МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

КОВАЛЬСЬКА ІННА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК: 616.37-002-036.11-08-089.873

Лікування гострого панкреатиту з пріоритетом збереження екзо- і
ендокринної функцій підшлункової залози

14.01.03 — хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі загальної хірургії № 1 Національного
медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Дронов Олексій
Іванович завідувач кафедри загальної хірургії №1 Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бобров Олег Євгенович
завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович, завідувач
відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії
жовчних протоків Інституту хірургії та трансплантології АМН України

доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович, завідувач
кафедри загальної хірургії №2 Харківського державного медичного
університету МОЗ України

Провідна установа Львівський Національний медичний
університет

ім. Данила Галицького
МОЗ України

Захист дисертації відбудеться «06» лютого 2007 року в 13.00 годин на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Киев, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий «30» грудня 2006 р.

Науковий секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.613.08

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) є розповсюдженим
захворюванням (за даними ВООЗ його виявляють у 200 – 800 пацієнтів на 1
мільйон населення в рік), яке вражає переважно людей працездатного віку,
супроводжується тривалим та коштовним лікуванням, великою кількістю
ускладнень і летальністю (В.И.Филин, А.Л.Костюченко, 2000; В.В.Бойко і
співавт., 2002; В.М.Копчак і співавт., 2004; S. Heinrich et al., 2006).

За останнє десятиліття запропоновано багато різноманітних варіантів
лікувальної тактики та методів лікування як легких форм ГП, так і
гострого некротичного панкреатиту (ГНП) і його гнійних ускладнень
(А.А.Шалимов и соавт., 1997; В.Ф.Саенко и соавт., 2001; О.Є.Бобров і
співавт., 2006; В.П.Андрющенко і співавт., 2006; H.G.Beger et al.,
2004). Однак, жоден з запропонованих методів не є досконалим.
Актуальними і недостатньо вирішеними залишаються питання раннього
виявлення важких форм ГП, оптимізації медикаментозного лікування,
попередження прогресування ГП і його інфікування, встановлення показань
до оперативного лікування, його обсяг, вибір методу завершення операції,
післяопераційної реабілітації хворих (В.А.Сипливый и соавт., 2004;
О.Є.Бобров і співавт., 2006; S. Heinrich et al., 2006; та ін.).

Проте більшість досліджень спрямовані на досягнення результатів
безпосередньо під час захворювання, що призвело до ситуації, коли
летальність при ГНП стабілізувалася на рівні 12-16% і не має тенденції
до подальшого зниження (В.И.Филин, А.Л.Костюченко, 2000; В.С.Савельев,
2004; W.Uhl et al., 2002). Однак, подальша доля хворих, які вижили,
вивчена недостатньо. Наявні лише поодинокі роботи, які вказують що через
кілька років після ГНП розвивається ендокринна недостатність ПЗ, яка є
першою ознакою панкреатичної дисфункції у 22-92% хворих (В.С.Земсков и
соавт., 1986; Y.T. Huang et al., 1993), цукровий діабет (ЦД)
розвивається у 13-54% хворих (M.Doepel et al., 1993), а порушення
екзокринної функції спостерігається у 20-70% хворих (L.Cinquepalmi et
al., 2006; T.Symersky et al., 2006).

В той же час в аспекті вибору оптимальної для досягнення задовільних
віддалених результатів тактики і методики лікування питання про вплив
особливостей лікувальної тактики на збереження структури і функції ПЗ не
розглядається. Важливість поліпшення якості життя хворих після ГП
диктує необхідність пошуку більш досконалих методів лікування, які
мають чітке патофізіологічне обгрунтування та спрямовані на основні
ланки патогенезу ГП та його ускладнень з метою максимального збереження
екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози (T.Symersky et
al., 2006).

Виходячи з позицій максимального збереження функцій ПЗ у виборі
діагностичної і лікувальної тактики при ГНП важливе місце займає
достовірна та своєчасна оцінка динаміки патоморфологічної трансформації
зон некрозу в ПЗ та заочеревинному просторі. Загальні лікувальні
установки, які застосовують на теперішній час в лікуванні ГНП, містять
активну комплексну та активно-очікувальні тактики, які різняться обсягом
та методами консервативної терапії, використанням різних
клініко-лабораторних критеріїв для визначення показів до операції. На
сьогодні немає загальноприйнятого відношення до оптимальних строків,
методів та об’єму оперативного втручання, крім того, відсутнє єдине
розуміння хірургічного лікування ГНП.

Залишаються дискутабельними питання про вихідні морфологічні зміни, що
відбуваються в ацинарних клітинах підшлункової залози та особливості її
кровопостачання відповідно до цих змін (C.Bassi et al., 1996), про
анатомічний та структурний прояв гострого панкреатиту.

Не достатньо розроблені питання реабілітації хворих які перенесли
консервативне та оперативне лікування ГНП.

Це обумовлює актуальність, наукову новизну і соціальну значущість
роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведені
дослідження є фрагментом науково–дослідних робіт кафедри загальної
хірургії № 1 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця
за темою: “Лікування запальних та незапальних захворювань печінки та
підшлункової залози” (номер державної реєстрації №0102U000783, строки
виконання — 2002 – 2004 рр.); “Розробка нових методів діагностики та
лікування захворювань органів панкреатобіліарної зони, ускладнених
жовтяницею” (реєстраційний номер 0105U01319, строки виконання 2005-2007
рр.) Дисертант є відповідальним виконавцем тем.

Тема дисертації затверджена проблемною комісією «Хірургія» (протокол №1
від 15 січня 2002 року), Вченою радою Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця (протокол №11 від 23.05.2002 р.).

Мета і задачі дослідження. Поліпшити безпосередні та віддалені
результати лікування хворих на гострий панкреатит шляхом впровадження
заходів по максимальному збереженню структур підшлункової залози, що
забезпечують її ендокринну та екзокринну функції.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі:

Вивчити частоту, особливості етіології та патогенезу гострого
панкреатиту, та дати об’єктивну оцінку факторам, які призводять до
незадовільних результатів традиційної діагностичної та лікувальної
програми, визначити питому вагу порушень зовнішньо- та
внутрішньосекреторної функцій підшлункової залози .

Дати об’єктивну оцінку інформативності і достовірності існуючих способів
діагностики гострого некротичного панкреатиту та його ускладнень на
етапах розвитку захворювання.

Вивчити патогістологічні зміни в підшлунковій залозі (стан екзокринних
та ендокринних клітин) на етапах розвитку гострого панкреатиту та його
ускладнень (матеріали інтраопераційні, пункційної біопсії та аутопсій) .

Визначити кореляцію між клінічними проявами, даними лабораторних,
інструментальних, патогістологічних досліджень з метою діагностики
гострого некротичного панкреатиту та його ускладнень, прогнозування
подальшого розвитку процесу, розробки оптимальної лікувальної тактики
для конкретного хворого.

Розробити обгрунтовану оптимальну тактику консервативного та
хірургічного лікування на етапах розвитку гострого некротичного
панкреатиту.

Розробити об’єктивні покази до хірургічного лікування хворих на гострий
панкреатит в залежності від його клініко-морфологічної форми та його
ускладнень з урахуванням максимального збереження функцій підшлункової
залози.

Визначити місце і значення малоінвазивних втручань у хворих на гострий
панкреатит та удосконалити технології їх виконання.

Розробити та впровадити в практику хірургічних стаціонарів діагностичний
та лікувальний алгоритм при гострому панкреатиті.

Дати об’єктивну оцінку безпосереднім та віддаленим результатам
лікування хворих на гострий панкреатит (з дослідженням екзокринної та
ендокринної функцій) та провести порівняльний аналіз з контрольною
групою.

Об’єкт дослідження. Хворі на гострий панкреатит.

Предмет дослідження. Методи діагностики й лікування хворих на гострий
некротичний панкреатит які спрямовані на збереження екзо- й ендокринної
функцій підшлункової залози.

Методи дослідження. Клініко-лабораторні (гематологічні, біохімічні,
мікробіологічні, патоморфологічні), інструментальні
(ультрасонографічний, рентгенологічні, ендоскопічні) і статистичний
методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, на основі аутопсійного та
прижиттєвого морфологічного дослідження розроблена нова
клініко-морфологічна класифікація ГНП.

Визначена роль фібриногену, як маркера тяжкості ГНП, та роль рівня
фібронектину, як маркера наявності інфікування панкреатичного некрозу
(ПН).

Визначена роль функціональної недостатності печінки в патогенезі
гострого некротичного панкреатиту.

Визначена роль тонкогольчатих пункцій під контролем ультрасонографії в
визначенні лікувальної тактики при ГНП.

Доведено патогенетичне значення призначення низькомолекулярних гепаринів
(еноксипарину) в комплексній програмі лікування хворих на гострий
некротичний панкреатит з метою корекції порушень системи гемостазу,
мікроциркуляції і збереження життєздатності клітин підшлункової залози.

Доведена роль больового синдрому в патогенезі панкреатичного некрозу і
значення селективної паравертебральної хімічної денервації змішаних
спінальних нервів в комплексному лікуванні і попередженні прогресування
ураження паренхіми підшлункової залози.

Визначена роль рекомбінантного інтерлейкіну-2 та імуноглобуліну
нормального людини в профілактиці інфікування гострого некротичного
панкреатиту і зниженні летальності.

Визначена роль і запропонований алгоритм ранніх малоінвазивних
оперативних втручань при гострому некротичному панкреатиті біліарного
ґенезу.

Оцінена роль і доведена ефективність мінімально травматичних оперативних
втручань (секвестректомії) і закритого дренування з пролонгованим
лаважем для максимального збереження функцій підшлункової залози при
гострому панкреатиті.

Обґрунтована роль сучасних екстракорпоральних методів детоксикації в
лікувально-діагностичному алгоритмі у хворих гострим некротичним
панкреатитом при синдромі ендогенної інтоксикації ІІ и ІІІ ступеня.

Створені нові методи діагностики і лікування, захищені патентами України
№51591 „Спосіб лікування гострого деструктивного панкреатиту”, №57531
„Спосіб лікування біліарного, набрякового і жирового гострого
панкреатиту”, №57532 „Спосіб лікування множинних постнекротичних
псевдокіст підшлункової залози”, №57533 „Спосіб діагностики локальних і
системних інфікованих ускладнень у хворих деструктивним панкреатитом”,
№14819 „Спосіб передопераційної підготовки хворих з захворюваннями
панкреатодуоденальної ділянки”, №14820 „Спосіб профілактики гострого
панкреатиту після ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії і
ендоскопічної папілосфінктеротомії”, №54340 „Спосіб лікування хронічного
больового синдрому у хворих із хронічним панкреатитом”, №54399 „Спосіб
диференційної діагностики гострого панкреатиту, розлитого перитоніту і
деструктивного холециститу”, №17413 „Спосіб лапароскопічної
програмованої секвестректомії при лікуванні панкреонекрозу”.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження результатів
проведених досліджень дозволило:

Знизити частоту діагностичних, тактичних та оперативно–технічних помилок
під час лікування ГНП;

Прогнозувати тяжкість та вірогідність прогресування деструктивного
процесу в ПЗ і, відтак, обирати максимально ефективні методи лікування;

Обмежити хірургічну активність при ГНП (виключаючи біліарний) до 36,5%,
обираючи патогенетично обгрунтовані методи інтенсивної терапії;

Ефективно знизити частоту ускладнень і летальність при ГНП;

Обирати оптимальні строки виконання оперативного втручання з приводу
ГНП.

Максимально зберігати екзокринну та ендокринну функції підшлункової
залози, покращити якість життя, підвищити ефективність соціальної та
трудової реабілітації хворих.

Матеріали дисертації використовують у навчальному процесі зі студентами,
магістрами, аспірантами, лікарями-інтернами, клінічними ординаторами на
кафедрі загальної хірургії № 1 НМУ імені О.О. Богомольця (м. Київ),
впроваджені в роботу міських клінічних лікарень №8, №10 (м. Київ),
центральних районних лікарень м.Полтава і м.Пирятин, Київського міського
центру хірургії захворювань печінки, підшлункової залози та жовчних
потоків.

Результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати розроблені
алгоритми діагностики і вибору технології хірургічного втручання для
широкого впровадження в практичну роботу хірургічних відділень районних,
міських і обласних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження були
сформульовані особисто автором. Ним був проведений
інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел і визначені
актуальні задачі по темі дисертації, виконані збір і обробка матеріалів
експериментальних, патоморфологічних і клінічних досліджень. Більша
частина операцій виконана автором особисто або при його особистій
участі.

Автором проведені дослідження стану системи гемокоагуляції і фібринолізу
при гострому панкреатиті, і вплив низькомолекулярних гепаринів на
показники цих систем, дослідження больового синдрому при гострому
панкреатиті і методів його корекції, дослідження впливу субтерапевтичних
доз азітроміцину на моторику кишечника при ГНП, дослідження впливу
рекомбінантного інтерлейкіну-2 і імуноглобуліну нормального людини для
профілактики інфікування ПН, дослідження ролі фібронектину в
прогнозуванні перебігу ГП.

За безпосередньою участю автора були проведені патоморфологічні
дослідження з вивчення особливостей перебігу патологічного процесу при
гострому некротичному панкреатиті. Автор створив нове
клініко-морфологічне доповнення до міжнародної класифікації ГП.

Автор розробив і впровадив у клінічну практику нові способи діагностики
і лікування захищені 9 Патентами України („Спосіб лікування гострого
деструктивного панкреатиту”, „Спосіб лікування біліарного, набрякового і
жирового гострого панкреатиту”, „Спосіб лікування множинних
постнекротичних псевдокіст підшлункової залози”, „Спосіб діагностики
локальних і системних інфікованих ускладнень у хворих деструктивним
панкреатитом”, „Спосіб передопераційної підготовки хворих з
захворюваннями панкреатодуоденальної ділянки”, „Спосіб профілактики
гострого панкреатиту після ендоскопічної ретроградної
панкреатохолангіографії і ендоскопічної папілосфінктеротомії”, „Спосіб
лікування хронічного больового синдрому у хворих із хронічним
панкреатитом”, „Спосіб диференційної діагностики гострого панкреатиту,
розлитого перитоніту і деструктивного холециститу”, „Спосіб
лапароскопічної програмованої секвестректомії при лікуванні
панкреонекрозу”).

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження доповідались на:
П’ятому Російському Гастроентерологічному тижні (Москва, 1999), VII
Міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНГ
(Смоленск, 1999), конференції “Організація системи якості медичної
допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних
технологій” (Київ, 1999), П’ятій Російській конференції “Гепатологія
сьогодні” (Москва, 2000), Товаристві хірургів Києва та Київської
області, на конференції “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та
судинної хірургії” (Київ, 1998), засіданні товариства хірургів м.Києва
(Київ, 2000); ХІХ з’їзді хірургів України (Харків, 2000), конференції
“Проблеми хірургії органів пакреатобіліарної зони” (Одеса, 2001);
другому Українському конгресі „Мініінвазивна та ендоскопічна хірургія”
(Київ, 2001), конференції, що присвячена 20-річчю Київського центру
хірургії печінки (Київ, 2001); ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль,
2002); всеукраїнській конференції кафедр загальної хірургії (Запоріжжя,
2003); конференції “Проблеми хірургії органів пакреатобіліарної зони”
(Одеса, 2003); Europen Congress of the International HPB Association
(Hamburg, 1997); 38-th World Congress of Surgery of the International
Society of Surgery (Austria, 1999); 3-rd World Congress of the
International HPB Association (1998); 4-th Annual Meeting European
Society of Surgery (Krakow, 2000); 39th World Congress of Surgery,
International Surgical Week ISW 2001, (Brussels, 2001), ХХІ з’їзді
хірургів України( Запоріжжя, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 45 наукових праць, з них
21 стаття у спеціальних журналах, 3 роботи в наукових збірниках, 12 –тез
доповідей міжнародних і республіканських з’їздів і конференцій. Отримано
9 патентів України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 327 сторінках машинопису і
включає вступ, огляд літератури, характеристику об’єктів і методів
дослідження, п’ять розділів власних досліджень, висновки. Список
літератури включає 468 джерел (141 вітчизняних і 327 закордонних).
Робота ілюстрована 61 малюнком і 49 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Дослідження базується на результатах лікування 621
хворого на ГНП: 224 хворих, які знаходилися на лікуванні в Київському
центрі хірургії печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози за період
з 1996 по 1997 рр. ретроспективно (перша група) і проспективно 397
хворих з січня 2000 по грудень 2004 року (друга група).

Дисертація спланована як когортне дослідження хворих на тяжкий гострий
панкреатит, які лікувалися в клініці з 1996 по 2004 роки. До дослідження
були включені всі хворі з тяжким гострим панкреатитом біліарного та
аліментарного ґенезу, які поступали до стаціонару протягом вказаного
часу.

Дослідження виконали в три етапи: на першому етапі в 1996-1997 роках
проаналізовані результати лікування хворих з ГНП як біліарного так і
аліментарного ґенезу, визначені недоліки діагностичної та лікувальної
тактики, намічені шляхи її вдосконалення. Вказані хворі віднесені до
першої групи (групи порівняння).

На другому етапі в 1998-1999 роках були розроблені і поступово
впроваджені в клінічну практику методики діагностики і лікування, які в
кінці 1999 року були інтегровані в єдину лікувально-діагностичну
програму, яку почали застосовувати в клініці з 2000 року. Зважаючи на
те, що вказаний період був перехідним, і єдиний лікувально-діагностичний
підхід не був використаний у більшості хворих а йшло напрацювання
окремих ланок нової програми, вказаний період був виключений з нашого
дослідження.

На третьому етапі в 2000-2004 роках всіх хворих, яких ми віднесли до
другої групи, лікували згідно стандартизованої програми діагностики і
лікування, що дало змогу порівняти результати їх лікування з першою
(контрольною) групою.

Особливе значення приділяли аналізу віддалених результатів лікування
хворих на ГНП, розробці і впровадженню системи реабілітації хворих.
Простежена доля хворих, які вижили після оперативного лікування — 64,2%
від оперованих хворих першої групи, і 70,2% хворих другої групи. Це дало
змогу оцінити ефективність запропонованих методів лікування на
збереження екзо- і ендокринної функцій ПЗ.

Хворі надходили в лікарню в терміни від 2 годин до 7 діб від початку
захворювання. В період від 2 до 12 годин від початку симптомів поступили
30,9% хворих, до 24 годин – 26,9% хворих, після 24 годин – 42,2% хворих.

Діагноз ГП встановлювали на базі наступних даних: клінічна картина
захворювання, результати УЗД чи КТ, підвищення амілази сироватки та/чи
сечі, наявність ГП при лапароскопії (лапаротомії) (модифіковані критерії
W.Steinberg (1985)). Вік хворих коливався від 16 до 82 років. Групи були
співставимі за віком хворих і статевим складом.

Клінічну форму захворювання визначали за міжнародною класифікацією
погоджувального симпозіуму в Атланті (1992).

З метою дослідження механізмів патогенезу ГП та предикторів розвитку
некротичних змін у ПЗ з хворих, які знаходилися в клініці протягом
2000-2004 рр., були сформовані окремі репрезентативні групи в залежності
від мети та задачі дослідження.

Хворі були обстежені за допомогою комплексу найбільш інформативних
клініко-лабораторних (гематологічних, біохімічних, патоморфологічних,
мікробіологічних) та інструментальних (ультрасонографічного,
рентгенологічного, у тому числі комп’ютернотомографічного,
ендоскопічного) методів дослідження (обсяг обстеження визначався формою
захворювання та задачею дослідження).

Оцінку тяжкості стану хворих при поступленні здійснювали на підставі
критеріїв порушення функцій найбільш важливих систем життєзабезпечення
по шкалі APACHE II (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation —
оцінка фізіологічного стану й стану хронічних захворювань у дорослого)
(W.A. Knaus et al., 1985) у модифікації Н.А. Менделя и соавт., (2002).
Оскільки в сучасних умовах не в усіх клініках завжди є змога визначити
всі параметри шкали АРАСНЕ II, для уніфікації досліджень ступень
важкості ГП оцінювали за критеріями J.Ranson (1974) та критеріями В.С.
Земскова (1988), які використовуються в клініці з 1984 р. і дають
можливість порівняти отримані результати з попередніми.

У хворих, яким виконували КТ черевної порожнини та заочеревинного
простору оцінювали тяжкість гострого панкреатиту за індексом E.
Balthazar.

Усім хворим виконували загальноклінічні дослідження крові, сечі,
біохімічний аналіз крові (білірубін та його фракції, амілаза крові та
сечі, АЛТ, АСТ, ЛДГ, сечовина, залишковий азот, креатинін, білок та
білкові фракції, електроліти), коагулограму, в окремих сформованих
групах хворих визначали показники вільно радикального окиснення,
антиоксидантного захисту та мікроелементного гомеостазу (МДА плазми
крові за модифікованим методом І.Д. Стальної (1998), КТЛ еритроцитів за
методом М.А.Королюка (1986), СОД еритроцитів за С. Чеварі (1985),
глутатіонзалежні ферменти еритроцитів за методом С.Н.Власової (1990), ЦП
за модифікованим методом Рейвіна (Бестужев С.В, Колб В.Г., 1972),
мікроелементи (кальцій, магній, цинк, мідь, марганець, селен плазми
крові) за методом атомно-абсорбційної спектроскопії (аналітичні
визначення зроблено на атомно-абсорбційних спектрометрах Spectraa 220 Z,
та Spectraa 220НТ фірми “Vагіаn”), ЛII за методикою Я.Я. Кальф-Каліфа
(1941), вміст МСМ за модифікованою методикою Н.І.Габріелян,
В.І.Ліпатової (1984) та ЦІК за методикою, викладеною в методичних
рекомендаціях “Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на
стаціонарному та амбулаторному етапах лікування” (1988), фібронектин
турбідиметричним методом за М.І. Gomes-Lechon еt аl. (1986) з
використанням реактивів фірми “Boehringer Mannheim” (Австрія),
С-реактивний білок (кількісне та якісне визначення), загальну
протеолітичну активність крові за Соріновим-Філовим, гліколізований
гемоглобін методом катіонообмінної хроматографії низького тиску
(DiaSTAT), еластазу-1 калу (імуноферментний аналіз, Українсько-Німецький
гастроцентр Вук-Київ), проводили мікробіологічне дослідження калу,
тонкокишкового вмісту, вмісту черевної порожнини, вмісту з ран,
трахеобронхіального секрету, сечі, тканин ПЗ та парапанкреатичної
клітковини, для визначення детоксикаційної функції печінки застосовували
антипіріновий тест (за Л.І. Геллером (1982) в модифікації).

Для характеристики стану згортуючої і протизгортуючої системи визначали
наступні показники: час згортання крові за Лі — Уайтом, протромбіновий
індекс за методом Квіка в модіфікації В.М. Туголукова, час
рекальцифікації плазми, толерантність плазми до гепаріну за Полером,
активність АТ ІІІ за U. Abildgaard в модифікації К.М. Бішевського,
фібріноген за методом Р.О. Рутберг, ступень тромботесту за Фуенте-Іта в
модифікації М.О. Котовщиковой, фібріноген В за Кайманом та Лайонсом,
паракоагуляційні тести ( етаноловий тест за H.C. Godal,
протамінсульфатний тест за Z. Latallo), фібринолітичну активність за
М.О.Котовщиковой, еуглобуліновий фібріноліз. Для оцінки стану ВРО
проводили визначення МДА плазми крові в реакції з тіобарбітуровою
кислотою.

Ультразвукове дослідження виконували на ультразвуковому сканері
BIOMEDICA електронними лінійними та конвексними датчиками на 3,5 МГц в
реальному режимі часу з 64 відтінками сірої шкали.

Рентгенологічне дослідження містило оглядову рентгенографію органів
грудної та черевної порожнини, фістулографії (черездренажні та
черезфістульні).

КТ-дослідження виконували в різні строки захворювання з використанням
апарату SOMATOMAR ТХ з кроком томографу 10 мм, товщиною зрізу 10 мм,
переважно після попередньої підготовки (пероральне контрастування ШКТ з
використанням тріомбрасту, урографіну). З метою оптимізації оцінки
паренхіми ПЗ — визначення в ній вогнищ некрозу, диференціювання
перфузованих ділянок від оточуючих некротизованих тканин при відсутності
протипоказів (ниркова недостатність, алергічні реакції) застосовували
контрастне підсилення: внутрішньовенно вводили 40-50 мл омніпаку (350
мг/мл).

Ендоскопічне дослідження шлунка, дванадцятипалої кишки виконували за
допомогою фіброгастро- та фібродуоденоскопів фірми Fujinon (Японія).

Комплексне патоморфологічне дослідження проводилося на аутопсійному та
біопсійному матеріалі препаратів ПЗ, заочеревинної клітковини, печінки
та тонкої кишки хворих з клінічним діагнозом ГП (інтерстиціального,
некротичного, гнійного) та хронічного гнійного панкреатиту. Отриманий
матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального та кислого формаліну чи
рідини Карнуа. Серед загальногістологічних методів дослідження ПЗ
застосовували забарвлення гематоксіліном та еозіном, пікрофуксиновою
сумішшю за ван Гізоном, а також за допомогою реакції МSB (барвник
Marcius Scarlet Blue).

Для виявлення різних елементів сполучної тканини та ідентифікації
інсулярних клітин застосовували метод Маллорі, забарвленння
альдегід-фуксином. Препарати заочеревинної клітковини фарбували Суданом
ПІДУ, гематоксіліном та еозіном, МSВ. Препарати печінки фарбували
гематоксіліном та еозіном, пікрофуксиновою сумішшю за ван Гізоном, за
допомогою МSB, cуданом III, IV, застосовували ШИК-реакцію для визначення
глікогену. Шматочки кишкової стінки фарбували гематоксіліном та еозіном,
азур-еозіном, МSB. Секреторну активність бокалоподібних клітин та
продукцію слизу ентероцитами оцінювали за допомогою ШИК-реакції за
Хочкісом. Аналіз гістопрепаратів та фотозйомка проводилися за допомогою
оптичного багатофункціонального мікроскопа «Полівар» (фірма «Райхерт»,
Австрія).

Морфологічна частина роботи виконана на базі міської клінічної лікарні
N10 (зав. патологоанатомічним відділом к.м.н. Є.Р. Денека).

Моторну активність дванадцятипалої кишки реєстрували балонографічним
методом. Для запису моторики ми застосовували аналізатор моторної
активності порожнинних органів (ООО „Науково-виробниче підприємство
„Сатурн”).

Отримані результати опрацьовували за допомогою методів варіаційної
статистики з використанням прикладних програм MathCAD версії 7.0 та
Statgraph.

Результати досліджень. Проведений клініко-анатомічний аналіз
інтраопераційних та секційних спостережень хворих, які були прооперовані
з приводу різних клінічних форм ГНП чи померли від ГНП в різні строки
від початку захворювання (дослідження базується на аутопсійних та
біопсійних матеріалах за період з 1996 по 2004 рр.), який дав змогу
оцінити репаративні можливості ПЗ при ГНП та дати патоморфологічну
характеристику різним клінічним формам захворювання.

Встановлено, що при дистрофічно-некротичних процесах максимально
резистентними виявляються нервові гілочки, компоненти протокової системи
і острівці Лангерганса. Це обґрунтовує необхідність виконання
максимально можливих органозберігаючих і тканинозберігаючих операцій.

Так як підшлункова залоза і печінка – це два органи однієї
ембріологічної закладки, то і в онтогенезі вони ведуть себе подібно, в
тому числі, в аспектах регенерації. Тому, опираючись на власний досвід
та літературні дані з приводу регенерації ПЗ ми рекомендуємо максимально
зберігати при евакуації панкреодетриту судини та протоки, які послужать
в реконвалесцентному періоді основою регенераторних процесів.

Сучасний погляд на панкреатит, як на процес в першу чергу судинного
характеру, до якого уже вторинно долучаються запальні реакції, знаходить
підтвердження і в нашому дослідженні, зокрема при аналізі
макроморфологічних змін.

З огляду на те, що міжнародна клінічна класифікація гострого панкреатиту
H.G.Beger (1991), що прийнята в Атланті в 1992 році, “занадто”
лаконічна, не дає можливості адекватно оцінити ступінь ураження
підшлункової залози, парапанкреатичної клітковини, для визначення
особливостей розмірів та розповсюдження панкреатичного некрозу нами
розроблено і представлено на ХХІ з’їзді хірургів України морфологічне
доповнення до міжнародної класифікації (А.И. Дронов. И.А.Ковальская и
др., 2004):

А. Панкреатичний некроз (по ступеню ураження як стерильний, так і
інфікований):

1. Вогнищевий поверхневий

2. Вогнищевий трансмуральний

3. Тотальний поверхневий

4. Тотальний трансмуральний

Б. Парапанкреатит:

а) асептичний некроз клітковини

б) інфікований некроз клітковини:

1) парапанкреатичний абсцес

2) парапанкреатична флегмона

Практичне значення даної класифікації полягає в тому, що навіть
інтраопераційно визначити форму і розповсюдженість ПН вкрай важко. Так
при вогнищевій трансмуральній формі підшлункова залоза виглядає
набряклою, але без зовнішніх некротичних змін, тоді як при поверхневому
тотальному некрозі візуальні зміни є, і виконання резекції чи активної
некректомії призводить до видалення і здорової тканини залози, наслідком
чого є втрата її ендо- і екзокринної функції. Отже, виходячи з даних
нашого дослідження, рекомендоване з метою збереження функції ПЗ
максимально ощадливе відношення до тканини під час некректомії,
видалення тільки вільнолежачих секвестрів тупим шляхом в межах
некротизованих тканин.

З метою розв’язання проблеми визначення глибини і обсягу ураження
панкреатичної тканини нами був розроблений спосіб діагностики
життєздатності тканин підшлункової залози, який ліг в основу винаходу,
захищеного патентом України №51591 „Спосіб лікування гострого
деструктивного панкреатиту”. Застосування даного способу дало змогу
інтраопераційно об’єктивно оцінити розповсюдженість ПН і індивідуально
обрати найбільш оптимальний обсяг операції.

В результаті патоморфологічних досліджень встановлено, що ендокринна
частина підшлункової залози є більш стійкою і спроможною в
морфологічному і функціональному аспектах, ніж її ацинарна, екзокринна
частина. Патогенез гострого панкреатиту є в першу чергу судинною
проблемою, знайшло своє підтвердження в морфологічній частині наших
досліджень. Всезагальність та вираженість патології мікроциркуляції, її
яскрава репрезентативність дає нам право заявити про пріоритет судинних
факторів в морфогенезі гострого панкреатиту як на його початкових етапах
розвитку, так і в проявах некротично-деструктивних змін.

Основними завданнями діагностичної програми при гострому панкреатиті
були:

1. Верифікація діагнозу ГП у хворого.

2. Своєчасна діагностика гострого біліарного панкреатиту.

3. Диференціація пацієнтів по тяжкості захворювання на легкий і тяжкий
ГП.

4. Моніторинг розвитку інфікування ГНП.

5. Своєчасна діагностика післяопераційних ускладнень ГП, ступеню
тяжкості ПОН.

В результаті клінічних досліджень встановлено, що за клінічними
симптомами можливо, але важко встановити діагноз ГП, проте практично
неможливо визначити його тяжкість і прогноз.

Вивчення динаміки змін загальноклінічних лабораторних показників
(кількість лейкоцитів, ШОЕ, визначення активності протеолітичних
ферментів (амілаза, трипсин), рівень глікемії, рівень білірубіну
сироватки крові, визначення діастазу сечі) підтвердило недостатність їх
цінності як в діагностиці, так і в диференційній діагностиці і
прогнозуванні перебігу захворювання.

При лабораторному обстеженні лейкоцитоз понад 10,0х109 відзначений в
37,8% хворих, гіперамілаземія — в 37,5%, гіпербілірубінемія — в 34,9%
пацієнтів. У 12,9% хворих уже при надходженні інструментальна й
лабораторна діагностика свідчила про явища важкого токсичного гепатиту
(збільшення печінки й органоспецифічних ферментів — АЛТ, ACT).

Отже, лабораторні дослідження, які рутинно застосовують для діагностики
не є патогномонічними для встановлення діагнозу ГП і визначення хворих з
високим ризиком розвитку ГНП, тому актуальним є пошук нових лабораторних
критеріїв.

З метою оцінки динаміки змін в системі гемокоагуляції у хворих на різні
клінічні форми ГП було обстежено 66 хворих, які були розподілені на три
підгрупи:

підгрупа 1 (n= 24) – індекс важкості 0,25 – 0,33 (за класифікацією
Земскова В.С. (1988));

підгрупа 2 (n= 20) – хворі з асептичним перебігом захворювання з
індексом важкості 0,42 – 0,5 (С) та >0,58 (D);

підгрупа 3 (n= 22) – хворі з локальними та системними інфекційними
ускладненнями з індексом важкості 0,42 – 0,5 (С) та >0,58 (D).

При набряковій формі ГП (група 1) у переважної більшості хворих
спостерігалося підвищення прокоагулянтної активності на момент розпалу
хвороби (під час поступлення хворого до клініки), які нормалізовувалися
на 7-у добу. У ці ж терміни спостерігалася пригнічена фібрінолітична
активність, антикоагулянтна активність залишалася незміненою. При ГНП
(стерильні некрози) (підгрупа 2) порушення плазмової ланки гемостазу
виявлено в усіх хворих, у 16 з них (80%) виявлені лабораторні ознаки
ДВЗ-синдрому. Прокоагулянтна активність була різко підвищеною на момент
надходження хворого до клініки та на 7-у добу, на 14 -у та 21-у добу
вона знижувалася, але не досягала нормальних показників. Водночас
фібрінолітична активність була різко зниженою на момент надходження
хворого до клініки та на 7-у добу, на 14-у добу спостерігалася
нормалізація її показників. Антикоагулянтна активність була зниженою
протягом усього періоду хвороби, на 14-у та 21-у добу вона
підвищувалася, але не досягала нормальних показників. При ГНП,
ускладненому розвитком панкреатичної інфекції (інфіковані некрози та
панкреатичні абсцеси) (підгрупа 3) порушення згортально-протизгортальної
системи крові виявлено у всіх хворих, у 20 з них (91%) – ознаки
ДВЗ-синдрому. Прокоагулянтна активність була різко підвищеною на момент
надходження хворого до клініки та на 7-у добу, та поступово
зменшувалася, аж до пригнічення на 21-у добу. Фібрінолітична активність
була різко зниженою на момент поступлення хворого до клініки та на 7-у
добу, на 14-у добу спостерігалося її підвищення та на 21-у добу у 16
хворих (73%) спостерігався гіперфібріноліз (у інших 6-ти хворих не
спостерігалося порушень фібринолітичної системи, що пов`язано з
використанням антиферментних препаратів (контрікал) в післяопераційному
періоді). Антикоагулянтна активність була знижена протягом усього
періоду хвороби.

За результатами досліджень системи гемокоагуляції зробили наступні
висновки:

1. Порушення в системі гемокоагуляції є важливим механізмом патогенезу
та танатогенезу ГП.

2. Порушення в системі гемокоагуляції відрізняються при легкому і
тяжкому перебігу ГП і в залежності від періоду розвитку ГП.

При аналізі показників коагулограми встановлено, що значення
протромбінового індексу (ПТІ) достовірно не відрізняється у хворих з
легким і тяжким ГП; концентрації фібриногену і фібрину та частка хворих
з позитивною етаноловою пробою достовірно відрізняється у групі важкого
панкреатиту порівняно з групою легкого ГП, що свідчить про інтенсивну
активацію системи коагуляції та фібринолізу при важкому ГП; показники
рівнів фібриногену вище 4000 мг/л і фібрину вище 18 мг/л та позитивна
етанолова проба у хворих на ГП є маркерами тяжкої його форми.

З метою визначення діагностичного й прогностичного значення рівня
фібронектину в плазмі крові хворих із ГНП (стерильні й інфіковані
некрози) було проведене дослідження динаміки змін його концентрації. В
дослідження були включені 48 хворих із ГНП із індексом тяжкості 0,42 —
0,5 (С) і >0,58 (D) (по класифікації В.С. Земскова (1988)). Всі хворі
були розділені на три групи:

А (n = 28) — з асептичним перебігом захворювання,

В (n = 12) — з розвиненими системними й локальними інфекційними
ускладненнями,

С (n = 8) — хворі, що померли в ранню фазу захворювання від ПОН.
Контрольну групу склали 10 хворих у віці від 24 до 62 років.

Встановлено, що рівень фібронектину плазми крові може бути предиктором
розвитку й маркером діагностики локальних і системних інфекційних
ускладнень у хворих із ГНП. Рівень фібронектину менше 110 мкг/мл на 2
добу від початку захворювання і подальше його зниження є предиктором
розвитку інфікованих форм ГНП.

При оцінці значення інструментальних досліджень основна увага була
приділена візуалізаційним методам діагностики – ультразвуковому
дослідженню (УЗД) та комп’ютерній томографії (КТ). Ультразвукове
дослідження дозволило з високою інформативністю (94,4%) діагностувати
запально-деструктивні зміни в підшлунковій залозі, а в 93,2%
верифікувати жовчнокам’яну хворобу, що стала етіологічним фактором
гострого біліарного некротичного панкреатиту.

Враховуючи те, що всім хворим до КТ обов’язково виконували УЗД
дослідження, дані КТ лише доповнювали і уточнювали дані УСГ. Ми не
виявили значних розбіжностей між даними цих двох методів, саме тому ми
не вважаємо КТ обов’язковим способом діагностики ГП.

Важливе значення в патогенезі ГНП відіграє функціональна недостатність
печінки, яка розвивається в 18-83,9% випадків при некротичних формах
гострого панкреатиту, значно збільшує тяжкість перебігу захворювання та
в 40-90% спостережень закінчується загибеллю хворих (як результат зриву
компенсаторних механізмів печінки).

В результаті нашого дослідження встановлено, що провідною причиною
функціональних змін печінки при гострому панкреатиті є глибокі
мікроциркуляторні розлади, дегенеративно-дистрофічні зміни гепатоцитів і
декомпенсація механізмів детоксикації. У зв’язку із цим у профілактиці й
комплексному лікуванні печінкової недостатності основними напрямками
варто вважати проведення дезінтоксікаційної терапії, корекцію розладів
печінкової гемодинаміки й кисневого режиму печінки.

За отриманими даними функціональна недостатність печінки при гострому
панкреатиті спостерігалася в 50,6% хворих. У хворих з легким ГП вона
відзначена в 18,5% хворих, а при ГНП — в 81,5%. Основними
патофізіологічними механізмами розвитку печінкової недостатності були
рано виникаючі розлади мікроциркуляції з наступним порушенням органного
кровотоку, які приводили до гіпоксії і ураження печінкової тканини.

Динаміка показників ЛДГ була додатковим маркером важкості і
розповсюдженості запального і некротичного процесу в підшлунковій залозі
при ГНП.

Своєчасна діагностика розвитку поліорганної недостатності (ПОН) є
важливим елементом для корекції лікувальної тактики і вибору методу
інтенсивної терапії як у хворих до операції, так і в післяопераційному
періоді.

Для діагностики поліорганної недостатності були застосовані клінічні
критерії R.Goris (1985). В першій групі ПОН спостерігали у 30,4% хворих,
у другій у 27,5%. Зниження рівня ПОН, як ми вважаємо, зумовлено
результатами застосування розробленої нами лікувально-діагностичної
програми.

Спостерігали пряму кореляцію рівня летальності з кількістю уражених
систем: при ураженні 2 систем летальність склала 5,6% в першій групі
хворих і 4,7% в другій групі хворих, тоді як при ураженні 5 і більше
систем в першій групі померли 100% пацієнтів а в другій 90,1% хворих.
Отже, найбільш перспективними шляхами зниження летальності при ГП,
ускладненому ПОН ми вважаємо її профілактику і поліпшення шляхів терапії
у хворих при недостатності 3 і більше систем.

Загалом, нам вдалося знизити летальність при ПОН на 4% — з 27,9% (19
хворих) у першій групі до 23,9% (26 хворих) у другій групі.

Ключовим фактором визначення показань до оперативного втручання при ГНП
є об’єктивна діагностика наявності інфікування зон ПН.

Об’єктивізацію інфікування зон ПН здійснювали з використанням
діагностичних критеріїв підозри на інфікування панкреатичного некрозу.
Наявність рідинних утворів у чепцевій сумці, ПЗ і заочеревинній
клітковині в сполученні з температурною реакцією й змінами лабораторних
параметрів служило показанням до тонкогольчатої пункції з аспірацією
вмісту з наступним його мікробіологічним дослідженням. Пункції під
контролем ультрасонографії були виконані в 97 пацієнтів, що дозволило
діагностувати інфікування зон панкреатичного некрозу в 85 (87,6%)
хворих, які згодом і були оперовані.

Бактеріологічні посіви, взяті під час оперативного втручання співпадали
з результатами бактеріологічного дослідження матеріалу, отриманого під
час пункцій у всіх хворих, що свідчить про високу інформативність і
діагностичну цінність методу.

Тонкогольчаті пункції під контролем ультрасонографії є найбільш точним
методом верифікації інфікування ГНП.

Отже, вирішення проблеми діагностики ГП, скринінгу ГНП і хворих з
розвитком гнійно-септичних ускладнень має базуватися на комплексному
застосуванні наступних методів обстеження хворих:

1. Верифікація діагнозу ГП має бути основана на: загальноклінічних,
лабораторних методах, ультрасонографії, комьютерній томографії.

2. Для диференціації хворих по тяжкості захворювання на легкий і тяжкий
ГП необхідна наявність об’єктивних критеріїв клінічної картини,
багатофакторних шкал В.С.Земскова (1988) і АРАСНЕ ІІ, рівню фібриногену
і факторів згортання крові.

3. Встановлення діагнозу гострого біліарного панкреатиту базується на
клінічних даних, біохімічних аналізах (білірубін, амілаза, АЛТ, АСТ),
даних ультрасонографії і при потребі РХПГ.

4. Для моніторингу за перебігом і своєчасної діагностики інфікування ГНП
вирішальну роль відіграє пункція під контролем ультрасонографії з
наступним бактеріоскопічним і бактеріологічним дослідженнями.
Додатковими критеріями інфікування є клінічні дані, рівень фібронектину
плазми крові, динаміка рентгенологічних та ультрасонографічних даних.

5. Для своєчасної діагностики післяопераційних ускладнень ГНП необхідно
застосовувати розроблений алгоритм клінічних, лабораторних і
інструментальних методів обстеження, постійний моніторинг стану хворого.

У лікуванні ГНП ми використовували диференційований підхід залежно від
клініко-морфологічної форми, тяжкості та перебігу захворювання, обсягу
ураження залози.

У пацієнтів з гострим панкреатитом були виділені декілька основних
напрямків терапії і технологій оперативних втручань, які впливають на
збереження зовнішньо- і внтурішньосекреторної функції ПЗ. Лікування
больового синдрому є одним з важливих складових компонентів комплексної
терапії захворювання.

В результаті дослідження 179 хворих на ГНП, при якому досліджували вплив
епідуральної анестезії (ЕДА), селективної паравертебральної хімічної
денервації (СПВХД) і медикаментозної терапії (НСА (кетанов 90-120
мг/добу), або синтетичних опіоїдів (трамадол — 200-400 мг/ добу)),
встановлено що:

1. Застосування технології селективної паравертебральної хімічної
денервації (СПВХД) при комплексному лікуванні ГНП дозволяє швидко й
ефективно ліквідувати больовий синдром в 76,2% хворих, знизити потребу в
анальгетичних препаратах.

2. По ефективності стимуляції кишкової перистальтики СПВХД не
поступається тривалій епідуральній блокаді з перевагою в меншому ризику
розвитку побічних ефектів.

3. СПВХД сприяє нормалізації процесів мікроциркуляції у вогнищі
запалення й відповідно підвищенню ефективності комплексного лікування
ГП.

4. СПВХД може застосовуватися в комплексі лікувальних і діагностичних
методів у хворих з гострим панкреатитом.

5. Застосування регіонарних методів знеболення (ЕДА, паравертебральної
блокади) в поєднанні з хімічною денервацією сприяє зниженню летальності
з 9,1% до 6,0% у хворих на гострий некротичний панкреатит.

Істотна роль в успішному результаті лікування хворих на ГНП належить
активній детоксикаційній терапії, проведеній в умовах відділень
реанімації й гравітаційної хірургії крові.

t

f h ” O

TH

a

ae

h+

h+

h+

»

$

&

(

@

D

r

t

o!&(?,22D4-5?5d:o;o=~>[email protected]

&

i’i&jxkooooooeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

&

?

?ів впливу залежно від форми ГНП і його поширення, а головне тяжкості
перебігу захворювання, базується на детермінованій концепції синдрому
ендогенної інтоксикації трьох ступенів, що супроводжує перебіг
будь-якого запального процесу. Диференційований підхід до обґрунтування
показань для використання одного або сукупності методів детоксикації є
важливим тактичним критерієм і заставою успішного лікування пацієнтів.

В результаті порівняльного дослідження методів екстракорпоральної
детоксикації встановлено, що:

У хворих на ГНП із синдромом ендогенної інтоксикації легкого ступеню в
післяопераційному періоді доцільне проведення детоксикаційної інфузійної
терапії в обсязі не менш 40-50 мл/кг маси тіла хворого.

При ендотоксикозі середнього ступеню діапазон детоксикаційної терапії
повинен бути розширений за рахунок включення форсованого діурезу, УФО
крові й гемосорбції.

При важкому ступені ендотоксикозу показане сумісне (каскадне)
використання УФО крові, плазмаферезу та гемосорбції.

Отже, лікувально-діагностичний алгоритм у хворих гострим некротичним
панкреатитом безумовно є прерогативою відділень реанімації й інтенсивної
терапії з диференційованим включенням при синдромі ендогенної
інтоксикації ІІ и ІІІ степені сучасних екстракорпоральних методів
детоксикації.

Порушення гемокоагуляційного гемостазу при ГНП проявляються
ДВЗ-синдромом: гіперкоагуляцією (І фаза ДВЗ-синдрому) — при асептичному
некрозі з гіпокоагуляцією та гіперфібринолізом при прогресуванні ПОН на
ранніх етапах захворювання (II — III фаза) та гіперкоагуляцією — при
гнійно-некротичних ускладненнях з гіпокоагуляцією та гіперфібринолізом
при виникненні сепсису та септичного шоку (після здійснення оперативної
ревізії гнійно-некротичних вогнищ та секвестректомії). Встановлено, що
характер порушень гемокоагуляційного гемостазу залежить від періоду та
клінічної форми ГНП.

Виявлені порушення гемокоагуляції в ранніх стадіях ГНП створюють
передумови для тотального мікротромбоутворення та блокади
мікроциркуляції, що зумовлює прогресування некрозу та інфікування його
вогнищ. В програмі комплексної терапії ГНП слід брати до уваги характер
порушень гемокоагуляційного гемостазу.

Тому з метою профілактики та лікування гіперкоагуляційної фази
ДВЗ-синдрому нами в комплексі терапії ГНП застосований препарат
низькомолекулярного гепарину — еноксипарин.

Застосування низькомолекулярних гепаринів доцільне як при асептичному
некрозі підшлункової залози, так і при появі гнійних ускладнень в
гіперкоагуляційній фазі ДВЗ-синдрому.

У хворих з ГНП при застосуванні еноксипарину відзначали виражену
позитивну динаміку перебігу захворювання, яка була зумовлена зменшенням
коагуляційного потенціалу, підвищенням активності ферментів
фібринолітичної системи, з одного боку, та зниженням активності процесів
вільно радикального окиснення, з іншого.

Також встановлено, що низькомолекулярні гепарини (еноксипарин)
підвищують рівень фібронектину плазми у хворих як зі стерильними, так й
інфікованими некрозами.

Використання еноксипарину у хворих із ГНП зменшує частоту локальних і
системних інфекційних ускладнень з 25% до 11,1%. Можливо, одним із
ймовірних механізмів його дії є підвищення рівня фібронектину.

Важливе значення в лікуванні ГНП належить профілактиці гнійно-септичних
ускладнень.

Безсумнівно, одним з ключових моментів для безпосередніх і віддалених
результатів лікування ГНП є раціональна антибіотикопрофілактика і
антибіотикотерапія при виникненні інфікування зон ПН.

Одним з можливих шляхів запобігання інфекційних ускладнень спрямованих
не на елімінацію мікрофлори, як антибіотикопрофілактика, а на підтримку
бар`єрної функції кишечнику є боротьба з паралітичною непрохідністю
кишечнику.

Проведені експериметальні і клінічні дослідження по вивченню впливу
субтерапевтичних доз азітроміцину на моторно-евакуаторну функцію шлунка
й ДПК у хворих з динамічною кишковою непрохідністю, які продемонстрували
виражені прокінетичні властивості препарату і його ефективність при
даній патології. Застосування субтерапевтичних доз азітроміцину в
комплексі лікування динамічної кишкової непрохідності у хворих на ГНП
значно підвищує скорочувальну і пропульсивну функції шлунка та ДПК і є
ефективним засобом профілактики та лікування динамічної кишкової
непрохідності.

З метою профілактики гнійно-септичних ускладнень досліджено вплив
рекомбінантного інтерлейкіну-2 та імуноглобуліну на результати
лікування, який показав значний клінічний ефект препаратів.

Саме тому, для забезпечення асептичного перебігу захворювання ми
проводили на 2-му тижні з моменту розвитку ГНП дворазове внутрішньовенне
введення рекомбінантного інтерлейкіну-2 (Ронколейкіну) по 0,5 мг (500000
ЕД) (на 6-7 й 8-9 добу від початку захворювання) та імуноглобуліну
нормального людини для внутрішньовенного введення при абсолютному числі
лімфоцитів менше 1,2х109/л по 0,2-0,4 грами на кілограм маси, на протязі
3-4 днів до введення рекомбінантного інтерлейкіну-2.

Незважаючи на медикаментозне лікування у 26,9-27,2% наших хворих на ГНП
розвинулися гнійно-септичні ускладнення які потребували оперативного
лікування. Показання і терміни оперативного лікування хворих з тяжким ГП
зазнали змін за останнє десятиріччя.

В першій групі (224 хворих за період 1996-1997 рр.) показаннями до
оперативного лікування ГНП були:

1. Інфікований ГНП.

2. Панкреатогенний абсцес (інфікована псевдокіста).

3. Біліарний панкреатит.

4. Панкреатогенний (ферментативний) перитоніт.

5. Стерильний (неінфікований) некроз більше 50% тканини ПЗ.

6. Неможливість виключити іншу гостру хірургічну патологію органів
черевної порожнини, потребуючу хірургічного лікування.

7. Прогресивне погіршення стану хворого, розвиток і наростання ПОН,
незважаючи на проведене інтенсивне консервативне лікування.

В результаті застосування цих показань до оперативного лікування в
1996-1997 рр. оперовані 13 (19,1%) пацієнтів з неінфікованим гострим
некротичним панкреатитом. В цих хворих було відзначене подальше
інфікування панкреатичного та парапанкреатичного некрозу, вкрай важкий
перебіг захворювання. В зв’язку з цим до 2000 року показання до операції
були переглянуті і скорочені до наступних:

1. Інфікований ГНП.

2. Панкреатогенний абсцес (інфікована псевдокіста) (дана група хворих з
дослідження була виключена)

3. Біліарний панкреатит.

Введення більш вагомих показань до оперативного лікування дозволило
зменшити кількість хворих, оперованих з приводу неінфікованого некрозу
ПЗ в 4,8 рази (з 19,1% до 4,1%).

Операції у хворих на ГП мали певні технічні особливості, які
відрізнялися у хворих першої і другої групи. Саме оперативне втручання є
одним з важливих факторів для віддалених результатів лікування, і, як ми
впевнилися в процесі роботи, максимальне збереження тканини залози є
одним з найбільш важливих факторів позитивних віддалених результатів.

Одним з основних етіологічних факторів у розвитку гострого панкреатиту є
патологія позапечінкових жовчних шляхів. Гострий біліарний панкреатит
(ГБП) зустрічається в 38,2% оперованих хворих в 1 групі й в 44,1%
оперованих хворих в 2 групі.

В перший і другий періоди роботи при гострому біліарному панкреатиті в
перші три доби від початку захворювання виконували холецистектомію по
стандартній методиці з холедохолітотомією і зовнішнім дренуванням
холедоха. В другий період роботи 34 хворим виконані ендоскопічні
втручання.

У першій групі хворих при поширеному некрозі ПЗ виконували або
субтотальну панкреатектомію або дистальну резекцію ПЗ. Але перевагу
віддавали панкреатнекрсеквестректомії. У залежності від переважного
поширення процесу і ураження парапанкреатичної клітковини виконували
люмботомію і дренування, а також у більшості хворих операцію завершували
формуванням лапаростоми.

В другому періоді перевагу віддавали “закритому” дренуванню з
пролонгованим лаважом. Релапаротомії виконували тільки за показаннями.

В другому періоді дослідження в клініці були проперовані 64 хворих з
гострим некротичним біліарним панкреатитом. Комплекс діагностичних
заходів, крім загальноклінічних досліджень, УЗД, КТ органів черевної
порожнини, включав ендоскопічне дослідження шлунка, дванадцятипалої
кишки (ДПК) із прицільним оглядом зони великого сосочку ДПК (ВСДПК).

У 34 хворих досліджуваної групи застосували методи біліарної декомпресії
з використанням мініінвазивних технологій — ЕПСТ, супрапапілярної
холедоходуденостомії, ендоскопічної холедохолітоекстракції, санації
жовчних проток, внутрішнього й/або зовнішнього дренування жовчних
протоків.

В 74,6% випадків виконання атипової ЕПСТ (з використанням голчастого
ножа) виявилося достатнім для відходження вклиненого в ВСДПК
конкременту, при подальшій ревізії в 32,4 % з них ще виявлені й вилучені
конкременти з жовчних проток.

В 25,4% пацієнтів при виконанні ЕПСТ конкременти були зміщені в
проксимальні відділи холедоха, але захопити й одномоментно видалити їх
було можливим лише в 42% випадків. Адекватно виконана папілотомія
створила умови для самостійного відходження конкрементів, що залишилися.
При збереженні явищ гіпербілірубінемії й больового синдрому в 31%
пацієнтів виконувалося повторне ендоскопічне втручання, що завершилося
літоекстракцією. Неадекватність ендоскопічних методів усунення причини
гострого біліарного панкреатиту в 8,4%, випадків зумовило необхідність
виконання лапароскопічних або порожнинних оперативних втручань, які
виконувалися не пізніше 72 годин з моменту надходження й 24 годин з
моменту виконання ЕПСТ. Неефективність ендоскопічних методів біліарної
декомпресії була зумовлена топографоанатомічними змінами органів
гепатопанкреатобіліарної зони внаслідок вроджених вад, перенесених
раніше захворювань та оперативних втручань.

Таким чином, ефективним методом у комплексному лікуванні ГБП є своєчасна
декомпресія протокових систем печінки й підшлункової залози із
застосуванням ЕПСТ. Ендоскопічна декомпресія дозволяє в 41,2% хворих
перервати патологічний процес розвитку ГБП.

Прогресування біліарного панкреатиту, у випадку безуспішності спроб
ендоскопічного видалення жовчних конкрементів, а також інфікування ПН
були показаннями до виконання оперативного втручання шляхом лапаротомії.

В першій групі 26 хворим на тяжкий ГБП виконали холецистектомію (ХЕ),
зовнішнє дренування холедоха (ЗДХ), дренування черевної порожнини. Всі
ці хворі були оперовані в період стерильного ПН, тому втручань на
підшлунковій залозі не виконували. Результати операцій біліарної
декомпресії представлені в табл. 1. Одужання без повторної операції було
у 4 (15,4%) хворих, померло на протязі 2-6 діб після першої операції 3
(11,5%) хворих. Повторні оперативні втручання виконані у 19 (73,1%).

Таблиця 1.

Види первинних оперативних втручань при тяжкому гострому біліарному
панкреатиті та їх наслідки.

Показник 1 група 2 група

ХЕ, ЗДХ ЕПСТ ХЕ, ЗДХ Разом

Кількість хворих 26 34 30 64

Померло (без повторної операції) 3 0 3 3

Вилікувалися (без повторної операції) 4 14 10 24

Повторні операції 19 20 17 37

Відстрочена холецистектомія — 11 — 11

РЛ, НСЕ*, лапаростомія 10 0 4 4

РЛ, НСЕ*, закрите дренування з пролонгованим лаважем 9 9 13 22

Всього померло 4 (15,4%) 1 (2,9%) 6 (20,0%) 7 (10,9%)

* — у хворих другої групи замість НСЕ виконували тільки секвестректомію
(СЕ).

Серед повторних операцій у 10 хворих виконана релапаротомія (РЛ),
некрсеквестректомія (НСЕ), лапаростомія, а у 9 хворих РЛ з НСЕ завершена
закритим дренування з пролонгованим лаважем. Хворим з лапаростомами
виконувалися планові НСЕ, санації від 2 до 14, помер 1 хворий. Хворим
після закритого дренування з пролонгованим лаважем виконані РЛ, НСЕ з
приводу прогресування гнійно-некротичного процесу в ПЗ та
парапанкреатичній клітковині (2 хворих), РЛ, санація парапанкреатичного
абсцесу (1 пацієнт), та у 2 хворих виконані екстрені РЛ з приводу
арозивних кровотеч (1 хворий після лапаростомії, 1 хворий після
пролонгованого лаважу.

Лікувальна тактика при тяжкому ГБП в 2 групі відрізнялась тим, що почали
застосовувати ендоскопічні методи лікування, а також замість НСЕ стали
обмежуватися тільки секвестректомією (СЕ).

Ендоскопічні втручання з метою біліарної декомпресії виконані у 34
хворих (табл.1). З них одужання без повторної операції відбулося у 14
хворих, у 4 з яких в анамнезі була ХЕ, а у 10 хворих ХЕ виконана в
віддалені терміни (2-6 місяців) в плановому порядку, їм виконали ХЕ. У
20 хворих після ЕПСТ виконали повторні оперативні втручання:
холецистектомії у 11, РЛ, СЕ з закритим дренуванням та пролонгованим
лаважем з приводу інфікованого ГНП – у 9, з яких помер 1 хворий.

У 30 хворих з тяжкими ГБП первинно виконані відкриті оперативні
втручання: ХЕ, ЗДХ, дренування черевної порожнини (табл.1). З них
померли в терміни 2-5 діб 3 хворих (4,7% від хворих на ГБП), одужали без
повторної операції 10 хворих (15,6% від хворих на ГБП, 33,3% від
оперованих “відкритим методом), у 17 виконані повторні операції.

Серед повторних операцій у 4 хворих виконана релапаротомія (РЛ),
секвестректомія, лапаростомія, у 13 пацієнтів РЛ, СЕ завершена закритим
дренуванням з пролонгованим лаважем. Хворим з лапаростомами виконувалися
планові СЕ, санації від 2 до 11 разів, помер 1 хворий, одному хворому
виконали екстрену РЛ зупинку арозивної кровотечі. Після закритого
дренування з пролонгованим лаважем виконані РЛ, СЕ з приводу
прогресування гнійно-некротичного процесу в ПЗ та парапанкреатичній
клітковині (1 хворий), РЛ, санація парапанкреатичного абсцесу (1
хворий).

Результати оперативного лікування хворих з тяжким ГБП представлені в
таблиці 2.

Таблиця 2

Показники оперативного лікування хворих з тяжким ГБП.

Показник 1 група (1996-1997 рр.) 2 група (2000-2004 рр.) Всього

Загальна кількість оперованих хворих 68

145

213

З них з ГБП 26 64 90

% ГБП серед оперованих хворих 38,2% 44,1% 42,3%

Померло 4 7 11

Летальність при ГБП 15,4% 10,9% 12,2%

Отже, запропонована лікувальна тактика призвела до зниження летальності
при тяжкому ГБП з 15,4% в першій групі до 10,9% в другій групі хворих.

Лікувальна тактика при гострому аліментарному панкреатиті (ГАП)
відрізняється тим, що, на відміну від ГБП операції виконуються, як
правило в період інфікування ГНП, тобто на 14-18 доби від початку
захворювання. В першій групі оперовані 42 хворих з тяжким ГАП.
Результати первинних операцій представлені в табл. 3.

Чотирьом хворим виконані субтотальні панкреатектомії, померли 2 хворих,
1 хворому виконана РЛ, зупинка арозивної кровотечі.

У 8 хворих виконані дистальні резекції ПЗ, померли 2 хворих. Повторні
операції “за необхідністю” виконані у 2 хворих, показаннями до РЛ, НСЕ
були прогресування гнійно-запальних процесів в парапанкреатичній
клітковині.

Таблиця 3.

Результати первинних операцій у хворих на гострий аліментарний
панкреатит

Операція 1 група 2 група

Кількість хворих Померло Кількість хворих Померло

Субтотальна панкреатектомія 4 2 (50,0%) — —

Дистальна резекція ПЗ 8 2 (25,0%) — —

НСЕ*, лапаростомія 13 4 (30,8%) 8 3 (37,5%)

НСЕ*, закрите дренування з пролонгованим лаважем 17 3 (17,7%) 73 11
(15,1%)

Разом 42 11 (26,2%) 81 14 (17,3%)

* — у хворих другої групи замість НСЕ виконували тільки секвестректомію
(СЕ).

У 13 хворих НСЕ завершені лапаростомією, 2 з них померли в короткий
термін після операції, а у 11 виконані планові НСЕ від 2 до 9 операцій,
померло 2 хворих. У 2 хворих виникла необхідність в екстреній повторній
операції з приводу арозивної кровотечі.

У 17 пацієнтів НСЕ завершені закритим дренуванням з пролонгованим
лаважем. Одужали без повторної операції 7 хворих, помер – 1 хворий, 9
хворим виконані повторні операції, після яких померли 2 хворих: РЛ, НСЕ
з приводу прогресування ПН и гнійно-запального процесу в заочеревинній
клітковині – 6, РЛ, зупинка кровотечі – 1, РЛ, вскриття абсцесу – 2.

В другій групі оперовані 81 хворий з тяжким ГАП. Результати первинних
операцій представлені в табл. 3.

У даної групи хворих ми значно менше стали застосовувати завершення СЕ
лапаростомією: всього 8 хворих, 1 з яких помер в короткий термін після
операції, а у 7 виконані планові СЕ від 2 до 7 операцій, померло 2
хворих. У 1 хворого виникла необхідність в повторній операції “за
необхідністю” з приводу арозивної кровотечі.

У 73 пацієнтів СЕ завершені закритим дренуванням з пролонгованим
лаважем. Одужали без повторної операції 51 хворий, померли – 4 хворих,
18 хворим виконані повторні операції, після яких померли 7 хворих: РЛ,
СЕ з приводу прогресування ПН і гнійно-запального процесу в
заочеревинній клітковині – 16 (померли 6), РЛ, вскриття абсцесу – 2. 2
хворим після РЛ, СЕ виконані екстренні РЛ, зупинка кровотечі (помер 1
хворий).

Результати оперативного лікування хворих з тяжким ГАП представлені в
таблиці 4.

Таблиця 4

Показники оперативного лікування хворих з тяжким гострим аліментарним
панкреатитом

Показник 1 група (1996-1997 рр) 2 група (2000-2004 рр) Всього

Загальна кількість оперованих хворих 68

145

213

З них з ГАП 42 81 123

% хворих з ГАП 61,8% 55,9% 57,8%

Померло хворих з ГАП 11 14 25

Летальність при ГАП 26,2% 17,3% 20,3%

Запропонована лікувальна тактика дозволила знизити кількість ускладнень
і летальність у хворих з важким гострим панкреатитом з 9,4% до 8,4%, а
післяопераційну летальність з 22,1% до 14,5%

Для збереження екзо- й ендокринної функції ПЗ вкрай важлива оцінка
життєздатності й функції клітин ПЗ на різних етапах лікування. Це
дозволило об’єктивно оцінити ефективність методів лікування й
прогнозувати стан хворих і віддалені результати лікування.

Кожен з існуючих методів такого моніторингу має свої недоліки, найбільш
простим і інформативним методом ми вважали рівень глюкози крові. Хоча
рівень глюкози крові і не є достатньо інформативним показником стану
функціональної активності ПЗ під час лікування, проте його застосування
доцільне для орієнтовного моніторингу стану ПЗ і ефективності лікування.
Подальші зусилля дослідників мають бути спрямовані на пошук об’єктивного
і високоінформативного, бажано малоінвазивного і нешкідливого способу
оцінки стану зовнішньо- і внтурішньосекреторної функції ПЗ.

Критеріями оцінки безпосередніх результатів лікування були рівень
кількості ускладнень і летальність.

Найбільш часто зустрічали ускладнення дихальної системи: пневмонія і
реактивний плеврит: у 51,3% хворих першої групи і у 46,9% хворих другої
групи і печінкову недостатність – у 51,3% і 48,9% відповідно. Ці
ускладнення були зумовлені як особливостями перебігу захворювання, так і
пізнім зверненням хворих за медичною допомогою, і, як наслідок пізнім
початком лікування.

За рахунок нових підходів до лікування хворих вдалося знизити частоту
таких ускладнень, як пневмонія і плеврит (з 51,3% до 46,9%),
інтоксикаційного психозу (з 26,3% до 22,2%), печінкової недостатності (з
51,3% до 48,9%), ферментативного перитоніту (з 5,8% до 3,5%), ПОН (з
30,4% до 27,5%), тоді як частота ниркової недостатності, гострих виразок
ШКТ, панкреатогенного шоку і інфікування ГНП залишилося незмінною.
Можливо це зумовлене тим, що більшість з ускладнень розвивається в перші
доби після поступлення в стаціонар, тому вплив розробленого комплексу
лікування на частоту цих ускладнень не був достатньо вираженим.

Безпосередня ефективність запропонованої тактики доведена тим, що
післяопераційна летальність була на 5,6% меншою в другій групі (14,5%) в
порівнянні з першою (22,1%). Летальність при тяжкому ГБП знизилася з
15,4% в першій групі до 10,9% в другій групі хворих, при тяжкому ГАП з
26,2% в першій групі до 17,3% в другій групі хворих.

Велике значення ми надавали реабілітації хворих, які перенесли тяжкий
гострий панкреатит. Хворі протягом першого року проходили регулярні
огляди раз на 3-4 місяці, а потім раз на рік або частіше при
необхідності.

З 2000 року, ґрунтуючись на результатах дослідження пацієнтів, які
знаходилися на лікуванні в 1996-1997 рр. у практику післяопераційного
спостереження ввели медикаментозну терапію. Безпосередньо після виписки
пацієнти проходили наступний курс медикаментозної реабілітації:

1. Диклофенак по 100 мг ректально протягом 10 днів, потім після перерви
в 10 днів курс повторюється.

2. Інгібітори протонної помпи: рабепразол по 20 мг один раз на добу
(вранці) на протязі в середньому 4 тижнів, або лансопразол — по 30 мг
один раз на добу (вранці) на протязі в середньому 4 тижнів.

3. Траумель С — по 2 таблетки 3 рази на день під язик протягом 1-3
місяців.

4. Антиоксиданти (Тривіплюс) — 1 — 3 місяці в дозуванні (по 1 таблетці 3
р у день).

Також проводили корекцію дієти, при явищах зовнішньосекреторної
недостатності підшлункової залози додавали ферментні препарати (креон,
фестал), при порушеннях моторики травної трубки — прокінетики (мотиліум,
церукал).

Зазначений комплекс лікувальних препаратів спрямований на припинення
явищ запалення в тканині ПЗ, активізацію процесів її регенерації.

У терміни від 8 міс до 10 років нами простежені віддалені результати
лікування 34 хворих першої групи, які перенесли оперативні втручання
(64,2% з 53 хворих, що вижили) і 87 хворих 2 групи (70,2% з 124 хворих,
що вижили). Також обстежені 43 пацієнта, які перенесли стерильний ГНП,
лікування яких було консервативним (15 пацієнтів лікувалися в 1996-1997
р. й 28 пацієнтів, які лікувалися в 2000-2004 роках).

Зовнішньосекреторну недостатність у першій групі відзначали в 66,7%
неоперованих хворих й в 79,4% пацієнтів після оперативного лікування, її
розвиток спостерігався в строк від 2 до 53 міс. Відзначено, що
зовнішньосекреторна недостатність після оперативного лікування залежала
від виду виконаної операції, причому після резекційних оперативних
втручань вона спостерігалася в 100% випадків, після некрсеквестректомії
— в 73,1%. Це послужило нам підставою відмовитися від резекційних
методів лікування ГНП у другому періоді дослідження.

У результаті проведеного комплексу заходів щодо профілактики
зовнішньосекреторної недостатності в період лікування хворих у
стаціонарі й реабілітації відзначене зменшення числа пацієнтів із
зовнішньосекреторною недостатністю як після консервативного лікування до
53,6%, так і після операцій до 47,1%.

При консервативній терапії стерильних некрозів цукровий діабет
розвинувся в 3-х хворих першої групи (20,0%), і у 5 пацієнтів 2 групи
(17,9%). При цьому важкі форми захворювання не відзначали. Після
оперативного лікування гнійних ускладнень цукровий діабет розвинувся в
22 (64,7%) у першій групі (з них у 3-х — у важкій формі), причому після
резекційних оперативних втручань він відзначався в 8 (100%) хворих (у
2-х — важка форма), після панкреатнекрсеквестректомії — в 14 (41,2%)
хворих (у 1 хворого — важка форма). У той же час, у другій групі після
некрсеквестректомії цукровий діабет розвився у 26 (29,9%) хворих, важка
форма — в 1 пацієнта.

Діагноз хронічного постнекротичного панкреатиту (ХПП) встановлювався при
наявності екзот- й/або ендокринної дисфункції ПЗ. Частота ХПП у нашому
дослідженні склала 56,7% (при консервативному лікуванні — 66,7%
пацієнтів 1 групи й 53,6% пацієнтів 2 групи, при оперативному — 79,4%
пацієнтів 1 групи й 47,1% пацієнтів 2 групи, після резекційних
оперативних втручань — 100%). Частота ХПП не завжди збігалася з оцінкою
якості життя — іноді при наявності ХПП якість життя оцінювалася як
“гарне”, хворий не лікувався, не дотримував дієт і працював за
спеціальністю. Тому вважаємо доцільним всім хворим, які перенесли НП,
через 3 місяці проводити скринінгові тести (13 С крохмальний, еластаза
калу) з метою своєчасного виявлення панкреатичної дисфункції і її
корекції.

Підсумком виконаної роботи стало те, що розробка і впровадження в
клінічну практику розробленої лікувально-діагностичної програми привело
до зниження числа хворих із зовнішньосекреторною (з 66,7% до 53,6% при
консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні)
і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному
лікуванні, з 64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також
пацієнтів із хронічним постнекротичним панкреатитом.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми
— діагностики та лікування хворих на гострий панкреатит. Створення
діагностичного алгоритму з поетапним використанням клінічних,
лабораторних і інструментальних способів дослідження, удосконалення
об’єктивних критеріїв і шкали оцінки тяжкості стану хворих, розробка
концепції максимального збереження екзо- і ендокринної функції
підшлункової залози дозволили обґрунтувати доцільність впровадження
розробленої лікувальної програми. Розроблені і удосконалені методи
хірургічних втручань, визначений їх диференційований обсяг у залежності
від важкості стану хворого і клініко-морфологічної форми захворювання,
що дозволило поліпшити результати лікування хворих на гострий
панкреатит.

1. Причиною незадовільних результатів лікування хворих на гострий
некротичний панкреатит при використанні традиційних підходів в ранні
терміна є розвиток синдрому поліорганної недостатності (у 30,4% хворих),
гнійно-септичних ускладнень (у 27,2% хворих), а в пізні терміни розвиток
зовнішньосекреторної (у 64,7% хворих) та внутрішньосекреторної (у 79,4%
хворих) недостатності підшлункової залози.

2. Ключовим етапом для визначення лікувальної тактики при гострому
панкреатиті є диференціація пацієнтів по ступеню тяжкості захворювання
на легкий і тяжкий гострий панкреатит, яку доцільно проводити на основі
клінічної картини, багатофакторних шкал В.С.Земскова (1988) і АРАСНЕ ІІ,
рівню фібриногену і факторів згортання крові.

3. Фібронектин (зменшення його рівня нижче 110 мкг/мл на другу добу від
початку захворювання) є об’єктивним критерієм діагностики локальних і
системних інфекційних ускладнень у хворих на гострий некротичний
панкреатит. Динамічне визначення показників рівня фібронектину плазми
може бути використане в якості одного з критеріїв ефективності
лікування.

4. Підвищення концентрації фібриногену вище 4999,1±1142мг/л і фібрину
22,5±5,1 та позитивна етанолова проба достовірно відрізняється у групі
хворих на важкий панкреатит порівняно з групою хворих на легкий
панкреатит, тому можуть бути застосовані як діференційно-діагностичні
критерії.

5. Функціональна недостатність печінки при гострому панкреатиті
спостерігається в 50,6% хворих. У фазі набряку підшлункової залози вона
виникає у 18,5% хворих, а при панкреатичному некрозі — у 81,5%. Рівень
лактатдегідрогенази більше 895 МЕ/л доповнює характеристику важкості
запального процесу в підшлунковій залозі при деструктивних формах
панкреатиту.

6. Для діагностики інфікування гострого некротичного панкреатиту
вирішальну роль грає пункція патологічних скупчень рідини під контролем
ультрасонографії, з наступним бактеріоскопічним і бактеріологічним
дослідженням, що дозволило у 87,6% випадків об’єктивувати діагноз
інфікованого гострого панкреатиту. Показаннями для пункції є клінічні,
лабораторні дані, рівень фібронектину плазми крові, динаміка
рентгенологічних та ультрасонографічних даних.

7. Використання розроблених клініко-морфологічних доповнень до
класифікації Атланти 1992 року дозволило у 92,6% хворих чітко визначити
зони некротизованої та життєздатної тканини підшлункової залози,
ощадливо відноситись до тканини під час оперативного втручання, що
забезпечує максимальне збереження її функцій.

8. Поєднання селективної паравертебральної хімічної денервації з
регіонарними методами знеболення дозволяє в 72,6% досягти ефективного
знеболення, стимуляції кишкової перистальтики, поліпшення процесів
мікроциркуляції в вогнищах запалення.

9. У хворих на гострий некротичний панкреатит застосування еноксипарину
дозволяє нормалізувати спланхнічний кровоток, що зумовлене зменшенням
коагуляційного потенціалу, підвищенням активності ферментів
фібринолітичної системи, з одного боку, та зниженням активності процесів
вільно радикального окиснення, з іншого, підвищує рівень фібронектину
плазми у хворих як зі стерильними, так й інфікованими некрозами, зменшує
частоту локальних і системних інфекційних ускладнень на 13,9%.

10. Операцією вибору у хворих на гострий інфікований некротичний
панкреатит варто визнати етапну секвестректомію. При виконанні
хірургічних втручань можливе видалення тільки вільно лежачих секвестрів
з максимальним збереженням протокової системи підшлункової залози,
оскільки її епітелій є вогнищем регенерації ацинарних елементів.
Способом завершення секвестректомії є використання закритого методу
(проточно-трубчате дренування з проведенням пролонгованого лаважу).

11. Застосування малоінвазивних пункційних технологій під контролем
ультрасоногафії та лапароскопії дозволяє коригувати синдром ендогенної
інтоксикації та вичекати термін формування секвестрів, що дає змогу
виконати одноетапну операцію у 62,96% хворих.

12. Застосування розробленої лікувально-діагностичної програми привело
до зниження числа хворих із зовнішньосекреторною (з 66,7% до 53,6% при
консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні)
і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному
лікуванні, з 64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також
пацієнтів із хронічним постнекротичним панкреатитом. Летальність у
хворих з важким гострим панкреатитом знизилась з 9,4% до 8,4%, а
післяопераційна летальність з 22,1% до 14,5%.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

Ковальская И.А., Земскова М.В. Достоинства ультразвуковой диагностики
при остром деструктивном панкреатите // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — Том ІХ, №5. —
С.76.

Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные подходы к
лечению острого деструктивного панкреатита // Клінічна хірургія. – 1999.
— №11. — С.5-6.

Земсков В.С., Ковальська І.О., Крючина Є.А. Застосування лапароскопії в
діагностиці та лікуванні гострого панкреатиту // Укр. журнал
малоінвазивної та ендоскопічної хірургії – 2000. Т.4.- №3.- С.52.

Ковальська І.О. Застосування мікролапаротомного доступу під час
втручання з приводу гострого панкреатиту // Клін. хірургія. – 2000. —
№3. — С.60-61.

Ковальська І.О. Ускладнення деструктивних форм гострого панкреатиту //
Клін. хірургія. — 2000. — №5. — С.60-61.

Ковальська И.А. Влияние некоторых факторов на прогноз течения острого
панкреатита // Лік. справа. – 2000. — №5 — С.42-44.

Ковальськая И.А. Основные этапы диагностики и лечения некротических
форм острого панкреатита // Лік. справа. – 2000. — №3-4. — С.62-64.

Ковальськая И.А., Земсков В.С., Крючина Е.А. Комплексное лечение острого
деструктивного панкреатита // Лік. справа. – 2000. — №1. — С.65-68.

Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А., Злой В.В. Выбор
хирургической тактики в лечении множественных псевдокист поджелудочной
железы // Клінічна хірургія. — 2001.- №2. – С.5-8.

Земсков В.С., Крючина Е.А., Ковальская И.А. Влияние клексана на уровень
фибринонектина плазмы крови у больных с деструктивным панкреатитом //
Клінічна хірургія -2001.- №3. – С.15-18.

Земсков В.С., Крючина Є.А., Ковальска І.О. Порушення гемокоагуляції при
деструктивному панкреатиті: роль в патогенезі та шляхи корекції //
Клінічна хірургія -2001.- №7. – С.32-35.

Ковальская И.А. Миниинвазивная хирургия острого деструктивного
панкреатита // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. –
2001. — Т.4, №3. — С.23.

Ковальська І.О., Крючина Є.А. Ксенотрансплантація бета-клітин в
лікуванні постнекротичного панкреатиту // Шпитальна хірургія. – 2001. —
№3 (додаток). – С.43-44.

Ковальская И.А. Функциональная недостаточность печени при остром
панкреатите // Вісник морської медицини. – 2001. — №2. — С.191-194.

Ковальська І.О., Крючіна Є.А., Цимбалюк Р.С. Хірургічне лікування хворих
на гострий біліарний панкреатит // Шпитальна хірургія. — 2002. — № 3. —
С.17-20.

Дронов О.І., Ковальська І.О., Рамазанов В.В. Селективна паравертебральна
блокада з зворотньою хімічною денервацією в комплексному лікуванні
гострого панкреатиту // Науковий вісник Ужгородського університету. —
2003. — Серія “Медицина”, Вип. 20. — С.210-212 .

Дронов А.И., Ковальськая И.А., Насташенко И. Л. Земскова М. В., Сусак
Я.М. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого билиарного
панкреатита // Експериментальна і клинична медицина. – 2004. — № 3. —
С.39-41.

Дронов А.И.., Ковальськая И.А., Уваров В.Ю., Цимбалюк Р.С. Оценка
эффективности методов экстракорпоральной детоксикации в лечении острого
панкреатита // Хірургія України. — 2005. — № 3 (15). — С.32-34.

Дронов А.И., Ковальская И.А., Насташенко И.Л., Шпак В.Я., Злой В.В.,
Любенко Д.Л. Острый послеоперационный панкреатит как осложнение
рентгеноэндоскопических вмешательств // Клінічна хірургія. — 2005. —
№11-12. — С.72.

Дронов О.І., Ковальська І.О., Земскова М.В., Насташенко І.Л., Пахолюк
С.І., Коваленко А.П. Комплексне лікування гострого некротичного
панкреатиту // Клінічна хірургія (додаток). — 2006. — №9. — С.108-110.

Дронов О.І., Ковальська І.О., Денека Є.Р. Морфологічні особливості
гострого панкреатиту // Клінічна хірургія. — 2006. — №9. — С.26-29.

Ковальська І.О., Крючина Є.А., Земскова М.В., Сливка В.П. Вибір
лікувальної тактики при гострому біліарному панкреатиті // Зб. наукових
праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. — 2000. — Вип.9, Кн.4. —
С.526-530.

Крючина Є.А., Ковальска І.О., Сенюк О.Ф. Фунгальна інфекція при
некротичному панкреатиті: прогноз, профілактика та лікування // Збірник
наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. — 2001. — Вип.10,
Кн.4.– С.529-533.

Патент № 51591 Україна, МКИ А61В17/00 Спосіб лікування гострого
деструктивного панкреатиту / Ковальська І.О., Денека Є.Р. — №
2002086725; Заявл.14.08.2002; Опубл.15.11.2002; Бюл. №11.

Патент № 57533 Україна, МКИ А61В5/00 Спосіб діагностики локальних і
системних інфікованих ускладнень у хворих деструктивним панкреатитом /
Ковальська І.О. — № 2003032043; Заявл.07.03.2003; Опубл. 16.06.2003;
Бюл. №6.

Патент № 57532 Україна, МКИ А61В17/00 Спосіб лікування множинних
постнекротичних псевдокіст підшлункової залози / Ковальська І.О. — №
200303; Заявл.07.03.2003; Опубл. 16.06.2003; Бюл. №6.

Патент № 57531 Україна, МКИ А 61В17/00 Спосіб лікування біліарного,
набрякового і жирового гострого панкреатиту / Ковальська І.О. — №
2003032041; Заявл.07.03.2003; Опубл. 16.06.2003; Бюл. №6.

Патент № 14820 Україна, МКИ А 61Р 1/18 G01N 33/48 Спосіб профілактики
гострого панкреатиту після ендоскопічної ретроградної
панкреатохолангіографії і ендоскопічної папілосфінктеротомії /
Ковальська І.О., Дронов О.І., Насташенко І.Л., Любенко Д.Л. — №
u200600875; Заявл.01.02.2006; Опубл. 15.05.2006; Бюл. №5.

Патент № 14819 Україна, МКИ А 61Р 1/04 Спосіб передопераційної
підготовки хворих з захворюваннями панкреатодуоденальної ділянки /
Ковальська І.О., Дронов О.І., Любенко Д.Л., Насташенко І.Л. — №
u200600874; Заявл.01.02.2006; Опубл. 15.05.2006; Бюл. №5.

Патент № 54339 Україна, МКИ 7 А61В10/00 Спосіб диференційної діагностики
гострого панкреатиту, розлитого перитоніту і деструктивного холециститу
/ Ковальська І.О., Рамазанов В.В. — № 2002108422; Заявл.23.10.2002;
Опубл.17.02.2003; Бюл. №2.

Патент № 54340 Україна, МКИ 7 А61Р23/00 Спосіб лікування хронічного
больового синдрому у хворих із хронічним панкреатитом / Ковальська
І.О., Рамазанов В.В. — № 2002108423; Заявл.23.10.2002; Опубл.
17.02.2003; Бюл. №2.

Патент № 17413 Україна, МПК А61В1/313 А61В17/00 Спосіб лапароскопічної
програмованої секвестректомії при лікуванні панкреонекрозу / Ковальська
І.О., Дронов О.І., Скомаровський О.А., Коваленко А.П., Цимбалюк Р.С.,
Любенко Л.Д. — № u200604194; Заявл.17.04.2006; Опубл.15.09.2006; Бюл.
№9.

Крючина Є.А., Сенюк О.Ф., Ковальська І.О., Коваленко А.П. Імунологічні
порушення при гострому панкреатиті в сучасних екологічних умовах України
// Збірник наукових праць “Проблеми радіаційної медицини”. — 2000. —
Випуск №7. — С.122-123.

Земсков В.С., Ковальська І.О., Денека Є.Р., Сусак Я.М..
Клініко-морфологічні аспекти парапанкреатиту // Актуальні проблеми
панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. — Київ: Клінічна
хірургія. — 1998. – С.69-70

Kovalska I.A., Deneka E.R., Gura A.V. Clinical and morphological
aspects of parapancreatitis // 3rd World Congress of the International
Hepato-Pancreato-Biliary Association. — 1998. — Vol. 45. — P.CDXXVII

Земсков В.С., Ковальська І.О. Синдром запальної відповіді (ПОН) при
гострому деструктивному панкреатиті // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів
України. – Харків, 2000. — С.24-25.

Seniuk O.F., Kruchina E.A., Kovalska I.O., Zemskova M.V., Zemskov S.V.,
Onichenko N.A. Immunological function in acute pancreatitis // Abstract
of 4-th Annual Meeting. Krakow, December 3-6, 2000. — Preglad
lekarski.- 2000. –Vol.57, Suppl.6. – Р.30.

Kovalska I.O. The choosing of treatment tactics in the cases of acute
biliary pancreatitis // Abstract of 4-th Annual Meeting. Krakow,
December 3-6, 2000. — Preglad lekarski. — 2000. –Vol.57, Suppl.6. –
Р.32.

Ковальская И.А., Крючина Е.А. Морфофункциональные особенности
хронического постнекротического панкреатита // Материалы треьего
российского научного форума “Хірургія — 2001” — “ Достижения современной
хирургии”. – М.: “Авиаиздат”, 2001. – С.176-177.

Kruchina E., Kovalska I., Zemskova М. Microcirculation disoders in
acute pancreatitis // 39th World Congress of Surgery, International
Surgical Week ISW 2001. — Brussels, August, 26-30, 2001. – P.158.

Kovalska I., Zemskov V.S., Kruchina E.A. Influence of somatostatin on
oxidative stress in acute pancreatitis // 39th World Congress of
Surgery, International Surgical Week ISW 2001.- Brussels, August, 26-30,
2001. –P.29.

Ковальська І.О. Антибіотики в лікуванні гострого деструктивного
панкреатиту // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. — 2002. — Т.1. —
С.343-345.

Ковальська І.О., Крючіна Є.А., Цимбалюк Р.С. Постнекротичні
панкреатичні псевдокісти: вибір хірургічної тактики // Матеріали
конференції ”Нові технології в хірургії”. — Альманах клінічної медицини.
— Випуск №2. — Київ, 2002. — С.93-96.

Дронов А.И., Ковальськая И.А., Е.Р.Денека, В.Я.Шпак К вопросу о
классификации острого панкреатита // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів
України. — 2005. — Т.1. — С.162-164.

Kovalska I., Godun Yu. The influence of azithromycin on motor activity
of duodenum and and propulsion rate in jejunum // Neural-humoral and
cellular regulatory mechanisms of digestion processes. 2nd International
Conference. — October 5-7 2005. — Kyiv, Ukraine.- P.62.

АНОТАЦІЯ

Ковальська І.О. Лікування гострого панкреатиту з пріоритетом збереження
екзо- і ендокринної функцій підшлункової залози. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2006.

Робота присвячена діагностиці, диференціальній діагностиці і вибору
оптимальної лікувальної тактики у хворих на гострий некротичний
панкреатит (ГНП) з пріоритетом збереження екзо- і ендокринної функцій
підшлункової залози.

Розроблені: нова клініко-морфологічна класифікація ГНП; діагностичний
алгоритм з використанням маркерів тяжкості ГНП та інфікування
панкреатичного некрозу; лікувальна тактика, особливостями якої були
використання низькомолекулярних гепаринів, селективної паравертебральної
хімічної денервації, екстракорпоральних методів детоксикації, ранніх
малоінвазивних операцій при ГНП біліарного ґенезу, мінімально
травматичних оперативних втручань (секвестректомії), закритого
дренування з пролонгованим лаважем.

Застосування розробленої лікувально-діагностичної програми привело до
зниження числа хворих із екзокринною (з 66,7% до 53,6% при
консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні)
і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному і з
64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також пацієнтів із
хронічним постнекротичним панкреатитом. Летальність у хворих з ГНП
знизилась з 9,4% до 8,4%, а післяопераційна летальність з 22,1% до
14,5%.

Ключові слова: гострий некротичний панкреатит, діагностика, лікування,
ендокринна функція, екзокринна функція, реабілітація, віддалені
результати.

АННОТАЦИЯ

Ковальськая И.А. Лечение острого панкреатита с приоритетом сохранения
экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальная медицинская академия
последипломного образования имени П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена вопросам диагностики, дифференциальной диагностики
и выбора оптимальной лечебной тактики у больных на острым некротическим
панкреатитом (ОНП) с приоритетом сохранения экзо- и эндокринной функций
поджелудочной железы.

Диссертация основана на анализе результатов лечения 621 больного с ОНП,
которые разделены на две группы: первая — 224 больных, которые
находились в клинике в 1996 — 1997 гг. и вторая — 397 больных с 2000 по
2004 гг.

Разработана новая клинико-морфологическая классификация ОНП, определена
роль фибриногена, как маркера тяжести ОНП, и роль уровня фибронектина,
как маркера наличия инфицирования панкреатического некроза (ПН),
доказана роль тонкоигольных пункций под контролем ультрасонографии в
определении лечебной тактики при ОНП, доказано патогенетическое значение
назначения низкомолекулярных гепаринов (эноксипарина) в комплексной
программе лечения больных ОНП с целью коррекции нарушений системы
гемостаза, микроциркуляции и сохранения жизнедеятельности клеток
поджелудочной железы, роль болевого синдрома в патогенезе
панкреатического некроза и значение селективной паравертебральной
химической денервации смешанных спинальных нервов в комплексном лечении
и предупреждении прогрессирования поражения паренхимы поджелудочной
железы, обоснована роль современных экстракорпоральных методов
детоксикации. Определена роль и предложен алгоритм ранних малоинвазивных
оперативных вмешательств при остром некротическом панкреатите билиарного
генеза. Оценена роль и доказана эффективность минимально травматических
оперативных вмешательств (секвестректомии) и закрытого дренирования с
пролонгированным лаважем для максимального сохранения функций
поджелудочной железы при остром панкреатите. Разработана программа
реабилитации больных, перенесших ОНП с включением ингибиторов протонной
помпы, фементных, противовоспалительных и антиоксидантных препаратов.
Прослежены отдаленные результаты лечения у 164 больных в сроки от 8
месяцев до 10 лет после заболевания. Методики, разработанные в
диссертации защищены 9 патентами Украины.

Использование разработанной лечебно-диагностической программы привело к
снижению числа больных с внешнесекреторной (с 66,7% до 53,6% при
консервативном лечении, с 79,4% до 47,1% при оперативном лечении) и
эндокринной недостаточностью (с 20,0% до 17,9% при консервативном
лечении, с 64,7% до 29,9% при оперативном лечении), а также пациентов с
хроническим постнекротическим панкреатитом. Летальность у больных с
тяжелым острым панкреатитом снизилась с 9,4% до 8,4%, а
послеоперационная летальность с 22,1% до 14,5%.

Ключевые слова: острый некротический панкреатит, диагностика, лечение,
эндокринная функция, экзокринная функция, реабилитация, отдаленные
результаты.

SUMMARY

Kovalcka I.O. Treatment of acute pancreatitis with priority of
preservation exocrine and endocrine functions of pancreas. Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of
medical sciences on a specialty 14.01.03 – surgery. – National Medical
Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine,
Кiev, 2006.

Dissertation dedicated to the questions of diagnosis, differential
diagnosis and optimal treatment choice in patients with acute necrotic
pancreatitis (ANP) with the priority of preservation of exocrine and
endocrine functions of pancreas

There were created: new clinico-morphologic classification of ANP;
diagnostic algorithm with use of marcers of severity of ANP and
development of pancreatic infection; treatment program with use of
low-molecular weight heparin, selective paravertebral chemical
denervation, extracorporeal detoxification, early small-invasive
operations for biliary ANP, minimally traumatic operative techniques
(sequesterectomy), closed draining with prolonged lavage.

Use of developed diagnosis and treatment program lead to decrease of
patients with exocrine (from 66,7% to 53,6% for conservative treatment,
from 79,4% to 47,1% for surgical treatment) and endocrine insufficiency
(from 20,0% to 17,9% for conservative and from 64,7% to 29,9% for
surgical treatment), and also patients with chronic post-necrotic
pancreatitis. Mortality in patients with ANP decreased from 9,4% to
8,4%, and postoperative mortality from 22,1% to 14,5%.

Keywords: acute necrotic pancreatitis, diagnosis, treatment, endocrine
function, exocrine function, rehabilitation, long-term results.

PAGE 1

Похожие записи