АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ТОДУРОВ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.131–005/7–089+146–005.6–089

Методи хірургічного і медикаментозного лікування та засоби профілактики
тромбоемболії легеневої артерії та тромбозу системи нижньої порожнистої
вени

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий консультант:доктор медичних наук професор член–кореспондент

НАН та АМН України

САЄНКО Валерій Феодосійович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

директор Інституту

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

НІКОНЕНКО Олександр Семенович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної хірургії,

ректор Запорізької медичної академії післядипломної

освіти МОЗ України

доктор медичних наук професор

КОБЗА Ігор Іванович,

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної хірургії

доктор медичних наук професор

ВЕНГЕР Ігор Касьянович,

Тернопільський державний медичний університет

ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України,

професор кафедри шпитальної хірургії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ № 2 З КУРСОМ ВІЙСЬКОВО–ПОЛЬОВОЇ

ХІРУРГІЇ, МОЗ УКРАЇНИ, М. КИЇВ.

Захист відбудеться 25.10.2005 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

Автореферат розісланий 22.09.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. м. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – небезпечне
для життя захворювання, в основі якого лежить розвиток тромботичної
оклюзії в судинному руслі легень і яке є важким ускладненням багатьох
патологічних станів.

S.Goldhaber та співавтори (1999) опублікували дані, що у США за рік не
менше, ніж у 2 мільйонів людей виникає тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх
кінцівок і не менш, ніж у 600 тис – тромбоемболія легеневої артерії. Із
цих останніх пацієнтів у 8–12% випадків гостра масивна ТЕЛА приводить до
летального наслідку, тобто 60 тис. людей щорічно гинуть від цього
захворювання тільки у США.

Поширеність ТЕЛА зростає у останні десятиліття, особливо серед хворих
похилого віку, і є, після ішемічної хвороби серця та інсульту, третьою
за частотою причиною раптової смерті. Летальність при цій патології
складає від 10 до 24% (J.E.Dalen, J.S.Alpert, 1975; B.N.Datta та
співавт., 1986). При патологоанатомічних дослідженнях ТЕЛА виявляють у
4–33% випадків, а у групі похилого віку – у 60% (В.С.Савельев, 2001).

Легенева гіпертензія (ЛГ) гострого походження призводить до летального
наслідку на протязі 1–10 років (M.Riedel та співавт., 1982). Хронічну
постемболічну легеневу гіпертензію (ХПЕЛГ) знаходять у 0,19–0,27%
аутопсій (А.И.Кириенко, 1985). Якщо після емболії зберігається легенева
гіпертензія, то летальність підвищується, і чим вище ступінь гіпертензії
у ЛА, тим нижче 5–річне виживання (Н.А.Сергеева,1985). У 0,1–0,2%
подібних хворих виникає ХПЕЛГ

(S.W. Jaemison та співавт.,1993).

Предметом дискусії залишається і вибір оптимальної лікувальної тактики.
Основний принцип – швидка дезобструкція ЛА та її гілок. Незважаючи на
ефективність тромболітичної терапії (ТЛТ) у пацієнтів з гострою ТЕЛА
(О.С.Елагин, А.Б.Кузнецов, 1999; В.Н.Ильин, 1990;

S.Z.Goldhaber та співавт., 1993), є багато авторів, які вважають, що
вплив її на віддалений період не кращий, ніж при застосуванні
антикоагулянтів (F.A.Anderson та співавт., 1992; D.R.Hirsh,
S.Z.Goldhaber,1993).

У 1908 р. F.Trendelenburg доповів про перший досвід оперативного
лікування гострої ТЕЛА. Тільки у 1960 р. P.Allison успішно застосував
глибоку гіпотермію і повну зупинку кровообігу при оперативному лікуванні
ТЕЛА.

Вперше емболектомію із легеневої артерії із застосуванням ШК у 1964 р.
виконав E.Sharp. Летальність коливається від 20 до 50% (E.P.Bauer та
співавт., 1991; H..Doerge та співавт., 1999, P.Stulz та співавт., 1994).
Ще у 1956 р. L.Hollister вперше запропонував застосувати
тромбоендартеректомію для оперативного лікування ХПЕЛГ. У клініці
Каліфорнійського університету міста Сан–Дієго (США) госпітальна
летальність у пацієнтів з хронічною ТЕЛА і ХПЕЛГ зараз складає 6,7%
(P.O.Daily та співавт., 1990; J.R.Utley та співавт., 1982).

Проблема радикального лікування тромбозу нижньої порожнистої вени (ТНПВ)
фактично не вирішена. Оперативні втручання без застосування ШК
супроводжуються великою крововтратою, ризиком фрагментації тромбів та
досить частим виникненням ТЕЛА (G. Ciancio та співавт., 2002;
S.Langenburg та співавт., 1994).

Таким чином, і сьогодні продовжуються пошуки найбільш оптимальних і
безпечних засобів виявлення тромбоемболій, розробки хірургічних і
медикаментозних методів звільнення судинного русла легень та НПВ від
тромботичної оклюзії. Для вирішення цих питань і була проведена дана
робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт відділу
трансплантації та хірургії серця Інституту хірургії та трансплантології
АМН України і є фрагментом комплексної теми “Вивчити тромбофілічні
стани, що супроводжуються тромбоемболією легеневої артерії у хірургічних
хворих” (номер державної реєстрації 0102U000908). Автор дисертації був
науковим керівником науково–дослідної роботи “Вивчити тромбофілічні
стани, що супроводжуються тромбоемболією легеневої артерії у хірургічних
хворих.”

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів
медикаментозного і хірургічного лікування та ефективність методів
профілактики у хворих з гострою і хронічною ТЕЛА та ТНПВ на основі
поглибленого вивчення анатомо–гемодинамічних особливостей та клінічного
перебігу цієї патології.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі
дослідження.

1. Вивчити характерні клінічні прояви гострої та хронічної ТЕЛА в
залежності від ступеню і тривалості порушення легеневого кровообігу та
проаналізувати клінічну картину ТНПВ в залежності від рівня і ступеню
обструкції просвіту НПВ.

2. Оцінити інформативність загальноклінічних
інструментально–лабораторних методів обстеження хворих з ТЕЛА і ТНПВ
(клінічна картина, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини,
електрокардіографія, ехокардіографія, ультразвукове дуплексне сканування
венозної системи, показники гомеостазу).

3. Виявити вплив змін стану гемореології у пацієнтів з гострою ТЕЛА на
порушення мікроциркуляції та залежність їх від об’єму емболічного
ураження.

4. Детально дослідити зміни гемодинаміки та ангіопульмонографічної
картини у пацієнтів з ТЕЛА до лікування та в його процесі.

5. Вивчити анатомофункціональні особливості НПВ та зміни показників
регіонарної гемодинаміки в залежності від рівня і характера
тромботичного ураження венозного судинного русла та методів хірургічної
профілактики за даними комплексного інструментального дослідження
(ультразвукове дуплексне ангіосканування, ретроградна ілеокаваграфія).

6. Оцінити ефективність тромболітичної терапії (ступінь відновлення
легеневого кровообігу) препаратами тканинного активатору плазміногену і
стрептокінази при гострій масивній ТЕЛА за допомогою порівняльного
аналізу динаміки основних гемодинамічних показників і даних системи
гемостазу.

7. Дослідити морфологічні зміни у легеневій тканині та еволюцію
тромбоемболів в судинах легень у пацієнтів з гострою та хронічною
формами ТЕЛА.

8. Оцінити безпосередні і віддалені результати імплантації
кава–фільтрів, як одного з основних методів ендоваскулярної профілактики
ТЕЛА.

9. Удосконалити методики хірургічних втручань у пацієнтів з гострою
масивною ТЕЛА.

10. Оптимізувати показання і протипоказання до оперативного лікування
хронічної ТЕЛА з ХПЕЛГ з урахуванням морфогенезу пролонгованих
тромбоемболів і удосконалити хірургічну техніку тромбоендартеректомії із
легеневих артерій.

11. Розробити методику хірургічного лікування ТНПВ в умовах штучного або
допоміжного кровообігу, мінімізувати можливість виникнення геморагічних
і тромбоемболічних ускладнень.

12. Вивчити безпосередні і віддалені результати радикальної хірургічної
дезобструкції легеневих артерій при гострій і хронічній ТЕЛА та
тромбектомії із НПВ, оцінити на цій основі ефективність різних методів
корекції.

Об’єкт дослідження – 259 пацієнтів з гострою і хронічною ТЕЛА та ТНПВ, з
яких у 117 були виконані оперативні втручання.

Предмет дослідження – методи діагностики та хірургічного лікування
хворих з ТЕЛА та ТНПВ, судини легень, тромбоемболи.

Методи дослідження – клінічні та інструментальні, рентгенографія,
ехокардіографія, електрокардіографія, ангіопульмонографія, зондування
порожнин серця, дуплексне ангіосканування, ретроградна ілеокаваграфія.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні виконана робота,
яка присвячена систематизації накопиченого досвіду щодо діагностики та
лікування пацієнтів з венозним тромбоемболізмом. Детально вивчена
клінічна семіотика ТЕЛА і ТНПВ та співставлена з даними ангіографічної
верифікації діагнозу. Отримані дані свідчать про характер гемодинамічних
змін в залежності від ступеню та тривалості тромбоемболічної обструкції
судинного русла легень. Вперше проведено вивчення змін гемореології та
їх вплив на розвиток патологічного стану у пацієнтів з ТЕЛА. Вперше в
країні виконане комплексне інструментальне дослідження
анатомофункціональних особливостей НПВ, вивчені зміни регіонарної
гемодинаміки НПВ при різних рівнях її тромботичного ураження та після
імплантації кава–фільтрів. Доведено, що за протиемболічною ефективністю
та частотою ускладнень вітчизняний кава–фільтр”Осот” не поступається
зарубіжним аналогам. УЗДС є надійним неінвазивним методом динамічного
спостереження за пацієнтами після імплантації КФ. Визначено більш
швидкий та ефективний вплив препаратів ТАП у порівнянні з препаратами СК
на систему гемостазу, динаміку відновлення легеневого кровообігу і
гемодинамічні параметри за допомогою об’єктивних методів дослідження. На
значному клінічному матеріалі доведено, що хірургічне лікування за
строгими показаннями є ефективним методом лікування гострої масивної
ТЕЛА, особливо у випадках неефективної ТЛТ або при наявності
протипоказань до її проведення. Вперше визначено, що виконання
тромбоендартеректомії із ЛА у хворих з ХПЕЛГ повинно супроводжуватися
пластикою трикуспідального клапана, оскільки його недостатність у таких
випадках є органічного походження. Доведено, що тромбоектомія із НПВ в
умовах штучного або допоміжного кровообігу є ефективним методом
лікування ТНПВ, який дозволяє відновити її просвіт і попередити розвиток
геморагічних і тромбоемболічних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. У роботі деталізовані
особливості клінічної семіотики гострої і хронічної ТЕЛА, визначені
фактори ризику захворювання. Розроблено оптимальний алгоритм клінічного
використання засобів неінвазивної і інвазивної діагностики ТЕЛА і ТНПВ.
Доведено, що найбільш інформативним і достовірним методом топічної
діагностики ТЕЛА є ангіопульмонографія, а в комплексному
інструментальному дослідженні системи НПВ провідну роль займають
ультразвукове дуплексне ангіосканування і ретроградна ілеокаваграфія.
Дослідження гемореології продемонстрували тісний зв’язок між їх
розладами та об’ємом тромбоемболічного ураження легеневого судинного
русла, станом легеневої перфузії і гемодинаміки. Досліджені можливості
ендоваскулярної профілактики ТЕЛА, визначені характер та причини
ускладнень. Хірургічна тромбоемболектомія доцільна у пацієнтів з гострою
масивною ТЕЛА, особливо при тромбоемболічному ураженні основного
стовбуру ЛА з високою легеневою гіпертензією, а також у випадках
неефективного тромболізису або наявності протипоказань до його
проведення. У випадках давно існуючої хронічної ЛГ з системним і
супрасистемним тиском у ЛА тромбоендартеректомія не показана, такі хворі
є потенційними реципієнтами для трансплантації серцево–легеневого
комплексу. При наявності ТНПВ і ТЕЛА слід виконувати одномоментну
тромбоектомію з НПВ і ЛА в умовах штучного кровообігу. При наявності
онкологічної патології тромбоектомію із НПВ та видалення пухлини слід
виконувати двома бригадами кардіохірургів і онкологів з максимальною
радикальністю, що можливо тільки при використанні ШК.

Особистий внесок здобувача. Дана дисертаційна робота виконана особисто
автором. Автор самостійно провів патентний пошук, аналіз літератури та
визначив основні цілі і напрямки майбутнього дослідження; розробив
алгоритм діагностики та лікування хворих з ТЕЛА, написав усі розділи
дисертаційної роботи та опублікував 40 робіт, 22 з них в співавторстві.
Автор власноручно виконав більшість оперативних втручань хворим з ТЕЛА
та ТНПВ переважно за удосконаленими методиками, особисто розробив
програми обстеження пацієнтів з венозним тромбоемболізмом, оптимізував
алгоритм прийняття рішень стосовно вибору тактики лікування пацієнтів з
ТЕЛА і ТНПВ. У процесі проведення дослідження здобувач був ініціатором
впровадження отриманих результатів у клінічну практику, проаналізував
результати раніше обстежених і пролікованих хворих та дані власних
оперативних втручань, провів статистичну обробку матеріалу, зробив
висновки і узагальнення з проведеної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на: 9–й щорічній
конференції серцево–судинних хірургів Украіни (Київ, 2001); 10–й
щорічній конференції серцево–судинних хірургів Украіни (Київ, 2002);
11–й щорічній конференції серцево–судинних хірургів Украіни (Київ,
2003); 13–й щорічній конференції серцево–судинних хірургів Украіни
(Київ, 2005); Всеукраїнській науково–практичній конференції з
міжнародною участю “Гнійно–септичні ускладнення в хірургії. Нові
технологіх в хірургії XXI століття” (Івано–Франківськ – Яремча, 2002);
XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); III–й конференції
Ассоціації флебологів Росії (Ростов–на–Дону, 2001); Всеукраїнській
конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної
хірургії” (Запоріжжя, 2001); науково–практичній конференції з
міжнародною участю “ОНКОЛОГІЯ – XXI” (Київ, 2003); IX Всеросійському
з?їзді серцево–судинних хірургів “Сердечно–сосудистые заболевания”
(Москва, 2003); X Всеросійському с?їзді серцево–судинних хірургів
“Сердечно–сосудистые заболевания” (Москва, 2004); Всеукраїнській
конференції з міжнародною участю “Теоретичні аспекти травматичної
хвороби” (Донецьк, 2003); XI Zjazd Polskiego Tovarzytstva Chirurgow
Dzieciecych. (Wroclaw, 2003)(XI З’їзд хірургів Польщі, Вроцлав, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 40 наукових праць, з
них 28 у фахових виданнях України, рекомендованих ВАК України (з них 18
одноосібних). Отримано 3 патенти України на винахід.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація написана за класичним стилем,
викладена на 380 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 72
таблицями, 68 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури,
матеріалу і методів дослідження, 9 розділів, які вміщують власні
результати та їх обговорення, висновків, науково–практичних
рекомендацій. Список використаних джерел включає 519 посилань, у тому
числі 111 – кирилицею, 408 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота базувалася на результатах обстеження 259 хворих з венозним
тромбоемболізмом, які знаходилися на лікуванні у Інституті хірургії та
трансплантології АМН України за період з 01.01.88 до 01.01.05 року.
Серед них було 110 пацієнтів з гострою формою ТЕЛА, 50 хворих з
хронічною ТЕЛА і ХПЕЛГ, 77 – з флотуючими або організованими тромбами
НПВ та здухвинних і стегнових вен, 22 – з ТГВ нижніх кінцівок без
епізодів ТЕЛА (контрольна група).

Вік хворих від 15 до 78 років (у середньому 50,5?6,03 років). Серед них
було 149 (57,5%) чоловіків та 110 (42,5%) – жінок. На момент
госпіталізації стан 35 (13,5%) хворих був розцінений як задовільний, 132
(50,9%) – як середньої тяжкості, 92 (35,6%) – тяжкий. Строк захворювання
до початку лікування у групі хворих з гострою ТЕЛА коливався від 12 год.
до 29 діб, у середньому він становив 4,7 діб. Відповідно до класифікації
A.Ansari (1986), гостра форма ТЕЛА була визначена у 67 (60,9%)
пацієнтів, підгостра – у 26 (23,6%), рецидивуюча – у 13 (11,8%),
блискавична – у 4 (3,7%). Тривалість захворювання у пацієнтів з
хронічною ТЕЛА і ХПЕЛГ була від 3 міс до 6 років.

За даними ендоваскулярних методів обстеження у 67 (60,9%) пацієнтів з
гострою ТЕЛА була виявлена її масивна форма, у 20 (18,2%) – субмасивна,
у 23 (20,9%) – “мала“ ТЕЛА з ураженням сегментарних гілок легеневих
артерій

Серед пацієнтів з хронічною ТЕЛА і ХПЕЛГ у 18 (36%) випадках систолічний
тиск у ЛА був менше 50 мм рт. ст.,(6,67 KPа) а у 32 (64%) він
перевищував 50 мм рт. ст.(6,67 KPa)

При “малій” формі ТЕЛА (ураження сегментарних гілок ЛА з малим ступенем
порушення легеневої перфузії, індекс Міллера 16 балів і менше)
використовували антикоагулянтну монотерапію: внутрішньовенно вводили
гепарин або низькомолекулярний гепарин. Лікування антикоагулянтами було
більш ефективним, ніж у 90% випадків серед пацієнтів з “малою” формою
ТЕЛА.

Для визначення порівняльної ефективності дії тромболітичних препаратів,
40 хворих з гострою ТЕЛА, у яких застосували медикаментозний
тромболізис, були розподілені на дві групи: 1) пацієнти (n=23), у яких
використовували актилізе–тканинний активатор плазміногену (ТАП), 2)
пацієнти (n=17), у яких застосували препарати стрептокінази (СК)..

За допомогою невідкладного інструментального обстеження, яке включало
рентгеноконтрастні та ультразвукові дослідження, у 174 хворих були
виявлені тромби системи НПВ, з них у 40 пацієнтів було встановлено, що
тромбоз поширювався на той чи інший сегмент самої НПВ, у 102 пацієнтів
тромбоз був обмежений здухвинно–стегновим сегментом, а у 32 – виявили
ТГВ нижніх кінцівок. У 15 хворих з ТНПВ були виявлені емболонебезпечні,
тобто флотуючі, “високі” тромби системи нижньої порожнистої вени, які
являли собою реальну загрозу фатальної тромбоемболії ЛА.

У 114 пацієнтів з венозним тромбоемболізмом з метою профілактики
тромбоемболії легеневої артерії виконана імплантація у НПВ різних
моделей кава–фільтрів (у 85 або 74,5% хворих використали вітчизняні КФ
“Осот”).

У 55 (50%) з 110 хворих з гострою ТЕЛА виконана тромбоемболектомія з ЛА,
тромбоендартеректомія з ЛА – у 24 (48%) із 50 пацієнтів з хронічною ТЕЛА
і ХПЕЛГ, тромбоектомія з НПВ – у 26 (33,8%) із 77 хворих з ТНПВ.

Всім госпіталізованим пацієнтам проводили стандартне дослідження, яке
включало загальноклінічний та біохімічний аналіз крові, SaO2 крові,
загальний аналіз сечі, коагулограму (фібриноген, протромбіновий індекс,
час активації тромбопластину), ехокардіографію, електрокардіографію,
рентгенографію, за показаннями – ангіопульмонографію (АПГ) з
катетеризацією порожнин серця та з вимірюванням тиску у легеневій
артерії інвазивним методом, а також ретроградну ілеокаваграфію (РІКГ) та
ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) системи нижньої порожнистої
вени.

Для уточнення діагнозу використовували інвазивні методи дослідження:
АПГ, зондування порожнин серця та ангіокардіографію, РІКГ. Розраховували
поглинання кисню за 1 хв, використовуючи кюветний оксиметр, хвилинний
об’єм і серцевий індекс за методом Фіка, обсяг легеневого кровотоку, а
також загальнолегеневий та загальнопериферичний судинні опори та їх
співвідношення.

Ангіопульмонографія була виконана у 188 пацієнтів з ТЕЛА та ТГВ після
госпіталізації у клініку. Ознакою наявності ТЕЛА вважали центральні або
ексцентрично розташовані дефекти наповнення, повну оклюзію артерії з її
розширенням проксимальніше місця обструкції та візуалізацією безсудинних
зон дистально. У 172 з цих пацієнтів також виконали РІКГ з метою оцінки
стану НПВ та вен нижніх кінцівок..

Об’єм емболічної обструкції легеневого судинного русла визначали за
загальноприйнятою методикою розрахунку ангіографічного індексу (АІ) за
Міллером. Для визначення стану периферійного судинного легеневого русла
використовували перфузійний індекс. Перфузійний індекс (ПІ) вираховували
для кожної із трьох легеневих зон: верхньої, середньої та нижньої. Повну
відсутність контрастування судин оцінювали 3 балами, значне зниження –
2, незначне – 1. В залежності від АІ розподіляли хворих з гострою ТЕЛА
на групи відповідно до ступеню оклюзії легеневого артеріального русла
таким чином: масивна ТЕЛА – більше 22 балів, субмасивна – 17–21, мала –
менше 16.

Лабораторні дослідження системи гемостазу включали визначення рівня
фібриногену, протромбінового індексу, гематокриту, активованого
часткового тромбінового часу, дослідження газового складу крові.

Гемореологічні дослідження проводили у 40 пацієнтів, яким застосували
тромболітичну терапію в якості методу лікування. Визначали в’язкість
крові, ступінь деформації еритроцитів за індексом жорсткості, ступінь
агрегації еритроцитів, агрегацію тромбоцитів. Інтраопераційні
дослідження включали моніторинг частоти серцевих скорочень (ЧСС),
артеріального тиску (АТ), центрального венозного тиску (ЦВТ), ЕКГ,
температури у стравоході, прямій кишці та температури міокарду, повторні
аналізи газів крові, кислотно–лужної рівноваги (КЛР) і біохімічних
показників.

Функціональний стан хворих до операції і у віддаленому післяопераційному
періоді оцінювали у відповідності до Нью–Йоркської класифікації
кардіологів (NYHA). Контрольне обстеження пацієнтів у віддаленому
періоді після операції включало загальноклінічні та інструментальні
методи, в тому числі – реєстрацію ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографію органів
грудної клітини, УЗДС.

Трансформацію будови тромбоемболів великих легеневих артерій вивчали на
операційному і секційному матеріалах. Фіксацію призначених для
дослідження тканин проводили у 10% нейтральному формаліні. Потім
виготовляли з них гістологічні препарати з використанням наступних
забарвлень: 1) гематоксилінеозін – для проведення оглядової мікроскопії;
2) пірофуксин за Ван Гізоном – для диференціювання колагенових і
м’язевих волокон; 3) фуксилін за Вейгертом – для оцінки стану еластичних
волокон; 4) MSB за модифікацією Лукаcевич – для селективного фарбування
фібрину.

Дані, що були отримані у процесі дослідження, оброблені методами
варіаційної статистики (t – критерій Стьюдента) для оцінки достовірності
різноманітних цифрових показників. Відмінність визначали, як статистично
значиму при Р < 0,05. Результати досліджень викладені у 9 розділах. Першочерговим завданням постало питання вивчення особливостей перебігу захворювання і можливостей загальноклінічних і спеціальних методів діагностики. У значної кількості хворих (51 або 19,6% пацієнтів із 259 досліджуваних) не було виявлено факторів ризику виникнення венозного тромбоемболізму (P<0,05). Ми провели порівняльний аналіз факторів ризику серед пацієнтів з гострою та хронічною формами ТЕЛА. Отримані дані продемонстрували, що тромбоз у системі НПВ, тобто гострий або хронічний тромбофлебіт в анамнезі чи виявлений фізикальними методами, є найбільш частим фактором ризику (P<0,001), так, у 78,0% пацієнтів з хронічною ТЕЛА він був у наявності, у випадках гострих тромбоемболій цей відсоток теж був значним (59,0%). У групі хворих з гострою ТЕЛА велику питому вагу у розвиток захворювання внесли такі стани, як оперативні втручання, травми і імобілізація, ортопедична патологія (у сумі ці фактори склали 33,6%). Натомість, серед пацієнтів з хронічною ТЕЛА значно більша кількість хворих (22 або 44%) страждала на хронічну серцеву недостатність (P<0,05). Досить значним був відсоток (19,4%) наявності онкопатології у підгрупі хворих, у яких епізод ТЕЛА сполучався із ТНПВ. У 6 пацієнтів були виявлені злоякісні пухлини нирок, які були ускладнені поширенням патологічного процесу (метатромбоз) із основного вогнища по ходу ниркової вени у НПВ. При вивченні клінічної картини гострої ТЕЛА ми виявили, що провідними симптомами були: задишка у стані спокою та при фізичному навантаженні (87,3%), тахіпное (82,7%), тахікардія (81,6%), біль у грудях (52,8%), ціаноз (58,9%) (P<0,05). Трохи менше, ніж у половини пацієнтів відмічалися кашель (40,2%), кровохаркання (36,7%). Гіпотензивні стани спостерігали у 24,1% хворих з масивною та субмасивною формами ТЕЛА. В цілому, клінічна картина гострої ТЕЛА є неспецифічною, оскільки подібна симптоматика можлива і при інших захворюваннях, однак, відображає важкість патології і, у значній мірі, є досить характерним проявом раптової серцево–легеневої катастрофи у випадках виникнення гострої масивної ТЕЛА. На відміну від гострої ТЕЛА, клінічний стан пацієнтів з хронічною формою визначався не раптовим виникненням обструкції легеневого судинного русла, а розвитком постемболічної легеневої гіпертензії. У якійсь мірі висока ЛГ є компенсаторним фактором, що дозволяє зберегти легеневий кровообіг на мінімально необхідному рівні. Але компенсаторні механізми не є безмежними і довготривала обструкція легеневих судин приводить до розвитку недостатності кровообігу. Найбільш характерними для хронічної ТЕЛА з ХПЕЛГ симптомами виявилися: задишка, навіть у стані спокою (88%), кашель з тривалими нападами, як правило, спровокований фізичним чи емоціональним навантаженням (52%), ціаноз (34%). Клінічна симптоматика у пацієнтів з хронічною ТЕЛА та ХПЕЛГ істотно не відрізнялася від тієї, що є характерною для клініки хронічного легеневого серця. У більшості пацієнтів з ХПЕЛГ був встановлений III або IV ФК NYHA. В цілому, клінічна картина ТЕЛА є малоспецифічною. Отже, встановити точний діагноз можливо лише з використанням інструментальних методів діагностики. Ми вивчили клінічні прояви тромбозу у системі нижньої порожнистої вени у 77 пацієнтів, у яких тромб був локалізований або безпосередньо у тому чи іншому відділі НПВ, або у здухвинно–стегнових сегментах. У 15 (19,4%) за допомогою РІКГ були знайдені флотуючі тромби. У 26 пацієнтів у тромботичний процес була утягнута НПВ: у 16 (20,8%) був тромбоз інфраренального сегменту, у 2 (2,7%) – інтраренального, у 8 (10,4%) – супраренального. Що стосується ТНПВ та супутніх злоякісних новоутворень нирок, то тільки в 1 випадку ми відмітили IV рівень метатромбозу НПВ за класифікацією R. Neves та H. Zincke (1987). В інших випадках це був І або ІІ рівень ТНПВ, а ІІІ рівня метатромбозу у нашій невеликій серії спостережень ми не спостерігали. Тромбоз розповсюджувався на праве передсердя у 4 хворих. У більшості обстежених пацієнтів з ТНПВ ми виявили клініку одностороннього ілеофеморального тромбозу. Тільки у 6 (7,7%) хворих, коли тромбоз поширювався на інтра– і супраренальні сегменти НПВ і в процес було утягнено ниркові вени, був у наявності нефротичний синдром. Рентгенологічна картина при ТЕЛА неспецифічна: найбільш частим симптомом були інфільтративні зміни легень, більше, ніж у 50% обстежених хворих (P<0,001). Підйом купола діафрагми був у 16,8% хворих, а трансудація в плевральну порожнину – у 11,8%. Інфаркт пневмонії та дисковидні ателектази частіше спостерігалися у пацієнтів з “малою” формою ТЕЛА, тобто, коли були уражені сегментарні і субсегментарні гілки ЛА, відповідно 39,1 та 34,7% (P<0,05). Для хронічної ТЕЛА найбільш характерним рентгенологічним симптомом було розширення стовбуру ЛА – у 42% випадків (P<0,05). Тільки у 10% хворих з масивною формою ТЕЛА було визначено так званий патогномонічний симптом ТЕЛА (ознаку Вестермарка). Слід зауважити, що рентгенограма без патологічних змін не дозволяла виключити можливість тромбоемболії, оскільки у 14,6% пацієнтів з гострою масивною ТЕЛА не було жодних рентгенологічних симптомів патології. Аналізуючи електрокардіографічні зміни у пацієнтів з ТЕЛА ми відмітили, що на інформативність цього діагностичного методу впливали об’єм емболічного ураження та час існування емболів. У пацієнтів з “малою” формою ТЕЛА зареєстрована найменша кількість ЕКГ–змін (у 38,4% з цих хворих була норма). Класичну ознаку гострої ТЕЛА при реєстрації ЕКГ (синдром McGinn–White), що відображає виникнення гострого легеневого серця, ми визначили лише у 23,8% пацієнтів з масивною формою ТЕЛА та у 20,0% – з субмасивною. Дещо частіше спостерігали у пацієнтів з гострою ТЕЛА депресію або елевацію сегменту ST з формуванням від’ємних зубців Т (29,8% випадків). Ознаки гіпертрофії правого шлуночка і відхилення електричної вісі серця вправо частіше спостерігали у хворих з хронічною ТЕЛА (54% випадків). Ознаки гострого перенавантаження ПШ у пацієнтів, у яких попередньо не було серцево–судинної або легеневої патології, а ТЕЛА була масивною, за даними ЕхоКГ–дослідження були виявлені більше, ніж у 70% хворих. Особливу увагу приділяємо таким ознакам, як збільшення діаметру ПШ, дилатація основного стовбура ЛА, порушення локальної скоротливості стінки ПШ, збільшення зворотного витоку на трикуспідальному клапані. Стосовно хронічної ТЕЛА, то ознаки гіпертрофії ПШ були знайдені у 68% пацієнтів, а трикуспідальна недостатність – у 46%. Ультразвукове дуплексне ангіосканування системи нижньої порожнистої вени є досить точним методом динамічного спостереження за венозним тромбозом нижніх кінцівок. Найбільш частим сонографічним симптомом у пацієнтів з венозним тромбозом була позитивна компресійна проба – більше, ніж у 75% хворих з ТНПВ та більше, ніж у 90% пацієнтів з ТГВ дистальних відділів нижніх кінцівок (P<0,05). Досить часто виявляли редукцію швидкості допплерівського потоку – приблизно у 70% пацієнтів. Питома вага прямої візуалізації тромботичних мас у просвіті вени склала приблизно такий же відсоток. За нашими даними, при визначені розміру НПВ чутливість і діагностична цінність методу УЗДС склала 90%, а чутливість у візуалізації тромботичних мас у просвіті НПВ – 55%. Ангіографічне дослідження дозволяло отримати безпосередні рентгенанатомічні ознаки тромбозу НПВ. Ними є симптоми флотації тромбу або дефекти наповнення. У 34 (19,7%) випадках було виконано також і катетерне зондування ниркових вен з їх селективною флебографією. Результати аналізу газового складу та динаміки кислотно–лужної рівноваги артеріальної і венозної крові у 110 пацієнтів з гострою ТЕЛА підтвердили той факт, що ТЕЛА супроводжується значним зменшенням парціального тиску кисню та насичення ним крові, тобто порушенням ефективного газообміну у легенях. У половини пацієнтів спостерігали дихальний алкалоз, який був наслідком гіпервентиляції при тахіпное, що є характерним для ТЕЛА. У інших хворих був респіраторний ацидоз компенсаторного характеру, оскільки значення парціального тиску СО2 не супроводжувалося достовірним збільшенням рН. Отже, за результатами нашого дослідження, ми знайшли у пацієнтів з гострою ТЕЛА, особливо з масивною і субмасивною формою, явища гіпоксемії та гіпокапнії, які пов’язані з порушенням вентиляційно–перфузійних співвідношень. Дані наших досліджень підтвердили тісну кореляцію між ступенем парціального тиску О2 в артеріальній крові та об’ємом емболічного ураження судин легень, оскільки РО2 зменшувався (у середньому до 58,8 ? 1,4 мм рт. ст.) (7,84 + 0,19 KPa) у 70% хворих з масивною ТЕЛА і у 50% – з субмасивною формою патології. Дослідили систему гемореології у 40 пацієнтів з гострою ТЕЛА, яким було проведено тромболітичну терапію. Виявили, що ступінь і характер гемореологічних розладів у великій мірі залежать від білкового складу плазми (особливо вмісту фібриногена). Середній вміст білка у крові не надто відрізнявся від норми, але ми виявили тенденцію до зменшення вмісту альбуміну та збільшення концентрації глобулінів (у 1,4 рази перевищувала норму, P<0,05), внаслідок чого відношення цих фракцій склало 1,1, тоді, як у нормі воно дорівнює 1,60. В умовах гіперфібриногенемії така зміна співвідношення білкових фракцій є однією з причин збільшення в’язкості плазми. Агрегаційна активність як еритроцитів, так і тромбоцитів, достовірно (P<0,05) була вище нормальних показників. Показники фібриногену у 1,5 рази перевищували норму, що також свідчить на користь синдрому гіперв’язкості. Таким чином, дослідження гемореології продемонструвало, що у більшості хворих з гострою ТЕЛА система гемостазу знаходилася у стані гіперкоагуляції. Синдром гіперв’язкості був обумовлений гіперфібриногемією і високою агрегаційною активністю форменних елементів крові, у меншій мірі це стосувалося здатності еритроцитів до деформації (їх “жорсткості”). Ангіопульмонографія і на сьогодні залишається “золотим стандартом” у топічній діагностиці ТЕЛА. Повне переривання контрастування однієї або декількох гілок ЛА (симптом “ампутації”) знайшли у 53,7% випадків масивної форми і у 55% – субмасивної. АІ у пацієнтів з масивною і субмасивною ТЕЛА становив у середньому 22,4 ? 0,64 балів, а в 28 (32,1%) випадках досягав 27 балів і більше, тобто, був надважкий ступінь порушення перфузії легень. У 63 пацієнтів з гострою ТЕЛА було виявлено двостороннє ураження легеневих судин, що склало 57,2%. У 87 пацієнтів з гострою масивною або субмасивною формою ТЕЛА середня величина систолічного тиску у ЛА склала 58,2 ? 2,9 мм рт. ст. (7,76 + 0,39 KPa), із них – у 49 (44,5%) перевищувала критичний ступінь – 60 мм рт. ст. (7,99 KPa). На відміну від гострої ТЕЛА, важкість стану у хворих з хронічною формою визначається не раптовим виключенням частини легеневого кровообігу, а розвитком постемболічних змін у системі ЛА. Оцінка важкості гемодинамічних розладів у хворих з хронічною ТЕЛА на основі індексу Міллера не є достовірною, а адекватним діагностичним критерієм виступає ступінь ЛГ. При вимірюванні систолічного тиску у ЛА під час ангіографічного дослідження, показники коливалися від 27 (3,60 KPa) до 125 мм рт. ст.(16,66 KPa) (в середньому 68,9 ? 4,2 мм рт. ст.)(9,18 + 0,56 KPa). У 19 (38,0%) пацієнтів систолічний тиск у ЛА складав більше 75 мм рт. ст.(9,99 KPa), з них – у 9 дорівнював 100 мм рт. ст.(13,3 KPa) і вище. Стосовно ангіографічних ознак, то частіше відмічали такі симптоми, як градієнт калібру судини (24,0%), різнофазність контрастування (38,0%). В процесі катетеризації серця для реєстрації гемодинамічних параметрів використовували безпосередню манометрію для визначення тиску у ЛА, а також метод термодилюції і метод Фіка для оцінки показників центральної гемодинаміки у 32 пацієнтів з ТЕЛА (у 12 – з III і IV ступенем ЛГ при хронічній формі і у 20 – з тяжким ступенем ЛГ при гострій масивній ТЕЛА). У хворих з гострою масивною ТЕЛА хвилинний об’єм кровообігу був нижче норми і складав у середньому 5,1 ? 0,1 л/хв, середня величина ударного об’єму у середньому була 49,7 ? 0,2 мл, а середній ударний індекс – 26,4 ? 0,2 мл/м2/уд. Загально–легеневий опір зростав у середньому до 1089 дин/хв/см–5. У пацієнтів з хронічною ТЕЛА показники ступеню ЛГ були значно вищими. Але, хвилинний об’єм кровообігу практично був у нормі (у середньому 5,9 ? 0,2 л/хв), а такі показники, як середні величини ударного об’єму (61,3 ? 0,7) мл, ударного індексу (30,1 ? 0,2) мл/м2/уд були значно вищими за такі, що спостерігалися у хворих з гострою ТЕЛА, а середній загальнолегеневий опір (581 ? 12) дин/хв/см–5 був відчутно меншим. Це свідчить про більш ефективну пропульсивну функцію ПШ у пацієнтів з хронічною ТЕЛА у порівнянні з гострою фазою тромбоемболічного ураження. Отримані результати підтверджують думку, що інтактний ПШ не може забезпечувати високий ступінь ЛГ, що раптово виник. Безперечно, що незважаючи на сучасний розвиток засобів інструментальної діагностики, їх застосування є всього лише наслідком адекватної клінічної оцінки патології. Клінічна діагностика є основою для застосування спеціальних інвазивних методів дослідження, які дозволяють з великою імовірністю встановити діагноз, визначити ступінь і характер гемодинамічних порушень, визначитися у виборі того або іншого методу лікування. У розділі 4 “Морфологічні зміни легень і особливості тромбоемболів хворих на ТЕЛА” представлені результати патологоанатомічних досліджень. Виявлено, що при гострій ТЕЛА найчастіше (50%) тромботичні маси виявляються як в екстра–, так і інтрапульмонарних артеріях. Хронічному перебігу захворювання сприяє ситуація з ураженням тільки стовбуру легеневої артерії та його екстрапульмонарних гілок (42,3% проти 21,9% при гострій формі). Ізольоване ураження сегментарних та субсегментарних гілок на нашому матеріалі зустрічалося приблизно з однаковою частотою. При гострій ТЕЛА в просвітах легеневих артерій спостерігали згустки „зрілого” високополімерізованого фібрину. Вже на протязі першої доби від початку захворювання у 1 спостереженні виявили на поверхні первинного емболу нашарування більш свіжого фібрину. Дистальні відділи обтурованих судин, що часто зберігають просвіти, спазмуються. Розташована в них кров, що виявилася у стані стазу згортається, даючи початок новим тромбам. На 3–4 добу після епізоду гострої масивної ТЕЛА під тромботичними масами ембола стають помітними явища проліферації інтіми судини, яка внаслідок гіпоксичного ураження ендотеліального шару зливається з фібриновим конгломератом і в нього починають проникати елементи сполучної тканини, надаючи початок організації тромбу. Частіше процес організації тромбів супроводжується їхньою резорбцією та реканалізацією артерії внаслідок формування в товщі молодої сполучної тканини безлічі просвітів, які вистлані ендотелієм. В деяких випадках неосудини, що проростають масив організуючого тромбу, набувають будови дрібних артерій м’язевого типу. У багатьох знову утворених судинах виникає тромбоз. В інших – відмічається репроліфірація інтими з реканалізацією. Цей складний процес відновлення кровоплину через емболізований просвіт судини завершується через 4–5 місяців утворенням у ньому сіткоподібних структур з великими комірками. В розділі 5 “Оцінка ефективності тромболітичної терапії у пацієнтів з гострою ТЕЛА” представлено наш досвід відновлення легеневого судинного кровоплину за допомогою медикаментозного тромболізису. Для визначення порівняльної ефективності дії тромболітичних препаратів хворі, у яких застосували ТЛТ, були розподілені на дві групи: 1) пацієнти, у яких використовували актилізе – тканинний активатор плазміногену (ТАП), 2) пацієнти, у яких застосували препарати стрептокінази (СК) (табл. 1). Таблиця 1 Розподіл пацієнтів з гострою ТЕЛА в залежності від типу ТЛТ (n = 40) Пацієнти І група ІІ група Препарат ТЛТ ТАП СК Всього Кількість паціентів 23 17 40 Вік (років у середньому) 51,2 ? 1,3 54,3 ? 0,7 52,7 ? 1,1 Імплантація КФ в НПВ 14 (60,8%) 12 (70,5%) 26 (65,0%) Екстренна емболектомія із ЛА 2 (8,7%) 3 (17,6%) 5 (12,5%) У групі хворих, у яких було застосовано терапію за допомогою актилізе (ТАП), дещо переважала масивна форма ТЕЛА (69,6% проти 58,8%). Відповідно, індекс Міллера у групі ТАП склав у середньому 25,4 ? 1,1 балів, максимальний – 32 балів, а у групі СК – 23,7 ? 1,2 балів, максимальний 28 балів, середній перфузійний дефіцит у пацієнтів першої групи становив 49,2 ? 3,1%, а другої – 43,2 ? 1,1%. Після закінчення курсу ТЛТ та початку лікування за допомогою дробної гепаринізації дещо змінювалися показники коагулограми. Так, у 3 (13,0%) хворих з групи ТАП і у 2 (12,5%) з групи СК відмічено гіперкоагуляцію, а стан нормокоагуляції був зареєстрований у 2 (8,7%) хворих з першої групи та у 3 (18,7%) – з другої. На наш погляд, це було наслідком неадекватного розрахунку дози гепарину, яка використовувалася для лікування. У 5 (12,5%) пацієнтів з гострою масивною ТЕЛА (у всіх АІ перевищував 26 балів, а перфузійний дефіцит був більшим за 50%, переважали ураження основного стовбуру ЛА, тривалість тромбоемболії у середньому становила 11 діб), незважаючи на проведення ТЛТ, клінічний стан не покращився, на протязі 1–2 год після введення тромболітика (3 з групи СК, 2 з групи ТАП) зберігалася гіпотонія (систолічний тиск нижче 90 мм рт. ст.)(11,99 KPa), парціальна напруга кисню в артеріальній крові була менше 60 мм рт. ст.(7,99 KPa), а діурез – менше 20 мл за год. У цих пацієнтів ми розцінили тромболізис, як неефективний і їм, враховуючи загрожуючий життю стан, була виконана у межах 24–48 год тромбоемболектомія із легеневої артерії в умовах ШК. У 33 пацієнтів з 40, у яких використовували ТЛТ, з метою оцінки його ефективності вивчали динаміку гемодинамічних показників. У більшості пацієнтів обох груп на момент госпіталізації страждала гемодинаміка. Так, відмічалася тахікардія (ЧСС сягала 120 уд. за хв), а ЦВТ досягав 150 мм вод. ст. При манометрії значення систолічного тиску у ЛА коливалися від 32 (4,27 KPa) до 95 мм рт. ст.(12,66 KPa), в середньому 62 ? 2,2 мм рт. ст.(8,26+ 0,29 KPa). Критичний ступінь гострої ЛГ (систолічний тиск у ЛА більше 60 мм рт. ст.)(7,99 KPa) визначили у 23 (69,6%) пацієнтів з 33 досліджуваних. Систолічний артеріальний тиск у середньому до початку ТЛТ становив 103 ? 1,2 мм рт. ст.(13,64 + 0,16 KPa), а діастолічний – 51 ? 1,7 мм рт. ст.(6,79 + 0,23 KPa). На фоні тромболізису клінічний стан пацієнтів покращувався уже на другу добу, але нормалізація таких параметрів, як ЧСС, ЦВТ та тиску у ЛА більш швидко відбувалася серед пацієнтів, у яких використовувався ТАП (P<0,05). Нормалізація гемодинаміки зареєстрована у більшості пацієнтів, у яких застосовувався ТАП, уже на 2 добу, тоді, як у більшості пацієнтів з препаратами СК, параметри гемодинаміки прийшли до норми тільки на 5 добу від момента початку адекватної терапії. Вимірювання тиску у легеневій артерії проводили за допомогою катетера Swan–Ganz. Показово, що більш тяжкі порушення центральної гемодинаміки були серед хворих, у яких застосували ТАП (масивна форма ТЕЛА була у 69,6% пацієнтів групи ТАП проти 58,8% групи СК). Після відновлення кровообігу у системі ЛА тиск знижувався більш швидкими темпами у хворих групи ТАП, так уже на другу добу середній тиск у ЛА знизився майже на 40% серед пацієнтів з ТАП, тоді, як у хворих з СК від зменшився лише на 5%. Що стосується індексу Міллера, то він на 3 добу зменшився на 32% у хворих групи ТАП, а у хворих групи СК на 15%. Відповідно, перфузійний дефіцит зменшився на 30% у пацієнтів першої групи та на 25% – другої. У 20 пацієнтів (10 з групи ТАП та 10 з групи СК) ми провели більш детальне дослідження параметрів центральної гемодинаміки за допомогою методу термодилюції та методу Фіка до застосування ТЛТ та на 5 добу після проведеного лікування. При контрольних манометріях систолічний тиск у ЛА в середньому знизився до 30–35 мм рт. ст.(4,0 – 4,67 KPa) у пацієнтів обох груп, тобто, практично до нормальних показників, що визначає ТЛТ, як дуже ефективний засіб лікування, враховуючи, що до лікування ці цифри перевищували 60 мм рт. ст.(7,99 KPa) у середньому. Фактично, усі параметри центральної гемодинаміки на фоні проведеної ТЛТ прийшли до норми. Загалом, після проведеної тромболітичної терапії, як препаратами ТАП, так і препаратами СК, у всіх пацієнтів, що залишилися живими, зареєстровано відновлення кровообігу у системі ЛА. Але у 5 (23,8%) пацієнтів із групи ТАП ми спостерігали зникнення ознак оклюзії ЛА уже на протязі перших 12 год після початку терапії тоді, як серед пацієнтів групи СК подібний ефект був лише у 1 (7,1%). В середньому, реканалізація у судинах легень на фоні ТЛТ відбувалася на 1,8 доби серед пацієнтів групи ТАП, в той час, як серед хворих групи СК подібне було зареєстровано на 4,1 добу. У 2 хворих, що отримували ТАП, відмічали рецидивуючий характер ТЕЛА на фоні проведеної ТЛТ (на 7 та 10 добу). У цих пацієнтів був проведений повторний курс ТЛТ з використанням стрептокінази. Результат лікування позитивний. Застосування тромболітичної терапії, виключаючи хворих, яким була проведена емболектомія або тих, які померли з тих чи інших причин, сприяло значному або повному відновленню кровообігу у легеневій артерії у 16 (80%) пацієнтів з групи ТАП і у 7 (63,6%) – з групи СК. В той же час у 3 (15%) хворих з першої групи залишалася помірна залишкова обструкція судин легень (АІ=17 балів), а у 1 (5,0%) пацієнта, у якого строк від початку проявів ТЕЛА і до початку застосування медикаментозного тромболізису перевищував 10 діб, АІ дорівнював 22 балам. Фактично, цих хворих слід розглядати, як потенційних пацієнтів з ХПЕЛГ. З групи СК у 4 (36,4%) пацієнтів залишалася помірна залишкова обструкція (АІ=17 балів). Якщо ж екстраполювати дані щодо ефективності ТЛТ до всіх пацієнтів, у яких вона була проведена, враховуючи і тих, які були прооперовані, то отримаємо наступне: у групі ТАП повне або значне відновлення легеневого кровоплину було у 16 (69,7%) з 23 хворих, 1 пацієнт (4,3%) помер, у 3 (13,0%) був помірний ступінь залишкової обструкції, а у 3 (13,0%) – важкий (АІ перевищував 22 бали), 2 (8,7%) з цих хворих були прооперовані. У групі СК дані були такими: повне або значне відновлення кровообігу було у 7 (41,3%) з 17 хворих, 3 (17,6%) померли, у 4 (23,5%) був помірний ступінь залишкової обструкції, у 3 (17,6%) легеневий кровообіг не відновився і у них виконана емболектомія із легеневої артерії. Таким чином, ефективність лікування препаратами ТАП у пацієнтів першої групи підтверджена більш високим ступенем відновлення кровообігу у системі ЛА і позитивною динамікою ангіографічних, гемодинамічних, біохімічних показників. Систолічний тиск у ЛА знизився на 42,3%, ЦВТ – на 61,2%, ЧСС – на 14,5%. У пацієнтів із застосуванням препаратів СК систолічний тиск у ЛА знизився на 32,6%, ЦВТ – на 41,4%, ЧСС – на 12,7%. Вцілому, у пацієнтів з групи ТАП індекс Міллера знизився на 72%, а у хворих групи СК – на 56,3%, Підсумовуючи вище сказане, можна стверджувати, що ефект ТЛТ кращий у тих пацієнтів, у яких лікування починалося у строки 2–3 доби від початку симптомів ТЕЛА (ефективність медикаментозного тромболізису була вище 70% в обох групах). У інших відновлення кровообігу в ЛА теж відбувалося, але були залишкові порушення легеневої перфузії. У 5 (12,5%) пацієнтів за допомогою ТЛТ дезобструкції легеневого судинного русла взагалі не вдалося досягнути. Це були хворі з тривалістю захворювання більше 8 діб. 4 (10,0%) із 40 хворих, у яких ми застосували ТЛТ, померли. 1 (4,3%) пацієнт із групи ТАП помер від субдуральної гематоми, у групі СК померли 3 (17,6%) хворі – 2 від ГССН, 1 від анафілактичного шоку. Ускладнення, що виникають є, як правило, геморагічного походження, що підкреслює патогенетичність використання тромболітиків. В цілому значно більше ускладнень було виявлено у пацієнтів, у яких застосовували препарати стрептокінази. Алергічні ускладнення (бронхоспазм, висипання) були виключно у хворих з групи СК, яка є бактеріальним білковим препаратом. Враховуючи, що у 5 (12,5%) хворих тромболізис виявився неефективним, очікуваний результат лікування отримали у 31 (77,5%) пацієнта. Дані нашого дослідження продемонстрували доцільність застосування ТЛТ у пацієнтів з критичним і субкритичним ступенем порушення перфузії легень. Менш ефективним цей метод є у випадках ураження легеневого стовбуру та його головних гілок, коли об’єм ураження судинного русла є дуже значним (АІ перевищує 27 балів, а ПІ сягає 60% і більше). Ми визначили також, що маркерами неефективності тромболізису є також тривала гіпотензія (АТ < 90 мм рт. ст.(11,99 KPa), а ступінь ЛГ перевищує 60 мм рт. ст.(7,99 KPa). У таких випадках доцільно виконувати або відстрочену, або екстренну емболектомію. У більшості наших пацієнтів показанням до ІКФ був рецидивуючий перебіг ТЕЛА із значним ураженням судинного легеневого русла при наявності ембологенно небезпечного тромбоемболу в венах нижніх кінцівок. Кава–фільтри були імплантовані 114 пацієнтам за період 1988–2005 рр. Серед них було 55 чоловіків, вік яких коливався від 22 до 78 років (у середньому 52,3 ? 2,1), і 59 жінок, вік яких коливався від 22 до 77 років (у середньому 50,6 ? 1,4). КФ були імплантовані у 26 із 40 хворих з гострою масивною ТЕЛА, яким проводилася тромболітична терапія, із них у 6 випадках блокуючі пристрої були встановлені до початку ТЛТ. Ще у 21 пацієнта з гострою масивною ТЕЛА, у яких було виконано емболектомію з ЛА, у післяопераційному періоді з метою профілактики були імплантовані КФ. У інших 67 пацієнтів показання до імплантації кава–фільтрів були слідуючі: – клінічні ознаки ТЕЛА (або епізоди ТЕЛА в анамнезі) з рецидивами на фоні антикоагулянтної терапії – 22 хворих; – емболонебезпечні флотуючі тромби глибоких вен системи НПВ (здухвинні, стегнові) – 15; – вагітність строком 3 міс і більше – 3; – значна легенева гіпертензія з хронічною ТЕЛА і великою можливістю рецидиву тромбоемболії і загрозою фатального наслідку – 27. У 5 (4,3%) з цих пацієнтів було встановлено додатковий кава–фільтр в зв’язку з “невдалою“ імплантацією пристрою (неповне розкриття раніше встановленого КФ). З 1996 року ми використовуємо у клінічній практиці перший український кава–фільтр “Осот”, який сконструйований у клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України у співдружності з медичним центром “Ендомед”. У 89 пацієнтів (78,0%) були встановлені КФ “Осот“, в 85 випадках пристрої були імплантовані в НПВ інфраренально, на 1–2 см нижче відходження ниркових вен, а в 4 – імплантовані в супраренальний відділ НПВ. У 6 хворих встановлений КФ “TRAP–SALE“ в інфраренальний відділ, у 7 – КФ “Волан–М“ інфраренально, у 4 – “ФІ–2“ інфраренально, у 8 – КФ “ФІ–3“ (у 4 – інфраренально, у 2 – супраренально). Таким чином, імплантація КФ у супраренальну позицію виконана у 6 (5,2%) пацієнтів: при вагітності – 2 випадки, при дисфункції раніше встановленого КФ в інфраренальну позицію – 2, при тромбозі проксимального сегменту НПВ – 1, при тромбозі лівої ниркової вени – 1. Ми провели дослідження структурно–функціональних особливостей НПВ у 24 пацієнтів, яким була виконана ізольована імплантація КФ “Осот“ (табл. 2). У 15 випадках були виявлені емболонебезпечні флотуючі тромби “високої” локалізації. У 5 хворих верхівка тромбу була локалізована на рівні зовнішньої або загальної здухвинної вен, у інших 10 тромб поширювався на НПВ з локалізацією верхівки у 6 випадках – у інфраренальному відділі, у 2 – в інтраренальному, у 2 – в супраренальному. Таблиця 2 Анатомоморфологічні параметри НПВ до і після імплантації КФ (n=24) Параметри До імплантації Після імплантації Довжина інфраренального відділу (L, см) 4,5–11,7 (в сер. 9,4) 4,5–11,7 (в сер. 9,4) Передньо–задній діаметр (D1, мм) 5–27 (в сер. 12,7) 7–34 (в сер. 19,5) Поперечний діаметр (D2, мм) 9–42 (в сер. 24,1) 9–45 (в сер. 20,3) Окружність інфраренального відділу (I, мм) 45–81 (в сер. 53,1) 46–84 (в сер. 58,1) Площа поперечного зрізу (S, мм2) 59,2–401,1 (в сер. 189,4) 64,1–438,6 (в сер. 265,7) Вени нирок Кількість пацієнтів (%) на одному рівні 21 (87,5) на різних рівнях 3 (12,5) * Відмінності статистично достовірні (Р<0,05). Крім цього, дослідження виконано також у 9 пацієнтів з дистально розташованими флотуючими тромбами, у яких встановлено КФ в зв’язку з епізодами емболічних рецидивів на фоні значної ЛГ. Із 24 хворих у 2 (8,3%) була виявлена субмасивна форма ТЕЛА, а у 22 (91,7%) – “мала” форма ТЕЛА з ураженням сегментарних гілок ЛА. . ^ e i ¤ a F H p ? Oe phy . ^ @ ?^ e i v ¤ a H n p @ ?p Oe @ @ @ @ @ @ @ hAHzOJPJQJ hAHz O¶O?OaeOaeO?PuiuiueaeaeaeaeaeUeaeUeaeUeuiuiuOeeuOuIuIueAEeAEeuiuiueueueO euiuiuiuiuiuiu?uiu?u @ @ @ ! ! ! ! ! ! ????? @ @ ????th?????кільцеподібного подвоєння ниркових вен. Значні аномалії анатомії ниркових вен можуть утруднювати підбір та встановлення КФ, а також представляють собою потенційний колатеральний шлях міграції тромбоемболів. Після імплантації кава–фільтрів ми виявили структурні зміни НПВ. Так, якщо, до втручання середній передньо–задній діаметр інфраренального сегменту дорівнював 12,7 мм, то після ІКФ він значно зростав, до 19,5 мм (P<0,05). Поперечний діаметр НПВ до втручання був у середньому 24,1 мм, а після встановлення протиемболічного пристрою дещо зменшився – 20,3 мм (P<0,001). Це ж саме стосувалося і інших показників, так площа поперечного зрізу судини зросла з 189,4 мм2 до 265,7 мм2 після втручання (P<0,001). Отримані нами дані стверджують думку, що ІКФ приводить до деформації НПВ. Відомо, що у нормі НПВ має овальну форму, наші дані демонструють, що НПВ після встановлення КФ набуває округлої форми та одночасно збільшується площа її поперечного зрізу, за нашими даними, майже на 35%. При дослідженні гемодинамічних параметрів у НПВ у випадках поширення флотуючого тромбу на інфра– та супраренальний сегменти (10 пацієнтів) ми спостерігали збільшення лінійних параметрів потоку крові у порівнянні з пацієнтами (n=14), де флотуючий тромб був обмежений здухвинно–стегновим сегментом або ж тромбоз був не флотуючим. Так, максимальна і мінімальна лінійні швидкості потоку крові у НПВ були значно більшими при наявності флотуючого тромбу у інфраренальному відділі, ЛКmax підвищувалася до 0,22–0,74, в середньому 0,42 м/сек, у порівнянні з 0,12–0,68 (в сер. 0,33) у випадках, коли тромб не поширювався на інфраренальний сегмент, ЛКmin становила 0–46 (в сер. 0,16) проти 0 – 0,39 (в сер. 0,12) м/сек (P<0,05). Відповідно, середня за часом максимальна лінійна швидкість потоку крові (ТАМХ) у випадках флотуючого тромбу у інфраренальному сегменті НПВ перевищувала показники у пацієнтів з тромбами, обмеженими здухвинно–стегновими відділами (збільшення ТАМХ до 0,18–0,62 (в сер. 0,35) з 0,12–0,56 (в сер. 0,26) м/сек). Пропорційно вище наведеним показникам індекси І–1 та І–2 зменшувалися у пацієнтів з флотуючими тромбами інфраренального сегменту НПВ (P<0,05). Це говорить про значні порушення регіонарної гемодинаміки у випадках поширення флотуючого тромбу на інфраренальний сегмент НПВ. Отримані параметри статистично достовірні (P<0,05). Наслідком поширення флотуючого тромбу на НПВ було значне зростання лінійних параметрів плину крові в утягненому у патологічний процес сегменті судини. Пояснити це можна тим, що тромб займає відповідний об’єм судини, зменшує площу її поперечного зрізу, а при сталому об’ємному потоку логічним є збільшення лінійної швидкості. Серед пацієнтів, у яких флотуючі тромби були локалізовані у здухвинно–стегновому сегменті і дистальніше, ІКФ не приводила до значного погіршення регіонарної гемодинаміки. Незважаючи на збільшення показників лінійного потоку крові (ЛКmax до 0,40 м/сек в середньому, ЛКmin до 0,15 м/сек в середньому, ТАМХ до 0,38 м/сек в середньому, індекси потоку крові І–1 і І–2 зменшувалися з 0,49–1,81 (в сер. 0,97) до 0,12–1,72 (в сер. 0,81) та з 0,47–1,41 (в сер.0,67) до 0,11–0,92 (в сер. 0,54), відповідно (P<0,05). Ці зміни обумовлені тією обставиною, що об’єм крові, що протікав через НПВ після ІКФ не змінювався, а як було продемонстровано вище, площа поперечного зрізу НПВ після встановлення КФ значно збільшувалася (в середньому з 189,4 мм2 до втручання і до 265,7 мм2 після імплантації). Наслідком цього було зменшення індексів потоку крові. При вивченні параметрів регіонарної гемодинаміки серед хворих з флотуючими тромбами, коли їх верхівка поширювалася у проксимальні відділи НПВ, ми отримали дані, які контрастували з приведеними вище. ІКФ призводила до значних порушень регіонарної гемодинаміки у інфраренальному відділі НПВ. Всі, без виключення, показники лінійного кровотоку достовірно (P<0,05) зменшилися, індекс І–1 з 0–3,12 (в сер. 0,92) знизився до 0,19–1,76 (в сер.0,87), а індекс І–2 з 0–1,11 (в сер. 0,52) до 0,21–1,32 (в сер. 0,49). При допплерографії та кольоровому картуванні чітко визначався турбулентний неоднорідний характер кровотоку дистальніше імплантованого КФ. Такі зміни гемодинаміки поряд із наявністю інородного механічного тіла у просвіті судини є, без сумніву, неблагоприємними факторами, які можуть сприяти розвитку тотального тромбозу НПВ. Вплив ІКФ на гемодинаміку у НПВ був суттєвим і залежав не тільки від структурних змін судини після втручання, але і від локалізації тромбозу. Так, регіонарна гемодинаміка суттєво не страждала після ІКФ у пацієнтів, у яких флотуючі тромби не поширювалися вище біфуркації і не займали власне просвіт НПВ. А ІКФ у пацієнтів з флотуючими тромбами у НПВ приводила до значного погіршення регіонарної гемодинаміки, що проявляло себе зниженням всіх показників лінійного кровотоку. Тому, ІКФ хоча і є першорядним засобом профілактики ТЕЛА, все ж є нефізіологічним методом. Очевидно, що оптимальним засобом відновлення кровотоку в НПВ у випадках наявності у її просвіті “високих“ флотуючих тромбів є хірургічне втручання. Основним критерієм ефективності рентгеноендоваскулярної профілактики ТЕЛА є частота її емболізації після імплантації КФ. При вивченні результатів безпосереднього періоду після ІКФ виявили, що повторні епізоди ТЕЛА були у 4 (3,5%) пацієнтів. У всіх пацієнтів був імплантований КФ “Осот”. Рецидиви ТЕЛА були наслідком двостороннього ілеофеморального венозного тромбозу. У 10 (8,7%) хворих була емболія у кава–фільтр (2 – після курсу ТЛТ, 2 – після хірургічної емболектомії, 6 – з ізольованою ІКФ). У 2 пацієнтів ми виконали хірургічну тромбоектомію із НПВ з видаленням тромбованого КФ, а саму судину прошили по Спенсеру. Ще у 2 пацієнтів на 2 добу після верифікації діагнозу було проведено селективний тромболізис стрептазою, у інших – гепаринотерапію у терапевтичних дозах. У 3 (2,6%) хворих на госпітальному етапі лікування виявлено дислокацію КФ (2 – “Волан–М”, 1 – “ФІ–3”, 1 – “Осот”). У 2 пацієнтів виконано імплантацію додаткового КФ “Осот”. Хоча критичною величиною нахилу, яка здатна впливати на ступінь оклюзії просвіту НПВ, для більшості моделей КФ вважають нахил під кутом 15? (J. Rodrigueset та співавт., 1996), зареєстрований нами нахил КФ “Осот” під кутом 20? не мав негативного впливу, оскільки не було епізодів рецидивуючої ТЕЛА. Ще в 5 (7,4%) випадках ми відмічали міграцію кава–фільтрів (у 1 – КФ “TRAP–SALE”, у 1 – КФ “ФІ–2”, у 3 – КФ ”Осот”), у 4 хворих було виявлено дистальну міграцію КФ, а у 1 – КФ мігрував у праві відділи серця. Виконано оперативне втручання в умовах ШК. Перфорацію стінки НПВ у безпосередньому періоді фіксуючими елементами КФ “Осот” спостерігали у 1 (1,4%) хворого через 12 діб після імплантації. Виконано оперативне втручання з видаленням КФ та прошиванням НПВ за Спенсером. Віддалені результати ізольованої ІКФ у строки від 1 до 10 років (у середньому 4,2 роки) були простежені у 54 (81,8%) з 66 виписаних із стаціонару пацієнтів. У 3 (5,5%) пацієнтів через 6, 8 і 11 тижнів, відповідно, після ІКФ “Осот” при контрольному УЗДС була виявлена перфорація стінки НПВ фіксуючими елементами фільтру. Однак, стан хворих був задовільний, перфорація НПВ була розцінена, як безсимптомна. У віддаленому періоді ми спостерігали тільки 1 (1,8%) випадок дистальної міграції КФ до рівня біфуркації з адекватним збереженням його функції. Тромбоемболія КФ виявлена у віддаленому періоді у 5 (9,2%) хворих. У 4 з них відмічалися рецидиви емболічного ураження у вигляді “малої” ТЕЛА. У віддаленому періоді померли 4 (7,4%) з 54 пацієнтів після ІКФ. У цих випадках пацієнти страждали на онкопатологію. Таким чином, на основі проведеного дослідження можна стверджувати, що ІКФ є ефективним засобом ендоваскулярної профілактики ТЕЛА. Застосування ІКФ дозволяє суттєво покращити прогноз перебігу захворювання у пацієнтів з ТЕЛА, особливо у хворих з небезпекою рецидивів емболій у випадках неефективної антикоагулянтної терапії. Тактика анестезіологічного забезпечення оперативних втручань у хворих з ТЕЛА і ТНПВ будувалася з урахуванням особливостей захворювання, які полягали у порушеннях гематозу, що характеризувалися головним чином гіпоксемією, і гемодинамічних розладів, обумовлених ЛГ із всіма її наслідками. На підставі аналізу змін гемодинаміки на етапах анестезіологічного ведення пацієнтів з гострою масивною ТЕЛА, яким була виконана емболектомія із ЛА, визначено, що до моменту початку штучного кровообігу страждала у більшій мірі діастолічна і систолічна функція ПШ та діастолічна функція ЛШ, у меншій мірі систолічна функція ЛШ, а проведення анестезії та хірургічного втручання у більшій мірі впливали на функціональний стан і без того ураженого ПШ. Виконання оперативного втручання у пацієнтів з ТЕЛА і ТНПВ в умовах ШК надає можливість виконання радикального видалення тромбоемболів з найменшим ризиком виникнення інтраопераційних ускладнень. Екстракорпоральний кровообіг дозволяє стабілізувати гемодинаміку та значно покращити оксигенацію тканин у пацієнтів, які знаходяться у кардіогенному шоку. У 4 випадках масивної гострої ТЕЛА виникла необхідність значного зниження об’єму перфузії для більш якісного видалення тромбоемболів, а в 5 випадках повністю зупинили ШК для максимального зменшення колатерального повернення крові при тромбоендартеректомії із основного стовбуру ЛА. У більшості пацієнтів через 1 год після доставки у реанімаційну палату спостерігалось зменшення постнавантаження в результаті зігрівання хворих, введення морфіну для адаптації до апарату штучного дихання, аналгетиків сприяло стабілізації функціонального стану серця. 25% хворим була припинена штучна вентиляція легень у перші 6–8 год після операції, 40% – у термін від 8 до 16 год, інші потребували більш пролонгованої вентиляції. Оперативне втручання у пацієнтів з гострою масивною ТЕЛА показане при АІ 27 балів і вище, ПІ 45% і вище, середньому тиску у ЛА 35 мм рт. ст.(4,66 KPa) і більше, парціальному тиску кисню у артеріальній крові менше 55 мм рт. ст.(7,33 KPa). Крім того, хірургічне втручання, на наш погляд, показано у пацієнтів з важкою артеріальною гіпотензією, обструкцією легеневих артерій при виключенні 50–70% судинного русла легень, наявності значної дихальної недостатності з виникненням ЛГ і особливо підвищення кінцево–діастолічного тиску у ПШ до 10 мм рт. ст. З 1 січня 1988 р. в Інституті хірургії та трансплантології АМН України виконано 55 операцій з приводу гострої масивної ТЕЛА. Серед них було 34 (61,8%) чоловіків і 21 (38,2%) – жінок. Вік пацієнтів коливався від 18 до 75 років (у середньому 49,2 ? 1,2). За критеріями NYHA більшість пацієнтів (64,5%) знаходилися у ІІІ або ІV функціональних класах. Інтервал між першим епізодом тромбоемболії і операцією становив від 3 до 30 діб. У 49 (89,0%) пацієнтів з гострою масивною ТЕЛА тромбоемболектомію виконували в умовах ШК. Кардіоплегію та перетиснення аорти не використовували. Нормотермічну перфузію застосували тільки у 11 (20,0%) хворих, 6 з них були з локалізацією тромбоемболів в основному стовбурі ЛА, а 5 – з ураженням однієї гілки. У більшої частини пацієнтів (n=33) ми виконували емболектомію в умовах глибокої гіпотермії (температуру у стравоході знижували до 26? С). Крім того у 5 випадках ураження обох гілок ЛА для якісного видалення множинних тромбів із сегментарних гілок та із–за значного колатерального кровотоку нам довелося знизити температуру до 13? С у стравоході і повністю зупинити кровообіг на термін від 10 до 16 хв (в середньому 12,5 ? 3,5). У 11 (20%) пацієнтів спостерігалося тромбоемболічне ураження основного стовбуру ЛА з відповідно важкими розладами легеневої перфузії (АІ 22–32 балів, ПІ > 60%, ЛГ > 60 мм рт. ст. (7,99 KPa). В середньому
ангіографічний індекс у оперованих хворих склав 25,4 ? 1,4 балів, тільки
у 16 (29,0%) випадках АІ був меншим за 22 бали. У 30 (54,5%) пацієнтів
систолічний тиск у ЛА перевищував 60 мм рт. ст. (7,99 KPa). У 5 (9,0%)
хворих нам довелося виконувати тромбоемболектомію із ЛА після попередньо
проведеного курсу тромболітичної терапії на протязі декількох днів.

Всього було прооперовано 55 пацієнтів з гострою масивною ТЕЛА із
загальною летальністю 20,0% (померли 11 хворих). Видалення тромбоемболів
із основного стовбуру ЛА виконано у 11 (20,0%) пацієнтів, із однієї
гілки ЛА у 15 (27,3%), із двох головних гілок у 29 (52,7%). Як бачимо,
загальна летальність після хірургічної тромбоемболектомії відповідає
кращим показникам, досягнутим в інших клініках.

Фатальні ускладнення виникли під час операції у 3 (5,4%) хворих і вони
померли на операційному столі. У 2 пацієнтів з надважким доопераційним
станом (субтотальна оклюзія легеневого стовбуру, АІ – 28–32 балів, а
середній тиск у ЛА перевищував 45 мм рт. ст.(5,99 KPa) причиною
летального наслідку була ГССН. Ще у 1 пацієнта неконтрольована кровотеча
ускладнила хід операції, що і стало причиною смерті.

Ми провели аналіз післяопераційного перебігу в усіх хворих, які
перенесли операційний період, тобто у 52 випадках. Без суттєвих
ускладнень пройшли ранній післяопераційний період 25 (48,0%) пацієнтів,
яким була виконана емболектомія. У більшості випадків (12 хворих) такий
сприятливий перебіг спостерігали у пацієнтів з ураженням однієї головної
гілки ЛА. Після операції у цій групі пацієнтів систолічний тиск у ЛА
знизився у середньом з 65,2 ? 12,1(8,69 + 1,61 KPa) до 28,3 ? 13,2 мм
рт. ст.(3,77 + 1,76 KPa), (P<0,05). Насичення крові за даними пульсоксиметрії піднялося в середньому з 82 ? 5 до 96 ? 2% (P<0,05). Парціальний тиск кисню в артеральній крові – з 64,5 ? 9,1 (8,6 + 1,21 KPa) до 78,5 ? 8,7 мм рт. ст.(10,46 + 1,16 KPa), (P<0,05). При АПГ відмічали зниження АІ у середньому до 3,7 ? 5,1 балів (P<0,001). Фатальна ГССН у ранньому післяопераційному періоді була зареєстрована у 4 (36,3%) пацієнтів з важким ступенем гострої масивної ТЕЛА, в усіх випадках було ураження обох гілок ЛА, АІ перевищував 27 балів, а систолічний тиск у ЛА в усіх хворих був більше 60 мм рт. ст.(7,99 KPa). У цих випадках адекватної дезобструкції легеневого судинного русла досягти не вдалося (середній тиск у ЛА у найближчому післяопераційному періоді перевищував 30 мм рт. ст.(3,99 KPa). Ускладнення з боку центральної нервової системи, що привели до смертельного наслідку, були у 1 хворого (гострий геморагічний інсульт), інша пацієнтка померла від прогресуючої ниркової недостатності, незважаючи на застосування штучної нирки.. У 27 (52%) пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді були зареєстровані ті чи інші ускладнення. В структурі ускладнень найближчого післяопераційного періоду найбільш часто зустрічалася ГССН – у 18 (66,6%) пацієнтів. Гостра дихальна недостатність, яка була відмічена у 14 випадках, була обумовлена вихідним порушенням респіраторного статусу пацієнтів, що є характерним для ТЕЛА. Післяопераційні кровотечі мали місце у 4 (7,6%) хворих. Гнійно–септичні ускладення були тільки у 3 пацієнтів. У 41 (93,1%) із 44 виписаних із клініки хворих вивчені віддалені результати оперативного лікування гострої масивної ТЕЛА у строки від 6 міс до 10 років (у середньому 4,6 ? 1,2). На момент виписки із стаціонару функціональний стан хворих значно покращився. Якщо при госпіталізації до ІІІ ФК NYHA були віднесені 21 (47,7%) пацієнтів, а до IV – 6 (13,6%), а інші перебували у ІІ ФК, то при виписці із стаціонару клінічний стан 35 (79,5%) хворих відповідав І ФК NYHA, а 9 (20,5%) – ІІ ФК NYHA. У ІІІ або ІV ФК NYHA не перебував жоден пацієнт. Аналізуючи дані віддаленого періоду спостереження, результат операції у 27 (72,9%) хворих нами розцінений як добрий, у 7 (18,9%) – як задовільний, у 3 (8,2%) – як незадовільний. За цей час померли 4 пацієнтів (або 9,0% від усіх виписаних з клініки), що склало пізню летальність. У хворих з хорошими результатами практично цілком зникли скарги, у молодих за віком пацієнтів відновилася працездатність. При зондуванні і ангіографічному дослідженні у 4 з цих пацієнтів виявлено залишковий ступінь ЛГ, систолічний тиск у ЛА коливався від 32 ( 4,27 KPa) до 37 мм рт. ст.(4,93KPa) Результат операції розцінений, як незадовільний у 3 хворих. При ангіографічному дослідженні у всіх хворих з незадовільним результатом виявлено ознаки ХПЕЛГ, систолічний тиск у ЛА був від 52 (6,93 KPa) до 78 мм рт. ст.(10,39 KPa). Оскільки морфологічним субстратом хронічної ТЕЛА з ХПЕЛГ є механічна обструкція легеневих артерій різного калібру внаслідок перенесених епізодів ТЕЛА, то зрозуміло, що консервативні методи лікування у таких випадках мають обмежені можливості. На відміну від інших форм хронічного легеневого серця, у пацієнтів з ХПЕЛГ існують передумови для хірургічного усунення легеневої гіпертензії. На наш погляд, слід розрізняти окремі морфологічні форми хронічної ТЕЛА з ХПЕЛГ – обмежена оклюзія проксимальних відділів легеневого артеріального русла, де тромботичні маси локалізуються у головних гілках ЛА і тому є змога їх видалити, та периферична оклюзія з ураженням сегментарних і субсегментарних артерій, де повноцінна дезобструкція практично неможлива через надмірні технічні труднощі.. З 1 січня 1988 р. в Інституті хірургії та трансплантології АМН України виконано 24 операції тромбоендартеректомії з гілок ЛА у пацієнтів з хронічною ТЕЛА та ХПЕЛГ. Серед них було 14 (58,4%) чоловіків та 10 (41,6%) – жінок. Вік пацієнтів коливався від 27 до 66 років (у середньому 47,1 ? 1,3). Від появи перших симптомів захворювання до операції пройшло від 3 міс до 6 років. ІІ ФК NYHA був встановлений лише у 2 (8,3%) хворих, ІІІ – у 9 (37,5%), а IV – у 13 (54,2%). Тобто, у переважної більшості пацієнтів відзначали важкі розлади системної гемодинаміки. У більшості пацієнтів систолічний тиск у ЛА за даними безпосереднього вимірювання перевищував 50 мм рт. ст.(6,66 KPa) і становив у середньому 72,2 ? 24,1 мм рт. ст.(9,62 + 3,21 KPa), (P<0,05). Двобічне тромботичне ураження ЛА було у 18 (75,0%) випадках, однобічне – в 6 (25,0%). В зв’язку із значним колатеральним кровообігом, який, як правило, розвивається у хворих з ХПЕЛГ, у 5 (20,8%) випадках ми застосували охолодження пацієнтів до 13? С і повну зупинку кровообігу тривалістю від 13 до 22 хв (в середньому 17,5 ? 4,5). Така методика дозволяла отримати “сухе” операційне поле. Збільшення загальнолегеневого опору у пацієнтів з гострою і хронічною ТЕЛА приводить до появи високої ЛГ, що, в свою чергу, є причиною дилатації ПШ та кільця трикуспідального клапана. Якщо при гострій ТЕЛА трикуспідальна недостатність носить відносний характер, то у пацієнтів з ХПЕЛГ тривалий час існуюча дилатація приводить до органічної стійкої недостатності ТК, що викликає швидку декомпенсацію хворих. В усіх 24 пацієнтів після завершення пластики легеневих артерій виконували праву атріотомію, ревізію ТК з метою оцінки його компетентності. Для корекції тристулкової недостатності у 20 (83,3%) пацієнтів виконали анулоплікацію клапана за методикою De Vega, у 3 – пластику з використанням кільця Carpentier, а в 1 випадку використали полоску із аутоперикарду у вигляді кільця. Всього було прооперовано 24 пацієнта з хронічною ТЕЛА та ХПЕЛГ із загальною летальністю 20,8% (померли 5 хворих). Найбільш частою причиною летальних наслідків була ГССН (померли 4 пацієнти). Ще 1 хворий помер внаслідок профузної легеневої кровотечі під час операції. Померли 2 з 13 хворих, у яких був II ступінь (50–74 мм рт. ст.)(6,66 – 9,86 KPa) ЛГ і 3 із 9 з III ступенем (75–99 мм рт. ст.)(9,99 – 13,19 KPa). Незважаючи на дезобструкцію легеневих судин в усіх пацієнтів, які померли, зберігалася висока залишкова ЛГ, а систолічний тиск у ЛА зменшився у середньому не більше, ніж на 10% від вихідного рівня. Померли 3 (33,3%) з 9 пацієнтів, у яких систолічний тиск у ЛА перевищував 75 мм рт. ст. Це свідчить про доцільність проведення оперативного лікування у пацієнтів з ХПЕЛГ на більш ранніх стадіях захворювання. У 19 хворих, які перенесли операцію тромбоендартеректомії із ЛА відмічали достовірне зниження систолічного тиску у ЛА у середньому з 72,2 ? 24,1 (9,62 + 3,21) до 36,1 ? 16,3 мм рт. ст (4,81 + 2,17 KPa) (P<0,05). Сатурація капілярної крові збільшилася з 78,6 ? 8,6 до 93,4 ? 6,7% (P<0,05), а парціальний тиск кисню в артеріальній крові зріс з 58,3 ? 10,7 (7,77 + 1,42) до 75,6 ? 8,4 мм рт. ст. (10,07 + 1,11 KPa). У цих пацієнтів також за даними ЕКГ та ЕхоКГ відмічали у ранньому післяопераційному періоді зменшення ознак перенавантаження правих відділів серця. Неускладнений перебіг раннього післяопераційного періоду ми спостерігали у 12 (63,2%) хворих, які перенесли тромбоендартеректомію із ЛА. Хворі з ХПЕЛГ та неускладненим перебігом післяопераційного періоду перебували у режимі штучного дихання на протязі 7–24 (в середньому 9,4 ? 3,6) год після операції. У 7 (36,8%) пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді виникли нефатальні ускладнення. Частіше зустрічалися ГССН (n=3) та гостра дихальна недостатність (n=3). У 18 (94,7%) з 19 виписаних із клініки хворих з ХПЕЛГ вивчені віддалені результати оперативного лікування у строки від 6 міс до 8 років (у середньому 3,9 ? 2,2). Якщо при госпіталізації з цих 19 пацієнтів до ІІ ФК NYHA були віднесені 2 (10,5%) хворих, до ІІІ ФК NYHA були віднесені 11 (57,9%) хворих, а до IV – 6 (31,6%), то при виписці з стаціонару клінічний стан 4 (22,3%) хворих відповідав І ФК NYHA, а 11 (61,2%) – ІІ ФК NYHA, а 3 (16,5%) – ІІІ ФК ФК NYHA. Якщо порівняти ці дані з прооперованими пацієнтами з приводу гострої ТЕЛА, то бачимо, що у першому випадку 73,6% хворих перейшли у І ФК NYHA, тоді, як більшість пацієнтів з ХПЕЛГ, незважаючи на оперативне втручання, перебували у ІІ ФК NYHA. У віддаленому періоді померли 3 (16,6%) пацієнтів. У одному випадку причина летального наслідку невідома. Інші 2 пацієнтів померли від прогресуючої серцевої недостатності через 3 і 5 років після тромбоендартеректомії. При аналізі віддаленого періоду спостереження у 15 пацієнтів, що залишалися живими, виявили добрий результат операції у 8 (53,4%) хворих, у 5 (33,3%) – задовільний, у 2 (13,3%) – незадовільний. При ангіографічному дослідженні у хворих з незадовільним результатом виявлено ознаки значної легеневої гіпертензії, оскільки систолічний тиск у ЛА був в обох випадках вище 50 мм рт. ст. (6,66 KPa).Отримані нами дані свідчать, що тромбоендартеректомія доцільна на більш ранніх стадіях захворювання, тобто ще до формування важких склеротичних змін у артеріальних судинах легень. Висока локалізація флотуючих тромбів у нижній порожнистій вені пов’язана з високим ризиком виникнення фатальної ТЕЛА. Ми є прихильниками активної хірургічної тактики у таких випадках і вважаємо, що високий ТНПВ є абсолютним показанням до оперативного втручання. З 1 січня 1988 р. в Інституті хірургії та трансплантології АМН України виконано 26 оперативних втручань з приводу ТНПВ різноманітної етіології. Вік пацієнтів коливався від 15 до 75 років (в середньому 45,6 ? 7,2). Серед них було 17 (65,4%) чоловіків та 9 (34,6%) – жінок. У 6 (23,0%) хворих причиною ТНПВ була злоякісна пухлина нирки (у 5 випадках – правої, у 1 – лівої). У одного пацієнта тромб, який розпочинався із судин малого тазу, поширювався по НПВ у проксимальному напрямку і досяг рівня правого передсердя та частково перекривав просвіт ТК. У 19 (73%) пацієнтів причиною патології були тромби, які первинно були локалізовані у глибоких венах нижніх кінцівок, у 5 (19,2%) з них визначено тромбоз раніше імплантованого КФ. У 7 (26,9%) з 26 прооперованих пацієнтів була зареєстрована та чи інша форма гострої ТЕЛА. Щодо локалізації тромбозу, то у 16 (61,5%) хворих його рівень був нижче впадіння у НПВ ниркових вен та у 10 (38,5%) – вище їх відходження, з них у 3 випадках тромб досягав правого передсердя. У 17 (65,4%) пацієнтів був тромбоз глибоких і підшкірних вен нижніх кінцівок, що було підтверджено за допомогою УЗДС. З 6 пацієнтів із злоякісною пухлиною нирки, у 1 випадку метатромб у НПВ поширювався аж до правого передсердя (рівень IV за класифікацією Neves R., Zincke H., 1987), у 5 інших випадках був І або ІІ рівень метатромбозу НПВ. У 18 (69,2%) хворих операцію виконували в умовах ШК, фібриляції серця і помірної гіпотермії. У 6 (23,1%) застосували паралельну перфузію на працюючому серці, у 2 (7,7%) хірургічне втручання провели без застосування ШК. У пацієнтів з операбельною онкологічною патологією тромбоектомію із НПВ виконали одночасно із видаленням пухлини і регіонарних лімфатичних вузлів. Тромбоектомію із НПВ у 5 (19,2%) випадках виконали із одночасним видаленням раніше встановлених кава–фільтрів та наступною плікацією НПВ за Спенсером. Нефроектомію, лімфаденектомію та каватромбоектомію виконували в умовах штучного кровообігу. Такий підхід гарантував низьку втрату крові і профілактику гострої масивної ТЕЛА, а при необхідності (у 3 пацієнтів) – провести резекцію частини НПВ з пластикою її заплатою із аутоперикарда. В 7 (26,9%) випадках ми додатково виконали тромбоектомію із гілок ЛА в умовах ШК на фібрилюючому серці. З 26 прооперованих хворих померли 3 (11,5%). Причиною летального наслідку були ГССН (2 хворих), шлунково–кишечникова кровотеча та синдром дисемінованого згортання крові (1 пацієнт). В 23 випадках результат операції позитивний. Після видалення тромбів із ЛА у 7 хворих із супутньою гострою ТЕЛА насичення крові киснем за даними пульсоксиметрії зросло у середньому з 81,4 ? 3,7 до 98,5 ? 1,1% (P< 0,05), систолічний тиск у ЛА зменшився з 65,4 ? 8,6 (8,71 + 1,14 KPa) до 31,3 ? 4,8 мм рт. ст. (4,17 + 0,63 KPa) (P<0,05). У 20 (86,9%) із 23 виписаних із клініки хворих вивчені віддалені результати оперативного лікування ТНПВ у строки від 3 міс до 5 років (у середньому 2,6 ? 1,8). Через 2 роки після операції померли 2 (10,5%) хворих від онкозахворювань. В інших результат оперативного лікування ТНПВ розцінений, як добрий. ВИСНОВКИ У роботі розроблено та науково обгрунтовано новий напрямок профілактики та лікування тромбоемболії легеневої артерії та тромбозу нижньої порожнистої вени. 1. Тромбоемболія легеневої артерії – небезпечний для життя патологічний стан, який супроводжується значними порушеннями легеневого кровообігу і системної гемодинаміки. ТЕЛА і ТГВ слід розглядати, як дві складові одного захворювання – венозного тромбоемболізму. Гемодинамічні розлади безпосередньо залежать від об’єму тромбоемболічної обструкції легеневого судинного русла та вихідного кардіореспіраторного стану пацієнтів. 2. За нашими данними, найбільш частим фактором ризику виникнення ТЕЛА є тромбоз, локалізований в глибоких венах нижніх кінцівок і магістральних венах тазу (більше 60% хворих). У випадках хронічної ТЕЛА з ХПЕЛГ цей фактор ризику становив 78%. Вік старше 50 років (55%), онкопатологія (20%), особливо злоякісні пухлини нирок, стан після великих оперативних втручань (10%), ожиріння та малорухливість (10%) також були значними прокоагуляційними факторами ризику ТЕЛА, особливо при поєднанні декількох із них. 3. Ми вважаемо, що клінічна семіотика ТЕЛА різноманітна, але неспецифічна, оскільки подібна до цілого ряду інших патологічних станів. Оцінка клінічної картини у значній мірі дозволяє запідозрити наявність ТЕЛА і визначити алгоритм подальших діагностичних засобів. Характерними симптомами за даними нашого дослідження були: задишка (87,3%), тахікардія (81,6%), ціаноз (58,9%), біль у грудній клітині (52,8%). Супутні важкі серцево–легеневі захворювання утруднюють діагностику ТЕЛА. Клінічна картина гострої і хронічної ТЕЛА має деякі відмінності, що дозволяє диференціювати ці два патологічні стани. 4. Дослідження гемореології у пацієнтів з масивною ТЕЛА продемонструвало, що більшість із них перебували у гіперкоагуляційному стані. Гемореологічні порушення були, в основному, обумовлені гіперагрегацією еритроцитів і тромбоцитів, а також високою концентрацією фібриногену у крові (більше, ніж у 1,5 рази), що було пов’язане із активністю тромботичного процесу у гострій фазі захворювання. Негативні зміни реології крові поглиблюють гемодинамічні розлади у малому і великому колах кровообігу. 5. Клініка тромбозу НПВ бідна і, як правило, подібна до симптоматики ілеофеморального тромбозу. Встановити нозологічний і топічний діагноз можливо тільки із застосуванням ультразвукового дуплексного ангіосканування і ретроградної каваграфії. Наш досвід продемонстрував, що за допомогою УЗДС вдалося візуалізувати тромботичні маси у просвіті НПВ тільки у 55% випадків. Нормальна ультрасонограма венозної системи нижніх кінцівок не дозволяє виключити діагноз ТЕЛА. 6. Недостатня діагностична чутливість методів першочергової діагностики (рентгенографія, ЕКГ, ЕхоКГ, аналіз КЛР і газового стану крові) не дозволяє надійно встановити діагноз ТЕЛА, а відсутність специфічних маркерів не виключає можливість цієї патології. Разом з тим, ці методи надзвичайно важливі для загальної оцінки клінічного стану пацієнтів та диференціації інших захворювань, схожих за клінічною палітрою на ТЕЛА. 7. Ангіографічне дослідження і на сьогодні залишається “золотим стандартом” у діагностиці ТЕЛА і ТГВ. Ангіопульмонографія і зондування порожнин серця – високоінформативний і надійний метод діагностики, оскільки дозволяє визначити характер і об’єм емболічного ураження легеневого судинного русла, оцінити ступінь гемодинамічних розладів як у малому, так і у великому колі кровообігу, при необхідності перевести діагностичну процедуру у лікувальну з селективним введенням тромболітичних препаратів. Ті чи інші специфічні ангіографічні ознаки були виявлені у 100% обстежених пацієнтів з різними формами ТЕЛА. АПГ – інвазивний, але досить безпечний метод, оскільки нефатальні ускладнення були тільки у 5,4% випадків. 8. За нашим досвідом, тромболітична терапія є ефективним методом лікування масивної ТЕЛА, яка супроводжується значними розладами системної гемодинаміки (гіпотензія, шок). Оптимальний строк проведення ТЛТ – 3–4 доба від початку появи перших ознак захворювання. Показання до ТЛТ повинні бути строго виважені, оскільки цей метод лікування пов’язаний із значним ризиком виникнення ускладнень, у тому числі і фатальних (5,7%). Порівняльний аналіз ТЛТ продемонстрував переваги препаратів ТАП над СК, оскільки відзначена більш значна і швидка нормалізація гемодинамічних параметрів, які свідчили про практично повне відновлення кровообігу у легеневій артерії (у 69,7% пацієнтів з групи ТАП, у 41,3% – з групи СК). Наслідком застосування препаратів ТАП була дезобструкція судин легень уже на 1,8 доби, а при використанні препаратів СК – на 4,1 доби. 9. Ендоваскулярна профілактика (імплантація кава–фільтрів) є ефективним методом попередження рецидивів ТЕЛА, оскільки при строгому виваженні показань до ІКФ можливо суттєво покращити прогноз для хворих із загрозою рецидивів емболії при неефективній чи неможливій антикоагулянтній терапії або попередити фатальний рецидив емболії у пацієнтів з важкими постемболічними розладами гемодинаміки. 10. Наші дослідження структурно–функціональних особливостей НПВ продемонстрували, що у випадках поширення тромбозу на інфра– і супраренальний сегменти НПВ значно погіршується регіонарна гемодинаміка, у тому числі, і після ІКФ. Тому, у випадках наявності у просвіті НПВ флотуючих тромбів, оптимальним засобом лікування є оперативний. 11. Тромбоемболектомія із легеневої артерії в умовах ШК є ефективним методом лікування гострої масивної і субмасивної ТЕЛА, особливо у випадках незадовільних результатів ТЛТ або при протипоказаннях до проведення системного тромболізису. Хірурггічна летальність склала 20%. Основною причиною летальних наслідків була гостра серцево–судинна недостатність. Ефективність оперативного лікування підтверджена значним зниженням систолічного тиску у ЛА у прооперованих пацієнтів, нормалізацією оксигенації артеріальної крові, відновленням їхнього функціонального стану за критеріями NYHA. 12. Оптимальним методом хірургічного лікування ХПЕЛГ є тромбоендартеректомія із гілок ЛА в умовах ШК з глибокою гіпотермією, а у частини пацієнтів з повною зупинкою кровообігу. Хірургічна летальність склала 20,8%, у більшості випадків причиною була гостра серцево–судинна недостатність. У випадках, коли систолічний тиск у ЛА складає 75% і більше від системного, а тривалість захворювання перевищує 6 міс, оперативне лікування може бути недоцільним і навіть призвести до летального наслідку. Оперативне лікування пацієнтів з ХПЕЛГ слід виконувати на більш ранніх стадіях патології, ще до формування важких незворотних склеротичних змін у легеневих судинах. 13. Тромбоектомія із нижньої порожнистої вени в умовах штучного або допоміжного кровообігу на наш погляд є ефективним методом лікування ТНПВ, який дозволяє відновити прохідність НПВ та попередити розвиток геморагічних і тромбоемболічних ускладнень. 14. Нами виявлено, що при гострій ТЕЛА найчастіше (50%) тромботичні маси виявляються як в екстра–, так і інтрапульмонарних артеріях. Хронічному перебігу захворювання сприяє ситуація з ураженням тільки стовбуру легеневої артерії та його екстрапульмонарних гілок (42,3% проти 21,9% при гострій формі). Заміщення тромбоембола рубцьовою тканиною може призвести до незворотної оклюзії або різкого звуження судини. Але частіше процес організації тромбів супроводжується їхньою резорбцією та реканалізацією артерії внаслідок формування в товщі молодої сполучної тканини безлічі просвітів, які вистлані ендотелієм. 15. Мікроскопічне вивчення легень хворих, які померли від гострої ТЕЛА, продемонструвало, що основними патогенетичними факторами, що викликають гіпоксію та інфаркт легеневої тканини, є: стаз крові в МЦР, як наслідок тромбоемболії постачаючої артерії, а також – порушення вентиляції ураженої ділянки, обумовлене спочатку спазмом бронха, а потім обтурацією бронхіального просвіту злущеним епітелієм. Виключення з кровоплину великого об’єму легеневої тканини при хронічному перебігу захворювання призводить до зростаючої легеневої гіпертензії з наступними незворотними змінами мікроциркуляторного русла малого кола кровообігу. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Тодуров Б.М. Особенности хирургического лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 2003. – № 4–5. – С. 58–59. 2. Тодуров Б.М. Опыт хирургического лечения массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии // Українский кардіологічний журнал. – 2005. – № 1. – С. 69–72. 3. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии в общехирургической клинике // Клін. хірургія. – 2004. – № 11–12. – С. 99. 4. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение хронической тромбоэмболической легочной гипертензии – альтернатива трансплантации комплекса сердце–легкие // Український кардіологичний журнал. – 2004. – № 4. – С. 85 – 88. 5. Тодуров Б.М. Применение аутоперикарда для закрытия дефекта легочной артерии // Клін. хірургія. – 2004. – №3. – С. 44–45. 6. Тодуров Б.М. Опыт хирургического лечения острой тромбоэмболии ветвей легочной артерии и посттромбоэмболической легочной гипертензии // Серце і судини. – 2004. – №1 (5). – С. 45–51. 7. Тодуров Б.М. Опыт хирургического лечения массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии и посттромбоэмболической легочной гипертензии // Клін. хірургія. – 2004. – № 4–5. – С. 111–112. 8. Тодуров Б.М. Опыт лечения больных после тромбэмболэктомии из системы легочной артерии в условиях искусственного кровообращения // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. – № 2(д). – С. 370–373. 9. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение тромбоза нижней полой вены // Серце і судини. – 2004. – № 2(6). – С. 65–69. 10. Тодуров Б.М. Изменения в системе коагуляционного гемостаза при венозной тромбоэмболии // Клін. хірургія. – 2005. – № 2. – С. 31–33. 11. Тодуров Б.М. Пластика трехстворчатого клапана при хирургическом лечении хронической тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 2005. – № 1. – С. 39–41. 12. Тодуров Б.М. Методы искусственного кровообращения при операциях по поводу массивной тромбоэмболии легочной артерии // Журнал АМН Украины. – 2005. – Т. 11, № 1. – С. 147–156. 13. Тодуров Б.М., Захарова В.П., Оніщенко В.Ф., Мазур А.П., Ковтун Г.І., Кузміч І.М. Морфологічні зміни у легенях і особливості тромбоемболів у хворих при тромбоемболії легеневої артерії // Клін. хірургія. – 2005. – № 7. – С. 38–41. 14. Тодуров Б.М., Шевченко В.А., Мрачковский В.В., Кондратенко А.В., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Онищенко В.Ф., Гончаренко Н.В., Мазур А.П., Кузмич И.Н. Одномоментная нефрэктомия и тромбэктомия из нижней полой вены и правого предсердия с использованием искусственного кровообращения // Клін. хірургія. – 2003. – № 6. – С. 61–62. 15. Тодуров Б.М., Мрачковский В.В., Ковтун Г.И., Кондратенко А.В., Онищенко В.Ф. Хирургическое лечение опухолей почек, осложненных тромбозом нижней полой вены // Журнал АМН України. – 2003. – Т. 9, №2. – С. 346–350. 16. Тодуров Б.М., Шныркова Е.В., Кузмич И.Н., Онищенко В.Ф., Гончаренко Н.В., Машковская С.И. Комплексное лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике //Украинский кардиологический журнал. – 2005 – № 3. – С. 58–62. 17. Тодуров Б.М., Онищенко В.Ф., Машковская С.І., Витковська Н.І., Хасянова І.В., Шевченко В.О., Ковтун Г.І., Мараренко О.І., Зограб’ян А.Р. Ефективність ендоваскулярної профілактики тромбоемболії легеневої артерії //Клін. хірургія. – 2005 – № 6. – С. 14–16. 18. Тодуров Б.М., Онищенко В.Ф., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И. Хирургическое лечение посттромбоэмболической легочной гипертензии // Клін. хірургія. – 2005. – № 4–5. – С. 64. 19. Тодуров Б.М., Онищенко В.Ф., Ковтун Г.И., Кузмич И.Н., Шныркова Е.В., Зограбьян А.Р. Особенности гемодинамики и баланса кислорода при применении искусственного кровообращения во время выполнения операции по поводу массивной тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 2005. – № 3. – С. 42–45. 20. Тодуров Б.М., Кузмич И.Н., Мазур А.П., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Шевченко В.А., Гончаренко Н.В., Миргородский Д.С. Патофизиологические механизмы развития сердечной недостаточности у больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2003. – № 2(д). – С. 221–225. 21. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Онищенко В.Ф., Шевченко В.А., Костылев М.В., Хасянова И.В., Гончаренко Н.В., Никишин Л.Ф., Шныркова Е.В., Егорова О.Н., Бурая И.Б. Одномоментная тромбэктомия из нижней полой вены и эмболэктомия из ветвей легочной артерии с использованием искусственного кровообращения // Клін. хірургія. – 2001. – № 7. – С. 61–62. 22. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Мазур А.П., Фуркало С.Н., Онищенко В.Ф., Дяченко В.В., Захарова В.П. Новые направления в современной кардиохирургии // Клін. хірургія. – 2002. – № 5–6. – С. 102–103. 23. Мазур А.П., Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Королев А.Є., Кузмич И.Н. Профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 2002. – № 10. – С. 27–30. 24. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Шевченко В.А., Костылев В.М., Ковтун Г.И., Онищенко В.Ф., Гончаренко Н.В., Хасянова И.В., Шарапов А.И. Опыт хирургического лечения тромбозов нижней полой вены в условиях искусственного кровообращения // Серцево–судинна хірургія. Щорічник наукових праць Ассоціації серцево–судинних хірургів України. – 2001. – Вип. 9. – С. 290–291. 25. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза правого желудочка у больного старческого возраста // Серцево–судинна хірургія. Щорічник наукових праць Ассоціації серцево–судинних хірургів України. – 2002. – Вип. 10. – С. – 293–294. 26. Тодуров Б.М. Хирургический подход к лечению хронической тромбоэмболии легочной артерии // Серцево–судинна хірургія. Щорічник наукових праць Ассоціації серцево–судинних хірургів України. – 2003. – Вип. 11. – С. 348–350. 27. Тодуров Б.М. Комплексный подход к лечению массивной тромбоэмболии легочной артерии // Серцево–судинна хірургія. Щорічник наукових праць Ассоціації серцево–судинних хірургів України. – 2005. – Вип. 13. – С. 112–114. 28. Тодуров Б.М., Сморжевський В.Й., Ковтун Г.І., Хасянова І.В., Мазур А.П., Онищенко В.Ф., Шниркова О.В., Гончаренко М.В., Мараренко О.І. Роздільний доступ під час операції з приводу тромбозу нижньої порожнистої вени та правого передсердя // Галиц. лік. вісн. – Т. 9, № 3. – 2002. – С. 262–263. 29. Деклараційний патент на винахід 67332А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб тромбоендартеректомії з гілки легеневої артерії / Б.М. Тодуров, В.Й. Сморжевський, Г.І. Ковтун, В.Ф.Оніщенко, І.В.Хасянова, В.А.Шевченко (Україна). – Заявлено 29.08.2003; Опубл. 15.06.2004 // Бюл № 6. 30. Деклараційний патент на винахід 67333А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб пластики тристулкового клапана серця / Б.М. Тодуров, В.Й. Сморжевський, Г.І. Ковтун, В.Ф.Оніщенко, І.В.Хасянова, В.А.Шевченко (Україна). – Заявлено 29.08.2003; Опубл. 15.06.2004 // Бюл № 6. 31. Деклараційний патент на винахід 54038А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб реінфузії аутокрові під час операцій на нижній порожнистій вені / Б.М. Тодуров, В.Ф.Оніщенко, О.І. Мараренко, Г.І. Ковтун, М.В.Гончаренко, В.Г. Мішалов, В.Й. Сморжевський, А.П. Мазур (Україна). – Заявлено 24.04.2002; Опубл. 17.02.2003 // Бюл. № 2. 32. Мішалов В.Г., Миргородский Д.С., Грабовий О.М., Тодуров Б.М., Осадчий О.І., Бейчук С.В. Мікроморфологія вени за умов наявності в її просвіті стороннього тіла в експерименті // Український науково–медичний молодіжний журнал. – 2003. – № 3–4. – С. 34–37. 33. Тодуров Б.М., Мазур А.П., Фуркало С.М., Гончаренко М.В., Онищенко В.Ф, Сморжевський В.Й., Шниркова О.В., Мараренко О.І. Комплексне лікування тромбоемболії легеневої артерії // XX з’їзд хірургів України. – Тернопіль. – 2002. – С. 668–669. 34. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И., Онищенко В.Ф., Гончаренко Н.В., Хасянова И.В. Хирургическое лечение тромбозов нижней полой вены в условиях искусственного кровообращения // Материалы III конф. Ассоциации флебологов России. – Ростов–на–Дону. – 2001. – С. 242. 35. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Фуркало С.Н., Костылев М.В., Ковтун Г.И., Хасянова И.В., Гончаренко Н.В., Онищенко В.Ф., Мазур А.П., Шныркова Е.В. Комплексный подход к лечению тромбоэмболии легочной артерии // “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. Тези Всеукраїнської конф. за міжнародною участю. – Запоріжжя. – 2001. – С. 176. 36. Кондратенко А.В., Мрачковский В.В., Тодуров Б.М., Клименко И.А., Олийниченко Г.П., Сморжевский В.И., Ковтун Г.И. Опыт расширенной нефрэктомии с использованием искусственного кровообращения // Наук.–практ. конф. з міжнародною участю “ОНКОЛОГІЯ – XXI”. – Тези доп. – К, 2003. – С. 30–31. 37. Тодуров Б.М. Опыт лечения тромбоэмболии легочной артерии // IX Всероссийский съезд сердечно–сосудистых хирургов. Сердечно–сосудистые заболевания. – Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. – М, 2003. – Т. 4, № 11. – С. 127. 38. Тодуров Б.М. Хирургическое лечение острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии // X Всероссийский съезд сердечно–сосудистых хирургов. Сердечно–сосудистые заболевания. – Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. – М., 2004. – Т. 5, № 11. – С. 175. 39. Тодуров Б.М. Лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике // Всеукраїнська конф. з міжнародною участю “Теоретичні аспекти травматичної хвороби”. – Донецьк, 2003. – С. 48. 40. Wroblewski A., Mraczkovki W., Kondratenko A., Olijiczenko G., Todurow B., Smorzewski W., Kovtun G. Przypadek guzowego zakrzepu v. Cava inferior u dziecka z guzem Wilmsa. Trombotik occlusion of inferior v. Cava in child with Wilms tumor // Advances in clinical and experimental medicine. – XI Zjazd Polskiego Tovarzytstva Chirurgow Dzieciecych. – Wroclaw, 2003. – P. 152. АНОТАЦІЯ Тодуров Б.М. Методи хірургічного і медикаментозного лікування та засоби профілактики тромбоемболії легеневої артерії та тромбозу системи нижньої порожнистої вени. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2005. Дисертаційна робота присв’ячена актуальним питанням діагностики та оптимізації медикаментозного і хірургічного лікування пацієнтів з різноманітними формами венозного тромбоемболізму. За допомогою ЕКГ, ЕхоКГ, УЗДС, рентгенографії, рентгеноконтрастних методів дослідження у 259 хворих з тромбоемболією легеневої артерії і тромбозом нижньої порожнистої вени вивчені клінічні, гемодинамічні та морфологічні особливості різних форм патології, досліджені безпосередні і віддалені результати лікування і профілактики (ТЛТ, ІКФ, тромбоемболектомія, тромбоендартеректомія). Розроблено і впроваджено в клінічну практику алгоритм діагностики та комплексного лікування і профілактики ТЕЛА. Дослідження гемореології продемонстрували тісний зв’язок між їх розладами та об’ємом тромбоемболічного ураження легеневого судинного русла, станом легеневої перфузії і гемодинаміки. Визначено більш швидкий та ефективний вплив препаратів ТАП у порівнянні з препаратами СК на систему гемостазу, динаміку відновлення легеневого кровообігу і гемодинамічні параметри. Тромбоемболектомія із легеневої артерії в умовах штучного кровообігу є ефективним методом лікування гострої ТЕЛА, особливо у випадках неефективного медикаментозного тромболізису або неможливості його проведення з хірургічною летальністю 20%. Доведено, що виконання тромбоендартеректомії із ЛА у хворих з ХПЕЛГ повинно супроводжуватися пластикою трикуспідального клапана, оскільки його недостатність у таких випадках є органічного походження. Хірургічне лікування ХПЕЛГ пов’язане з гіршими віддаленими функціональними результатами, що здебільшого зумовлено розвитком поширеного склерозу не тільки тромбованих, але і інтактних судин легень. Ключові слова: тромбоемболія легеневої артерії, тромбоемболектомія, тромбоендартеректомія, медикаментозний тромболізис, пластика трикуспідального клапана, хронічна постемболічна легенева гіпертензія. АННОТАЦИЯ Тодуров Б.М. Методы хирургического и медикаментозного лечения и способы профилактики тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза системы нижней полой вены. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2005. Диссертационная работа посвящена проблемам диагностики, медикаментозного и хирургического лечения острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза нижней полой вены, а также способам профилактики венозного тромбоэмболизма. Обследовано 259 больных с венозным тромбоэмболизмом. Среди них было 110 пациентов с острой формой ТЭЛА, 50 больных с хронической ТЭЛА и ХПЭЛГ, 77 – с флотирующими или организованными тромбами системы НПВ, 22 – с ТГВ нижних конечностей без эпизодов ТЭЛА (контрольная группа). Проведен сравнительный анализ эффективности действия тромболитических препаратов у 40 пациентов с острой ТЭЛА (у 23 использовали тканевой активатор плазминогена, у 17 – препараты стрептокиназы). У большинства больных была критическая степень нарушений перфузии легких (АИ в среднем 24,8 ? 1,2 баллов, ПИ 47,4 ? 1,1%). Анализ системы гемостаза и динамики параметров центральной гемодинамики до и в процессе проведения ТЛТ продемонстрировал, что при использовании ТАП (актилизе) достоверно быстрее наблюдалось улучшение показателей гемодинамики (в среднем на 1,8 сут у пациентов группы ТАП, на 4,1 сут у пациентов группы СК), свидетельством чего было уменьшение общелегочного сопротивления, уменьшение среднего давления в ЛА, повышение сердечного индекса. Летальность среди пациентов, которые получали препараты ТАП составила 4,3%, а среди тех, которые были пролечены препаратами СК – 17,6%. Препараты ТАП, благодаря более сильному фибринолитическому эффекту в сравнении с препаратами СК, расширяют возможности ТЛТ. Поскольку гемореологические расстройства являются одним из факторов тромбообразования, то для определения оптимальных способов коррекции реологических нарушений исследовали систему гемореологии у 40 пациентов с острой ТЭЛА. Определили, что у большинства больных система гемостаза находилась в состоянии гиперкоагуляции. Синдром гипервязкости в основном был обусловлен гиперфибриногемией и высокой агрегационной активностью форменных элементов крови. У 114 пациентов с венозным тромбоэмболизмом с целью профилактики эпизодов ТЭЛА имплантированы в НПВ разные модели кава–фильтров (у 85 или 74,5% больных использовали отечественные КФ “Осот”). Результаты исследования продемонстрировали, что по противоэмболической эффективности и частоте осложнений КФ ”Осот” не уступает зарубежным аналогам. Изучение структурно–функциональных особенностей НПВ продемонстрировало существенное влияние на регионарную гемодинамику (изменение всех показателей линейного кровотока) имплантации КФ, которое зависело не только от структурных изменений сосуда после вмешательства, но и от локализации тромбоза. Хотя ИКФ и является первоочередным способом профилактики ТЭЛА, все же этот метод нефизиологичный. Очевидно, что оптимальным способом восстановления кровотока в НПВ в случаях наличия в ее просвете “высоких“ флотирующих тромбов является хирургическое вмешательство. У 55 (50%) из 110 больных с острой ТЭЛА выполнена тромбоэмболэктомия из легочной артерии с летальностью 20%, тромбоэндартерэктомия из ЛА – у 24 (48%) из 50 пациентов с хронической ТЭЛА и ХПЭЛГ с летальностью 20,8%, тромбоэктомия из НПВ – у 26 (33,8%) из 77 больных с ТНПВ с летальностью 11,5%. На основании большого клинического материала с современных позиций разработан алгоритм диагностики и комплексного лечения ТЭЛА и ТНПВ. Уточнение показаний и противопоказаний к проведению того или иного метода лечения и профилактики позволило определить оптимальную тактику и хирургическую технику лечения при разных формах ТЭЛА и ТНПВ. Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз нижней полой вены, венозный тромбоэмболизм, тромболитическая терапия, имплантация кава–фильтров, тромбоэмболэктомия из легочной артерии, тромбоэндартерэктомия. SUMMARY Todurov B.M. The methods of surgical and conservative treatment and methods of prophylaxy at pulmonary artery thromboembolism and inferior vena cava thrombosis. – Manuscript. The dissertation for degree of the doctor of medical sciences, specialty 14.01.03 –surgery. – Institute of surgery and transplantology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005. The dissertation is dedicated to the problems of diagnostics and of surgical and conservative treatment of a different forms of pulmonary embolism and inferior vena cava thrombosis. The work is based in evaluation of 259 patients with venous thromboembolism, which preoperatively were investigated using ECG, EchoCG, Chest X–ray, ultrasound dupplex scan, heart catheterisation, angiography. Clinical, hemodynamical and morphological features of a different types of venous thromboembolism were studied. Immediate and remote results of treatment (thrombolytic therapy, antiembolic vena cava filter implantation, thrombembol–ectomy, thrombendartherectomy) were studied. Algorhythm of diagnostic and of medical and surgical treatment of pulmonary embolism was elaborated. Thromboembolectomy of the pulmonary artery in artificial circulation is the effective method of acute pulmonary embolism treatment, especially in unsatis–factory result of thrombolysis or it’s impossibility with hospital mortality of 20%. Surgical treatment of patients with chronic postembolic pulmonary hyper–tension is associated with the same level (20.8%) of operative mortality in our hands, but the worse functional condition by discharge in comparison with acute disease. Inferior vena cava thrombectomy in artificial or adjuvant circulation is effective method of treatment in patients with IVC thrombosis (hospital mortality 11.5%), which leads to the restoration of vessel permeability and allows to avoid hemorrhages and thromboembolic complications. Key words: pulmonary artery embolism, venous thromboembolism, vena cava thrombosis, thrombembolectomy, postembolic pulmonary hypertension, thrombolysis. PAGE \* Arabic 1

Похожие записи