.

Лікування відкритих поєднаних пошкоджень передпліччя з травмою магістральних судин (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2729
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АМН УКРАЇНИ

ПОГОРІЛЯК АНДРІЙ ЙОСИПОВИЧ

УДК 617.57-617.58/-001-089.844

Лікування відкритих поєднаних пошкоджень передпліччя з травмою
магістральних судин

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому науково–дослідному інституті травматології
та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.
Горького Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник – кандидат медичних наук, старший науковий
співробітник Борзих Олександр Володимирович, НДІ травматології та
ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького
МОЗ України, завідуючий відділом мікрохірургії та відновного лікування;

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор Міхневич Олег
Едуардович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідуючий
відділом патології стопи та складного протезування;

доктор медичних наук, професор Науменко Леонід Юрієвич, завідувач
кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти
Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Провідна установа –Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України.

Захист відбудется “27” вересня 2005 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та
ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул.Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул.Воровського, 27).

Автореферат розіслано 25.09.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Пошкодження передпліччя серед усіх травм кінцівок
зустрічається в 30 – 45% (А.Н. Махсон, 1998.; И.П. Дуданов та ін.,
1999.; K.Yokoyama, 2002). Їхня питома вага серед виробничих травм
досягає 45% за даними різних авторів (І.Г. Гришин, В.В. Азолов, 1985,
О.А. Штутін, 1998, О.В. Борзих із співавт., 2000).

Особливе місце серед ушкоджень передпліччя займають відкриті травми, що
супроводжуються пошкодженням кісток, сухожилків, нервів, судин та
дефектом тканин у різноманітних їх комбінаціях. Лікування цієї категорії
постраждалих є найбільш складним. Це зумовлено не тільки важкістю
травми, але й не завжди виправданним вибором тактики та застосуванням
неадекватних методів лікування, недостатньою кваліфікацією хірургів, що
призводить до збільшення ускладнень та етапів операцій (В.І. Гайович,
1992, С.М. Бєлєнцов, 1999, І.М. Курінний, 2001). Експертиза віддалених
результатів лікування таких постраждалих відзначає близько 20%
незадовільних наслідків (І.Г. Гришин, В.В. Азолов, 1985, С.Ф. Васильєв
із співавт., 1986, Ю.Ю. Колонтай, Л.Ю. Науменко із співавт., 1997).
Великий відсоток тих постраждалих, що частково чи цілком втратили
працездатність, пояснюється як тяжкістю та характером травми, так і
недостатньою розробкою ряду теоретичних і практичних аспектів даної
проблеми. У її розв’язанні виділяється ряд напрямків. Це розробка та
удосконалення методів комплексного хірургічного лікування відкритих
пошкоджень передпліччя, в тому числі удосконалення методів фіксації,
відновлення магістральних судин, заміщення первинних дефектів м’яких
тканин. Дискусійними залишаються питання радикальності первинної
хірургічної обробки ран, обсягу і термінів виконання первинних відновних
оперативних втручань, вдосконалення консервативної терапії та методів
ранньої функціональної реабілітації. Первинні реконструкції із
застосуванням мікрохірургічних методів на верхніх кінцівках є
альтернативою ампутаціям при тяжких пошкодженнях передпліччя (С.С.
Страфун 1999; Н.А. Корж, 2000; Н.Ф. Дрюк, О.А. Радомський, 2002; О.В.
Борзих та ін., 2002; В.Г. Климовицький, 2003). Проведено багато
досліджень, присвячених питанням первинної хірургічної обробки відкритих
переломів, реплантації, заміщенню дефектів ткани та лікуванню ускладнень
(Н.Ф. Дрюк, В.І Гайович, С.С. Страфун, 1998; І.Ю. Мігулева, 1997).
Водночас, анатомо-функціональні зміни верхньої кінцівки після тяжких
відкритих пошкоджень не можна вважати до кінця вивченими.

Все це визначає медико-соціальну актуальність проблеми удосконалення
системи комплексного хірургічного лікування постраждалих з поєднанними
пошкодженнями передпліччя.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проведена
відповідно до плану науково-дослідних робіт Науково-дослідного інституту
травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького “Розробити систему комплексного органозберігаючого
лікування відкритих пошкоджень кінцівок, поєднаних з травмою
магістральних судин, нервів і дефектами тканин для покращення
анатомо-функціональних та експертних результатів”, № державної
реєстрації 0100U6365.

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих з відкритими
поєднаними пошкодженнями передпліччя з травмою магістральних судин на
основі удосконалення комплексу медичних реабілітаційних заходів.

Завдання дослідження:

Вивчити структуру відкритих поєднаних пошкоджень передпліччя, які
супроводжуються травмою магістральних судин.

Провести аналіз причин незадовільних результатів при лікуванні хворих з
наслідками відкритих поєднаних пошкоджень передпліччя з травмою
магістральних судин.

Визначити і обгрунтувати показання до відновлення магістральних судин
при відкритих поєднаних пошкодженнях передпліччя з урахуванням ступеня
порушення кровообігу.

Розробити комплекс медичних реабілітаційних заходів при відкритих
поєднаних пошкодженнях передпліччя з травмою магістральних судин на
основі інтеграції сучасних мікрохірургічних і ортопедо-травматологічних
методик.

Провести оцінку ефективності застосування розробленого комплексу
хірургічного лікування хворих з відкритими поєднаними пошкодженнями
передпліччя з травмою магістральних судин на основі порівняльного
аналізу анатомо-функціональних результатів.

Об’єкт дослідження: пацієнти з відкритими поєднаними пошкодженнями
передпліччя з травмою магістральних судин, яким проведене оперативне
лікування по різних методиках.

Предмет дослідження: відкриті поєднані пошкодження передпліччя з травмою
магістральних судин.

Методи дослідження. У роботі використані клінічні, рентгенологічні,
електрофізіологічні, біохімічні, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначені показники
порушення магістрального кровообігу у пацієнтів з відкритою поєднаною
травмою передпліччя за даними клінічних та інструментальних
(реовазографія, електротермометрія, пульсоксиметрія) методів, які
дозволяють обгрунтувати показання до відновлення пошкоджених
магістральних судин.

На основі ретроспективного аналізу результатів лікування та оцінки
об’єктивних критеріїв порушення гемодинаміки, розроблено диференційну
тактику лікування хворих з відкритими поєднаними пошкодженнями
передпліччя.

Виявлена провідна роль місцевих гемодинамічних порушень у розвитку
післяопераційних ускладнень.

Розроблений комплекс хірургічного лікування при відкритих поєднаних
пошкодженнях передпліччя, оснований на первинному відновленні усіх
пошкоджених анатомо-функціональних структур з урахуванням ступеня
порушення кровообігу і використанням сучасних мікрохірургічних та
травматологічних методик, що дає можливість зберегти травмований
сегмент, зменшити кількість етапів оперативних втручань і дозволяє
максимально відновити функцію травмованої кінцівки.

Виявлені зміни специфічних біохімічних показників крові в ранньому
періоді у постраждалих з субкомпенсованим і декомпенсованим ступенем
кровообігу, а саме підвищення аланінамінотрансферази,
аспартатамінотрансферази та креатінінкінази в 3-4 рази, дає підставу
вважати їх біохімічними маркерами при цих типах пошкоджень.

Практичне значення отриманих результатів.

Запропоновані критерії оцінки порушення кровообігу дозволяють вирішувати
тактичні питання щодо обсягу первинного оперативного втручання та
відновлення пошкоджених магістральних судин в залежності від ступеня
порушення кровообігу.

Розроблений комплекс хірургічного лікування постраждалих з відкритими
поєднаними пошкодженнями передпліччя направлений на повне відновлення
пошкоджених структур з урахуванням ступеня порушення кровообігу, дає
можливість зберегти травмований сегмент, зменшити кількість етапів
оперативних втручань і дозволяє максимально відновити функцію
травмованої кінцівки.

Застосування і впровадження розробленого комплексу лікувальних заходів
при відкритих поєднаних пошкодженнях передпліччя з травмою магістральних
судин дозволило скоротити терміни стаціонарного лікування на 27,3
ліжко-дня, поліпшити анатомо-функціональні результати на 29,8% та
знизити вихід даної категорії постраждалих на інвалідність на 22,1%.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений аналіз вітчизняної та
іноземної літератури по темі дисертації з визначенням несприятливих
факторів лікування та визначив основні напрямки до їх подолання.
Виконаний комплекс наукових досліджень. Адекватними методами діагностики
обстежено 411 хворих. Результати досліджень проаналізовані. Дисертантом
обгрунтуванні показання до відновлення магістральних судин передпліччя.
Приймав участь у розробці комплексу медичних реабілітаційних заходів при
поєднаній травмі передпліччя, та впровадженню його в практику.
Проаналізував найближчі і віддалені результати лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження
впроваджені в роботу відділення травми кисті Донецької обласної
травматологічної лікарні, відділу термічних уражень і пластичної
хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН
України, травматологічних відділень міських лікарень № 9 м.Донецька, №1
м.Макіївка, ОКЛ м.Ужгород.

Матеріали роботи використовуються в педагогічному процесі на кафедрі
травматології, ортопедії з курсами екстремальної медицини і клінічної
телемедицини факультету післядипломної освіти Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались на ХІІІ
з’їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001), Всеукраїнській
науково-практичної конференції “Проблемні питання ортопедії та
травматології” (Київ, 2001), на засіданні Донецького обласного наукового
товариства травматологів-ортопедів (Донецьк, 2002), науково-практичній
конференції “Азовські зорі” (Донецьк, 2003,2005), школі-семінарі з
проблем пошкодження верхньої кінцівки (Святогорськ, 2002).

Публікації матеріалів. За матеріалами дисертації опубліковано 13
наукових робіт у провідних наукових фахових виданнях, 1 навчальний
посібник, 1 методичні рекомендації, 1 авторське право на твір, отримано
деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку
літератури, додатку. Робота викладена на 180 сторінках машинописного
тексту, містить 37 таблиць, 22 малюнка, 4 схеми. Список літератури
містить 129 джерел вітчизняних авторів та з країн СНД і 69 іноземних
авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обгрунтовано актуальність теми, сформульовано мету та задачі
дослідження, окреслено ступінь наукових положень, які виносяться на
захист, їх наукову новизну та практичну значимість отриманих
результатів, особистий внесок автора, а також наведено відомості щодо
апробації дисертації та кількості публікацій.

У першому розділі проведений аналіз сучасної вітчизняної та зарубіжної
літератури засвідчив, що, незважаючи на певні успіхи та досягнення
сучасної травматології, дискусійними залишаються питання радикальності
первинної хірургічної обробки ран, обсягу і термінів виконання первинних
оперативних втручань при поєднанних пошкодженнях передпліччя.
Недостатньо вивчена динаміка відновлення кровообігу у травмованому
сегменті, відсутні обгрунтовані рекомендації по термінах, обсягу
виконання хірургічних заходів при різних ступенях порушення кровообігу.
Традиційні методи лікування – етапне відновлення пошкодженних
анатомічних структур, застосування не завжди виправданої тактики,
виконання оперативних втручань без використання сучасних
мікрохірургічних методик відновлення нервів, судин, пластики первинних
дефектів тканин призводить до значного збільшення етапів лікування та
винекненню небажаних ускладнень, погіршенню анатомо-функціональних
результатів.

У другому розділі наведено результати хірургічного лікування 411
постраждалих з відкритими поєднаними пошкодженнями передпліччя і їх
наслідками, які лікувалися у відділі мікрохірургії і відновного
лікування наслідків травм НДІ травматології і ортопедії Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького в період з 1987 по
2004 рр., та аналіз медичної документації обласної травматологічної
лікарні і обласної травматологічної МСЕК.

У роботі використані результати лікування 234 постраждалих з відкритими
поєднаними пошкодженнями передпліччя, які склали першу (основну) групу,
і 177 пацієнтів з наслідками поєднаних травм передпліччя, що війшли у
другу (контрольну) групу. Пацієнтам першої групи виконувалося первинне
відновне лікування в умовах нашої клініки. Потерпілим другої групи на
попередніх етапах виконувалися оперативні втручання в інших лікувальних
установах.

Однією з ведучих ланок патогенезу відкритих поєданних пошкоджень
передпліччя є стан регіонарного кровообігу. Розподіл постраждалих на
підгрупи нами здійснений залежно від порушення кровообігу (рис. 1). В
першу підгрупу включили хворих з компенсованим кровообігом при
пошкодженні однієї магістральної артерії (68,9%). Другу підгрупу склали
постраждалі з субкомпенсованим кровообігом і пошкодженням двох
магістральних судин (22,1%). В третю підгрупу включили пацієнтів з
декомпенсованим кровообігом при повних та неповних відчленуваннях
передпліччя (9%).

Рис.1.Розподіл хворих на групи та підгрупи

Розподіл хворих за статевою та віковою ознаками показує, що найбільша
питома вага ушкоджень припадає на найбільш працездатний вік від 20 до
60 років (77,1%). У більшій мірі до важких ушкоджень передпліччя схильні
чоловіки (71,8%), що пов’язано з характером їх професійної і побутової
діяльності, участю у фізичній роботі та деякими іншими
статево-соціальними особливостями. Питома вага дітей і підлітків
(11,7%), а також пацієнтів старших вікових груп значно нижча. Ця
тенденція особливо виявляється серед чоловічої частини вибірки, де
диференціація видів діяльності в залежності від віку носить більш
постійний характер. У цілому ж аналіз статево-вікової структури
досліджуваної нами групи відповідає даним, що наводяться іншими
дослідниками, і підтверджує високий ступінь медико-соціальної значимості
розглянутої проблеми.

Нами проведений аналіз механогенезу поєднанних пошкоджень передпліччя.
Поранення гострими ріжучими предметами виявлені в 197 (47,9%)
потерпілих, поранення електричною пилкою – в 67 (16,3%), роздавлювання
машинами, механізмами, конструкціями – в 30 (7,3%), вогнепальні
поранення – в 11 (2,7%), травма від ударів важких предметів 68 (16,5%),
попадання кінцівки в обертаючі механізми – в 38 (9,3%). Згідно цим
даним, трохи менше половини пошкоджень (42,1%) виникають внаслідок
впливу травмуючих агентів, які мають велику кінетичну енергію, що
призводить до значного обсягу і довжини травматизації тканин і є
передумовою несприятливих анатомо-функціональних результатів. У той же
час 47,9% пошкоджень наносяться гострими ріжучими і рублячими
предметами, без утворення значної зони пошкодження тканин. Більш, ніж у
половині випадків (54,9%), пошкодження зазнають дистальні відділи
передпліччя, де компактно розташовані анатомо-функціональні структури
обумовлюють поєднаний характер травми і визначають підвищені вимоги до
виконання хірургічних втручань

Обстеження хворих з поєднаними пошкодженнями передпліччя включали
об’єктивне дослідження (загальний огляд, пальпація, аускультація),
спеціальні інструментальні методи, рентгенологічне дослідження. Стан
периферичного крообігу вивчався засобами електротермометрії,
реовазографії, допплерометрії, пульсоксиметрії. Вивчалися закономірності
біохімічних порушень, що сприяли правильному розумінню компенсаторних
механізмів в організмі та розробці підходів до медикаментозного
лікування при даному виді травми.

Для визначення функції кисті у нашій роботі ми використали схему,
запропоновану Волковою А.М. (1991). Основу схеми складають
загальноприйняті тести оцінки функції і іннервації найбільш важливих
клінічних, неврологічних і функціональних показників. Всі показники
розділені на 4 групи:

амплітуда активних рухів фаланг пальців кисті;

інервація і кровопостачання;

функція кисті;

працездатність.

Оцінка результатів лікування проводилася за індексом, що складається в
балах за загальною сумою оцінок десяти показників, що входять у схему.

Оцінку інтегральної функції кисті здійснювали згідно системи, яка
прийнята Американською асоціацією хірургів кисті в модифікації Курінного
І.М. із співавт. (1991).

Отримані результати оброблені варіаційними методами математичної
статистики з використанням пакету прикладних програм Microsoft Office7.

У третьому розділі нами уточнені та оптимізовані діагностичні критерії
комплексної клінічної оцінки стану кровообігу у передпліччі та кисті при
поєднанних пошкодженнях з травмою маістральних судин (табл.1).

Таблиця1

Критерії клінічної діагностики порушень кровообігу в передпліччі та
кисті

Критерії Стан кровообігу

Компенсований

Субкомпенсований

Декомпенсований

Артеріальний

Венозний

Змішаний

Артеріальний

Венозний

Змішаний

Колір шкіри Помірно блідий Значна блідість Помірно синюшний Блідо-
синюшний Блідий Синюшний Мраморний

Капілярна відповідь Помірно уповільнена Уповільнена Уповільнена
Уповільнена Значно уповільнена або не визначається Значно прискорена Не
визначається

Кровотеча з переферичного краю рани Помірно знижена Знижена Значно
прискорена Знижена Відсутня Значно прискорена Відсутня

Напруга тканин Помірно знижена Знижена Збільшена Знижена Відсутня
Значно збільшена Відсутня

Для об’єктивізації клінічних даних виявлення ступеня порушення
кровообігу при відкритих поєднанних пошкодженнях передпліччя в комплексі
діагностичних міроприємств пацієнтам 1 групи використовували
інструментальні методи дослідження.

Встановлено, що при компенсованому кровообігу з пошкодженням однієї
артерії передпліччя температурний градієнт шкірної термоасиметрії не
перебільшував 0,78 °С. Однак у випадках коли мав місце дефект тканин
(10%),цей показник зростав до 1 – 1,5°С. Показники пульсоксиметрії
становили 92 – 94% SpO2 . При ультразвуковій допплерометрії (модель
LG10) виявлено незначне зниження звукового сигналу. При реовазографії
виявлено зниження реографічного індексу до 0,57 ± 0,02.

При субкомпенсованному кровообігу і ушкодженні двох магістральних
артерій показники були слідуючі: температурний градієнт шкірної
термоасиметрії не перебільшував 2,47°С, показники пульсоксиметра
становили 88 – 90% SpO2, при ультразвуковій допплерометрії виявлено
значне зниження звукового сигналу, при реовазографії виявлено зниження
реографічного індексу до 0,48 ± 0,02.

При декомпесованій стадії кровообігу у пацієнтів з неповним
відчленуванням передпліччя температурний градієнт шкірної термоасиметрії
становив 4,15°С, показники пульсоксиметра знижалися до 85% SpO2, при
ультразвуковій допплерометрії виявляється відсутній звуковий сигнал, при
реовазографії виявлено зниження реографічного індексу до 0,32 ± 0,02.

На основі проведених клінічних та інструментальних методів дослідження
ступеня порушення кровообігу визначено показання до відновлення
магістральних судин:

пошкодження плечової артерії на рівні ліктьової ямки;

пошкодження променевої та ліктьової артерій з декомпенсацією та
субкомпенсацією кровообігу;

пошкодження однієї з артерій передпліччя та наявністю обширного дефекту
м’яких тканин, з субкомпенсацією кровообігу;

при неповних та повних відчленуваннях.

Проведений аналіз метаболічних процесів в гострому періоді травми у
пацієнтів основної групи свідчить про більш виражений і пролонгований
характер відновних процесів у групі з субкомпенсованим і декомпенсованим
кровотоком. Збільшення показників АЛТ, АСТ і креатинінкінази в 3–4 рази
дає підставу вважати їх біохімічними маркерами важкості пошкодження
м’язової тканини у цієї категорії постраждалих.

У четвертому розділі описано тактику та методи лікування хворих з
поєднанним пошкодженням передпліччя з травмою магістральних судин.
Застосування сучасних мікрохірургічних та травматологічних методик
дозволяє значно розширити показання до виконання первинних
органозберігаючих та відновних операцій, основними задачами яких є
збереження верхньої кінцівки як повноцінного в анатомо-функціональному
відношенні органу, профілактика раньової інфекції, первинне відновлення
усіх пошкоджених функціонально значимих анатомічних структур.

Основні фактори, що враховувались в комплексній оцінці при поєднаних
пошкодженнях передпліччя: час, що пройшов з моменту травми, локалізація
та характер пошкодження, ступінь порушення кровообігу, супутні
захворювання, дані клінічних та інструментальних методів дослідження.

Розроблений комплекс хірургічного лікування включає в себе: діагностику
пошкоджень, проведення передопераційної підготовки, анестезіологічне
забезпечення, радикальну первинну хірургічну обробку з відновленням усіх
пошкоджених анатомо-функціональних структур, визначення порушення
кровообігу з обов’язковим його відновленням при суб- і декомпенсованій
стадії, заміщення первинних дефектів тканин пластичними методами із
використанням мікрохірургічних методик.

Одним з основних факторів, що впливають на заживлення рани, та характер
регенерації тканин є ступінь порушення регіонарного кровообігу, у
зв’язку з чим нами розроблені схеми оперативних втручань (схема 1-3).

Компенсований кровообіг

Показники:

SpО2 – до 92%;

Термоасиметрія до 1,50;

Допплерометрія – незначне зниження;

Показання до відновлення магістральної судини

Пошкодження однієї магістральної артерії

Реографічний індекс до 0,55

Характер травми:

Пошкодження

м’яких тканин більше 1/2 діаметра

передпліччя

Рівень пошкодження

В/3, с/3, н/3

Схема 1. Показання до відновлення судин при компенсованому кровообігу

Субкомпенсований кровообіг

Пошкодження двох магістральних артерій

Показання до відновлення

Показники:

магістральної судини

SpО2 – до 90%;

Термоасиметрія до 2-30;

Допплерометрія – помірне зниження;

Реографічний індекс до 0,48

Характер травми: пошкодження м’яких тканин до і більш 1/2

діаметра передпліччя

Рівень пошкодження

В/3, с/3, н/3

Схема 2. Показання до відновлення судин при субкомпенсованому кровообігу

Відновлення магістрального кровообігу в комплексі оперативного лікування
виконувалося нами у 115 випадках. У 15 випадках відновлення
магістрального кровообігу було пов’язано з відчленуваннями передпліччя.
Рішення про реплантацію приймали з урахуванням найбільш важливих
об’єктивних і суб’єктивних факторів. При оцінці стану пошкодженої
кінцівки основними критеріями були: рівень відчленування; час, що
пройшов з моменту травми; характер травми; ступінь додаткових
пошкоджень; правильність транспортування і консервації.

Декомпенсований кровообіг (відчленування сегмента кінцівки)

Відновна операція

Фактор

Показана

Протипоказана

Загальний стан

хворого

Задовільний, стабільний

Нестабільне, серцево-судинна недостатність, шок

Вік

До 55 років

Більше 55 років

Строки ішемії тканин (з урахуванням охолодження)

в залежності від рівня пошкодження

в/3 до 10 годин

с/3-н/3 до 12 годин

Перевищення допустимих термінів

Характер травми

З невеликою зоною пошкодження тканин

Тракційні відчленування з численними пошкодженнями сегмента

Психологічний настрій пацієнта

Готовність до тривалого лікування

Неготовність до тривалого лікування

Схема 3. Показання до відновлення судин при декомпенсованому кровообігу

Нами оптимізована послідовність етапів відновлення пошкоджених структур:

1 етап – первинна хірургічна обробка, ідентифікація і маркування
пошкоджених анатомічних структур;

2 етап – остеосинтез – повинен забезпечувати максимальну стабільність
при мінімальній травматичності виконання. При реплантаціях виконували в
2 етапи: а) попередній – стрижнями або спицями;

б) кінцевий – апаратами зовнішньої фіксації;

3 етап – відновлення магістральногго кровообігу;

4 етап – відновлення сухожилків та м’язів;

5 етап – відновлення нервових стовбурів;

6 етап – відновлення шкіри. При наявності дефектів м’яких тканин
виконували їх пластичне заміщення: при поверхневих дефектах – пластика
місцевими тканинами або вільна шкірна пластика; при глибоких дефектах
використовували васкуляризовані клапті з осьовим кровотоком.

2 Oe O ?®

\

^

`

?gF!

@

@

@

@

@

@

@

@

hueFPEHuy

@

@

@

$

@

$

@

)

)

.

)

qkd.

.

)

^??

@

$

@

)

)

@

)

)

@

)

)

@

$

@

??????

$

@

??????

$

@

??????

?????$?

?

?

?????$?

?????$?

?

?????$?

?

?????$?

?

@

?

@

@

d?`„A#

@

$

@

$

@

?????’?

?

?

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

?????????ухожилок, яка дозволяє мінімально навантажувати зони швів та
робить можливість профілактики розвитку рубцевого блоку і формування
змішаних контрактур. Фізіотерапія: продовження курсу першого етапу.

3 етап (функціональний) – після зняття імобілізації – дозовані
навантаження на згинання та розгинання, помірне силове навантаження.
Щодобові кінезотерапевтичні процедури не менше 4-5 годин. Фізіотерапія:
електрофорез протеолітичними ферментами; ультразвук з гідрокортизоном;
парафінові або озокеритові аплікації; масаж кисті та передпліччя;
електростимуляція м’язів кисті та передпліччя.

Заключний етап включав адаптацію до побутових навантажень, працетерапію,
лікування в умовах спеціалізованого санаторію.

У п’ятому розділі вивчені результати лікування 177 пацієнтів другої
групи, що знаходилися на попередніх етапах в інших лікувальних закладах,
та проведена порівняльна оцінка результатів лікування в I та II групах.
Паціентам другої групи виконувалося лікування за традиційними
методиками. Нами виявлені помилки, припущені при виконанні первинних
оперативних втручань. Ми розподілили їх на діагностичні, тактичні,
техничні. По мірі зростання важкості травми зростала і кількість
помилок. Так, у першій підгрупі діагностичних помилок було 48,8% (56
пацієнтів), тактичних 74,4% (93 пацієнта), технічних 34,4% (43
пацієнта). У другій підгрупі діагностичних помилок було 50% (18
пацієнтів), тактичних 61,1% (22 пацієнта), технічних 52,7% (19
пацієнтів). В третій підгрупі у всіх 16 пацієнтів були виявлені різні
помилки. Діагностичні помилки були зумовлені недостатніми клінічними та
інструментальними дослідженнями. Тактичні – виникали головним чином
внаслідок відмови від виконання первинних реконструктивних втручань.
Технічні – виникали при спробі відновлення пошкоджених анатомічних
структур. Помилки, які були припущені на попередніх етапах лікування,
призвели до розвитку небажаних ускладнень. Нами виявлені негативні
наслідки, які найчастіше зустрічалися при лікуванні цих пацієнтів:

підвищена небезпека розвитку інфекційних ускладнень;

уповільнене загоєння рани в зв’язку зі зниженням кровообігу в дистальних
відділах кінцівки;

уповільнена регенерація периферичних нервів та сухожилково-м?язового
апарату через розвиток грубих рубцевих процесів у тканинах;

виникнення некрозів покривних тканин, що вимагали надалі пластичного
заміщення.

уповільнене зрощення або незрощення переломів, розвиток контрактур
суглобів.

Незначна кількість добрих результатів лікування (6,8%), відсутність
єдиного тактичного підходу до відновного лікування, відсутність системи
комплексної реабілітації, відсутність показань до відновлення
магістрального кровообігу – все це свідчило про необхідність подальшого
вдосконалення методів хірургічного лікування застарілих поєднаних
пошкоджень передпліччя з травмою магістральних судин.

Ми розробили тактику хірургічного лікування цих хворих, яка базується на
наступних принципах:

1.Виконання повторних оперативних втручань найближчим часом після
травми.

2.Обсяг і кількість етапів залежить від важкості, характеру, рівня
пошкодження, стану травмованої кінцівки, наявності контрактур суглобів.

3.Одноетапне відновлення пошкоджених нервів, сухожиль.

4.При наявності рубцевих дефектів шкіри і м’яких тканин, несправжніх
суглобів на першому етапі виконували операції по заміщенню дефекту
м’яких тканин та остеосинтезу кісток передпліччя.

5.Відновлення магістральних судин доцільно у випадках порушення
магістрального кровообігу і можливого ризику декомпенсації кровообігу
після реконструктивних втручань.

6.При виражених стійких нейрогенних деформаціях – коригуючі ортопедичні
операції, направлені на компенсацію рухових порушень.

Проведені інструментальні електрофізіологічні дослідження були
направлені на діагностику стану регіонарного кровообігу і показники
відновлення нервових стовбурів в передпліччі і кисті. Вони дозволили
оцінити ефективність методів лікування, що застосовуються. Для цього
були використані такі методи, як реовазографія, хронаксиметрія. Вивчення
стану регіонарного кровообігу при різних варіантах поєданих пошкоджень
передпліччя в ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів І групи
свідчать про прямий взаємозвязок ступеня гемодинамічних розладів і
важкості клінічної картини ураження. Найбільш виражені місцеві
гемодинамічні зміни визначалися в групах с субкомпенсованим і
декомпенсованим кровотоком, що потребувало відновлення магістральних
судин. Стан регіонарного кровотоку після 1-ї доби характеризувався
такими змінами: підвищення об’ємного кровотоку та артеріального і
венозного тонусу носило рефлекторний характер, рівень мікроциркуляції
істотно знижувався (найбільш виражені зміни – в третій підгрупі). На 3 –
5 добу розвивалися найбільш несприятливі умови регіонарного кровообігу.
Різко знижувався об’ємний кровоток в кінцівці. Знижувався артеріальний і
підвищувався венозний тонус. У хворих 3-ї підгрупи визначалося різке
погіршення венозного відтоку і умов мікроциркуляції, що співпадало з
максимумом наростання набряку тканин. До кінця 14 – 18 доби в 1-2
підгрупах виявлялася тенденція до нормалізації гемодинамічних
параметрів, в 3 підгрупі зберігався підвищений венозний тонус,
утримувався низький рівень обємного кровотоку і мікроциркуляції, які
нормалізувалися до кінця 2-3 місяця.

Вивчення показників реовазографії у пацієнтів ІІ групи показало, що
процеси відновлення регіонарного кровообігу відбувалися значно довше і
мали суттєві відмінності від показників І групи, що було повязано з
наявністю рубцевих та нейротрофічних змін в тканинах після первинно
виконаних оперативних втручань (табл.2).

Таблиця 2

Показники реографічного індексу у пацієнтів першої та другої груп

Підгрупи

хворих RІ індекс у хворих І групи

RІ індекс у хворих ІІ групи

RІ здорової кінцівки

М ± m

М ± m

М ± m

1 0,76 ± 0,04* 0,57 ± 0,02 0,86 ± 0,11

2 0,63 ± 0,03* 0,48 ± 0,02 0,84 ± 0,1

3 0,44 ± 0,02 0,32 ± 0,01 0,85 ± 0,11

Примітка. *- р20 та зниженням показників Sp O2

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020