.

Ліпідний профіль та якість життя хворих на хронічну хворобу нирок в стадії, які лікуються програмним гемодіалізом (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2877
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ “ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ”

Котулевич Неллі Янівна

УДК: 616.611-002-008-036.12-06:[616.153.915+611.018.74;577.17]

Ліпідний профіль та якість життя хворих на хронічну хворобу нирок в
стадії, які лікуються програмним гемодіалізом

14.01.37. – нефрологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ, 2008 р.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Оспанова Т.С.

Харківський національному медичний університет МОЗ України, кафедра
пропедевтики внутрішньої медицини №2, професор кафедри

Офіційні опоненти: доктор біологічних наук, професор Нікуліна Г.Г.,

ДУ “Інститут нефрології АМН України”, лабораторія

біохімії, провідний науковий співробітник

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Синяченко
О.В., Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра
пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, завідувач кафедри

Захист відбудеться 22.02.2008 р. о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 в ДУ “Інститут нефрології АМН
України” за адресою: 04053, м.Київ, вул.Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут нефрології
АМН України”

Автореферат розісланий 16.012008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Величко М.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання діагностики і лікування хронічної хвороби
нирок (ХХН) – це одна з найважливіших проблем сучасної нефрології. ХХН
V стадії характеризується різким зниженням всіх ниркових функцій і
потребує замісної терапії – лікування програмним гемодіалізом (ППГД),
перитонеальним діалізом або проведення трансплантації нирки. Незважаючи
на постійне удосконалення методів замісної терапії, вони до тепер не
забезпечують повної корекції обмінних, гормональних і гемодинамічних
порушень, пов’язаних з втратою функції нирок, а їх застосування нерідко
знижує якість життя (ЯЖ) хворих і призводить до серйозних ускладнень. В
даний час основною причиною смерті хворих, які лікуються ППГД, є
серцево-судинні захворювання і ранній розвиток атеросклерозу, а
метаболічні порушення набули вирішального прогностичного значення
відносно тривалості життя даної групи пацієнтів (Смирнов А.В., 2002).

На сучасному етапі розвитку нефрології з удосконаленням діалізних
технологій і методів медикаментозної корекції, що призвели до значного
збільшення тривалості життя хворих на діалізі, стає актуальнішим питання
підвищення ЯЖ даної категорії хворих. Вважається загальновизнаним, що
при оцінці тяжкості захворювання і виборі методів терапії необхідно
враховувати не тільки соматичні показники здоров’я, але і критерії
якості життя (Петрова Н.Н., 2002).

Останніми роками, враховуючи загальну тенденцію вирівнювання ЯЖ хворих,
які лікуються ПГД, за рахунок підвищення ефективності лікування і
здорових осіб, проводився порівняльний аналіз, що включав суб’єктивні і
деяких об’єктивні показники ЯЖ діалізних хворих і здорових осіб. В
доступній літературі зустрічається невелика кількість досліджень, в яких
висвітлено співвідношення ціннісних орієнтацій індивідуумів з
визначенням якості життя хворих на ПГД (Горин А.А. и соавт., 2001).

Як вказувалося вище, основною причиною смерті хворих з ХХН V ст. є
серцево-судинні захворювання, питома вага яких складає більше 48 % від
загальної структури летальності. Передумови до цього закладаються ще до
початку лікування ПГД, коли вже на ранніх стадіях ХХН розвиваються важкі
зміни ліпідного обміну, які вимагають корекції.

В плазмі крові хворих на ХНН V ст. ї звичайно спостерігається високий
рівень тригліцеридів (ТГ) і, як правило, нормальна або навіть знижена
концентрація загального холестерину (ЗХС). При аналізі ліпопротеїдного
спектру плазми крові у 35-70 % хворих виявляється підвищена концентрація
ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і ліпопротеїдів проміжної
щільності (ЛППЩ), нормальний рівень ліпопротеїдів низької щільності
(ЛПНЩ) і низький вміст ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ).

Огляд сучасних публікацій свідчать про те, що дана проблема поки ще не
знайшла свого рішення. Наукова і практична значущість теми визначили
актуальність і задачі даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Обраний напрямок досліджень входить до плану науково-дослідних робіт.
Дисертаційна робота виконана за планом науково-дослідних робіт
Харківського національного медичного університету, кафедри пропедевтики
внутрішньої медицини №2 ХДМУ “Хронічна ниркова недостатність: корекція
метаболічних і гемодинамічних порушень”, державний реєстраційний №
0102U001863. Здобувач є співвиконавцем даного дослідження. Дисертаційна
робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження: поліпшити діагностику, підвищити ефективність терапії
і якості життя хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, шляхом вивчення
порушень ліпідного обміну, оцінки їх атерогенності та розробки методу
медикаментозної корекції порушень ліпідного обміну.

Задачі дослідження:

Вивчити стан ліпідів і ліпопротеїдів у хворих на ХХН V ст., які
лікуються ПГД.

Оцінити ефективність терапії із застосуванням аторвастатину у хворих на
ХХН V ст., які лікуються ПГД.

Вивчити показники ЯЖ хворих на ХХН V ст. і встановити фактори, що
впливають на них.

Встановити критерії оцінки тяжкості перебігу ХХН V ст..

Об’єкт дослідження: хворі на ХХН V ст., які лікуються ПГД.

Предмет дослідження: показники ліпідного та ліпопротеїдного обміну,
показники ЯЖ хворих на ХХН V ст., які отримують лікування ПГД.

Методи дослідження. У роботі використані загальні клініко-лабораторні,
біохімічні, інструментальні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі результатів
комплексного клініко-лабораторного дослідження хворих на ХХН V ст., які
лікуються ПГД, набула подальшого розвитку проблема гіперліпідемії як
фактора ризику атеросклерозу і доцільності використання гіполіпідемічної
терапії у даної категорії пацієнтів.

Встановлено, що порушення ліпідного обміну у хворих на ХХН полягають не
тільки в збільшенні концентрації у крові атерогенних ліпідних фракцій, а
і в якісній трансформації структури ЛП як низької, так і високої
щільності. Показано, що якісна трансформація в їх структурі полягає в
зміні співвідношення між апопротеїновою та ліпідною частинами ЛП.
Причому, вказані порушення розвиваються у всіх хворих на ХХН V стадії.

Вперше представлено алгоритм оцінки тяжкості перебігу ХХН V ст., які
лікуються ПГД. Виділені критерії, що дозволяють достовірно оцінити
тяжкість перебігу ХХН на підставі дослідження показників ліпідного
обміну і клінічних факторів, таких як ступінь підвищення артеріального
тиску, зниження швидкості клубочкової фільтрації, зниження вмісту ХС в
ЛПВЩ та ін.

Вперше встановлено, що застосування аторвастатину дозволяє досягти
перерозподілу ХС від фракцій ЛПНЩ до фракції ЛПВЩ, а також призводить до
зворотного розвитку деструктивних процесів якісної трансформації як в
ЛПНЩ, так і в ЛПВЩ.

Доведено, що у хворих на ХХН V ст. дисліпідемія (ДЛП) розвивається ще до
початку лікування ПГД, а її тип і вираженість не залежать від віку,
статі, нозології і тривалості первинного захворювання нирок. Зі
збільшенням тривалості “діалізного віку”, порушення ліпідного обміну у
крові зазнають все більш глибоких змін і набувають різного характеру,
включаючи всі ліпідні фракції та апопротеїни ліпопротеїдів.

Визначені та науково обгрунтовані показники ЯЖ, що являють собою
достовірні критерії стану хворих та оцінки ефективності гіполіпідемічної
терапії пацієнтів з ХХН V ст.

Практичне значення отриманих результатів. На основі дослідження порушень
ліпідного метаболізму у хворих на ХХН V стадії розроблений діагностичний
алгоритм оцінки тяжкості перебігу цієї хвороби. Використання даного
алгоритму дозволить лікарям відділень ПГД більш диференційовано
проводити медикаментозну терапію з урахуванням деяких клінічних
показників, а також показників, що характеризують стан ліпідного обміну.
Обґрунтовано доцільність диференційованого призначення гіполіпідемічних
препаратів з урахуванням типу ДЛП та особливостей порушень ліпідного
обміну у хворих на ХХН V ст. Доведено ефективність гіполіпідемічної
терапії з використанням аторвастатину у пацієнтів з хронічною хворобою
нирок V ст. Вперше запропоновано використання показників ЯЖ як критеріїв
оцінки стану і ефективності гіполіпідемічної терапії у хворих на ХХН V
ст., які лікуються ПГД.

Результати дослідження впроваджено у роботу нефрологічного відділення
Миколаївської обласної лікарні, нефрологічного відділення Херсонської
обласної клінічної лікарні, відділення хронічного гемодіалізу
Запорізької обласної лікарні, нефрологічного відділення дитячої міської
лікарні № 16 м. Харкова, нефрологічного відділення міської лікарні № 26
м. Харкова, нефрологічного відділення Інституту терапії ім. Л.Т.Малої, а
також у відділення хронічного гемодіалізу Харківського обласного
клінічного центру урології і нефрології ім.В.І.Шаповала.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно провела інформаційний
пошук і науково-практичну оцінку наявної літератури по темі дисертації,
визначила мету і задачі дослідження, шляхи їх досягнення. Автором
відібрані, обстежені хворі на ХХН V стадії, що перебувають на лікуванні
ПГД і в динаміці терапії. Оформлені і підготовлені до друку всі розділі
дисертаційної роботи і автореферат.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені та
обговорені на республіканській науково-практичній конференції
“Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” (м.
Харків, 2001); XIV Всеукраїнській науково практичній конференції
нефрологів “Реабілітація хворих нефрологічного профілю” (м. Ужгород,
2003); на науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз:
патогенез, клініка, лікування” (м. Харків, 2003), VІІ міжнародній
конференції “Артеріальна гіпертензія і ІХС: досягнення і перспективи”
(м. Харків, 2003), міжнародній нефрологічній конференції “Білі ночі” (м.
Санкт-Петербург, 2003), на III з’їзді трансплантологів України (м.
Донецьк, 2004), на XLI Всесвітньому конгресі по діалізу та
трансплантації (м. Лісабон, Португалія); на XLII конгресі Європейської
асоціації діалізу та трансплантації (м.Стамбул, Туреччина, 2005), на
науково-практичних конференціях кафедри пропедевтики внутрішньої
медицини №2 ХДМУ (2002-2005 рр.). Апробація результатів дисертації
проведена на спільному засіданні співробітників кафедри урології і
кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХНМУ. Проведення
досліджень схвалено комітетом з біоєтики ХНМУ.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з
них 7 – в наукових спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України,
10 – в матеріалах і тезах доповідей на з’їздах і конференціях. За темою
роботи одержано 4 патенти України на винахід.

Структура дисертації. Текст дисертації викладений на 142 сторінках
машинописного тексту. Складається з вступу, 5 розділів, узагальнення та
аналізу результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій,
списку використаних джерел, який містить 203 найменування (65 кирилицею
і 138 латиницею). Робота ілюстрована 24 рисунками, містить 35 таблиць і
2 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 112 пацієнтів з ХХНV ст.,
серед яких було 63 чоловіка (56 %) і 49 жінок (44 %). Всі хворі
перебували на лікуванні у відділенні хронічного гемодіалізу Харківського
обласного клінічного центру урології і нефрології. 104 пацієнта
отримували сеанси ПГД 3 рази на тиждень з тривалістю одного сеансу 4
години, і 8 пацієнтів отримували 2 сеанси ПГД на тиждень з аналогічною
тривалістю. Таким чином, діалізний час у середньому склав 11,7±0,3
години на тиждень, а середній “діалізний вік” склав 30,4±3,2 місяці.
Надана доза діалізу по КT/V склала 1,18±0,2, а міждіалізна надбавка ваги
2,7±0,1 кг, що свідчило про адекватний діаліз. Всім хворим проводили
бікарбонатний ПГД на апаратурі „Fresenius 4008S” через постійний
судинний доступ у вигляді артеріовенозної фістули.

Вік хворих коливався в межах від 17 до 63 років, складаючи у середньому
41,1±3,3 роки. Контрольну групу склали 15 здорових осіб, які за статтю
та віком відповідали групі обстежених пацієнтів. З основної групи
обстежених пацієнтів була виділена підгрупа хворих (27 пацієнтів), які
одержували препарат аторвастатин в добовій дозі 10 мг протягом 8 тижнів.

Стан ліпідного обміну оцінювали за наступними показниками: загальні
ліпіди (ЗЛ), в-ліпопротеїди (в-ЛП), ЗХС, ТГ, холестерин ліпопротеїдів
високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерин ліпопротеїдів низької щільності
(ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ),
апопротеїн А 1 (апо-А1), апопротеїн В (апо-В); крім цього були
розраховано чотири коефіцієнти атерогенності (апо-В/апо-А1, ХС ЛПНЩ+ХС
ЛПДНЩ/ХС ЛПВЩ, ЗХС-ХС ЛПВЩ/ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ) і один
антиатерогенний коефіцієнт (ХС ЛПВЩ/ЗХС-ХС ЛПВЩ).

Для оцінки ЯЖ пацієнтів, які отримують лікування ПГД, використовували
опитувальники SF–36 та Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) у
власній модифікації.

Оцінку ЯЖ хворого проводили перед початком ПГД, а потім один раз на два
місяці. Всі пацієнти заповнювали анкету з подальшим аналізом, оцінкою
результатів і розрахунком індивідуального показника ЯЖ – чим вище бал,
тим краще ЯЖ хворого. Оцінка отриманих даних проводилася за шкалою
важкості обмежень від 1 (при нездатності виконати задачу) до 5 балів
(якщо задача виконується досить добре). Узагальнену оцінку отриманих
даних проводили за п’ятибальною шкалою обмежень з використанням
опитувальника, складеного на основі категорій МКФ.

У всіх обстежених пацієнтів була проаналізована структура і ступінь
вираженості обмежень життєдіяльності (ОЖД). За допомогою опитувальника,
складеного на підставі категорій МКФ, вивчалися домени здоров’я, зміни в
яких, найбільш суттєві у пацієнтів з ХХН: мобільність,
самообслуговування і повсякденна побутова діяльність. Як додаткові
критерії використовувалися показники ЯЖ до початку і після закінчення
8-тижневого курсу прийому аторвастатину.

Для оцінки інформативності показників, що вивчаються, використовували
патометричний метод за описом Е.В.Гублера (1990), який включає
визначення діагностичного коефіцієнту (ДК) досліджуваної ознаки за
формулою n(x)= 5lg P(x/A2)/P(x/A1), де n – діагностичний критерій (бал),
х – вірогідність дискретної величини ознаки, А – вірогідність стану; а
також визначення загальної інформативності ознаки (показника) за
формулою: I(х)=0,5 (Р2-Р1)5lg P2/P1, де I – інформативність.

Результати дослідження та їх обговорення. За індивідуальним аналізом
результатів дослідження ліпідного метаболізму у пацієнтів з ХХН V ст.
нами була відмічена наявність різних типів ДЛП лише у 61 пацієнта (54%),
тоді як у 51 пацієнта (46%) не були виявлені зміни концентрацій ЗХС і
фракцій ЛПНЩ. Необхідно відзначити, що у даної категорії пацієнтів на
фоні нормальних концентрацій атерогенних фракцій ЛП були виявлені зміни
в них вмісту апопротеїнів і ЛПВЩ.

Було виявлено достовірне підвищення концентрації в-ЛП (3,1±0,14 г/л,
р0,05).

Рівень ТГ у 35 пацієнтів перевищував 1,9 ммоль/л, що було достовірно
відмінне від контрольних показників. Проте, в цілому по групі обстежених
пацієнтів, середні концентрації ТГ не відрізнялися від контрольних
показників (1,43±0,14 ммоль/л) (табл.1).

Таблиця 1.

Показники ліпідного обміну у хворих на ХХН V ст. і групи контролю

Показники Групи обстежених осіб

ХХН V ст. Контроль

ЗЛП, г/л 6,4±0,29 6,5±0,2

в-ЛП, г/л 3,1±0,14* 2,8±0,04

ЗХС, ммоль/л 5,9±0,22** 5,0±0,45

ТГ, ммоль/л 1,4±0,14 1,1±0,18

* – рр> 0,05

Концентрація ХС ЛПДНЩ складала 0,9 ммоль/л і вище, що достовірно
відмінне від контролю. В цілому ж по групі хворих на ХХН V ст.
концентрація ХС ЛПДНЩ (0,71±0,09 ммоль/л) статистично не відрізнялися
від середніх значень контрольної групи. Підвищення вмісту ХС ЛПНЩ
(4,02±0,2 ммоль/л) носить характер тенденції в порівнянні з показниками
контрольної групи. Достовірне зниження концентрації ХС ЛПВЩ виявлено у
86 пацієнтів. Середні значення цього показника достовірно відрізнялися
від контрольних, і складали 1,02±0,04 ммоль/л (р р> 0,05

Вміст апо-А1 в плазмі крові пацієнтів з ХХН V ст. коливався в межах від
103 до 261 мг/дл. Середні значення по групі склали 180,22±6,22 мг/дл, що
більше по відношенню до контрольних показників (151,84±8,76 мг/дл)
(pT V X a & F & ? ? l Як показники ЯЖ у всіх обстежених пацієнтів були проаналізовані структура і ступінь вираженості ОЖД. Так, в категорії „мобільність”, кількість пацієнтів, які мали обмеження, коливалася від 18,6% до 64,3%. Абсолютні обмеження виявлені у 0,9%-10% пацієнтів. Найбільш виражені проблеми відмічені при користуванні громадським транспортом, пересуванні на відносно невеликі відстані, а також при подоланні різного роду перешкод. В категорії „самообслуговування” обмеження були виявлені у 2,6-19,6% пацієнтів. Абсолютні обмеження відмічені у 0-2,6% хворих. Найбільші труднощі у пацієнтів виникали при митті всього тіла. Повсякденна побутова діяльність була обмежена у 16,9-37,5 пацієнтів. Абсолютна неспроможність виконувати складові повсякденної побутової діяльності відмічена у 3,5-10% пацієнтів. ОЖД у пацієнтів з ХХН V ст. відмічені за рахунок повсякденної побутової роботи і мобільності. Значущим чинником, що впливає на життєдіяльність виявився біль. Показники 9 шкал опитувальника SF–36 у пацієнтів, які лікуються ПГД, нижче, ніж у пацієнтів контрольної групи. Так, значно знижені параметри всіх шкал фізичного здоров'я, обмежена здатність до фізичного навантаження (підйом по сходах, підняття ваги, ходьба). У пацієнтів, які лікуються ПГД, нижче ніж у здорових осіб загальна активність і енергійність, а фізичний і емоційний стан заважають виконанню роботи, перешкоджають нормальній соціальній активності. Бали щодо оцінки стану пацієнтів психічного здоров'я не відрізняються від показників в контрольній групі. Аналіз динаміки компонентів ЯЖ хворих, які лікуються ПГД та отримували протягом 8 тижнів аторвастатин в добовій дозі 10 мг показав, що з 10 вимірюваних компонентів 8 характеризуються позитивною динамікою (р0,05).

Звертає увагу тенденція (р>0,05) до збільшення соціального
функціонування пацієнтів за рахунок його рольової складової, яка
достовірно (рІнтегральний кумулятивний показник фізичного здоров'я пацієнтів достовірно (р10-15 мм/г – 9,8

АННОТАЦИЯ Котулевич Н.Я. Липидный профиль и качество жизни больных хронической болезнью почек V стадии, получающих лечение программным гемодиализом. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.37. – нефрология. – ГУ „Институт нефрологии АМН Украині”, Киев, 2008 г. Работа посвящена изучению липидного профиля и качества жизни (КЖ) у больных хронической болезнью почек (ХБП) V стадии, которые получают заместительную терапию программным гемодиализом (ПГД) и включает оценку эффективности терапии на фоне применения аторвастатина, а также определение факторов, которые влияют на показатели КЖ и тяжесть течения ХБП. В работу включено 112 больных ХБП V ст., которые лечились ПГД, из которых была выделена подгруппа 27 пациентов, получающих аторвастатин. Контрольную группу составили 15 здоровых человек, по возрасту и полу соответствующих группе обследованных пациентов. Состояние липидного обмена оценивалось по следующим показателям: общие липиды (ОЛ), Я-липопротеиды (Я-ЛП), общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), апопротеин А-1 (апо-А1), апопротеин В (апо-В); помимо этого были рассчитаны четыре коэффициента атерогенности (апо-В/впо-А1, ХС ЛПНП+ХС ЛПОНП/ХС ЛПВП, ОХС-ХС ЛПВП/ХС ЛПВП, ХС ЛПНП/ХС ЛПВП) и один антиатерогенный коэффициент (ХС ЛПВП/ОХС-ХС ЛПВП). Анализ липидного профиля у больных ХБП V ст. позволил у 54% пациентов виявить значительные изменения, а у 46% - „ложную нормолипопротеидемию”, проявляющуюся изменениями содержания апопротеинов и ЛПВП на фоне нормальных концентраций атерогенных фракций ЛП, что является следствием уремической интоксикации и нарастания катаболических процессов в организме больных. Использование аторвастатина у пациентов, получающих регулярные сеансы ПГД, позволяет добиться уменьшения синтеза ХС, а также перераспределения ХС от ЛПНП фракций к антиатерогенной фракции ЛПВП, что подтверждается увеличением средних концентраций ХС ЛПВП на 19,6% при одновременном снижении концентраций ОХС и ХС ЛПНП на 27,6% и 40,3% соответственно. У всех обследованных пациентов, получающих регулярные сеансы ПГД были проанализированы структура и степень выраженности ограничений жизнедеятельности (ОЖД). В категории “мобильность” количество пациентов имеющих ограничения колебалось от 18,6% до 64,3%, абсолютные ограничения выявлены у 0,9%-10% пациентов. В категории “самообслуживание” ограничения были выявлены у 2,6%-19,6% пациентов, абсолютные ограничения отмечены у 0% - 2,6% больных. Повседневная бытовая деятельность ограничена у 16,9%-37,5%. Абсолютная невозможность выполнять составляющие элементы повседневной бытовой деятельности отмечена у 3,5%-10% пациентов. Наиболее значимым фактором, влияющим на ОЖД в данных категориях, оказалась боль. Анализируя динамику компонентов КЖ больных, получающих ПГД и принимавших в течение 8 недель аторвастатин в суточной дозе 10 мг отмечено, что из 10 измеряемых компонентов 8 характеризуются достоверной (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020