.

Лікування панкреонекрозу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3429
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

МАРТИНОВСЬКИЙ

Олександр Іванович

УДК 616.37 – 002 – 07 – 085 – 089

Лікування панкреонекрозу

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти

МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Милиця Микола Миколайович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ

України, завідувач кафедрою хірургії і проктології

Офіційні опоненти – Заслужений лікар України,

доктор медичних наук, професор

Копчак Володимир Михайлович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України

(м. Київ), завідувач відділом хірургії підшлункової

залози і реконструктивної хірургії жовчних протоків

– Доктор медичних наук, професор

Ярешко Володимир Григорович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ

України, завідувач кафедрою хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії

Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.  Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології

Захист дисертації відбудеться “24 ”грудня 2004 р. о 15 годині, на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій
медичній академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я
України (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України
(69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “22 ”листопада 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Гребенніков
С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Лікування панкреонекрозу (ПН) – одна з
актуальних проблем ургентної хірургії (Криворучко І.А. і співавт., 2001;
Саєнко В.Ф. і співавт., 2002; Бойко В.В. і співавт., 2003; Березницький
Я.С. і співавт., 2003; Ярешко В.Г. і співавт., 2003; Buchler M. W. еt
al., 2000). Не дивлячись на досягнуті успіхи, летальність при цьому
захворюванні залишається високою (30 % і більше) з відсутністю тенденції
до зниження (Люлько В.І. і співавт., 2003; Шалімов О.О. і співавт.,
2003; Takeda et al., 1998). Відмічається зростання числа розповсюджених
форм ПН, які супроводжуються високою частотою розвитку шоку,
поліорганної недостатності (ПОН), гнійно-некротичних ускладнень (Шалімов
О.О. і співавт., 2002; Копчак В.М. і співавт., 2003; Butturini G. еt
al., 2001). Найчастіше ПН спостерігається у осіб працездатного віку, що
додає проблемі великої соціально-економічної значущості і вимагає пошуку
нових шляхів її рішення (Криворучко І.А. і співавт., 2003).

В останнє десятиріччя важлива роль в комплексному лікуванні ПН належить
консервативній терапії (Саєнко В.Ф. і співавт., 1999; Шалімов О.О. і
співавт., 2000). Відомо, що деструктивний процес супроводжується
імунологічними порушеннями та змінами в системі перекисного окислення
ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту, що істотно впливає на розвиток
захворювання (Десятерик В.І. і співавт., 2000; Лупальцов В.І., 2003;
Шідловський В.А. і співавт., 2003). Проте результати цих досліджень
часто неоднозначні, деколи – спірні, що робить актуальним пошук нових
підходів в рішенні цієї проблеми. Виникає необхідність їх подальшого
вивчення з урахуванням особливостей перебігу панкреонекрозу, для
патогенетичної корекції. В пошуках засобів, які б відповідали цим
вимогам увага дослідників була звернута на застосування клітинної та
тканинної терапії (Криворучко І.А. 1997; Грищенко В.І., 1999; Клімова
О.М. і співавт., 2002). Автори показали позитивний вплив цього методу на
протікання різних захворювань. Однак, до цього часу залишається повністю
не вирішеним питання застосування тканинної терапії, проведеної
фрагментом кріоконсервованої плаценти, при ПН.

Впровадження хірургічних методів з використанням ендоскопічної техніки і
мінідоступів та їх комбінації з консервативними заходами дало можливість
скоротити число традиційних оперативних втручань (Ярешко В.Г. і
співавт., 2004; Благовестнов Д.А. і співавт., 2004; Hamand G.G. et al.,
2000). Але й до теперішнього часу залишаються дискутабельними питання,
пов’язані з хірургічною тактикою, об’ємом оперативних втручань,
профілактикою розвитку і лікування гнійно-некротичних ускладнень
(Запорожченко Б.С. і співавт., 2000; Лупальцов В.І. і співав., 2001;
Саєнко В.Ф. і співавт., 2001; Копчак В.М. і співавт., 2004; Baril N.B.
et al., 2000). Не існує єдиної думки про склад факторів та змін, які
відбуваються в ході захворювання, що суттєво впливають на формування
лікувальної тактики і обґрунтування консервативних і хірургічних методів
лікування (Савельєв В.С. і співав., 2000; Березницький Я.С. і співавт.,
2004).

В зв’язку із неможливістю застосування більшості відомих маркерів оцінки
тяжкості стану хворих, виникає необхідність в визначенні серед класичних
і модифікованих, найбільш адаптованих для клінічного використання
(Радзіховський А.П. і співавт., 1997; Бойко В.В. і співавт., 2003).

Приведений перелік невирішених і спірних питань свідчить про
актуальність теми і необхідність оптимізації лікувально-діагностичного
алгоритму у хворих з ПН.

Зв’язок работи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
“Лікування панкреонекрозу” є науково-дослідною роботою, затверджена на
засіданні Проблемної комісії “Хірургічні і ортопедичні захворювання,
травма, травматизм” від 14 січня 2001 року (протокол № 1) і засіданні
науково-планової комісії Запорізького державного інституту удосконалення
лікарів (ЗДІУЛ) від 14 січня 2001 року (протокол № 6), Проблемної
комісії “Хірургія” від 16 травня 2001года (протокол №6), номер
держреєстрації 0101U001954, яка виконана в ЗДІУЛ за період 2001 – 2003
рр. Вона є складовою частиною науково-дослідної теми “Значення
відеолапароскопії в діагностиці та комплексному лікуванні деструктивних
форм панкреатиту” кафедри хірургії-1 ЗДІУЛ № 0100U001181. Термін
виконання: 2000-2003 рр.

Мета роботи: розробити комплекс заходів, направлених на оптимізацію
консервативного і хірургічного лікування хворих з ПН.

Задачі дослідження:

1) вивчити перебіг захворювання у пацієнтів з панкреонекрозом і
розробити індивідуалізовану лікувальну програму з урахуванням деяких
його особливостей;

2) розробити лікувально-діагностичний алгоритм ведення пацієнтів з
панкреонекрозом;

3) вдосконалити лапароскопічні методи, розробити спосіб дренування і
визначити показання до їх застосування при локальному та розповсюдженому
панкреонекрозі;

4) визначити методи лікування гнійно-некротичних ускладнень
панкреонекрозу на основі запропонованого лікувально-діагностичного
алгоритму;

5) розробити комплексний спосіб лікування панкреонекрозу з використанням
тканинної терапії та вивчити її вплив на клінічний перебіг захворювання,
а також показники клітинної і гуморальної ланок імунітету, перекисного
окислення ліпідів і антиоксидантної системи.

Об’єкт дослідження: 150 пацієнтів з панкреонекрозом.

Предмет дослідження: панкреонекроз (результати клініко-інструментального
обстеження і лікування хворих з ПН та його гнійно-некротичними
ускладненнями). Показники клітинного, гуморального імунітету, системи
ПОЛ і антиоксидантного захисту у хворих з ПН, яким проводилося різне
лікування.

Методи дослідження – клінічні, ендоскопічні, інструментальні,
рентгенологічні, біохімічні, морфологічні, імунологічні та математичної
статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше:

– на підставі отриманих даних розроблено обґрунтовані підходи до
лікувальної тактики, з диференційним індивідуальним формуванням показань
для проведення консервативної терапії та оперативного втручання у хворих
на панкреонекроз;

– встановлена пряма кореляційна залежність тяжкості стану хворого з
панкреонекрозом від кількості ексудату в черевній порожнині;

– обґрунтовано комплексне використання вдосконалених лапароскопічних
методів, системи мінідоступів і створеного дренажного пристрою в
лікувально-діагностичному алгоритмі при панкреонекрозі та його
гнійно-некротичних ускладненнях з метою зменшення травматичності
операції, запобігання виникнення, прогресування ускладнень та зменшення
летальності;

– доведена доцільність використовування тканинної терапії в комплексному
лікуванні панкреонекрозу, що покращує клінічний перебіг захворювання,
корегує порушення в системах імунного і окисно-відновлювального
гомеостазу.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження
дозволяють виділити групи хворих на панкреонекроз з індивідуалізованим
застосуванням запропонованих лікувально-діагностичних заходів. На основі
одержаних даних розроблені діагностичні підходи і модернізована тактика
ведення хворих з ПН та лікувальні засоби, що дозволило значно зменшити
кількість пацієнтів, які потребують виконання традиційних оперативних
втручань, особливо в ранні строки. Для покращання результатів лікування
хворих на панкреонекроз рекомендовано проводити прогноз перебігу
захворювання і розповсюдженості деструктивного процесу за допомогою
модифікованої бальної системи АРАСНЕ-ІІ та лейкоцитарного індексу
інтоксикації. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм дозволяє
послідовно і своєчасно визначити оптимальну тактику ведення хворого з
ПН. Запропоновані хірургічні засоби, спосіб (патент України № 50138 А),
а також пристрій (патент України № 52171 А) для дренування при ПН і його
гнійно-некротичних ускладненнях дозволили створити умови для обмеження
та запобігання прогресування деструктивного процесу, зниження
летальності. Розроблений і впроваджений спосіб лікування панкреонекрозу
(патент України № 43153 А). Виявлена значна ефективність використаної в
комплексному лікуванні ПН тканинної терапії щодо зменшення проявів
імунних і окислювально-відновних порушень, а в цілому, зниження числа
місцевих і системних ускладнень. Практичні рекомендації впроваджені в
клінічну практику міських клінічних лікарень № 9, 5, 3, Запорізької
центральної районної лікарні, а також використовуються в учбовому
процесі на хірургічних кафедрах Запорізької медичної академії
післядипломної освіти (ЗМАПО).

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим
внеском автора в проблему. Під керівництвом наукового керівника –
завідувача кафедрою хірургії і проктології, професора М.М. Милиці
намічені напрямки досліджень, сформульована мета і завдання роботи.
Автору належать: рішення задач дисертаційної роботи, вивчення клінічного
матеріалу, оптимізація лікувально-діагностичної програми; оформлення
патентів і нововведень. В процесі виконання роботи автор проаналізував
сучасну науково-медичну літературу за темою дисертації. Здобувачем за
запропонованими методиками прооперовано 73 хворих, в решті випадків він
асистував при проведенні оперативних втручань. Брав активну участь в
обстеженні всіх хворих і розробці індивідуалізованої
лікувально-діагностичної тактики. Сформулював висновки, практичні
рекомендації, виконав статистичний аналіз і узагальнив одержані
результати.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені на:
ІІ – з’їзді трансплантологів України, 2000 р., м. Київ; 61-й
науково-практичній конференції – ЗДІУЛ, 2000 р., м. Запоріжжя; заключній
науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Запорізького
державного інституту удосконалення лікарів 2001 р., м. Запоріжжя; ІІ
Українському Конгресі з мінімальної інвазивної і ендоскопічної хірургії,
2001 р., г. Київ; Всеукраїнській науковій конференції “Успехи и
перспективы развития криобиологии и криомедицины”, 2001 р., м. Харків;
науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії початку XXI
століття”, 2002 р., м. Київ. 63-й науково-практичній конференції
“Актуальные вопросы медицинской науки и практики”, 2002 р., м.
Запоріжжя.

Публікації: опубліковано 15 друкованих праць, з них 4 статті в журналах
ВАК, отримано 3 патенти України на винахід, оформлено одне нововведення,
матеріали дисертації використано в науково-методичному посібнику
“Захворювання підшлункової залози”, Запоріжжя, 2004.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду
літератури, опису матеріалів і методів, власних досліджень (3 розділи),
висновків і практичних рекомендацій. Повний обсяг дисертації складає 159
сторінок. Робота містить 22 рисунки та 17 таблиць, що відповідно складає
15 та 7 повних сторінок. Список використаної літератури на 28 сторінках
вміщує 305 джерел, з них 135 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика та методи дослідження. На базі клініки хірургії
і проктології ЗМАПО проведено обстеження і лікування 150 хворих з ПН.
Пацієнти були розділені на дві групи: першу – склали 65 хворих, яким
лікування і діагностика проводилося за традиційними методами, друга – 85
пацієнтів, в корекції патологічного стану яких використовувався
запропонований лікувально-діагностичний алгоритм. Хворі І та ІІ груп за
віком, статтю та результатами скринінгу обстежень були однорідними.
Серед досліджуваних хворих чоловіків було 80 (53,3 %), жінок 70 (46,7
%). Переважали хворі працездатного віку. Супутні захворювання виявлені у
81 хворого.

Для визначення тяжкості стану пацієнтів використовували модифіковану
систему APACHE-II (Радзіховський А.П. і співавт., 1997), і лейкоцитарний
індекс інтоксикації (ЛІІ) вираховували за формулою, запропонованою Я.Я.
Кальф-Каліфом (1941). Виявлена залежність величини показників
модифікованої бальної системи APACHE-II, ЛІІ від розповсюдженості ПН.
Показники модифікованої системи APACHE-II при локальному ПН склали (3,24
± 0,34) балів, а при розповсюдженому (5,6±0,34) балів (р 0,05). В свою чергу, результати досліджень ЛІІ становили (2,67±0,49)
ум.од. у хворих І групи та (2,99±0,57) ум.од. в ІІ групі (р>0,05).
Виявлена залежність величини показників модифікованої системи APACHE-II
і ЛІІ від характеру ексудату. Так при наявності геморагічного і
серозно-фібрінозного ексудату середня оцінка за модифікованою системою
APACHE-ІІ – склала (5,06 ±0,8) балів, ЛІІ – (4,75±0,9) ум.од.

У 5 хворих ІІ групи з локальним ПН після проведеного лапароскопічного
дренування черевної порожнини додатково виконано дренування сальникової
сумки з метою видалення вільної рідини та локальної гіпотермії. Останню
здійснювали за допомогою встановленого в сальниковій сумці БДП, балони
якого 8 разів на добу наповнювалися фізіологічним розчином, охолодженим
до температури 4 – 6 °С, що супроводжувалось вже з 3 доби зменшенням
об’єму та ферментативної активності ексудату і тяжкості стану пацієнтів.
В 8 випадках інфікованого локального ПН в динаміці здійснювали
лапароскопію через встановлені дренажні трубки. При цьому оцінювали стан
черевної порожнини, поширеність некробіозу, ознаки формування
секвестрів, проводили відбір матеріалу для бактеріоскопії. Це дало
можливість своєчасно вирішити питання про необхідність зміни тактики. У
4 хворих з інфікованим некрозом провели етапне дренування сальникової
сумки із застосуванням мінідоступу та наступною некрсеквестректомією.

При біліарному ДП пацієнтам застосовували оперативні втручання,
направлені на корекцію жовчної гіпертензії, а при показаннях проводили
лапароскопічну холецистектомію.

Лікування кіст ПЗ проводили шляхом пункції порожнини кісти
“стилет-катетером” під контролем КТ, виконання мінідоступу в проекції
кісти під УЗД контролем і санацією порожнини кісти та лапароскопії.

Проведені дослідження показали, що розвиток гнійно-некротичних
ускладнень ПН у 6 хворих І групи з локальним ПН є наслідком виконання
ранніх оперативних втручань з використанням лапаротомного доступу,
прогресування деструктивних процесів в ПЗ та заочеревинній клітковині і
вторинного інфікування вогнищ некробіозу. Гнійно-некротичні ускладнення
серед хворих ІІ групи з локальним ПН відмічені лише у 2 випадках. У І
групі з локальним ПН померло 5 пацієнтів. Два летальні наслідки
відмічено в ІІ групі. Тривалість знаходження хворих в стаціонарі І групи
була (24,4 ± 1,03) ліжко-днів, ІІ групи (19,1±0,7) ліжко-днів (р0,05).
Відповідно, дані ЛІІ склали (4,87±0,91) ум.од. і (5,09±0,65) ум.од.
(р>0,05). Присутність ексудату геморагічного і серозно-фібрінозного
характеру в черевній порожнині є несприятливою прогностичною ознакою, а
його кількість має пряму кореляцію (r = 0,6431, рEI, „O ^„O „e ^„e oooel ? !, l ? a$ ??????+???????¤?¤???? Fдрантне дренування клітковинних просторів верхнього поверху з використанням системи мінідоступів. Додатково, залежно від зони розповсюдження, встановлювали дренажні системи в квадрантах середнього поверху. Дренування порожнини малого тазу проводилося у всіх випадках. У 15 хворих проводили локальну гіпотермію зони некрозу (5-6 діб). У хворих з пізніми термінами надходження виникала необхідність в заходах, направлених на обмеження і видалення вогнищ некробіозу. Особливістю хірургічної тактики у таких хворих було проведення програмованих етапних санацій і додаткового дренування. Програмовані санації у 12 хворих з інфікованим процесом здійснювалися від 1 до 6 разів через встановлені БДП або сформовані дренажні канали з подальшим формуванням одиночної мінілапаро- чи ретроперітонеостоми. Для підвищення ефективності програмованих санацій у 4 хворих мінідоступи в проекції зон деструкції збільшувалися від 6 до 8 см (розширені одиночні стоми). Число летальних наслідків у хворих з розповсюдженим дифузним ПН, в лікуванні яких був використаний запропонований лікувально-діагностичний алгоритм, було нижчим на 20,8 %, відносно даних І групи. Тривалість перебування в стаціонарі пацієнтів І групи складала (42,3 ± 3,5) днів, а строк лікування хворих ІІ групи був, відповідно, (31,4 ± 1,3) діб (Р0,05). Дані ЛІІ, відповідно, були (6,38±0,66) ум.од., (7,1±0,68)
ум.од. (р>0,05).

При виборі способу оперативного втручання у хворих ІІ групи з
гнійно-некротичними ускладненнями ПН враховувалися наступні дані:
розповсюдженість процесу; патологію біліарної системи; прогресування
ПОН. Об’єм оперативного втручання в більшості випадків визначали до
операції на підставі результатів дослідження УЗД і КТ.

Хворим 1-ї підгрупи II групи дренування локальних гнійних вогнищ з
секвестректомією проводили через мінідоступ розширений до 6-7 см.
Формували одиночну мінілапаро- чи ретроперітонеостому і встановлювали
БДП з наступними програмованими санаціями.

У пацієнтів 2 підгрупи II групи застосували дренування середнього
квадранту верхнього поверху заочеревинної клітковини, доповненого в 5
випадках дренуванням лівих умовних квадрантів верхнього і середнього
поверху, а у 4 – правих, із створенням розширених парних мінілапаро- і
ретроперітонеостом. Програмовані санації виконували до повного очищення
зон деструкції. При прогресуванні процесу у 3 хворих додатково дренували
середні квадранти середнього поверху, та встановлювали наскрізні
дренажі, через люмботомічні розрізи справа і зліва з попереджуючим
дренуванням флегмони і формуванням розширених парних мінілапаро- і
ретроперітонеостом.

В 3 підгрупі II групи у пацієнтів для адекватного попереджуючого
поповерхового дренування місць розповсюдження заочеревинної флегмони і
дренування черевної порожнини була використана система мінідоступів з
установкою БДП. У 7 пацієнтів 3 підгрупи виникла необхідність в
додатковому встановленні наскрізних дренажів. Із них у 3 випадках під
час програмованих санацій проведено етапне дренування зони
розповсюдження флегмони. У всіх пацієнтів формували розширені парні
мінілапаро- та ретроперітонеостоми. Починаючи з 3 доби, виконували
програмовану (з інтервалом 48-72 ч) етапну некрсеквестректомію.
Програмовані санації здійснювали від 6 до 10 разів. Лапаротомія була
виконана у 3 хворих цієї підгрупи з загальним бактеріальним перитонітом
та у 1 пацієнта у зв’язку з профузною арозивною кровотечею з судин ПЗ.

У І групі хворих при лікуванні гнійно-некротичних ускладнень ПН летальні
наслідки відмічено у 12 випадках, тоді як в ІІ групі померло 6
пацієнтів. Тривалість перебування хворих І групи в стаціонарі з
локальним і дифузним розповсюдженням гнійно-некротичних ускладнень ПН
склала (57,3±3,5) дня, ІІ групи – (46,3±2,2) днів (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019