АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ І ОРТОПЕДІЇ

МАРЧЕНКОВА Наталія Олексіївна

УДК 616.718.4-00.5-089.84/819-76

Малоінвазивний остеосинтез при переломах кісточок гомілки

14.01.21 – травматологія і
ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті ім.
І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ЄДИНАК Олексій Миколайович,

Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського
МОЗ України,

завідувач підрозділом травматології та ортопедії кафедри загальної та
оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та
ортопедією.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ПОПОВ Василь Антонович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ
України,

завідувач кафедри ортопедії і травматології № 2.

доктор медичних наук,

САМОХІН Анатолій Вікторович,

міська клінічна лікарня № 12 м. Київ,

керівник Центру та відділення травматології.

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та
ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького
МОЗ України

Захист відбудеться «26» вересня 2006 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 Інституту травматології та
ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розісланий «18» серпня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Переломи кісточок гомілки займають друге місце
серед всіх травм опорно-рухового апарату (6-21 %), поступаючись лише
ушкодженням дистального кінця передпліччя (Лябах А.П., Михневич О.Є.,
Василенко А.В., 2004; А.В. Оганесян О.В., Иванников С.В., Коршунов А.В.
2003; Chapman Michael W., 1993). Травми гомілковостопного суглобу
найбільше характерні для працездатного віку – 16-50 рр. (Гурьев В.Н.,
1964; Ключевський В.В., 1999; Зінін С.В., 2000). Складність лікування
таких переломів обумовлена топографо–анатомічними та біомеханічними
особливостями гомілковостопного суглобу. Несвоєчасне та неправильне
лікування в 20-34 % призводить до незадовільних результатів, з первинним
виходом на інвалідність від 6,7% до 12,3% (Гурьев В.Н., 1984; Гайко Г.В.
та інш., 1996). Аналіз літературних джерел свідчить, що найчастіше, у
10,1 — 33,2 % випадків, причиною незадовільних результатів лікування є
неповне анатомічне відновлення елементів гомілковостопного суглобу, яке
в 49,5 % пов’язано з діастазом в дистальному міжгомілковому синдесмозі
(Іванов В.І., 1974; Юсупов Ф.С., 1975; Rubin A., Salis R., 1996). Існує
резерв скорочення кількості незадовільних результатів лікування
переломів кісточок гомілки, в тому числі за рахунок правильної
діагностики та синтезу розривів дистального міжгомілкового синдесмозу.

Загальноприйняте оперативне лікування переломів кісточок передбачає
відкриту репозицію та остеосинтез заглибними фіксаторами. При цьому
виникає ряд негативних факторів, а саме – порушення кровопостачання зони
перелому, обширна площа контакту імплантата з кісткою, які в 3-23 %
випадків призводять до незадовільних результатів (Каллаев Н.О., Лыжина
Е.Л., Каллаев Т.Н., 2004). Остеосинтез компресійно–дистракційними
шпицьовими апаратами (Ілізарова, Гудушаурі, Калнберза, апаратом
«метелик»), шарнірно–дистракційними апаратами (Волкова – Оганесяна),
стержньовими апаратами (Фурдюка, Драчука – Перепички) використовують
лише при складних переломах кісточок та переломах дистального
епіметафізу кісток гомілки. Апаратне лікування залишається достатньо
складним в технічному плані (можливі ятрогенні пошкодження судин та
нервів) та потребує постійного ретельного догляду.

Можливим перспективним напрямком подальшого розвитку оперативного
лікування переломів кісточок гомілки є малоінвазивний остеосинтез.
Основними ознаками такого остеосинтезу вважають закриту (по можливості)
репозицію уламків, максимальне збереження їх васкулярізації, мінімальний
контакт імплантата з кісткою та раціональне доповнення засобами
зовнішньої фіксації (Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., Поляченко Ю.В.,
Коструб А.А., Лакша А.М., 2000), тобто оптимальну підтримку
фізіологічного перебігу лікування переломів та мінімум оперативних
заходів. Вважаємо перспективним розробку та подальше удосконалення
простої, економічної і ефективної технології лікування переломів
кісточок за допомогою малоінвазивного остеосинтезу (з використанням
шпиць та компресуючих апаратів) з метою зменшення післяопераційних
ускладнень та створення оптимальних умов для остеохондрорепарації у
гомілковостопному суглобі за умови анатомічної репозиції уламків.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи
Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.
Горбачевського: «Профілактика вторинного остеопорозу та диференційований
підхід до лікування». Номер держреєстрації: 0101U001318.

Мета дослідження: покращити результати лікування та зменшити рівень
інвалідності постраждалих з переломами кісточок на основі обґрунтування
та удосконалення малоінвазивного остеосинтезу з використанням шпиць та
компресуючих апаратів.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз основних причин незадовільних результатів при
оперативному лікуванні переломів кісточок, визначити напрямки щодо їх
запобігання.

2. Провести порівняльні експериментально-біомеханічні дослідження та
визначити ступені жорсткості фіксації уламків переломів кісточок при
застосуванні малоінвазивних (шпиці і компресуючі апарати Єдинака) та
традиційних методик фіксації.

3. Визначити та порівняти динаміку реґіонарного кровообігу при лікуванні
переломів кісточок за традиційними та малоінвазивними методиками.

4. Визначити та порівняти стан мінеральної щільності кісткової тканини
після оперативного лікування переломів кісточок за традиційними та
малоінвазивними методиками.

5. На основі аналізу віддалених результатів лікування, визначити
ефективність запропонованих методик малоінвазивного остеосинтезу
кісточок гомілки і дати практичні рекомендації щодо його застосування
при лікуванні хворих з такими пошкодженнями.

Об’єкт дослідження: пацієнти, які мали переломи кісточок гомілки та
лікувались оперативно.

Предмет дослідження: методики малоінвазивного остеосинтезу у пацієнтів з
переломами кісточок.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, біомеханічні,
інструментальні (визначення окружності в зоні гомілковостопного суглобу,
міжкісточкової відстані, об’єму рухів у суглобі), денситометричні,
статистичні

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено математичне
моделювання причин виникнення вторинних зміщень уламків при застосуванні
компресуючих апаратів Єдинака.

На основі теоретичних та експериментально-біомеханічних досліджень
вперше обґрунтована можливість малоінвазивного остеосинтезу (з
використанням шпиць, компресуючих апаратів Єдинака та розробленого
пристрою) при різних видах переломів кісточок.

На основі вивчення динаміки кліренсу водню та температурного градієнту
вперше визначено, що застосування малоінвазивного остеосинтезу при
переломах кісточок скорочує час відновлення кровообігу в зоні перелому в
середньому на 11,43 %

На основі вивчення мінеральної щільності кісткової тканини вперше
визначено, що застосування малоінвазивного остеосинтезу при переломах
кісточок дозволяє отримати позитивні результати лікування у постраждалих
віком 20-50 років а також в старшому віці, при показниках мінералізації
від норми до остеопенії І-ІІ ступеня.

Розроблена система оперативного лікування переломів кісточок гомілки,
спрямована на максимально раннє відновлення функції ушкодженого
гомілковостопного суглобу та кінцівки в цілому.

Практичне значення одержаних результатів полягає в практичному
використанні патогенетично розроблених методик малоінвазивного лікування
переломів кісточок гомілки. Методики технічно прості, економічні,
ефективні, варіабельні в залежності від конкретної клінічної ситуації,
що робить їх доступними та необхідними для використання ортопедами –
травматологами при лікуванні переломів кісточок.

Отримані результати підтвердили високу ефективність застосування
малоінвазивного остеосинтезу, в тому числі і з використанням репонуючих
та фіксуючих апаратів Єдинака і пристрою для остеосинтезу кісток гомілки
конструкції авторки, при лікуванні пацієнтів з переломами кісточок
гомілки.

Запропоновані способи малоінвазивного остеосинтезу з використанням
розробленого пристрою для остеосинтезу кісток гомілки (патент № 62185 А
UA), дозволили поліпшити анатомо–функціональні результати лікування,
уникнути вторинних зміщень при лікуванні переломів кісточок.

Запропоновані методики малоінвазивного остеосинтезу переломів кісточок
гомілки впроваджені у практику ортопедо–травматологічних відділень
лікарні швидкої допомоги м. Тернопіль, обласної лікарні м. Тернопіль, а
також в учбовий процес кафедри загальної та оперативної хірургії з
топографічною анатомією, травматологією та ортопедією Тернопільського
державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертант разом з науковим керівником
д.м.н., професором Єдинаком О.М. обґрунтувала застосування
малоінвазивного остеосинтезу з використанням шпиць та компресуючих
апаратів при переломах кісточок гомілки, а також разом з канд. фіз.-мат.
наук Волошиним В.Н. провела біомеханічні дослідження такого
остеосинтезу. Дисертант особисто провела комплексну порівняльну клінічну
та рентгенологічну оцінку лікування хворих з переломами кісточок гомілки
за малоінвазивними методиками. Виконала оперативне лікування в якості
оперуючого хірурга та асистента у 87 хворих за загальноприйнятими
методиками та малоінвазивним остеосинтезом. Крім того, виміряла та
здійснила аналіз швидкості відновлення реґіонарного кровообігу за даними
термометрії та за кліренсом водню при оперативному лікуванні переломів
кісточок. Особисто провела аналіз стану кісткової тканини за даними
денситометрії у пацієнтів, які лікувались з приводу переломів кісточок.
На основі аналізу причин ускладнень при малоінвазивному остеосинтезі (з
використанням шпиць та компресуючих апаратів Єдинака), удосконалила
методи лікування переломів кісточок, розробила та запатентувала пристрій
для остеосинтезу кісток гомілки (патент № 62185 А UA), розробила
методичні рекомендації щодо застосування малоінвазивного остеосинтезу
для пацієнтів з переломами кісточок гомілки.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були оприлюднені
на XLVI підсумковій науково–практичній конференції «Здобутки клінічної і
експериментальної медицини» (Тернопіль, 2003), Ювілейній конференції з
міжнародною участю, присвяченій 25-річчю кафедри травматології і
вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти
(Харків, 2003), міжнародному конгресі студентів і молодих вчених
(Тернопіль, 2003), XLVIІ підсумковій науково–практичній конференції
«Здобутки клінічної і експериментальної медицини» (Тернопіль, 2004),
Всеукраїнській науково–практичній конференції «Актуальні питання
сучасної ортопедії та травматології» (Київ, 2004), пленумі асоціації
ортопедів – травматологів України (Вінниця, 2004), Ювілейному Х Конгресі
Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць,
серед них 4 статті у провідних наукових фахових виданнях, 1
деклараційний патент України на винахід та 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду
літератури, розділу «Матеріали та методи дослідження», 6 розділів
власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел
(125 українських та російських авторів, 87 іноземних авторів), 4
додатків. Робота викладена на 140 сторінках друкованого тексту, що
включає 18 таблиць, 55 рисунків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Методики малоінвазивного остеосинтезу при переломах кісточок. В
передопераційному періоді визначались всі ушкоджені структури суглобу,
елементи, остеосинтез яких можна не проводити (переломи заднього краю
при розмірах уламка менш ніж 20 %), а також наявність інтерпозиції
м’яких тканин (за допомогою ультрасонографії), особливо в зоні перелому
медіальної кісточки. При переломах останньої з інтерпозицею м’яких
тканин, проводили відкриту репозицію уламка, згідно з методикою АО, та
подальший транскутаний остеосинтез медіальної кісточки шпицями. При
відсутності інтерпозиції була можлива закрита репозиція з наступним
транскутанним остеосинтезом. Закрита репозиція проводилась мануально,
апаратно (при складних переломах) із застосуванням репозиційного апарату
Єдинака, або на системі скелетного витягу. Правильність репозиції
контролювали рентгенологічно, після чого проводили малоінвазивний
остеосинтез переломів кісточок, в залежності від характеру переломів.

Малоінвазивний остеосинтез при переломах типу А. Поперечний перелом
латеральної кісточки фіксували 2 шпицями Ілізарова, які проводили з
верхівки латеральної кісточки на відстані 3 мм одна від одної, вздовж
вертикальної вісі малогомілкової кістки. Вентральна шпиця проводилась
дорзокраніально, дорсальна – вентрокраніально, причому шпиці Ілізарова
за межі протилежного кортикального шару малогомілкової кістки не
виходили. Косий перелом медіальної кісточки, лінія якого наближалась до
вертикальної, фіксували 3-4 шпицями Кіршнера, які проводили попарно з
медіальної поверхні уламку, перпендикулярно площині перелому. Перша пара
шпиць, розташованих в однієї площині, проводилась на відстані 11-14 мм
від верхівки медіальної кісточки, шпиці в парі були на відстані 4 мм
одна від одної. При цьому вентральна шпиця проводилась дорзолатерально,
а дорзальна – вентролатерально. Аналогічно, на 6-9 мм проксимально,
проводилась друга пара шпиць (або 1 шпиця), шпиці в парі були на
відстані 7 мм одна від одної. Кінці шпиць при цьому виходили з
протилежного кортикального шару великогомілкової кістки. Уламок заднього
краю фіксували 2 — 3 шпицями Кіршнера, котрі проводили з передньої
поверхні суглобу в заднє-медіальному напрямку через середину уламка.
Шпиці при цьому були розташовані в різних площинах та виходили з
протилежного кортикального шару великогомілкової кістки

Малоінвазивний остеосинтез при переломах типу В. Після закритої або
відкритої (при переломах медіальної кісточки з інтерпозицією) репозиції
уламків, поперечний перелом медіальної кісточки фіксували 3 шпицями
Кіршнера, кожну з яких проводили з верхівки медіальної кісточки на
відстані 2,5 мм одна від одної, перпендикулярно площині перелому в
різних напрямках (дорсолатерально, вентролатерально та проксимально).
Шпиці не виходили з протилежного кортикального шару великогомілкової
кістки. Косий або гвинтоподібний перелом латеральної кісточки репонували
закрито, за допомогою апарата Єдинака, правильність репозиції
контролювали рентгенологічно. Фіксацію уламка латеральної кісточки
проводили 2 шпицями Ілізарова, які вводили косо, з латеральної поверхні
дистального відділу латеральної кісточки на відстані 3 мм одна від одної
в площині, перпендикулярній площині перелому. Вентральна шпиця
проводилась дорзокраніально, дорсальна – вентрокраніально. Шпиці
Ілізарова при цьому виходили за межи протилежного кортикального шару
малогомілкової кістки. Наступним етапом виконували усунення діастазу
дистального міжгомілкового синдесмозу шляхом накладання апарату
зустрічно-бокової компресії Єдинака. Для одночасної фіксації синдесмозу
та перелому латеральної кісточки накладали апарат зустрічно-бокової
компресії Єдинака або пристрій для остеосинтезу кісток гомілки автора.
При цьому шпиці проводили крізь проксимальний і дистальний уламки
малогомілкової кістки на рівні синдесмозу та по ходу його волокон так,
щоб уникнути зміщення таранної кістки та підвивиху стопи. Фіксація
уламка заднього краю відбувалась після репозиції останнього. При цьому
були наступні варіанти. Проводилась закрита ручна репозиція уламків,
усунення підвивиху стопи, (інколи трансартикулярна фіксація останньої та
контрольна рентгенографія співставлення елементів суглобу). Остеосинтез
заднього краю великогомілкової кістки здійснювали двома або трьома
шпицями Кіршнера (при розмірах уламка 20-30 %). Останні проводили з
передньої поверхні дистального епіметафізу великогомілкової кістки
дорзолатерально крізь середину уламка, в різних площинах,
перпендикулярно лінії зламу. При великих розмірах уламка заднього краю
(більше 30 %), репозиція відбувалась на системі скелетного витягу (в
плані передопераційної підготовки або інтраопераційно), яка передбачала
декілька варіантів в залежності від кожного конкретного випадку. Тракція
проводилась за скобу, змонтовану на шпиці, проведеної через п’яту або
уламок заднього краю. Правильність репозиції уламка заднього краю
контролювалась рентгенологічно, пересувним рентгенапаратом 9Л5. Для
остеосинтезу при цьому накладали компресуючий апарат Єдинака.
Остеосинтез заднього краю апаратом Єдинака також був ефективним при
наявності великої щілини між уламком заднього краю та великогомілковою
кісткою. При неможливості закритої репозиції заднього краю
великогомілкової кістки та латеральної кісточки проводили відкриту
репозиція уламків та традиційний остеосинтез.

Малоінвазивний остеосинтез при переломах типу С. Головну увагу при
переломах типу С приділяли відновленню довжини малогомілкової кістки та
усуненню її ротації. Правильне положення досягали на системі скелетного
витягу (в плані передопераційної підготовки) за допомогою тракції по осі
(за скобу, змонтовану на шпиці, проведеної через п’яткову кістку) та
усуненні підвивиху. Необхідність подальшої фіксації малогомілкової
кістки до великогомілкової залежала від ступеня пошкодження міжкісткової
мембрани, жорсткості внутрішньої фіксації малогомілкової кістки, та
усунення діастазу синдесмозу. Малогомілкову кістку фіксували до
великогомілкової шпицею, після чого проводили контрольну рентгенографію.
Відповідність субхондральних пластинок дистального відділу
великогомілкової кістки та латеральної кісточки свідчило про правильну
репозицію уламків. При низьких переломах малогомілкової кістки проводили
її інтрамедулярний остеосинтез двома шпицями Ілізарова. Наступним
етапом усували розрив синдесмозу за допомогою апарату зустрічно-бокової
компресії Єдинака або пристрою для остеосинтезу кісток гомілки. При
високих переломах малогомілкової кістки одразу накладали компресуючий
апарат на ділянку синдесмозу. Медіальну кісточку синтезували після
репозиції 2-3 шпицями Кіршнера, як при переломах типу В. Задній край
великогомілкової кістки репонували та фіксували так само, як при
переломах типу В.

При переломах типу В3 і С3, ускладнених вивихом стопи та значним
зміщенням уламків, з метою стабілізації суглобу у осіб молодого віку,
інколи старшого віку при нормальній мінералізації кісткової тканини,
проводили трансартикулярну фіксацію стопи терміном на 4 тижня за
методикою Ілізарова, що дозволяло попередити розвиток пролежнів та
фліктен.

При лікуванні переломів кісточок за допомогою апарату зустрічно-бокової
компресії Єдинака в ряді випадків спостерігалось вторинне зміщення
уламків. Для з’ясування причин виникнення таких зміщень, ми провели
математичне обчислення зусиль фіксації кісток гомілки (кісткових
уламків) та моделювання виникаючих деформацій в системі натягу. Було
встановлено, що зміщення уламків викликається додатковим навантажуючим
моментом внаслідок можливого позацентрового навантаження пружини. Це
спонукало нас до розробки пристрою, в якому елемент компресії
знаходиться посередині апарата, не виступаючи за його габарити. На
пристрій для остеосинтезу кісток гомілки отриманий деклараційний патент
України № 62185 А. Конструктивні особливості пристрою дозволяють
досягнути більшої стабільності фіксації уламків, що запобігає їх
вторинному зміщенню та підвищує клінічну ефективність такого
остеосинтезу.

Експериментальні дослідження жорсткості фіксації уламків при переломах
кісточок гомілки. Для отримання найбільш об’єктивних даних про щільність
фіксації уламків за традиційним та малоінвазивним остеосинтезом при
різних типах переломів кісточок були проведені експерименти на фізичних
моделях. Гомілкові кістки замінили моделями дистальних половин
гомілкових кісток (49 пар), виконаних в реальну величину (за
середньостатистичними розмірами) з цільного дерева – дуба. З метою
моделювання переломів кісток, моделі розсікали на визначеному рівні
відповідно до ліній переломів, які зустрічаються при різних типах
переломів кісточок (поперечні та косі переломи медіальної та латеральної
кісточок). Також вивчали жорсткість фіксації гомілкових кісток при
повному розриві дистального міжгомілкового синдесмозу. Фіксацію
проводили за традиційними та малоінвазивними методиками.

Для традиційного остеосинтезу використовували малеолярні гвинти з
діаметром різі 4,5 мм, тіла – 3 мм, з довжиною різі 30 мм, загальної
довжини 45, 50, 55 мм; кортикальні гвинти з діаметром різі 3,5 мм, тіла
– 2 мм, довжиною 15 мм, 20 мм та 60 мм; 1/3 трубчаті пластини, шириною
10 мм, довжиною 71 мм, товщиною 1 мм з 5 отворами ( гвинти та пластини
виготовлені з металу марки Х18Н10Т). Для малоінвазивного остеосинтезу
використовували шпиці Кіршнера, діаметром 1,2 мм, довжиною 45, 50, 55
мм; діаметром 2,0 мм, довжиною 50 та 70 мм (шпиці виготовлені з металу
марки Х18Н10Т), апарат зустрічно-бокової компресії Єдинака, пристрій для
остеосинтезу кісток гомілки. Серед всіх деформацій, які виникають в
гомілковостопному суглобі під час його нормальних рухів, була обрана
деформація зсуву, як більш характерна при переломах кісточок.

Експериментальні дослідження проводили на базі поперечно–строгального
верстату. Зразки дистальних відділів кісток гомілки з модельованими
переломами кісточок, які фіксувались різними типами фіксаторів,
закріплювалися жорстко в машинних лещатах під кутом 450 до вертикальної
вісі, вздовж якої проводилось навантаження (при такому способі
закріплення моделей навантаження прикладається по напрямку рівнодіючої
сили, яка виникає під час статичного та динамічного навантаження на
гомілковостопний суглоб). За допомогою рукоятки гвинта вертикальних
переміщень, через супорт виконувалось навантаження у напрямку руху
таранної кістки у сагітальній площині зпереду-назад. Навантаження
здійснювалось за допомогою зразкового динамометра ДОС – 0,5. Зміщення
зафіксованих уламків контролювалося за допомогою індикатора
годинникового типу (і 410 ГОСТ 577-88 з точністю 0,01 мм) в напрямку дії
навантаження. Навантаження прикладалось ступінчасто з інтервалом 70 Н
(?7 кг). При цьому фіксувалися покази індикатора контролю зміщень. Для
отримання достатнього статистичного матеріалу досліди при заданих
вихідних умовах для кожного виду модельованого остеосинтезу
повторювалися на 7 моделях, на кожній по 1 разу.

. Графічні залежності зміщень уламків від навантажень наведені на рис.
1, рис. 2, рис. 3.

а б

Рис. 1. Графічні залежності зміщень уламків медіальної кісточки,
фіксованих 1) малоінвазивними фіксаторами та 2) традиційними фіксаторами
а — при поперечних переломах, б — при косих переломах

а б

Рис. 2. Графічні залежності зміщень уламків латеральної кісточки,
фіксованих 1) малоінвазивними фіксаторами та 2) традиційними фіксаторами
а — при поперечних переломах, б — при косих переломах

Рис. 3. Графічні залежності зміщень дистального кінця
малогомілкової кістки при фіксації повних розривів синдесмозу 1)
пластиною з гвинтами; 2) апаратом Єдинака; 3)пристроєм для остеосинтезу
кісток гомілки

Експериментальні дослідження жорсткості фіксації уламків при переломах
кісточок гомілки виявили наступні закономірності:

співрозмірність застосування малоінвазивних та традиційних фіксаторів
при поперечних переломах медіальної кісточки ( переломи типу В і С);

перевагу застосування малоінвазивних фіксаторів на 25 % при косих
переломах медіальної кісточки, на 30 % при поперечних переломах
латеральної кісточки, на 17 % при косих переломах латеральної кісточки
(переломи типу А, В, С) у порівнянні з застосуванням традиційних
фіксаторів;

перевагу застосування пристрою для остеосинтезу кісток гомілки над
апаратом зустрічно-бокової компресії Єдинака на 8 %, та над традиційним
остеосинтезом — на 18 %, при повних розривах дистального міжгомілкового
синдесмозу.

Лікування хворих з переломами кісточок. Був проведений аналіз лікування
301 пацієнта (155 чоловіків та 146 жінок) з переломами кісточок гомілки
віком від 15 до 75 років, які лікувались оперативно у травматологічних
відділеннях Тернопільської міської клінічної лікарні швидкої допомоги та
Тернопільської обласної лікарні.

В залежності від методик оперативного лікування, всіх хворих
розподілили на дві групи. 1 група – 152 хворих – пацієнти, якім
проводили традиційний остеосинтез — відкрита репозиція,
металоостеосинтез гвинтами, пластинами, 8-подібним серкляжем за Вебером.
2 група – 149 хворих – оперативне лікування за принципами
малоінвазивного остеосинтезу — закрита (при переломах медіальної
кісточки з інтерпозицією дельтоподібної зв’язки – відкрита) репозиція
уламків, транскутанний остеосинтез шпицями Кіршнера та компресуючими
апаратами Єдинака. У кожній групі хворих розділили на підгрупи згідно
типу пошкоджень за класифікацією АО (підсиндесмозні пошкодження: А1, А2,
А3; черезсиндесмозні пошкодження: В1, В2, В3; надсиндесмозні
пошкодження: С1, С2, С3) та виділили в окремі підгрупи ізольовані
переломи медіальної кісточки зі зміщенням уламків (МК), розриви
дистального міжгомілкового синдесмозу (Д) (рис.4).

Рис. 4. Кількісний розподіл хворих в залежності від типу пошкодження та
методики лікування

Оперативне лікування хворих проводилось в терміни від 1 до 10 доби
після травми і залежало від ряду факторів (стану шкірних покровів,
набряку, вторинного зміщення уламків при спробах консервативного
лікування). В перших 1-2 доби після надходження у відділ, остеосинтез
проводили всім пацієнтам, які лікувались за малоінвазивними методиками
та 82 пацієнтам (54 %), котрі лікувались за традиційними методиками. У
70 хворих (46 % випадків) відстрочення оперативного лікування
традиційним остеосинтезом до 7-10 доби після травми було пов’язано з
необхідністю очікування нормалізації стану шкірних покровів (після
набряків і фліктен) та з вторинним зміщенням уламків (після спроб
консервативного лікування).

Відкриті переломи (12 хворих) оперували в ургентному порядку,
дотримуючись принципу мінімального додаткового пошкодження тканин. У
всіх випадках після первинної хірургічної обробки проводили репозицію
уламків та транскутанний остеосинтез за малоінвазивними методиками.

Закриті переломи оперували після обстеження та передопераційної
підготовки. В плані передопераційної підготовки оцінювали стан м’яких
тканин та мікроциркуляцію в ділянці суглобу. При лікуванні пацієнтів з
такою супутньою патологією, як цукровий діабет, варикозна хвороба нижніх
кінцівок, хронічна венозна недостатність, посттромбофлебітичний синдром,
а також порушення цілості шкірних покровів внаслідок інших захворювань,
перевагу надавали малоінвазивному остеосинтезу, як менш травматичному
втручанню. Підготовка до операції полягала у призначені протимікробних
засобів місцево, індивідуальному призначенні низькомолекулярних
гепаринів, антибіотикопрофілактики (при відкритих переломах та при
застосуванні традиційного остеосинтезу). У 259 хворих оперативне
лікування проводили під загальною анестезією та у 42 хворих під
провідниковою анестезією.

Переломи типу А зустрічались у 23 хворих (середній вік 45,7 років).
Використовували наступні малоінвазивні методики: закрита репозиція,
остеосинтез латеральної кісточки шпицями Ілізарова (13 % випадків);
відкрита репозиція, остеосинтез медіальної кісточки шпицями Кіршнера та
закритий остеосинтез латеральної кісточки шпицями Ілізарова (52, 2 %);
закрита репозиція, остеосинтез медіальної кісточки шпицями Кіршнера та
остеосинтез латеральної кісточки шпицями Ілізарова (17,4 %); закрита
репозиція, остеосинтез заднього краю шпицями Ілізарова, відкрита
репозиція, остеосинтез медіальної кісточки шпицями Кіршнера, закритий
остеосинтез латеральної кісточки шпицями Ілізарова (17, 4 %).

`

f

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

???????

@

B

D

F

H

J

L

N

P

d

f

°

„O

^„O

„O

dh^„O

???????????

???????????

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

?????

?????

?????

???

??????????

h

h

h

h

h

h

h

h

h

?????

?????

«eAEeAEeAEe… h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

.криту репозицію, остеосинтез медіальної кісточки шпицями Кіршнера та
закритий остеосинтез латеральної кісточки шпицями Ілізарова (17,1 %);
відкриту репозицію, остеосинтез медіальної кісточки шпицями Кіршнера,
закритий остеосинтез латеральної кісточки та синдесмозу шпицями
Ілізарова (14,3 %); відкриту репозицію, остеосинтез медіальної кісточки
шпицями Кіршнера, накладання апарату зустрічно-бокової компресії на
латеральну кісточку та синдесмоз (11,4 %); інші методики (всього 17,2
%).

Переломи типу С спостерігались у 16 пацієнтів (середній вік 42,7 роки).
При лікуванні застосовували: закриту репозицію, остеосинтез латеральної
кісточки шпицями Ілізарова, накладання апарату зустрічно-бокової
компресії (56,3 %); закриту репозицію остеосинтез малогомілкової кістки
шпицями Ілізарова, відкриту репозицію, остеосинтез медіальної кісточки
шпицями Кіршнера, накладання апарату зустрічно-бокової компресії на
синдесмоз (31,3 %); закриту репозицію, трансартикулярну фіксацію шпицями
Ілізарова, остеосинтез малогомілкової кістки шпицями Ілізарова, відкриту
репозицію, остеосинтез медіальної кісточки шпицями Кіршнера, накладання
апарату зустрічно-бокової компресії на синдесмоз (6,2 %); закриту
репозицію остеосинтез малогомілкової кістки шпицями Ілізарова, закритий
остеосинтез медіальної кісточки шпицями Кіршнера, накладання апарату
зустрічно-бокової компресії на синдесмоз (6,2 %).

Переломи медіальної кісточки були у 21 хворого (середній вік 38,4 роки).
З них у 38% випадків закрито накладали компресуючий апарат Єдинака з
розташуванням упорної площадки на медіальній кісточці, а у 62 % випадків
проводили відкриту репозицію і остеосинтез шпицями Кіршнера. Розрив
дистального міжгомілкового синдесмозу спостерігався у 19 пацієнтів
(середній вік 49,6 років). Всім їм накладали апарат зустрічно-бокової
компресії Єдинака.

В підгрупах А2, А3, В2, В3, С1 переломи кісточок виникали у пацієнтів із
супутньою патологією (варикозна хвороба нижніх кінцівок, тромбофлебіт,
облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок), на фоні трофічних розладів
м’яких тканин нижніх кінцівок. Всього таких пацієнтів було 44; з них за
малоінвазивними методиками лікувалось 27 хворих (18,12 % від загальної
кількості всіх, пролікованих за малоінвазивним остеосинтезом), за
традиційними методиками лікувалось 17 хворих (11,18 % всіх, пролікованих
за традиційним остеосинтезом).

Післяопераційне лікування. Хворим призначали: знеболюючі (отримували всі
оперовані); антибіотики (лише пацієнти з відкритими переломами чи
спровокованими шкірними покровами). Пацієнтам з порушенням
мікроциркуляції травмованої кінцівки, призначалась судинна терапія, при
наявності супутньої патології – терапія супутнього захворювання. Всім
пацієнтам з 3–4 доби після операції призначали активні рухи пальцями
стопи та стопою, для чого гіпсову лонгету знімали (за виключенням
одиничних випадків трансартикулярної фіксації). Останнім активні рухи
стопою починали після видалення трансартикулярниїх шпиць, тобто за 3-4
тижня. Дренажі видаляли на 2-3 добу після операції, шви знімали за 10-12
днів. Стаціонарне лікування 64 пацієнтів, яким проводили відкриту
репозицію з наступним остеосинтезом, тривало до епітелізації
післяопераційних ран. Стаціонарне лікування у 85 хворих, яким проводили
повністю закритий остеосинтез, тривало 4-5 днів. Подальше лікування
проводилось амбулаторно, в поліклініці за місцем проживання.

Іммобілізація тривала в середньому 2 тижня. Після зняття швів, зникнення
больового синдрому та зменшення набряку іммобілізацію припиняли. Під час
амбулаторного лікування всі пацієнти отримували препарати кальцію,
хондропротектори, а також проводилась рання реабілітація – ЛФК (з
поступовим ускладненням рухів, збільшенням їх об’єму та тривалості),
масаж, фізіотерапія. Реабілітаційний період продовжувався до настання
повної консолідації. Ознаки консолідації визначали рентгенологічно
(рентгенологічний контроль проводили за 4-5 тижнів з моменту операції).
При наявності зрощення при переломах типу А1-2, В1-2,С1-2 починали
навантаження оперованої кінцівки, але повне навантаження оперованої
кінцівки дозволяли після настання повної консолідації: за 7-8 тижнів.
При переломах типу А3, В3, С3 навантаження кінцівки починали не скоріш
ніж, за 7-8 тижнів після операції, а повне навантаження ставало можливим
за 8-9 тижнів. Всім пацієнтам призначали користування супінаторами на
протязі року після операції.

Видалення фіксаторів. При лікуванні за малоінвазивними методиками
компресуючі апарати у пацієнтів знімали в амбулаторних умовах, після
настання консолідації. Це відбувалось в середньому за 1,5 міс. після
операції. Трансартикулярні шпиці видаляли за 4 тижня після операції.
Транскутанні шпиці видаляли амбулаторно після настання повної
консолідації переломів.

Регіонарний кровообіг при оперативному лікуванні переломів кісточок. У
групи хворих (34 пацієнта) проводили дослідження реґіонарного кровообігу
в зоні пошкодження за методами термометрії (Распопова А.Е., Ударцев
Е.Ю., 2002; Гудушаурі Я.Г., 2000) та полярографічного дослідження
капілярного кровообігу за кліренсом водню (M. Murakamu і співав. (1982)
у модифікації Л.Я. Ковальчука (1983, 1985)). Всіх хворих розділили на
дві групи: в першу групу увійшли пацієнти які лікувались з приводу
переломів кісточок за традиційними методиками (19 хворих); в другу групу
– пацієнти, яким проводили малоінвазивний остеосинтез (15 хворих). Групи
були однорідними за статтю, віком та характером переломів. Постраждалі
не мали супутньої соматичної патології та були оперовані на 2-4 добу
після травми. Післяопераційний період у хворих обох груп проходив без
ускладнень, рани епітелізувались первинним натягом, реабілітаційний
період в обох групах проводився однаково. Термометрію проводили в 1; 3;
5; 7; 14 дні та через місяць після оперативного лікування. Графічне
зображення динаміки температурного градієнта представлено на рис. 5.

м1 – пацієнти, яких оперували за традиційною методикою

м2 – пацієнти, яких оперували за малоінвазивною методикою

Рис. 5. Динаміка температурного градієнту ДТ в залежності від методики
оперативного лікування переломів кісточок та терміну з дня оперативного
втручання

Вимірювання реґіонарного кровообігу проводилось до операції та на 1, 3,
5, 7, і 14 дні після оперативного втручання. Результати проведеного
дослідження представлені в табл. 1.

Таблиця 1.

Динаміка реґіонарного кровообігу (10мл/(хв·кг)) травмованої кінцівки у
порівнянні із здоровою, в залежності від методики лікування та терміну з
дня оперативного втручання

Група

хворих Терміни в добах

До операції 1 доба 3 доба 5 доба 7 доба 14 доба

Перша 18,25±1,32 12,85±1,12 17,99±1,03 21,46±1,47 27,72±1,82 19,43±1,78

Друга 18,45±1,34 6,39±0,12х 10,12±0,89х 11,18±1,03х 11,78±1,07х
1,77±0,01

Примітка. x-p<0,05 стосовно величин у хворих першої групи В першу добу після операції у хворих обох груп відмічався ангіоспазм, більш виражений у пацієнтів, яких оперували за традиційними методиками (більше руйнування кісткової та м'яких тканин у порівнянні з малоінвазивними методиками). Збільшення інтенсивності реґіонарного кровообігу відбувалось з третьої доби після оперативного втручання та досягало свого максимального значення на сьому добу у хворих обох груп. В другій групі він збільшився на 172,22 %, в той час коли в першій – на 202,85 % порівняно з першою добою після операції (оголення кісткових уламків, а також накладання пластин і гвинтів викликають більш тривале подразнення остеорецепторів та підвищують інтенсивність реґіонарного кровообігу). Далі спостерігається зниження реґіонарного кровообігу. На 14 добу після операції у хворих другої групи показники реґіонарного кровообігу складають 27,78 % від інтенсивності кровообігу в перший післяопераційний день, а у хворих першої групи залишаються високими - 111,43 % від інтенсивності реґіонарного кровообігу першого післяопераційного дня (чим більше розмір остеотрепанаційних отворів і каналів, тим довше за часом підвищенням реґіонарного притоку крові). За об'єктивними даними очевидно, що стан реґіонарного кровообігу в зоні перелому знаходиться у прямій залежності від методики оперативного лікування Використання малоінвазивного остеосинтезу із застосуванням шпиць та компресуючих апаратів при переломах кісточок дозволяє максимально зберегти внутрішньотканинний кровообіг та скоротити час відновлення кровообігу в зоні перелому в середньому на 11,43 %, що сприяє скороченню термінів лікування та покращенню його якості. Порівняльний аналіз стану мінеральної щільності кісткової тканини після традиційного та малоінвазивного остеосинтезу переломів кісточок гомілки. Для аналізу структурно-функціонального стану кісткової тканини в залежності від методики оперативного лікування переломів кісточок гомілки проводилось денситометричне обстеження 30 пацієнтів за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра (Dual energy X-Ray Absorptyometry - DEXA) фірми Lunar corp. (Madison, WI) - Lunar DРX–А №2589-97. Результати досліджень нагромаджені в базі даних і оброблені статистично в "Еxel-97"; текстовий набір і графічна обробка – в "Word-97" (операційна система Windows-98). Серед пацієнтів було 20 чоловіків (66,67 %), віком від 20 до 54 років та 10 жінок (33,33 %), віком від 39 до 61 р. (2 жінок було в менопаузальному періоді). Пацієнти були з однорідного соціально-економічного прошарку населення та не мали явної супутньої патології. Обстеження проводилось після видалення фіксаторів. Хворих поділили на 2 групи. Першу групу склали 15 пацієнтів (10 чоловіків та 5 жінок), що були оперовані традиційно, у другу групу увійшли також 15 пацієнтів (10 чоловіків та 5 жінок), яким проводили малоінвазивний остеосинтез. Віковий розподіл хворих в обох групах був однаковим, в кожній групі було по 1 жінці в менопаузальному періоді (кожна віком 61 рік). Усі хворі лікувались з приводу переломів кісточок типу В2, В3. Дослідження стану кісткової тканини поперекового сегменту після остеосинтезу в залежності від віку дозволяє зробити наступні висновки. У вікових підгрупах до 30 р., 31–40 рр., 41–50 рр. мінералізація кісткової тканини поперекового відділу хребта коливається від нормальних значень до остеопенії І ст. в обох групах. У хворих, старших за 50 років, спостерігається остеопенія ІІ – ІІІ ст. з переходом в остеопороз, яка також виражена в обох групах. Аналогічно був проведений аналіз мінеральної щільності кісткової тканини у проксимальному відділі стегна. У вікових підгрупах до 30 р. та 31-40 р. показники мінералізації знаходяться у межах нормальних значень у всіх пацієнтів. Поступове зниження мінералізації починається з зони шийки стегна, трикутника Варда та трохантера і спостерігається у вікових підгрупах 41-50 рр. обох груп (показники мінералізації коливаються в межах остеопенії І-ІІ ст.). Подальше зниження мінеральної щільності кісткової тканини відбувається у пацієнтів старших за 50 р. та більш виражено після малоінвазивного остеосинтезу. Враховуючи показники мінеральної щільності кісткової тканини, малоінвазивний остеосинтез більш ефективний у пацієнтів від 20 до 50 років а також у пацієнтів старшого віку, коли мінералізація кісткової тканини коливається від норми до остеопенії І – ІІ ступеня. Результати оперативного лікування переломів кісточок за малоінвазивними методиками. Оцінку результатів лікування переломів кісточок проводили за системою Phillips W.A., Schwartz H.S., Keller C.S. et ai., в модифікації Куріакос В.М. (2000 р.) - 160 бальна система (для визначення пасивних рухів з навантаженням використовували метод U. Lindsjo, G. Danckwardt-Lilliestrom, B.Sahlstedt, 1985). До добрих відносили результати лікування хворих, коли сума балів за всіма показниками складала більш ніж 110 балів. До задовільних результатів – коли сума балів складала від 45 до 109 балів. Незадовільними результатами лікування вважали випадки, коли сума балів за всіма показниками складала менш ніж 45 балів. Експертиза віддалених результатів лікування проводилась в терміни від 1 до 6 років після закінчення лікування. Суб'єктивна оцінка результатів лікування за малоінвазивними методиками. Не було пацієнтів, які відчували біль в стані спокою та після незначного навантаження, 16,10 % пацієнтів інколи приймали знеболюючі препарати. Також ніхто не користувався милицями та ходулями, з паличкою після травми ходили лише 0,05 % хворих. При ходьбі по сходах використовували перила 15,43 % пацієнта; наступали спочатку на здорову ногу 0,05 % пацієнтів. У 92,67 % хворих прогулянки були необмежені. Об’єктивна оцінка результатів лікування за малоінвазивними методиками. Переважна більшість пацієнтів мали звичайну ходу, накульгували на ногу після травми 0,01 % хворих. Об'єм гомілковостопного суглобу на рівні кісточок не перевищував 1 см на боці травми (у порівнянні із здоровою ногою) у 85,23 % хворих, міжкісточкова відстань не перевищувала 5 мм на боці травми у 83,89 % пацієнтів. Об'єм пасивних рухів з навантаженням був однаковий на обох кінцівках у 68,6 % пацієнтів серед всіх, хто мав пошкодження дистального міжгомілкового синдесмозу, що свідчить про ефективність застосування малоінвазивного остеосинтезу для відновлення природної еластичності синдесмозу. Рентгенологічна оцінка результатів лікування. Анатомічна репозиція уламків була досягнута у 134 хворих (89,94 %). Анатомічна репозиція уламків не була досягнута у 11 хворих (7,38 %), причому у 4 з них (2,68 %) через об'єктивні причини – кістковий дефект при відкритих переломах, імпресійний характер перелому. Слід відмітити, що ні в кого з хворих, яких оперували за принципами малоінвазивного остеосинтезу не зустрічалось сіностозу гомілкових кісток. Також не спостерігалось формування анкілозу гомілковостопного суглобу. Тривалість стаціонарного лікування, тимчасова непрацездатність, повторна госпіталізація та її тривалість представлені в табл. 2. Таблиця 2. Показники лікування при переломах кісточок гомілки в залежності від методики лікування Показник Вид остеосинтезу малоінвазивний традиційний Тривалість стац. лікування 7,8 л.дн. 10,2 л.дн. Тимчасова непрацездатність 104,0 дн. 127,1 дн. Амбулаторне зняття апаратів та видалення фіксаторів 97 пацієнтів - Стаціонарне видалення фіксаторів 52 пацієнта 152 пацієнта Тривалість стац. лікування при повторній госпіталізації для видалення фіксаторів 6,2 л. дн. 6,8 л. дн. Результати лікування після малоінвазивного остеосинтезу. З результатом 110-160 балів закінчили лікування 130 хворих (87,25 %), 45-109 балів - 17 пацієнтів (11,41 %), 0-44 бала - 2 хворих (1,34 %). Вихід на інвалідність складав 1,34 %. В цей час у пацієнтів, які лікувались за ТО, з результатом 110-160 балів закінчили лікування 122 пацієнта (80,26 %), 45-109 балів - 26 хворих (17,11 %) та 0-44 бала - 4 пацієнта (2,63 %). Вихід на інвалідність складав 1,97 %. У постраждалих з супутньою патологією судин нижніх кінцівок (варикозна хвороба, хронічний тромбофлебіт, облітеруючий атеросклероз) застосування малоінвазивного остеосинтезу дозволило отримати позитивні результати лікування в 100 % випадків, тоді як при застосуванні традиційного остеосинтезу цей показник складав 94,1 % (при однаковому ступені складності травм в обох групах). Малоінвазивний остеосинтез дозволяє зменшити обсяг оперативного втручання; вдвічі зменшити кількість випадків вторинних зміщень уламків; отримати позитивні результати лікування у 98,66 % хворих; в 1,31 рази скоротити час перебування хворого в стаціонарі при первинному лікуванні, в 65,1 % випадків дозволяє уникнути повторної госпіталізації. Використання малоінвазивного остеосинтезу 1,47 рази зменшує інвалідність після оперативного лікування переломів кісточок в порівнянні з традиційними методиками остеосинтезу. ВИСНОВКИ 1. Основними причинами незадовільних результатів при традиційному остеосинтезі переломів кісточок є неповне анатомічне відновлення елементів гомілковостопного суглобу (10,1-33,2 % випадків), яке у 49,5% пов’язано із залишковим діастазом у дистальному міжгомілковому синдесмозі, та потребує його обов'язкового усунення. Для відновлення природної еластичності міжгомілкового з'єднання методом вибору є застосування апарату зустрічно–бокової компресії Єдинака, або розробленого пристрою для остеосинтезу кісток гомілки. 2. Порівняльні експериментально-біомеханічні дослідження жорсткості фіксації виявили перевагу застосування методик модельованого малоінвазивного остеосинтезу з використанням шпиць, компресуючих апаратів Єдинака та розробленого пристрою для остеосинтезу кісток гомілки, над модельованими методиками традиційного остеосинтезу від 8 % до 30 % залежно від типу перелому та використання фіксуючих засобів, що підтверджує доцільність використання малоінвазивних технологій в травматологічній практиці. 3. Проведені дослідження реґіонарного кровообігу за даними термометрії та за кліренсом водню довели, що застосування методик малоінвазивного остеосинтезу з використанням шпиць та апаратів безперервної компресії при переломах кісточок на 11,43 % скорочує термін відновлення кровообігу в зоні перелому, у порівнянні з традиційними методиками. 4. Порівняльний аналіз показників мінеральної щільності кісткової тканини у осіб різного віку, які лікувались з приводу переломів кісточок за малоінвазивними та традиційними методиками, показав доцільність використання малоінвазивного остеосинтезу у пацієнтів від 20 до 50 років, а також у пацієнтів старшого віку, коли мінералізація кісткової тканини коливається від норми до остеопенії І – ІІ ступеня. 5. Застосування запропонованих малоінвазивних методик з використанням шпиць, компресуючих апаратів Єдинака та розробленого пристрою показало свою високу ефективність при лікуванні відкритих переломів кісточок, закритих переломів, які виникають на фоні ушкоджених шкірних покровів або супутньої патології судин нижніх кінцівок, при лікуванні переломів кісточок типу А1-3, В1-2, С1, повних та неповних розривах міжгомілкового синдесмозу. 6. Впровадження малоінвазивних методик остеосинтезу переломів кісточок вдвічі зменшило кількість випадків вторинних зміщень уламків та скоротило терміни лікування в 1,22 рази, що дозволило отримати позитивні результати лікування у 98,66 % хворих і зменшити вихід на інвалідність в 1,47 рази. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Марченкова Н.О. Оперативне лікування при травмах гомілковостопного суглобу // Вісник наукових досліджень. - 2003. - № 2. - С. 6-8. 2. Марченкова Н.О. Класифікація травм гомілковостопного суглобу // Вісник наукових досліджень. - 2003. - № 3. - С. 13-16. 3. Марченкова Н.О. Реґіонарний кровообіг при переломах кісточок гомілки // Шпитальна хірургія. – 2004. - № 3. - С. 53-56. 4. Марченкова Н.О. Віддалені результати лікування переломів кісточок гомілки за малоінвазивними методиками // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 1. - С. 125-126. 5. Марченкова Н.О. Малоінвазивний остеосинтез при переломах кісточок гомілки // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції "Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології". - Київ: ІТО АМН України. - 2004. - С. 117-121. 6. Марченкова Н.О., Єдинак О.М., Ружицький О.М. Помилки та ускладнення при лікуванні переломів в ділянці гомілковостопного суглобу традиційними методами // Матеріали пленуму асоціації ортопедів-травматологів України. - Київ – Вінниця: ІТО АМН України. - 2004. - С. 54-56. Особистий внесок полягає в проведенні оперативного лікування хворих з переломами кісточок за традиційними методиками, аналізі основних ускладнень при такому лікуванні . 7. Марченкова Н.О. Оцінка ефективності лікування хворих з переломами в зоні гомілковостопного суглобу // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2003. - № 1. - С.115. 8. Марченкова Н.О. Актуальні проблеми артрореконструкції гомілковостопного суглобу // Матеріали VII міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. – Тернопіль: Укрмедкнига. - 2003. – С. 61. 9. Марченкова Н.О. Ускладнення при лікуванні переломів кісточок гомілки // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. Матеріали XLVII підсумкової науково-практичної конференції. – Тернопіль: Укрмедкнига. - 2004. - С 82 - 84. 10. Пат. 62185 А UA, МКИ А61В17/58. Пристрій для остеосинтезу кісток гомілки / Марченкова Н.О. (UA). - № 2003010365; Заявл. 15.01.2003; Опубл. 15.12.2003, Бюл. № 12. - 3 с. 11. Єдинак О.М., Березовський О.І., Марченкова Н.О. Малоінвазивний остеосинтез за Єдинаком в лікуванні хворих з переломами та переломовивихами в ділянці гомілковостопного суглобу // Інформаційний лист. – Київ: Укрмедпатентінформ, 2004. - № 3. – 4 с. Особистий внесок полягає в розробці клінічного обстеження та проведенні оперативного лікування хворих з переломами кісточок за малоінвазивними методиками з використанням шпиць та апаратів Єдинака. АНОТАЦІЯ Марченкова Н.О. Малоінвазивний остеосинтез при переломах кісточок гомілки. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. Тернопільській державний медичний університет ім. І.Я. Горбачовського, Тернопіль, 2006. Дисертація присвячена питанням оперативного лікування переломів кісточок гомілки. Запропонована система малоінвазивного остеосинтезу переломів кісточок з використанням шпиць та компресуючих апаратів Єдинака в залежності від типу пошкодження за класифікацією АО. Розроблено пристрій для остеосинтезу кісток гомілки, конструктивні особливості якого запобігають вторинному зміщенню уламків. На основі теоретичних та експериментально-біомеханічних досліджень вперше обґрунтована можливість малоінвазивного остеосинтезу (з використанням шпиць, компресуючих апаратів Єдинака та розробленого пристрою) при різних видах переломів кісточок. Наведено результати оперативного лікування переломів кісточок 301 пацієнта. Виявлено високу ефективність малоінвазивних методик при лікуванні відкритих переломів кісточок, закритих переломів на фоні ушкоджених шкірних покровів або супутньої патології судин нижніх кінцівок (варикозна хвороба, хронічний тромбофлебіт, облітеруючий атеросклероз), при лікуванні переломів кісточок типу А1-3, В1-2, С1, повних та неповних розривах міжгомілкового синдесмозу. Вивчення динаміки кліренсу водню та температурного градієнту довело, що застосування запропонованої системи малоінвазивного остеосинтезу на 11,43 % скорочує термін відновлення кровообігу в зоні перелому. Вивчення МЩКТ встановило доцільність використання малоінвазивного остеосинтезу у пацієнтів віком 20-50 років та у старшому віці, коли мінералізація кісткової тканини коливається від норми до остеопенії І – ІІ ступеня. Впровадження малоінвазивних методик остеосинтезу переломів кісточок скоротило терміни лікування в 1,22 рази, дозволило отримати позитивні результати лікування у 98,66 % хворих і зменшити вихід на інвалідність в 1,47 рази. Ключові слова: переломи кісточок, малоінвазивний остеосинтез, традиційний остеосинтез. АННОТАЦИЯ Марченкова Н.А. Малоинвазивный остеосинтез при переломах лодыжек голени. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. Тернопольский государственный медицинский университет им И.Я. Горбачевского, Тернополь, 2006. Диссертация посвящена вопросам оперативного лечения переломов лодыжек. Предлагается система малоинвазивного остеосинтеза переломов лодыжек с использованием спиц и компрессирующих аппаратов Единака в зависимости от типа повреждения, согласно классификации АО. Математическое моделирование возникновения вторичных смещений при использовании компрессирующих аппаратов Единака, выявило возникновение внецентровой нагрузки пружины. Разработано устройство для остеосинтеза костей голени, которое в силу конструктивных особенностей позволяет избежать внецентровой нагрузки пружины, вследствие чего достигается большая надежность фиксации отломков и клиническая эффективность. Проведены сравнительные экспериментально-биомеханические исследования жесткости фиксации отломков, которые выявили преимущества использования методик моделированного остеосинтеза с использованием спиц, аппаратов Единака и разработанного аппарата, над моделированными методиками традиционного остеосинтеза от 8 % до 30 % в зависимости от типа перелома и использованных средств фиксации, что подтверждает целесообразность использования малоинвазивных технологий в травматологической практике. Изучена эффективность использования малоинвазивного остеосинтеза при переломах лодыжек на основе результатов обследования и лечения 301 пациента. Оперативное лечение малоинвазивными методикам проводилось в первые 1-2 суток после поступления пациента и не зависело от состояния кожных покровов. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 7,8 койко-дней. Фиксация аппаратами продолжалась в среднем 1,5 мес. У 97 больных удаление фиксаторов и снятие аппаратов было амбулаторным и лишь 52 больных госпитализировали повторно для удаления фиксаторов (средний койко-день 6,2). Положительные результаты лечения достигнуты у 98,66 % больных. Выход на инвалидность составил 1,34 %. Временная нетрудоспособность – 104,0 дня. Выявлена бо/льшая эффективность использования малоинвазивного остеосинтеза у пациентов с сопутствующей сосудистой патологией (варикозная болезнь, хронический тромбофлебит, облитерирующий атеросклероз). Проведены исследования динамики регионарного кровообращения у группы больных (34 пациента) с одинаковыми видами травм, которые не имели сопутствующей соматической патологии и лечились оперативно на 2-4 сутки после травмы. Регионарное кровообращение исследовалось по данным термометрии и клиренса водорода, после традиционного остеосинтеза – у 19 больных, после малоинвазивного остеосинтеза – у 15 больных. Установлено, что использование малоинвазивного остеосинтеза при переломах лодыжек позволяет на 11,43 % сократить время восстановления кровотока в зоне перелома. Изучена минеральная плотность костной ткани у больных, которые лечились по поводу переломов лодыжек с использованием традиционных и малоинвазивных технологий. Установлена целесообразность использования малоинвазивного остеосинтеза у пациентов от 20 до 50 лет а также у пострадавших пожилого возраста, когда минерализация костной ткани колеблется в пределах от нормы до остеопении І – ІІ степени. Предложенные методики малоинвазивного остеосинтеза позволяют сократить объем оперативного вмешательства, получить положительные результаты лечения у 98,66 % больных, в 1,31 раза сократить время пребывания больного в стационаре при первичном лечении, в 65,1 % случаев избежать повторной госпитализации для удаления фиксаторов, уменьшают выход на инвалидность в 1,47 раза. Ключевые слова: переломы лодыжек, малоинвазивный остеосинтез, традиционный остеосинтез. SUMMARY Marchenkova N. A. Small-invasive osteosynthesis fractures of the ankle. – Manuscript. Thesis for the degree of candidate of medical sciences in the speciality 14.01.21 – Traumatology and Orthopedics. Gorbachevsky State Medical University, Thernopil, 2006. The thesis is dedicating of the problems of operative treatment of ankle fractures. Once there has been proposed a system of small-invasive ostheosynthesis for treatment of ankle fractures with usage of wires and Yedynak compressing apparatuses due to an injury type by ASIF classification. But, this time there has been developed a device for ostheosynthesis treatment of lower leg bones, the constructive peculiarities of which prevent the secondary dislocation of fractures. Basing on the theoretical and experimental biomechanics tests performed, for the first time there has been substantiated a possibility of small-invasive ostheosynthesis in the combination of wires, Yedynak compressing apparatuses and the developed device. The effectiveness has been based on results of ankle fractures operative treatment in 301 patients. There has been confirmed a high efficiency of small-invasive methods during treatment of open fractures of the ankle, simple fractures followed with skin injury and concomitant pathology of the lower extremities vessels (varicosity, chronic trombophlebitis, arteriosclerosis obliterans), during treatment of А1-3, В1-2 and С1 type of ankle fractures and as well during a completed or non-completed inter-shin syndesmosis laceration. Studies on the dynamic clearance hydrogen and temperature gradient have proved that usage of the proposed system of a small-invasive ostheosynthesis reduces the blood circulation restoration period in the fractured area up to 11.43 %. The studies of bone mineral density have proved that the usage of the device for treatment of patients aged between 20 and 50 years old and as well for senior persons when bone tissue mineralization is ranging from normal to the first or second stage of osteopenia, is rather advisable. Usage of small-invasive ostheosynthesis methods for ankle fractures treatment reduced the time of treatment in 1.22 times, allowed to receive positive results in 98.66 % of patients and as well to decrease invalidity in 1.47 times. Key words: ankle fractures, small-invasive osteothintesis, traditional osteothintesis.

Похожие записи