність
м
і
ч Соцекосистем-ні:
– локальний
Локальний епiдпроцес Циркуляцiя збудника в умовах закритих колек-тивiв; бактеріоносійство
н
и
й
– регiональний Регiональний епiдпроцес Вдосконалення епiдемiо-логiчного нагляду на обласному та державно-му рiвнi
п
р
о
ц
е
с – глобальний Глобальний епiдемiчний процес Міжнародне співробітни-цтво та створення системи глобального епiдемiологiчного нагляду за дифтерією
Широкий спектр явищ, якi мали вивчатися, обумовили залучення рiзноманiтних методiв дослiджень iз сумiжних дисциплiн, а саме: iз бiохiмiї, генетики, мiкробiологiї, iмунологiї. Проте головним методом дослiдження був традицiйний епiдемiологiчний аналiз.
Матерiали дослiджень. Основним джерелом iнформацiї для проведення епiдемiологiчного аналiзу була база даних остаточних повiдомлень про всi випадки дифтерiї, зареєстрованi в Українi в 1992-1998 роках (всього 18067 випадкiв). Клiнiчна картина хвороби проаналiзована у 15985 хворих з найбiльш повно сформульованим остаточним дiагнозом, що склало 88.5% офiцiйно зареєстрованих випадкiв в 1992-1998 роках. Бiльш детально проаналiзована прищепленiсть 4546 захворiлих на дифтерiю в Українi у 1996-1997 рр.
У мiжобласному клiнiчному психо-неврологiчному центрi Дніпропетровська проведено епiдемiологiчний аналiз захворюваностi, бактерiоносiйства та циркуляцiї збудника дифтерiї за перiод 1991-1998р.
Органiзовано проведення i проаналiзовано результати бактерiо-логiчного обстеження на носiйство С.diphtheriae 5569 учнiв шкiл- iнтернатiв Днiпропетровської областi. Виявленi 111 носiїв були санованi антибiотиками i повторно обстеженi.
Проаналiзовано результати обстеження 43290 хворих на ангiну з метою виявлення коринебактерiй протягом 1993-1998 рокiв в Централiзованiй бактерiологiчнiй лабораторiї м.Днiпропетровська. 100 хворих на ангiну обстежено на iншу патогенну флору, крiм С.diphtheriae.
Рiвень антитоксичних антитiл до дифтерiї було визначено у 568 сироватках кровi дiтей у вiцi вiд 3 до 14 рокiв, мешканцiв Днiпро-петровської i Кiровоградської областi; у 127 сироватках кровi донорiв вiком вiд 18 до 49 рокiв.
Аналiз iмунограм за стандартними тестами до i пiсля проведеної iмунокорекцiї проведено у 97 клiнiчно здорових учнiв двох шкiл, що знаходяться в рiзних за екологiчними умовами районах м.Днiпропетровська (спiльно з Українським науковим гiгiєнiчним центром).
Проаналiзовано результати паралельного визначення протидифтерiйних антитоксичних антитiл в реакцiї нейтралiзацiї на клiтинах Vero (РН) та в реакцiї пасивної гемаглютинацiїї (РПГА) 1897 сироваток кровi вiд 488 дорослих до i пiсля 2-разової ревакцинацiї АДП-м анатоксином.
Штами коринебактерiй дифтерiї, що вивчалися, були iзольованi вiд хворих на дифтерiю та бактерiоносiїв, госпiталiзованих до iнфекцiйної лiкарні м.Днiпропетровська у 1994-1998 роках. Детально вивчалися 99 штамiв C.diphtheriae, з яких 14 найбiльш типових склали авторську колекцію, що зберігається у музеї живих культур КНДІЕІХ.
Вивчено особливостi токсиноутворення у 51 токсигенних штамiв, iзольованих в 1993-1998 роках в м.Одесi, Київi, Днiпропетровську, Львовi i Черкасах (на базi Одеського НДІ вiрусологiї та епiдемiологiї iм.І.І.Мечникова).
Проаналiзовано результати дослiдження в ПЛР 557 нетоксигенних штамiв C.diphtheriae, iзольованих у 12 областях України вiд носiїв та хворих на дифтерiю, гострi неспецифiчнi ангiни, фарингiти тощо, (спiльно з Українським Центром Державного санiтарно-епiдемiо-логiчного нагляду).
Матерiалом для вивчення стану рецепторного апарату клiтин у здорових та iнфiкованих осiб були еритроцити та сироватки кровi вiд 94 здорових донорiв i 137 хворих на дифтерiю, ангiни, бактерiоносiїв токсигенних i нетоксигенних штамiв коринебактерiй дифтерiї. Були використанi вiтчизнянi токсиновмiснi субстрати, в основному, очищений неадсорбований анатоксин виробництва Харкiвського заводу “Бiолек”, лектини Львівського виробництва “Лектинотест”, а також лектини фiрми BioMakor (Ізраїль). Крiм стандартних лектинiв для скринiнгу був використаний набiр, що мiстив бiльш нiж 30 лектинiв лiкарських рослин грубого очищення (спiльно з Інститутом молекулярної бiологiї та генетики АН України).
Методи дослiджень. Застосовано епiдемiологiчнi, iмунологiчнi, бактерiологiчнi, бiохiмiчнi та статистичнi методи.
Е п i д е м i о л о г i ч н i м е т о д и. База даних, створена в МОЗ України, містила вiдомостi на кожного хворого згідно з картою епiдемiологiчного обстеження осередкiв iнфекцiйних захворювань (форма N 357у). Проте неформалiзованiсть деякої інформації, такої як вiдомостi про щеплення або формулювання дiагнозiв, ускладнювала автоматизовану обробку даних. Для подолання цих перешкод з метою поглибленого аналiзу щеплювального анамнезу хворих i клiнiчної картини дифтерiї було розроблено класифiкацiйнi критерiї для оцiнки щепленостi i остаточного дiагнозу. Дати звертання, госпiталiзацiї, введення протидифтерiйної сироватки, встановлення дiагнозу перетворювались на термiни вiд початку хвороби. Пiсля формалiзацiї усiєї текстової iнформацiї новоутворена база даних пiддавалася будь-якому сортуванню i аналiзу за допомогою комп’ютерної програми МАСТЕР. За аналогiчним принципом були формалiзованi та обробленi бази даних для аналiзу ефективностi iмунокорекцiї у дiтей та варiантiв iмунної вiдповiдi дорослих на 2-разову ревакцинацiю АДП-м анатоксином.
І м у н о л о г i ч н i м е т о д и. Оцiнка iмунного статусу дiтей здiйснювалась за результатами таких стандартних тестiв: 1) загальна кiлькiсть лейкоцитiв (109/л); 2) % лiмфоцитiв; 3) кiлькiсть лiмфоцитiв (109/л); 4) % нейтрофiлiв; 5) кiлькiсть нейтрофiлiв (109/л); 6) %Є-РУК (Т-лiмфоцити); 7) кiлькiсть Є-РУК (109/л); 8) % ЄАС-РУК (В-лiмфоцити); 9)кiлькiсть ЄАС-РУК (109/л); 10) % фагоцитозу дрiжджових клiтин; 11)кiлькiсть фагоцитуючих нейтрофiлiв (109/л); 12) концентрацiя Ig A (г/л); 13) концентрацiя Ig M (г/л); 14) концентрацiя Ig G (г/л) за Манчiнi.
Основним методом визначення рiвня дифтерiйних та правцевих антитоксичних антитiл у сироватках кровi дослiджених була реакцiя пасивної гемаглютинацiї з еритроцитарними дiагностикумами iз тест-систем “Микроанализ” (виробництво НВО Синтекс , м.Москва). Титри стандартних сироваток з використаними еритроцитарними дiагнос-тикумами складали: дифтерійної – 1:3200, правцевої – 1:1280.
Рiвень антитоксичних антитiл в сироватках кровi дорослих визначався паралельно в реакцiї нейтралiзацiї на клiтинах Vero (РН) за загальноприйнятою методикою в CDC (Атланта, США).
Б а к т е р i о л о г i ч н i м е т о д и. Видiлення та iдентифiкацiя коринебактерiй здiйснювались згiдно з Наказом № 450 МОЗ СРСР вiд 2.04.1986 р. Ідентифiкацiя iнших патогенних мiкроорганiзмiв у мазках з ротоглотки проводилась згiдно з Наказом №535 МОЗ СРСР вiд 22.04.1985 р. i Визначником бактерiй Берджі.
Адгезивнi властивостi штамiв коринебактерiй були вивченi за методикою Костюкової Н.М. i Карась С.Р.(1991).
Особливостi токсиноутворення штамiв коринебактерiй дифтерiї вивчали за допомогою методики спiвкультивування бактерiй з клiтинами культури HeLa (А.Г.Стопчанська з спiвавт., 1997). Ця оригiнальна i досить нескладна методика дозволяла дати не тiльки якiсну характеристику виробленого екзотоксину за своєрiднiстю морфологiчних змiн клiтин HeLa, але й кiлькiсну оцiнку токсиноутворення за вiдсотком ушкоджених клiтин.
Штами C.diphtheriae, нетоксигеннi в реакцiї преципiтацiї, дослiджувалися на наявнiсть гену токсигенностi (tox-ген). Ген визначався пiсля амплiфiкацiї в полiмеразнiй ланцюговiй реакцiї (ПЛР) за методикою, рекомендованою ВООЗ (Руководство ВОЗ, 1994) із застосуванням двох праймерiв до суб’одиницi А дифтерiйного токсину.
Б i о х i м i ч н i м е т о д и. Визначення концентрацiї фукози в сироватках кровi хворих на дифтерiю здiйснювалось за дещо модифiкованою методикою Dische L., Shettles L. (цит.за Анасашвили А.Ц., 1968) на базi лабораторiї кафедри загальної хiмiї, бiохiмiї та фармакологiї Днiпропетровської медичної академiї.
В основу лектинотесту була покладена реакцiя прямої гемаглютинацiї еритроцитiв певним набором лектинiв, а також її гальмування токсиновмiсними речовинами. Кiлькiсно ця реакцiя визначалась мiнiмальною гемаглютинуючою концентрацiєю лектину (МАК) в мкг/мл. Препарат плодонiжок японської хурми, який пiд час скринiнгу рослинних лектинiв виявив найбiльшу спорідненість до рецептору дифтерiйного токсину, був очищений електрофокусуванням, що призвело до видiлення 2 лектиноподібних субстанцій з різними фізико-хімічними властивостями, зокрема, сумарним зарядом і рН. Потім було визначено глікопротеїдну специфічність кожної субстанції за допомогою чистих препаратів вуглеводів в реакції гальмування гемаглютинації.
С т а т и с т и ч н у обробку результатiв проводили за допомогою комп’ютерної програми МАСТЕР, програм для обчислення середнiх показникiв, їх стандартних вiдхилень та помилок, середнiх геометричних титрiв, показника Ст’юдента та критерiїв Z та Х2 на мiкроЕОМ (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990). Дiаграми та графiки виконували за допомогою програми Exel на PC-386.
РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Для визначення сучасного етапу еволюцiї дифтерiйної iнфекцiї було необхiдно проаналiзувати провiднi змiни соцiальної i бiологiчної пiдсистем епiдемiчного процесу дифтерiї, що вiдбувалися до, пiд час i наприкiнцi епiдемiї 90-х рокiв в Українi (табл.2)
П е р е д е п i д е м i ч н и м можна вважати перiод вiдносного благополуччя, яке було встановлено завдяки налагодженiй системi планової імунопрофiлактики, тобто, з кiнця 70-х рокiв (з мiнiмальним рiвнем захворюваностi).
До неспецифiчних чинників соцiальних умов життя можно вiднести всi види факторiв, що впливають на захворюванiсть дифтерiєю, окрiм власне якостi вакцин i схеми їх застосування, а саме: стихiйнi міграцiйнi та демографiчнi процеси, спосiб та якiсть життя широких верств населення, екологiчнi умови проживання. В регiональнiй соцекосистемi провiдною подiєю, яка стала поштовхом для активiзацiї епiдемiчного процесу дифтерiї, можна вважати виникнення соцiально-економiчних негараздів, пов’язаних з розпадом Радянського Союзу. Наслiдки цього, без сумнiву, вплинули на епiдемiчний процес дифтерiї як посередньо, погiршуючи якiсть життя
Таблиця 2
ПЕРЕТВОРЕННЯ В СИСТЕМІ ЕПІДЕМІЧНОГО ПРОЦЕСУ ДИФТЕРІЇ
С о ц і а л ь н а п і д с и с т е м а
Б і о л о г і ч н а п і д с и с т е м а
Період з а г а л ь н i чинники
с п е ц и ф i ч н i чинники
популяція х а з я ї н а
популяція з б у д н и к а
Перед-
епіде-
міч-
ний Урбанiзацiя, демогра фiчнi змiни;
– система реєстрації інфекційних хвороб;
– кампанія проти щеп-
лень в ЗМІ Зниження антигенного навантаження на цикл імунізації;
– необгрунтованi медичнi вiдводи ;
– приписки Збiльшення вiдсотку сприйнятливих при вiдсутностi ефекту природної імунізації Циклiчнi пiдйоми бактерiоносiйства токсигенних i нетоксигенних штамiв
С.diphtheriae
Епі-
де-
мія Розпад СРСР (міграція, якість життя, в т.ч.меди-чного обслуговування;
– відставання законо-давчої бази від потреб системи епіднагляду Удосконалення кален-даря щеплень;
– імунокорекції дітей і ма-сова вакцинація дорослих;
– суб’ єктивність клініч-
ної діагностики Зростання популяційного антитоксичного імунітету;
– своєрідна вікова струк-тура захворюваності на дифтерію Розповсюдження ознаки токсигенності в популяції С.diphtheriaе;
– встановлення домінуючих риботипів gravis tox+
Піс-
ля-
епі-
де-
міч-
ний
Досвід роботи в регіо-нах;
-створення глобальної системи епіднагляду і включення до неї України
Новий календар щеплень, підвищена увага до пла-нової імунопрофилактики;
– удосконалення лабора-торної діагностики Збільшення відсотку за- хищених, які мають не тільки антитоксичний, але й антибактеріальний імунітет П Підвищення гетерогенності популяції при зниженні цир-куляції токсигенних і неток-сигенних штамів;
-формування резервуарів інфекції
бiльшостi населення, так i безпосередньо, дезорганiзуючи систему медичного обслуговування, особливо в профiлактичнiй галузi.
Стан специфiчної iмунопрофiлактики був i залишається провiдним специфiчним соцiальним чинником, що дiє безпосередньо на iнтен-сивнiсть епiдемiчного процесу дифтерiї i забеспечує його керування. Недолiки iмунопрофiлактики, які вважають основною причиною епiдемiї дифтерiї, накопичувались задовго до 1991 року завдяки заспокiйливостi практичних лiкарiв щодо “зникаючої” iнфекцiї i нехту-ванню плановою iмунопрофiлактикою серед дитячого населення. Такому ставленню до iмунопрофiлактики на мiсцях сприяла кампанiя у засобах масової iнформацiї (ЗМІ) щодо шкiдливостi щеплень. Погiршення планової iмунопрофiлактики дiтей вiдбувалося разом з практичною вiдсутнiстю ревакцинацiй дорослого населення. Це закономiрно призвело до падiння колективного протидифтерiйного iмунiтету до критичного рiвня (до 57% захищених серед всього населення України у 1990-1991 роках).
Таким чином, перетворення в соцiально-екологiчнiй системi великого регiону Схiдної Європи, що мiстить країни колишнього СРСР, призвели до зрушень на екосистемному (бiологiчному) рiвнi, а саме: до змiн головної перемiнної складової частини паразитарної системи дифтерiї, якою є популяцiя хазяїна – людини.
Іншою невiд’ємною часткою бiологiчного фактору епiдемiчного процесу, який менше залежить вiд соцекосистеми, є популяцiя збудника, що характеризується надзвичайною гетерогеннiстю i мiнливостю. Про зрушення у складi популяцiї збудника можна було судити навiть за результатами рутинних бактерiологiчних дослiджень, що входять до системи епiдемiологiчного нагляду за дифтерiйною iнфекцiєю, за спiввiдношенням питомої ваги бiотипiв С.diphtheriae gravis i mitis в загальнiй популяцiї, а також токсигенних i нетоксигенних штамiв в окремих бiотипах. Однiєю з характерних рис сучасної епiдемiї було переважання С.diphtheriae бiотипу gravis в етiологiї дифтерiї, в той час як в перiод вiдносного епiдемiчного благополуччя в 60-80-х роках вiд хворих частiше видiлявся бiотип mitis. Найбiльш об’єктивним показником структури популяцiї циркулюючого збудника, який менше залежить вiд епiдемiчної ситуацiї i має прогностичне значення, є показник висiювання на 10 тисяч дослiджень та спiввiдношення токсигенних i нетоксигенних коринебактерiй дифтерiї, що видiленi пiд час профiлактичних обстежень у практично здорових осiб в результатi одноразового обстеження мазкiв з носа та зiва (табл.3).
Таблиця 3
Частота висiювання токсигенних і нетоксигенних С.diphtheriae
при бактерiологiчному обстеженнi з профiлактичною метою
(позитивних результатiв на 10тис. дослiджень)
Рiк Кiлькiсть досліджень
(абс.) Частота висiювання С.d.
(на 10 000 профiлактичних дослiджень) Спiввiдношення tox+/tox-
tox+ tox-
1984 1416419 3,0 70,4 1:23,5
1985 1289917 1,9 55,6 1:29,3
1986 1155724 2,2 немає даних –
1987 1113326 1,9 -”- –
1988 1437281 1,6 40,7 1:25,5
1989 1165000 1,2 56,3 1:46,9
1990 1153916 1,3 67,8 1:52,2
1991 1728128 1,3 41,2 1:31,7
1992 1664090 1,1 38,1 1:34,6
1993 1769060 2,5 31,4 1:12,6
1994 1685596 4,1 33,2 1: 8,1
1995 2136672 5,2 34,6 1: 6,6
1996 1696672 5,1 36,7 1: 7,2
1997 1486083 3,8 31,3 1: 8,2
1998 1464707 1,9 29,4 1:15,2
При аналiзi цих показникiв в Українi в цiлому за 1984-1998 роки привернув увагу пiдвищений показник висiювання нетоксигенних штамiв в передепідемічні (1989-90) роки. Цей процес можна уявити, як спочатку збiльшення загальної кількості коринебактерiй дифтерiї, а потiм прогресуюче розповсюдження ознаки токсигенностi в загальнiй популяцiї збудника, що демонструється суттєвими зрушеннями спiввiдношення токсигенних i нетоксигенних штамiв в перiод епiдемiї.
Вивчення циркуляцiї C.diphtheriae в умовах великого спецiалiзованого психоневрологiчного центру Днiпропетровської областi протягом епiдемiї дифтерiї виявило випередження максимальних показникiв розповсюдження дифтерiйної iнфекцiїї в закритих лiкувально-дiагностичних закладах з тривалим перебуванням хворих в порiвняннi з динамiкою захворюваностi на дифтерiю серед здорового населення вiдповiдного регiону. Для удосконалення епiдемiологічного нагляду з метою стеження за циркуляцiєю збудника було рекомендовано вибрати на кожнiй адмiнiстративнiй територiї 1-2 iндикаторні закриті заклада, краще психоневрологiчного профiлю з тривалим перебуванням хворих, i органiзувати там планомiрне бактерiологiчне обстеження як пацієнтів, так i персоналу, щоб загальна кiлькiсть профiлактично обстежених була не менше 1000 осiб на рiк. Це б дозволило не витрачати зайвих коштiв на малорезультативнi профiлактичнi дослiдження всього пiдлеглого контингенту згiдно з дiючими iнструкцiями. При аналiзi результатiв рекомендовано звертати увагу не тiльки на токсигеннi, але й на нетоксигеннi коринебактерiї дифтерiї, обов’язково визначати бiотипи штамiв та їх спiввiдношення. Важливе епідеміологічне значення нетоксигенних штамів C.diphtheriae обумовлено, крім іншого, тим, що в мiжепiдемiчний перiод вони є резервуаром ознаки токсиноутворення у виглядi гену токсигенностi, що неекспресується (за даними ПЛР).
Застосування молекулярно-генетичних методiв, що характеризують збудника за особливостями нуклеотидного складу їх ДНК незалежно вiд фенотипового прояву бiологiчних властивостей, вiдкрило новий етап у вивченнi епiдемiологiї дифтерiйної iнфекцiї. Останнiм часом за допомогою молекулярно-генетичних методiв ретроспективно доведено, що початок активiзацiї епiдемiчного процесу дифтерiї у Схiднiй Європi супроводжувався змiнами генетичного складу популяцiї збудника: визначенi риботипи, якi асоцiюються з епiдемiчним розповсюдженням дифтерiйної iнфекцiї в країнах колишнього СРСР (Popovic T. et al., 1996). Проте специфiчнiсть головного фактору патогенностi С.diphtheriae – екзотоксину – залишилась незмiнною (Popovic T., 1999), хоча завдяки мутацiям в регуляторних генах (Nakao H.et al., 1996) збiльшився кiлькiсний рiвень токсиноутворення у епiдемiчних штамiв (Борисова О.Ю з соавт., 1998). Тобто, циклiчнiсть епiдемiчних перетворень в популяцiї збудника отримала докази на генетичному рiвнi. Але ефективнiсть засобiв специфiчної профiлактики i лiкування, якi застосовуються у всьому свiтi, не пiддається сумнiвам. А кiлькiсний рiвень токсиноутворення in vitro, хоча i свiдчить про бiльшу агресивнiсть циркулюючих штамiв, не змiг би вiдiграти провiдну роль в епiдемiї дифтерiї.
Нашi дослiдження 99 штамiв коринебактерiй дифтерiї, що цирку-лювали у 1994-1998 роках, не виявили вiдмiнностей в адгезивних властивостях мiж штамами, видiленими вiд рiзних джерел: хворих на рiзнi форми дифтерiї та бактерiоносiїв. За рiвнем токсиноутворення, визначеним за специфiчною цитопатичною дiєю на клiтини HeLa, токсигеннi штами коринебактерiй, видiленi вiд померлих, хворих на токсичнi i локалiзованi форми дифтерiї та вiд безсимптомних бактерiоносiїв, теж не мали iстотних вiдмiнностей: деякi штами вiд померлих мали низький рiвень токсиноутворення так само, як штами вiд носiїв – дуже високий рiвень. Ці дослідження примусили звернутися до вивчення деяких механізмів реактивності макроорганізму як провідного фактору у формуванні маніфестної форми дифтерійної інфекції.
Провiдною iдеєю наших дослiджень iнфекцiйного процесу н а с у б к л i т и н н о м у i к л i т и н н о м у р i в н i було визначення iнтимних механiзмiв взаємодiї збудника та людини з акцентом на внутрiшньовидових варiацiях макроорганiзму по вiдношенню до коринебактерiй та їх екзотоксину.
В якостi моделi рецепторного набору клiтин макроорганiзму були використанi еритроцити людини, якi мають на поверхнi речовину глiкофорин – iдентичний глiкокалiксу епiтелiальних клiтин, де розташованi рецептори для мiкробних адгезинiв. Вивчення адгезiї найбiльш типових циркулюючих штамiв коринебактерiй дифтерiї на еритроцитах здорових та iнфiкованих осiб (хворих та бактерiоносiїв) показало, що вкорiнювання коринебактерiї в органiзмi людини вiдбувалося незалежно вiд токсигенностi штаму i наступної патологiчної дiї дифтерiйного токсину. Низька адгезуюча активнiсть рецепторного шару еритроцитiв хворих на клiнiчно типову дифтерiю з тяжким та середньої тяжкостi перебігом без бактеріологічного підтвердження, мабуть, обумовлює транзиторнiсть перебування збудника в органiзмi людини, яка вкрай чутлива до дiї дифтерiйного токсину. Патологiчний процес, спричинений токсином, швидко розвивається завдяки реактивностi макроорганiзму, а сама бактерiя не закрiплюється на вхiдних воротах i тому не може бути видiлена звичайними бактерiологiчними методами. Тобто, процеси колонiзацiї та iнтоксикацiї при дифтерiйнiй iнфекцiї можуть йти незалежно, паралельно.
Для вивчення iндивiдуальної сприйнятливостi до дифтерiйного токсину без участi iмунної системи нами були використанi можливостi лектинiв як молекулярних зондiв з рiзноманiтною глiкопротеїновою специфiчнiстю для визначення стану клiтинних рецепторiв і у збудника, i у макроорганiзму. Проведенi скринiнговi дослiдження рiзних стандартних токсиновмiсних речовин з великим набором лектинiв дозволили визначити найбiльш специфiчний до рецептору дифтерiйного токсину стандартний лектин соєвих бобiв – SBA, а також вивчити рослинний лектин з аналогiчною специфiчнiстю – iз плодонiжок японської хурми. Виділені з останнього 2 гемаглютинуючі субстанції за вуглеводною специфічністю належали: перша (рН8,0) – до хондроітин сульфату та гіалуронової кислоти. В реакції з SBA-лектином були визначенi особливостi стану клітинних рецепторів до дифтерійного токсину у здорових та iнфiкованих осiб з рiзними формами iнфекцiї (вiд бактерiоносiйства до тяжкої токсичної дифтерії). Серед здорових донорів виявлено 17,6% осіб зі станом специфічних рецепторів, подібним до такого у бактеріоносіїв. Тобто, вивчення споріднених до рецептору дифтерiйного токсину лектинів та розробка методичних підходів до виявлення осiб з аномальним станом рецепторiв вiдкрила можливості для визначення розповсюдженості ознаки схильності до бактеріоносійства в популяції хазяїна.
Крім стану клiтинних рецепторiв до альтернативної системи антитоксичного захисту людини належать сироватковi антиадгезiни (фукозозалежні глікопротеїди), якi можуть знешкоджувати дифтерiйний токсин, випереджаючи або пiдсилюючи дiю антитоксичних антитiл.
Проте визначальним чинником несприйнятливостi до дифтерiї як окремої особи, так i популяцiї хазяїна в цiлому, є антитоксичнi антитiла, що виробляються у вiдповiдь на вакцинацiю або iнфекцiю. Тому для системного аналiзу епiдемiчного процесу на т к а н и н н о – о р г а н н о м у р i в н i була обрана дiяльнiсть iмунної системи людини, тобто iмунологiчна реактивнiсть.
Схема профiлактичної iмунiзацiї проти дифтерiї є досить складною, проте її вдосконалення здебiльшого зводиться до запропонування додаткових ревакцинацiй. Мiж тим антигенне навантаження вакцинних препаратiв i кiлькiсть їх введень при багаторазовiй схемi імунізації небайдужі як для ефективностi вакцинонопрофiлактики певної особи, так i для функцiонального стану її iмунної системи, про що свiдчать нашi дослiдження ефективностi “iмунокорекцiї” у дiтей. Призначена для підвищення захищеності дітей під час епідемії “iмунокорекцiя” передбачала додатковi, позаплановi ревакцинацiї дiтям рiзного вiку, якi були щепленi з порушеннями. Проведена у 1993-94 роках iмунокорекцiя не призвела до радикального покращення епiдемiчної ситуацiї з дифтерiї, проте бiльше 4 мiльйонiв дiтей в Українi одержали позаплановi щеплення, що ускладнило питання про подальшу схему їх планових ревакцинацiй. Вивчення iмунологiчної ефективностi додаткових ревакцинацiй дiтей засвідчило її меншу ефективнiсть в порiвняннi з плановими профiлактичними щепленнями за схемою, що прийнята в Українi. Найменш ефективною була ревакцинацiя школярiв 11-14 рокiв дворазовим введенням АДП-м анатоксину. Тобто зайвi щеплення препаратами iз зменшеним антигенним навантаженням замiсть очiкуваного бустерного ефекту, мабуть, призвели до виснаження iмунної системи через часте подразнення.
Останнє припущення знайшло пiдтвердження у вивченнi деяких зрушень основних iмунологiчних показникiв у дiтей 7-9 рокiв, що зазнали iмунокорекцiї. При аналiзi iмунограм пiсля додаткових ревакцинацiй виявлено пiдвищення на 10% питомої ваги дiтей, якi мали пригнiчену Т-клiтинну систему; у 16,4% дітей зафіксовано пригнiчення гуморальної ланки iмунiтету, при чому з трьох класiв iмуноглобулінiв супресiї зазнали виключно Ig G. При вивченнi антитоксичного iмунiтету до дифтерiї було проаналiзовано зв’язок мiж сумарним антигенним навантаженням протягом життя та рiвнем протидифтерійних антитiл через 1-1,5 роки пiсля останнього щеплення у дiтей 10-13 років з різними вiдхиленнями в iмунограмi пiсля iмунокорекцiї. З’ясовано, що при перебільшенні оптимального антигенного навантаження, яке дорівнювало в середньому 87,7+3,2 Lf на цикл імунізації, зростання рiвня антитiл вже не вiдбувається, а в iмуннiй системi спостерiгається дизбаланс переважно у бік пригнічення гуморальної і Т-клітинної ланки.
Варiанти iмунної вiдповiдi на 2-разову ревакцинацiю дорослих АДП-м вакциною були визначенi шляхом вивчення динамiки підвищення антитоксичних антитiл у сироватцi кровi кожного щепленого, починаючи з рiвня до ревакцинацiї через певнi iнтервали часу пiсля першого i другого щеплення. Особлива увага зверталась на осiб з початковим рiвнем антитiл нижче захисного, питома вага яких склала 57% вiд обстежених. Аналiз динамiки збільшення концентрацiї антитiл в реакцiї нейтралiзацiї на клiтинах Vero (РН) у осiб з рiвнем початкового iмунiтету нижче захисного (0,1 МО/мл) дозволив визначити 4 варiанти iмунного реагування на 2-разову ревакцинацiю (рис.1). Паралельне дослiдження цих же сироваток за допомогою РПГА дозволило оцiнити токсин-нейтралiзуючi i анатоксин-пов’язуючi властивостi протидифтерiйних антитiл як додаткову характеристику iмунної вiдповiдi на ревакцинацiю.
1 варiант (53,6% вiд незахищених осiб) – швидка реакцiя за типом вторинної iмунної вiдповiдi, коли вже через 7 днiв пiсля щеплення в кров надходили повноцiннi антитiла з високою нейтралiзуючою
активнiстю в концентрацiї, що сягала захисного рiвня. Низький рiвень циркулюючих до ревакцинації антитiл у цих осiб можно розцiнити як особливiсть їх iмунної системи, яка, будучи цiлком компетентною при зустрiчi зi збудником, не пiдтримує постiйно високий рiвень захисних антитiл.
2 варiант (27,3%) – уповiльнена, але ефективна реакцiя осiб, не-вакцинованих або вакцинованих бiльше 10 рокiв тому за типом первинної iмунної вiдповiдi. Захисний рiвень антитiл у них був
Рис.1 Варіанти імунної відповіді на ревакцинацію АДП-м у дорослих
досягнутий тiльки через 30 днiв пiсля першого щеплення, а друге щеплення достовiрно пiдвищувало концентрацiю антитiл i сприяло тривалому збереженню iмунiтету. При цьому варiантi вiдповiдi спочатку зростала анатоксин-пов’язуюча активнiсть антитiл, а токсин-нейтралiзуюча помiтно збiльшувалася не ранiше, нiж через мiсяць пiсля першого, i сягала максимуму пiсля другого щеплення.
3 варiант (6,5%) – повiльна, слабка вiдповiдь ;
4 варiант (12,6%) – вiдсутнiсть ефективної iмунної вiдповiдi на анатоксин.
3 и 4 варiанти свiдчать про уроджений або набутий частковий iмунодефiцит, бо характеризувалися не тiльки недостатньою кiлькiстю, але й неповноцiннiстю вироблених антитiл, якi проявляли деяку iмунологiчну активнiсть в РПГА, але частiш за все були не здатнi нейтралiзувати дифтерiйний токсин. Особи, у яких рівень антитіл у відповідь на анатоксин короткочасно досягає захисного рівня (3 варiант), можливо, потребують iндивiдуальних схем вакцинацiї, якi мiстили б не тiльки додатковi ревакцинацiї, але й iмуностимулюючу терапiю. Толерантнiсть дiйсно рефрактерних осiб, якi не реагують на дифтерiйний анатоксин виробленням захисного рівня антітил (4 варiант), очевидно, обумовлена генетично. Рефрактернi на введення дифтерiйного анатоксину складають 12,6% вiд незахищених або 7,2% вiд усiх обстежених. Це, мабуть, той вiдсоток, менше якого практично не знижується питома вага незахищених проти дифтерiї в популяцiї навiть при збiльшенні антигенного навантаження або кiлькості ревакцинацiй.
Аналiз вiкових особливостей популяцiйного протидифтерiйного iмунiтету пiдтвердив спостереження про те, що серед дорослих найбiльш неблагополучною вiковою групою в 1991-97 роках були особи вiд 30 до 49 рокiв, особливо 40-49 рокiв. Доповненням до цих спостережень стала характеристика варiантов iмунної вiдповiдi на 2-разову ревакцинацiю АДП-м анатоксином дорослих рiзних вiкових груп. Показники питомої ваги серонегативних та незахищених до ревакцинацiї (81,6%) i на всiх етапах ревакцинацiї дiйсно були найвищими в групi 40-49 рiчних. Крiм того кожен третiй з незахищених цього вiку недостатньо ефективно реагував на 2-разову ревакцинацію: у 11,3% визначена уповiльнена слабка вiдповiдь (3 варiант), 24,3% були рефрактерними (4 варiант). Тим контраснiше виглядає на цьому фонi структура iмунологiчної реактивностi осiб старших за 50 рокiв, серед яких, незважаючи на 55.6% незахищених до ревакцинацiї, 80% миттєво відреагували на перше щеплення за типом вторинної iмунної вiдповiдi, ще 18% – за типом первинної вiдповiдi, i тiльки 1 особа була рефрактерною. Тобто, строк, який пройшов пiсля останньої ревакцинацiї, якщо орiєнтуватися на вiк дорослих, не може пояснити найгiршi показники iмунологiчної реактивностi до дифтерiйного анатоксину у 40-49-рiчних осiб.
Якщо проаналiзувати отримані дані з позицiй популяцiйної генетики, йдеться не тiльки про надiйнiсть гуморального iмунiтету, одержаного впродовж життя окремої людини, а про змiну генетичної структури популяцiї в умовах обмеженої дiї селективного чинника природного добору – смертельної дифтерiйної iнфекцiї. Особи, що народилися у повоєнні роки (1946-1955), були першим поколiнням, яке було надiйно захищено масовою iмунопрофiлактикою в дитинствi i не зазнало епiдемiй. Треба також зазначити, що це поколiння було нащадками тих, хто народився у 20-х-30-х роках, коли смертнiсть i летальнiсть вiд дифтерiї в СРСР зменшилась у 2-3 рази в порiвняннi з попереднiми роками завдяки широкому впровадженню протидифтерiйної сироватки, а пiзнiше початку iмунопрофiлактики. Тобто, протягом принаймнi двох поколiнь елiмiнацiя особливо чутливих до дифтерiйної iнфекцiї осiб в популяцiї людини була майже припинена завдяки досягненням людства в боротьбi з цiєю смертельною iнфекцiєю.
При аналiзi летальних випадкiв вiд дифтерiї в Українi звернуто увагу на підвищену сприйнятливість дорослих 40-49 років до дифтерії. Показник смертностi в цій віковій групі за всi роки епiдемiї був в 3 рази бiльшим, нiж загальний по Українi i в 7 разiв бiльшим, нiж аналогiчний показник серед осiб 18-29 рокiв. В 1996 роцi 40-49- рiчнi складали майже половину усiх померлих вiд дифтерiї дорослих, а за летальнiстю поступалися тiльки дiтям до 2-х рокiв. При цьому бiльше половини з них (52,4%) померли в перший тиждень вiд початку захворювання, в той час як в усiх iнших вiкових групах дорослих у бiльшої частки захворiлих смерть настала на другому-третьому тижнi захворювання. Дiагноз “гiпертоксична форма дифтерiї” встановлений п’яти померлим в вiцi 40-49 рокiв (11,9%), а серед усiх iнших дорослих – тiльки двом (4,5%). Крiм того хворi на дифтерiю в цьому вiцi достовiрно вiдрiзнялись вiд iнших дорослих бiльшою питомою вагою токсичних i ускладнених форм.
У дорослих молодшого віку, а також у дітей провідну роль у спрійнятливості до дифтерії відігравали якість імунізації і строк після останнього щеплення. Аналiз щеплювального анамнезу захворiлих дiтей виявив iснування чiткого зв’язку мiж тяжкiстю захворювання на дифтерiю у дiтей та їх щепленiстю, зокрема, дотриманням пропонованих вакцин i схем їх застосування. Правильно прищепленi дiти якщо i хворiли на дифтерiю, то значно легше i не помирали.
Незважаючи на об’єктивнi перетворення, що вiдбуваються на бiологiчних рiвнях епiдемiчного процесу при взаємодiї популяцiй збудника дифтерiї та людини, остаточне становлення епiдемiчного процесу як соцiально-екологiчного явища вiдбувається при конкретних соцiальних обставинах певного колективу людей, на певнiй адмiнiстративнiй територiї, в певнiй державi, яка вирiшує деякi стратегiчнi питання, спрямованi на полiпшення охорони здоров’я та епiдемiологiчної безпеки населення. Несприятливі чинники в регiональнiй соцекосистемi помножили дiю бiологiчних чинникiв, що призвело до зростання захворюваностi до розмiрiв е п i д е м i ї. Зростання захворюваностi на дифтерiю в Українi мобiлiзувало сили органiв охорони здоров’я на боротьбу з нею. Невiдкладнi заходи щодо розширеної, а потiм масової iмунiзацiї населення досить швидко пiдвищили рiвень колективного iмунiтету (до 76,1% у 1994 роцi), але вплинули на рiвень захворюваностi із запiзненням на 2-3 роки. Проте зiставлення динамiки рiвня захворюваностi з питомою вагою тяжких i токсичних форм (рис.2) засвідчило, що на вiдмiну вiд загальної захворюваностi, пiк якої припадав на 1995 рiк, максимальна питома вага токсичних форм була вiдзначена у 1993 (33,3+0,9%), а тяжких форм – у 1994 роцi (19,5+0,8%).
Рис. 2 Динаміка захворюваності та питомої ваги тяжких і токсичних форм дифтерії в 1992-1998 рр.
Таким чином, пiдвищення популяцiйного імунiтету до дифтерiї в 1993-1994 роках вплинуло перш за все на структуру захворюваностi на дифтерiю. Показник захворюваностi, який мiстить легкi, в т.ч. атиповi форми, зменшився пiзнiше, внаслiдок поступового згасання епiдемiчного процесу.
В етiологiчнiй структурi дифтерiї переважали токсигеннi штами C.diphtheriae бiотипу gravis, що були видiленi вiд 56-75% хворих на дифтерiю впродовж епiдемiї.
Клiнiко-епiдемiологiчна картина дифтерiї є найважливiшою характеристикою епiдемiчного процесу на о р г а н i з м е н о м у рiвнi i провiдним чинником у визначеннi еволюцiйного етапу дифтерiйної iнфекцiї. Клiнiчна картина дифтерiї за характером ускладнень i локалiзацiєю мiсцевого запального процесу в перiод епiдемiї 90-х рокiв не мала суттєвих вiдмiнностей в тропiзмi до окремих систем i тканин в порiвняннi з найближчим передепiдемiчним перiодом (табл.3).
Таблиця 3
Локалiзацiя i поширенiсть мiсцевого запального процесу
(за даними остаточних дiагнозiв в 1992-1998 рр.,%)
Форма дифтерiї за локалiзацiєю В середньому за 1992-98 роки Максимум i мiнiмум в окремi роки
Дифтерiя ротоглотки 90,2 88,1-93,0
– гортані 0,73 0,43-1,1
– носа 0,61 0,15-0,82
– шкiри, очей та iн. 0,08 0 – 0,14
в т.ч. локалiзована 62,2 59,3-68,3
поширена 29,4 25,1-31,1
Комбiнована: 8,4 5,2-10,9
в т.ч. – ротоглотка i нiс 3,8 2,4 – 5,2
– ротоглотка i гортань 3,0 1,6 – 3,8
– ротоглотка, нiс, гортань 0,77 0,43 – 1,6
– ротоглотка, нiс, гортань, трахея, бронхи 0,55 0,43 – 0,66
– iншi комбiнацiї 0,2 0,07 – 0,38
Всього хворих
(100%) 12225 *
Примiтка: *- до аналiзу не включенi хворi з токсичними формами без
вказування локалiзацiї мiсцевого запального процесу
Найсуттєвiшою вiдмiннiстю клiнiчної картини дифтерiї в епiдемiчний перiод в порiвняннi з передепiдемiчним слiд вважати пiдвищену питому вагу токсичних форм дифтерiї, разом з субтоксичними: 28,4+0,4% у 1992-1998 рр. у порiвняннi з 17,7% у 1979-1988 рр. (Болотовський В.М., Крюков В.Ю., 1990). Найбiльш ураженими вiковими групами за тяжкiстю перебiгу, вiдсотком токсичних, ускладнених i смертельних випадкiв були дiти 4-6 рокiв i дорослi 40-49 рокiв. “Дифтерiя прищеплених” з переважно легким, атиповим або субклiнiчним перебiгом, спостерiгалася у пiдлiткiв та дорослих до 30 рокiв.
Сподiвання на швидке подолання епiдемiї суто вакцинопрофiлак-тичними заходами стало на перешкодi створення єдиних принципiв клiнiчної i лабораторної дiагностики, що є провідною умовою об`- єктивності показників, покладених в основу епідеміологічного аналізу ситуації. В Українi протягом епiдемiї 90-х рокiв не вийшло жодного офiцiйного документу, який би регламентував ознаки стандартного випадку дифтерiї, або критерiї встановлення остаточного дiагнозу дифтерiї. Знання основних закономiрностей епiдемiчного процесу дифтерiї дозволяє за деякими ознаками перевiрити рiвень об’єктивностi дiагностики клiнiчних форм дифтерiйної iнфекцiї. Це, наприклад, високий рiвень летальностi при низькому рiвнi захворюваностi, що свiдчить про гiподiагностику легких форм дифтерiї. Під час епiдемiї 90-х рокiв в країнах колишнього СРСР показник летальностi значно коливався, вiдображуючи рiзний пiдхiд до облiку легких форм дифтерiї. Так, в 1993 роцi летальнiсть складала в Бєларусi – 28%, у Литвi – 14%, в Молдовi – 11,4% (Наркевич М.И., Тымчаковская И.М., 1996). В Українi i Росiї летальнiсть в 1993-1994 роках коливалась вiд 2,6% до 3,8%. На цьому фонi контрасно виглядали деякi адмiнiстративнi територiї України, де летальнiсть в окремi роки епiдемiї сягала 25-50% (Чернiвецька, Хмельницька областi). Вiдповiдно, показник захво-рюваностi в цих регiонах був тим меншим, чим бiльшою була летальнiсть.
В розпалi епiдемiї при широкому розповсюдженнi збудника в умовах пiдвищеної уваги лiкарiв та органiв санепiдслужби гiподiагностика легких форм може перейти в iншу крайнiсть – гiпердiагностику дифтерiї за рахунок атипових, субклiнiчних випадкiв, при яких єдина певна ознака дифтерiї – це видiлення токсигенного, а в Українi навiть нетоксигенного штаму коринебактерiй дифтерiї. Наприклад, в 1996 роцi загальний показник захворюваностi на дифтерiю у Київi в 11 разiв перевищував аналогiчний показник у Київськiй областi. В той же час iнтенсивнi показники захворюваностi токсичними формами на цих двох територiях майже не вiдрiзнялися. Об’єктивною ознакою гіпердіагностики може бути спiввiдношення хворих i бактерiоносiїв. Як правило вважається, що на 1 хворого припадає принаймнi 4 носiя, а згiдно з Л.В.Громашевським – декiлька десяткiв. Виявлене на практицi оптимальне спiввiдношення хворих до носiїв складає 1: 2-3. Велика питома вага легких форм i зворотнє спiввiдношення кiлькостi хворих до бактерiоносiїв (1,4 : 1) в 1996 році могли свiдчити про гiпердiагностику дифтерiї в Київi порiвняно з iншими адміністративними територiями.
Найважливiшим iндикатором дiагностичного процесу, що характеризує взаємовiдносини мiж клiнiцистами та бактерiологами, є показник бактерiологiчного пiдтвердження випадкiв дифтерiї видiленням токсигенних штамiв C.diphtheria. В 1996 роцi цей показник коливався вiд 48% у м.Київi до 95,6% в Київськiй областi. Реальнi можливостi рутинного бактерiологiчного методу щодо видiлення збудника дифтерiї складають не бiльше 80 вiдсоткiв. Проте попереднiй дiагноз “дифтерiя”, або “ангiна” протягом епiдемiї найчастiше змiнювався вiдповiдно до результату бактерiологiчного дослiдження на C.diphtheriae.
Припущення етiологiчної ролi нетоксигенних штамiв C.diphtheriae у виникненнi дифтерiї стало особливістю клiнiчної дiагностики в перiод епiдемiї в Українi. Всупереч класичній уяві про патогенез дифтерiї, згiдно з якою єдиною причиною мiсцевого фiбрiнозного запалення, токсикозу i специфiчних уражень внутрiшнiх органiв при генералiзованiй iнфекцiї є дифтерiйний екзотоксин, iнфекцiонiсти здебiльшого Києву та Одеської областi вважали, що ангiни, при яких видiленi нетоксигеннi штами коринебактерiй дифтерiї, теж є легкими, “катаральними” формами дифтерiї. Зважаючи на те, що в Українi питома вага випадкiв дифтерiї, при яких видiленi нетоксигеннi штами, неухильно зростає (у 1998 роцi вона склала вже 14,8%), стало доцiльним проаналiзувати цю проблему в епiдемiологiчному аспектi. На підставі вивчення частоти видiлення нетоксигенних штамiв C.diphtheriaе у хворих та здорових дiтей щеплених та нещеплених проти дифтерiї, виявлення великої питомої ваги субклінічних та анамнестичних випадків, до того ж виникаючих на тлі високого рiвня антитоксичного протидифтерiйного iмунiтету, було зроблено висновок, що не слід вважати дифтерією ангіну без клінічно типових ознак фібрінозного запалення тільки на підставі виділення нетоксигенного штаму C.diphtheriaе.
Проте визначення за допомогою полiмеразної ланцюгової реакцiї tox-гену в 557 нетоксигенних штамах C.diphtheriaе, що видiленi протягом 1997-98 рокiв вiд хворих з діагнозом “дифтерiя”, з гострими неспецифiчними захворюваннями ЛОР-органiв та вiд бактерiоносiїв в 12 областях України, продемонструвало наявнiсть у 10,3% нетоксигенних штамiв tox-гену, що не виключає можливостi частини з них вiдновлювати токсиноутворюючу функцiю i в деяких випадках викликати дифтерiю. Дiйсно, штами, видiленi вiд хворих з дiагнозом “дифтерiя”, мiстили tox-ген в 2-2,5 рази частiше, нiж штами вiд хворих з неспецифiчним запаленням ЛОР-органiв i вiд клiнiчно здорових бактерiоносiїв. Це може свiдчити про здатнiсть цих штамiв до непостiйної або слабкої токсигенностi, яка не досягає порога чутли-востi стандартних лабораторних тестiв. Проте на органiзменому рiвнi провiдним фактором виникнення хвороби виступає не стiльки ступiнь патогенностi збудника, скiльки реактивнiсть макроорганiзму-хазяїна.
З 1997 року спостерiгається стала тенденцiя до незворотнього зменшення захворюваностi на дифтерiю. Цей п i с л я е п i д е м i ч н и й п е р i о д характеризується певним станом пiдсистем епiдемiчного процесу (табл.2). В соцiальнiй пiдсистемi слiд вiдзначити набутий практичний досвiд протиепiдемiчної роботи i органiзацiї масових iмунопрофiлактичних заходiв на мiсцях. З боку мiжнародних органiзацiй одержана велика матерiальна i консультативна допомога для боротьби з дифтерiєю. Пiд егiдою ВООЗ розроблена технологiя спiльної дiяльностi лабораторiй у виглядi Європейської лабораторної робочої групи з дифтерiї, куди Україна увiйшла, починаючи з моменту створення у 1993 роцi. Таким чином, органiзована система глобального епiднагляду за дифтерiйною iнфекцiєю. Зараз в Українi дiє удосконалений календар профiлактичних щеплень (Наказ N14). Змiнилося вiдношення до щеплень як у населення, так i у лiкарiв. Удосконалена лабораторна дiагностика дифтерiї.
В бiологiчнiй пiдсистемi перiод спаду епiдемiї супроводжується швидким зменшенням циркуляцiї токсигенних штамiв. При цьому частота носiйства нетоксигенних штамiв залишається незмiнною, складаючи 1-2% здорового населення. Формується резервуар збудника для збереження iнфекцiї в мiжепiдемiчний перiод у виглядi тривалих носiїв C.diphtheriae, якi, складаючи менше 0,3% вiд обстежених здорових дiтей закритих колективiв, у 26,7% випадкiв несуть ознаку токсиноутворення у явному (токсигеннi штами), або прихованому виглядi (ПЛР-позитивнi нетоксигеннi штами переважно бiотипу mitis).
Популяцiйний антитоксичний iмунiтет до дифтерiї досяг у 1998 роцi 86% захищених. При цьому частина населення крiм поствакцинального набула постiнфекцiйного iмунiтету. Це дає певнi гарантiї подальшого зниження захворюваностi на дифтерiю до спорадичного рiвня i збереження епiдемiчного благополуччя принаймнi у найближчi 10 рокiв.
Таким чином, системний аналiз епiдемiчного процесу дифтерiйної iнфекцiї дозволяє визначити епiдемiю 90-х рокiв як результат пере-творень, пов’язаних з взаємним підсилюючим впливом несприятливих чинникiв на усiх рiвнях бiологiчної та соцiальної пiдсистем, що накопичувались протягом десятилiть вакцинальної ери. Епiдемiя дифтерiї довела неможливiсть лiквiдацiї дифтерiї як нозологiчної форми виключно шляхом планової iмунопрофiлактики. Крiм того за умовами зниження захворюваностi до спорадичної i неможливостi природної iмунiзацiї населення пiдвищується значення неухильного дотримання регламентованих в данiй країнi схем вакцинопрофiлактики. Стеження за станом колективного iмунiтету i циркуляцiєю збудника мають утримати певне мiсце в системi епiдемiологiчного нагляду за дифтерiйною iнфекцiєю як об’єктивнi iндикатори зрушень в системi епiдемiчного процесу.
ВИСНОВКИ
1. Провiдною умовою об’єктивної оцiнки епiдемiчної ситуацiї з метою удосконалення стратегiї i тактики боротьби з дифтерiєю є системний аналiз перетворень епiдемiчного процесу на усiх рiвнях вiд субклiтинної, молекулярно-екологiчної взаємодiї збудника i людини до глобальної системи епiднагляду за дифтерiйною iнфекцiєю.
2. Виявлено незалежнiсть ступеня агресивностi штамiв збудника вiд джерела їх видiлення – хворих, померлих або бактерiоносiїв. Ведучу роль у виникненнi манiфестної форми хвороби вiдiграє не ступiнь агресивних властивостей мiкроорганiзму-збудника, а реактивнiсть макроорганiзму-людини.
3.Початок вивченню механізмів конституцiйного імунітету до дифтерії поклало визначення лектинів, конкуруючих за рецептори з дифтерiйним токсином (лектин соєвих бобiв, плодоніжок японської хурми), i розробка методичних пiдходiв щодо вивчення стану відповідних рецепторiв на еритроцитах людини. Скринінг здорових донорів виявив 17,6% осіб з аномальним станом специфічних рецепторів, що може свідчити про їх схильність до бактеріоносійства.
4. Встановлено, що iмунологiчна ефективнiсть додаткових ревакцинацiй дiтей (“iмунокорекцiя”) нижча вiд ефективностi планових профiлактичних щеплень. Аналiз iмунограм пiсля iмунокорекцiї виявив у 16,4% дiтей пригнiчення гуморальної ланки імунітету (виключно Ig G). З’ясовано, що існує оптимальне антигенне навантаження, при перебiльшеннi якого зростання рiвня антитiл вже не вiдбувається, а в iмуннiй системi спостерiгається дизбаланс.
5. Виявлено, що серед дорослих, якi не мають захисного рiвня протидифтерiйних антитоксичних антитiл, 53,6% реагують на введення вакцини АДП-м за типом вторинної iмунної вiдповiдi; 27,3% осiб – за типом первинної iмунної вiдповiдi. У 6,5% осiб повiльна, слабка вiдповiдь свiдчить про частковий iмунодефiцит; 12,6% вiд незахищених до ревакцинацiї належать до рефрактерних осiб, якi не реагують на багаторазове введення анатоксину виробленням захисного рівня антитіл. Вiдсоток рефрактерних вiд загальної кiлькостi обстежених складає 7,2%, вiд осiб у вiцi 40-49 рокiв – 19,2%.
6. Встановлено, що iмунопрофiлактика широких верств населення, яка розпочалися в Українi з 1991 року, хоча i мала недостатню епiдемiологiчну ефективнiсть щодо швидкого зниження рiвня або темпiв росту захворюваностi, вже у 1993-1994 роцi змiнила на краще структуру захворюваностi дифтерiєю: зменшилась питома вага тяжких i токсичних форм.
7. Аналiз етiологiчної структури дифтерiї продемонстрував, що протягом епідемії переважали токсигенні штами C.diphtheriae бiотипу gravis (56-75%). З 1995 року в динамiцi етiологiчної структури дифтерiї з’явилися двi тенденцiї: перша – зростання питомої ваги нетоксигенних штамiв (з 7,1% в 1995 до 14,8% в 1998); друга – збiльшення частоти негативного результату бактерiологiчного аналiзу у хворих на дифтерiю (до 18% в 1998 роцi). Майже однакова частота видiлення нетоксигенних штамiв у хворих та здорових дiтей щеплених та нещеплених проти дифтерiї, легкiсть перебiгу i почастiшання випадкiв, що виникають при високому рiвнi антитоксичного протидифтерiйного iмунiтету, пiддають сумнiвам припущення етiологiчної ролi нетоксигенних штамiв C.diphtheriaе у виникненнi дифтерiї.
8. За допомогою полiмеразної ланцюгової реакцiї у 10,3% нетоксигенних штамів C.diphtheriaе визначено наявнiсть tox-гену, який не експресується. Нетоксигенні штами, видiленi вiд хворих з дiагнозом “дифтерiя”, мiстили tox-ген в 2-2,5 рази частiше, нiж штами вiд хворих з неспецифiчним запаленням ЛОР-органiв i вiд клiнiчно здорових бактерiоносiїв. Це може свiдчити про здатнiсть цих штамiв до непостiйної або слабкої токсигенностi, яка не досягає порога чутливостi рутинних лабораторних тестiв.
9. Вiдзначено пiдвищений показник висiювання нетоксигенних штамiв як в передепiдемiчний перiод (1989-90 рр.), так i наприкiнцi епiдемiї (1998 рiк). Це пiдтверджує важливе прогностичне значення вiдсотку носiйства нетоксигенних штамiв C.diphtheriae серед практично здорових осiб для визначення перiоду епiдемiчного процесу.
10. Виявлено випередження максимальних показникiв розповсю-дженості дiфтерiйної iнфекцiї в закритих лiкувально-дiагностичних закладах. Для удосконалення епiдемiологiчного нагляду пропоновано органiзувати планомiрне бактерiологiчне обстеження на токсигеннi i нетоксигеннi коринебактерiї дифтерiї пацієнтів 1-2 iндикаторних закритих закладiв на кожнiй адмiнiстративнiй територiї для стеження за циркуляцiєю збудника.
11. Аналiз об’єктивностi деяких традицiйних показникiв, якi характеризували iнтенсивнiсть епiдемiчного процесу дифтерiйної iнфекцiї на окремих адмiнiстративних територiях, виявив коливання вiд гiпо- до гiпердiагностики у зв’язку з невизначенiстю загальних принципiв клiнiчної i лабораторної дiагностики дифтерiї на рiвнi держави.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.Демiховська О.В., Царевський Ю.П., Калiнiна Г.П., Ісаєв В.І. Показники антитоксичного iмунiтету до дифтерiї та правця у хворих на дифтерiю// Дитячi iнфекцiї. Укр.мiжвiд. зб. – 1995.- Вип.23 – С.35-40
2. Демiховська О.В. Динамiка колективного iмунiтету та структури популяцiї збудника у зв’язку з активiзацiєю дифтерiї// Інфекцiйнi хвороби. – 1997.- №1. – С.12-16.
3. Демiховська О.В., Винарська О.І. Вплив додаткових ревакцинацiй проти дифтерiї на стан специфiчного та неспецифiчного iмунiтету у дiтей шкiльного вiку// Медичнi перспективи – 1997. – Т.2, №4.- C.83-86.
4. Демiховська О.В., Царевський Ю.П., Курилов Є.М., Калiнiна Г.П., Ісаєв В.І. Стан популяцiйного iмунiтету до дифтерiї в умовах епiдемiї // Медичнi перспективи – 1997. – Т.2, №2.- C.82-84.
5. Демiховська О.В., Красюк Л.С., Мороз Л.В. Адрiанова Ф.В. Причини захворюваностi та летальностi вiд дифтерiї дiтей в умовах епiдемiї// Дитячi iнфекцiї.Укр.мiжвiд.зб.- К.,1998.- Вип.24.- С.9-12.
6. Демiховська О.В., Полянчиков В.О., Курилов Є.М., Молодченко М.П., Огiренко О.Л. Шляхи вдосконалення дiагностики та реєстрацiї дифтерiї на сучасному етапi// Дитячi iнфекцiї.Укр.мiжвiд.зб.- К.,1998.- Вип.24.- С.42-46.
7.Демiховська О.В. Проблеми дiагностики дифтерiйної iнфекцiї на сучасному етапi // Медичнi перспективи – 1998. – Т.3, №4.- C.48-49.
8.Глушкевич Т.Г., Марценюк Н.И., Е.В.Демиховская, Жеребко Н.Н. Применение ПЦР-анализа для диагностики дифтерии: перспективы и проблемы// Український медичний часопис.- 1999.- 1(9).- С.145-147.
9.Глушкевич Т.Г., Демиховская Е.В., Жеребко Н.Н. Лабораторная диагностика дифтерии// Лабораторна діагностика.- 1998.- №4.- С.25-29.
10. Красюк Л.С., Мороз Л.В., Демiховська О.В. Вивчення причин захворюваностi на дифтерiю дiтей, щеплених проти цiєї iнфекцiї // Дитячi iнфекцiї.- К., 1999.- Вип.25.- С.9-12.
11. Демiховська О.В. Адгезивнi властивостi Corynebacterium diphtheria щодо еритроцитiв людини// Дитячi iнфекцiї.- К., 1999.- Вип.26.- С. 29-33.
12. Демиховская Е.В. Проблемы диагностики дифтерийной инфекции// Лiкарська справа.- 1999.- №.3. – C.129-131.
13. Демiховська О.В., Чудна Л.М., Оксiюк В.Г. Вивчення анатоксин-пов’язуючих та токсин-нейтралiзуючих властивостей протидифтерiйних антитiл у динамiцi iмунної вiдповiдi на ревакцинацiю у дорослих // Лабораторная диагностика.- 1999. – №1. – С.22-24.
14. Демиховская Е.В. Характеристика иммунного ответа на ревакцинацию дифтерийным анатоксином у лиц с низким уровнем циркулирующих антитоксических антител // Лабораторная диа-гностика.- 1999.- №2.- С.26-28.
15. Демiховська О.В., Чудна Л.М. Епiдемiя дифтерiї в Українi: пiдсумки i узагальнення// Укр. медичний часопис.- 1999.- 3(12).- С.56-58.
16. Демиховская Е.В. Дифтероиды и нетоксигенные Сorynebacterium diphtheriae в этиологии дифтерии //Мiкробiол.журнал.- 1999.- Т.61, №3.- С.81-89.
17. Демиховская Е.В., Глушкевич Т.Г., Жеребко Н.Н. Нетоксигенные коринебактерии дифтерии в эпидемиологическом аспекте // Международ. медиц. журнал.- 1999.- Т.5, №3.- С.114-116.
18. Демиховская Е.В. Оценка эффективности дополнительных ревак-цинаций детей против дифтерии и столбняка // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 1999. – № 4. – С.
19. Демiховська О.В. Етiологiчний дiагноз в iнфекцiйнiй патологiї // Медичнi перспективи. – 1999.- Т.4, №3.- С.
20. Демиховская Е.В., Чудная Л.М., Харди И. Варианты имунного ответа на ревакцинацию дифтерийным анатоксином у взрослых// Журн. микроб., эпидемиол., иммунобиол. – 1999.- Т. , №5. – С.
21. Царевський Ю.П., Демiховська О.В., Ісаєв В.І. Оцiнка важкостi перебiгу дифтерii у зв’язку зi щепленiстю та наявнiстю антитоксичного iмунiтету у хворих //Матер. Конгресу Свiтової Федерацiї Українських лiкарських товариств.- Днiпропетровськ, 1994.- С.66.
22. Демиховская Е.В., Царевский Ю.П., Курилов Е.Н.,Бодорацкая Г.В. Структура заболевших дифтерией по привитости и наличию исходного антитоксического иммунитета// Акт. проблемы социальной медицины, организации здравоохр. и пути их дальнейш.развития в Украине.Сб.тр.- Дн-ск, 1994.- С.123-124.
23. Демиховская Е.В. К вопросу об эпидемиологической значимости носителей нетоксигенных штаммов коринебактерий // Акт. вопр. медицины и биологии. – Дн-ск, 1995.- Вып.6.- С.22.
24. Демиховская Е.В., Царевский Ю.П., Соколова И.Е., Прядко Л.А. Характеристика популяции возбудителя дифтерии в динамике эпиде-мического процесса // Современые тенденции в развитии медицины и здравоохр-ния.- Дн-ск, 1995.- С.46-47.
25. Демиховская Е.В., Царевский Ю.П., Исаев В.И., Курилов Е.Н., Калинина А.П. Характеристика эпидемического процесса дифтерии в Днепропетровской области// Матер. конф. “Акт.соц-гигиен. и клинико-эпидем. проблемы окруж.среды, инфекц.патологии”.- Днепропетровск, 1996.- С.75-77.
26. Демиховская Е.В., Соколова И.Е., Панина Л.В. Внутривидовое типирование коринебактерий дифтерии, выделенных в Днепропет-ровской области // Матер. научно-практ.конф. “Акт.соц-гигиен. и клинико-эпидем. проблемы окруж.среды, инфекц.патологии”.- Днепропетровск, 1996.- С.77-79.
27. Демiховська О.В. Адгезiя коринебактерiй дифтерiї на еритроцитах людини як прояв конституцiйного iмунiтету // Матер. ХIII з’їзду Укр.наук.товариства мiкроб.,епiдем.,паразiт.(9-11 жовтня 1996р).- Київ-Вiнниця,1996.- С.97-98.
28. Деміховська О.В., Прядко Л.О., Дікленко Т.В. Пряма бактеріоскопія як метод лабораторної діагностики дифтерії// Матер. ХIII з’їзду Укр.наук.товариства мiкроб.,епiдем.,паразiт.- Київ-Вiнниця, 1996.- С.110.
29.Демиховская Е.В., Царевский Ю.П., Белицкая Э.Н. Особенности коллективного иммунитета к дифтерии на территориях с различной степенью загрязнения атмосферного воздуха // III Мiжнародна конф. “Францiя та Україна, наук.-практ.досвiд у контекстi дiалогу нац.культур”(14-16 травня,1996)-Тези доповiдей.-Дн-ськ,1996.- т.2, ч.1.- С.94.
30.Demikhovskaya Ye.V.,Sokolova I.Y. Biology of Corynebacterium diphtheriae epidemic strains and their resistance to heavy metalls// Keystone Symposia on Molecular & Cellular Biology.- USA, 1996.- р.№ D7, 405.
31. Демиховская Е.В. К вопросу о биологических факторах активизации эпидемического процесса дифтерии// Тез. семинара-совещания “Акт.пробл. эпидемиол.,диагност.,профилакт. инф. б-ней.- Киев, 1997.- С.59.
32. Глушкевич Т.Г., Демиховская Е.В., Марценюк Н.И., Жеребко Н.Н. Частота обнаружения гена токсинообразования у нетоксигенных штаммов С.diphtheriae, циркулирующих в Украине// Матер. 2-й межд.конф. “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями”(1-4 сентября 1998г).-С-Петерб, 1998.- С.180
33. Demikhovskaya Ye.V. The causes of vaccinated persons` illness with diphtheria in Ukraine// Procc.1-st Congr. Physicians Macedonian preventive medicine(October 6-10, 1998) Ohrid, Rep.Macedonia.- Scopie, 1998. – P.472.
34. Матвєєва І.М., Черткова І.М., Яковенко В.І., Деміховська О.В. та ін. Структура лабораторного аналізу для діагностики дифтерії// Мат. V з`їзду інфекціоністів України – Тернопіль, 1998.- С. 120-121.
35. Изучение поствакцинального иммунитета к дифтерии и столбняку у детей, проживающих в различных экологических условиях/ Демиховская Е.В., Яцина А.Г., Лисняк А.Н. и др. // Регуляция в живых системах.- Днепропетровск: ДГУ.- 1998.-С.51-52.
36. Карпова И.С., Корецкая Н.В., Демиховская Е.В. Лектины в изучении индивидуальной восприимчивости к дифтерийной инфекции// Матер. наук-практ. конф. “Сучасний стан медичної генетики в Українi” (19-20 травня 1999р.).- Київ,1999.- С.82-83.
37. Кarpova I.S.,Koretskaya N.V., Demikhovskaya E.V. Some properties of Diospyros kaki Th.Lectins// Abstracts of papers presented at Interlec 18. University of Portsmouth, UK.- 1999. – P.22.
38. Красюк Л.С., Демиховская Е.В. Причины заболевания дифтерией детей, привитых против этой инфекции// Матер. Всероссийской научно-практич. конф. “Детские инфекции на рубеже ХХ века: настоящее и будущее”(5-7 октября 1999г.)- С-Петерб., 1999.-
АНОТАЦІЇ
Деміховська О.В. Мінливість епідемічного процесу дифтерії як результат взаємодії соціальної та біологічної підсистем. – Рукопис.- Дисертація на здобуття вченого ступеню доктора медичних наук за фахом – 14.02.-02.- епідеміологія. – Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського МОЗ України, Київ, 1999.
Епідемія дифтерії 90-х років ХХ століття розглядається як результат складних взаємовідносин між соціальною та біологічною підсистемами епідемічного процесу дифтерійної інфекції у вакцинальну еру. На пiдставi системного аналiзу усiх рiвнів взаємодiї гетерогенних популяцiй збудника дифтерiї та його хазяїна (людини) від субклiтинного рівня інфекційного процесу до глобальної системи епiдеміологічного нагляду визначено сучасний етап еволюцiї дифтерiйної iнфекцiї в соцiально-екологiчних умовах України i розроблено шляхи удосконалення епiдемiологiчного нагляду за дифтерiєю. Надана клiнiко-епiдемiологiчна характеристика дифтерiї 90-х рокiв в Українi на пiдставi офіційних даних. Проаналізовано імунологічну ефективність додаткових ревакцинацій (“імунокорекції”) у дітей та вiковi особливостi iмунної вiдповiдi дорослих на ревакцинацію АДП-м. На основi вивчення структури популяцiї збудника у рiзнi перiоди епiдемiчного процесу визначено iндикаторнi бактерiологiчнi показники стану цiєї популяцiї та резервуари С.diphtheriae в мiжепiдемiчний перiод. Проаналізовано якість клінічної та лабораторної діагностики діфтерії. Розроблені методичні пiдходи до вивчення стану клітинних рецепторiв для дифтерiйного токсину за допомогою лектинів.
Ключові слова: дифтерія, епідемічний процес, системний аналіз, епідеміологічний нагляд, вакцинопрофілактика, Соrynebacterium diphtheriae, дифтерійний токсин.
Демиховская Е.В. Изменчивость эпидемического процеса дифтерии как результат взаимодействия социальной и биологической подсистем. – Рукопись.- Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности – 14.02.-02.- эпидемиология. – Киевский научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского МЗ Украины, Киев, 1999.
Эпидемия дифтерии 90-х годов ХХ века рассматривается как результат сложных взаимоотношений между социальной и биологической подсистемами эпидемического процесса в вакцинальную эру. На основании системного анализа всех уровней взаимодействия гетерогенных популяций возбудителя дифтерии и его хозяина (человека) от субклеточного уровня инфекционного процесса до глобальной системы эпидемиологического надзора определен современный этап эволюции дифтерийной инфекции в социально-экологических условиях Украины и разработаны пути усовершенствования эпидемиологического надзора за дифтерией. Дана клинико-эпидемиологическая характеристика дифтерии 90-х годов в Украине по степени тяжести, локализации местного воспалительного процесса и характеру осложнений на основании сведений о 16 тыс. больных (88% официально зарегистрированных в 1992-1998гг). Показано, что мероприятия по вакцинопрофилактике в период эпидемии повлияли прежде всего на показатели тяжести течения дифтерии. Проанализована эффективность дополнительных ревак-цинаций (“иммунокоррекции”) у детей и возрастные особенности иммунного ответа взрослых на 2-3-кратную ревакцинацию АДС-м. Показано, что среди взрослых, не имеюших защитного уровня противодифтерийных антитоксических антител, 53,6% реагируют на введение вакцины по типу вторичного, 27,3% – по типу первичного иммунного ответа; у 6,5% лиц отмечен слабый, медленный ответ, а 12,6% отнесены к рефрактерным лицам, не отвечающим на многократное введение анатоксина выработкой защитного уровня антител. Повышенная заболеваемость, смертность и летальность от дифтерии взрослых в возрасте 40-49 лет объясняется с позиций популяционной генетики: благодаря успехам массовой вакцинации и резкому снижению детской смертности от дифтерии в первом послевоенном поколении возросла доля рефрактерных к вакцинации в этой возрастной группе (до 19,2% по сравнению с 7,2% у лиц старше 18 лет). На основе изучения структуры популяции возбудителя в различные периоды эпидемического процесса, определены индикаторные бактериологические показатели состояния этой популяции (соотношение токсигенных и нетоксигенных штаммов C.diphtheriae, носительство нетоксигенных коринебактерий дифтерии среди практически здоровых лиц в закрытых учреждениях на 100 обследованных). С помощью полимеразной цепной реакции определено наличие неэкспрессирующегося гена токсинообразования у 10,3% нетоксигенных штаммов C.diphtheriae, выделенных в 12 областях Украины в 1997-98 годах. Проанализировано качество лабораторной и клинической диагностики дифтерии. Разработаны методические подходы к изучению состояния клеточных рецепторов для дифтерийного токсина с помощью лектинов.
Ключевые слова: дифтерия, эпидемический процесс, системний анализ, эпидемиологический надзор, специфическая профилактика, Corynebacterium diphtheriae, дифтерийный токсин
S U M M A R Y
Demikhovska O.V. Changeability of diphtheria epidemic process as a result of social and biological subsystems` interaction. – Manuscript.- Thesis for degree of doctor of medical sciences on speciality – 14.02.02.- epidemiology.- Gromashevsky Kyiv Research Institute of Epidemiology and Infectious Diseases, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 1999.
Diphtheria outbreak in the 90th of XX century is considered as a result of the complex interaction between social and biological factors of epidemic process during the vaccination era. The present stage of diphtheria evolution was determined by systemic analysis of the reciprocity of heterogenic populations of the patogene and the host (man) at all levels from cellular mechanisms of infection to the regional and global surveillance system. The main clinical and epidemiological features of diphtheria in Ukraine were described basing on official date of nearly 16000 cases of illness during 1992-1998 yrs. The immunological effectiveness of overschedule revaccinations for children and 2-times revaccination for adults was evaluated. C.diphtheriae population’s structure and changes of its biotypes, toxigenicity and keeping of silent tox-gene during preepidemic, epidemic and early postepidemic periods was studed. The approach to the studying of the state and structure of cellular receptors for diphtheria toxin by plant lectins is worked out.
Key words: diphtheria, epidemic process, system analysis, epidemic surviellance, vaccinoprophylaxis, Corynebacterium diphtheriae, diphtheria toxin.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
