ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

СОБКОВ ЯРОСЛАВ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.61-003.4-089

Малоінвазивні втручання при кістозних захворюваннях нирок

14.01.06.-урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ-2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконона

в Інституті урології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Возіанов Сергій Олександрович, завідувач відділу рентгенендоурології

та літотрипсії Інституту урології АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Сакало Валерій Севастьянович, головний науковий
співробітник відділу онкоурології Інституту урології АМН України

доктор медичних наук Щербак Олександр Юрійович, професор кафедри
урології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика

Провідна установа: Одеський державний медичний університет ім. М.І.
Пирогова МОЗ України, кафедра урології та нефрології

Захист відбудеться 18.01.2005 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради ( Д.26.615.01) при Інституті урології АМН
України за адресою:

04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинского, 9-А.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинского, 9-А.

Автореферат розісланий 18.11.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність вивчення кістозних захворювань нирок
обумовлена широкою розповсюдженістю цієї патології. За даними С.П.
Пасечникова (1993) кістозні захворювання нирок складають 3% від
урологічних захворювань. В багатьох випадках кісти нирок мають
безсимптомний перебіг і діагностуються лише при виникненні ускладнень,
таких як порушення уродинаміки, запальні процеси нирки, нефрогенна
гіпертензія, ниркова недостатність.

Широке впровадження в практику досягнень сонографії та променевої
діагностики дозволяє встановлювати діагноз кістозних захворювань майже
в 100% випадків (Игнашин Н.С., 1998). Проте об’єм та послідовність
досліджень, що виконуються при підозрі на кісту нирки, різноманітні.
Підходи урологів щодо визначення показань до лікування кістозних
захворювань нирок та вибору методу лікування суперечливі.

Надійним методом лікування є відкрита операція. Радикалізм, можливість
виявлення злоякісної пухлини, профілактика гіпертонії, прогресуючої
атрофії паренхіми чи малігнізації стінки кісти – найбільш важливі
аргументи на користь цього методу.

З початку 80-x років розвивається новий напрямок в лікуванні простих
кіст нирок – ендохірургія. При простих кістах нирок використовуються
різні доступи: черезшкірні, лапароскопічні та ретроградні (Gelet A.,
Sanseverino R., Martin X., 1999). Проте ендоскопічні методи лікування не
виправдали покладених на них надій. Багаторічні спостереження свідчать
про достатньо сильне перебільшення їх радикальності. Є також
повідомлення, в яких вказується на 20–30% і навіть 45% резидуальних
(рецидивних) кіст; щоправда, в більшості випадків вони не досягають
попередніх розмірів (Пасечников С.П., Байло В.Д. та ін. 1993). Не можна
не враховувати, що реалізація доступу для ендохірургії простих кіст несе
в собі певне променеве навантаження для хворого та медичного персоналу.

Хоча перша публікація Steg A. про лікувальну черезшкірну пункцію
з’явилась декілька десятиріч тому, цей метод був повністю залишений, що
обумовлювалось відсутністю достовірних методів дослідження та надійних
методів контролю за виконанням маніпуляції. Тільки з впровадженням в
клінічну практику сучасних ультразвукових сканерів з пункційними
датчиками черезшкірна пункційна терапія отримала широке застосування
(Фидаров Ф.Б., 2000).

Часті рецидиви, що виникають після виконання тільки черезшкирної пункції
кіст нирок, примусили шукати способи підвищення ії ефективності. Для
цього запропоновано введення в порожнину кісти після аспірації ряду
склерозуючих речовин: 96% спирту, 50% розчину фенолу, розчину люголя, 5%
розчину йодної настойки, варикоциду, липидолу, вистарину,
етоксисклеролу, моноциклина гідрохлориду, цианокрилатних клеїв та ін.
(Horwitz C.A., Manivel J.C., Inampudi S., Kaye K., 1994). Не дивлячись
на їх велику кількість, на сьогоднішній день немає єдиного погляду на
доцільність введення тих чи інших видів склерозуючих речовин в порожнину
кісти. Методики черезшкірної пункційної склеротерапії різноманітні, по
різному оцінюються і її результати.

В останні роки завдяки впровадженню в клінічну практику перкутанних
пункційних методів кількість хворих, прооперованих з приводу кістозних
захворювань нирок, невпинно знижується (Зубков А.Ю., Ситдыкова
М.Э.,1997; Фидаров Ф.Б., 2000; Ахметов Н.Р., 2000,.). Варіантами
ендоурологічного втручання з приводу кіст нирок є пункція з аспірацею
вмісту кісти; аспірація із введенням склерозуючої речовини; черезшкірне
дренування порожнини кісти з поетапним склерозуванням; ендоскопічна
резекція стінок кістозного утворення (Ohta S.,Fujishiro Y., Fuse
H.1997).

Впровадження черезшкірних пункційних методів лікування кістозних
захворювань нирок призвело до виникнення проблем рецидивування кіст,
вибору способу їх склерозування, ускладнень черезшкірних пункцій,
запобігання цих ускладнень та їх усунення. Відсоток рецидивування при
використанні ендоскопічних методів, за даними різних авторів, складає
від 95% до 3-5% (Nikolov S., Lilov A., Mikhailov P. 2003). На
сьогодняшній день немає єдиного погляду на доцільність використання тих
чи інших видів склерозуючих речовин.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконона як фрагмент комплексної науково-дослідної
теми, затверженної АМН України, № державної реєстрації 0100U000269.

Мета дослідження — покращити результати лікування хворих з
кістозними захворюваннями нирок шляхом використання малоінвазивних
втручань.

Завдання роботи

Оцінити на основі власного матеріалу діагностичну цінність сучасних
методів дослідження для розпізнавання кістозних захворювань нирок.

Визначити показання і протипоказання для лікування хворих даної
категорії.

Оцінити ефективність лікування хворих в залежності від використаних
методів та методик лікування.

Уточнити причини незадовільних результатів при використанні різних
методів лікування, намітити шляхи їх усунення.

Розробити алгоритм лікування кістозних захворювань нирок

Наукова новизна роботи.

Вперше на основі оцінки віддалених результатів встановлено, що значна
частина хворих (90%), у яких виявлені кісти нирок не потребують
будь-яких лікувальних заходів, такі хворі потребують динамічного
спостереження уролога з обов’язковим УЗ- контролем 1 раз на рік.

Встановлено, що в залежності від особливостей топографічних
взаємовідносин 74% хворих на прості кісти нирок технічно можливо
виконати малоінвазивне втручання – кістостомію з склерозуванням. 26%
хворих підлягають хірургічному лікуванню — резекції оболонок кісти.

Оптимальним малоінвазивним методом лікування кістозних захворювань нирок
є черезшкірна пункція кісти з аспірацією її вмісту, дренуванням
порожнини кісти “pig tail” дренажем і поетапним її склерозуванням.
Застосування розробленої методики в 98 % випадків дозволяє уникнути
травматичного відкритого хірургічного втручання.

Практичне значення одержаних результатів

Разроблено алгоритм обстеження та лікування хворих з солітарними
кістами нирок. Визначена тактика лікування хворих з солітарними кістами
на основі клінічних проявів, даних рентгенологічних, ультразвукових
методів і комп’ютерної томографії що дозволяє встановити доцільність “
активних” методів лікування, що є надзвичайно важливим з практичної
точки зору. Впровадження в практику нової ефективної методики пункції
кісти нирки з дренуванням і поетапним склерозуванням, дозволяє в 98 %
випадків уникнути травматичного відкритого хірургічного втручання.
Розроблено новий пристрій для дренування порожнини кісти. Встановлено,
що надійним та недорогим склерозантом є 96% етиловий спирт.

Результати дослідження використовуются в роботі відділу
рентгенендоурології та літотрипсії Інституту урології АМН України,
урологічного відділення Головного військового клінічного госпіталю МО
України, по матеріалам дослідження подані дві заявки на винахід.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована
науковим керівником. Здобувач опрацював і спільно з науковим керівником
запропонував методологічну основу роботи, адекватну мету та завдання
дисертації. Вивчення цитологічних досліджень отриманих після пункції
кісти проводилось за консультативною допомогою академіка АМН України,
професора Романенко А.М. Самостійно проведено аналіз отриманого
матеріалу, простежені результати лікування залежно від обраної
лікувальної тактики, визначені гістологічні фактори перебігу
захворювання. Остаточна інтерпретація результатів проведеної роботи,
формулювання наукових положень, висновків та рекомендацій проводились
спільно з науковим керівником. Відпрацьований та впроваджений в практику
метод черезшкірної пункції кісти з аспірацією її вмісту, дренуванням
порожнини кісти і поетапним її склерозуванням у хворих з кістозними
захворюваннями нирок.

Самостійно виконано огляд літератури і аналіз отриманих особистих
досліджень. Інтерпретація одержаних результатів, формулювання наукових
положень та висновків проводились спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю
урологічного відділення Київського військового госпіталю ( м.
Київ,1999), на II з’їзді ендоскопічної хирургії України ( м.
Київ,2001), на Х з’їзді онкологів України (Ялта, АР Крим,2001), науковій
конференції Інституту урології АМН України ( м. Київ,2003), на
науково-практичній конференції урологів Київської области (м.
Київ,2004).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 7 друкованих
роботах. З них дві заявки на винахід, 5 статей надруковано в наукових
спеціалізованих виданнях, котрі входять до затвердженого ВАК України
„Переліка наукових спеціалізованих видавництв”.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках
машинописного тексту. Вона складається з введення, огляду літератури,
трьох розділів особистого дослідження, аналізу і узагальнення
результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел, у тому
числі 47 джерел вітчизняних авторів та країн СНД і 73 джерел
закордонних авторів. Дисертація містить 22 таблиці та ілюстрована 33
рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Основу роботи склало клінічне
спостереження за 218 хворими з простими кістами нирок у відділенні
рентгенендоурології та літотрипсії Інституту урології АМН України та в
урологічному відділенні Головного військового клінічного госпіталю МО
України в термін з 1998 по 2003 роки. Крім того, для вивчення динаміки
росту кісти та ії впливу на паренхіму нирки 303 хворих знаходились під
диспансерним наглядом з обстеженням кожні 6 місяців і терміном
спостереження до 4 років. В групу увійшли хворі з кістами малих розмірів
з класичною ультразвуковою картиною і відсутністю скарг, які не
вимагали застосування будь-яких лікувальних заходів та хворі, які
відмовилися від оперативного втручання.

Вік хворих від 6 до 75 років. Серед них чоловічої статі було 106 осіб
(46,64%), жіночої — 112 (53,36%). У 165 хворих (78,75%) були одиночні
прості кісти, у 53 – множинні прості кісти (21,24%), з них у 11 (3,62%)
хворих – однобічні, у 42 (17,61%) – двобічні множинні прості кісти
нирок. Розміри діагностованих кіст коливалися від 0,8 до 17 см. З них
лікувальним заходам були піддані 225 кіст із розмірами від 4,0 до 17,0
см. Локалізація кіст у правій нирці спостерігалася у 91 хворого
(41,96%), у лівій – у 88 (40,43%); 39 пацієнтів (17,61%) мали
двосторонні кісти. У 49 випадках (23,31%) кісти розташовувалися у
верхньому сегменті; у середньому – у 45 (19,68%); в нижньому – у 72
(32,12%) і в 11 випадках (3,62%) – парапельвікально. У 41 випадку
(19,68%) кісти локалізувалися одночасно в різних сегментах. У 85 хворих
(28,49%) кісти нирок поєднувалися з іншими урологічними захворюваннями:
сечокам’яною хворобою, доброякісною гіперплазіею простати, хронічним
пієлонефритом, раком нирки та ін. У 5 спостереженнях (2,59%) кісти
поєднувалися з аномаліями розвитку сечової системи: подвоєнням верхніх
сечових шляхів і гідронефрозом.

Усім хворим проводили загальноклінічні обстеження за методикою,
прийнятою в відділенні. Крім того, з метою встановлення остаточного
діагнозу і визначення вірогідності і цінності різних методів обстеження
хворим із простою кістою нирки проведено ряд спеціальних досліджень.
Кістографія проводилася на рентгенівській установці літотриптора
«LITHOSTAR PLUS» фірми «Siemens» (Німеччина) з використанням 15% розчину
урографіну 148(63.35%).

Ниркова ангіографія проводилася за методикою Сельдингера з використанням
76% розчинів урографіну та ультравісту на рентгенівських апаратах
«ANGIOSCOP 033» і «TRIDOROS OPTIMATIC» фірми «Siemens» (Німеччина)
4(1.84%).

Ренографія і сцинтіграфія нирок виконувалися за загальноприйнятою
методикою з застосуванням гіппурану Ј-131 і CITROTEX міченого технецієм
99м на апаратах «RENOGRAPH НС 312/А» (Угорщина) і у камері «PICKER
DYNACAMERA 4» (США) 28(13.36%).

Ультразвукове дослідження проводилося на апараті «SОNOLINE VERSA-PRO»
фірми «Siemens» (Німеччина) і ультразвуковій діагностичній системі 3535
фірми «У&До Medical» (Данія) у реальному масштабі часу з використанням
датчиків з частотою 3,5 і 5 МГц.(100%), доплерографічне “SSD-2000”
фірми “Aloka” (Японія) 24(12.43%). Комп’ютерна томографія (КТ)
проводилася на апараті «СТ МАХ» фірми «General Electric» (США) з
використанням 76% розчину урографіну як контрастної речовини 40(18.41%).

Одержаний під час операції матеріал підлягав цитологічному дослідженню.
Кістозну рідину змішували з метиловим спиртом у співвідношенні 1:1 і
центрифугували при 1500 об/хв протягом 10 хвилин. Виготовлені з осаду
мазки фіксували протягом 1 хвилини в метанолі, потім фарбували еозином,
метиленовим синім і азур-еозином по Паппенгейму. Препарати вивчали у
світловому мікроскопі під імерсійним об’єктивом при збільшенні в 900
разів.

З методів лікування простої кісти нирки ми застосовували резекцію стінки
кісти відкритим доступом у 55 хворих, черезшкірну пункцію кісти з
евакуацією вмісту її у 9, черезшкірну пункцію кісти з дренуванням
порожнини і поетапним склерозуванням у -157 та лапароскопічну резекцію
стінки кісти у 6 хворих. Пункцію кіст нирок виконували в положенні
хворого лежачи на животі. Перед пункцією маркували край 12 ребра та
гребінь клубової кістки. Для знеболення використовували місцеву
інфільтраційну анестезію 0,5% розчином новокаїну в поєднанні з
внутрішньовенною анальгезією. Пункцію кісти виконували під
ультразвуковим наведенням після поліпозиційного сканування нирки через
поперекову ділянку. Хірург знаходив таке місце пункції, при якому
пункційний маркер-пунктир на УЗ-моніторі не проходив крізь нирку,
сусідні органи, плевральну або черевну порожнину і був направлений у
центр рідинного утворення найкоротшим шляхом. Межами зони втручання
були: задня пахвова лінія, нижній край ХІІ ребра, гребінь клубової
кістки, хребет. Під УЗД-контролем через розтин шкіри довжиною 0,5 см
проколювали підшкірно-жирову клітковину, поперекові м’язи, паранефральну
клітковину, стінку кісти.

У 32 (20.4%) хворих нами використовувався стандартний набір для пункції
“Kidney Cyst Puncture Set” № 6 Сh фірми “BARD ANGIOMED”, який
складається з голки і надітого на неї № 6 Сh дренажу ”pig-tail”
(“поросячий хвіст”). Після ультразвукового підтвердження знаходження в
порожнині кісти голку видаляли, дренаж в її порожнині скручується.
Дренаж фіксували до шкіри, накладали асептичну пов’язку. Активно
аспірується частина кістозної рідини (до 50%), решта виділяється
самостійно. Таким чином ми запобігаємо можливій кровотечі з судин стінки
кісти через різке зменшення тиску в ній. Перевагою набору є легкість
введення шляхом прямого вколу завдяки його жорсткості. Недоліками є
травматичність для паренхіми нирки через його погану еластичність, часте
заламування на рівні шкіри при фіксації, висока собівартість,
неможливість повторного використання.

Нами була запропонована методика і пристрій для введення дренажів “Bard
Urospec” фірми “BARD ANGIOMED” № 6-8 Сh в порожнину кісти з
використанням елементів єюностомічного набору фірми “Cook”. Пристрій
представляе собою голку, в яку вставлен ангіографічний провідник, який
на 1 см не доходить до кінця голки. На голку надіто металевий
загострений під кутом 45? ділятатор, та пластиковий тубус розрізаний по
довжині.

Під УЗД-контролем через розтин шкіри довжиною 0,5 см проколювали
підшкірну жирову клітковину, поперекові м’язи, паранефральну клітковину,
стінку кісти, після чого голку з ділятатором виймали і в порожнину кісти
вводили ангіографічний провідник, 10-15 см якого згортається в порожнині
кісти. Глибину введення постійно контролювали на УЗ-моніторі з метою
запобігання травмування протилежної стінки кісти. Потім по
ангіографічному провіднику через пластиковий тубус вводили дренаж
“pig-tail” “Bard Urospec” фірми “BARD ANGIOMED” № 6-8 Сh, після чого
видаляли провідник з пластиковим тубусом завдяки продовжньому розтину.
Дренаж фіксували до шкіри. Аспірат і рідину, що витікає після пункції
направляли на аналіз. За цією методикою виконана пункція 125 (79.6%)
хворим.

На другий день після операції всім хворим проводили кістографію. В
порожнину кісти під рентгенологічним контролем вводилося 10 мл
рентген-контрастної речовини (урографін, тріомбраст, ультравіст),
розведеної 30 мл фізіологічного розчину. Контрастування порожнинної
системи нирки і сечоводу або затікання контрасту в навколишні тканини не
було виявлено ні в одному випадку.

Дренаж залишали відкритим на 1 годину для витікання залишків контрасту,
після чого проводили склерозування порожнини кісти. В якості склерозанту
використовували 96% етиловий спирт, який вводився в об’ємі до 20 мл з
експозицією 1 година. Хворий в цей час активно рухався для зрошення
внутрішньої поверхні кісти. Зрошення проводили один раз на добу на
протязі 3 днів.

У нашому матеріалі основним методом діагностики було ультразвукове
сканування, а основним методом лікування — черезшкірна пункція кісти з
дренуванням порожнини і поетапним склерозуванням.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили на персональному
компьютері Celeron/Pentium ІІІ з використанням пакетів статистичної
обробки даних STATISTICA 5.5 A (Stat Soft) і пакету Excel 97.

Результати власних досліджень.

У стаціонарній групі більшість пацієнтів – 155(71,10%) осіб скаржилися
на біль у поперековій області і підребер’ї без іррадіації. За характером
вона була тупа, тянуча, ниюча чи розпираюча; в одних — періодична, в
інших — постійна. Тільки двоє (0,91%) доставлені в лікувальний заклад в
екстреному порядку зі скаргами на інтенсивний біль у поперековій
ділянці. Головний біль у зв’язку з підвищеним артеріальним тиском
турбував 37(16,97%) осіб. Не пред’являли будь-яких скарг десять осіб
(4,58%), у яких кіста була виявлена під час ультразвукового дослідження.
З декількома скаргами, такими як біль у поперековій області та
артеріальна гіпертензія, підвищений артеріальний тиск і гематурія,
звернулися 39 пацієнтів (17,88%). Виходячи з анамнезу пацієнтів
стаціонарної групи, тривалість захворювання спостерігалась від декількох
годин (при його прояві у вигляді сильного болю) до 26 років. Середня
тривалість захворювання була 3 роки. З огляду на цей термін, можна
зробити припущення про повільний і доброякісний розвиток і перебіг
хвороби.

Цитологічне дослідження було проведено в 164 спостереженнях. Завданнями
цитологічного дослідження були: вивчення клітинного складу пунктату з
простої кісти нирки; виявлення можливих атипових клітин або інших ознак,
нехарактерних для простої кісти нирки.(Табл. 1)

Таблиця 1

Характеристика отриманих цитограм

Характеристика цитограм Кількість спостережень %

Кістозний фон, елементи запалення в невеликій кількості, незмінені
еритроцити, поодинокі, дистрофічно змінені клітини ниркового епітелію
без ознак атипії. 127

77,43

Кістозна рідина була з домішками сечі 8 4,87

Кістозна рідина густо вкрита гемолізованими еритроцитами 7

10,36

Скупчення гемолізованих еритроцитів в поєднанні із скупченнями
поліморфноядерних лейкоцитів 10

6,09

Клітинні елементи з ознаками атипії 2

1,21

Разом 164 100,00

Крім того, були проаналізовані цитограми, отримані при дослідженні
пунктатів рецидивних кіст у 5 хворих. У 3 випадках були виявлені клітини
нейтрофільного ряду, що було розцінено як ознаку запального процесу.

Бактеріологічне дослідження вмісту кісти було проведено у 22 випадках.
Тільки в одному випадку була виявлена змішана флора. Ми вважаємо, що
виявлення мікрофлори було пов’язано із забрудненням матеріалу, оскільки
ніяких інших ознак запалення не було виявлено, а післяопераційний період
пройшов без ускладнень.

Усе вищевикладене дозволяє зробити висновок про те, що цитологічна
картина вмісту кісти варіабельна і наявність еритроцитів далеко не
завжди пов’язана з пухлинним процесом.

Вивчення даних літератури показує, що численні алгоритми, запропоновані
для обстеження хворих з кістозними утвореннями нирок, характеризуються
великою різноманітністю, різні автори відстоюють пріоритет того або
іншого методу дослідження.

Більшість з них відрізняється значною складністю через значну кількість
прямих і зворотних зв’язків між методами дослідження, включення
черезшкірної пункції одночасно як методу і діагностики, і лікування, що
робить їх важкими для сприйняття.

З огляду на вищевикладене і на підставі оцінки інформативності, безпеки
і доступності різних методів діагностики простої кісти нирки, ми
розробили діагностичний алгоритм, що визначає найбільш короткий і
ощадливий шлях до встановлення остаточного діагнозу простої кісти нирки
та визначення лікувальної тактики. (Рис.1)

Рис. 1. Схема (алгоритм) обстеження та лікування хворих з простою
кістою нирки.

Відповідно до розробленого нами алгоритму, першим етапом діагностики
кістозних утворень нирок має бути ультразвукове дослідження. При
наявності всіх ехографічних критеріїв простої кісти нирки діагноз можна
вважати достовірним. Згідно з нашими даними, УЗД дозволяє поставити
діагноз простої кісти нирки у 99% випадків.

При нетиповій ехографічній картині або наявності симптомів пухлини
обстеження потрібно продовжувати. На другому етапі доцільніше за все
проводити комп’ютерну томографію. У випадку супутньої урологічної
патології, при парапельвікальних кістах і підозрі на пухлину миски,
методом вибору є екскреторна урографія. Якщо при проведенні КТ всі
критерії збігаються з ознаками простої кісти нирки, обстеження може бути
припинено. На жаль, не завжди УЗД і КТ дозволяють чітко й однозначно
визначитися відносно характеру кістозного утворення. Труднощі
інтерпретації даних цих методів виникають при атипових кістах з
наявністю перегородок, вегетації, крововиливів і гною в кісті, а також з
кальцифікацією її стінки. Великі труднощі зустрічаються і при
диференціальній діагностиці ниркових кіст з атиповими формами раку
нирки, до яких відносяться кістозні пухлини, аваскулярні форми раку
нирки з вираженими некрозами і крововиливами.

В комплекс подальших методів дослідження входять:
ядерномагнітнорезонансна томографія, ниркова артеріографія, черезшкірна
пункція з цитологічним дослідженням, кістографія.

У запропонованій нами схемі визначені найбільш оптимальна послідовність
і необхідний обсяг обстеження хворих з кістозними утвореннями нирок в
залежності від отриманих на кожному етапі результатів.

Крім того, в окремих клінічних ситуаціях, що вимагають індивідуального
підходу до хворого, лікар може вибирати метод дослідження, який буде
найбільш повно відповідати тим або іншим поставленим завданням.
Наприклад, при підозрі на наявність інфікованої кісти можна виконувати
черезшкірну пункцію відразу після ультразвукового дослідження або
проведення комп’ютерної томографії.

У наших спостереженнях показання до лікування простих кіст нирок
залежали від достовірності діагнозу, розмірів кіст, клінічної картини,
ступеню стискання чашково-мискової системи, а також порушення
гемодинаміки.

За 303 хворими на солітарні кісти нирок у віці від 9 до 83 років
проводили тільки спостереження без будь-яких втручань. Пацієнти даної
групи проходили обстеження в різних відділеннях у зв’язку з різними
захворюваннями або направлені на обстеження з кістами нирок з інших
лікувальних закладів. Розміри рідинних доброякісних утворень складали
від 2 см до 15 см у діаметрі, а періоди спостереження — від 6 місяців до
4 років. З ними проводили роз’яснювальні бесіди з метою зменшення
канцерофобії при даному захворюванні, і здійснювався ультрасонографічний
моніторинг кожні 6 місяців з визначенням розмірів кісти та загального
стану. Проведений моніторинг дозволив встановити, що середній ріст кіст
склав лише 0,48 см за рік, а у 16,7% хворих розміри і форма кісти
практично не змінилися протягом 1-3 років спостереження.

?

u

ue

« .

0

0

2

N

u

ue

« L ? .

0

Z

?

&

F

\

&

F

&

??

??

??

??

????$?????? є не виришенними. При екстраренальній локалізації кіста як
правило розвивається доброякісно і не стискає паренхіму нирки. Кісти,
які локалізуються інтрапаренхіматозно призводять до зниження об’єму
нирки з прогресуючою атрофією ії паренхими.

Для визначення показань до лікування інтрапаренхіматозних кіст була
застосована математична модель. Для визначення об’єму кісти
користувались формулою

V ок = 4/3 ? R3

Була складена таблиця кореляції об’єму кісти та її діаметру.

Для визначення об’єму нирки ми застосували формулу, яка запропонована
П.П. Саловим (2000 р.)

V он = А·В·С·0,523, де А – довжина нирки за даними УЗД-морфометрії;

В – товщина нирки за даними УЗД-морфометрії; С – ширина нирки за даними
УЗД-морфометрії; 0,523 – коефіцієнт, отриманий за даними ехопланометрії.

В нормі об’єм нирки складає 120-140 см3, в середньому складає 134 см3.

За умови, що половина кісти має інтрапаренхіматозне розташування,
втрачений об’єм можна розрахувати за допомогою формули

ВО (%) = Vок /Vоп · 0,5, де ВО – втрачений об’єм; Vок – об’єм кісти; Vоп
– об’єм нирки; 0,5 – половина кісти.

Дані співвідношення діаметру кісти, об’єму кісти та втраченого об’єму
представлені в таблиці 2.

Таблиця 2.

Діаметр,см Об’єм кісти,см3 Втрачений об’єм, %

2,0 3 1,2

3,0 9 3,3

4,0 20 7

5,0 40 14

6,0 70 26

7,0 110 40

8,0 170 58

Як видно з таблиці, кіста діаметром 5 см при її
напівінтрапаренхіматозному розташуванні призводить до зменшення об’єму
нирки на 14%, а при її збільшенні на 1 см – нирка втратить 26% об’єму,
що значно погіршить ії функціональний стан.

Представлена модель дозволяє зробити висновок про необхідність більш
активного лікування інтрапаренхіматозних кіст нирок навіть при
відсутності скарг і порушень уро- та гемодинаміки. Таким чином кісти з
розмірами 5 см та більше, на нашу думку, потребують оперативного
лікування.

Вибір того або іншого методу лікування формувався за даними літератури,
власних спостережень при освоєнні нових методик, відсотка рецидивування,
частки ускладнень.

Показання до проведення оперативного лікування, пункції, лапароскопічної
операції багато в чому залежали від локалізації кісти, товщини стінки,
положення кісти до синусу нирки, супутньої патології. Тому в
передопераційному періоді усім хворим здійснювалася чітка топічна
діагностика положення кісти за допомогою ультразвукового дослідження.
Якщо вона не відповідала на поставлені запитання, то виконували
комп’ютерну томографію або інші спеціальні методи дослідження.

Виходячи з вищевикладеного, ми вважаємо, що проведення лікувальних
заходів з приводу простої кісти нирки показане в наступних випадках:
наявність клінічних проявів, порушення уро- або гемодинаміки, діаметр
кісти більше 5 см при інтрапаренхіматозному розташуванні, у випадку
поєднання простої кісти з каменем, ускладнення кісти: нагноєння,
крововилив, підозра на злоякісний характер кісти.(Табл. 3)

Таблиця 3.

п/п Показання Кількість спостережень %

1. Наявність симптомів, порушення уро- або гемодинаміки 183

83.94

2. Діаметр кісти більше 5 см з напівінтрапаренхіматозним розташуванням
11

5.04

3. Підозра на злоякісний характер кісти 2 0,91

4. Нагноєння кісти 5 6,88

5. Поєднання простої кісти з каменем чашково-мискової системи 7 3.21

Разом 218 100,00

Показання до проведення лікувальних заходів у хворих на просту кісту
нирки

55 хворих оперованих відкритим доступом можна умовно розділити на 4
групи: 11 хворих, у яких кісти локалізувалися парапельвікально, при
наявності клінічних проявів, порушень уро- чи геодинаміки; 11 хворих, з
наявністю глибокого кратероподібного дефекту паренхіми нирки
(інтрапаренхіматозне розташування); 10 хворих з кістами у верхньому
полюсі або передній поверхні (локалізація кісти не дозволяла виконати
пункцію і дренування кісти); 21 хворий із атиповими кістами, кістами з
нагноєнням, кістами із супутньою патологією (сечокам’яна хвороба,
нефроптоз). Ми вважаємо, що відкрита операція з приводу простої кісти
нирки показана в наступних випадках: при парапельвікальному розташуванні
кіст, товстостінні кісти з наявністю глибокого кратероподібного дефекту,
кіст передньої поверхні, верхнього полюсу, де технічно неможливо
виконати пункцію з дренуванням порожнини кісти, атипові кісти (наявність
перегородок,вегетацій), кісти з нагноєнням, кісти із супутньою
патологією в цій же нирці. На наш погляд, вибір методу лікування в цій
категорії має бути завжди індивідуальним. При відсутності впевненості в
безпеці пункційного методу, краще вдатися до відкритої операції.

Таким чином, незважаючи на існування в теперішній час різних поглядів із
приводу лікування кіст нирок, деяка частка пацієнтів має потребу в
хірургічному лікуванні. (За нашими спостереженнями — 26%) Основними його
перевагами є: максимальний ефект і відсутність рецидивів, можливість
виявлення ускладнених кіст, одночасне лікування супутніх захворювань
нирок. До недоліків відносять косметичний дефект шкіри у вигляді
післяопераційного рубця, втрату значного об’єму крові, більш тривалі
терміни стаціонарного лікування і післяопераційної реабілітації хворого.

Основним методом лікування солітарних кіст нирок була черезшкірна
пункція і дренування з наступним поетапним склерозуванням(74%). Перевагу
дренуванню та поетапному склерозуванню ми віддавали з такіх меркувань:
наш досвід показав, що домогтися повного випорожнення порожнини кісти
без дренування не можна тому що за спостереженнями, під час відкритого
оперативного втручання робили голкову пункцію і аспірацію вмісту кісти,
після чого залишковий об’єм у порожнині кісти складав 10-25 % первинного
об’єму, в результаті суміш, що утвориться при змішуванні спирту і
кістозного вмісту не має достатнього склеротичного ефекту; при
дренуванні порожнини кісти не відбувається різкого зниження тиску в
порожнині кісти, що може привести до крововиливу; відсутній ризик
проколу протилежної стінки; можливе проведення поліпозиційної
кістографії перед проведенням склеротерапії; дренування може бути
проведене в лікуванні кіст із підозрою на гнійно-запальні зміни,
забеспечує можливість контролю на різних етапах склеротерапії за
виділеннями з кісти (об’єм, характер, ознаки кровотечі); поетапне
склерозування дає можливість тривалого зрошення спиртом стінки кісти.
Все це сприяє покращенню результатів лікування. Зазначимо, що пункція
кісти майже не порушує загальний стан хворих. Вони активні з перших
годин після операції.

Ускладнення під час пункції та в ранньому післяопераційному періоді

На початку дослідження спроби введення еластичного дренажа “Bard
Urospec” № 8 Сh фірми “BARD ANGIOMED” з попередньою ділятацією
пункційного каналу стандартними нефростомічними ділятаторами у 7 хворих
з 10 були невдалими в зв’язку з вгинанням стінки кісти і неможливістю
проведення в порожнину кісти ділятатора № 10 Сh. Цим хворим була
виконана пункція з аспірацією кістозної рідини без встановлення дренажу.

В одному випадку (0.6%) при пункції кісти нирки було травмовано
підшкіряну судину, що призвело до крововиливу в порожнину кісти і
вподальшому до ревізії пункційного каналу і резекції стінки кісти.
Хворий одужав.

Перше введення спирту у 30 (19%) хворих викликало біль середньої
важкості, в зв’язку з чим вводились анальгетики (анальгін 1-2 г,
парацетамол 0,4-0,6 г, діклофенак 25-50 мг). 24 (15%) хворих мали
підвищення температури тіла до 38,0С градусів, що було розцінено як
реакція на введення спирту. В однієї хворої (0.6%) на інстілляцію
розвилась гіперергічна реакція з підвищенням температури тіла до 39,0 С
градусів. З причини незадовільної роботи дренажа, який забивався густим
детритом, і збільшенням кісти до попередніх розмірів, погіршенням
загального стану хворої на 10 добу після пункції була виконана резекція
оболонок кісти. Хвора одужала.

В одного хворого при пункції була одержана геморагічна рідина. Після
пункції помірна кровотеча (20-40 мл на добу) не припинялась протягом 5
діб. На 6 добу була виконана ревізія кісти. Під час операції було
виявлено ерозовану судину в стінці кісти, не пов’язану з ходом
пункційного канала.

Дві операції, які були проведені після пункції кіст в зв’язку з
цитологічно встановленим діагнозом злоякісної пухлини нирки не
розцінювались нами як ускладення. В цих випадках пункція була цінним
діагностичним методом виявлення раку нирки на ранній стадії його
розвитку.

Шляхи усунення ускладнень при пункційному лікуванні кіст нирок

Найважливішим етапом усунення ускладнень є ретельний відбір хворих.
Вважаємо за недоцільне виконувати пункції парапельвикальних та
багатокамерних кіст, а також кіст розташованих на передній та медіальній
поверхнях нирки з метою запобігання пошкодження паренхіми нирки і
сусідніх органів.

В передопераційній підготовці окрім спеціального урологічного
обстеження, яке повинно включати ультразвукове дослідження, урографію,
комп’ютерну томографію, обов’язковим є огляд хворого на УЗ апараті з
пункційною насадкою з метою визначення ходу пункційного каналу.

Удосконалення методики пункції кіст — ще один шлях покращення
результатів лікування. Запропонований нами пристрій для пункції дозволяє
надійно виконувати прокол кіст з еластичною стінкою і встановлювати
дренаж до № 8 Ch. При використанні “pig-tail” катетера “Bard Urospec”
фірми “BARD ANGIOMED” не відбувається заламування дренажу, що часто
спостерігалось із стандартним набором для пункції кіст. Він гнучкіший і
менше травмує стінку кісти. Необхідно надійно дренувати порожнину
кісти. Пункції кіст без дренування та склеротерапії дають 100% рецидивів
і можуть проводитись лише з діагностичною метою.

Обов’язковим етапом після пункції кісти є виконання кістографії з
метою перевірки відсутності сполучення порожнини кісти або пункційного
канала з чашково-мисковою системою нирки.

Наступним етапом лікування є поетапне склерозування порожнини кісти.
Надійним та недорогим склерозантом визначено 96% етиловий спирт.
Кількість інстіляцій спирту в порожнину кісти не залежить від розмірів
кісти і реакції оболонки кісти на введення спирту.

На протязі до 4 років спостереження після пункції рецидиви кіст нирок
були діагностовані у 8 (7.4 %) з 108 обстежених хворих. З них чотирьом
виконана проста пункція кісти без дренування. У двох не проводилось
склерозування після пункції, в зв’язку з наявністю багаточисельних кіст
нирок, які тісно стикались з мискою нирки і була загроза попадання
спирту при склерозуванні в сечові шляхи. У двох хворих до пункції
розміри кіст перевищували 8 см і спостерігався кратероподібний дефект
паренхіми нирки після пункції кісти. Треба відмітити, що при виписці з
клініки після операції у цих хворих також виявлялись залишкові порожнини
(20-40 мл) на місці кіст.

Треба відмітити, що тільки в одного хворого рецидивна кіста досягла
попереднього розміру. Всі інші рідинні утворення становили 1/6-1/3
первинного об’єму.

Результати лікування 157 хворих з кістозними захворюваннями нирок
свідчать, що пункційні методики ефективні і малотравматичні. У 154 (98%)
хворих пункція дозволила уникнути травматичного відкритого хірургічного
втручання.

Пункція кіст нирок має велике значення в диференційній діагностиці
об’ємних рідинних утворень нирок. У 2 (1.2%) хворих, лише завдяки
пункції, було встановлено діагноз злоякісної пухлини нирки на ранній
стадії її розвитку.

Результати проведених досліджень показали, що оптимальною для проведення
пункції локалізацією кіст є нижній полюс, дорзальна поверхня або
латеральний край нирки. При розташуванні кісти в верхньому полюсі
пункція її можлива при великих розмірах кісти (більше 6 см), якщо вона
виступає з-під ребер.

Данні тривалості оперативного втручання, середнього ліжко-дня, відсотка
рецидивіва проведени в таблиці 4.

Таблиця 4

Результати лікування кіст нирок

п/п Методи лікування Кількість хворих Тривалість втручання Середній
ліжко-день Відсоток рецидивів

1. Резекція стінки кісти відкритим доступом 55 60-90 хв. 12 ±1,4 0%

2. Черезшкірна пункція кісти з евакуацією вмісту 9 15 хв 5 ±1,1 100%

3. Черезшкірна пункція кісти з дренуванням порожнини та поетапним
склерозуванням 148 20-25 хв 6 ±1,1 7.4%

4. Лапароскопічна резекція стінки кісти 6 50-90 хв 4 ±1,2 0%

Наш перший досвід застосування лапароскопічної операції в лікуванні
простої кісти нирки дозволяє вважати основними перевагами даної методики
малу травматичність, контрольованість та ефективність. При операціях на
кістах нирок легко виконується максимальна резекція стінки кісти, краї,
що залишилися, на всій протяжності коагулюються з метою запобігання
кровотечі. Операційний час еквівалентний або менший тривалості відкритої
операції. Пацієнти активізуються на першу добу після операції, а через
5-6 днів відновлюють працездатність. Наш досвід підтвердив не тільки
безпеку цієї операції, але й позитивні клінічні результати в пізньому
післяопераційному періоді. У всіх пацієнтів, що пройшли контрольне
обстеження, відмічені відсутність рецидиву кісти, поліпшення
функціонального стану нирок і стабілізація артеріального тиску. Ці
об’єктивні дані поєднувалися зі зникненням суб’єктивних симптомів, що
відзначалися до операції.

Серед недоліків можна зазначити те, що, лапароскопічні операції можуть
виконуватися тільки під загальним знеболюванням і в умовах
пневмоперітонеума, що обмежує можливість застосування лапароскопічних
втручань у пацієнтів з високим анестезіологічним ризиком. Розташування
кісти по задній поверхні нирки викликає деякі технічні складнощі та
подовжує час операції, тому лапароскопічна резекція кісти більш показана
при розташуванні її на передній поверхні. Слід зазначити, що проведення
пункційних методів лікування при локалізації кісти на передній поверхні
є ризикованим або навіть неможливе. Виходячи з вищенаведеного, можна
зробити висновок, що лапароскопічна резекція кісти є методом вибору при
лікуванні великих кіст нирок, розташованих на її передній поверхні.

Перший невеликий досвід лапароскопічного лікування кісти нирки, свідчить
про необхідність подальшого освоєння і вивчення цього методу.

Таким чином, на підставі аналізу результатів дослідження визначені
принципи пункційного лікування кістозних захворювань нирок.

Кісти нирки розміром до 5 см при відсутності скарг, порушення
уродинаміки та функції сусідніх органів і систем потребують динамічного
спостереження уролога з обов’язковим УЗ-контролем 1 раз на рік.

Найбільш доступним і інформативним методом діагностики кіст нирок є
ультразвукове дослідження. Перед пункцією кісти нирки обов’язкове
рентгенологічне дослідження: екскреторна урографія та комп’ютерна
томографія.

Неприпустиме виконання дренування кіст нирок, якщо пункційний канал
проходить через ниркову паренхіму або будь-які сусідні органи чи
порожнини. Цим хворим має виконуватись відкрите або лапароскопічне
втручання.

З діагностичною метою можлива пункція кістозної порожнини через
паренхіму нирки з аспірацією вмісту і цитологічним дослідженням. У цьому
випадку проведення склеротерапії неприпустиме.

Лише аспірація вмісту кісти без дренування та склеротерапії є
недостатньою. Через 3 місяці рецидив кісти виявляється в 100% випадків.

Обов’язковими етапами лікування шляхом пункційного дренування є
цитологічне дослідження, кістографія та склерозування порожнини кісти.

Хворі після видалення кісти потребують диспансерного нагляду уролога з
контролем 1 раз на рік.

ВИСНОВКИ

Найбільш доступним і інформативним методом діагностики кіст нирок є
ультразвукове дослідження. Встановлено, що для визначення топічного
діагнозу перед пункцією кісти нирки обов’язковими є рентгенологічні
дослідження: екскреторна урографія та комп’ютерна томографія.

Критерії динамічного спостереження хворих на кісти нирок: розмір кісти
нирки до 5 см; відсутність скарг хворого, збереження уро- або
гемодинаміки. Такі хворі потребують динамічного спостереження уролога з
обов’язковим УЗ- контролем 1 раз на рік.

Разроблено алгоритм обстеження та лікування хворих з солітарними кістами
нирок, що дозволяє встановити доцілість “активних” методів лікування.

В залежності від особливостей топографічних взаємовідносин 74% хворим на
прості кісти нирок технічно можливо виконати малоінвазивне втручання –
черезшкірна кістостомія з склерозуванням. 26% хворих підлягають
хірургічному лікуванню — резекції оболонок кісти.

Розроблена методика та новий пристрій для пункції кісти нирки дозволяє в
98 % випадків уникнути травматичного відкритого хірургічного втручання.
Обов’язковими етапами пункційного лікування кіст нирок є дренування
порожнини кісти, цитологічне дослідження аспірату, виконання
кістографії, поетапне склерозування. Встановлено, що надійним та
недорогим склерозантом є 96% етиловий спирт.

Вивчення віддалених результатів лікування показало, що рецидиви кісти
спостерігались у 7.4% випадків. Причинами рецидивування кіст були
виконання пункції без дренування і склерозування, великий розмір кіст
(понад 10 см) з потовщеною стінкою і кратероподібним дефектом паренхіми
нирки.

Лапароскопічна резекція простої кісти нирки може бути методом вибору
при локалізації кісти на її передній поверхні.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Возіанов С.О., Романенко А.М., Собков Я.В., Ладнюк Р.Є., Базалицька
С.В., Слободянюк В.А. Методи диференційованого підходу до лікування
кістозних захворювань нирок. // Урологія.-2004.- № 2.- С. 27-32

2. Собков Я.В. Лапароскопические операции в лечении простой кисты почки
// Здоровье мужчины. –2004.- № 1.- С.126-128.

3. Возіанов С.О., Романенко А.М., Собков Я.В., Ладнюк Р.Є., Базалицька
С.В., Слободянюк В.А. Диференційований підхід до лікування кістозних
захворювань нирок.// Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної
хірургії. – 2004.-№2.- С.15-20.

4. Собков Я.В. Опыт лечения кистозных заболеваний почек с помощью
чрескожных пункционных методов. // Актуальные проблемы детской урологии.
Харьков, 2002.- С.324-327.

5. Чернев В.М., Головко С.В., Собков Я.В., Слободяник В.П., Ткач К.Д.
Досвід лапароскопічної резекції простої кісти нирки.// Український
журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2004.-№3.- С.10-12.

6. Заявка № 20040403147. Пристрій для лікування кіст нирок. / Возіанов
С.О., Ладнюк Р.Е., Собков Я.В. // Дата пріоритету 27.04.2004.

7. Заявка № 20040503562 . Спосіб лікування кіст нирок. / Возіанов
С.О., Ладнюк Р.Е., Собков Я.В. Негрей Л.М.// Дата пріоритету 27.11.2004.

АНОТАЦІЯ

Собков Я.В. Малоінвазивні втручання при кістозних захворюваннях нирок.
–Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністью 14.01.06 – урологія. — Інститут урології Академії
медичних наук України, Київ, 2004. Дисертація присвячена одній із
проблем сучасної урології – малоінвазивному лікуванню кістозних
захворювань нирок. Встановлені критерії консервативного лікування хворих
на кісти нирок: розмір кісти нирки до 5 см; відсутність скарг хворого,
збереження уродинаміки. Такі хворі потребують динамічного спостереження
уролога з обов’язковим УЗ- контролем 1 раз на рік.

Найбільш доступним і інформативним методом діагностики кіст нирок є
ультразвукове дослідження. Перед пункцією кісти нирки необхідним є
рентгенологічне дослідження: екскреторна урографія та комп’ютерна
томографія. Показаннями до проведення лікувальних заходів з приводу
простої кісти нирки служать наявність клінічних проявів, порушення уро-
або гемодинаміки, діаметр кісти більше 5 см при
напівінтрапаренхіматозному розташуванні, у випадку поєднання простої
кісти з каменем чашково-мискової системи, ускладнення кісти: нагноєння,
крововилив, підозра на злоякісний характер кісти. Лише аспірація вмісту
кісти без дренування і склеротерапії є недостатньою. Через 3 місяці
рецидив кісти виявляється у 100% випадків. Неприпустиме
виконання дренування кіст нирок, якщо пункційний канал проходить через
ниркову паренхіму або будь-які сусідні органи або порожнини. Цим хворим
повинно виконуватись традиційне відкрите хірургічне втручання. З
діагностичною метою можлива пункція кістозної порожнини через паренхіму
нирки з аспірацією вмісту і цитологічним дослідженням. У цьому випадку
проведення склеротерапії неприпустиме. Обов’язковими етапами лікування
шляхом пункційного дренування є цитологічне дослідження, кістографія та
склерозування порожнини кісти. Відкрита операція з приводу простої кісти
нирки не втратила свого значення, показана для лікування
парапельвікальних кіст з наявністю глибокого кратероподібного дефекту
паренхіми нирки(інтрапаренхіматозне разтошування), хворим з кістами у
верхньому полюсі або передньої поверхні, локалізація кісти не дозволяла
виконати пункцію і дренування кісти; хворим із множинними кістами,
кістами з нагноєнням, кістами із супутньою патологією (сечокам’яна
хвороба, нефроптоз). Лапароскопічна резекція простої кісти нирки може
бути методом вибору при локалізації кісти на її передній поверхні.

Ключеві слова: кісти нирок, ендоурологічні втручання, склеротерапія
кісти нирки.

АННОТАЦИЯ

Собков Я.В. Малоинвазивные вмешательства в лечении кист почек.
–Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.06-урология. –Институт урологии Академии медицинских
наук Украины, Киев, 2004.

Дисертация посвящена одному из вопросов современной урологии –
малоинвазивному лечению кистозних заболеваний почек.
Научно-иследовательская работа состояла из обследования, лечения и
наблюдения за 218 больными, которым была выполнена резекция оболочки
кисты открытым доступом, чрезкожная пункция с эвакуацией содержимого
кисты, чрезкожная пункция кисты с дренированием полости и поэтапним
склерозированием, лапароскопическая резекция стенки кисты. При
обследовании наиболее доступным и информативным методом диагностики
явилось ультразвуковое исследование. В процессе обследования разроботан
новый диагностический алгоритм. Установлены критерии консервативного
лечения больных с кистами почек: розмер кисты почки до 5 см; отсутствие
жалоб больного, сохранение уродинамики. Такие больные нуждаются в
динамическом наблюдении уролога с обязательным УЗ- контролем 1 раз в
год.

В зависимости от особенностей топографического расположения 74% больных
с простыми кистами почек технически можно выполнить малоинвазивное
вмешательство – кистостомию со склерозированием. 26% больных нуждаются в
хирургическом лечении – резекции оболочек кисты. Нами была предложена
методика и прибор для введения дренажей “Bard Urospec” фирми “BARD
ANGIOMED” № 6-8 Сh в полость кисты с использованием элементов
эюностомического набора фирмы “Cook”. В качестве склерозанта
использовался 96% этиловий спирт, который вводился в объеме до 20 мл
с экспозицией 1 час. Больные в это время активно двигались для
большего контакта склерозанта с внутренней поверхностью кисты.
Проводилось трехкратное введение через дренаж в полость кисты
склерозирующего вещества. Инстиляции выполнялись ежедневно.

Разработанная методика пункции кисты почки с дренированием и поэтапным
склерозированием позволила в 98% случаях избежать травматического
открытого хирургического лечения. Установлено,что надежным и недорогим
склерозантом является 96% этиловый спирт.

В процессе лечения у 1,8% больных, которым выполнялась пункция кист
почек по разроботанной нами методике были такие осложнения: кровотечение
– 1,2%, воспаление оболочек кисты – 0,6%, в связи с чем больные были
прооперированы.

Изучение отдаленных результатов малоинвазивного лечения показало, что
рецидив кисты был в 7,4% случаев. Причинами рецидива явилось выполнение
пункции без дренирования и склерозирования, большой размер кист (больше
10 см) с утолщенной стенкой и кратероподобным дефектом паренхимы
почки..

Лапароскопическая резекции стенки кисты почки может быть методом
выбора при локализации кисты на передней поверхности почки. Первый
небольшой опыт говорит в пользу необходимости изучения и освоения
данной методики.

Ключевые слова: киста почки, ендоурологическое вмешательство,
склеротерапия кисты почки.

ANNOTATION

Sobkov Y.V. The Minimall Invasive interventions of Kidneys Cysts.

The percutaneous puncture of Kidney Cyst with aspiration of its
contents, drainage of its cavity and step-by-step sclerosing therapy is
optimal Minimally Invasive method of treatment of Kydneys Cystic
diseases. Application of this methodic allows to avoid the traumatic
open surgical intervention in 98% cases.

The criterions of conservative treatment of Kydneys Cysts are
determined: Cysts less than 5 cm. in diameter, absence of complaints,
absence of urodinamic disorder, disorders of the next organs and systems
functions.

We have determined that it’s possible to fulfill the puncture treatment
in 74, 4% of patients with Kidneys Solitary Cysts. The open surgical
intervention with resection of Cysts membranes is necessary for 26% of
patients. The new device for drainage of Cyst’s cavity has been
elaborated.

Only 7.4 % of patients treated in puncture way with drainage and
step-by-step sclerosing therapy have recurrence for 3 years of
observation.

Keywords: endo-urological intervention, puncture of cyst, cystic
formation of kidneys.

ЕУ

Ультразвукова діагностика

Кістозне утворення, яке не відповідає критеріям простої кісти

Комп’ютерна томографія

Невизначений діагноз

Ангіографія

Невизначений діагноз

Через шкірна пункція

Цитологічне обстеження

Рак нирки

Проста кіста

Оперативне

лікування

Оперативне

лікування

Активне спостереження

Лапароскопічна резекція

Відкрите втручання

Пункційне

лікування

Похожие записи