ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПАВЛІШЕН ЮРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.7–001.5?082:614.8:631.3

Медична допомога постраждалим із пошкодженнями опорно ? рухового апарату
при політравмі в умовах сільськогосподарського регіону

14.01.21 – Травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України, м.
Київ

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Калашніков Андрій
Валерійович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, м. Київ,
завідувач науково-організаційного методичного відділу

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Корж Микола
Олексійович, Інститут патології хребта та суглобів АМН України, м.
Харків, директор

доктор медичних наук, професор Герасименко Сергій Іванович, Інститут
травматології та ортопедії АМН України, м. Київ, заступник директора
Інституту з науково-лікувальної роботи, завідувач відділу захворювань
суглобів у дорослих

Провідна установа: Науково-дослідний Інститут травматології та ортопедії
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ
України,

м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться “ 27“ грудня 2005 р. о 1400 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.606.01 при Інституті
травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601 МСП. м. Київ,
вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України за адресою: м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий “ ” 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Політравма є специфічною проблемою травматології з
характерними особливостями виникнення, перебігом та наслідками. Рівень
летальності при політравмі коливається від 10,2% до 60,4%, у 12-20%
смерть настає на місці пригоди [Абакумов М.М. и др., 2001; Prall J.A. et
al., 1994]. Внаслідок політравм із 100 травмованих в ДТП в Україні гине
17-19 потерпілих, у країнах Європи ? 3-4, в США – 2-3 постраждалих
[Заруцкий Я.Л., 2003; Pape B.C., 1995].

Надзвичайно багатогранне поєднання пошкоджень опорно-рухового апарату,
внутрішніх органів та черепно-мозкових травм (ЧМТ) з порушенням і без
порушення життєво важливих функцій, з різними ускладненнями вимагає
розробки нових підходів до лікування [Гайко Г.В. та ін., 2000, 2003,
2004; Яременко Д.О. та ін., 1998].

Враховуючи те, що при політравмі частіше всього спостерігається
пошкодження кінцівок – від 57 до 100% випадків [Пожариский В.Ф., 1989,
Bone L.B. et al., 1989], лікування пошкоджень опорно-рухового апарату є
провідним елементом вирішення проблеми зниження соціально-економічних
втрат суспільства при інвалідності від політравм.

Проте у вітчизняній літературі нами знайдено невелику кількість джерел,
де приділялася увага розробці диференційованого застосування сучасних
методів остеосинтезу для лікування переломів довгих кісток і хребта при
політравмі та удосконаленню роботи ортопедо-травматологічної служби в
умовах реформування економіки України [Кривенко С.Н., 2001; Литовченко
В.О., 2000; Полищук Н.Е. и др., 2001]. На жаль, застосування в регіонах
України застарілих технологій діагностики та лікування переломів довгих
кісток кінцівок та хребта, відсутність диференційованого підходу до
вибору тієї чи іншої методики лікування, невиправдане зволікання з
оперативним втручанням при політравмі, до цього часу не призвело до
відчутного покращення результатів лікування та зниження рівня первинної
інвалідності хворих [Бондаренко В.А., 1996; Герасименко О.І та ін.,
2004]. Сьогодні питома вага інвалідності при поєднаних і множинних
пошкодженнях складає 52,2% , але це дані великих промислових міст [Гайко
Г.В. та ін., 2004].

Натомість, інтенсифікація лікувального процесу та суворо контрольована
страховими компаніями його уніфікація і стандартизація, використання
новітніх технологій інтраопераційної рентгенологічної навігації та
післяопераційного інструментального моніторингу, застосування
малоінвазивних технологій оперативного лікування хворих з політравмою та
подальших активних реабілітаційних заходів у країнах Західної Європи та
Північної Америки дало змогу отримати відчутне покращення результатів
лікування хворих з переломами довгих кісток та хребта при політравмі
[Bhandari M. et al., 2000, 2001; Holbrook J.L. et al., 1989; Kregor
Ph.J. et al., 1993].

Множинні та поєднані пошкодження досі розглядалися як проблема
розвинутих промислових областей. Створення алгоритмів лікування хворих з
політравмою, про що говориться в наказі МОЗ України від 30.03.1994 р. №
41 «Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби в Україні»,
припускає формування єдиного підходу до проблеми лікування політравми.
Поряд із цим, в даний час, більш ефективним є створення протоколів
лікування хворих із політравмою, які б враховували особливості медичного
сортування хворих залежно від важкості їх стану, етапу та рівня надання
медичної допомоги. Існуючі тимчасові стандарти надання медичної допомоги
хворим в Україні базуються на чотирьох рівнях надання медичної допомоги
– догоспітальному, центральної районної лікарні (ЦРЛ), обласної лікарні,
науково-дослідного інституту. Проте, клініко-організаційні умови надання
допомоги хворим травматологічного профілю значно різняться і в межах
одного й того ж рівня. Наприклад, на рівні ЦРЛ допомога хворим може
надаватися в лікарнях, де є травматологічні відділення, а також в
закладах, де їх немає в районних лікарнях (РЛ) та ЦРЛ. Теж саме
спостерігаємо і на третьому рівні надання медичної допомоги – в деяких
обласних лікарнях (наприклад, у Полтавській) також відсутні
травматологічні відділення. Це обумовлює різні можливості в лікуванні
хворих із політравмою.

Умови надання допомоги постраждалим з політравмою в
сільськогосподарському регіоні значно відрізняються від умов промислових
регіонів, що зумовлено, по-перше, самою структурою політравми, в якій
більшу частку займають виробничі травми, по-друге – різною віддаленістю
лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) від місця отримання пошкоджень,
організаційною структурою ЛПЗ (кількість багатопрофільних лікарень в
області), фінансуванням охорони здоров`я, а звідси —
матеріально-технічним забезпеченням відділень, різним кадровим складом
спеціалістів ортопедо-травматологічної служби, життєвим рівнем
населення, станом доріг, зв`язку.

На наш погляд, тільки комплексний підхід до вирішення проблеми
політравми, в який входять не тільки лікувальні, але й організаційні
питання з урахуванням регіональних особливостей, дозволить зменшити
людські і фінансові втрати держави від політравматичних пошкоджень. На
сьогодні подібні дослідження в Україні та СНД не проводилися. Проте,
вони є необхідними для розробки нової концепції розвитку охорони
здоров’я населення України.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота, виконана на базі Інституту травматології та ортопедії АМН
України, є складовою частиною завершених НДР – „Розробка концептуальних
проблем удосконалення організації ортопедо-травматологічної допомоги
населенню України” № державної реєстрації — 0198U002811; “Визначити стан
та структуру інвалідності при переломах кісток кінцівок та їх наслідках
з урахуванням особливостей організаційно-методичної структури
ортопедо-травматологічної служби” № державної реєстрації – 0102U002206
та НДР, виконання якої триває: „Розробити основи диференційованого
застосування методів остеосинтезу для лікування діафізарних переломів
довгих кісток” № державної реєстрації – 0105U000180. Автор є виконавцем
зазначених НДР.

Мета дослідження – розробити клініко-організаційні заходи для підвищення
ефективності надання травматологічної допомоги хворим із політравмою з
домінуючими пошкодженнями опорно-рухового апарату в умовах
сільськогосподарського регіону.

Завдання дослідження

Дослідити ефективність спеціалізованої медичної допомоги постраждалим із
політравмою з домінуючими пошкодженнями опорно-рухового апарату в
існуючих клініко-організаційних варіантах її надання в
сільськогосподарському регіоні.

Визначити основні чинники, що впливають на результати лікування
постраждалих із політравмою з домінуючими пошкодженнями опорно-рухового
апарату в існуючих клініко-організаційних варіантах надання
спеціалізованої допомоги в сільськогосподарському регіоні.

Розробити клініко-організаційні заходи для покращення результатів
надання допомоги постраждалим із політравмою в умовах
сільськогосподарського регіону.

Об’єкт дослідження. Постраждалі із пошкодженнями опорно-рухового апарату
при політравмі.

Предмет дослідження. Клініко-організаційні основи надання допомоги
хворим із політравмою в умовах сільськогосподарського регіону.

Методи дослідження. Для виконання поставленої мети із 3546 хворих із
політравмою, які отримали пошкодження в Хмельницькій області за період
2000–2004 років, нами були проаналізовані результати лікування 229
постраждалих із політравмою з домінуючими пошкодженнями опорно-рухового
апарату (ОРА). При цьому 57 постраждалих померли по дорозі в медичний
заклад, а 172 хворих поступили для лікування та закінчили його в одній
лікувальній установі (без переводу в інші лікарні).

Для аналізу матеріалу нами були використані клінічні та променеві
(рентгенографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія)
методи досліджень. Дані, отримані в результаті дослідження, піддані
статистичній обробці з використанням кореляційного та дисперсійного
аналізу.

Наукова новизна. Вперше встановлені розбіжності в ефективності лікування
хворих із пошкодженнями опорно-рухового апарату при політравмі, залежно
від існуючих клініко-організаційних варіантів надання медичної допомоги
в умовах сільськогосподарського регіону.

За результатами кореляційного рангового аналізу визначені основні
чинники та ускладнення, які впливають на якість лікування хворих із
пошкодженнями опорно-рухового апарату при політравмі в умовах
клініко-організаційних варіантів надання медичної допомоги в
сільськогосподарському регіоні .

Вперше обгрунтовані особливості медичного сортування хворих з
політравмою в сільськогосподарському регіоні залежно від важкості стану
постраждалих та рівня надання медичної допомоги.

Удосконалена система клініко-організаційних заходів для покращення
надання травматологічної допомоги хворим із політравмою в
сільськогосподарському регіоні.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено, що ефективність
лікування хворих із політравмою залежить від клініко-організаційних
варіантів надання медичної допомоги постраждалим. Виявлена низька
ефективність надання травматологічної допомоги хворим із пошкодженнями
ОРА при політравмі в умовах РЛ та ЦРЛ сільськогосподарського регіону.

Обґрунтована етапність надання спеціалізованої допомоги хворим із
пошкодженнями ОРА при політравмі в сільськогосподарському регіоні.
Розроблені принципи травматологічної допомоги постраждалим на різних
рівнях (РЛ, ЦРЛ, обласна лікарня) із урахуванням існуючих
клініко-організаційних варіантів її надання у сільськогосподарському
регіоні.

Доведені переваги активної хірургічної тактики для лікування хворих із
пошкодженнями ОРА при політравмі. Вперше в Україні для лікування хворих
із пошкодженнями ОРА при політравмі застосований єдиний комплекс
новітніх технологій, який включає блокуючий інтрамедулярний остеосинтез
діафізарних переломів, транспедикулярну фіксацію при переломах хребців,
остеосинтез кісток тазу, позавогнищевий остеосинтез апаратами із
діелектричними вставками. Це дозволило покращити якість лікування
хворих, скоротити терміни стаціонарного лікування.

Розроблені клініко-організаційні заходи з надання медичної допомоги
постраджалим із пошкодженнями опорно-рухового апарату при політравмі
дозволили отримати у 47,14% постраждалих добрі, у 37,14% – задовільні, у
5,72% ? незадовільні результати лікування, зменшити летальність хворих
із політравматичними пошкодженнями до 10,0%.

Отримано 7 актів впровадження результатів дослідження в практику роботи
Хмельницької, Волинської, Житомирської, Черкаської обласних лікарень,
Хмельницької та Кам`янець-Подільської міських лікарень, Волочиської ЦРЛ
Хмельницької області.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначена мета і
основні завдання дослідження, складена програма дослідження та визначено
методичний підхід до її реалізації, проведено аналіз наукових джерел
інформації з визначеної проблеми. Визначені локалізація пошкоджень,
механізми виникнення, клінічний перебіг, ускладнення та летальність у
постраждалих при політравмі. Досліджена структура політравми та
особливості медичної допомоги хворим із політравмою та пошкодженнями
опорно-рухового апарату в умовах районної, центральної районної та
багатопрофільної лікарень. Визначені основні чинники та ускладнення, що
впливають на результати лікування хворих із політравмою та пошкодженнями
опорно-рухового апарату в різних варіантах надання медичної допомоги.
Розроблено клініко-організаційні заходи для покращення результатів
надання допомоги хворим із політравмою в умовах сільськогосподарського
регіону. Впроваджено в практику нові сучасні методи оперативних
втручань. Проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснена
їх інтерпретація, сформульовані основні положення, висновки та
рекомендації щодо подальшого впровадження результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження та результати
аналізу фактичного матеріалу, основні положення та висновки
дисертаційної роботи повідомлені на ХІІI з’їзді ортопедів-травматологів
України (Донецьк, 2001); Українській науково-практичній конференції з
питань політравми (Київ, 2002; Судак, 2004); Українській
науково-практичній конференції з питань догоспітальної допомоги (Харків,
2003); Українській науково-практичної конференції (Маріуполь, 2005);
науково-практичній конференції „Малоінвазивні методи лікування
пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату” (Чернівці, 2005);
Проблемній комісії ІТО АМНУ (травень, 2005).

Публікації. Результати дисертації відображені в 9 опублікованих наукових
працях, у тому числі 7 – у виданнях з переліку ВАК України. За
матеріалами дисертації опубліковано нововведення в Інформаційному
бюлетені АМН України. Отриманий висновок про видачу деклараційного
патенту України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу,
аналітичного огляду літератури, трьох розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Робота
викладена на 133 сторінках друкованого тексту, містить 13 рисунків та 20
таблиць. Список використаних джерел літератури містить 168 найменувань:
64 ? вітчизняних, 104 – іноземних, з них 42 ? із країн СНД.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. У представленому дослідженні визначення проблеми
лікування хворих із політравмою в сільському регіоні України проведене
на прикладі Хмельницької області – типовій для сільськогосподарського
регіону України. За 2000-2004 роки в Хмельницькій області зареєстровано
3546 хворих із політравмою. У 2003 році політравму отримали 734 особи, з
них пошкодження опорно-рухового апарату були у 675 постраждалих (92,0%),
а у 438 хворих (59,67%) вони були домінуючими, тобто визначали важкість
стану постраждалих. У 2004 році політравму отримали 754 особи, з них у
686 хворих (91,0%) виявлені пошкодження опорно-рухового апарату, в тому
числі у 452 (59,9%) постраждалих вони були домінуючими.

Для виконання поставленої мети із 3546 хворих із політравмою, нами
проаналізовані результати лікування 229 постраждалих з домінуючими
пошкодженнями опорно-рухового апарату. При цьому 57 постраждалих померли
по дорозі в медичний заклад, а 172 хворих поступили для лікування та
закінчили його в одному лікувальному закладі (без переводу в інші
лікарні). Для аналізу матеріалу використані клінічний, променеві
(рентгенографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія)
методи досліджень.

Для стандартизації важкості стану хворих із пошкодженнями ОРА при
політравмі та при поступленні їх до лікувального закладу нами
застосовані міжнародні шкали бальної оцінки важкості ушкоджень – шкала
ступеня важкості травми ? ISS (The Injury Severity Score) та PTS
(Ганноверська шкала політравми).

В основу оцінки результатів лікування хворих покладені стандарти якості
лікування пошкоджень та захворювань органів руху та опору, викладені в
наказі МОЗ України від 30.03.1994 р. № 41 “Про регламентацію
ортопедо-травматологічної служби в Україні”, які основані на визначенні
критеріїв професійної працездатності.

Для підвищення ефективності оцінки результатів лікування було враховано
8 ознак (критеріїв), кожну з яких оцінювали числовим виразом 2, 1 або 0
балів. У даній системі враховані такі критерії, як суб`єктивні відчуття
хворих, наявність зрощення уламків кісток, біомеханічних та
нейротрофічних порушень, відносна довжина кінцівок, об`єм рухів у
суглобах, відновлення працездатності. До добрих результатів відносили
хворих, у яких сума балів складала 16-13, задовільних – 12-6,
незадовільних – 5-0. Дані, отримані в результаті дослідження, були
піддані статистичній обробці з використанням кореляційного та
дисперсійного аналізу.

Результати досліджень. Серед 172 постраждалих з пошкодженнями
опорно-рухового апарату при політравмі, які поступили для лікування та
закінчили його в одному лікувальному закладі, було 66 (28,82%) жінок і
163 (71,18%) чоловіків. За віком пацієнти розподілилися наступним
чином: до 20 років — 22 пацієнти (9,61%); 21-29 років — 31 (13,54%);
30-39 років — 54 (23,58 %); 40-49 років — 39 (17,03%); 50-59 років — 32
(13,97%); 60 років і старше — 51 (22,27%). Середній вік потерпілих із
політравмою склав 43,52 років, тобто більшість пацієнтів становили люди
працездатного віку. У кожного з потерпілих в середньому було виявлено
3,54 ушкодження.

Спеціалізована травматологічна допомога хворим в Хмельницькій області
надається в стаціонарних медичних установах різних рівнів. Проте
клініко-організаційні умови надання допомоги хворим травматологічного
профілю значно різняться і всередині одного й того ж рівня. Фактично
існуючі клініко-організаційні варіанти надання допомоги хворим із
політравмою в умовах сільськогосподарського регіону України є
наступними:

Варіант 1. Надання стаціонарної спеціалізованої допомоги хворим із
політравмою та пошкодженнями ОРА в РЛ, ЦРЛ, де функціонують
загальнохірургічні відділення та хірургічні відділення з виділеними
травматологічними ліжками.

Варіант 2. Надання стаціонарної допомоги хворим із політравмою та
пошкодженнями ОРА в ЦРЛ, де є окремо виділені травматологічні
відділення.

Варіант 3. Надання допомоги хворим із політравмою та пошкодженнями ОРА в
спеціалізованих ортопедо-травматологічних відділеннях міських лікарень
та обласної лікарні, до штату яких входять також нейрохірургічні,
реанімаційні відділення або палати інтенсивної терапії.

Відповідно до існуючих клініко-організаційних варіантів надання
спеціалізованої допомоги в сільськогосподарському регіоні нами виділені
три групи хворих. До першої групи віднесено 36 постраждалих із
політравмою у гострому і ранньому періодах травматичної хвороби, які
лікувались в умовах першого клініко-організаційного варіанту надання
спеціалізованої допомоги (ЦРЛ, де функціонують загальнохірургічні
відділення). Серед постраждалих було 9 (25,0%) жінок та 27 (75,0%)
чоловіків віком від 17 до 66 років. За віком пацієнти розподілилися
наступним чином: до 20 років – 3 пацієнти (8,33%); 21-29 років – 4
(11,11%); 30-39 років – 10 (27,78%); 40-49 років – 3 (8,33%); 50-59
років – 9 (25,0%); 60 років і старше – 7 (19,45 %). Середній вік
потерпілих склав 43,39 роки. До другої групи увійшли 66 постраждалих
із політравмою у гострому і ранньому періодах травматичної хвороби,
медична допомога яким була надана в умовах другого
клініко-організаційного варіанту надання спеціалізованої допомоги
(травматологічні відділення ЦРЛ). Серед постраждалих було 18 (27,27%)
жінок та 48 (72,73%) чоловіків віком від 9 до 81 року. За віком пацієнти
розподілилися наступним чином: до 20 років – 8 пацієнтів (12,12%);
21-29 років – 6 (9,09%); 30-39 років – 14 (21,21%); 40-49 років – 14
(21,21 %); 50-59 років – 11 (16,67%); 60 років і старше – 13 (19,7%).
Середній вік потерпілих склав 43,53±10,8 років.

До третьої групи віднесені 70 хворих із політравмою у гострому і
ранньому періодах травматичної хвороби, які лікувалися в спеціалізованих
ортопедо-травматологічних відділеннях міських та обласної лікарень,
тобто в умовах третього варіанту надання травматологічної допомоги в
сільськогосподарському регіоні. Серед постраждалих було 18 (25,71%)
жінок та 52 (74,29%) чоловіків віком від 11 до 90 років. За віком
пацієнти розподілилися наступним чином: до 20 років – 6 пацієнтів
(8,57%); 21-29 років – 13 (18,57%); 30-39 років – 23 (32,86%); 40-49
років – 9 (12,86%); 50-59 років – 4 (5,71%); 60 років і старше – 15
(21,43%). Середній вік потерпілих склав 41,29±13,2 років. Різниця у
репрезентативності хворих у всіх трьох групах за віком та статтю
виявилася статистично недостовірною.

Проведений нами кореляційний аналіз показав відсутність розбіжностей у
репрезентативності хворих між трьома групами хворих за ознаками
загальної важкості пошкоджень згідно шкал ISS та РТS та важкістю
пошкоджень ОРА за АО.

Для визначення ефективності лікування хворих нами були проаналізовані
показники летальності, тривалості перебування хворих у стаціонарі та
результати їхнього лікування.

За результатами статистичного аналізу нами встановлено, що найвища
ефективність допомоги хворим із політравмою отримана в умовах третього
варіанту надання спеціалізованої допомоги постраждалим, а саме: в умовах
багатопрофільної лікарні, насамперед, шляхом застосування активної
хірургічної тактики, використання блокуючого інтрамедулярного
остеосинтезу, транспедикулярної фіксації хребта, сучасних апаратів
зовнішньої фіксації (АЗФ). При цьому оперативна активність в умовах
третього варіанту надання спеціалізованої допомоги постраждалим склала
80,0% — у 70 хворих було виконано 56 оперативних втручань, в тому числі
— 48 травматолого-ортопедичних та 8 – хірургічних. При виконанні
хірургічних операцій використовували стандартні методики із залученням
профільних фахівців. Для лікування пошкоджень ОРА у хворих із
політравмою 7 хворим було виконано ПХО ран, 41 – металоостеосинтез. Для
лікування пошкоджень ОРА у хворих із політравмою у 6 хворих ми
застосовували технологію блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу. Її
перевагами є зменшення травматичності виконання оперативних втручань у
хворих порівняно із застосуванням занурюючого остеосинтезу, що
забезпечує можливість повного навантаження кінцівки в післяопераційному
періоді, ранню активізацію та скорочення періоду реабілітації хворих.
При політравмі використання блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу
полісегментарно одночасно дає можливість зменшити крововтрату. При
переломах таза застосовувався відкритий металоостеосинтез із
використанням реконструктивних пластин. При цьому одночасно
використовували операції стабілізації фрагментів кісток кінцівок. Для
лікування відкритих переломів застосовували сучасні апарати зовнішньої
фіксації. Їх відмінність від існуючих полягала у діелектричній ізоляції
міжуламкових електричних імпульсів. При накладанні стрижень вводиться в
епіметафізи кісток з дистракцією. Показання до оперативного лікування
пошкоджень хребта встановлювалися згідно вироблених правил лікування
ізольованих його пошкоджень. Проте, іноді ці показання розширювали для
того, щоб хворий міг бути раніше активізований для функціонального
лікування пошкоджень кінцівок. Застосування різних видів остеосинтезу
при переломах кісток кінцівок позбавляло хворого від необхідності
гіпсової іммобілізації, сприяло активізації хворих з пошкодженнями
хребта. При пошкодженнях хребта у 5 хворих застосовували
транспедикулярну фіксацію хребта. За наявності переломів кінцівок
проводили стабілізаційні оперативні втручання на хребті і пошкоджених
сегментах кінцівок з мінімально можливим терміном між операціями.

У результаті дослідження виявлений достовірний зв’язок між
організаційними засадами надання медичної допомоги та летальністю у
хворих із політравмою. Найнижчі показники летальності виявлені у хворих,
яким допомога була надана у спеціалізованому ортопедо-травматологічному
відділенні на базі багатопрофільної лікарні.

$

R

e

i

D F ‚ 3/4 ¤

¦

?

¬

®

O

E

OJPJQJ

O

???¦

?

?

¬

$

O

???¬

®

O

$

O

yyyy

??????????перебування в стаціонарі хворих третьої групи залежно від
важкості пошкодження, чого в інших двох групах дослідження не було.

Більша кількість операцій була у хворих третьої групи за рахунок
виконання металоостеосинтезу. Висока хірургічна активність при лікуванні
хворих в умовах багатопрофільної лікарні обумовила значний вплив на
результати лікування.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих дослідних варіантів
свідчить про те, що якість надання допомоги хворим із травмою
опорно-рухового апарату при політравмі безпосередньо залежить від місця
її надання. Лікування хворих в умовах багатопрофільної лікарні дозволяє
отримати на 19,26% більше добрих результатів у порівнянні із
результатами лікування хворих в умовах ЦРЛ, де немає
травматолого-ортопедичних відділень, та на 18,74% більше, ніж при
лікуванні хворих в ЦРЛ, де є травматолого-ортопедичні ліжка. Розбіжності
між цими показниками є статистично значимими (p<0,01). Основними ускладненнями у хворих із травмою ОРА на фоні політравматичних пошкоджень були поліорганна недостатність, розлади репаративного остеогенезу та контрактури суглобів. На основі кореляційного рангового аналізу встановлено, що найбільший негативний вплив на результати лікування хворих із політравмою здійснюють наступні організаційно-лікувальні чинники: недостатні клінічні та рентгенологічні обстеження, помилкове визначення показань до вибору методу лікування, нестабільний остеосинтез кісткових уламків, помилки у лікуванні супутніх пошкоджень. Для оцінки негативного впливу вказаних чинників на результати лікування хворих в умовах різних варіантів надання допомоги хворим із політравмою та пошкодженнями ОРА нами був проведений частотний аналіз. За його результатами визначено наступне. У першому варіанті надання медичної допомоги хворим із політравмою основні чинники негативного впливу на результат лікування хворих виникали на догоспітальному та госпітальному етапах лікування: недостатні клінічні, рентгенологічні та інструментальні обстеження (І ранг, p=0,46); нестабільний остеосинтез кісткових уламків (ІІ ранг, p=0,45); помилки лікування супутніх пошкоджень, а саме: ЧМТ – ІІІ ранг, p=0,35); неадекватність протишокових дій (ІV ранг, p=0,32); невірно вибраний термін виконання оперативного втручання (V ранг, p=0,31). У другому варіанті переважали чинники негативного впливу на результат лікування, які виникали на госпітальному етапі лікування: нестабільний остеосинтез кісткових уламків (І ранг, p=0,38); недостатні клінічні, рентгенологічні та інструментальні обстеження (ІІ ранг, p=0,37); помилки лікування супутніх пошкоджень, зокрема, ЧМТ (ІІІ ранг, p=0,28). Менший вплив на результат лікування мали помилки реабілітаційно–відновного етапу лікування: довготривала іммобілізація при використанні методик стабільного остеосинтезу та ігнорування ранньої розробки рухів у суглобах після його виконання (ІV ранг, p=0,26). У третьому варіанті переважали чинники негативного впливу на результат лікування, які виникали на реабілітаційно–відновному етапі лікування: необґрунтоване раннє вагове навантаження або неадекватне перенавантаження прооперованої кінцівки (І ранг, p=0,16); довготривала іммобілізація при використанні методик стабільного остеосинтезу та ігнорування ранньої розробки рухів у суглобах після його виконання (ІІ ранг, p=0,15). Значно менше впливали на результат помилки стаціонарного лікування: неадекватність протишокових дій (ІІІ-ІV ранг, p=0,11); помилки лікування супутніх пошкоджень, а саме: ЧМТ (ІІІ-ІV ранг, p=0,11), недостатні клінічні, рентгенологічні та інструментальні обстеження (V ранг, p=0,08). Із 229 постраждалих, які увійшли у дисертаційне дослідження, 57 або 24,9% померли по дорозі в медичний заклад. 71,93 % померлих по дорозі в стаціонар доставлялися попутним транспортом, що є головною проблемою надання допомоги хворим на догоспітальному етапі. Для визначення оптимальних шляхів медичної евакуації хворих із політравмою вивчені дані щодо залежності результату лікування постраджалих із політравмою від загального стану травмованих на момент поступлення до лікувального закладу. Для цього проаналізовані середні показники значень загального стану хворих за шкалою PTS в різних клініко-організаційних варіантах надання медичної допомоги. Його результати свідчать про те, що в умовах першого варіанту надання допомоги постраждалим добрі результати лікування отримані при значенні PTS 6,3±2,4 балів, тобто при легких пошкодженнях. В умовах другого та третього варіантів надання допомоги добрі результати лікування отримані при значенні PTS, відповідно, 11,1±3,1 та 12,4±2,2 балів, тобто при пошкодженнях середньої важкості. У випадках незадовільних результатів лікування середнє значення PTS дорівнювало для першого варіанту 32,7±3,7 балів, для другого ? 28,2±5,3 балів, для третього?37,8±5,7 балів. Середнє значення показника PTS, обчислене у хворих, які померли в стаціонарі, становило в умовах першого клініко-організаційного варіанту 37,0±5,9 балів, другого ? 46,4±8,4 балів, третього – 49,2±6,2 балів. Враховуючи наведені дані, нами визначені основні принципи медичного сортування хворих із політравмою на етапах надання медичної допомоги в умовах сільськогосподарського регіону. При оцінці отриманих пошкоджень у постраждалих до 19 балів вони можуть бути госпіталізовані як до багатопрофільної лікарні, так і до ЦРЛ. При оцінці отриманих пошкоджень в межах 20-34 балів постраждалих необхідно доставляти спеціалізованим транспортом до багатопрофільної лікарні. При оцінці загального стану в межах 35-48 балів для збереження життя постраждалі повинні доставлятися до найближчої лікарні ІІ або ІІІ рівнів, після стабілізації загального стану та виклику оперативної бригади реанімобілем хворі доставляються до багатопрофільної лікарні. Травмовані із невеликим шансом на виживання (49 балів і вище) підлягають транспортуванню до найближчого ЛПЗ, після виклику оперативної бригади і стабілізації загального стану хворі доставляються реанімобілем до багатопрофільної лікарні. Враховуючи те, що переважна кількість ускладнень у хворих із переломами кісток при політравмі за умови надання спеціалізованої допомоги у першому та другому клініко-організаційних варіантах виникає на догоспітальному та госпітальному етапі лікування, з урахуванням особливостей медичного сортування нами розроблені наступні стандарти етапного лікування хворих із домінуючими пошкодженнями ОРА при політравмі. Для першого варіанту надання медичної допомоги постраждалим (РЛ, ЦРЛ, де функціонують загально хірургічні відділення та хірургічні відділення з виділеними травматологічними ліжками: Транспортування хворого з місця отримання травми до приймального відділення ЦРЛ автомобілями швидкої медичної допомоги. Проведення протишокових заходів у приймальному відділенні (або противошоковій палаті) Транспортування, при покращенні стану, реанімобілем або санітарним транспортом ЦРЛ в спеціалізовані відділення обласної лікарні. Для другого варіанту надання медичної допомоги постраждалим (ЦРЛ, в яких наявні самостійні травматологічні відділення): Доставка хворого з місця отримання травми до приймального відділення ЦРЛ машинами швидкої допомоги. Проведення протишокових заходів у приймальному відділенні (противошоковій палаті, реанімаційному відділенні, відділенні інтенсивної терапії). Виконання постраждалим, при необхідності, в травматологічному відділенні екстрених оперативних втручань, насамперед - лапароцентез, пункції та позавогнищевий остеосинтез. Транспортування, при покращенні стану, реанімобілем або санітарним транспортом ЦРЛ в спеціалізовані відділення обласної лікарні. Для третього варіанту надання медичної допомоги постраждалим (багатопрофільні міські та обласна лікарні): Транспортування хворого з місця отримання травми до приймального відділення міської, обласної лікарні реанімаційною бригадою швидкої допомоги, реанімобілем. Залежно від стану хворого та превалюючого пошкодження постраждалого госпіталізують до реанімаційного, травматолого-ортопедичного, нейрохірургічного або хірургічного відділення. При необхідності виконання невідкладних оперативних втручань хворий подається безпосередньо в операційну. Такий підхід має важливе соціальне та медичне значення, оскільки забезпечує можливість надання ефективної кваліфікованої допомоги на всіх етапах евакуації постраждалих із пошкодженнями ОРА при політравмі, дозволяє знизити показники летальності, скоротити терміни перебування хворих на ліжку, покращити результати лікування. ВИСНОВКИ 1. Ефективність надання спеціалізованої допомоги хворим із пошкодженнями ОРА при політравмі в значній мірі залежить від організації медичної допомоги постраджалим. Про це свідчать достовірні відмінності (за даними дисперсійного та кореляційного аналізу) показників летальності, тривалості лікування хворих, залежно від клініко-організаційного варіанту надання травматологічної допомоги в стандартизованих за важкістю отриманих пошкоджень групах. 2. Застосування активної хірургічної тактики лікування хворих із політравмою, використання сучасних методів лікування – блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу, транспедикулярної фіксації хребта, остеосинтезу переломів таза, сучасних АЗФ в умовах багатопрофільної лікарні дозволяє отримати на 19,26 % більше добрих результатів у порівнянні із результатами лікування хворих в умовах ЦРЛ де немає травматолого-ортопедичних відділень, та на 18,74 % більше ніж при лікуванні хворих в ЦРЛ, де є травматолого-ортопедичні ліжка. Розбіжності між цими показниками є статистично значимими (p<0,01). 3. За результами кореляційного рангового аналізу визначено, що у РЛ та ЦРЛ, де функціонують загальнохірургічні відділення та хірургічні відділення з виділеними травматологічними ліжками основні чинники негативного впливу на результати лікування хворих із домінуючими пошкодженнями ОРА при політравмі виникали на догоспітальному та госпітальному етапах лікування, а саме: недостатні клінічні, рентгенологічні та інструментальні обстеження (І ранг, p=0,46); нестабільний остеосинтез кісткових уламків (ІІ ранг, p=0,45); помилки лікування супутніх пошкоджень, а саме, ЧМТ – ІІІ ранг, p=0,35); неадекватність протишокових дій (ІV ранг, p=0,32); невірно вибраний термін виконання оперативного втручання (V ранг, p=0,31). У ЦРЛ, де функціонують окремо виділені травматологічні відділення найбільший негативний вплив на результати лікування, мали чинники, які виникали на госпітальному етапі лікування – нестабільний остеосинтез кісткових уламків (І ранг, p=0,38); недостатні клінічні, рентгенологічні та інструментальні обстеження (ІІ ранг, p=0,37); помилки лікування супутніх пошкоджень, зокрема, ЧМТ (ІІІ ранг, p=0,28). В спеціалізованих ортопедо-травматологічних відділеннях міських лікарень та обласної лікарні переважали чинники негативного впливу на результат лікування, які виникали на реабілітаційно–відновному етапі лікування – необґрунтоване раннє вагове навантаження або неадекватне перенавантаження прооперованої кінцівки (І ранг, p=0,16); довготривала іммобілізація при використанні методик стабільного остеосинтезу та пізня розробка рухів у суглобах після його виконання (ІІ ранг, p=0,15). 4. Етапність надання спеціалізованої медичної допомоги хворим із переломами кісток при політравмі в умовах сільськогосподарського регіону повинна ґрунтуватись на медичному сортуванні постраждалих залежно від важкості отриманих пошкоджень. Про це свідчать дані проведеного ретроспективного аналізу зв`язку між результами лікування хворих та їх загальним станом, за шкалою PTS, в існуючих клініко-організаційних варіантах надання травматологічної допомоги. 5. Забезпеченість спеціалізованим транспортом є важливою проблемою медичної допомоги постраждалим із політравмою на догоспітальному етапі в умовах сільськогосподарського регіону. Про це свідчить те, що 71,93 % постраждалих із політравмою, які померли по дорозі в стаціонар, доставлялися попутним транспортом. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Оцінка стану постраждалих із переломами кісток при політравмі повинна проводитися не тільки в лікувальному закладі, але й на місці пригоди. В умовах сільськогосподарського регіону прийнятними для застосування є шкали ISS та PTS. 2. Етапність надання спеціалізованої медичної допомоги хворим із переломами кісток при політравмі в умовах сільськогосподарського регіону доцільно визначати при медичному сортуванні постраждалих залежно від важкості отриманих пошкоджень за шкалою PTS-Гановер. При оцінці отриманих пошкоджень у постраждалих до 19 балів вони можуть бути госпіталізовані як до багатопрофільної лікарні, так і до ЦРЛ. При оцінці отриманих пошкоджень в межах 20-34 балів постраждалих необхідно доставляти спеціалізованим транспортом до багатопрофільної лікарні. При оцінці загального стану в межах 35-48 балів для збереження життя постраждалі доставляються до найближчої лікарні ІІ або ІІІ рівнів, після стабілізації загального стану та виклику оперативної бригади реанімобілем хворі доставляються до багатопрофільної лікарні. Травмовані із невеликим шансом на виживання (49 балів і вище) підлягають транспортуванню до найближчого ЛПЗ, після виклику оперативної бригади і стабілізації загального стану хворі доставляються реанімобілем до багатопрофільної лікарні. 3. Хірургічне лікування хворих із пошкодженнями ОРА при політравмі в „золоту годину” шоку повинно включати накладання АЗФ із проведенням стержнів через епіметафізи кісток з дистракцією фрагментів. 4. При стаціонарному лікуванні хворих із пошкодженнями ОРА при політравмі застосування активної хірургічної тактики лікування, використання сучасних методів лікування – блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу металевими стрижнями, транспедикулярної фіксації хребта, остеосинтезу переломів таза, використання сучасних АЗФ підвищує ефективність лікування постраждалих. 5. Велика кількість „керованих” чинників негативного впливу на лікування хворих в умовах РЛ та ЦРЛ (недостатні клінічні, рентгенологічні та інструментальні обстеження; нестабільний остеосинтез кісткових уламків; помилки лікування супутніх пошкоджень; неадекватність протишокових дій) свідчить про доцільність поглибленого вивчення політравми при підготовці та підвищенні кваліфікації лікарів ортопедо-травматологічного профілю. 6. Ефективним засобом збереження життя хворих із переломами кісток при політравмі на догоспітальному етапі в умовах сільськогосподарського регіону є збільшення кількості спеціалізованого транспорту, насамперед- реанімобілів. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Павлішен Ю.І. Організаційні питання лікування поєднаних пошкоджень у постраждалих агропромислового регіону // Вісник ортопедії, травматології та протезування.– 2002. – №4. – С. 84-87. 2. Гайко Г.В., Павлішен Ю.І., Калашніков А.В. Чинники впливу на результати лікування хворих із політравмою в умовах агропромислового регіону // Укр. мед. альманах. – 2005.–Т.8, № 2.– С. 173-176. Провів частотний аналіз, визначив найбільш впливові чинники впливу на результати лікування хворих із політравмою. 3. Гайко Г.В., Павлішен Ю.І., Калашніков А.В., Чалайдюк Т.П. Ефективність надання травматологічної допомоги постраждалим із ушкодженнями опорно-рухової системи при політравмі в агропромисловому регіоні // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2005.– №2. – С. 99-104. Дослідив ефективність надання травматологічної допомоги залежно від існуючих клініко?організаційних варіантів сільськогосподарського регіону. 4. Калашніков А.В., Павлішен Ю.І. Організаційно?лікувальні аспекти надання медичної допомоги хворим із політравмою в умовах агропромислового регіону // Укр. мед. альманах.– 2005. – Т.8, № 1 (додаток).– С. 85-88. Дослідив відмінності в результатах лікування хворих на різних рівнях надання медичної допомоги в умовах сільськогосподарського регіону 5. Павлішен Ю.І., Гайко Г.В., Калашніков А.В. Застосування сучасних технологій оперативного лікування хворих із пошкодженнями опорно-рухової системи при політравмі // Вісник ортопедії, травматології та протезування.– 2005. – №2. – С. 42-46. Провів аналіз ефективності застосування оперативних втручань при політравмі 6. Павлішен Ю.І., Зав`ялець І.Т., Зав`ялець Л.І., Піонтковський В.К. Лікування переломів дистального епіметафіза кісток гомілки // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2003.– №3. – С. 119-121. Провів аналіз ефективності застосування металостеосинтезу при переломах дистального епіметафиза кісток гомілки. 7. Поляченко Ю.В., Павлішен Ю.І. Оперативне лікування переломів проксимального епіметафіза плечової кістки // Буковинський медичний вісник.– 2000.– №1. – С. 102-104. Сформулював засади оперативного лікування переломів проксимального епіметафіза плечової кістки. 8. Павлішен Ю.І., Зав`ялець І.Т., Зав`ялець Л.І. Шляхи оптимізації зниження смертності при політравмі // Матеріали міжобласної науково-практичної конференції “Актуальні питання сучасної травматології та ортопедії”. – Київ-Житомир. – 2002. – С. 205-208. Проаналізував ефективність активної хірургічної тактики в гострому періоді політравми. 9. Павлішен Ю.І., Бурін М.Д., Зав`ялець І.Т. Деякі організаційні питання та хірургічне лікування множинних та поєднаних пошкоджень у потерпілих сільських районів // Збірник наук. праць ХІІІ з`їзду ортопедів-травматологів України.– Київ-Донецьк: Лебідь, 2001. – С. 29-31. Запропонував диференційований підхід до етапного лікування постраждалим із політравмою. АНОТАЦІЯ Павлішен Ю.І. Медична допомога постраждалим з пошкодженнями опорно ? рухового апарату при політравмі в умовах сільськогосподарського регіону. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – Травматологія та ортопедія. – Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України, м. Київ, 2005. В роботі проаналізована ефективність лікування 229 постраждалих із політравмою з домінуючими пошкодженнями опорно-рухового апарату. Визначені основні чинники та ускладнення, які впливають на якість лікування хворих із політравмою та пошкодженнями опорно-рухового апарату в різних клініко-організаційних варіантах надання медичної допомоги, вперше розроблені основи медичного сортування хворих з політравмою в сільськогосподарському регіоні залежно від важкості стану постраждалих та рівня надання медичної допомоги. Вперше в Україні для лікування хворих із пошкодженнями ОРА при політравмі застосований єдиний комплекс новітніх технологій, який включає блокуючий інтрамедулярний остеосинтез діафізарних переломів, транспедикулярну фіксацію при переломах хребців, остеосинтез кісток тазу, позавогнищевий остеосинтез апаратами із діелектричними вставками. Розроблені клініко-організаційні заходи дозволили отримати у 47,14% постраждалих добрі, у 37,14% – задовільні, у 5,72% ? незадовільні результати лікування, зменшити летальність хворих із політравматичними пошкодженнями до 10,0%. Ключові слова: політравма, пошкодження опорно-рухового апарату, спеціалізована ортопедо-травматологічна допомога, сільськогосподарський регіон, лікування, ефективність лікування. АННОТАЦИЯ Павлишен Ю.И. Медицинская помощь пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата при политравме в условиях сельскохозяйственного региона. – Рукопись. Диссертация не соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – Травматология и ортопедия. – Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, г. Киев, 2005. В работе решено важное научно-практическое задание – научно обоснована организация оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями опорно–двигательного аппарата при политравме в условиях сельскохозяйственного региона. На основе изученных результатов лечения 229 потерпевших впервые проанализирована разница в результатах лечения больных с повреждениями опорно–двигательного аппарата (ОДА) при политравме и, в зависимости от существующих клинико-организационных вариантов её оказания в условиях сельскохозяйственного региона. По результатам корреляционного рангового анализа определены основные факторы и осложнения, которые влияют на качество лечения больных с повреждениями опорно–двигательного аппарата при политравме в разных клинико-организационных вариантах оказания медицинской помощи в сельскохозяйственном регионе. Впервые разработаны основы медицинской сортировки больных с политравмой в сельскохозяйственном регионе в зависимости от тяжести состояния потерпевших и уровня оказания медицинской помощи. Разработана система клинико-организационных мероприятий для улучшения оказания травматологической помощи больным с политравмой в сельскохозяйственном регионе. Обоснована этапность оказания специализированной помощи больным с повреждениями ОДА при политравме в сельскохозяйственном регионе. Разработаны принципы травматологической помощи пострадавшим на разных уровнях (РБ, ЦРБ, областная больница) с учетом существующих клинико-организационных вариантов её оказания в сельскохозяйственном регионе. Доказаны преимущества активной хирургической тактики для лечения больных с повреждениями ОДА при политравме. Впервые в Украине для лечения больных с повреждением ОДА при политравме использован единый комплекс новых технологий, который включает в себя блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов, транспедикулярную фиксацию при переломах позвонков, остеосинтез костей таза, внеочаговый остеосинтез аппаратами с диэлектрическими вставками. Это позволило улучшить качество лечения больных, сократило время пребывания больных в стационаре. Разработанные клинико-организационные мероприятия позволили получить у 47,14% потерпевших хорошие, у 37,14% - удовлетворительные, у 5,72% - неудовлетворительные результаты лечения, уменьшить летальность больных с политравматическими повреждениями до 10%. Ключевые слова: политравма, повреждения опорно-двигательного аппарата, специализированная ортопедо-травматологическая помощь, сельскохозяйственный регион, лечение, эффективность лечения. ANNOTATION Pavlishen U.I. Medical care to patients with locomotorium injuries in cases of polytrauma under conditions of agricultural region. – Manuscript. Thesis for Ph.D. degree, the speciality 14.01.21 – Traumatology and orthopedics. – Institute of traumatology and orthopedics AMS of Ukraine, Kiev 2005. The important research-and-practical objective was determined – rendering medical care to people with orthopedic injuries in cases of polytrauma under conditions of agricultural region and was scientifically substantiated. Discrepancies in results of treatment of patients with polytrauma and locomotorium injuries were analyzed for the first time on the basis of results study of 229 patients, depending on present clinical and organizational variations of its rendering under conditions of agricultural region. The main factors and complications which influence the quality of treatment of patients with polytrauma and locomotorium injuries, clinical and organizational variations of its rendering in agricultural region were determined as a result of correlation rank analysis. The basics of medical classification of patiens with polytrauma in agricultural region depending on the severity of condition of patient and the rate of rendering medical care were developed for the first time. Clinical and organizational measures system was developed in order improve the level of rendering traumatological aid to patients with polytrauma in agricultural region. The stages of rendering expert care to patients with locomotorium injuries in cases of polytrauma in agricultural region were substantiated. The principles of traumatological aid to patients on different levels (Regional Hospital, Central Regional Hospital) were developed taking into account the present clinical and organizational variations of its rendering in agricultural region. Advantages of active surgical approach for treatment of patients with locomotorium injuries in cases of polytrauma were proved. This technology includes intramedullar osteosynthesis of diaphyseal fracture, transpedicular fixation in cases of vertebrae fractures, osteosynthesis of pelvis bones, extrafocal osteosynthesis by apparatus with dielectric insertion. This enabled us to improve the quality of treatment of patients, to abridge the terms of inpatient care. Developed clinical and organizational measures enabled to receive good results - 47,14 % of patients, satisfactory results – 37,14%, 5,72 - unsatisfactory results of treatment and also it enabled to make 10,0% reduce of lethality of patients with polytraumatic injuries. Key words: polytrauma, locomotorium injuries, expert orthopaedic and traumatological care, agricultural region, treatment, effectiveness of treatment. PAGE \* Arabic 21

Похожие записи