АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А. П. РОМОДАНОВА

ХИЖНЯК МИХАЙЛО ВІТАЛІЙОВИЧ

УДК 616.721.1:617.559:616–001.35–089

Малоінвазивна хірургія дискогенних нейрокомпресійних синдромів
поперекового відділу хребта

14.01.05 — нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П.
Ромоданова АМН України

Науковий консультант: член-кореспондент АМН України, доктор медичних
наук, професор Педаченко Євген Георгійович, Інститут нейрохірургії імені
академіка А.П.Ромоданова АМН України, науковий керівник відділення
спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії, керівник відділу
черепно-мозкової травми та її наслідків, Головний нейрохірург МОЗ
України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій
Миколайович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович,
Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
курсу нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський
національний університет МОН України, завідувач кафедри нервових хвороб
та психіатрії з курсом нейрохірургії

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра нейрохірургії та неврології, м.Одеса.

Захист відбудеться „15” березня 2006 р. о 12 годі на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії
імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії
імені академіка А. П. Ромоданова АМН України (04050 м. Київ, вул.
Мануїльського, 32)

Автореферат розіслано „14” лютого 2006 року

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дискогенні нейрокомпресійні синдроми у поперековому
відділі хребта складають до 70% структури всіх неврологічних захворювань
(DATTA, 1991). На дискогенні нейрокомпресійні синдроми у поперековому
відділі припадає приблизно 72% днів тимчасової непрацездатності в
амбулаторно-поліклінічній мережі та до 48% — у неврологічних стаціонарах
(Е.И. Гусев, 2000). Прямі та непрямі економічні втрати суспільства,
пов’язані з проблемою діагностики та лікування дискогенних компресійних
синдромів поперекового відділу хребта, визначають соціальну значимість
цієї воістину величезної проблеми людства (F. Abel, 1998).

Проблемі хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів
попереково-крижового рівня присвячені зусилля спеціалістів-вертебрологів
та їх численні публікації протягом більше 70 років. Наприкінці минулого
сторіччя, завдяки науково-технічному прогресу, з’явилися широкі
можливості для розробки нових хірургічних технологій у вертебрології,
спрямованих на зменшення хірургічної травми (P. Ascher, 1991). Це
сприяло виникненню нового напрямку в хірургії дискогенних
нейрокомпресійних синдромів — малоінвазивної хірургії. На теперішній час
малоінвазивні втручання при дискогенних нейрокомпресійних синдромах
представлені трьома основними технологіями: пункційні методи,
ендоскопічні, мікрохірургічні. Впровадження широкого спектру
малоінвазивних втручань протягом останніх 10 років значно покращило
результати хірургічного лікування і знизило кількість рецидивів гриж
міжхребцевих дисків до 7–10% (P. Kambin, 1998).

Сучасна концепція малоінвазивної хірургії базується на принципах
“раціональної достатності” у виборі того чи іншого методу хірургічного
втручання (Е.Г. Педаченко та співавт., 2000). Вітчизняні та закордонні
джерела (Х.А. Мусалатов та співавт., 1998; Н. Mayer, 2000) свідчать що
на даний час не існує єдиного безальтернативного методу хірургічного
лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі
хребта, який би відповідав сучасним вимогам. Повідомлення відносно
впровадження різних малоінвазивних методик при даній патології
нечисленні, базуються на невеликому клінічному матеріалі, що не дає
можливості чітко визначити покази до застосування відповідних
хірургічних методик (С.В. Бровкин, 1994; Ю.А.Замулин, 1998; Х.А.
Мусалатов, 1998; Y. Nishijima, 2000). Літературні джерела (P. Ascher,
1991; D. Choy, 1995; T. Dangaria, 1998; J. Hellinger, 1999) свідчать,
зокрема, про відсутність єдиного погляду на параметри використання
лазерної енергії при застосуванні пункційних (позаканальних) методик.
Взагалі відсутні повідомлення про можливості впровадження лазерних
технологій при виконанні внутрішньоканальних мікродискектомій.

Враховуючи вищенаведені дані, можна зробити висновок, що існує нагальна
потреба в узагальненні досвіду використання різних хірургічних методик,
розробці науково обгрунтованих принципів та положень малоінвазивної
хірургії дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу
хребта на основі клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень
гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі хребта.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні
матеріали дисертаційної роботи є індивідуальними фрагментами планових та
пошукових тем Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова
АМН України з 1998–2003 рр. за №№ держреєстрації 0101U000582,
0198U001339.

Мета дослідження. Науково обґрунтувати, розробити та впровадити нові
високоефективні малоінвазивні хірургічні технології лікування
дискогенних нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового рівня.

Задачі дослідження:

1. Вивчити динаміку біомеханічних змін на рівні хребцево-рухового
сегменту після застосування різних хірургічних втручань при дискогенних
нейрокомпресійних синдромах у поперековому відділі.

2. Вивчити морфологічні та біохімічні зміни, які відбуваються у
міжхребцевому диску, під впливом різних доз лазерного навантаження.

3.Розробити оптимальні сумарні дози лазерного навантаження в різних
вікових групах у залежності від ступеня дегідратації міжхребцевого диска
з метою профілактики ускладнень, що виникають на тлі надлишкового
лазерного навантаження.

4.Уточнити покази та протипокази, удосконалити техніку проведення
мініінвазивних операцій при дискогенних нейрокомпресійних синдромах у
поперековому відділі.

5. На основі порівняльного аналізу найближчих та віддалених результатів
хірургічного лікування розробити математичну модель оцінки показів до
застосування різних хірургічних методик при дискогенних
нейрокомпресійних синдромах.

6. Оцінити можливості та визначити перспективи застосування лазерних
технологій при внутрішньоканальних мікрохірургічних доступах порівняно
зі стандартною мікродискектомією.

7. Розробити методи лікування та хірургічної профілактики при
багаторівневих нейрокомпресійних синдромах попереково-крижового рівня.

8.Дослідити ефективність хірургічного лікування дискогенних
нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового рівня у хворих різних
вікових груп та створити комп’ютерну програму для оптимізації вибору
методу хірургічного лікування.

Об’єкт дослідження: дискогенні нейрокомпресійні синдроми.

Предмет дослідження: малоінвазивна хірургія дискогенних
нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового відділу на основі
науково обґрунтованого диференційованого застосування пункційних,
ендоскопічних і мікрохірургічних методик.

Методи дослідження: Клінічні та нейровізуалізаційні методи обстеження
поперекового відділу хребта із застосуванням спондилографії, у тому
числі, з функціональними пробами, що дозволяє вивчити біомеханіку
хребцево-рухового сегменту (ХРС) методом системного комп’ютерного
рентгенометричного аналізу; магнітно-резонансна томографія (МРТ), у тому
числі, в режимі мієлографії; комп’ютерна томографія;
електронейроміографія; інтраопераційна кондуктометрія для визначення
оптимального лазерного навантаження, статистична обробка найближчих та
віддалених результатів хірургічного лікування на основі математичної
моделі.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблені і деталізовані сучасні
принципи диференційованого хірургічного лікування хворих з дискогенними
нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі з використанням
пункційних, ендоскопічних та мікрохірургічних методик.

Вперше на розробленій морфологічній моделі міжхребцевого диска доведено
доцільність застосування лазерного випромінювання при грижах
міжхребцевих дисків та визначена індивідуальні дози лазерного
навантаження.

Вперше запропоновано метод системного комп’ютерного аналізу спондилограм
з метою оцінки біомеханіки хребцево-рухового сегменту на рівні
проведеної операції.

Вперше розроблена та впроваджена методика інтраопераційної
кондуктометрії при проведенні пункційної лазерної нуклеотомії, що
дозволяє оптимізувати лазерне навантаження з урахуванням індивідуальних
особливостей пацієнта.

Вперше запропонована та науково обгрунтована методика хірургічної
профілактики подальших грижеутворень у хворих з множинними грижами
міжхребцевих дисків.

Науково обґрунтовано методологію диференційованого підбору типу операцій
з урахуванням індивідуальних особливостей хворих, розроблено комп’ютерну
програму для вибору оптимального методу хірургічного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених
досліджень запропоновано диференційоване використання малоінвазивних
методик хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у
поперековому відділі хребта.

Оптимізовані покази, протипокази до різних методів хірургічного
втручання в залежності від клініко-неврологічних проявів та структурних
особливостей міжхребцевих дисків, з урахуванням віку хворих.

Запропоновані та впроваджені нові методики хірургічного лікування при
дискогенних нейрокомпресійних синдромах поперекового відділу хребта:
ендоскопічна вакум-екстракція, мікродискектомія із застосуванням лазера
та відеоендоскопічної асистенції.

Вперше розроблені та впроваджені методи інтраопераційного контролю
малоінвазивних втручань, зокрема, методики кондуктометрії для визначення
оптимального лазерного навантаження при проведенні пункційної лазерної
нуклеотомії, що сприяє безпечному та ефективному її використанні.

Диференційоване використання пункційних лазерних, ендоскопічних та
мікрохірургічних втручань дозволило підвищити ефективність хірургічного
лікування у хворих молодого та зрілого віку з 84% до 94%.

Результати наукових досліджень, методи діагностики та хірургічного
лікування впроваджені в практичну діяльність відділення спінальної
лазерно-ендоскопічної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені
академіка А.П.Ромоданова АМН України, включені до курсу лекцій на
кафедрі нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти
імені П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням автора, в якому проведено аналіз результатів хірургічного
лікування 3526 пацієнтів з дискогенними нейрокомпресійними синдромами
попереково-крижового рівня, які були оперовані в Інституті нейрохірургії
імені академіка А. П. Ромоданова АМН України у 1996–2004 рр. З них 543
хірургічні втручання виконані автором особисто. Автором запропонована
хірургічна класифікація в залежності від виду доступу, розроблена
клінічна класифікація груп хворих за домінуючими неврологічними
проявами, запропонована методика комп’ютерного системного аналізу
спондилограм поперекового відділу хребта для оцінки біомеханіки
оперованого хребцево-рухового сегменту. Разом з науковим консультантом,
член-кореспондентом АМН України, професором Педаченком Є.Г. були
впроваджені та удосконалені малоінвазивні методики хірургічного
лікування гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі. Сумісно із
інститутом Спецавтоматики НАН України був розроблений інтраопераційний
кондуктометричний контроль сумарного лазерного навантаження при
проведені хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів
методом пункційної лазерної нуклеотомії. Проведено аналіз клінічних,
біохімічних та морфологічних досліджень міжхребцевого диску. На підставі
аналізу результатів хірургічного лікування за різними методиками
розроблено математичну модель та створено комп’ютерну програму для
оптимізації вибору методу хірургічного лікування хворих з дискогенними
нейрокомпресійними синдромами в поперековому відділі хребта.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися
та обговорювалися на: Науково-практичній конференції нейрохірургів
України (Слав’яногорськ, 1997), Міжнародному конгресі мініінвазивної
нейрохірургії (Париж, 1997), ІІ з’їзді нейрохірургів України (Одеса,
1998), ІІ з’їзді нейрохірургів Російської Федерації (Нижній Новгород,
1998), VI Російсько-японському міжнародному медичному симпозіумі
(Хабаровськ, 1998), конгресі Молдавської асоціації нейрохірургів
(Кишинів, 1998), XI Європейському конгресі нейрохірургів (Данія, 1999),
I Всесвітньому конгресі з спінальної хірургії (Берлін, 2000), II
азіатському конгресі нейрохірургів (Нагоя, 2000), I всесвітньому
конгресі по мініінвазивній спінальній хірургії (США, 2000), VI
міжнародній конференції по неврології, нейрохірургії (Санкт-Петербург,
2002), Українській республіканській конференції нейрохірургів (Житомир,
Дениші, 2002), III з’їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003),
Міжнародній конференції травматологів, неврологів, нейрохірургів
(Харків, 2004), Міжнародній конференції неврологів, нейрохірургів
(Одеса, 2005).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні Вченої ради
Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України
разом з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету
імені О. О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної
освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, членів Української асоціації
нейрохірургів 25 листопада 2005 р., протокол №17.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 36 наукових
друкованих працях, з них 20 статей в фахових виданнях, 1 патент на
винахід, 15 тез доповідей на з’їздах та конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків, підсумку,
списку використаних джерел. Об’єм дисертації становить 313 сторінок.
Робота ілюстрована 80 рисунками, 78 таблицями. Список використаних
джерел містить 388 джерел, з яких 147 кирилицею, 241 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота базується на
результатах клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень.

Характеристика клінічного матеріалу. У роботі подано аналіз архівних
матеріалів Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН
України за 1952–1995 рр. — 3428 спостережень, власних спостережень за
1996–2004 рр. — у 3526 оперованих хворих з дискогенними
нейрокомпресійними синдромами в поперековому відділі хребта.

За термінами спостережень хворі були розподілені на 2 групи:

1. Домікрохірургічний період — з 1952 по 1995 рр., коли
використовувалися традиційні хірургічні втручання.

2. Мікрохірургічний період — з 1996 по 2004 рр., коли при дискогенних
нейрокомпресійних синдромах у поперековому відділі хребта у хворих
різних вікових груп застосовувалися мініінвазивні втручання за сучасними
пункційними, ендоскопічними та мікрохірургічними технологіями (табл.1;
рис. 1).

В контрольну групу включено 735 спостережень у пацієнтів, які в силу тих
чи інших обставин були оперовані з використанням немікрохірургічних
методик: ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія.

В основну групу — 2791 спостереження — увійшли пацієнти, які були
оперовані мікрохірургічними методиками, у тому числі розробленими та
впровадженими в клініці спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії
Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України.

Таблиця 1

Порівняльні показники оперативної активності

в домікрохірургічний період

Терміни спостережень Кількість оперованих хворих

Абсолютна %

1952–1962 рр. 80 2,3

1963–1973 рр. 731 21,32

1974–1984 рр. 867 25,29

1985–1995 рр. 1750 51,05

Усього: 3428 100

Примітка. Тенденція росту кількості оперативних втручань по роках
(Р<0,01). Рис. 1. Порівняльні показники оперативної активності у первинно оперованих хворих по десятиріччях. Примітки: 1. * — вірогідність розходження між 1-м і 2-м десятиріччями (Р<0,05); 2. ** — вірогідність розходження між 3-м і 4-м десятиріччями (Р<0,01). Усі нейрохірургічні втручання у хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами (ДНС) ми розділили залежно від хірургічного доступу на 3 типи: 1) внутрішньоканальні; 2) позаканальні; 3) комбіновані (табл. 2). Таблиця 2 Кількісні показники оперативних втручань залежно від виду доступу Хірургічні доступи Кількість оперованих хворих Контрольна група Основна група Позаканальні – 696 Внутрішньоканальні 735 1522 Комбіновані – 573 Усього: 735 2791 До внутрішньоканальних методів віднесені оперативні втручання, які проведені заднім доступом, де підхід до ураженого диска здійснювався безпосередньо через спинномозковий канал. Крім відомих методів, нами також була запропонована та впроваджена методика мікродискектомії із застосуванням неодимового лазеру. На цю хірургічну технологію отримано патент “Спосіб хірургічного лікування дискогенних радикулітів” (Патент України №35786А) До позаканальних методів хірургічного лікування віднесені оперативні втручання, які засновані на пункції ураженого диска задньо-боковим доступом і не потребують доступу у спинномозковий канал. Основними хірургічними методиками цього типу втручань є пункційна лазерна нуклеотомія (ПЛН) та ендоскопічна портальна нуклеотомія (ЕПН). Комбіновані оперативні втручання базуються на використанні різних хірургічних методик в процесі проведення однієї операції у хворих з багаторівневими ураженнями. Методи діагностики та обстеження хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі хребта. При виборі методу хірургічного лікування нами були враховані: ступінь виразності болю (у балах); наявність нейрокомпресійного синдрому; тривалість захворювання; вік пацієнта; структурні та функціональні зміни: дані КТ, рентгенометричні показники спондилограм, МРТ з можливістю встановлення розмірів грижі, її виду та рівнів ураження, дані електронейроміографії з оцінкою функції корінців. З метою оцінки біомеханіки оперованого ХРС у 89 хворих після застосування малоінвазивних хірургічних втручань, проведено дослідження за розробленою нами програмою системного комп'ютерного аналізу. Для об'єктивізації змін в ураженому ХРС, оцінки анатомічної форми та втраченої функції сегмента при дискогенних нейрокомпресійних синдромах застосовували модифікований спосіб рентгенометричного аналізу, запропонований К.Я Оглезнєвим, І.І.Каган, Л.І.Левошко (1993). Рентгенологічний вимір амплітуди рухів у ХРС проводили за функціональними спондилограмами, які були виконані нами на електронно-оптичному перетворювачі в операційній. В подальшому за допомогою відеоносіїв спондилограми були введені в персональний комп'ютер. Результати проведення системного комп'ютерного аналізу — співставлення основних даних рентгенограм хребта до та після хірургічних втручань — відображали у таблицях та графіках. Проведений комп'ютерний системний аналіз рентгенограм хребта дозволив зробити висновок про те, що сучасні мікрохірургічні методики не призводять до порушення біомеханіки оперованого сегменту, що принципово відрізняє їх від хірургічних втручань, які виконувалися раніше. На підставі даних клініко-неврологічного обстеження усі хворі основної групи були розподілені на 3 клінічні групи: 1 (підгрупи 1а, 1б), 2 (підгрупи 2а, 2б), 3 (підгрупи 3а, 3б, 3в). 1а підгрупа — хворі з рефлекторними люмбалгічними синдромами; 1б підгрупа — хворі з рефлекторними люмбалгічними синдромами та іритативними корінцевими порушеннями, що виявлялися під час статичного навантаження; 2а підгрупа — хворі з люмбалгією та вираженою корінцевою симптоматикою без симптомів "випадіння" . 2б підгрупа — хворі з помірною люмбалгією та грубою компресійною радикулопатією, що супроводжується симптомами "випадіння" функції корінця; 3а підгрупа — хворі з багаторівневим ураженням міжхребцевих дисків поперекового відділу, де переважає люмбалгія. 3б підгрупа — хворі з багаторівневим ураженням міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, де переважає корінцева симптоматика. 3в підгрупа — хворі з багаторівневим ураженням міжхребцевих дисків поперекового відділу, де визначаються в однаковій мірі люмбалгія та радикулопатія. Зроблено статистичну обробку отриманих результатів на підставі дерев класифікації (STATISTIKA 5.5’99 EDITION. COPYRIGHT 1984–1999 BY STATSOFT.INC.). Цей метод дозволяє визначити приналежність спостережень або об'єктів до того чи іншого класу категоріальної залежної перемінної від відповідних значень однієї або декількох предикторних перемінних. Всі хворі були оперовані з диференційованим використанням різних методик за індивідуальними показами. Порівняльну оцінку ефективності методів хірургічного лікування проведено за допомогою розробленої математичної моделі на основі найближчих та віддалених результатів в трьох основних клінічних групах. За результатами проведеного аналізу створено комп'ютерну діагностичну програму для оптимального вибору методу хірургічного лікування. На розробленій нами моделі, яка складається з блоку-препарату аутопсійного матеріалу ділянки хребетного стовпа, що включає два суміжні хребці разом з міжхребцевим диском та зв'язковим апаратом проведено дослідження біохімічних та морфологічних змін. Використано 10 аутопсійних блок-препаратів. 1. Біохімічні дослідження білкового складу тканини міжхребцевих дисків проведені за допомогою методу електрофорезу без лазерного впливу, а також в умовах впливу на цю тканину лазерним променем з різною дозою навантаження. Визначення активності кислої та лужної фосфатаз здійснювали за кількістю вивільненого фосфату після інкубації з субстратом; визначення вмісту сульфгідрильних груп проводили за методом Елмана. 2. Гістологічні дослідження. Для вивчення особливостей будови міжхребцевого диску застосовували загальнооглядові та спеціальні методики на світлооптичному рівні та морфометрію. Гістологічні зрізи були забарвлені за загальноприйнятими оглядовими методами (гематоксилін-еозин, гематоксилін-пікрофуксин) та спеціальними: імпрегнація за Гоморі, забарвлення за Більшовським (колагенові волокна). Морфометричні дослідження проводили з обробкою серійних зрізів на системі аналізу зображень IBAS – 2000 (Фірма „OPTON”, Німеччина) з відповідним програмним забезпеченням. 3. Метод термокондуктометрії. Нами разом з інститутом Спецавтоматики НАН України розроблена та впроваджена в практику оригінальна методика кондуктометричних вимірів, яка заснована на досліджені електроопору в тканині ураженого міжхребцевого диску. Набір обов’язкових інструментів та приладів, які використовуються при лазерних пункційних операціях з приводу гриж міжхребцевих дисків, доповнювали ультрамініатюрною системою спеціальних датчиків та електродів з виводом на реєструючий пристрій. Цей метод дозволяє контролювати активну регуляцію та реєструвати основні фізичні та електрохімічні процеси, які відбуваються у драглистому ядрі в процесі проведення хірургічної операції. У залежності від ступеню гідрофільності “мішені” (грижі диску), об’єктивних показників температурних реакцій та електричного опору тканини диску на перемінному та постійному струмі за допомогою реєструючого пристрою введеного через просвіт голки, ми отримували інформацію про досягнення оптимальної дози лазерного навантаження. Таким чином, з’явилась можливість уникнути використання збиткового лазерного навантаження з негативними побічними діями. Результати біохімічних та гістологічних досліджень. Аналіз отриманих даних показав, що міжхребцева тканина без лазерного навантаження характеризується найбільш високим вмістом фракції білків з молекулярною масою 232 кД, і дещо нижчим — з масою 68 кД. Виявляються також високомолекулярні білки (440 кД та 669 кД). Вміст білкових фракцій з молекулярною масою 232 кД перевищував всі інші. Для структури “хрящова тканина + лазерне навантаження 1000 Дж + інкубація” виявлені фракції білків з молекулярними масами 68, 140 та 232 кД; фракції білків з молекулярними масами 440 та 669 кД не виявлялися. Структура “хрящова тканина + лазерне навантаження 1800 Дж + інкубація” характеризується також найбільш високим вмістом білкових фракцій з молекулярною масою 68 кД (t=11.68, Р<0,05) і повною відсутністю білкових фракцій з молекулярною масою 232, 440 і 669 кД (табл. 3). Таблиця 3 Вміст білкових фракцій у мг/м тканини міжхребцевого диску при дегенеративному процесі та оперативному втручанні за допомогою лазерного випромінювання Досліджена Молекулярна маса, кД структура 68 140 232 440 669 В контролі 7,62±0,5 — 11,13±1,2 0,26±0,03 0,43±0,05 Хрящова тканина + (лазерне навантаження 1000 Дж +інкубація 24 год, 37°С) 4,37±0,7 0,80±0,05 0,33±0,08 — — Хрящова тканина + (лазерне навантаження 1800 Дж)+інкубація (24 год, 37°С) 14,44±1,2 0,42±0,01 — — — Таким чином, при проведенні електрофорезу білків хрящової тканини в нативних умовах нами встановлено, що при впливі лазерного навантаження з високою експозиційною дозою (1800 Дж) в результаті протеолізу утворюються низькомолекулярні білкові фракції (з молекулярною масою 68 та 140 кД). Очевидно, при впливі на хрящову тканину лазерного навантаження активуються механізми запуску процесів протеолізу. Це призводить до розщеплення високомолекулярних білкових фракцій, в тому числі колагену, на ряд низькомолекулярних білкових фракцій. Проведені також дослідження вмісту сульфгідрильних груп білкового та безбілкового походження (табл. 4). З приведених даних видно, що вміст загальних сульфгідрильних груп у міжхребцевій дегенеративно зміненій тканини без лазерного навантаження та у міжхребцевій дегенеративно зміненій тканині при лазерному навантаженні (1800 Дж) у поєднанні з інкубацією протягом 24 год при 37°С практично не змінюється, тоді як при лазерному навантаженні (1000 Дж) у поєднанні з інкубацією протягом 24 год при 37°С вміст загальних SH-груп перевищує контрольні значення в 1,25 разу на відміну від цих показників у міжхребцевій дегенеративно зміненій тканини при лазерному навантаженні у 1800 Дж. Таблиця 4 Вміст сульфгідрильних груп білкового та безбілкового походження в структурах міжхребцевих дисків при лазерному навантаженні Досліджена структура Загальні SH-групи, мкМоль/мг білка Безбілкові SH-групи, мкМоль/мг білка В контролі 0,161±0,001 0,056± 0,002 Грижа + лазерне навантаження (1000 Дж)+інкубація (24 год, 37°С) ) 0,202±0,02* 0,061± 0,01 Грижа + лазерне навантаження (1800 Дж)+інкубація (24 год, 37°С) 0,129±0,001 0,063± 0,002 Примітка. * — Р<0,05. При аналізі активності кислої та лужної фосфатаз встановлено, що їх активність у тканині міжхребцевих дисків без лазерного навантаження, а також з лазерним навантаженням у 1800 Дж статистично не відрізняються (табл. 5). Таблиця 5 Активність кислої та лужної фосфатаз у структурах міжхребцевих дисків при дегенеративному ураженні та оперативному втручанні за допомогою лазера Досліджена структура Кисла фосфатаза, мМоль\л год Лужна фосфатаза, мМоль/л год В контролі 1,122±0,03 0,885 ± 0,02 Грижа + лазерне навантаження (1000 Дж)+інкубація (24 год, 37°С) 1,453±0,03* 1,4501±0,05* Грижа + лазерне навантаження (1800 Дж) + інкубація (24 г, 37°С) 0,807±0,02 0,588±0,01 Примітка. * — Р<0,05. Таким чином, результати проведених біохімічних досліджень свідчать про те, що при впливі лазерного навантаження з сумарною дозою у 1800 Дж і інкубації тканини (24 г, 37°С) спостерігається протеоліз. Результати досліджень вмісту загальних та безбілкових сульфгідрильних груп у міжхребцевій тканині при впливі на неї лазерного навантаження з сумарною дозою у 1800 Дж свідчать про те, що в даній групі ці показники також статистично не відрізняються від контрольних величин. При лазерному навантаженні у 1800 Дж, також не відзначено підвищення активності кислої та лужної фосфатаз у порівнянні з контрольними даними. При проведенні гістологічних досліджень виявлено: набряк (стовщення, базофілія) та розволокнення (дезорганізація) волокнистих структур диска. Вхід у канал супроводжується невеликою зоною обвуглювання. Форма та розмір каналу (виразність деструкції) змінюється при різній інтенсивності лазерного впливу. Зона вапоризації і зона коагуляційного некрозу є різною (табл. 6). Таблиця 6 Форма та розмір каналу при різній інтенсивності лазерного впливу Мкм Інтенсивність лазерного впливу, (Дж) 1000 1800 Ширина каналу 856,19 ± 3,5 182,64 ± 10,0 Ширина зони деструкції 159, 34 ± 6,5 155,7 ± 6,2 Дані таблиці свідчать про те, що деструктивні зміни найменш виразні при лазерному навантаженні у 1800 Дж. При навантаженні у 1000 Дж форма та розміри їх у значній мірі залежать від структурних зон диска. Тобто, зі зростанням інтенсивності лазерного навантаження збільшується можливість його концентрованого (локального) впливу. Таким чином, лазерний вплив на тканині диска викликає дозоване руйнування (випарювання) у зоні пункційного каналу, переважно в зоні драглистого ядра. Фіброзне кільце більш стійке до впливу. Результати клінічних досліджень. Малоінвазивні методи хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі (табл. 7). Таблиця 7 Кількість спостережень хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі за допомогою малоінвазивних методів Назва методу Кількість спостережень Позаканальні: 696 1.Пункційна лазерна нуклеотомія 562 2.Ендоскопічна портальна нуклеотомія 134 Внутрішньоканальні: 1522 1.Мікродискектомія 728 2.Ендоскопічна мікродискектомія за Дестандо 32 3.Мікродискектомія із застосуванням лазера 715 4.Мікродискектомія з відеоендоскопічною асистенцією 47 Комбіновані операції при багаторівневій патології: 573 1.Пункційна лазерна нуклеотомія + мікродискектомія 172 2.Пункційна лазерна нуклеотомія + ендоскопічна портальна нуклеотомія 19 3.Ендоскопічна портальна нуклеотомія +мікродискектомія 16 4.Пункційна лазерна нуклеотомія на двох рівнях 74 5.Ендоскопічна портальна нуклеотомія на двох рівнях 14 6.Мікродискектомія на двох рівнях 278 1.Особливості хірургічного лікування при застосуванні позаканальних методів. На основі проведеного ретроспективного аналізу віддалених результатів лікування за методикою пункційної лазерної нуклеотомії 273 пацієнтів (спостереження протягом 8 років) ми уточнили покази до її використання. Абсолютними показами до її проведення є: безуспішність консервативної терапії протягом 4–6 тиж за наявності незначно виражених неврологічних розладів у вигляді рефлекторних та іритативних корінцевих синдромів при тривалості захворювання не більше 6–8 міс. Операція за методом пункційної лазерної нуклеотомії є оптимальною, якщо за даними МРТ грижа диска має розмір до 6 мм, серединної локалізації або розміром до 3 мм парамедіанної або задньо-бокової локалізації. Наш досвід клінічних спостережень протягом багатьох років за хворими, які були оперовані методикою пункційної лазерної нуклеотомії, а також проведені нами біохімічні та морфологічні дослідження міжхребцевих дисків свідчать, при наявності гідрофільних дисків, що характерно для пацієнтів переважно молодого та зрілого віку, оптимальним є сумарне лазерне навантаження у 1800 Дж. Використовуючи сумарне лазерне навантаження у 1800Дж, загалом спостерігався позитивний результат, але у трьох випадках ми відмічали післяопераційні ускладнення у вигляді лазерного спондилодисциту. В деяких випадках ми спостерігали покращення стану хворих на тлі менших лазерних навантажень, приміром у 1400 Дж., що безумовно залежить від гідрофільності тканини диску та віку хворого. Тому в процесі освоєння та удосконалення методу пункційної лазерної нуклеотомії нами модернізована технологія оперативного втручання таким чином, щоб її основний етап (вапоризація драглистого ядра) здійснювався при використанні сумарної потужності лазерної енергії, адекватної гідрофільності тканини диска, з виключенням ефекту коагуляції лазером тканин, що знаходяться за межами об'єкту втручання. Після проведеної пункції диска положення дистального кінчика голки змінювали в ході операції для досягнення більш повного випарювання драглистого ядра, що контролювалося спеціальними датчиками. Отримані в процесі операції кондуктометричні виміри реєстрували у вигляді графіків. Такі дослідження проведені нами у 72 хворих у віці від 18 до 60 років з різним ступенем гідрофільності диска (за даними МРТ). Порівняльні дослідження у хворих різних вікових груп показали різну швидкість росту електрохімічного потенціалу, що залежить від ступеня гідрофільності драглистого ядра. Таким чином, на підставі проведеного аналізу кондуктометричних вимірів була встановлена корелятивна залежність гідрофільності диска і сумарного лазерного навантаження, що дозволило оптимізувати сумарні лазерні навантаження у пацієнтів різних вікових груп з метою профілактики лазерних дисцитів, які мають місце при неконтрольованому лазерному навантаженні на міжхребцевий диск (табл. 8). Таблиця 8 Рекомендовані сумарні дози лазерного навантаження для пацієнтів різних вікових груп (n=72) Вік хворих Сумарні лазерні навантаження, Дж 15–29 (молодий) 1770–1800 30–44 (зрілий ) 1710–1800 45–59 ( середній) 1200–1680 60–74 (літній) 390–600 На основі проведеного ретроспективного аналізу віддалених результатів лікування за методом ендоскопічної портальної нуклеотомії (ЕПН) 86 пацієнтів (спостереження протягом 3 років) нами уточнено покази до застосування цього методу. Абсолютними показами до проведення ЕПН є безуспішність консервативної терапії протягом 4–6 тиж за наявності неврологічних розладів у вигляді рефлекторних синдромів та іритативної корінцевої симптоматики, яка посилюється під час фізичного навантаження, при тривалості захворювання не більш 1,5 років. Операція показана при нормальних розмірах хребетного каналу без явищ сегментарної нестабільності, при грижах диска до 8 мм серединної локалізації та до 6 мм парамедіанної локалізації. В процесі накопичення практичного досвіду також з'явилася можливість модернізувати дану технологію за рахунок використання вакуум-екстракції — 48 спостережень. Після установки робочого порту та проведеної нуклеотомії за стандартною методикою застосування вакуум-аспірації, особливо у пацієнтів молодого віку з гідрофільними дисками, дозволяє забезпечити додаткову дискдекомпресію. Таким чином, методики хірургічного лікування: позаканальні пункційна лазерна та ендоскопічна портальна нуклеотомії, які відносяться переважно до амбулаторного типу операцій і показані більшості хворих I клінічної групи. 2.Особливості хірургічного лікування при застосуванні внутрішньоканальних методів. Абсолютні покази та техніка виконання відкритих (внутрішньоканальних) методів хірургічного лікування при дискогенних нейрокомпресійних синдромах загальновідомі. Однак, успіх цього типу хірургічних втручань виявляється у випадках, коли в клінічній картині корінцеві болі домінують над люмбалгічними (2а клінічна група наших спостережень). Нашою метою було визначення оптимальних показів до використання різних внутрішньоканальних методик з урахуванням вивчення історій хвороби з архівного матеріалу, власного досвіду роботи в клініці спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії. До теперішнього часу мікродискектомія визнана “золотим стандартом” у лікуванні хворих з даною патологією. Однією з основних умов успіху мікрохірургічного видалення грижі диску при визначених структурних особливостях драглистого ядра є застосування лазерних та відеоендоскопічних технологій. Нами запропонована та впроваджена оригінальна методика мікродискектомії із застосуванням неодимового лазеру, яка дозволяє створити додаткову дискдекомпрессію з метою профілактики формування рецидивів. Це, насамперед, має суттєве значення у хворих з гідрофільними дисками. Перший етап хірургічного втручання полягає у видаленні частини диска, що безпосередньо здавлює корінець, після чого, виконується пункція центральної частини драглистого ядра спеціальною голкою з послідуючим введенням через просвіт голки лазерного світловоду. Проведення лазерної вапоризації сумарною потужністю 460–480 Дж забезпечує додаткову дискдекомпресію і сприяє, в послідуючому, виникненню фібротизації залишків драглистого ядра. Застосування подібної технології дозволяє проводити оперативне втручання з мінімальною травматизацією. Наприклад, при великих гідрофільних грижах. особливо серединної локалізації, представлена методика дозволяє уникнути геміламінектомії або ламінектомії. Застосування лазерних технологій також дозволяє виконати мікродискектомію з мінімальною тракцією корінця, що сприяє зменшенню травматичного впливу на нього . Показаннями до застосування відеоендоскопічної асистенції при виконанні мікродискектомії є вільно розташовані фрагменти дисків із розповсюдженням у краніальному або каудальному напрямку. Суть мінімальноінвазивної операції полягає в повноцінному видаленні вільного фрагменту грижі диска при мінімальному обсязі резекції кісткових структур. Після виконання мікрохірургічного доступу проводиться візуалізація епідурального простору за допомогою гнучкого ендоскопу, що значно полегшує пошук секвестра і сприяє видаленню його з мінімальною травматизацією тканин. A ? h h h h A ??????????? ?????????? M M M M M M ?????????? ?????????? E E(Eooccoccccccxkd Oe0 ` Y ????????????? :ENEbEfEjElEnnnn2?kd„ ` Y E*E.E2E6Eooaeaeaeaeae ??????????? ?????? @ …kd? @ @ ? ?????¤?? @ @UeBUeAeUeTHUeoUeynn` @ @ ????? @ th o ,i.ipixi’‡y o xiziAEiIi’‡y o i’‡y o i.i6i’‡y o 6i8i’i?i’‡y o ?i?ioiui’‡y o uiueif?l?’‡y o l?n?Oe?TH?’‡y o TH?a?HnPn’‡y o PnRnTHnaen’‡y o aenaenVo\o’‡y o \o^o3/4oAeo’‡y o AeoAEo0o6o’‡y o 6o8o~o†o’‡y o o \ ^ ~ ’ ??u ’ ” ? I ??u I I i ue ??u ?????????? ??????????????? ???????????¤???? ??????????? ???????¤?????ння цієї мікрохірургічної технології закінчується конверсією в традиційну мікродискектомію. На наш погляд, безумовною перевагою даної методики є мінімізація хірургічного доступу, але в більшості випадків це не дозволяє радикально видалити грижу диска, особливо серединної або парамедіанної локалізації. Керуючись власним досвідом (32 операції), вважаємо, що абсолютними показами для застосування даного виду втручання є грижі диску до 6 мм задньо-бокової та форамінальної локалізації. Відносними показами для її застосування є грижі парамедіанної локалізації до 6–8 мм без явищ стенозу каналу, переважно у осіб молодого та зрілого віку. Як правило, це хворі з анамнезом захворювання не більше 2 років, де в клінічній картині визначається стійка корінцева симптоматика. 3.Особливості хірургічного лікування при застосуванні комбінованих методів. У клініці протягом останніх років реалізована методика комбінованого хірургічного лікування хворих з багаторівневими дискогенними нейрокомпресійними ураженнями. Це найбільш важка категорія хворих з полісегментарними неврологічними проявами. При виробленні показів до хірургічного лікування у даної категорії хворих ми враховували результати ретроспективного аналізу хірургічного лікування 131 хворого із множинними грижами дисків, а також уточнені нами покази, які застосовувались при моносегментарному нейрокомпресійному синдромі. Оперативна тактика лікування полягає в одномоментному виконанні хірургічного втручання на кількох рівнях з відповідним підбором адекватних малоінвазивних методик. Така технологія раніше успішно використовувалась нами тільки при клінічно означених грижах. Однак дані літератури (F. Abel, 1998), а також власні спостереження свідчать, що у категорії хворих з багаторівневим ураженням за даними МРТ, які були оперовані на одному клінічно значимому рівні, нерідко в наступному формується так званий „синдром невдало оперованого хребта”. Серед цілого ряду відомих причин, що приводять до появи неврологічних проявів в різні терміни після хірургічного втручання, однією з провідних є грижеутворення на суміжних рівнях. Це виникає за рахунок перерозподілу навантажень на суміжні хребцево-рухові сегменти, де (за даними МРТ) мала місце клінічно неозначена (німа) грижа диска. Нами проаналізовано група з 112 хворих із множинними грижами дисків, де операція проводилася тільки на клінічно означеному рівні. Ретроспективний аналіз результатів лікування в цій групі хворих показав, що у 82 хворих з багаторівневим дискогенними ураженнями у поперековому відділі хребта, у віддалений (до 2 років) післяопераційний період на вище або нижче розташованих хребцево-рухових сегментах корінцева симптоматика спостерігалася у 11 хворих, а рефлекторний люмбалгічний синдром — у 27 пацієнтів. Дані проведеного МРТ в терміни до 2 років після операції свідчать про збільшення розмірів гриж дисків на суміжних рівнях приблизно у 50% спостережень. Таким чином, хірургічне втручання тільки на клінічно означеному рівні у даної категорії хворих не гарантує від проведення, в подальшому, оперативного втручання на суміжному рівні. Тому нами була запропонована технологія профілактики грижеутворення, що полягає у виконанні пункційної лазерної нуклеотомії при протрузії диска до 5 мм на суміжному рівні одночасно з проведенням мікродискектомії на клінічно означеному рівні. Результати хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта. Аналіз результатів хірургічного лікування за методикою пункційної лазерної нуклеотоміі у групі хворих (72 спостереження), що були оперовані за уточненими показами, свідчить, що в найближчий період (через 3 міс після операції) позитивні результати хірургічного лікування були отримані у 91% хворих молодого та зрілого віку, а у пацієнтів середнього та літнього віку — у 84% випадків. У віддалений період — 1 рік та більше цей показник у людей молодого та зрілого віку склав 92%, а у пацієнтів середнього та літнього віку зберігся такий же — 84% (рис. 2–3). Рис. 2. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick після операції ПЛН у групі спостережень молодого та зрілого віку. Рис. 3. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick після операції ПЛН у групі спостережень середнього та літнього віку. Необхідно також відзначити, що в жодному з наших спостережень, де операція проведена під контролем кондуктометрії, не було ускладнень, у тому числі пов'язаних з розвитком лазерного спондилодисциту. Таким чином, виходячи з вищевикладеного, потрібно зауважити, що методика пункційної лазерної нуклеотомії найбільш ефективна у пацієнтів молодого та зрілого віку у всіх періодах спостережень (відповідно 91% та 92%). У пацієнтів середнього та літнього віку, ефективність складає 84%, цей показник не змінився через рік та більше після операції. Результати хірургічного лікування у пацієнтів середнього та літнього віку відповідають отриманим та відомим раніше, однак застосування в ході втручання кондуктометрії дозволяє попередити розвиток лазерного дисциту. Аналіз результатів хірургічного лікування за методикою ендоскопічної портальної нуклеотомії із застосуванням вакуум-екстракції (48 спостережень), свідчить про те, що в найближчий період спостережень позитивні результати хірургічного лікування отримані у людей молодого та зрілого віку в 94%, а у пацієнтів середнього та літнього віку — у 89%. У віддалений період (1 рік та більше) цей показник у людей молодого та зрілого віку склав 93%, а у пацієнтів середнього та літнього віку не змінився (89%) (рис. 4–5). Застосування вакуум-екстракції знижує вірогідність рецидивів. У нашій серії рецидивів не спостерігалось. Рис. 4. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick після операції ЕПН у групі молодого та зрілого віку. Рис .5. Оцінка клінічного стану хворих по шкалі Nurick після операції ЕПН у групі середнього та літнього віку. Таким чином, необхідно відзначити, що позаканальні методики (пункційна лазерна та ендоскопічна портальна нуклеотомії) є найбільш ефективними у пацієнтів молодого та зрілого віку, в період спостережень до 3 міс - відповідно (91% та 94%) та у віддалений період (92% та 93%). У групах пацієнтів середнього та літнього віку ефективність хірургічного лікування за методикою пункційної лазерної нуклеотомії складає 84%, а ендоскопічної портальної нуклеотомії 89% у всіх періодах спостереження. У групі хворих, які були оперовані внутрішньоканальними методиками ми аналізували результати хірургічного лікування за методикою стандартної мікродискектомії (728 спостережень), а також із застосуванням лазерних технологій (715 спостережень). Використання відеоендоскопічного обладнання (47 спостережень), проводилось хворим загальної групи, оперованих методикою стандартної мікродискектомії. Відеоасистенція, як і застосування мікроскопа, краще допомагає візуалізувати процес проведення операції. З огляду на це, результати хірургічного лікування в обох групах пацієнтів ми аналізували після стандартної мікродискектомії. Використані нами лазерні технології визначають можливості та перспективи їх застосування при внутрішньоканальних мікродискектоміях в залежності від ступеня гідрофільності драглистого ядра. З цією метою ми аналізували результати хірургічного лікування в різних вікових групах. Аналіз результатів лікування за методикою стандартної мікродискектомії свідчить, що в найближчий період позитивні результати хірургічного лікування у пацієнтів молодого та зрілого віку (всього 466 спостережень) були отримані у 96% хворих, у 2,8% пацієнтів стан не покращився (на тлі помірно вираженого люмбалгічного синдрому утримувалася корінцева симптоматика), а у 1,2% пацієнтів стан погіршився із поглибленням корінцевої симптоматики. Ці хворі були реоперовані. Причиною відповідного стану були рецидиви гриж міжхребцевих дисків. У віддалений період (1 рік та більше) поліпшення стану відзначали 94% пацієнтів, у 6% хворих стан відповідав доопераційному періоду (рис. 6). Рис. 6. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick після стандартної мікродискектомії в групі молодого та зрілого віку. Аналіз найближчих результатів лікування за методикою стандартної мікродискектомії у пацієнтів середнього та літнього віку (всього 262 спостереження) свідчить, що позитивні результати лікування були отримані у 94% хворих, у 5% пацієнтів стан не покращився (утримувалася корінцева симптоматика) а у 1% хворих стан погіршився з поглибленням корінцевої симптоматики. Ці хворі були реоперовані: під час операції у 2% хворих мали місце рецидиви гриж міжхребцевих дисків, а у 4% пацієнтів — спайковий епідуріт. У віддалений період (1 рік та більше) поліпшення стану відзначали 94% пацієнтів, у 6% хворих стан відповідав доопераційному періоду (рис. 7). Рис. 7. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick після стандартної мікродискектомії в групі середнього та літнього віку. Аналіз результатів хірургічного лікування за методикою мікродискектомії із застосуванням лазера свідчить, що у найближчий період позитивні результати хірургічного лікування у пацієнтів молодого та зрілого віку (всього 472 спостереження) були отримані у 98% хворих, у 2% пацієнтів стан не покращився (на тлі регресу люмбалгічного синдрому утримувалася корінцева симптоматика). Ці хворі були реоперовані: під час операції рецидиву грижі не виявлено, причиною неврологічної симптоматики був виразний варикоз судин в хребетному каналі. У віддалений період (1 рік та більше) поліпшення стану також відзначали 98% пацієнтів, у 2% хворих стан відповідав доопераційному періоду. Під час операції в цих хворих рецидиву грижі також виявлено не було, корінцева симптоматика була обумовлена наявністю компресійного епідуриту (рис. 8). Рис. 8. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick після мікродискектомії із застосуванням лазера у групі молодого та зрілого віку. Аналіз найближчих результатів хірургічного лікування за методикою мікродискектомії із застосуванням лазера у пацієнтів середнього та літнього віку (всього 243 спостереження) свідчить про те, що позитивні результати лікування були отримані у 94%, у 6% пацієнтів стан не покращився (утримувалася корінцева симптоматика на тлі люмбалгічного синдрому). В процесі реоперації, у цих хворих спостерігалися невеликих розмірів рецидиви гриж міжхребцевих дисків на тлі помірного стенозу каналу та епідуриту. У віддалений період (1 рік та більше) поліпшення стану відзначали 91% хворих, у 9% пацієнтів стан відповідав доопераційному періоду. В процесі проведеної реоперації у 5% хворих був виявлений грубий епідурит, варикоз на тлі помірного латерального стенозу, 4% пацієнтів відмовилися від повторного оперативного втручання і продовжили консервативне лікування (рис. 9). Аналізуючи результати хірургічного лікування в різних вікових групах в залежності від застосованої методики, необхідно відзначити поліпшення стану в категорії хворих молодого та зрілого віку за рахунок зниження частоти рецидивів у групі спостережень, де використовувалися лазерні технології, з 4% до 2%. Також необхідно відзначити, що у групі хворих середнього та літнього віку використання лазерних технологій при виконанні мікродискектоміі не покращувало загальний результат. Рис. 9. Оцінка клінічного стану хворих по шкалі Nurick після мікродискектомії з застосуванням лазера в групі середнього та літнього віку. Аналіз результатів хірургічного лікування за методикою ендоскопічної мікродискектомії за Дестандо (всього 32 спостереження) свідчить, що у найближчий період спостережень позитивні результати лікування отримані у 85% хворих, у 11% пацієнтів стан не покращився (на тлі помірно вираженого люмбалгічного синдрому утримувалася корінцева симптоматика під час ходьби), а у одного пацієнта з парамедіанною грижею диску (до 7 мм, за даними МРТ) після помірних статичних навантажень стан різко погіршився з наростанням корінцевої симптоматики. У всіх хворих під час операції були виявлені рецидиви гриж диску. У віддалений період (1 рік та більше) поліпшення стану відзначалося у 92%, а у 8% хворих стан відповідав доопераційному періоду. Вони також були реоперовані з приводу рецидиву грижі диску (рис. 10). Рис. 10. Оцінка клінічного стану хворих по шкалі Nurick після ендоскопічної мікродискектомії за Дестандо. Таким чином, необхідно відзначити, що дана методика хірургічного лікування є високоефективною (85% та 92%) при абсолютних показах до її застосування. У третю клінічну групу ввійшли пацієнти з множинними грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта. Хірургічна проблема клінічно означених гриж цієї групи успішно вирішена за допомогою розробленого алгоритму визначення оптимальної хірургічної методики в залежності від виразності основних неврологічних проявів та структурних змін (за даними МРТ). Загальний післяопераційний позитивний результат складає 96%. Тому з усіх проведених комбінацій хірургічного лікування ми детально аналізували групу хворих, у яких на тлі клінічно означеної грижі, що підлягає хірургічному лікуванню за методикою мікродискектомії, за даними МРТ мала місце протрузія на суміжному рівні до 5 мм. Аналіз результатів хірургічного лікування пацієнтів молодого та зрілого віку, яким під час проведення мікродискектомії клінічно означеної грижі була проведена пункційна лазерна нуклеотомія (при протрузії диску до 5 мм) на суміжному рівні, показав зниження відсотку відкритих оперативних втручань на відповідному рівні з 4 до 1,1%. Таким чином, показами до хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків при багаторівневому дискогенному ураженні є не тільки клінічно означені, але і невеликих розмірів (німі) грижі дисків з метою профілактики їх подальшого грижеутворення на суміжному хребцево-руховому сегменті. Аналізуючи результати хірургічного лікування хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами необхідно відзначити, що на даний час не існує універсального методу хірургічного лікування. Це обумовлюється високою варіабельністю даної патології та віковими особливостями пацієнта. Тому для поліпшення якості хірургічного лікування важливим є індивідуальний підбір хірургічних методик, який заснований на чітко вироблених показах до застосування тієї чи іншої хірургічної методики, з урахуванням віку пацієнта. Таким чином, з огляду на отримані результати хірургічного лікування в різних вікових групах необхідно відзначити, що застосування методик пункційної лазерної нуклеотомії, ендоскопічної портальної нуклеотомії, ендоскопічної мікродискектомії за Дестандо, а також мікродискектомії із застосуванням лазера, є найбільш виправданими у хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у віці до 50 років. Застосування методики стандартної мікродискектомії залишається “золотим стандартом” у пацієнтів старше 50 років. ВИСНОВКИ На підставі клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень автора у дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення важливої науково-практичної проблеми: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі хребта завдяки диференційованному застосуванню сучасних пункційних, ендоскопічних та мікрохірургічних технологій або їхніх сполучень. Малоінвазивні пункційні, ендоскопічні, мікрохірургічні втручання дозволяють запобігти поглибленню біомеханічних змін на рівні відповідного хребцево-рухового сегменту і є оптимальними при хірургічному лікуванні дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта. У пацієнтів молодого та зрілого віку за наявності люмбалгічного рефлекторного синдрому і серединних грижах до 6 мм, та при парамедіанних грижах до 4 мм пункційна лазерна нуклеотомія є найбільш ефективним методом хірургічного лікування (91–92% позитивних результатів); у пацієнтів старше 50 років ефективність операції знижується. У хворих молодого та зрілого віку при сполученні люмбалгічного рефлекторного синдрому та іритативної корінцевої симптоматики при серединних грижах до 8 мм та парамедіанних до 6 мм грижах, ендоскопічні методи хірургічного лікування є найбільш оптимальними (93–94% позитивних результатів) У хворих при відсутності клінічного ефекту пункційної лазерної нуклеотомії є доцільним використання ендоскопічної портальної нуклеотомії, особливо у віці до 50 років. У пацієнтів молодого та зрілого віку з анамнезом захворювання до 2 років, та грижами дисків до 6 мм, переважно задньо-бокової та форамінальної локалізації ендоскопічна мікродискектомія за Дестандо є досить ефективним малотравматичним методом хірургічного лікування (85–92% позитивних результатів). У осіб молодого та зрілого віку використання лазерних технологій при мікродискектомії підвищує ефективність лікування люмбалгічного синдрому, зменшує частоту рецидивів гриж міжхребцевих дисків у порівнянні зі стандартною методикою з 4% до 2% ; у пацієнтів старше 50 років застосування лазерних технологій малоефективне. У хворих з секвестрованими та форамінальних грижами міжхребцевих дисків у поперековому відділі при наявності корінцевого та корінцево-судинного синдромів, які супроводжуються порушеннями рухових та чутливих функцій показано проведення стандартної мікродискектомії. У хворих при наявності секвестрованих гриж використання відеоасистенції при проведені мікродискектомії значно зменшує хірургічну травму і відповідно скорочує період післяопераційної реабілітації. У пацієнтів із множинними грижами міжхребцевих дисків у поперековому відділі хребта є оптимальним при виконанні мікродискектомії на клінічно значимому рівні, застосування пункційної лазерної нуклеотомії при німих грижах сприяє попередженню подальшого грижеутворення, та зменшує кількість мікродискектомій на суміжних рівнях з 4 до 1,1%. За результатами аналізу ефективності різних малоінвазивних методів хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта створена діагностична автоматизована комп'ютерна програма. У хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами диференційована і індивідуально підібрана тактика хірургічного лікування на основі використання автоматизованої комп'ютерної програми дозволяє підвищити ефективність лікування, у середньому, на 10% у всіх вікових групах. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1.Неефективність консервативного лікування протягом 4–6 тиж у хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі хребта є показом для проведення хірургічного втручання. 2.Хірургічне лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта рекомендовано проводити хворим, у яких має місце кореляція клініко-неврологічної симптоматики та даних нейровізуалізаційних методів. 3.Застосування малоінвазивних методів хірургічного лікування рекомендовано в першу чергу проводити хворим молодого та зрілого віку з дискогенними нейрокомпресійними синдромами, оскільки вони не поглиблюють біомеханічні зміни на рівні відповідного хребцево-рухового сегмента. 4.У спеціалізованих нейрохірургічних клініках оснащених сучасним діагностичним та хірургічним обладнанням для проведення різного типу мікродискектомій рекомендовано використання діагностичної комп'ютерної програми з метою оптимального вибору методу хірургічного лікування. 5.Хворим з багаторівневою дискогенною патологією хребта рекомендовано проведення електрофізіологічної діагностики функціонального стану сегментарного апарату та корінців з метою визначення хірургічного алгоритму. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Педаченко Е.Г., Хижняк М.В. Биомеханика пояснично-крестцового отдела позвоночника при нейрокомпрессионных болевых синдромах // Ю.А. Зозуля, Е.Г. Педаченко, Е.И. Слынько. Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов. – К.: УИПК “ЭксОб”, 2006. — С. 39–50. (Автор запропонував методику комп'ютерного системного аналізу спондилограм поперекового відділу хребта для оцінки біомеханіки оперованого хребтово-рухового сегмента). Педаченко Є.Г., Хижняк М.В., Ковальский О.В., Танасейчук О.Ф., Довгань О.М., Колесник В.П. Результати МРТ-досліджень при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта після пункційної лазерної нуклеотомії // Променева терапія: Зб. наук. робіт асоціації радіологів України. — Київ, 2003. —С.276–280. (Автор обстежував хворих, виконував оперативні втручання за відповідною методикою, та проаналізував результати МРТ-досліджень). Педаченко Є.Г., Хижняк М.В. Перкутанна лазерна дискектомія // Укр. вісник психоневрології. — 1996.— Т.4. — Вип.3(10). — С.438–439. (Автор розробив покази, протипокази та виконував оперативні втручання за методикою пункційної лазерної дискектомії). Педаченко Е.Г., Косинов А.Е. Хижняк М.В. Танасейчук А.Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах — выбор метода, результаты и перспективы // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1997. — Vol.1, №1. — С.86–89. (Автор оцінював результати лікування за методикою пункційної лазерної дискектомії у співставленні з традиційними хірургічними втручаннями). Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Макеева Т.И., Танасейчук А.Ф., Толстихин О.В. Пункционная лазерна дискэктомия: показания, результаты лечения // Бюл. УАН. — 1998. — №4. — С. 31–34. (Автор уточнив покази на основі найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування за методикою пункційної лазерної дискектомії в залежності від віку хворих). Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Толстихин О.В. Пункционная лазерная дискэктомия при пояснично-крестцовых радикулитах // Врачебн. дело. — 1998. — №1. — С. 143–145. (Автор уточнював протипокази до методики пункційної лазерної дискектомії на основі результатів нейровізуалізаційного обстеження). Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В. Эндоскопическая портальная нуклеотомия при дискогенных пояснично-кресцовых радикулитах: уточнение показаний и противопоказаний к применению // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2000. — Vol.4, №3. — С. 56–57. (Автор розробив покази, протипокази та виконував оперативні втручання за представленою методикою). Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Применение пункционной лазерной дискэктомии при лечении множественных грыж межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночного столба // Клінічна хірургія. — 2000. — №5. — С.32–34. (Автор розробляв покази до застосування різних хірургічних методик при множинних грижах дисків у поперековому відділі хребта з метою покращення післяопераційних результатів та мінімізації хірургічної травми). Педаченко Е.Г., Сурду М.Н., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Индивидуальний выбор суммарной дозы лазерной энергии при пункционной лазерной нуклеотомии // Врачебное дело. — 2000. — №6. — С.77–80. (Автор приймав участь у розробці приладу для проведення інтраопераційної кондуктометрії, та виконував оперативні втручання за допомогою кондуктометра з метою визначення індивідуального лазерного навантаження). Pedachenko E., Khyznjak M., Tanasiychuk A. Choice of laser energy dosage for percutaneous discectomy // Minimaly Invasive Spinal Technique. — Vol.1, №1. — 2001. — Р. 70–72. (За результатами серії проведених інтраопераційних кондуктометричних вимірів, автором визначенні сумарні дози лазерного навантаження у хворих різного віку). Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В., Куликов В.Д. Эндоскопическая портальна нуклеотомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах. //Укр. нейрохірур. журн. — 2001. — №2. — С.33–34. (Автором проводились оперативні втручання методом ендоскопічної портальньної нуклеотомії при множинних грижах міжхребцевих дисків, а також визначалась їх ефективність). Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Сравнительная оценка эффективности внеканальных эндоскопических и пункционных методик хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела на основе анализа ближайших и отдаленных результатов // Укр. нейрохірург. журн. — 2004. — №4. — С.55–58. (Автором проводилась порівняльна оцінка результатів хірургічного лікування за позаканальними методиками, а також визначені покази до застосування методики ендоскопічної портальної нуклеотомії хворим, у яких був відсутній кліничний результат після проведенної пункційної лазерної нуклеотомії). Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Кущаев С.В. Микродискэктомия в сочетании с лазерной нуклеотомией при гидрофильных грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела как метод профилактики послеоперационных рецидивов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — №3. — С.24–26. (Автор запропонував методику хірургічного лікування, та проводив аналіз отриманих результатів). Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Крамаренко В.А., Яворская С.А. Сопоставление отдаленных результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника по внутриканальных методиках // Врачебое дело. — 2004, — №3–4. — С.69–71. (Автор проводив аналіз отриманих результатів хірургічного лікування за внутрішньоканальними методиками в різних вікових групах). Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Потапов А.А., Педаченко Ю.Е. Отдаленные результаты пункционной лазерной нуклеотомии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Вісник Сумського державного університету. — С.: Медицина, 2004. — №.11 (70). — С. 77–79. (Автор проаналізував результати хірургічного лікування за представленою методикою у хворих різного віку, в терміни до 7 років. Педаченко Є.Г., Кущаев С.В., Хижняк М.В., Яворська С.О. Дискогенні мієлорадикулярні синдроми — точка зору нейрохірурга // Укр. нейрохірург. журн. — 2004. — №3. — С. 113–116. (Автор оцінював динаміку регресу клініко-неврологічної симптоматики після різних типів оперативних втручань). Педаченко Е.Г., Хижняк М.В. Сравнительная характеристика миниинвазивных методов хирургического лечения нейрокомпрессионных дискогенных синдромов поясничного отдела позвоночника // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2005. — №3. — С.35–37. (Автор оцінював ефективність хірургічного лікування в залежності від вибору метода). Хижняк М.В. Оценка биомеханики оперированного позвоночно-двигательного сегмента после микродискэктомий, проведенных внеканальными методиками // Врачебн. дело. — 2005. — №7. — С. 22–25. (Автором проведена оцінка біомеханіки оперованого хребцево-рухового сегмента після пункційних лазерних і ендоскопічних портальних нуклеотомій). Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Особенности выполнения микрохирургической дискэктомии по поводу грыж нижне-поясничного отдела позвоночника // Клінічна хірургія. — 2005. — №9. — С.52–54. (Автором виконувались мікродискектомії з урахуванням анатомічних особливостей хребцево-рухового сегмента нижньо-поперекового відділу хребта, та проводився аналіз результатів). Хижняк М.В. Танасейчук А.Ф. Потапов А.А. Микрохирургическое лечение срединных грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела с применением двустороннего доступа // Вісник Сумського державного університету. — С.: Медицина, 2005. —№7 (79). — С. 50–52. (Автором запропонована методика хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків серединної локалізації). Україна. Пат.№35786А, UA, МПК А61В17/00 / Педаченко Є.Г., Хижняк М.В., Макєєва Т.И., Крамаренко В.А., Танасійчук А.Ф. — №98084623; Заявл.28.08.1998; Опубл.16.04.2001, Бюл.№3. — Спосіб хірургічного лікування дискогенних радикулітів — 2 с. (Автор виконував оперативні втручання за впровадженою методикою). Pedachenko E., Zozulya Yu., Khiznjak M. Percutaneous lumbar laser discectomy long-term study // In: Abstr. 3-rd Int. Congr. Minimally Invasive neurosurgery (Paris, 30 June–2 jule, 1997). — Paris. — 1997. — P.41. Pedachenko E., Kosinov A., Khiznjak M. Percutaneous lumbar laser discectomy in multiple disk herniation // In: Abstr. 3-rd Int. Congr. Minimally Invasive neurosurgery (Paris, 30 June–2 jule, 1997). — Paris. — 1997. — P.42. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Пункционная лазерная дискэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Матер. ІІ съезда нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 14–19 июня 1998). — СПб., 1998. — С.244–245. Хижняк М.В., Макеева Т.И., Танасейчук А.Ф. Пункционная лазерная дискэктомия при множественных дископатиях в пояснично-крестцовом отделе // Бюл. УАН. — 1998. — Вып.6 — С.108. Pedachenko E., Surdu M., Khiznjak M., Tanaseychuk A., Kulikov V. An individual choice of summary laser energy dosage at percutaneous nucleotomy// In: World Spine 1 (Berlin, 27 August–1 September, 2000). — Berlin, 2000. — P. 135. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В., Танасійчук А.Ф., Куликов В.Д. Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // VI Международный симпозиум „Современные минимально-инвазивные технологии” (нейрохирургия, вертебрология, неврология,нейрофизиология)” (Санкт-Петербург, 19–21 мая, 2001). — СПб., 2001. — С.151–152. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Кущаев С.В. Миниинвазивные нейрохирургические вмешательства при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // VI Международный симпозиум „Современные минимально-инвазивные технологии” (нейрохирургия, вертебрология, неврология,нейрофизиология)” (Санкт-Петербург, 19–21 мая, 2001). — СПб., 2001. — С.338–339. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Миниинвазивные вмешательства при компрессионных дискогенных синдромах — сравнительная оценка пункционных, эндоскопических и микрохирургических операций // Укр. нейрохірург. журн. — 2002. — №3. — С.20. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Индивидуальный выбор разовой и суммарной дозы лазерной нагрузки при проведении пункционной лазерной нуклеотомии // Матер. ІІІ съезда нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 4–8 июня 2002). — СПб., 2002. — С.271. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Дифференцированное хирургическое лечение при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Материалы III съезда нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 4–8 июня 2002). — СПб., 2002. — С.292. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Опыт комбинированного хирургического лечения больных с многоуровневыми дископатиями // Матер. III з’їзду нейрохірургів України (Алушта, 23–25 вересня 2003). — К., 2003. — С.240. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В.. Эффективность гидрофильного геля в профилактике послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита при поясничных микродискектомиях // Матер. III з’їзду нейрохірургів України (Алушта, 23–25 вересня 2003). — К., 2003. — С. 245. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В. Обоснование индивидуальной дозы лазерной нагрузки при пункционной лазерной нуклеотомии пояснично-крестцового отдела методом кондуктометрии // Матер. III з’їзду нейрохірургів України (Алушта, 23–25 вересня 2003). — К., 2003. — С. 245. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Отдаленные результаты пункционной лазерной нуклеотомии в поясничном отделе позвоночника // Матер. Ш з'їзду нейрохірургів України (Алушта, 23–25 вересня 2003). — К., 2003. — С.103. Хижняк М.В., Педаченко Ю.Е. Оценка биомеханики оперированного позвоночно-двигательного сегмента после микродискэктомий, проведенных внеканальными методиками // Междунар. неврологический журн. — 2005. — №3. — Тез.докл. междунар. конф. „Современные вопросы и новые технологии лечения в неврологии и нейрохирургии” (Одесса, Украина, 13–14 октября 2005).— С.120–121. АНОТАЦІЯ Хижняк М.В. „Малоінвазивна хірургія дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта”. — Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.05 — нейрохірургія. — Інститут нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України, Київ, 2006. Дисертація є дослідженням, яке присвячене малоінвазивному хірургічному лікуванню гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі на основі розробки сучасних принципів диференційованого хірургічного лікування з використанням пункційних, ендоскопічних та мікрохірургічних методик. На розробленій автором морфологічній моделі на основі вивчення структурних та біохімічних змін, що відбуваються у міжхребцевих дисках поперекового відділу при різних дозах лазерного навантаження, визначена доцільність застосування лазерного випромінювання. Оптимізовані покази до різних типів оперативних втручань, удосконалені існуючі та запропоновані нові методики хірургічного лікування. Науково обґрунтовано принципи індивідуального вибору типу операцій для різних хворих, розроблено комп'ютерну програму для вибору методу хірургічного лікування. Вперше розроблена та впроваджена методика “кондуктометрії” при проведені пункційної лазерної нуклеотомії, що дозволяє оптимізувати лазерне навантаження з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. В дисертації проведено аналіз результатів хірургічного лікування 3526 пацієнтів з дискогенними нейрокомпресійними синдромами попереково-крижового рівня, які були оперовані в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України у 1996–2004 рр. З 3526 оперованих хворих, яким були використані сучасні методи діагностики, 2791 хворий був оперований різними малоінвазивними хірургічними методиками. Отримані біохімічні, морфологічні та клінічні результати достовірні. Ключові слова: міжхребцева грижа, дискогенний нейрокомпресійний синдром, поперековий відділ, малоінвазивна хірургія, лазерні технології. АННОТАЦИЯ Хижняк М.В. „Малоинвазивная хирургия дискогенных нейрокомпрессионных синдромов поясничного отдела позвоночника”. — Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 — нейрохирургия. — Институт нейрохирургии имени академика А. П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена малоинвазивному хирургическому лечению грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе и основана на анализе данных клинико-инструментальной диагностики на этапах лечения, результатов лечения 2791 больного. Автором разработаны принципы дифференцированного хирургического лечения с применением пункционных, эндоскопических и микрохирургических методик, на морфологической модели определена целесообразность применения лазерного излучения на основании изучения структурных и биохимических изменений, которые происходят при различных дозах лазерной нагрузки. Оптимизированы показания к различным типам оперативных вмешательств, усовершенствованы существующие и предложены новые методики хирургического лечения. Научно обоснован индивидуальный отбор больных для различных типов операций, разработана компьютерная программа для выбора метода хирургического вмешательства. Впервые разработана и внедрена методика “кондуктометрии” при проведении пункционной лазерной нуклеотомии, которая позволяет оптимизировать лазерные нагрузки с учетом индивидуальных особенностей пациента. Данные анализа 3526 клинических случаев, которым были применены современные методы диагностики, в том числе, 2791 больного, прооперированного с использованием различных малоинвазивных хирургических методик. Данные анализа 3526 клинических случаев были подвергнуты компьютерному моделированию. Это позволило выявить биомеханические закономерности различных отделов позвоночника человека, в том числе, и на уровне оперированного сегмента и на основании объективной спондилографической информации сделать вывод о том, что современные малоинвазивные методики не приводят к нарушению биомеханики оперированного сегмента, что принципиально отличает их от широких доступов применявшихся ранее. Применение ассистирующих лазерных и видеоэндоскопических технологий в процессе выполнения внутриканальных микродискэктомий позволяет минимизировать хирургическую травму и улучшить результаты хирургического лечения, особенно у пациентов молодого и зрелого возраста за счет снижения количества послеоперационных рецидивов. Впервые была разработана и научно обоснована методика хирургической профилактики при множественных грыжах межпозвоночных дисков в поясничном отделе, которая позволила, в последующем, значительно сократить (до 1,1%) количество микродискэктомий на смежном уровне. Полученные биохимические, морфологические и клинические результаты достоверны. Ключевые слова: межпозвонковая грыжа, дискогенный нейрокомпрессионный синдром, поясничный отдел, малоинвазивная хирургия, лазерные технологии. SUMMARY Khijnjak M.V. “Minimally invasive surgery of discogenic lumbar neurocompressive syndromes”. — The manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.05 — neurosurgery. — institute of neurosurgery of a name of A.P.Romodanova Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2006. The dissertation is an investigation of minimally invasive surgery for lumbar disc herniations based on modern principles using different surgical technologies (percutaneous laser, endoscopic, microsurgical). Based on morphological and biochemistries investigation of different laser doses influence on lumbar disc we proved expedient using of laser for disc surgery. Indications for different types of surgical techniques were introduced. The technique of surgery was improved and new surgical operations were introduced. Personalization for using different types of surgical operations was performed. New “conductometry” method for laser percutaneous nucleoectomy for improvement results of operations was found and introduced. 3526 patients were investigated and 2791 patients were operated by using different minimally invasive surgical technologies. Keywords: disc herniation, discogenic neurocompressive syndromes, lumbar spine, minimally invasive surgery, laser operations. Підписано до друку 04.10.2005р. Формат 60x90/16. Ум. друк. арк. 0,9.Обл.-вид.арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. № 81. “ АВТОРЕФЕРАТ” Свідоцтво ДК № 18536 від 03.12.2001р. 01034, м.Київ, пров.Георгіївський, 2, оф.29. 578-04-14; 28471-27 PAGE 1 *

Похожие записи