АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А. П. РОМОДАНОВА

ГОНЧАРУК ОЛЕГ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 616.833:617.58-001:616-089-003.93

Мікрохірургія ушкоджень периферичних нервів нижніх кінцівок в умовах,
несприятливих для регенерації нерва

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П.
Ромоданова

АМН України.

Науковий консультант: член-кореспондент АМН України, доктор медичних
наук, професор Цимбалюк Віталій Іванович, Інститут нейрохірургії імені
академіка А.П.Ромоданова АМН України, заступник директора з наукової
роботи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський
медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, завідувач
кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський
національний університет Міністерства освіти і науки України, завідувач
кафедри нервових хвороб та психіатрії із курсом нейрохірургії

доктор медичних наук, провідний науковий співробітник Галич Сергій
Петрович, Інститут трансплантології та хірургії АМН України, завідувач
відділу трансплантації кисті та складних комплексів тканин

Провідна установа

Одеський державний медичний університет, кафедра нейрохірургії та
неврології, МОЗ України, м. Одеса

Захист відбудеться 08.11.2005 р. о 12 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 по захисту дисертацій на
здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю
нейрохірургія при Інституті нейрохірургії імені академіка А. П.
Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії
імені академіка А. П. Ромоданова АМН України (04050 м. Київ,
вул.Мануїльського, 32)

Автореферат розіслано 06.10.2005 року

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останнього десятиріччя в розвитку клінічної
нейрохірургії спостерігається більш поглиблене вивчення та осмислення
патогенезу найпоширеніших нейрохірургічних захворювань, травм та їх
наслідків, застосування принципово нових діагностичних комплексів та
систем, а також широке впровадженням таких високоефективних хірургічних
технологій як, наприклад, реконструктивно-відновна мікрохірургія
(Цимбалюк В. І. та співавт. 1998). На жаль, ці досягнення, які дозволили
зробити якісний крок у розвитку нейрохірургії, лише у незначній мірі
торкнулися такої досить поширеної хірургічної патології, як травматичні
ушкодження нервів нижніх кінцівок (Борода Ю. І., 2000.). Саме питання
мікрохірургії травматичних ушкоджень нервів нижніх кінцівок, за даними
Н. Millesi (2005), у сучасній науковій літературі майже не висвітлені, а
окремим питанням патогенезу, діагностики, методам лікування та
профілактики практично зовсім не приділяється уваги.

Порівняльний аналіз результатів (L.Dellon, 1998, S.Мсkinnon 1998)
подібних операцій на периферичних нервах верхніх та нижніх кінцівок
демонструє значну якісну перевагу ефективності операцій на верхніх
кінцівках, але причини такого стану не з’ясовані. Це спостерігається у
той час, коли травматичні ушкодження нервів нижніх кінцівок
зустрічаються за даними різних авторів від 26 до 47% усіх випадків
уражень нервів, що й обумовлює актуальність нашого дослідження. Крім
того, переважно тільки для нервів нижніх кінцівок, характерні такі
патологічні ураження як екстенсивна мультинодулярна шваннома, гангліоми
загального великогомілкового нерва, компресія нерва кістою Беккера, які
в кожному випадку вимагають індивідуального вибору тактики та лікування
(Вrundel К.N.,2002; Реdlazzini М. еt аl., 2002).

Актуальність нашого дослідження, присвяченого мікрохірургії ушкоджень
нервів нижніх кінцівок при незадовільних для регенерації умовах,
пояснюється неухильним зростанням кількості ушкоджень нервових стовбурів
нижніх кінцівок (Борода Ю.І., 2000.) та використанням не завжди
адекватних та повноцінних методів їх хірургічного лікування, які не
враховують анатомо-функціональних особливостей нижніх кінцівок.
(Алексеев Е.Д., 1995, Григорович К.А., та співавт., 1996; Бєлоусов А.Є.,
1998, Бєрснєв В.П. та співавт., 1999).

Детальне вивчення цієї патології вказує на зміни у питомій вазі
ушкоджень нервів нижніх кінцівок у бік збільшення важких
автотранспортних, вогнепальних та спортивних травм, а також на різке
зростання кількості хронічних уражень нервових стовбурів при різних
проявах їх компресії, при таких обмінних порушеннях як цукровий діабет
(Крупаткін А.Й, 2003; Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., 2001), при судинних
захворюваннях (оклюзійно-стенотичних ураженнях артерій, ангіодисплазії,
варикозній хворобі та післятромбофлебітичному синдромі особливо у стадії
суб- та декомпенсації кровотоку (Савельєв В.С. та співавт. 2001) .
Зростання кількості ушкоджень нервів нижніх кінцівок та їх ускладнень
вимагають розширення спектру хірургічних втручань та підвищення їх
ефективності, оскільки сьогодні нейрохірурги найчастіше виконують не
завжди морфологічно обґрунтовані операції, такі як: невроліз, невральний
шов, рідше нейропластику, що не дозволяє досягти позитивних результатів.
Крім того, вищенаведені хірургічні втручання, особливо невроліз, часто
призводять до рецидивів компресії, а надійні методи їх профілактики
сьогодні практично не впроваджені, за винятком кількох робіт з
мікрохірургічної трансплантації тканин (Селюк В.М. 1998 ; Галич С.П.,
1999). Вимагає розширення застосування додаткових методів діагностики
ушкоджень нервових стовбурів нижньої кінцівки, що зазвичай, здебільшого
повторюють ті методи, що використовуються при аналогічній патології
верхньої кінцівки й не враховують особливостей анатомії, фізіології
нижньої кінцівки, виконання властивої тільки їй функції існування в
умовах статичного навантаження, артеріальної ішемії та венозної
гіпертензії. В спеціальній літературі практично відсутні теоретичні та
практичні дані відносно можливості регенерації та функціонування
периферичного нерва у незадовільних умовах, немає достатніх
експериментальних досліджень, не відпрацьована лікувальна тактика, вибір
виду операції здійснюється довільно і вона, як правило, не враховує
стану тканин, що оточують ушкоджений нерв. Звідси, як результат, низька
ефективність хірургічного лікування та високий рівень інвалідизації
хворих. Враховуючи вищенаведені дані, вважали актуальним і доцільним
виконання експериментально-клінічного дослідження з невирішених питань
мікрохірургії ушкоджень нервів нижніх кінцівок у незадовільних умовах
для їх регенерації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні
матеріали дисертації є індивідуальними фрагментами планових та пошукових
тем, що виконувалися у відділенні нейрохірургії міського Лівобережного
консультативно-лікувального нейроцентру Київської міської клінічної
лікарні №1 (з грудня 2002 р. — Київського Лівобережного нейроцентру з
медичною реабілітацією Київської міської клінічної лікарні №1) згідно
договору з Інститутом нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН
України “Про проведення сумісних наукових досліджень в рамках НДР
“Дослідити ефективність лікування хронічних больових синдромів
центрального ґенезу за допомогою електростимуляційних систем” протягом
2002-2004 рр., за №№ держреєстрації 0102U003243.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращення результатів
хірургічного лікування ушкоджень нервів нижніх кінцівок на основі
експериментального, морфофункціонального та клінічного вивчення впливу
незадовільних морфологічних, гемодинамічних та загальнообмінних умов на
регенерацію їх нервів, створення нових методів реконструктивно-відновної
нейрохірургії.

Для досягнення цієї мети вирішували такі задачі:

Вивчити та дати критичну оцінку сучасному рівню мікрохірургічного
лікування ушкоджень нервів у незадовільних умовах для їх регенерації;

Визначити фізіологічні та патологічні стани, що найбільш суттєво
впливають на регенерацію нервів нижніх кінцівок;

Визначити основні патологічні ланки, що приводять до виникнення
незадовільних умов для відновлення нервів нижніх кінцівок;

Розробити відповідні моделі та вивчити в експерименті вплив негативних
морфологічних, гемодинамічних та загальнообмінних факторів на процеси
відновлення нерва;

Розробити лікувально-діагностичний алгоритм та техніку операцій при
ушкодженнях нервів нижніх кінцівок в умовах незадовільних для їх
регенерації.

Провести клінічну апробацію розроблених методів
реконструктивно-відновних операцій при ушкодженнях нервів нижніх
кінцівок.

Вивчити безпосередні та віддалені результати мікрохірургічного
лікування, визначити їх ефективність щодо відновлення побутової,
професійної та соціальної адаптації.

Об’єкт дослідження: діагностика та лікування ушкодження нервових
стовбурів нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: хірургічне лікування ушкоджень нервів нижніх
кінцівок з урахуванням впливу незадовільних морфологічних,
гемодинамічних та загальнообмінних умов.

Методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження, сучасні
нейрофізіологічні методи, що забезпечують різносторонню оцінку стану
нервово-м?язового апарату нижньої кінцівки (ЕНМГ та ЕМГ), доплерографія,
визначення гомілково-брахіального індексу, вимірювання підфасціального
тиску, цитологічне обстеження відбитка рани, селективна ангіографія,
висхідна та ретроградна флебографія, подографія, вимірювання
підфасціального тиску та програмована електростимуляція, статистична
обробка результатів лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Виділено та розвинуто новий
напрямок в реконструктивно-відновній хірургії, а саме, мікрохірургію
ушкоджень нервів нижніх кінцівок за незадовільних умов для їх
регенерації.

Вперше підкреслено особливості та обґрунтовано виділення кінцівки як
органу з особливими, притаманними тільки йому біомеханічними,
гемодинамічними та трофічними характеристиками.

Створено адекватні експериментальні моделі для вивчення особливостей
регенерації оперованого нерва при його хронічній компресії, при
субкомпенсованій артеріальній ішемії, субкомпенсованій венній
гіпертензії, гнійному регіональному процесі та при декомпенсованій формі
цукрового діабету.

Вперше сформульовано перелік природних та набутих умов, які незадовільно
впливали на регенерацію нервів нижніх кінцівок порівняно з аналогічними
ушкодженнями нервів верхніх кінцівок.

Теоретично обґрунтована та практично доведена можливість використання
жирової тканини як найбільш доцільного біологічного матеріалу для
створення оптимальних умов для функціонування оперованого нерва.

Вивчено в експерименті протекторні можливості жирової тканини та
розроблено техніку виділення, підготування та трансплантації жирової
тканини в зону втручання на нерві.

Розроблено оригінальну методику (патент України №8137. МПК7 А61В17/00)
та технічні засоби (патент України №8136. МПК 7 А61М25/00) для захисту
оперованого нервового стовбура від рецидиву компресії шляхом його
обгортання аспіратом жирової тканини.

Вперше, враховуючи анатомо-фізіологічні особливості нижньої кінцівки
запропоновано техніку шва нерва з використанням епіневрального рукава та
резекцією внутрішнього епіневрію для досягнення відповідності зрізів
нерва і зменшення кількості аутонейротрансплантатів при дефекті нерва
(патент України №.9421. МПК 7 А61В17/00 ).

Обґрунтовано включення до переліку мікрохірургічних методів хірургії
ушкоджень нервів нижніх кінцівок усунення компартмент-синдрому шляхом
фасціотомії.

Розроблено лікувальну тактику при незадовільних умовах для регенерації
нерва, в основу якої покладено принцип досягнення стійкої компенсації
патологічного процесу та обов’язкового застосування методів профілактики
післяопераційних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Створено новий напрямок в
реконструктивно-відновній хірургії, а саме мікрохірургію ушкоджень
нервів нижніх кінцівок при різноманітних умовах для їх регенерації.

Розроблено діагностично-лікувальний алгоритм при ушкодженні периферичних
нервів нижньої кінцівки, який відповідає її анатомо-функціональній
структурі.

В діагностичний комплекс при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок при
незадовільних умовах для регенерації включені, окрім традиційних
методів, такі методики як селективна ангіографія, висхідна та
ретроградна флебографія, подографія, вимірювання підфасціального тиску
та програмована електростимуляція, що значно розширило та
об?єктивізувало дані обстеження.

Розроблено та впроваджено методи мікрохірургічного лікування ушкоджень
змішаних та чутливих нервів з урахуванням звичайних та погіршених умов
для відновлення. Зважаючи на це, до мікрохірургічних втручань на
периферичних нервах з урахуванням їх анатомо-функціональних особливостей
включені нові методи: ортотопічну невротизацію, шов нерва кінець в бік,
декомпресуючу фасціотомію у поєднанні з реконструкцією магістральних
артерій та вен нижньої кінцівки. До медикаментозного забезпечення
віднесено препарати, які покращували нервово-м’язову передачу,
артеріопротектори, флеботоніки, антибіотики широкого спектру дії та
препарати, що стабілізують загальний обмін речовин.

Створено сучасний алгоритм для діагностики та лікування складної
хірургічної патології.

Результати наукових досліджень, методи діагностики та хірургічного
лікування впроваджені у відділеннях хірургії та
консультативно-лікувальному нейроцентрі при Київській клінічній лікарні
№1, кафедрі хірургічних хвороб медичного інституту Української асоціації
народної медицини, відділі відновної нейрохірургії Інституту
нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України, кафедрах
нейрохірургії та ортопедії-травматології Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця, клініках мікрохірургії Київського та
Донецького інститутів ортопедії-травматології.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням автора. В процесі досліджень ним була вивчена і критично
проаналізована наукова література за темою дисертації. Дисертанту
належить ідея побудови моделі експерименту, який був проведений разом зі
старшим науковим співробітником НДІ експериментальної та клінічної
хірургії, доктором медичних наук Ю.С.Лисайчуком. Автор дисертації
особисто обстежив на всіх етапах лікування 244 хворих, провів комплекс
експериментальних досліджень, приймав участь у виконанні морфологічних
досліджень, провів аналіз результатів. Автором особисто розроблені
концепція та алгоритм обстеження і лікування хворих з ушкодженнями
периферичних нервів нижніх кінцівок, виконано більше 70% оперативних
втручань, проаналізовано результати експериментальних та клінічних
досліджень, здійснена статистична обробка даних, написана та оформлена
дисертаційна робота.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися на: Міжнародному симпозіумі пластичних хірургів і онкологів
(Одеса, 2000); ІІ Міжнародному Конгресі з пластичної, реконструктивної
та естетичної хірургії і Міжнародній науковій конференції з естетичної
дерматології (Москва, 2001); Науково-практичній конференції “Нові
технології в хірургії” (Київ, 2002); Науково-практичній конференції
“Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії”
(Київ, 2002); І-му З’їзді ВАПРЕХ (Київ, 2004), ІІІ Міжнародному
симпозиумі Товариства пластичної, реконструктивної та естетичної
хірургії (Москва, 2004), 8 Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 2005).

Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні Спеціалізованої
вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН
України з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету
імені О. О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної
освіти імені П. Л. Шупика, членами Української асоціації нейрохірургів
29 жовтня 2004 р., протокол № 15.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 36 друкованих працях, з
них 21 стаття в наукових фахових виданнях, 3 патенти на винаходи, 12 тез
доповідей на з’їздах, конференціях, з них 3 статті без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 305 сторінках
друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, шести
розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, списку літератури,
ілюстрована 64 малюнками, 20 таблицями, 7 графіками. Список використаних
літературних джерел містить 408 найменувань, з них 207 кирилицею, 201 —
латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати
експериментальних та клінічних досліджень. Експериментальна частина
виконана на базі відділу експериментальної хірургії Інституту хірургії
та трансплантології АМН України за відповідною угодою.

Узагальнюючи дані та уявлення про анатомо-фізіологічні і функціональні
особливості нижньої кінцівки та її нервово-м’язового апарату порівняно з
нервово-м’язовим комплексом верхньої кінцівки, визначено найбільш
важливі негативні фактори та незадовільні умови щодо функціонування та
регенерації нервів нижніх кінцівок, які і обумовлюють, на наш погляд,
необхідність реконструктивно-відновної хірургії при їх ушкодженнях.

Методики експериментальних та морфологічних досліджень. Для з’ясування
поставлених питань були обрані певні групи моделей, виконані серії
експериментальних досліджень (таблиця 1).

В експерименті на кролях визначені оптимальні методи трансплантації
жирової тканини і з’ясовані перспективи захисту ділянок оперованого
нерва від можливої компресії. Для цього обрали вухо кролів, так як ця
ділянка тіла дорослої тварини не змінює кількості місцевої жирової
тканини на протязі існування макроорганізму.

Морфологію сідничного нерва в ділянці перетину та зшивання вивчали у
контрольній та основній групах тварин після виведення їх з експерименту
через 3, 6 та 12 тижнів. Логічним продовженням експериментального
дослідження на сідничному нерві білих кролів (12 тварин) було
встановлення морфологічних взаємовідносин між жировою та невральною
тканинами. Функцію оперованого сідничного нерва вивчали в контрольній та
основній групах тварин після виведення їх з експерименту через 3, 6 та
12 тижнів, Підраховували щільність розміщення нервових волокон у
периферичному відрізку та визначали середній кут відхилення аксонів
регенераційної невроми від повздовжньої осі нерва (Чайковский Ю.Б.,
1988.).

Таблиця 1

Характеристика експериментальних досліджень

п/п Назва та мета

експерименту Експериментальна

тварина (кількість досліджень) Характер експерименту

1 Визначення оптимальних методів трансплантації жирової тканини та її
трансплантаційної толерантності Кролі вагою 3,5–4,5 кг

(8 тварин, 16 реципієнтних зон) Хронічний експеримент з етапним
вивченням центрифугованого аспірату жирової тканини

2 Вивчення морфологічних взаємовідносин між жировою та невральною
тканиною ( на сідничному нерві) Кролі вагою 3,5–4,5 кг

(12 тварин) Хронічний експеримент з приготуванням препаратів на 3, 6 та
12 тижні

3 Вивчення функції та регенерації сідничного нерва в умовах
гнійно-запального процесу Білі щури

вагою 250–300 гр.,

(24 тварини) Хронічний експеримент з морфологічним дослідженням на 1, 3
та 12 добу

4 Вивчення впливу хронічної

компресії на стан сідничного нерва Білі щури

вагою 250-300 гр.,

(24 тварини). Хронічний експеримент з морфологічним дослідженням на 6, 9
та 12 тижні

5 Вивчення впливу цукрового

діабету на регенерацію

сідничного нерва Міні-свині

вагою 35–40 кг.,

(9 тварин). Хронічний експеримент з морфологічним дослідженням на 60
добу

6 Вплив хронічної венної

гіпертензії на регенерацію

сідничного нерва Білі щури вагою

250–300 гр.,

(12 тварин). Хронічний експеримент з приготуванням препаратів на 3, 6 та
12 тижні

7 Вплив хронічної артеріальної ішемії на регенерацію сідничного нерва

  Білі щури

вагою 250–300 гр.,

(12 тварин). Хронічний експеримент з приготуванням препаратів на 3, 6 та
12 тижні

8 Контрольна група — периневральний шов сідничного нерва Білі щури вагою

250–300 гр.,

(6 тварин). Хронічний експеримент з приготуванням препаратів на 3, 6 та
12 тижні

Для дослідження функції та регенерації нерва в умовах гнійно-запального
процесу використовували комплекс тканини задньої лапи та безпосередньо
сідничний нерв білих щурів (24 тварини).

Для вивчення впливу хронічної компресії на морфо-функціональний стан
нерва було запропоновано методику експерименту, яка була позбавлена
недоліків, які мають найбільш розповсюджені методики, що
використовуються для вивчення нейрокомпресійних станів. Об’єктом
експериментального дослідження був сідничний нерв 24 білих щурів вагою
250-350 грамів, що знаходились під загальним знеболенням.
Підепіневрально вводили жировий аспірат інсуліновим шприцом в об’ємі 0,6
мл? протягом 2 мм. Показником достатньої компресії вважали відсутність
ефекту утворення аксональної-плюс тканини. Видалені препарати (нерв та
м’язи, які він іннервує) вивчали гістологічно на 6, 9 та 12 тижні.

Ще на двох групах експериментальних тварин (по 12 білих щурів у кожній)
вивчали вплив хронічної артеріальної ішемії та хронічної венної
гіпертензії на регенерацію зшитого сідничного нерва. При цьому для
відтворення артеріальної ішемії виділяли та перев’язували загальну та
глибокі стегнові артерії, а для відтворення хронічної венної гіпертензії
загальну і глибоку стегнові та велику підшкірну вени задньої лапи
експериментальної тварини. Такі експериментальні моделі дозволяли
створити необхідний рівень судинних порушень в тканинах кінцівки і
включали такі шляхи їх компенсації, як наприклад, глибока артерія стегна
чи велика підшкірна вена.

Вивчення впливу цукрового діабету на регенерацію периферичного нерва
проводили в процесі корпоративного дослідження при моделюванні цукрового
діабету після тотальної панкреатектомії у 9 міні-свиней (вага 35-40 кг).

Створення експериментальної моделі внутрішньої компресії нерва за
рахунок підепіневрального введення жирового аспірату показало, що на
протязі 30 днів існують явища компресії. На макропрепараті невральна
тканина деформована, ексцентричні судини дистальніше зони компресії
звивисті, варикозно змінені. Аксональна плюс тканина при пересіченні
нерва нижче компресії відсутня, що є точним свідченням компресії нерва.
В період до 90 днів явища компресії на макро- та мікропрепаратах
мінімальні і з цього можна зробити висновок, що компресії нерва можна
досягти підепіневральним введенням жирового аспірату, але вона дозволяє
досліджувати це явище на протязі перших 30 днів.

Обов’язковим елементом техніки декомпресії вважали профілактику її
рецидиву, створенням оптимальних умов для регенерації та функціонування
оперованого нерва шляхом трансплантації в зону операції аспірату жирової
тканини.

Як бачимо, кожне з направлень діагностично-лікувального алгоритму при
ушкодженнях нервів нижніх кінцівок повинно враховувати
анатомо-фізіологічні особливості органу і ті фактори, які впливають на
рівень регенерації нервової тканини.

При оцінці функціональних та анатомічних проявів регенерації нерва в
незадовільних умовах ми враховували результати проведених нами
експериментальних досліджень.

При нормальних умовах для регенерації: відсутність додаткової травми,
ішемічних пошкоджень, метаболічного ураження, інфекційних ускладнень
виконання оперативних втручань забезпечує достатній рівень іннервації
денервованого м?яза і є достатнім для отримання позитивного ефекту від
операції, що підтверджували дані інструментальної діагностики, яка
проводилась в динаміці.

Для вивчення впливу незадовільних умов на регенерацію оперованого нерва
в експерименті вивчали порівняльну картину регенерації зшитого нерва,
кількість аксонів в проксимальній та дистальних культах нерва, а також
середній діаметр м’язових волокон у денервованому м?язі.

Основним показником якості, застосованої нами техніки мікрохірургічного
шва, як показано на рис. 1, вважали динаміку змін розподілу м?язових
волокон литкового м?яза щурів за середнім діаметром після
периневрального шва сідничного нерва в звичних умовах для регенерації.

ось абсцис — групи досліджень

ось ординат — кількість досліджень об’єктів у відсотках

Рис.1. Динаміка змін розподілу м’язових волокон литкового м’язу
(м.gastrocnemius) за середнім діаметром (МКМ) після периневрального шва
сідничного нерва при звичайних умовах для регенерації.

На рис. 2 представлені порівняння у відсотках кількості аксонів у
проксимальній (прийнято за 100%) та дистальній культях за досліджуваний
період. Ми бачимо, що мікрохірургічний невральний шов в звичних умовах
для регенерації (пряма 1) дозволяє регенерувати у дистальну культю з
проксимальної більш ніж 90% аксонів.

пряма 1 — нормальні умови регенерації

пряма 2 — венна гіпертензія

пряма 3 — умови гнійної рани

пряма 4 — наслідки цукрового діабету

пряма 5 — хронічна ішемія

пряма 6 — компресія

Рис. 2. Графік порівняння відсотків аксонів в проксимальній (кількість
її аксонів прийнята за 100%) та дистальній культях після шва нерва.

Створення експериментальної моделі внутрішньої компресії нерва за
рахунок підепіневрального введення жирового аспірату показало, що на
протязі 30 днів існують явища компресії. На макропрепараті невральна
тканина деформована, ексцентричні судини дистальніше зони компресії
звивисті, варикозно змінені.

Аксональна плюс тканина при пересіченні нерва нижче компресії відсутня,
що є точним свідченням компресії нерва. В період до 90 днів явища
компресії на макро- та мікропрепаратах мінімальні і з цього можна
зробити висновок, що компресії периферичного нерва можна досягти
підепіневральним введенням жирового аспірату, але вона дозволяє
досліджувати це явище на протязі перших 30 днів.

Обов’язковим елементом техніки декомпресії вважали профілактику рецидиву
компресії і створення оптимальних умов для регенерації та функціонування
оперованого нерва шляхом трансплантації в зону операції аспірату жирової
тканини.

Як бачимо, кожне з направлень діагностично-лікувального алгоритму при
ушкодженнях нервів нижніх кінцівок повинно враховувати
анатомо-фізіологічні особливості органу і ті фактори, які впливають на
рівень регенерації нервової тканини.

Були розроблені комплекс клініко-лабораторних та інструментальних
методів обстеження хворих з ушкодженнями нервів нижніх кінцівок,
створено лікувально-діагностичний алгоритм, що відповідає поставленим
завданням та враховує особливості ушкоджень нервів нижніх кінцівок.

Класифікація анатомічних ушкоджень нерва за S.Mackinnon (1988) достатньо
розкриває глибину ушкоджень невральної тканини, але не враховує
зовнішніх умов щодо процесів відновлення ушкодженого нерва. Тому стан
оточуючих тканин та рівень судинного забезпечення оцінювали додатково,
виділяючи: 1) стан оточуючих тканин без суттєвих змін; 2) рубцеві зміни
тканин, оточуючих нерв.

У 2 групі можна було виділити:

а) Стани, які впливають на якість функціонування нерва до операції і
вимагають корекції, яка не перевищує об’єму основного фрагменту
операції;

б) Стани, які впливають на якість функціонування нерва до операції і
вимагають додаткових хірургічних втручань для їх корекції;

в) Стани, пов’язані з дефектами покривних тканин:

діабетична нейропатія без розвитку функціонально значимого
компартмент-синдрому;

діабетична нейропатія з розвитком функціонально значимого
компартмент-синдрому;

хронічна артеріальна ішемія тканин нижньої кінцівки:

– при оклюзійно-стенотичних захворюваннях;

– при поєднаних пошкодженнях магістральних артерій та нервів;

Хворі з хронічною ішемією нижніх кінцівок 2, 3 та 4 стадії за Фонтейном
(1954) скаржилися на періодичні та постійні болі при ході та в стані
спокою. Об’єктивно відмічали: атрофію м’язів, ознаки ішемічного невриту,
деструктивні зміни у дистальних відділах кінцівки у вигляді ішемічних
виразок та обмеженої гангрени, що звісно впливало на характер
неврологічних проявів та можливий рівень відновлення ушкодженого
нервового стовбура.

хронічна венна недостатність:

– при варикозній чи післятромбофлеботичній хворобах;

– при поєднаних ушкодженнях магістральних вен та нервів.

Ми враховували ступінь хронічної венної недостатності за міжнародною
класифікацією CEAP (С — клініка, Е — етіологія, А — анатомія, Р —
патофізіологія), яка виділяє такі стадії:

0 — відсутність симптомів хвороби вен при огляді та пальпації;

1 — телеангіоектазії (ретикулярні вени);

2 — варикозно-розширені вени;

3 — набряк ступні та гомілки;

4 — шкірні зміни, обумовлені захворюванням вен (пігментація, венна
екзема, ліподерматосклероз);

5 — зміни шкіри, які згадані вище, та трофічна виразка, що загоїлась;

6 — зміни шкіри, як при 4 стадії та активна трофічна виразка.

Саме при 4, 5 та 6 стадії мають місце трофічні розлади в тканинах
кінцівки, що впливали на темпи регенерації нерва.

Гнійно-трофічні процеси в оточуючих нерв тканинах можна було оцінити як:
а) післятравматичні, б) нейротрофічні, в) поєднання декількох приведених
вище факторів, що негативно впливають на функціонування та відновлення
периферичного нерва і вимагають індивідуального підходу.

Таким чином, спостерігається значна кількість варіантів поєднання
глибини анатомічного ушкодження нерва та стану оточуючих тканин, що й
враховувалося в загальній оцінці клінічної ситуації та виборі
лікувального алгоритму.

Характеристика клінічного матеріалу. У 35 із 244 оперованих хворих
діагностовано компартмент-синдром на тлі цукрового діабету з явищами
нейропатії, з переважним ураженням великогомілкового та
загальномалогомілкового нервів. У 82 випадках спостерігалися ушкодження
сідничного нерва: в основній групі у 37 хворих, в контрольній — у 45.
При цьому у основній групі були хворі з травмами та супутніми
захворюваннями, а саме: хронічною ішемією та венною гіпертензією — по 9
хворих. З наслідками ушкодження в умовах гнійної рани було 6 хворих. Ще
у 13 випадках були ушкодження в умовах хронічної компресії стовбура
нерва та його елементів. Великогомілковий нерв проходить у зоні, що
характеризується частими проявами хронічної венної недостатності та
розвитком гнійних процесів. В наших дослідженнях в умовах гнійної рани
прооперовано 9 хворих з ушкодженням цього нерва на тлі хронічної
артеріальної ішемії та венної недостатності у 6 та 7 хворих відповідно.
При цукровому діабеті прооперовано 3 та при компресії 2 хворих.

Стегновий нерв травмується досить рідко, але нам вдалося зібрати та
вивчити результати хірургічного лікування 16 хворих основної групи — по
4 при хронічній ішемії, венній гіпертензії та компресії нерва; у 3
випадках було ушкодження на тлі гнійного процесу та в 1 випадку при
доброякісній пухлині.

Загальний малогомілковий нерв у основній групі був ушкоджений у 21
випадку, частіше при венній недостатності та нейрокомпресії — відповідно
6 та 7 хворих. При цукровому діабеті — 1, хронічній ішемії — 3, гнійній
рані — 2, доброякісній пухлині — 2.

Медіальний та латеральний підошовні нерви були ушкоджені у 5 випадках,
при цьому у 3-х з них була неврома Мортона медіального підошовного
нерва.

У 16 випадках ми вивчили особливості лікування больових невром та
компресії чутливих нервів, найчастіше — підшкірного (прихованого) — 6
випадків та литкового — 5.

Дослідження найважливіших у функціональному відношенні нервових
стовбурів нижніх кінцівок при різних незадовільних умовах для їх
регенерації дозволило з певною вірогідністю зробити наукові та практичні
висновки.

Групи хворих та їх кількість представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Клінічні групи обстежених та прооперованих хворих з ураженнями нервів
нижніх кінцівок

Контрольна група 87

Основна група, в тому числі: 157

1. Локальні компресійні ушкодження 42

2. Компартмент-синдром при цукровому діабеті 39

3. Ішемічні ушкодження нервових стовбурів 22

4. Ушкодження нервових стовбурів при ХВН** 28

5. Ушкодження нервових стовбурів при ГТП*** 20

6. Доброякісні пухлини 6

ВСЬОГО 244

Примітки: 1. ** — хронічна венна недостатність

2. *** — гнійно-трофічний процес

Хворі проходили обстеження та оперативне лікування в клініці відновної
нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України,
консультативно-лікувальному нейроцентрі міської клінічної лікарні №1 м.
Києва в період с 1988 по 2004 роки. Вони мали механічні ушкодження
чутливих та змішаних нервів, локальні хронічні ушкодження при
нейрокомпресійних синдромах, патологічні зміни нервових стовбурів з
причин компартмент-синдрому гомілки та стопи на фоні цукрового діабету,
гнійно-трофічних процесів м’яких тканих та їх ішемічних ушкодженнях при
декомпенсованих формах хронічної артеріальної та венної недостатності.
87 хворих склали контрольну групу, в ній умови для регенерації в цілому
визнані як задовільні. 157 хворих увійшли до основної групи, умови для
регенерації яких визнані як незадовільні. В цю групу увійшли 20 хворих з
ушкодженням нервових стовбурів на тлі гнійного процесу, 28 хворих у яких
травма нерва супроводжувалась хронічною венною недостатністю, 22 хворі
мали незадовільні умови, пов’язані з артеріальною ішемією, у 39 ці умови
були викликані цукровим діабетом, у 42 спостерігали локальні компресії
та післятравматичні больові невроми, окрім того, у 6 були виявлені
доброякісні пухлини нервових стовбурів. Взагалі нами прооперовано 244
хворих у вищезгаданих групах, з ушкодженнями 209 нервових стовбурів
нижньої кінцівки.

Методи діагностичного обстеження хворих з ушкодженням периферичних
нервів нижніх кінцівок. При формуванні діагностичного алгоритму
використали лабораторні та інструментальні потужності Інституту
нейрохірургії АМН України та клінічної лікарні №1 м. Києва. Клінічна
частина роботи виконана на особистому клінічному матеріалі та матеріалі
відділення відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України
ім. акад.. А.П. Ромоданова.

В оцінці відновлення сили м’язів ноги використовували міжнародну бальну
систему М0-М5 (S. Sunderland, 1976).

Для визначення глибини втрати чутливості та рівня її відновлення
використовували видозмінену бальну систему S0-S4, яку використовують
Берснев В. П. та співавтори (1991), Говенько Ф. С. (1991), Борода Ю. І.
(2000) та інші.

Електронейроміографію, тобто реєстрацію та аналіз біоелектричних
потентціалів м’язів та периферичних нервів, виконували на комп’ютерному
електронейроміографі “Нейро — МВП-4” (фірми “Нейро Софт,” Росія).

Електростимуляцію нервово-м’язового апарату нижньої кінцівки з
діагностичною та лікувальною метою виконували за допомогою
“Нервово-м’язового стимулятора СНМ2-01” (1988 р.,Україна). При цьому за
допомогою нашкірних електродів до досліджуваної зони періодично подавали
порції високочастотних (1-5Кгц) Sin-затухаючих імпульсів.

Функціональний стан судин тазу та нижньої кінцівки оцінювали при
застосуванні ультразвукового скануючого доплерографа “Ultramarc 8” (США,
серія Х3866), що дозволяло визначити не тільки лінійну та об’ємну
швидкість кровоплину, але й отримати дані про лінійні розміри просвіту
судин та товщину їх стінок в міліметрах, з точністю до 0,1мм.

Звертали увагу на вплив підфасціального тиску на регенерацію
периферичного нерва гомілки. Для вимірювання підфасціального тиску була
обрана методика Whitesides T. E. (1975), у власній модифікації.

Використовували флебографічне контрастне дослідження стану глибоких та
поверхневих вен та глибини порушень венної гемодинаміки кінцівки.
Найбільш інформативним методом дослідження уражень артеріального русла
нижніх кінцівок вважали рентгеконтрастну аортоартеріографію, яку
виконували на ангіографі “Diagnost 76 Plus” Філіпс, Нідерланди, з
програмою периферичної ангіографії за методом Сельдингера.

Мікрохірургічна корекція та методи профілактики хронічної компресії
нервів нижніх кінцівок. Нами проаналізовані результати хірургічного
лікування 244 хворих з ушкодженнями периферичних нервів нижніх кінцівок,
з них у 42 хворих були різноманітні форми компресії нервових стовбурів.
З 202 хворих — 87 включені нами у контрольну групу (табл. 3). У цих 87
хворих умови для регенерації вважали як задовільні, приймаючи до уваги
той факт, що мова йде про відновну хірургію нервів нижніх кінцівок, але
це враховували при оцінці результатів лікування.

Таблиця 3

Види оперативних втручань при ушкодженні периферичних

нервів нижніх кінцівок

Види оперативних втручань Кількість спостережень

Мікрохірургічний невральний шов 99 (5)*

епіневральний 17

епіневрально-периневральний 31

периневральний 11

шов з епіневральним рукавом 21

за власною методикою 19

Аутонейропластика, з них: 16 (36)*

стовбурова 3

секторальна 37

міжфасцикулярна 12

з епіневральним рукавом 24

Ортотопічна невротизація за власною методикою 11

Пряма невротизація 12

Шов нерва за методом кінець в бік 4

ВСЬОГО 202

Примітка. * — кількість спостережень з контрольної групи

У 99 хворих застосовували різні варіанти мікрохірургічного неврального
шва. У 17 з них внутрішньостовбурова анатомія дозволяла застосовувати
епіневральний шов, а у 31 ? найбільш розповсюджений,
епіневрально-периневральний. Тільки в 2 випадках (всі спостереження з
контрольної групи) виконали класичний периневральний шов. Ми
запропонували покращену техніку з’єднання нервових стовбурів у 40
випадках, з них у 21 хворого виконали шов нерва з епіневральним рукавом
(epineural sleeve technique), а у 19 — техніку попереднього формування
однієї чи обох культів пересіченого нерва.

Пластику дефектів нервових стовбурів виконали у 76 хворих, з них у 36 з
контрольної групи. Стовбурову пластику застосовували тільки у 3 випадках
при усуненні дефектів гілок нервів.

Найчастіше застосовували секторальну техніку (37 спостережень) з
використанням епіневрально-периневральних швів. Міжфасцикулярна пластика
застосована тільки у 12 випадках (всі випадки з контрольної групи).
Широко застосовували техніку з використанням епіневральних рукавів (24
спостереження), яка відповідає вимогам відновної хірургії нервів нижніх
кінцівок.

Нами були виконані тромбектомії та тромбендартеректомії у 3 та 2 хворих
відповідно (табл. 4).

Таблиця 4

Одномоментні чи етапні операції на магістральних артеріях

при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок

Вид та характер операції Кількість операцій

Тромбектомія з артерій стегново-підколінного сегменту (СПС) 3

Тромбендартеректомія з артерій СПС 2

Резекція артеріо-венозної нориці 2

Стегново-підколінне аутовенне шунтування 2

З метою підсилення ефекту втручання на артерії доповнювали поперековою
симпатектомією (6 спостережень), фасціотомією (6 спостережень),
некректомією окремих пальців у 14 хворих. При цьому у 16 хворих операції
на артеріях передували операціям на ушкоджених нервових стовбурах, а в 6
випадках виконали комбіновані одномоментні операції. Виконанню операцій
на артеріях нижньої кінцівки передували встановлення глибини ішемії
тканин шляхом визначення сегментарного тиску кисневим методом,
гомілково-брахіального індексу, полярографії шкіри, а також
анатомо-функціональних порушень.

Одночасно (у 24 випадках з 28) виконували реконструкцію венного
кровообігу та втручання на нервових стовбурах.

При цьому, спираючись на результати наших експериментальних досліджень,
встановили, що регіональна венна гіпертензія здійснює мінімальний
негативний вплив на регенерацію нерва нижньої кінцівки.

В табл. 5 представлені одночасні або етапні операції з усуненням венної
гіпертензії.

Таблиця 5

Одномоментні чи етапні операції на магістральних венах

при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок

Види та характер операцій Кількість

Венектомія Бебкока-Кокета- Лінтона 17

Операція Лінтона 5

Операція Хьюсні 2

Операція Пальма 2

Венектомію з видаленням великої підшкірної та малої підшкірної вен (8 з
17 випадків), з перев’язкою комунікантних вен виконали у 17 випадках.

Операцію Лінтона (підфасціальна перев’язка та пересічення підшкірних
вен) виконали у 5 випадках. При її виконанні можливе ушкодження
великогомілкового нерва особливо в нижній третині гомілки у зоні
тарзального каналу.

У своїх дослідження ми включили групу хворих, у яких разом з ушкодженням
нервових стовбурів мали місце хронічна артеріальна ішемія, венна
гіпертензія, порушення обміну при цукровому діабеті, гнійні процеси,
хронічна компресія.

Ушкодження нервових стовбурів на тлі цукрового діабету вимагали перш за
все корекції рівня цукру та усунення проявів ангіопатії та нейропатії.
Оперативне втручання на нервових стовбурах при цьому виконували після
стійкої нормалізації рівня глюкози крові та курсу лікування. Обов’язково
включали і програмовану електростимуляцію на нервово-м’язовий апарат
кінцівки.

Ефективність лікування за умов гнійної рани підтверджували дослідженням
рівня мікрофлори. Оперативне втручання застосовували при відсутності
мікрофлори, або при поодиноких мікроорганізмах в різних місцях
препарату, при проведенні світлової мікроскопії за Покровським відбитка
вмісту порожнини рани.

Крім того, показником до оперативного втручання була відсутність
дегенеративного типу фагоцитозу, що свідчило про нормалізацію раньового
та нейродистрофічного процесів.

Запропонована техніка операції “епіневрального рукава”, має певні
переваги, і може широко застосовуватися в хірургії ушкоджень нервів,
особливо при локалізації їх на нижніх кінцівках.

Покращені методи виконання епіневрального шва дозволили забезпечити його
надійність в хірургії ушкоджень нервів нижніх кінцівок.

При обранні техніки операції з приводу пластики дефекту, відмовились від
типового фасцикулярного та міжфасцикулярного протезування з причин
первинно незадовільних умов для регенерації ушкодженого нерва, які слід
очікувати при всіх оперативних втручаннях на нервових стовбурах нижніх
кінцівок. Нами запропонована більш надійна техніка аутонейропластики зі
зменшенням площі зрізів обох культів за рахунок резекції епіневрію та
застосування техніки формування обох анастомозів культя-трансплантат за
типом рукава. Цю техніку ми застосовували при виконанні неврального шва.

Різні варіанти прямої невротизації (ПН) ми використали у 12 хворих: з
ушкодженнями стегнового нерва –3, малогомілкового — 7, рухових гілок
великогомілкового — 2. При виконання прямої невротизації ми застосували
три варіанти операційної техніки: пряма невротизація, за G. Brunelli
(1980) — 4; пряма внутрішньом’язова невротизація, за Лисайчуком Ю. С.
(1997) — 4; пряма невротизація з аутонейропластикою рухових гілок — 4.

В своїй роботі ми використали пряму внутрішньом’язову невротизацію
(ПВМН), яка дозволяла створити максимальний безпосередній контакт
нервової та м’язової тканин і збільшити вірогідність утворення нових
нервово-м’язових з’єднань.

Техніку зшивання нерва “кінець в бік” ми застосовували у 4 випадках. У
двох випадках чутливу порцію (внутрішню п’яткову гілку)
великогомілкового нерва вшивали в бік литкового нерва і ще у двох при
зруйнованій проксимальній культі малогомілкового нерва кінець його
дистальної культі вшивали в бік великогомілкового нерва. При цьому
використали оригінальну методику шва з фасцикулярною дисекцією як культі
нерва донора, так і ділянки у місці шва нерва-реціпієнта. Це дозволяло
задіяти до з’єднання всі фасцикули обох нервів.

Вважаємо, що при виконанні неврального шва та аутонейропластики при
дефектах нервів нижніх кінцівок, повинні бути враховані природні
незадовільні умови для регенерації та функціонування нерва.

>

D

\

?

?

B p i »

oe

>

@

B

D

\

?

?

O

AE

? ? ° A I ?

E

I

O

Oe

5

Oe

5

Oe

5

Oe

5

Oe

5

O

 

$

O

O

 

O

O

 

O

O

 

O

O

 

O

O

lkdl

 

O

O

 

O

 

O

??????????сунення компресії периферичного нерва та ліквідації больових
невром ми включили невроліз нервового стовбура та його гілок. При цьому
виділили екзоневроліз, тобто усунення зовнішньої компресії нерва та
ендоневроліз, який ми частіше трактували як фасцикулолізіс, що більш
точно та повно відображає зміст цього хірургічного етапу. Коли ми
проводили невроліз, видаляючи змінені елементи зовнішнього епіневрію ми
прийшли до висновку, що успіх будь-якого з елементів невролізу залежить
від поетапного виконання необхідних хірургічних дій, що дозволяють
максимально підвищити його ефективність.

До найважливіших етапів невролізу ми віднесли використання операційного
мікроскопу та мікрохірургічної техніки, що значно розширило можливості
невролізу і зробило його самостійною, безпечною та високоефективною
операцією. До цього невроліз застосовували досить рідко і він фактично
завжди носив характер екзоневролізу. При цьому невроліз найчастіше
розглядався, як окремий технічний прийом відновної операції. Зваживши
наш досвід використання невролізу, вважаємо його самостійною операцією,
кінцева ефективність якої залежить від його атравматичності,
радикальності і, що важливо, від створення умов для його захисту від
повторного рубцювання у післяопераційному періоді.

Найчастіше невроліз використовували при ушкодженнях сідничного нерва.
При цьому ми використовували відпрацьований нами алгоритм: широка
ревізія, гідравлічна проба, невроліз та фасцикулоліз, а також, що вкрай
важливо, створення задовільних морфологічних умов для функціонування
нерва.

Больові невроми нервів у тому числі і нижніх кінцівок своєму виникненню
можуть завдячувати гострій та хронічній травмі, а також формуванню умов
для патологічної регенерації травмованого нерва. Хірургічне лікування
больових невром при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок займає важливе
місце в цьому розділі реконструктивно-відновної хірургії, так, як
виникнення невроми в функціонально важливих зонах кінцівки практично
повністю обмежує її найважливіші функції і значно погіршує якість життя
хворого.

Вищенаведене, а також той факт, що невроми формуються перш за все при
незадовільних анатомо-фізіологічних умовах для регенерації, визначили
необхідність включення цієї групи хворих в наше дослідження.

При хірургічному лікуванні локальних компресій чутливих нервів та
покращенні результатів хірургічного лікування травматичних невром
застосували оригінальну оперативну техніку (заявка на патент №2002075431
від 02.07.2002), при якій після невролізу відрізка нервового стовбуру,
резекції чи пластики невроми рану зашивали, а на зону шкіри над
оперованим нервом здійснювали вплив негативним тиском з експозицією, яка
на 1-2 хвилини перевищує час згортання крові у даного пацієнта. При
цьому мікрогематома, яка утворюється в зоні операції набуває форми
згортка, а оточуючі тканини фіксуються у позиції, коли не здійснюється
тиск на оперований нерв. З застосуванням даної методики прооперовано 18
хворих з патологією чутливих нервів. З мононевритами при цукровому
діабеті було прооперовано 7 хворих, з закритими післятравматичними та
післязапальними нейрокомпресіями — 6, післятравматичними невромами — 11,
у тому числі ятрогенними — 6 (а саме ушкодженням підшкірного нерва на
рівні нижньої третини гомілки та гомілково-стопного суглобу після
венектомії при варикозній хворобі за методом Бебкока).

Результати хірургічного лікування ушкоджень нервів нижніх кінцівок.
Оцінка результатів хірургічного лікування хворих з ушкодженнями нервів
нижніх кінцівок проведена нами в декількох площинах. Перш за все, ми
з’ясували питання про реальні можливості відновлення нерва нижньої
кінцівки при його травматичному ушкодженні, коли умови для його
регенерації не виходили за рамки звичних. Техніка операції була типовою:
мікрохірургічний невроліз, диференційований невральний шов та
аутонейропластика, а строки з моменту травми не перевищували 12 місяців.
Проте, термін до 6 місяців, вважаємо найбільш оптимальним. Безпосередньо
при оцінці віддалених результатів враховували рівень відновлення
трофічної функції нерва, рівень відновлення чутливості за системою S0-S4
та рівень відновлення рухової функції за системою М0-М5. Інтегральний
рівень відновлення функції кінцівки визначали шляхом подографічного
дослідження за методикою клініки.

Нами вивчені результати хірургічного лікування контрольної групи (87
хворих з ушкодженнями нервів нижніх кінцівок за умов, що є задовільними
для їх відновлення) та основної групи — (157 хворих. З них локальна
компресія нервових стовбурів та больові невроми були діагностовані у 42,
компартмент-синдром — у 35, травма нервів — у 4, цукровий діабет,
хронічна ішемія при патології магістральних артерій — у 22 хворих,
хронічна венна недостатність — у 28, гнійний процес — у 20 та
доброякісні пухлини — у 6 хворих. Умови для регенерації травмованого
нерва визнані як незадовільні. В табл. 6 представлено перелік оперованих
нервів, їх кількість та види відновних операцій в контрольній групі.

Таблиця 6

Перелік оперованих нервів, їх кількість та види відновних операцій

в контрольній групі

п/п Оперований нерв Види відновних операцій

в контрольній групі

невроліз

шов

АНП

Сідничний нерв 26 12 7

Великогомілковий нерв 3 2 7

Малогомілковий нерв 11 2 5

Стегновий 2 1 4

Внутрішній підошовний нерв 1 1 2

Зовнішній підошовний нерв — — 1

всього

43

18

26

загалом

87

В табл.7 подано перелік та кількість нервових стовбурів основної та
контрольної груп нашого дослідження. При цьому прооперовано 209 нервових
стовбурів у 244 хворих в обох групах, з них 35 випадків з
компартмент-синдромом досліджувались окремо.

Таблиця 7

Перелік та кількість нервових стовбурів в основній та контрольній групах

Травмовані нервові стовбури Стегновий Сідничний Великий гомілковий
Малий гомілковий Медіальний підошовний Латеральний підошовний Прихований
Литковий Боковий поверхневий стегна Передній поверхневий стегна
Пальцьові

Контрольна група 7 45 12 18 4 1 — — — — —

Основна група 16 37 27 21 4 1 6 5 1 2 2

Цукровий діабет — — 3 1 — — — — — — —

Хронічна ішемія 4 9 6 3 — — — — — — —

Гнійна рана 3 6 9 2 — — — — — — —

ХВН 4 9 7 6 1 1 — — — — —

Компресійні синдроми 4 13 2 7 — — 6 5 1 2 2

Доброякісні пухлини 1 — — 2 3 — — — — — —

ВСЬОГО 23 82 39 39 8 2 6 5 1 2 2

В табл. 8, представлені результати дослідження рівня відновлення
трофічної функції оперованого нерва у 57 хворих з ушкодженнями
сідничного та великогомілкового нервів, нервові стовбури яких несуть
найбільшу трофічну функцію. При цьому позначали: (–) — відсутність
відновлення; (+) — мінімальні ознаки відновлення; (++) — відчутне
відновлення, що реєструється лікарем-дослідником та самим хворим; (+++)
— відновлення близьке до повного.

Таблиця 8

Результати відновлення трофічної функції оперованих нервів

Нервові стовбури Рівень відновлення

(–)

(+)

(++)

(+++)

Сідничний нерв (всього 45)

Невроліз (всього 26 операцій) — 4 11 11

Шов (всього 12 операцій) 1 2 7 2

АНП (всього 7операцій) 2 2 3 —

Великогомілковий нерв (всього12)

Невроліз (всього 3 операції) — — 2 1

Шов (всього 2 операції) — — 2 —

АНП (всього 7 операцій) 1 1 5 —

Всього 4 9 30 13

Відсоток 8% 15,8% 52,6% 23,6%

З отриманих даних видно, що при задовільних умовах для регенерації різні
рівні відновлення трофіки спостерігались близько 92%, при цьому корисне
відновлення досягало 76,2% випадків, що свідчить про достатні
регенераторні можливості оперованого периферичного нерва.

На наш погляд найбільш показовими спостереженнями відновлення трофічної
функції нерва є загоєння нейротрофічної виразки підошовної поверхні
ступні. Загоєння або стабільна позитивна динаміка трофічної виразки
підошовної поверхні ступні вважали найбільш яскравим відображенням
відновлення трофічної функції ушкоджених нервів нижніх кінцівок. Ми
звернули увагу на значно більшу роль нервів нижніх кінцівок у
забезпеченні трофіки її тканин, ніж у нервів верхньої кінцівки.
Критеріями оцінки ефективності операцій невролізу та невротизації була
позитивна динаміка нейротрофічного процесу у вигляді його стабілізації,
зменшення розмірів виразки. Результати загоєння трофічної виразки
представлені в табл. 9.

Таблиця 9

Динаміка загоєння трофічних виразок після операцій

на нервах нижньої кінцівки

Оперований нерв Трофічна виразка

Стабілізація рани

Зменшення

розмірів рани

Загоєння

рани

Сідничний нерв

— невроліз 1 3 2

— невротизація 2 1 —

Великогомілковий нерв

— невроліз — 1 1

— невротизація — 1 —

всього 3 6 3

Стабільність процесу ліквідації виразки визначали за супутнім
відновленням чутливості (больової, тактильної та дискримінаційної) на
покривних тканинах навколо виразки. Больова чутливість відновлена у всіх
випадках після проведення невролізу та в 2 хворих після невротизації. Ще
у двох випадках відновлення чутливості не відмічалось і при цьому
спостерігалась тільки стабілізація стану виразки. Тактильна і навіть
дискримінаційна чутливість відновилась у трьох хворих. У всіх цих
випадках спостерігали загоєння виразки. Слід звернути увагу на те, що на
стан виразки впливає стан невроми проксимального кінця нерва. Так, при
виконанні невротизації у двох випадках ми виконали резекцію невроми і
занурення культі нерва в здорові тканини, а у двох випадках залишили
проксимальну культю без змін. Саме у цих двох випадках реакція на
відновну операцію була мінімальною і зберігалась клініка подразнення
невроми.

Нами оперовано 39 хворих з цукровим діабетом. У 35 були прояви
компартмент-синдрому, у 4 — ушкодження периферичних нервів: сідничного
(2), великогомілкового (1) та загального малогомілкового (1). У 35
хворих з компартмент-синдромом з практично повною втратою функції
коротких м’язів ступні підфасціальний тиск коливався від 24 до 38 мм рт.
ст. На плантографії площа опори в середньому на 35% відсотків
перевищувала площу опори нормальної ступні. З усіх видів чутливості у 35
хворих залишилась лише больова, у 14 з них тактильна, дискримінаційна
чутливість відсутня у всіх, що пов’язуємо з явищами нейропатії, яка
потенціювала прояви компартмент-синдрому. Після фасціотомії та
декомпресії трьох компартментів підфасціальний тиск зменшувався в
середньому до 12 мм рт. ст., коливався від 8 до 18 мм рт. ст. і
залишався стабільним у 21 хворого, у яких показники глюкози крові були
знижені за рахунок комплексного лікування і не перевищували 8 ммоль на
літр. В цій групі збільшився рівень чутливості до появи у всіх
тактильної чутливості, а у 11 — навіть і дискримінаційної (біля 35–30
мм), що свідчить про ефективність фасціотомії як складової частини в
лікуванні ускладнень цукрового діабету. В групі з 14 хворих, у яких не
вдалося стабілізувати рівень цукру крові, а значить усунути базові
причини для розвитку ускладнень діабету, показники відновлення прямо
корелювали з рівнем глюкози крові. При проведенні плантографії у першій
групі, яка складалася з 21 хворого, показники наближалися до нормальних
величин і площа опорної поверхні ступні на 14–16% перевищувала нормальні
показники; у другій групі, яка складалась з 14 хворих, показники
коливались від 20 до 30% відносно норми. Це свідчило про мінімальний
успіх операції. Було зроблено висновок, що фасціотомія основних
компартментів гомілки та ступні є ефективним методом лікування
ускладнень цукрового діабету і її якість залежить від зниження та
стабілізації рівня цукру крові.

У 4 хворих з цукровим діабетом, оперованих з приводу травми у ранньому
та пізньому післяопераційному періодах відмітили значну затримку і
практично повну відсутність проявів регенерації.

Хірургічне лікування ушкоджень нервів нижніх кінцівок на тлі ішемічних
ушкоджень тканин, продемонструвало пряму залежність ефективності
лікування від рівня компенсації. У всіх 22 хворих глибина ішемії була на
рівні суб- та декомпенсації. У 12 хворих це були оклюзійні захворювання
артерій, а у 10 — їх травматичне ушкодження. Зважаючи на результати
експериментальних досліджень ми дійшли до висновку, що регенерація стає
неможливою при мінімальному рівні забезпечення тканин артеріальною
кров’ю. Тому відновним операціям на нервових стовбурах передували
реконструктивні операції на магістральних артеріях. Відновити рівень
артеріального забезпечення до рівня стійкої компенсації вдалося у 9
хворих першої групи та 8 хворих другої. У 5 хворих — проведення
реконструктивних операцій було неможливим з причин ураження дистального
артеріального русла та розповсюдженості процесу. Часткова ішемія була
ліквідована шляхом інтенсивного медикаментозного лікування. Ще у трьох
хворих виникли ускладнення у вигляді тромбозів артеріального русла і
лікували їх в подальшому медикаментозно. 22 хворих оперовані на
ушкоджених нервах, 14 з них на тлі компенсації артеріального кровообігу,
а 8 хворих — при його субкомпенсації. Отриманий рівень відновлення
функції оперованих нервів продемонстрував пряму залежність регенерації
від рівня артеріального забезпечення тканин травмованої кінцівки.

Більш задовільну картину отримали при лікуванні ушкоджень нервових
стовбурів нижньої кінцівки на тлі хронічної венної недостатності у 28
хворих. У 16 хворих відмітили субкомпенсацію венного кровообігу,
переважно на тлі варикозної хвороби, а у — 12 декомпенсацію з
характерними клінічними проявами. У першій групі виконували одночасні
операції на венах та відновні операції на периферичних нервах. Це
вдалося у 14 хворих, ще у 2-х хворих операцію виконано поетапно, з
причин складної анатомічної локалізації травми. У групі з декомпенсацією
венного кровообігу, у 7 хворих поєднали проведення обох операції, а у 5
виконали їх поетапно, усуваючи спочатку венну гіпертензію. При цьому в
обох групах ми застосовували довготривале знаходження оперованої
кінцівки у вимушеному горизонтальному положенні для додаткового усунення
наслідків венної гіпертензії. Проводили інтенсивну медикаментозну
терапію та профілактику тромбоемболічних ускладнень ( низькомолекулярні
декстрани в лікувальних дозах, ЛФК, еластична компресія). Така тактика
дозволила досягти високого рівня відновлення травмованого нерва у 24
хворих, а у 4, де був рецидив венної гіпертензії, відновлення було до М3
та S2. Отримані результати дозволили зробити висновок, що венна
гіпертензія не є критичним фактором для процесів регенерації і дозволяє
у переважній кількості випадків виконувати відновні операції на нервових
стовбурах не очікуючи повної її компенсації.

Табл. 10 відображує рівень відновлення сили м’язів нижньої кінцівки на
прикладі литкового м’яза.

Таблиця 10

Рівень відновлення сили м’язів (на прикладі литкового м?яза (m.
gastrocnemius)) ноги після відновних операцій на сідничому нерві в
контрольній (45 хворих) та основній (76 хворих) групах

Групи хворих Рівень відновлення

М0

М1

М2

М3

М4

М5

І. Контрольна група (45 хворих) 2 2 4 16 18 3

ІІ. Основна група ( 76 хворих) 1 7 22 29 13 4

1. Локальна компресія — — 1 7 4 1

2. Компартмент-синдром — 6 14 1 6 1

3. Хронічна ішемія 1 1 4 3 — —

4. Хронічна венна недостатність — — 2 5 1 1

5. Гнійний процес — — 1 2 2 1

Всього 3 9 26 45 31 7

Ми бачимо, що при задовільних умовах для регенерації (контрольна група)
рівень відновлення від М3 до М5 спостерігався у 82% випадків (відповідно
М3 — 35,5%, М4 — 40% та М5 — близько 6,5%). При хронічній локальній
компресії досягнуто рівень відновлення вище 90%. При
компартмент-синдромі показники близькі до 50%, що свідчить про значний
вплив діабетичної нейропатії на рівень відновлення. Хронічна ішемія
також суттєво впливала на рівень відновлення, корисний рівень якого
склав тільки 38%. У той же час при хронічній венній гіпертензії рівень
корисного відновлення складав 77%, а при гнійному процесі більше 80%. Це
свідчить про те, що венна гіпертензія та наслідки гнійного процесу менше
впливають на рівень регенерації.

Схожі результати ми отримали й при вивченні відновлення чутливості
(табл. 11).

Таблиця 11

Рівень відновлення чутливості після відновних операцій на сідничному
нерві в контрольній (45 хворих) та основній (76 хворих) групах

Групи хворих Рівень відновлення

S0

S1

S2

S3

S4

І. Контрольна група (45 хворих) 1 3 22 16 3

ІІ. Основна група (76 хворих) 5 12 30 24 5

1. Локальна компресія — — — 8 1

2. Компартмент-синдром 5 9 22 5 —

3. Хронічна ішемія — 3 3 3 —

4. Хронічна венна недостатність — — 4 5 1

5. Гнійний процес — — 1 3 3

всього 6 15 52 40 8

Результати лікування хворих з хронічною компресією та больовими
невромами вивчали у 42 хворих. У 9 з них больові невроми виникали
внаслідок ішемічного ушкодження нерва та його травми під час ампутації
кінцівки внаслідок незворотної ішемії тканин при оклюзійних
захворюваннях судин та після руйнівних травм. Після резекції невром та
створення задовільних умов для регенерації у 7 хворих спостерігали повне
зникнення невроми без додаткового медикаментозного лікування, у одного
хворого хірургічне лікування доповнили медикаментозним, а ще у одного
хворого виник рецидив невроми і була проведена повторна операція за
методикою Самії. Другу групу склали 8 хворих, яким була виконана
первинна ампутація з приводу 4 стадії оклюзійно-стенотичного
захворювання артерій. При цьому ми застосували техніку попередження
виникнення больових невром. Тільки в одному випадку до хірургічного
лікування додали медикаментозне та фізіотерапевтичне. У 16 випадках
больових невром чутливих нервів оперативне лікування проводили за
методиками за Самії, Легарі та власною методикою. Остання виявилась
найбільш простою у виконанні при порівняльній ефективності з
вищезгаданими методиками. При локальній хронічній компресії нерва
застосовували екзоневроліз, тобто усунення зовнішньої компресії,
доповнювали його видаленням зовнішнього епіневрію та фасцикулолізом. У 4
випадках місцеві пластичні операції доповнювали трансплантацією жирової
тканини.

У 20 хворих ми вивчили результати лікування ушкоджених нервових
стовбурів на тлі різних стадій розвитку гнійного процесу. В жодному
випадку на стадії його активних проявів не вдалось обрати адекватний і
обґрунтований метод відновної операції на ушкодженому нерві. Перш за все
активний гнійний процес переводили у гранулюючу рану, а далі, по
досягненні “тканинного спокою” виконували відновну операцію, намагаючись
оминути місця ліквідованого гнійного процесу. Виняток склали 4 хворих,
які оперовані на тлі первинно інфікованої рани і гнійний процес виник у
ранньому післяопераційному періоді. Вимогами до неврального шва у цих
випадках вважаємо його умовну герметичність, а саме — захист невральної
тканини від гнійного ураження. Вважаємо, що зовнішній епіневрій є
стійким бар’єром до уражень невральних тканин гнійним процесом.

У 12 хворих ми вивчили можливість прямої невротизації при ушкодженнях
периферичних нервів нижніх кінцівок. Це були ушкодження з дефектами
рухових гілок стегнового нерва — 3, загального малогомілкового — 7 та
великогомілкового — 2 хворих. Відновлення рухової функції м’язів стегна
до М2 отримали у одного, до М3 у одного, та до М4 ще у одного хворого.
Функцію підняття ступні до М2 спостерігали у одного хворого,

до М3 — у трьох та до М4 — у трьох хворих. Функція м’язів розгиначів
ступні відновилась до М3. Таким чином, отримано позитивний результат
застосування прямої невротизації, цю методику обовя’зково слід включити
до арсеналу хірургічних втручань, які проводяться при ушкодженнях
периферичних нервів нижніх кінцівок, оскільки вона відповідає сучасним
вимогам, що ставлять до відновлювальних операцій. Вона може бути
використана при компресійних ушкодженнях та компартмент-синдромах,
оскільки техніка проведення самої невротизації вимагає широкого
розтинання фасцій та перимізіотомії, що вже само по собі несе лікувальну
функцію.

Підсумувавши результати хірургічного лікування, ми можемо зробити
висновок, що регенераторні процеси при ушкодженнях нервів нижніх
кінцівок мають гірші умови для своєї реалізації, навіть за відсутності
ускладнюючих чинників. Незадовільні умови для регенерації, викликані
супутніми хронічними судинними ушкодженнями, гнійним процесом чи
ускладненнями цукрового діабету, вимагають заходів задля досягнення
стійкої компенсації, остання ж дозволяє виконати ефективну відновну
операцію на периферичному нерві.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичні узагальнення та нове вирішення
наукової проблеми хірургічного лікування ушкоджень нервів нижніх
кінцівок в умовах несприятливих для регенерації нерва, що базується на
результатах клініко — експериментальних досліджень автора.

2. Відновна хірургія ушкоджень нервів нижніх кінцівок є самостійним
розділом хірургії, що обумовлено особливостями анатомії нервових
стовбурів нижньої кінцівки, важкості їх травм, поєднаних з ушкодженням
оточуючих тканин, значного впливу на процеси регенерації гемодинамічних
порушень, частоти супутніх гнійно-некротичних, нейротрофічних, первинних
та вторинних компресійних процесів.

3. В умовах хронічного експерименту на тваринах після виконання
периневрального шва сідничного нерва створення незадовільних умов у
вигляді венної гіпертензії, гнійної рани, нейрокомпресії, обмінних
порушень внаслідок цукрового діабету та хронічної ішемії суттєво знижує
якість регенерації нервових волокон за прямими морфологічними ознаками.

4. Регенерація периферичного нерва після його периневрального шва за
співвідношенням кількості аксонів в проксимальній та дистальних культях
знижується залежно від важкості створених незадовільних умов і складає
при венозній гіпертензії 74,1%, при гнійній рані — до 39%, при цукровому
діабеті до — 16% та хронічній ішемії до — 5,1%, ці показники корелюють з
розподілом м’язових волокон за середнім діаметром та щільністю капілярів
у відповідних м’язах.

5. Доопераційна діагностика об’єму та глибини ушкодження нервів нижніх
кінцівок та оцінка результатів хірургічного лікування повинні включати
традиційні неврологічні та специфічні (доплерографію, визначення
сегментарного тиску, гомілково-брахіального індексу, вимірювання
підфасціального тиску, цитологічного обстеження відбитку рани) методики.

6. При виконанні відновних операцій на нервів нижніх кінцівок необхідно
врахувати природні незадовільні умови для регенерації і застосовувати
методики для профілактики таких поширених ускладнень, як вторинна
післяопераційна компресія нерва, а саме окутування зони втручання
аспіратом жирової тканини.

7. Жирова аутотканина, отримана шляхом аспірації та спеціально
підготовлена, адаптується при її розміщенні навколо структур оперованого
нерва, дозволяє створити умови для направленої регенерації оперованого
нерва і забезпечує профілактику виникнення його післяопераційної
компресії.

8. Анатомо-функціональні зміни у нервовому стовбурі нижньої кінцівки
виникають при субкомпенсації хронічної артеріальної ішемії: гомілковому
тиску 50 мм. рт. ст., пальцьовому тиску 30 мм. рт. ст. та
гомілково-брахіальному індексу менше 0,4, досягти корисного відновлення
оперованого нерва за таких умов неможливо, це потребує обов’язкового
досягнення рівня компенсації артеріальної геодинаміки та адекватних
заходів задля стабілізації показників: гомілкового тиску та пальцьового
тиску більше 80 мм.рт.ст., гомілково-брахіального індексу більше 0,8.

9. Морфологічні зміни у нервовому провіднику виникають при декомпенсації
на тлі хронічної венної недостатності: веноартеріальному індексі на
загальних стегнових судинах 1,3 та більше; досягти корисного відновлення
оперованого нерва в цих умовах неможливо без попереднього досягнення
стійкої компенсації венного кровообігу, тобто веноартеріальному індексу
на загальних стегнових судинах 1,0 та менше.

10. Фасціотомія на гомілці та ступні усуває критичні прояви
компартмент-синдрому при цукровому діабеті і дозволяє виконувати
необхідні відновні операції на нервах, але за умови попередньої корекції
рівня цукру крові та показників його патологічного обміну.

11. Рівень відновлення ушкодженого нерва після його зшивання залежить
від важкості незадовільних умов і при хронічній венній гіпертензії
дозволяє досягти корисного відновлення у 78,1%, при гнійному процесі у
66,7%, а при хронічній ішемії у 38% обстежених хворих.

12. Лікувальна тактика при ушкодженнях нервів та супутньому
гнійно-некротичному процесі повинна бути спрямована на його стійку
ліквідацію, що призводить до попередження розвитку рубцевих ускладнень;
подальше втручання на нерві повинно проводитися з обов’язковою
профілактикою рецидиву гнійного процесу та післяопераційної рубцевої
компресії.

13. При нейротрофічних виразках нижніх кінцівок лікувальний алгоритм
повинен включати відновлення ушкодженого нерва після санації язви або
усунення його подразнення в зоні ушкодження незалежно від строків
травми. За відсутності перспектив, які свідчать про відновлення
ушкодженого нерва, необхідно застосовувати невротизуючі операції із
задіянням сусудніх чутливих нервів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворі з ушкодженнями нервів нижніх кінцівок потребують ретельного
загальноклінічного та неврологічного обстеження, проведення
електронейроміографічної діагностики нервових стовбурів, а також
визначення стану судинного забезпечення, мікроциркуляції та нервової
трофіки тканин кінцівки.

2. При ушкодженні нервів нижніх кінцівок з одночасним ураженням
магістральних артерій необхідно встановити рівень компенсації
артеріального кровотоку шляхом проведення доплерографічного обстеження,
полярографії кисню шкіри, визначення сегментарного тиску та
гомілково-брахіального індексу.

3. Хірургічне лікування при поєднаних ушкодженнях нервів нижніх
кінцівок та магістральних артерій повинно бути етапним: необхідно
починати з операцій для досягнення стійкої компенсації артеріального
забезпечення тканин нижньої кінцівки, на другому етапі виконувати
реконструктивні операції на травмованих нервових стовбурах.

4. При ушкодженнях нервів нижніх кінцівок та хронічній венній
недостатності можливе поєднання реконструктивних операцій на травмованих
нервових стовбурах з операціями, направленими на корекцію венної
гемодинаміки.

5. При гнійному процесі та ушкодженнях нервів нижніх кінцівок на
першому етапі необхідно досягти повного очищення рани, а на другому
виконати реконструкцію ушкодженого нервового стовбура.

6. Об?єм оперативного втручання на ушкодженому нерві при цукровому
діабеті повинен включати фасціотомію основних фасціальних лож гомілки та
ступні.

7. Невральний шов чи аутонейропластика, які проводяться на ушкоджених
нервах нижніх кінцівок повинні виконуватись з використанням техніки
епіневрального рукава.

8. Захист оперованих нервових стовбурів від рецидиву компресії необхідно
здійснювати аспіратом попередньо підготовленої жирової тканини.

9. Медикаментозне лікування, яке проводиться в післяопераційному
періоді, повинно ураховувати ті препарати, дія яких спрямована на
стабілізацію чи усунення тих чи інших несприятливих умов, що
поєднувались з ушкодженням периферичного нерва.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Гончарук О.О. Методи мікрохірургічного лікування пошкоджень нервів
нижніх кінцівок з урахуванням природних та погіршених умов для
регенерації // Укр. журн. медичної техніки і технології. — 2005. — №
1–2. — С. 77–88.

Гончарук О.О. Особливості регенерації оперованого нерва при
декомпенсованій формі цукрового діабету // Фізіологічний журнал. — 2005.
— Т. 51, № 2. — С. 86–89.

Гончарук О.О. Анатомо–функціональні критерії та діагностично–лікувальний
алгоритм ушкоджень периферичних нервів нижніх кінцівок // Укр.
нейрохірург.журн. — 2005. — № 2. — С. 46–49.

Гончарук О.О., Костинський Г.Б. Особливості регенерації оперованого
нерва в експерименті з моделюванням гнійного регіонального процесу //
Ліки України. — 2005. — № 3 (92). — С. 96–97.

(Автору запропонував експериментальну модель та вдосконалив хірургічну
тактику).

Гончарук О.О., Костинський Г.Б. Сучасні тенденції хірургії периферичних
нервів кінцівок // Шпитальна хірургія. — 2005. — № 2. — С. 116–120.

(Автору належить обгрунтування хірургічної тактики при ушкодженнях
нервів нижніх кінцівок).

Гончарук О.О., Костинський Г.Б. Вплив несприятливих умов на регенерацію
травмованих м’язів нижніх кінцівок // Вісник наукових досліджень. —
2005. — № 3. — С.36–38.

(Автору належить вивчення впливу несприятливих умов, які впливають на
регенерацію нерва).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С. Програмований електровплив в комплексному
лікуванню поширених больових синдромів // Укр. журн. медичної техніки і
технології. — 2005. — № 3–4. — С. 8–11.

(Автор удосконалив методику вивчення нервів та м’язів нижньої кінцівки
та виконав анатомічні дослідження).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С. Мікрохірургія пошкоджень периферичних
нервів нижніх кінцівок // Клінічна хірургія. — 2005. — № 6. — С. 23–26.

(Автор налагодив електронейроміографічну діагностику в умовах
нейроцентру при КМКЛ №1 провів аналіз виконаних досліджень).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С., Тарапон О.Ю. Найважливіші етапи розвитку
мікрохірургії периферичних нервів. Мікрохірургічний невральний шов //
Харківська хірургічна школа. — 2005. — № 2 (16). — С. 88–91.

(Автор запропонував три нові мікрохірургічні методики операцій на нервах
нижніх кінцівок).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С. Нові можливості лікування компресійних
ушкоджень периферичних нервів // Укр. нейрохірург.журн. — 2005. — № 1. —
С. 41–44.

(Автор порівняв історичні та сучасні етапи розвитку епіневрального шва).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С., Павлусь Н.Б. Мікрохірургія периферичних
нервів — нова технологія та нові вимоги до інструментального
забезпечення операцій // Лікарська справа. — 2005. — № 3–4. — С. 56–58.

(Автор вивчив в експерименті протекторні можливості жирової тканини).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С., Гупало Ю.М. Усунення неврологічного
компоненту при хронічній венній недостатності нижніх кінцівок //
Лікарська справа. — 2005. — №5–6. — С.58–60.

(Автор запропонував методику обстеження хворих з поєднаною патологією
нервів та вен нижніх кінцівок).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С., Костинський Н.Б., Павлусь Н.Б. Пряма
невротизація м’язів (експериментальне дослідження) // Експериментальна і
клінічна медицина. — 2005. — № 2. — С.27–31.

(Автор запропонував зміну в конструкції відомих мікрохірургічних
інструментів для мікрохірургії нервів нижніх кінцівок).

Гончарук О.О.,Лісайчук Ю.С., Парпалей Я.І. Електронейроміографічні
особливості діабетичної поліневропатії // Укр. вісник психоневрології. —
2004. — Т. 12, № 4. — С. 11–13.

(Автор вивчив методику операції прямої невротизації на нервах нижніх
кінцівок).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С., Павличенко Л.М. Хірургія наслідків
поєднаних пошкоджень магістральних артерій та нервів нижніх кінцівок //
Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2005. — № 2. — С. 78–81.

(Автор запропонував методику діагностики поєднаних ушкоджень артерій та
нервів нижніх кінцівок).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С., Павличенко Л.М., Павлусь Н.Б.
Мікрохірургія пошкоджень периферичних нервів. Сучасні підходи та нові
рішення // Серце і судини. — 2005. — № 1. — С. 85–87.

(Автор порівняв клінічні та електронейроміографічні результати лікування
даної групи хворих).

Лісайчук Ю.С., Тарапон О.Ю., Павличенко Л.Н., Гончарук О.А.
Экспериментальное обоснование и современные возможности трансплантации
жировой ткани // Пластическая и реконструктивная хирургия. — 2003. — № 1
(1). — С. 49–55.

(Автор адаптував методики епіневрального шва та аутонейропластики
відповідно до умов мікрохірургії нервів нижніх кінцівок).

Гончарук О.О., Салюта М.Ю., Лісайчук Ю.С., Павличенко Л.М. Мікрохірургія
пошкоджень периферичних нервів нижніх кінцівок. Організаційно–методичні
аспекти // Шпитальна хірургія. — 2005. — № 3. — С.124–126.

(Автор виконував і впроваджував нові хірургічні технології при з’єднанні
кінців ушкоджених нервових стовбурів нижньої кінцівки).

Салюта М.Ю., Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С., Бондар С.Є. Основи
діагностики та лікування підвищеного підфасціального тиску гомілки та
стопи // Ліки України. — 2005. — № 9. — С 115–116.

(Автор удосконалив та запропонував сучасний варіант
діагностично-лікувального алгоритму).

Гончарук О.О., Цимбалюк В.І., Костинський Г.Б. Особливості регенерації
сідничного нерва при порушенні кровозабезпечення кінцівки //
Фізіологічний журн. — 2005. — Т. 51, № 3. — С. 78–82.

(Автор поєднав результати доплерографічних та агіографічних досліджень з
даними операційних ревізій).

Цимбалюк В.І., Гончарук О.О. Результати хірургічного лікування
пошкоджень периферичних нервів нижніх кінцівок в умовах, несприятливих
для регенерації нерва // Укр. нейрохірург.журн. — 2004. — № 4. —
С.59–64.

(Автор вивчив результати операцій на периферичних нервах нижніх кінцівок
та сформулював висновки).

Патент 8136 А Україна. МПК 7 А61М25/00. Катетер / Лісайчук Ю.С.,
Гончарук О.О., Тарапон О.Ю. (Україна). — Заявлено 26.01.2005; Опубл.
15.07.2005 // Бюл. № 7.

(Автор запропонував робити надрізи на кінцях катетера в протилежних
напрямках).

Патент 8137 А Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб лікування компресії
периферійного нерва, та його фасцикулів. / Лісайчук Ю.С., Гончарук О.О.,
Тарапон О.Ю. (Україна). — Заявлено 26.01.2005; Опубл. 2005 // Бюл. № 7.

(Автор розробив методику підготовки жирової тканини).

Патент 9421 А Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб з’єднання периферичних
нервів / Лісайчук Ю.С., Гончарук О.О., Павлусь Н.Б. (Україна). —
Заявлено 13.04.2005; Опубл. 15.09. 2005 // Бюл. № 9.

(Автор розробив техніку підготовки фасцикулів до кінце-бокового
з’єднання).

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С. Мікрохірургія пошкоджень периферичних
нервів нижніх кінцівок при незадовільних умовах для регенерації //
Матер.наук.-практ.конф. “Нові технології в хірургії”, м. Київ, 27–28
листопада 2002 р. — С. 68–70.

Лисайчук Ю.С, Гончарук О.А., Павлусь Н.Б. Некоторые новые возможности в
восстановительной хирургии периферических нервов и нервно–мышечного
аппарата конечностей // Матер.наук.-практ.конф. “Нові технології в
хірургії ”, м. Київ, 27–28 листопада 2002 р. — С. 75–77.

Лисайчук Ю.С, Павличенко Л.Н., Тарапон О.Ю., Гончарук О.А. Современные
возможности комплексного лечения рубцовых изменений кожных покровов //
Матер.наук.–практ.конф. “Актуальні питання пластичної, реконструктивної
та естетичної хірургії”, м. Київ, 18–19 квітня 2002 р. — Київ, 2002. —
С. 96–98.

Лисайчук Ю.С, Павличенко Л.Н., Тарапон О.Ю., Теплый В.В., Гончарук О.А.
Трансплатация жировой ткани // Матер.наук.–практ.конф. “Актуальні
питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії”, м. Київ,
18–19 квітня 2002 р. — Київ, 2002. — С. 98–100.

Лисайчук Ю.С, Гончарук О.А., Павлусь Н.Б. Новое в хирургии
периферических нервов // Пластична та реконструктивна хірургія. — 2004.
— №2. —С.114–115.

Лісайчук Ю.С., Тарапон О.Ю., Гончарук О.О., Павлусь Н.Б. Нові можливості
трансплантації жирової тканини у реконструктивно–відновній хірургії //
Львівський медичний часопис. — 2003. — Vol. 9, Up.II. — P.55.

Лисайчук Ю.С, Павличенко Л.Н., Тарапон О.Ю., Гончарук О.А. Современные
возможности комплексного лечения рубцовых изменений кожных покровов //
Матер.наук.–практ.конф. “Актуальні питання пластичної, реконструктивної
та естетичної хірургії”, м. Київ, 18–19 квітня 2002 р. — Київ, 2002 .—
С. 222–224.

Лисайчук Ю.С, Тарапон О.Ю., Павличенко Л.Н., Теплый В.В., Гончарук О.А.
Трансплантация жировой ткани // Матер.наук.–практ.конф. “Актуальні
питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії”, м. Київ,
18–19 квітня 2002 р. — Київ, 2002. — С. 97–97.

Лисайчук Ю.С, Сапон Н.Д., Павличенко Л.Н., Гончарук О.А., Павлусь Н.Б.,
Пахольчук Н.М. Первый опыт невротизации вторичных стволов плечевого
сплетения С7 первичным стволом противоположной стороны при тотальном
одностороннем повреждении // Укр.нейрохірург.журн. — 2003 — №1. —
С.94–96.

Гончарук О.О., Лісайчук Ю.С. Мікрохірургія пошкоджень периферичних
нервів кінцівок при незадовільних умовах для регенерації //
Матер.наук.-практ.конф. “Нові технології в хірургії ”, м. Київ, 27–28
листопада 2002 р. — С. 68–70.

Гупало Ю.М., Лісайчук Ю.С, Діденко С.М., Савчук А.П., Кіндзер С.Л.,
Гончарук О.О. Реконструктивно–відновні операції на артеріях нижніх
кінцівок у хворих з оклюзійно–стенотичними ураженнями, діабетичною
макроангіопатією та гострими тромбозами // Матер.наук.-практ.конф. “Нові
технології в хірургії ”, м. Київ, 27–28 листопада 2002 р. — С. 75–77.

Лисайчук Ю.С, Гончарук О.А., Павлусь Н.Б. Некоторые новые возможности в
восстановительной хирургии периферических нервов и нервно–мышечного
аппарата конечностей // Матер.наук.-практ.конф. “Нові технології в
хірургії ”, м. Київ, 27–28 листопада 2002 р. — С. 131–133.

АНОТАЦІЯ

Гончарук О.О. „Мікрохірургія ушкоджень периферичних нервів нижніх
кінцівок в умовах, несприятливих для регенерації нерва
(клініко-експериментальне дослідження)”. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.05 — нейрохірургія. — Інститут нейрохірургії імені
академіка А.П.Ромоданова АМН України, Київ, 2005.

Дисертація є експериментально-клінічним дослідженням і присвячена
мікрохірургії пошкоджень нервів нижніх кінцівок в незадовільних умовах
для регенерації.

Виділено та розвинуто новий напрямок в реконструктивно-відновній
хірургії, а саме, мікрохірургію ушкоджень нервів нижніх кінцівок за
незадовільних умов для їх регенерації.

Вивчені в експерименті протекторні можливості жирової тканини та
розроблена техніка видалення, підготування та трансплантації жирової
тканини в зону втручання на нерві.

Вперше в медичній практиці обгрунтовано виділення кінцівки як органу з
особливими, притаманними тільки йому біомеханічними, гемодинамічними та
трофічними характеристиками.

На експериментальних моделях відтворені незадовільні умови (хронічна
компресія, гнійний процес, венозна гіпертензія, хронічна ішемія,
наслідки цукрового діабету) для регенерації сідничного нерва, який був
з’єднаний периневральним швом.

Вивчені в експериментах морфологічні результати, дозволили визначити
найбільш впливові негативні фактори і перенести отриманий досвід в
клініку.

Оперовано 244 хворих, для лікування яких використані сучасні методи
діагностики, можливості мікрохірургії нервів, хірургії судин. Отримані в
експерименті та клініці результати статистично достовірні.

Ключові слова: нерви, нижні кінцівки, регенерація, експериментальна
хірургія, морфологічні дослідження, мікрохірургія.

АННОТАЦИЯ

Гончарук О.А. „Микрохирургия повреждений перифериферических нервов
нижних конечностей в условиях, неблагоприятных для регенерации нерва
(клинико-экспериментальное исследование)”. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.05 — нейрохирургия. — Институт нейрохирургии имени
А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2005.

Диссертация является экспериментально-клиническим исследованием и
посвящается микрохирургии повреждений периферических нервов нижних
конечностей в неудовлетворительных условиях для регенерации.

Развито новое направление в реконструктивно — восстановительной
хирургии, а именно микрохирургия повреждений периферических нервов
нижних конечностей при неудовлетворительных условиях для их регенерации.

Впервые в медицинской практике нижняя конечность определена как орган с
особенным, свойственным только ему биомеханическими, гемодинамическими и
трофическими характеристиками.

Выделены естественные и приобретенные негативные условия, по сравнению с
верхней конечностью, которые влияют на регенерацию и функционирование
периферических нервов нижних конечностей, а именно: артериальная ишемия,
венозная гипертензия, хроническая компрессия, гнойный процесс,
последствия сахарного диабета.

На экспериментальных моделях воспроизведены вышеупомянутые
неблагоприятные условия для регенерации седалищного нерва, который был
соединен периневральным швом.

Полученные в ходе эксперимента морфологические результаты, позволили
определить наиболее влиятельные негативные факторы и перенести
полученный опыт в клинику.

Прооперировано 244 больных, использованы современные методы диагностики,
возможности микрохирургии нервов, хирургии сосудов.

Диагностический комплекс включал наряду с проведением типичных
функциональных исследований специальные, а именно: доплерографическое
обследование, полярографию кислорода кожи, определение сегментарного
давления, лодыжечно-брахиального индекса и другие.

Восстановительные операции на нервных стволах проводили одномоментно или
этапно, параллельно шла коррекция тех негативных условий, которые влияли
не регенерацию периферического нерва.

Впервые в микрохирургии периферических нервов нижних конечностей
внедрены усовершенствованная техника неврального шва, аутонейропластики,
путем формирования эпиневрального рукава, транспозиция чувствительных
нервов, прямая невротизация, защита оперированного нервного ствола
аспиратом жировой ткани.

Предложенная техника операций позволили учесть особенности анатомии и
физиологии нижних конечностей и уменьшить негативное влияние
приобретенных неудовлетворительных условий на регенерацию оперированного
нерва.

Получены в эксперименте и клинике результаты статистически достоверные.

Ключевые слова: периферические нервы, нижние конечности, регенерация,
экспериментальная хирургия, морфологические исследования, микрохирургия.

SUMMARY

Goncharuk O.A. „Microsurgery of damages peripheral nerves of the bottom
finitenesses in conditions, adverse for regeneration of a nerve
(clinical-experimental research)”. — The manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of
medical sciences on a speciality 14.01.05 — neurosurgery. — institute of
neurosurgery of a name of A.P.Romodanova Academy of Medical Science of
Ukraine, Kyiv, 2005.

The dissertation is an experimental-clinical research and is devoted to
microsurgery of damages of peripheral nerves of the bottom finitenesses
in unsatisfactory conditions for regeneration.

It is selected and developed new direction in a morioplasty, namely,
microsurgery of damages of peripheral nerves of lower extremities
subject to the condition unsatisfactory for their regeneration.

Protectors possibilities of fatty fabric and developed technique of
delete, preparation and transplantation of fatty fabric studied in the
experiment in the area of interference on a nerve.

First in medical practice it is substantiated for the selection of
extremity as organ with the special, inherent only to him by
biomechanics, haemodynamic and trophic descriptions.

On experimental models the reproduced unsatisfactory conditions (a
chronic compression, purulent process; a venous hypertensia, a chronic
ischemia, consequences of a diabetes) for regeneration of a buttock
nerve which has been connected perineural by a seam.-

The morphological results Studied in experiments, have allowed to define
the most influential negative factors and to transfer the received
experience to clinic.

Are operated 244 patients for which treatment modern methods of
diagnostics are used, opportunities of microsurgery of nerves, surgeries
of vessels. Results statistically authentic are received in experiment
and clinic.

Keywords: peripheral nerves, the bottom finitenesses, regeneration,
experimental surgery, morphological researches, microsurgery.

Підписано до друку 04.10.2005р. Формат 60×90/16.

Ум. друк. арк. 0,9.Обл.-вид.арк. 0,9.

Тираж 100 прим. Зам. № 81.

“ АВТОРЕФЕРАТ”

Свідоцтво ДК № 18536 від 03.12.2001р.

01034, м.Київ, пров.Георгіївський, 2, оф.29.

578-04-14; 28471-27

PAGE \* Arabic 1

%

Похожие записи