МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

ГУЛЬЧІЙ ОЛЕСЯ ПЕТРІВНА

УДК 614.2:616-053.31-955.26:[618.33+616-053.31]

Медико-соціальні закономірності формування перинатальної патології та
оптимізація медичної допомоги вагітним і новонародженим

14.02.03 – соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі соціальної медицини та охорони здоров’я
Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, Міністерство
охорони здоров’я України

Науковий консультант : доктор медичних наук, професор,
член-кореспондент

АМН України Вороненко Юрій Васильович,

Київська медична академія післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика МОЗ України, ректор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шелюженко Анатолій Олексійович,
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України,
консультант кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров’я
по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоров’я

доктор медичних наук, професор Уваренко Анатолій Родіонович,

Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної
роботи МОЗ України, директор

доктор медичних наук, професор Солоненко Іван Миколайович,

Національна академія державного управління при Президентові України,

завідувач кафедри управління охороною здоров’я

Провідна установа Український інститут громадського здоров’я, відділ
медико-демографічних досліджень, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “ 4 ” березня 2004 р. о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради

Д. 26.003.01 при Національному медичному університеті імені
О.О.Богомольця за адресою:

03057, м. Київ – 57, пр-т Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус,
аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул.
Зоологічна, 1

Автореферат розісланий “ 3 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Анісімов Є.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Репродуктивне здоров’я у спектрі проблем загального
здоров’я населення було і залишається першочерговою турботою
цивілізованого суспільства. Навіть у рішенні спеціальної сесії
Генеральної Асамблеї ООН з питання “Жінки у 2000 р.: рівність, розвиток
і мир у ХХІ ст.”, де визначено одинадцять основних напрямків покращання
становища жінок пріоритетним було визнано охорону їх здоров’я, що
кваліфікується важливим стратегічним і невідкладним завданням кожної
країни світу.

Останні десятиріччя характеризуються для нашої країни глибокою
демографічною кризою. Поглиблення депопуляційних процесів, які не
характерні для країн у мирний час, тенденція старіння населення з
прогнозом її подальшого наростання, зниження народжуваності, загострення
проблеми перинатальної патології вагітних тощо визначають репродуктивне
здоров’я як основу формування перспектив національного
медико-демографічного розвитку, а також здоров’я нації загалом
(Н.Г.Гойда, В.І.Чебан, 2002). Ця проблема розглядається у поєднанні з
проблемою здоров’я новонароджених (Б.М.Венцковський, 2001).

26 березня 2001 р. Президент України підписав Указ про Національну
програму “Репродуктивне здоров’я 2001-2005 рр.”, яка є міжгалузевою з
повним бюджетним забезпеченням. Згаданим документом регламентовано не
тільки державний рівень розв’язання проблеми репродуктивного здоров’я, а
й регіональний, сімейний та індивідуальний. Зрозуміло, що системі
охорони здоров’я, зокрема медичній науці, у виконанні даної програми
належить визначальне місце.

Наукові пошуки вітчизняних та зарубіжних дослідників у останні роки
(Н.Г.Гойда, 2000; А.Г.Коломійцева, І.А.Жабченко, 2000; Б.М.Венцковський,
2001; Mackay D.P. et al., 2001 та ін.) визначили, що материнська та
перинатальна смертність значною мірою зумовлені екстрагенітальною
патологією у вагітних. Перинатальна смертність є наслідком переважно
асфіксій, пологової травми, природжених аномалій та інфекційних
захворювань плоду і впливу багатьох інших чинників (вік матері,
попередні аборти, інтервали між пологами, шкідливі звички тощо). Це
зумовлює формування групи вагітних високого ризику, що має неабияке
значення при здійсненні профілактичних заходів стосовно перинатальної
захворюваності та смертності. Сучасний характер спрямування таких
профілактичних заходів враховує також спектр соціально-біологічних,
економічних, екологічних та інших груп чинників, якість медичного
забезпечення вагітних, що підтверджується ґрунтовними дослідженнями А.А.
Кор.сунського (2001); Е.А. Чернухи (2000); Paplin E. (2001).

Аналіз результатів вітчизняних досліджень стосовно репродуктивного
здоров’я свідчить, що крім робіт О.М.Лук’янової (1999), Н.Г.Гойди (2000)
та З.А.Шкіряк-Нижник (2000), недостатньо приділяється увага вивченню
ролі медико-соціальних чинників у формуванні репродуктивного здоров’я
жінок взагалі та перинатальної патології зокрема. У цьому аспекті варто
підкреслити відсутність системного підходу щодо визначення корелятивних
зв’язків у системі “чинник-патологія”, що вимагає ретельного дослідження
особливостей та закономірностей цих процесів на тлі сучасних технологій
медичного забезпечення вагітних та немовлят.

Зв’язок роботи з програмами, науковими планами та комплексними науковими
дослідженнями. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до плану
виконання докторських дисертацій у Національному медичному університеті
імені О.О.Богомольця. Робота є фрагментом міжнародної транснаціональної
наукової програми “Європейське довготривале дослідження вагітності та
дитинства” (ELSPAC), що здійснюється під егідою ВООЗ у таких країнах як
Велика Британія, Чехія, Словаччина, Росія та Україна.

Український фрагмент програми виконується під назвою “Сім’я і діти
України” за загальної координації Інституту педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України та партнерства з Іллінойським університетом
(США), Брістольським університетом (Велика Британія) і міжнародним
фондом Фогарті.

Дисертаційна робота випливає з виконаних планових НДР кафедри соціальної
медицини та охорони здоров’я Національного медичного університету імені
О.О.Богомольця, відповідальним виконавцем яких була дисертант. Йдеться
про НДР:

“Оцінка дитячої, перинатальної смертності, мертвонароджуваності та
захворюваності новонароджених як інтегральних показників здоров’я
населення, що проживає у різних умовах” (№ держреєстрації 01920001515);

“Динамічне тривале медико-соціальне дослідження та спостереження за
вагітними та немовлятами Дніпровського району м. Києва” (№
держреєстрації 0195V003388);

“Епідеміологічне дослідження формування здоров’я немовлят та дітей
раннього дошкільного віку в умовах промислового міста” (№ держреєстрації
0100V002044).

Мета дослідження. У плані формування репродуктивного здоров’я науково
обґрунтувати концептуальну модель застосування технологій оптимізації
медичного забезпечення вагітних та новонароджених на основі встановлених
медико-соціальних особливостей та закономірностей виникнення патології
цих категорій населення.

Для досягнення такої мети були поставлені наступні завдання:

дослідити наукові документи, що віддзеркалюють світову кон’юнктуру
вирішення проблем репродуктивного здоров’я та причинно-наслідкові
зв’язки системи чинників, які формують репродуктивне здоров’я, позитивні
та негативні особливості такого формування;

вивчити стан та динаміку перинатальної патології в Україні протягом
1990-2000 рр.;

визначити групи та окремі фактори ризику перинатальної патології
вагітних, причинно-наслідкові зв’язки цих категорій та встановити
особливості формування негативного репродуктивного здоров’я жінок;

вивчити обсяг та ефективність допомоги вагітним і новонародженим в
умовах стаціонару та амбулаторно-поліклінічного медичного забезпечення;

розробити та науково обґрунтувати концептуальну модель
медико-соціального забезпечення жінок репродуктивного віку.

Об’єктом дослідження дисертаційної роботи стало здоров’я жінок
репродуктивного віку та здоров’я новонароджених.

Предметами досліджень дисертаційної роботи були: стан перинатальної
патології в Україні в 1990-2000 рр., перинатальна патологія та
репродуктивне здоров’я, фактори ризику перинатальної патології,
медико-соціальні чинники порушень репродуктивного здоров’я, концепція
медичного та соціального забезпечення жінок репродуктивного віку та
новонароджених, система медичного забезпечення хворих цієї популяції.

Дослідження проводились у двох регіонах — м. Дніпродзержинську та м.
Києві (Дніпровський район).

Методи досліджень. Методологія досліджень визначалася використанням
системного підходу та застосуванням методу системного аналізу у
класичному його варіанті, оскільки об’єкт вивчення носив властивості
системи.

Методичний апарат складали методи: бібліосемантичний,
медико-статистичний, соціологічний, контент-аналізу, математичного
моделювання, структурно-логічного аналізу та графічного віддзеркалення
результатів аналізу даних.

Особливості досліджень визначались тим, що:

формування бази даних та її аналіз проводились на основі програмного
забезпечення SPSS/РС та SPSS for Windows у об’єднаному комп’ютерному
центрі Іллінойського університету та Інституту ПАГ АМН України з
дотриманням високих стандартів якості епідеміологічних досліджень;

соціологічні дослідження проводились із застосуванням анкет опитування,
розроблених спільно виконавцями країн-учасниць Європейського дослідження
за участю автора цієї роботи та адаптованих до умов України;

в Україні вперше при проведенні досліджень в акушерстві та педіатрії
створені комісії з біоетики при закладах охорони здоров’я, де
виконувалась програма (м. Київ, м. Дніпродзержинськ);

формування когорти досліджень здійснювалось згідно із загальновідомими
медико-статистичними методиками і включало понад 17 тис. осіб.

Наукова новизна одержаних результатів досліджень. Вперше у вітчизняній
медичній науці:

комплексно досліджені структура та частота ускладнень перебігу
вагітності, пологів, післяпологового періоду, перинатальної смертності
та патології новонароджених (за даними когорти матерів та народжених
ними дітей);

встановлено особливості та деякі закономірності впливу соціальних,
економічних, екологічних, професійних, поведінкових і
медико-організаційних чинників на стан здоров’я вагітних і народжених
ними дітей на сучасному етапі соціально-економічного розвитку держави;

зроблено оцінку особливостей формування перинатальної патології,
ґрунтуючись на принципах доказової медицини;

обґрунтовано за нашою участю засади створення та діяльності біоетичних
комітетів при проведенні епідеміологічних досліджень у галузі охорони
материнства і дитинства;

науково обґрунтовано концепцію, розроблено модель збереження і
покращання репродуктивного здоров’я жінок.

Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому доповненні теорії
соціальної медицини та організації охорони здоров’я щодо методології
проведення та напрямків реалізації транснаціональних епідеміологічних
проектів наукового пошуку.

Розроблено концепцію та модель медичного забезпечення жінок
репродуктивного віку, які мають фактори ризику виникнення перинатальної
патології.

Практичне значення досліджень полягає в тому, що розроблена модель
медико-соціального забезпечення носить функціональний характер та
придатна до застосування. Окремі вузли моделі, апробовані на етапах
проведення досліджень, показали свою придатність та ефективність.

Матеріали досліджень знайшли віддзеркалення у вітчизняних програмах з
охорони материнства та дитинства (Національна програма “Діти України”
(1996 р.), “Репродуктивне здоров’я” (2001 р.), а також у Наказі МОЗ
України щодо удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної
допомоги (2003 р.)).

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків та
рекомендацій.

Обґрунтованість наукових результатів спирається на аналіз одержаного
фактографічного матеріалу, обсяг якого було визначено за правилами
одержання репрезентативних даних. Останнє забезпечувалось постійним
аудитом за участю зарубіжних партнерів згідно з вимогами міжнародної
програми досліджень.

Достовірність одержаних даних досліджень верифіковано аналітичними та
експериментальними методами, а деякі матеріали верифіковано у
практичному застосуванні з одержанням адекватних результатів.

Медико-статистичні методи визначення ступеня достовірності застосовані
згідно з відомими розрахунками і наводяться у тексті дисертації.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно розроблено
програму досліджень, визначено мету та завдання щодо її досягнення,
визначено методичний апарат наукового пошуку. Автор разом з науковцями
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України адаптувала
запитники соціологічних досліджень до умов України та взяла участь у
зборі матеріалу. Самостійно провела аналіз одержаного матеріалу
досліджень і даних статистичного обліку. Щодо математичного моделювання
впливу факторів ризику на формування перинатальної патології у жінок,
захворюваності новонароджених, ускладнень пологів тощо, то таку роботу
за алгоритмом автора дисертації проведено в об’єднаному центрі
Іллінойського університету (США) та Інституту педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України. Автором роботи особисто розроблено модель
збереження та покращання репродуктивного здоров’я жінок.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені
та обговорені на конференціях.

На міжнародному рівні:

міжнародний конгрес “Здоров’я і навколишнє середовище” (США, 1993);

конференція Українського лікарського товариства Північної Америки
(Канада, 1995);

міжнародна конференція “Чорнобиль – 10 років після” (США, 1996);

українсько-американський симпозіум “Навколишнє середовище і здоров’я”
(Київ, 1997);

з’їзд міжнародного товариства епідеміологічних досліджень (США, 1999);

конференція Європейської асоціації шкіл охорони здоров’я (Угорщина,
2000);

українсько-американський семінар з питань біоетики (Київ, 2002);

міжнародний семінар “Формування політики охорони здоров’я” (Японія,
2003).

На державному рівні:

конференція “Оптимізація організації системи охорони здоров’я м. Києва
як столиці держави в умовах держави та на перспективу” (Київ, 1997);

конференція медичного факультету Сумського університету (Суми, 1999);

Перший Національний конгрес з біоетики (Київ, 2001).

Публікації. Результати досліджень відображені у 32 наукових працях (з
них 21 у фахових виданнях, що регламентовані ВАК України).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація має структуру, що притаманна
докторським дисертаціям у галузі медицини, а саме: вступ, аналітичний
огляд наукової літератури, розділ програми досліджень та методичного
апарату, розділи власних досліджень та аналізу одержаних даних,
заключення, висновки та список використаних науково-інформаційних
джерел. Текст дисертації має обсяг 299 сторінок, містить 126 таблиць та
15 рисунків. Бібліографія включає 492 джерела, із них – українською і
російською мовами 293 та іноземними – 199.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ 2. Програма, об’єкт, предмети та методи дисертаційного
дослідження.

Реалізація завдань, передбачених метою роботи, вимагала розробки
відповідної програми дослідження з урахуванням особливостей проведення
транснаціональних багатоцентрових когортних досліджень та послідовного
вирішення конкретних завдань. Таких етапів було 7 (рис. 1, 2, 3).

Кожний етап був спрямований на вирішення низки задач з позицій
системного підходу; здійснене послідовне узагальнення результатів
дослідження слугувало основою для наукового обґрунтування поставленої
мети.

Перший етап дозволив визначити напрямки вирішення проблем перинатальної
патології.

Другий – присвячений проведенню оцінки стану здоров’я вагітних жінок та
новонароджених України, перинатальної та ранньої неонатальної
смертності, захворюваності новонароджених.

Третій етап передбачав вивчення впливу факторів ризику різної природи на
формування патології перебігу вагітності, пологів і післяпологового
періоду.

Четвертий – мав на меті дослідження впливу факторів ризику на формування
патології новонароджених та перинатальної смертності.

Результати досліджень, виконаних на третьому та четвертому етапах, були
покладені в основу моделювання комплексної дії факторів ризику щодо
різних показників здоров’я вагітних жінок, роділь, породіль і
новонароджених, що було здійснено на п’ятому етапі.

Вивчення впливу медико-організаційних чинників, а саме – обсягу та
якості медико-санітарної допомоги з урахуванням дії факторів ризику
формування перинатальної патології дозволило науково обґрунтувати та
розробити функціональну модель покращання репродуктивного здоров’я, що
було змістом шостого етапу.

Реалізація розробленої моделі, що була представлена на сьомому етапі,
здійснювалась послідовно в ході проведення дослідження.

Отримання співставних даних при застосуванні різних методів досліджень
підтверджує позицію автора дисертації: поглиблений аналіз здоров’я
певної популяції чи населення регіону раціонально здійснювати не лише
класичним методом аналізу офіційної статистичної інформації, а й за
даними соціологічних наукових пошуків.

Рис. 1. Етапи дослідження

Методичний апарат, що застосовувався на згаданих етапах дослідження, був
адекватним для вирішення усіх завдань дослідження (рис. 2).

Рис. 2. Методичний апарат досліджень

Рис. 2. Методичний апарат досліджень

Основні результати досліджень та їх обговорення

Розділ 3. Досліджений стан здоров’я вагітних жінок та новонароджених у
динаміці з 1990 до 2000 рр. У спектрі стану здоров’я вагітних жінок
особлива увага приділялась такому параметру як материнська смертність.
Аналіз останнього, як показника здоров’я, свідчить, що материнська
смертність в Україні за останнє десятиріччя істотно знижується (рис. 3).
За розрахунками, використовуючи метод найменших квадратів, цей параметр
знижується щорічно на 2,0%.

Вивчення основних причин материнської смертності показало, що перше
місце серед них посідають “інші ускладнення вагітності та пологів”, які,
на жаль, не розшифровані, що не дає змоги аналізувати динаміку
конкретних причин смерті, прихованих за цією назвою.

На другому місці – кровотеча при вагітності та пологах, але протягом 10
останніх років вона знизилась у 2,5 рази. Третє місце в 1990 р., а в
2000 р. друге мали аборти поза лікувальною установою та ускладнення від
них. Наступними причинами материнської смертності були токсикози
вагітності та сепсис. Зменшилась смертність матерів і від більшості
окремих причин.

Глибоко, на наш погляд, досліджено динаміку наслідків вагітності

(рис. 4) та ускладнення пологів.

Після вирівнювання, тобто усунення дії випадкових причин, частота
передчасних пологів та частота абортів мимовільних і за медичними
показаннями за досліджений час зросли (частота передчасних пологів на
9%, а мимовільних абортів і за медичними показаннями – на 45%). У
середньому протягом року частота передчасних пологів зростала на 0,9%, а
мимовільних абортів і за медичними показаннями – на 3,7%, тобто значно
швидше. Дослідження стверджують, що причиною цього збільшення певною
мірою є активне впровадження в Україні методів пренатальної діагностики
стану плоду і як наслідок переривання вагітності в разі виявлення
несумісної з життям патології плоду.

Набагато гірші справи стосовно ускладнень вагітності, пологів та
післяпологового періоду. Порівняльні дані таких параметрів здоров’я
матерів свідчить про невпинне погіршення згаданих показників, а деяких
навіть у декілька разів (табл. 1).

Таблиця 1

Ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду за даними
жіночих консультацій України в 1990-2000 рр. (на 100 вагітних)

Ускладнення 1991 р 2000 р.

показник % до 1990 р.

Всього 30,4 90,3 в 3 рази

у тому числі:

– пізні токсикози 6,7 10,1 в 1,51 рази

– анемії вагітних 8,7 42,5 в 4,9 рази

– хвороби системи кровообігу 3,2 7,2 в 2,2 рази

– венозні ускладнення 1,8 3,4 89

– хвороби сечостатевої системи 5,0 14,8 в 3 рази

– цукровий діабет 0,13 0,11 85

– дисфункція щитовидної залози 0,8 10,3 в 12,9 разів

Дослідження показали, що майже 70% новонароджених з’являються на світ
від хворих матерів та за умов ускладнень вагітності і пологів і лише 30%
малюків народжуються від здорових матерів та без різних пологових
ускладнень. Ще тривожнішим є те, що протягом останніх років частота
ускладнень пологів стрімко зростає. Як показують розрахунки, починаючи з
1990 р., частота ускладнень пологів в Україні зростає щорічно майже на
4%.

Аналіз здоров’я новонароджених свідчить про різноспрямованість окремих
його показників. Наприклад, частота недоношеності є неоднозначною,
зменшилась частота мертвонароджуваності та перинатальної смертності,
спостерігається певне зниження неонатальної смертності, проте
захворюваність новонароджених за останні десятиріччя (1990-2000 рр.)
істотно підвищилась. Дослідження дали підставу стверджувати, що
смертність немовлят за останні роки знизилась майже до стандартів
цивілізованих країн за рахунок широкого впровадження пренатальної
діагностики плоду та застосування профілактичних технологій.

Що ж до захворюваності новонароджених, то аналіз цього показника у
динаміці свідчить, що кожний четвертий малюк народжується хворим, а
через 5 років, за даними прогнозних розрахунків, наведених у дисертації,
це стосуватиметься вже кожного третього.

Викликає турботу рівень спонтанних передчасних абортів та
медико-соціальні групи фактів, що їх обумовлюють. Загальний показник
таких абортів складає 4,5%, а найбільш значущі фактори ризику – це вік
жінки, патологія плаценти, гіпертензія вагітної, інфекція до- та після
вагітності, вживання алкоголю та наркотиків тощо. З позицій покращання
репродуктивного здоров’я такі дані свідчать про наявність значного
резерву вирішення проблеми.

Таким чином, незважаючи на деякі позитивні тенденції змін основних
показників здоров’я вагітних та новонароджених в останнє десятиріччя,
все-таки повинно залишатись занепокоєння медичної громадськості щодо
здоров’я цих контингентів населення. Йдеться про низький рівень
репродуктивного здоров’я, що обумовлене насамперед ускладненням пологів,
порівняно ще високою материнською смертністю, високою загальною
захворюваністю новонароджених, рівнем спонтанних передчасних абортів
тощо. Одержані дані досліджень співпадають з даними інших авторів
(Н.Г.Гойда, 2000) і знаходять своє віддзеркалення у розробці концепції
та моделі формування шляхів покращання репродуктивного здоров’я жінок.

Розділ 4. Присвячений системному дослідженню факторів ризику у
формуванні патології перебігу вагітності та післяпологового періоду.
Вивчено групи ризику та їх роль у формуванні патології у жінок
репродуктивного віку таких як матеріально-побутові, зокрема негативи
харчування, низька освіченість населення щодо раціонального харчування
та недооцінка погіршення здорового способу життя, як наслідок сучасних
соціально-економічних змін у державі. Показано, що сьогодні більше ніж
на половину зменшилась кількість споживання населенням макро- та
мікроелементів, зокрема, заліза, має місце дисбаланс вживання тваринних
та рослинних харчових інгредієнтів, страждає калорійність харчування.
Досліджений корелятивний зв’язок між дефіцитом заліза у харчових
продуктах і захворюваністю на анемію вагітних. Отримані дані свідчать
про сильний зв’язок кореляції (r=0,973) і залежність на 95% формування
анемії вагітних від дефіциту заліза в організмі. Результати
підтверджують відомі у науці факти, проте у даному випадку формують
потенціал для покращання репродуктивного здоров’я. Аналогічні дані
одержані щодо ролі протеїну як харчового інгредієнта у виникненні
патології вагітних та жінок репродуктивного віку (рис. 5).

Ретельно простежено причинно-наслідкові зв’язки патології вагітних та
здоров’я новонароджених з іншими групами факторів ризику. Йдеться про
регламентовані програмою ELSPAC фактори ризику, крім викладених вище
(харчування вагітних та жінок фертильного віку) – різноманітні
матеріально-побутові умови життя, починаючи з дитячого віку, сімейне
життя, вік, освіта, фінансове забезпечення, житлові умови, режим
відпочинку та праці, порушення режиму здорового способу життя,
економічні чинники тощо. Окремо наводяться дані вивчення
причинно-наслідкових зв’язків груп ризику та стану здоров’я жінки в
післяпологовому періоді.

Матеріали, одержані при аналізі таких соціологічних досліджень, свідчать
про існування окремого напрямку застосування профілактичних та інших
медичних технологій, які спрямовані на керування процесом формування
репродуктивного здоров’я жінок фертильного віку та здоров’я
новонароджених.

Розділ 5. Присвячений вивченню причинно-наслідкових зв’язків факторів
ризику різного походження та формування патології новонароджених. Ця
проблема визначальна у справі репродуктивного здоров’я нації.

Встановлено, що спектр та потужність факторів ризику вагітних багато в
чому притаманний і новонародженим, хіба що вони різняться часом дії,
специфічністю формування майбутнього репродуктивного здоров’я немовлят
та, зрозуміло, досягненням певного ефекту при застосуванні технологій
попередження негативної дії деяких груп факторів ризику. Специфічність
факторів ризику патології новонароджених визначається тим, що тут
медико-біологічні чинники, наприклад, екстрагенітальна патологія матері,
і не тільки екстрагенітальна, багато в чому визначають захворюваність і
майбутнє репродуктивне здоров’я немовляти. До цього варто додати і
фактори ризику матері, які розглядались у розділі №4.

Ретельно досліджені фактори ризику перинатальної смертності. На тлі
позитивних зрушень щодо перинатальної смертності в країні проблема
залишається і вимагає її подальшого вирішення.

Кореляційно-регресійний аналіз свідчить, що між рівнем перинатальної
смертності та факторами ризику, що визначають здоров’я немовляти, існує
тісний і зворотний зв’язок, а саме: для раннього огляду вагітної
терапевтом r = -0,961 при F = 98,01 і р<0,01; для ультразвукових обстежень r = -0,961 при F = 96,11 і р<0,01; для кесаревого розтину r = -0,963 при F = 102,33 і р<0,01; для запізнілих пологів r = -0,981 при F = 209,17 і р<0,01. Тобто, з надійністю понад 99% можна стверджувати, що із збільшенням обсягів раннього огляду вагітних жінок, ультразвукових обстежень, в групі вагітних жінок з високим ризиком своєчасним проведенням планових кесарських розтинів за показаннями та зменшенням частоти запізнілих пологів, частота перинатальної смертності в Україні істотно зменшується і буде надалі знижуватись. Отже, причетність цих медичних факторів організаційного характеру до загибелі плодів та новонароджених і на сьогоднішній день є незаперечною, і вони є значним резервом збереження життя плодів та новонароджених. Процес народження дитини – це суцільна низка факторів ризику для здоров’я і навіть життя матерів новонародженої дитини, про що однозначно свідчать наведені дані досліджень. Ризик починає супроводити майбутню дитину ще з часу госпіталізації роділлі. Якщо у вагітних негаразди починаються задовго до пологів і вони були госпіталізовані до початку пологів, то в майбутньому серед новонароджених слід чекати збільшення загальної захворюваності на 36%, а від переведених з інших медичних установ – на 57% (p<0,01). А при незастосуванні таких превентивних заходів, як завчасна госпіталізація на пологи вагітних високого ризику ці показники були б значно вищими. У тих новонароджених, що народились від матерів, у яких навколоплідні води відійшли до пологів, загальна захворюваність зростає на 18% (p<0,01), у разі медикаментозної стимуляції пологової діяльності – на 35% (p<0,01), при відсутності потуг – на 83% (p<0,01). Суттєво впливають на здоров’я новонароджених такі ризики як позиція прилягання плоду при пологах та тривалість пологів. При сідничній позиції дитини захворюваність серед новонароджених збільшувалась в 2 рази (p<0,01); при запізнілих пологах – на 38-62%, а при стрімких – на 6-201% (p<0,01). Нашими дослідженнями підтверджено, що безпідставне застосування стимулюючих та анестезуючих препаратів негативно відбивається на захворюваності новонароджених. При застосуванні окситоцину з метою стимуляції пологів рівень загальної захворюваності серед новонароджених від цих матерів збільшувався на 56-66% (p<0,01). При застосуванні під час пологів загальної анестезії захворюваність новонароджених зростала на 94% (p<0,01), спино-мозкової, люмбальної та каудальної, епідуральної – на 75%, газу – на 25%, тіопенталу – 81%, фентанілу – на 83%, дроперидолу – на 44%, інших анестетиків – на 34%. Всі ці рівні відносного ризику статистично достовірні (p<0,01). Якщо під час ведення пологів у плодів було порушення серцевої діяльності, то серед цих новонароджених слід чекати збільшення загального рівня захворюваності в 2,9 рази (p<0,01), а у новонароджених від матерів з кровотечею на початку пологів – в 2 рази (p<0,01), від матерів з великою протеїнурією під час пологів (++ і більше) – в 2,3 рази (p<0,01), з набряками у ІІ-ІІІ триместрі – на 29% (p<0,01). Суттєво (p<0,01) збільшувалась захворюваність новонароджених при випадінні та обвитті пуповини (на 48,0%), наявності меконію в навколоплідних водах (на 95,0%), обструкції пологів (в 3 рази), слабкості пологової діяльності (на 98,0%), затримці пологів (на 61,0-226,0%) та інших ускладненнях пологів (в 2,5 рази). Слід зазначити, що важливим маркером розвитку плоду є такий показник як співвідношення маси плаценти до маси тіла при народженні. При вивченні 1621 зразка плаценти від одноплідних пологів при вагітності не менше 28 тижнів нами було встановлено, що середня маса плаценти становить 470 г і вона складає в середньому 13,9% до маси тіла при народженні. При малій масі плаценти (до 450 г) захворюваність новонароджених зростала на 47%, а при дуже великій (671 г і більше) – в 2,2 рази (p<0,01), при патології плаценти – на 61% (p<0,01). Якщо у жінок була післяпологова кровотеча, то у їхніх немовлят слід чекати збільшення захворюваності на 15% (p<0,01), а при затримці плаценти – на 37% (p<0,01), ручному видаленні плаценти – на 54% (p<0,01), інфекції епізіотомічної рани – на 57% (p<0,01), післяпологовій гарячці у матері – на 48% (p<0,01), інфекції сечових шляхів – на 32% (p<0,01), інших ускладненнях післяпологового періоду матері – на 64% (p<0,01). Як показав аналіз, новонароджені хлопчики хворіють частіше дівчаток на 6% (p<0,01), близнюки – в 3,4 рази частіше від одноплідних, а діти з малою масою тіла (навіть до 2499 г) – в 3,2 рази (p<0,01). Отже, за даними цього фрагмента дисертаційного дослідження, майже кожен негативний фактор перебігу пологів суттєво збільшує загальний рівень захворюваності новонароджених. Тобто, перебіг пологів є найбільш небезпечним фактором ризику для новонароджених, формуючи в сучасний період високі рівні захворюваності немовлят. У той же час на перебіг пологів і післяпологового періоду впливають фактори, пов’язані з вагітністю та здоров’ям і матері. Таким чином, на рівень перинатальної патології новонароджених впливає чимало факторів ризику, обумовлених соціально-економічними умовами, у тому числі умовами харчування, праці, побуту тощо, станом здоров’я матері в період вагітності та особливо несприятливим перебігом вагітності та пологів. За нашими даними в сучасних умовах розвитку України несприятливі соціально-біологічні фактори, які супроводжують вагітних, збільшують рівень перинатальної смертності в середньому на 42,0%, а захворюваність новонароджених – на 11,0%. Недостатнє та нераціональне харчування вагітних жінок збільшують ці показники відповідно на 32% та 29%, несприятливі умови праці – на 26% та 9% відповідно, нездоровий спосіб життя вагітних – на 18% та 14%, несприятливі екологічні умови – на 25% та 21%. Серед новонароджених від хворих жінок рівень перинатальної смертності більше на 80%, а захворюваність немовлят – на 61%, ніж у дітей, що народились від здорових матерів. Найбільший ризик для здоров’я немовлят спричиняють ускладнення вагітності та пологів. Ускладнення вагітності збільшують перинатальну смертність в середньому в 2 рази, захворюваність новонароджених – на 33%, а ускладнення пологів – відповідно в 3,7 разів та на 97%. Наші дослідження стверджують, що перебіг вагітності, пологів, їх особливості, медикаментозне втручання, значною мірою визначають долю перинатальної смертності. Захворюваність новонароджених в Україні залишається тривожною і вимагає кардинального зниження, тим більше що цей параметр здоров’я немовлят багато в чому визначає майбутнє репродуктивне здоров’я нації. Дані досліджень демонструються на рис. 6. Крім основних факторів, що показані на рис. 6, загальна захворюваність визначається цілою гамою чинників, які можуть негативно впливати на раннє формування здоров’я немовляти. Тут йдеться про біологічні, соціальні, медико-демографічні, екологічні, матеріально-побутові умови тощо, що складали предмет дослідження цієї дисертації, тобто визначення ступеня причинно-наслідкових зв’язків факторів ризику та здоров’я новонароджених як підґрунтя для розробки науково обґрунтованої моделі покращання репродуктивного здоров’я населення. Розділ 6. Висвітлює дані досліджень та їх аналіз стосовно комплексної дії різних факторів ризику на рівень перинатальної патології у вагітних і патології новонароджених. Якщо у попередніх розділах цієї роботи йшлося про переважно ізольовану дію певного фактора ризику, чого природно не буває, то в розділі 6 представлений матеріал досліджено з спробою змоделювати комплексну дію факторів ризику при формуванні репродуктивного здоров’я. Це виправданий методологічний підхід до наукового пошуку досягнення основної мети дисертаційної роботи. Варто підкреслити, що для моделювання комплексної дії різних факторів ризику було застосовано класифікацію ризиків: “відносний” та “безпосередній”, що формувало спеціальний підхід до вивчення проблеми. При цьому предметом дослідження були ті групи ризиків, які визначені як більш дієві (див. розділи 3-5). Для моделювання комплексного впливу факторів ризику на перинатальну патологію у вагітних та новонароджених використано методику прогнозування показників здоров’я імовірнісним спрощеним відомим методом М.А.Кучерина. Аналіз одержаних матеріалів свідчить, що поєднання багаточисельних факторів ризику в якісно однорідні групи дозволило визначити відносну значущість кожної з таких груп у виникненні патології вагітних та новонароджених. Показано, наприклад, що найпотужнішими за силою впливу є групи ризиків, що об’єднані в “сімейний статус та дитинство жінки”. На цю групу припадає 19,8% та 18,8% відповідно; 15,9% займають житлові умови, 15,7% – екологічні чинники, 15,6% – здоровий спосіб життя вагітних і 14,2% – умови праці вагітних. З одержаних даних випливають технології профілактики негативів репродуктивного здоров’я. Викладений вище методичний підхід до вивчення комплексної дії груп ризику дав можливість порівняти дію таких факторів, визначити з них найбільш агресивні, визначити так звані відносні величини зниження і збільшення показників перинатальної патології та перинатальної смертності за різних умов дії груп факторів ризику. J L N P ^ x ? ? ¤ ¦ o oe - * ¦ U - J L N P R T V X Z \ ^ ` x ¦ ? ? o o oe ? ? Ue :yyyyyyyyyyyyyyyooeeeeeeeee & F & F & & F & F duea$ & & F ?????????? $Ifa$ a$ \„]D_oooooooooooooooooooooooooooo орюваності новонароджених, коли були одержані відносні величини зниження та збільшення рівня захворюваності при так званих “сприятливих” і “несприятливих” умовах, тобто при певних проявах факторів ризику (групи та окремо кожного). Таким чином, метод математичного моделювання, що застосований у дисертаційному дослідженні, дозволив встановити медико-соціальні закономірності формування перинатальної патології у вагітних та у новонароджених з визначенням пріоритетних факторів ризику у формуванні репродуктивного здоров’я. Щодо одержаних результатів, то 70,0% здоров’я вагітних та перебігу вагітності залежить від матеріально-побутових умов, умов харчування, екологічних чинників. Ускладнення перебігу пологів у 81,1% випадків залежить від екстрагенітальної захворюваності; перинатальна смертність на 75% обумовлена несприятливими умовами перебігу пологів, нарешті, захворюваність новонароджених на 71% залежить від несприятливих умов перебігу пологів та вагітності, стану здоров’я вагітних жінок на наслідків їх попередніх вагітностей, способу життя та умов їх харчування. Слід підкреслити, що негативна дія факторів, які беруть участь у формуванні перинатальної патології у вагітних та новонароджених, за несприятливих умов майже вдвічі більша ніж позитивна за сприятливих умов. Ось чому при розробці профілактичних заходів перш за все зусилля варто спрямовувати на ліквідацію негативних, а потім уже на створення позитивних умов, що буде ефективнішим щодо результату. Розділ 7. Розділ присвячений вивченню сучасного стану медичного забезпечення вагітних та немовлят у ракурсі оцінки формування репродуктивного здоров’я нації. Дані щодо діяльності жіночих консультацій представлені у табл. 2. Таблиця 2 Ефективність роботи жіночих консультацій в 2000 р. у порівнянні з 1993 р. в цілому по Україні Показники Значення показників Ефективність в 1993 р. в 2000 р. зрушення в% оцінка ефективності (позитивна – "+"; негативна – "-") 1. Показники обсягів роботи: 1.1. Охоплення вагітних спостереженням, % 94 95 1,1 + 1.2. Своєчасність взяття на облік вагітних, % 76 81 6,6 + 1.3. Своєчасність огляду вагітних терапевтом, % 72 79 9,7 + 1.4. Охоплення в ранні терміни вагітності ультразвуковим дослідженням, % 51 83 62,7 + 1.5. Повнота обстежень вагітних у ранні терміни на реакцію Вассермана, % 89 91 2,2 + 2. Показники результатів роботи консультації: 2.1.Частота завершень вагітності в строк, % 89,6 90,7 1,2 + 2.2. Частота завершень вагітності запізнілими пологами, % 1,3 0,7 -46,1 + 2.3. Частота завершень вагітності передчасними пологами, % 3,2 3,0 -6,2 + 2.4. Частота вагітностей, що завершилися абортами мимовільними та за медичними показаннями, % 5,9 4,5 -23,7 + 2.5. Частота ускладнень вагітності, % 63,4 86,8 37 - 2.6. Рівень перинатальної смертності, ‰ 12,7 10,0 -21 + 2.7. Рівень загальної захворюваності немовлят, ‰ 183 272 49 - 2.8. Рівень материнської смертності, ‰00 32,8 24,7 -25 + Неважко оцінити загальні показники медичного забезпечення, ефективність останнього та тенденції на близьку перспективу. Те ж варто визначити і стосовно діяльності стаціонарної форми медичного забезпечення згаданих пацієнтів (табл. 3). Таблиця 3 Ефективність роботи акушерських стаціонарів у 2000 р. порівняно з 1993 р. в цілому по Україні Показники Значення показників Ефективність в 1993 р. в 2000 р. зрушення в% оцінка ефективності (позитивна – "+"; негативна – "-") 1. Показники обсягів роботи: 1.1. Рівень госпіталізації з приводу вагітності, пологів та післяпологового періоду, % 182 176 -3,3 + 1.2. Середня тривалість перебування вагітних, роділь та породіль на ліжку, днів 8,4 9,0 7,1 - 1.3. Хірургічна активність стаціонару, % 97,4 89,9 -7,7 + 1.4. Охоплення стаціонарних хворих ультразвуковим обстеженням, раз 4,9 13,3 в 2,7р. + 2. Показники результатів роботи стаціонару: 2.1. Частота розривів промежини та матки, ‰ 0,26 0,14 -46,1 + 2.2. Частота кесаревих розтинів серед роділь, ‰ 71,2 110,2 54,8 + - 2.3. Внутрішньостаціонарна летальність серед вагітних, роділь та породіль,% 0,011 0,008 -27,3 + 2.4. Перинатальна смертність, ‰ 12,7 10,0 21,2 + 2.5. Захворюваність новонароджених, ‰ 183 272 48,6 - 2.6. Частота ускладнень перебігу пологів та післяпологового періоду, ‰ 56,32 86,84 54,1 - На наш погляд, одним із факторів суттєвого покращання деяких показників здоров’я жінок фертильного віку та новонароджених в останні 7 років стали перебудовчі процеси в акушерсько-гінекологічній службі України. Проте залишилось чимало проблем, які вимагають свого вирішення, що і було покладено в основу формування завдань цього дисертаційного дослідження. Розроблена концепція здійснення заходів щодо покращання здоров’я матерів та новонароджених. Особливістю такої концепції стало поетапне удосконалення лікувально-профілактичної допомоги згаданій категорії пацієнтів. Перший етап – надання допомоги жінкам до вагітності, підготовка їх до материнства. Велике значення у підготовці молоді відводиться санітарно-просвітницькій роботі та гігієнічному вихованню зі статевих питань, а також молодих сімей з гігієни шлюбу і профілактики абортів. Другий етап – комплекс заходів з антенатальної охорони плоду, який включає діяльність жіночих консультацій, акушерських стаціонарів, відділень патології вагітності, терапевтичних спеціалізованих відділень, санаторіїв для вагітних тощо. Третій етап – інтранатальна охорона плода, в основі якого лежить раціональне ведення пологів. Увесь обсяг спеціальної медичної допомоги цього етапу надається в акушерських відділеннях пологових будинків або багатопрофільних лікарень. Четвертий етап – охорона здоров’я новонародженого. Контроль за правильним вигодовуванням, спостереження за розвитком, догляд за новонародженим, надання лікарняної допомоги у відділеннях ново народжених пологових будинків і патології новонароджених дитячих лікарень. Концептуально основними напрямками здійснення заходів з оптимізації акушерсько-гінекологічної допомоги у ракурсі формування репродуктивного здоров’я є: зниження материнської смертності; профілактика перинатальної захворюваності; боротьба з недоношеністю плоду; боротьба з токсикозами пологового стану; профілактика акушерських (вагінальних) кровотеч; профілактика гнійно-септичних захворювань; профілактика венеричних захворювань; профілактика злоякісних новоутворень. Вищезазначені напрямки застосування заходів охоплюють такі медичної технології, що спрямовані на зменшення ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду, на зниження перинатальної смертності та захворюваності. До згаданих технологій ми відносимо: диспансеризацію у повному розумінні цього терміну, раціональний здоровий спосіб життя жінок, раціональне їх харчування, рання корекція функціональних розладів вагітних та жінок фертильного віку, своєчасне лікування екстрагенітальної патології, усунення агресивних чинників довкілля, належний режим праці та відпочинку, санітарно-освітня робота та виховання медичної активності жінок. Загальна науково обґрунтована модель формування належного репродуктивного здоров’я представлена в табл. 4. Таблиця 4 Наукове обґрунтування та розробка моделі покращання репродуктивного здоров’я на різних рівнях Рівень Пропозиції Міжнародний - Міжнародні регламентуючі документи щодо репродуктивного здоров’я - Міжнародні наукові й освітні проекти - Міжнародна експертиза Національний - Законодавча база збереження репродуктивного здоров’я та її реалізація - Репродуктивні права та гендерна рівність - Санітарне й епідемічне благополуччя - Національні програми та їх фінансування - Створення інституцій лікарів перинатологів та єдиних акушерів-гінекологів - Медико-просвітницькі програми Регіональний - Адаптація регіональної системи охорони здоров’я до сучасних вимог надання перинатальної допомоги з метою зменшення репродуктивних втрат - Спеціалізовані заклади охорони здоров’я – перинатальні центри, центри охорони здоров’я жінки - Регіональні координаційні Ради з питань перинаталогії із залученням до їх роботи представників різних служб і відомств - Регіональні програми з урахуванням особливостей формування репродуктивного здоров’я і залученням до їх фінансування додаткових джерел Місцевий - Заходи покращання перинатальної допомоги в системі первинного медико-санітарного забезпечення Особистісний - Формування настанови на здоровий спосіб життя - Здійснення гендерно-чутливого виховання у родинах Результати досліджень дозволили розробити та апробувати на базі пологового будинку №6 м. Києва функціонально-структурну модель Центру здоров’я жінки (рис. 7). Рис. 7. Функціонально-структурна модель Центру здоров’я жінки В основу діяльності такого Центру покладений принцип профілактики (первинної та вторинної) як основний напрямок формування належного репродуктивного здоров’я нації. ВИСНОВКИ Основні наукові та практичні результати дисертаційного дослідження визначені встановленими особливостями та рядом закономірностей формування перинатальної патології під дією факторів ризику різної етіопатогенетичної природи. Розроблено та науково обґрунтовано концептуальну модель профілактичних засад медико-соціальних та організаційних заходів збереження та покращання репродуктивного здоров’я. Комплексним медико-соціальним дослідженням встановлено, що нинішні проблеми здоров’я нації, зокрема негативні тенденції у формуванні репродуктивного здоров’я, обумовлені насамперед здоров’ям жінок фертильного віку та новонароджених. Загалом стан проблеми перинатальної патології, медичного забезпечення вагітних та новонароджених склали основу цього дисертаційного дослідження. Встановлені медико-соціальні особливості та окремі закономірності формування патології вагітних жінок і немовлят на тлі дії факторів ризику різної природи, дозволили обґрунтувати комплекс заходів щодо підвищення ефективності медичного забезпечення цієї категорії пацієнтів. Доведено, що основною групою факторів ризику патології перинатального періоду є матеріально-побутові умови, зокрема фактор харчування, який набув негативної дії на сучасному етапі соціально-економічних перетворень у державі. Зокрема, обсяги споживання всіх продуктів харчування зменшилися на 29,0%, різко скоротилося споживання продуктів тваринного походження, зокрема протеїну (з 105,3 г в 1990 р. до 74,1 г на душу населення протягом доби в 2000 р., що менше від норми). Калорійність їжі знизилась на 28% (з 3597 в 1990 р. до 2599 кКал за добу в 2000 р.) при добовій нормі калорійності 2800-3000 кКал. Значно скоротилось вживання мікро- та макроелементів і вітамінів. Розроблено систему ранжування сили дії основних факторів ризику різного походження на стан здоров’я матері й новонародженого; виділено основні чинники та визначений їх внесок у формування стану здоров’я вагітних, породіль та новонароджених, що покладено в основу концепції та моделі єдиної системи лікування та профілактики перинатальної патології та захворювань новонароджених. Показано, що у формуванні патології вагітності 19,8% впливу належить групі факторів ризику, об’єднуючих сімейний статус та дитинство вагітних, 18,8% – умовам харчування, 15,9% – стану довкілля та дії екологічних чинників, 15,6% – психологічному та фізичному навантаженню та 14,2% – умовам праці та відпочинку вагітних. Доведено, що ускладнення післяпологового періоду на 29,3% формуються під впливом стану здоров’я вагітних, на 51,8% – несприятливих умов перебігу вагітності та пологів і на 18,9% – несприятливих екологічних умов та стресових ситуацій. Встановлено, що рівень перинатальної смертності в Україні формується під дією семи груп факторів ризику, серед яких на частку несприятливих умов перебігу пологів припадає 40% впливу, на умови харчування 13%, на соціально-біологічні умови та здоров’я матері – по 11%, спосіб життя та несприятливі умови перебігу вагітності – по 9%, умови праці – 7% впливу, що загалом утворює напрямки та складає зміст заходів щодо зниження перинатальної смертності. Встановлено, що рівень захворюваності новонароджених формується під дією восьми основних груп факторів ризику, серед яких частка несприятливих умов перебігу вагітності та пологів складає 34,0% впливу, стан здоров’я матері – 14,0%, дотримання здорового способу життя вагітними – 12,0%, умови їх харчування – 11,0%, екологічні умови – 10,0%. Доведено, що за період 1993-2000 рр. мають місце різноспрямовані зміни показників діяльності акушерсько-гінекологічних закладів України на національному, регіональному та місцевому рівнях. Покращились показники обсягів роботи жіночих консультацій, що вплинуло на наслідки вагітностей: суттєво знизилась частота передчасних пологів – на 23,1% та мимовільних викиднів – на 37,5%. Загалом про покращання ефективності роботи акушерських стаціонарів свідчать зменшення летальності серед вагітних, роділь та породіль на 27,3%, а також позитивна динаміка показників материнської і перинатальної смертності (зниження відповідно на 24,7% і 21,3%). При збереженні переліку класичних показань до кесаревих розтинів, їх частота зросла на 54,8%, що пов’язано з покращанням відбору вагітних для проведення цієї операції. Встановлені негативні тенденції динаміки показників репродуктивного здоров’я жінок Україні: зростання частоти ускладнень вагітності на 37,0%, ускладнень перебігу пологів та післяпологового періоду – на 54,0% і захворюваності новонароджених – на 48,6%. Доведено, що значною мірою на ці негативні зрушення впливало погіршення умов життя населення України, пов’язане не тільки з наслідками трансформації суспільства, а й з якістю роботи профільних медичних закладів. Встановлені закономірності формування здоров’я вагітних і новонароджених під впливом чинників різного походження дозволили обґрунтувати та розробити концептуальну модель збереження та покращання репродуктивного здоров’я на міжнародному, національному, регіональному, місцевому та індивідуальному рівнях. Значущими складовими моделі є створення та реалізація відповідної гендерночутливої законодавчої бази, удосконалення інфраструктури системи охорони здоров’я та розширення доступності належної медико-санітарної допомоги з пріоритетним фінансуванням потреб. Окремі вузли такої моделі апробовані у практичній охороні здоров’я. Практичні рекомендації 1. Міністерству охорони здоров’я України: 1.1. На основі одержаних матеріалів цього дослідження та з використанням відомих нових даних щодо лікування та профілактики перинатальної патології, розробити концепцію єдиної системи профілактики, діагностики та лікування перинатальної патології та основних захворювань новонароджених. Концепцію та модель такої системи ввести в дію галузевим наказом. 1.2. Звернути увагу на підвищення якості роботи профільних медичних закладів. Усунути чи зменшити агресивну дію факторів ризику ускладнень вагітності, перебігу пологів та післяпологового періоду, захворюваності новонароджених, що загалом покращить показники репродуктивного здоров’я жінок України. Використати для такої роботи матеріали досліджень факторів ризику, що викладені у цьому науковому пошуку. 1.3. Рекомендується в інфраструктуру профільних медичних закладів ввести “Центри здоров’я жінки” на базі пологових будинків обласних центрів та інших великих міст країни, що апріорі вирішить значну кількість проблем репродуктивного здоров’я жінок. 2. Вищим навчальним медичним закладам: 2.1. Доповнити програми навчання студентів з курсу “Акушерство та гінекологія”, “Педіатрія”, “Соціальна медицина та організація охорони здоров’я” питаннями медико-соціальних особливостей формування репродуктивного здоров’я жінок та особливостей дії факторів ризику перинатальної патології та захворювань новонароджених. 3. Проблемній комісії МОЗ та АМН України “Соціальна медицина”: 3.1. Сприяти плануванню та виконанню галузевих наукових досліджень з проблем формування репродуктивного здоров’я жінок та чоловіків, зокрема планування дисертаційних робіт. Список опублікованих праць за темою дисертації а) у наукових виданнях, що регламентовані ВАК України: Деякі особливості захворюваності жінок у період вагітності /Ю.В.Вороненко, О.П.Гульчій, В.В.Литвинчук, В.Б.Замкевич //Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1997.-№6.-С.77-79. Дисертанту належать ідея, методологічне забезпечення, узагальнення результатів, написання висновків. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Замкевич В.Б. Деякі особливості екстрагенітальної захворюваності вагітних жінок, які мешкають у сільській місцевості //Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1998.-№2.-С.100-103. Дисертантом проведено збір та аналіз статистичного матеріалу, визначення методологічних підходів, узагальнення результатів і сформульовані висновки. Макросомія і чинники ризику її формування та вплив на перебіг і наслідки пологів /Ю.В.Вороненко, О.П.Гульчій, В.В.Литвинчук, Л.І.Дяченко //Укр. мед. часопис.-1998.-№6.-С.77-79. Дисертантом проведено визначення методологічних підходів, узагальнення результатів. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П. Перебіг вагітності у жінок, які мешкають у різних екологічних умовах //Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров’я України.-1999.-№1.-С.39-43. Дисертантом проведено аналіз літературних джерел, збір та аналіз даних, визначення методологічного забезпечення, узагальнення результатів, написання висновків. Гульчій О.П. Особливості перебігу пологів у жінок, які мешкають у Києві та Київській області, та деякі чинники, що їх визначають //Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров’я України.-1999.-№1.-С.27-30. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Замкевич В.Б. Фактори ризику анемії у вагітних жінок, які мешкають у різних екологічних умовах //Арх. клинич. и эксперим. медицины.-1999.-Т.8.-№2.-С.222-225. Дисертанту належать методологічне забезпечення, збір та аналіз матеріалу, формулювання висновків. Стан здоров’я немовлят, народжених матерями з різним соціоекономічним становищем /З.А.Шкіряк-Нижник, Н.В.Числовська, О.П.Гульчій, С.І.Шостак, М.В.Ніколаєв //Пробл. медицини.-1999.-№9(13).-С.25-27. Дисертанту належать збір та узагальнення даних, методологічне забезпечення, написання висновків. Organochlorines in Breast Milk from Two Cities in Ukraine /B.Gladen, S.Monaghan, E.Lukyanova, O.Hulchiy, Z.Shkyryak-Nyzhnyk, D.Sericano, R.Little //Environmental Health Perspectives.-1999.-Vol.107, N6.-P.459-462. Дисертанту належать збір та узагальнення даних, порівняльний аналіз матеріалів, участь у формулюванні висновків. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Замкевич В.Б. Прогнозування розвитку пізніх токсикозів у вагітних жінок, які мешкають у різних екологічних умовах //Таврический медико-биологический вестник.-1999.-№2.-С.10-12. Дисертанту належать методологічне забезпечення і узагальнення результатів. Preterm Birth in Two Urban Areas of Ukraine /S.Monaghan, R.Little, O.Hulchiy , H.Strassner, B.Gladen //Obstetrics and Gynecology.-2000.-Vol.95, N5.-P.752-755. Дисертанту належать збір та порівняльний аналіз даних, участь у написанні висновків. Деякі особливості викладання соціальної медицини та організації охорони здоров’я на сучасному етапі реформування охорони здоров’я /Ю.В.Вороненко, О.П.Гульчій, О.Г.Назарова, С.М.Зоріна, Л.О.Прус, А.П.Чуйко //Вісн. соц. медицини та організації охорони здоров’я України.-2000.-№3.-С.77-79. Дисертанту належить написання статті з використанням власного матеріалу. Спосіб прогнозування пізніх гестозів у вагітних жінок: Пат. 31637А України /Ю.В.Вороненко, В.Б.Замкевич, О.П.Гульчій. – 98105252, заявл. 6.10.98, опубл. 15.12.2000. Бюл. №7-11. Дисертант брав участь на усіх етапах підготовки створення способу. Соціальна медицина та організація охорони здоров’я: Підручник /Ю.В.Вороненко, В.Ф.Москаленко, О.А.Грандо, Н.Г.Гойда, О.П.Гульчій, М.О.Дяченко, В.І.Журавель, С.М.Зоріна, Б.П.Криштопа, Г.В.Кухленко, О.Г.Назарова, О.А.Полянський, М.Г.Проданчук, О.Г.Процек, Л.О.Прус, В.В.Рудень, В.С.Столяров, Ф.Я.Ступак, О.Б.Тонковий, А.П.Чуйко. -Т.: Укрмедкнига, 2000.-680с. Дисертант безпосередньо брав участь у написанні ІV підрозділу VІ розділу, розділу VІІ, підрозділу ІІ розділу VІІІ, І та ІІ підрозділів ІХ розділу. Risk Factors for Spontaneous Preterm Birth in Two Urban Areas of Ukraine /S.C.Monaghan, R.Little, O.Hulchiy, H.Strassner, B.Gladen //Pediatric and Perinatal Epidemiology.-2001.-N15(2).-P.123-130. Дисертанту належать збір та аналіз матеріалу досліджень, участь у формулюванні висновків. Hospital Admissions During Pregnancy in Two Urban Areas of Ukraine /R.Little, A.Little, N.Chislovska, O.Hulchiy, B.Gladen //Pediatric and Perinatal. Epidemiology.-2001.-Vol.15(4), N4.-P.323-327. Дисертанту належать збір і порівняльний аналіз даних, участь у формулюванні висновків. Гульчій О.П. Роль міжнародного співробітництва у підготовці іноземних студентів //Мед. освіта.-2002.-№2.-С.21-23. Організаційні моделі сімейної медицини та шляхи їх впровадження /Ю.В.Вороненко, О.П.Гульчій, Л.О.Прус, А.П.Чуйко, В.Б.Замкевич //Сімейна медицина.-2002.-№1-2.-С.3-6. Дисертант брав участь у формуванні моделей. Посібник із соціальної медицини та охорони здоров’я: посібник /Ю.В.Вороненко, О.П.Гульчій, С.М.Зоріна, Л.О.Прус, О.Б.Тонковид, А.П.Чуйко, Е.М.Захарченко /Під ред. Ю.В.Вороненка.-К.: Здоров’я, 2002.-359с. Дисертант брав безпосередньо участь у підготовці всього збірника. Особенности психоэмоционального состояния женщин в современных условиях /В.В.Подольский, В.Л.Дронова, О.Г.Даниленко, О.П.Гульчий, З.М.Латышева //Здоровье женщин.-2003.-№1.-С.106-108. Дисертанту належать аналіз науково-інформаційних джерел, участь у формулюванні висновків. Особенности биофизического профиля плода у беременных под воздействием табакокурения /В.В.Подольский, Г.И.Геревич, З.М.Латышева, О.П.Гульчий //Здоровье женщин.-2002.-№4.-С.9-10. Дисертанту належать збір та аналіз даних, участь у формулюванні висновків. Placental Weight and its Ratio to Birth Weight in a Ukrainian City /R.Little, T.Zadorozhnaja, O.Hulchiy, N.Mendel, Z.Shkyryak-Nyzhnyk, N.Chyslovska, B.Gladen //Early Human Development.-2003.-Vol.71.-P.117-127. Дисертанту належать збір і порівняльний аналіз даних, участь у формулюванні висновків. б) в інших наукових виданнях за темою дисертації: Hulchiy O., Voronenko Y. Health Status of Women and Children in Kiev Pre- and Post-Chornobyl //National Council for International Health. Health and Environment Meeting the Challenge for Human Development.-Arlington VA, USA, 1993.-P.4. Hulchiy O. Health Status of Pregnant Women in the Kyiv Sub-Cohort of the Children of Ukraine Study //Assessing the Impact of Environmental Factors on Reproductive Health. Ukraine/U.S.Symposium.-Kyiv, 1996.-P.24-25. Voronenko Y., Hulchiy O., Tonkovyd O. Environmental Risk Factors and Reproductive Health //Fogarty International Center. Environmental Research Forum.-Lviv, Ukraine, 1997.-P.30. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Замкевич В.Б. Вивчення здоров’я вагітних, як основа розробки профілактичних програм //Конф. мед. ф-ту Сумського держ. ун-ту.-Суми, 1999.- С. 80-81. Тенденції у зміні здоров’я дітей першого року життя, які мешкають у Києві / Ю.В. Вороненко, О.П. Гульчій, А.П. Чуйко, Л.О. Прус, В.С. Швецов // Зб. наук. робіт Українського інституту соціальної гігієни та управління охороною здоров’я. - 1993.-С.30-33. Шкіряк-Нижник З.А., Гульчій О.П., Числовська Н.В. Досвід роботи етичного комітету при виконанні мультицентрових епідеміологічних досліджень (програма “Сім’я та діти України”) //І Нац. конгр. з біоетики.-Київ, Україна, 2001.-С.73. Етичні принципи при виконанні досліджень плаценти та проб грудного молока на вміст токсикантів довкілля /Т.Д.Задорожна, З.А.Шкіряк-Нижник, О.П.Гульчій, Н.В.Числовська //І Нац. конгр. з біоетики.-Київ, Україна, 2001.-С.119. Voronenko Y., Hulchiy O. Major Health Issues and Reforming of Public Health Training in Ukraine //The Impact of Health Training on Population Health and Health policy. 23 ASPHER annual conf.. Hungary, 2001.-P.32. Особливості мікробіоценозу урогенітальних органів у здорових жінок /В.В.Подольський, В.Л.Дронова, Г.А.Лисяна, О.П.Гульчій, О.В.Басистий, В.В.Тетерін //Вісн. наук. досліджень.-2003.-№1.-С.162-165. Дисертант брав участь у зборі матеріалу та його аналізі, формулюванні висновків. Гульчій О.П. Моделювання спільної дії факторів ризику різного походження на формування перинатальної смертності //Зб. наук. праць Асоц. акушер-гінекологів України.-К., 2003.-С.440-444. Особливості використання епідеміологічних досліджень для визначення стану репродуктивного здоров’я жінок фертильного віку, мешканок промислового регіону /В.В.Подольський, В.В.Тетерін, О.П.Гульчій, В.М.Дідиченко //Вісн. наук. досліджень.-2003.-№1.-С.56-58. Дисертанту належать аналіз науково-інформаційних джерел, участь у формулюванні висновків. АНОТАЦІЯ Гульчій О.П. Медико-соціальні закономірності формування перинатальної патології та оптимізація медичної допомоги вагітним та новонародженим. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.02.03 – соціальна медицина. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2004. У дисертації розроблено та науково обґрунтовано шляхи формування належного репродуктивного здоров’я за рахунок профілактики перинатальної патології та захворюваності немовлят. Дослідження показали, що є великі резерви формування репродуктивного здоров’я жінок, у разі застосування заходів щодо агресивних чинників довкілля, насамперед, матеріально-побутових груп факторів та дії інших чинників сучасного життя на організм вагітних та новонароджених. Дисертант розробив та науково обґрунтував концептуально-модельні уявлення про покращання репродуктивного здоров’я, визначив найбільш значущі фактори ризику та показав етіопатогенетичну роль основних з них у формуванні негативного репродуктивного здоров’я. Вивчено стан акушерсько-гінекологічної служби в країні, розроблено рекомендації по удосконаленню діяльності такої служби у плані зниження показників перинатальної патології та захворюваності новонароджених, тобто покращання критеріїв формування репродуктивного здоров’я. Зроблено основні висновки, що мають теоретичне та прикладне значення у формуванні такого здоров’я. Ключові слова: репродуктивне здоров’я, перинатальна патологія, новонароджені, захворюваність, концептуальна модель профілактики, удосконалення акушерсько-гінекологічної служби. Аннотация Гульчий О.П. Медико-социальные закономерности формирования перинатальной патологии и оптимизация медицинской помощи беременным и новорожденным. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03 – социальная медицина – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2004. В диссертации разработаны и научно обоснованы пути формирования должного репродуктивного здоровья за счет профилактики перинатальной патологии и заболеваемости новорожденных. Проведенное исследование показало, что имеются большие резервы формирования репродуктивного здоровья женщин, если мы будем владеть знаниями о гамме факторов внешней среды, которые могут воздействовать на организм беременных и новорожденных, проявляя свое агрессивное свойство. Применив современный методический аппарат исследований, установлены и проранжированы по силе воздействия группы упомянутых факторов, изучены свойства и особенности их воздействия, разработаны и научно обоснованы меры первичной профилактики. В диссертации изучена динамика и особенности перинатальной патологии в Украине за последние 10 лет, а также заболеваемость новорожденных за такой же период. Установлен факт снижения общих показателей перинатальной патологии и заболеваемости детей, однако не по всем нозологическим формам. Например, врожденная патология у детей Украины в несколько раз выше, чем в цивилизованных странах Европы. Анемия беременных продолжает вызывать тревогу. Сегодня уровень перинатальной патологии негативно отражается на показателях репродуктивного здоровья. Доказано, что негативные материально-бытовые условия беременных и их неудовлетворительное питание на 17-23% увеличивает перинатальную патологию. Следует подчеркнуть, что по данным социологических исследований 2/3 беременных женщин не удовлетворены своим материально-бытовым обеспечением и считают себя бедными. 66% женщин не удовлетворены условиями труда, быта и отдыха. Такого свойства получены данные и об агрессивном воздействии факторов внешней среды, психологических факторов жизни и т.п. Показано, что на уровень заболеваемости новорожденных существенное влияние оказывает экстрагенитальная патология матерей, а также протекание беременности и родов (71%). Изучены показатели влияния таких факторов на формирование репродуктивного здоровья в комплексе и в отдельности как результат применения специальных методов расчета. Диссертационное исследование проведено в рамках медицинской программы ELSPAC с применением метода социологических исследований, специальных медико-статистических методов, что в совокупности с другими особенностями научного поиска повысило достоверность полученных данных, в т.ч. в сравнительном плане с данными зарубежных авторов. Полученные данные исследований определили достижение цели работы и позволили научно обосновать концептуально-модельные подходы к решению важной части формирования требуемого репродуктивного здоровья. Некоторые узлы модели апробированы в практическом здравоохранении с положительным результатом. Изучено состояние акушерско-гинекологической службы в стране и предложены меры по ее усовершенствованию. Сделаны основные выводы, которые не лишены теоретической и практической значимости. Они вносят существенный вклад в науку о репродуктивном здоровье нации. Ключевые слова: репродуктивное здоровье, перинатальная патология, новорожденные, заболеваемость, концептуальная модель профилактики, усовершенствование акушерско-гинекологической службы. SUMMARY Hulchiy O.P. Socio-medical regularity of perinatal pathology and pregnant women and newborns medical care optimization. – Manuscript. Thesis for a degree of Doctor of Medical Science by specialty 14.02.03 – Social Medicine. – National O.O. Bohomolets Medical University, – Kyiv, 2004. In the dissertation are developed and scientifically substantiated ways of formation appropriate reproductive health by using prevention of perinatal pathology and morbidity. The studies displayed significant reserves of women reproductive health formation if actions concerning environment aggressive factors would be applied, first of all, for financial-household groups of factors and influence of other contemporary life factors to pregnant and newborns. The dissertator has developed and scientifically substantiated conceptuamodelling ideas of reproductive health improvement, has designated the most significant risk factors and has revealed etiopathogenic role played by principal of them in negative reproductive health formation. There has been studied state of obstetrical-gynecologyc service in the country, has been developed recommendations concerning improvement of such service in sense of perinatal pathology of pregnants and newborns indicators decrease, that is improvement of reproductive health formation criteria. There has been made principal conclusions, having theoretical and applied significance in formation of such health. Key words: reproductive health, perinatal pathology, newborns, morbidity, conceptual model of prevention, improvement of obstetrical-gynecologic service. Аналіз наукових праць з проблем перинатальної патології і організації акушерсько-гінекологічної та неонатальної допомоги, оцінка інформації ВООЗ, Центру медичної статистики МОЗ України, Київського Центру медичної інформації і статистики всього 492 джерела І Вивчення материнської смертності, негативних наслідків вагітності, ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду Оцінка стану здоров’я вагітних жінок та новонароджених в Україні Вивчення мертвонароджуваності, перинатальної та ранньої неонатальної смертності, недоношеності та захворюваності новонародженості ІІ Первинна облікова документація (про 17137 вагітностей) Статистична звітність МОЗ України за 1985-2000 рр., фф. 20, 21 (79 одиниць) Вивчення впливу чинників медико-демографічних, матеріально-побутових та поведінкових Запитники за даними опитування жінок (5878 одиниць) Статистична звітність МОЗ за 1990-2000 рр., фф. 20,21 (44 одиниці) Вивчення факторів ризику у формуванні патології перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду ІІІ Вивчення впливу харчування, його режиму та складу Вивчення впливу умов праці та стану екології Вивчення впливу чинників медико-демографічних, матеріально-побутових та поведінкових Запитники за даними опитування жінок (5878 одиниць) Статистична звітність МОЗ за 1990-2000 рр., фф. 20,21 (44 одиниці) 2939 запитників за даними первинної облікової медичної документації Вивчення факторів ризику формування перинатальної смертності та патології новонароджених ІV Вивчення впливу харчування, його режиму та складу Вивчення впливу умов праці та стану екології Вивчення впливу медико-організаційних чинників Моделювання комплексної дії факторів ризику щодо: Захворюваності новонароджених Рівня перинатальної смертності Перебігу вагітностей, пологів та післяпологового періоду Індивідуальні карти вагітних, ф.111: історії пологів, ф.103; Історії новонароджених, ф.109 (8817 одиниць) національному Наукове обґрунтування та розробка функціональної моделі збереження та покращання репродуктивного здоров’я на рівнях: регіональному місцевому особистісному міжнародному VІ Реалізація функціональної моделі покращання репродуктивного здоров’я Пропозиції до підсумкових документів Спеціальної сесії Генеральної Асамблеї ООН “Жінки у 2000 р.: рівність, розвиток і мир в ХХІ ст.” Пропозиції до Національних програм “Діти України” (1996 р.), “Репродуктивне здоров’я 2001-2005” Пропозиції до освітньо-кваліфікаційних характеристик за спеціальностями “Лікувальна справа”, “Педіатрія”, “Медико-профілактична справа” та наказу МОЗ “Організація акушерсько-гінекологічної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі” Пропозиції до створення Центру здоров’я жінок 21 наукова публікація, у т.ч. 5 – у міжнародних виданнях; 8 тез доповідей, у т.ч. 4 у міжнародних збірниках; розділи в підручнику і посібнику, методичні рекомендації; 2 інформаційні листи; 1 патент VІІ Методичне забезпечення дослідження Етапи дослідження Методи Бібліосемантичний. Системний аналіз. Статистичний. Соціологічний. Аналітико-синтетичний. Контент-аналіз. Математичного моделювання. Графічний. Структурно-логічний аналіз. 1 2, 3, 4, 5, 6, 7 2–7 2–6 1-7 1–7 2–6 5, 6 3–6 Лікувально-допоміжні і діагностичні підрозділи Реєстратура Кабінет долікарського прийому Відділення планування сім’ї Спеціалісти немедичного профілю Кабінет УЗД Кабінет мамографії Фізіотерапевтичний кабінет Маніпуляційний кабінет Процедурний кабінет Операційна Кабінет експрес-діагностики Кабінет контрацепції Кабінет невиношування вагітності Кабінет психокорекції Денний стаціонар Тренінговий клас кабінети-лікарів психолог гінеколог-ендокринолог соціальний працівник акушер-гінеколог для прийому вагітних юрист мамолог гінеколог патології клімаксу гінеколог дитячий та підлітковий перинатолог лікар-генетик лікар-сексопатолог Організаційно-методичний відділ

Похожие записи