Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МАНОЙЛО Тетяна Володимирівна

УДК: 617.753-089+617.753.3-089+617.741-089.28+615.849.19

Лікування аметропій високого ступеня з астигматизмом шляхом рефракційної
заміни кришталика з наступною ексимер-лазерною хірургією рогівки

14.01.18 – офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі очних хвороб Національного медичного
університету імені академіка О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних
наук, професор Жабоєдов Геннадій Дмитрович, Національний медичний
університет імені академіка О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач
кафедри очних хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Венгер Галина
Юхимівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, професор, Павлюченко Костянтин Павлович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач
кафедри очних хвороб

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України

Захист відбудеться 08.06.2007 р. о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній
академії

післядипломної освіти імені П.Л. Щупика МОЗ України (03680, Україна, м.
Київ, просп. Комарова, 3, “Центр мікрохірургії ока”, кафедра
офтальмології НМАПО)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул.
Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 05.05.2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради К 26.613.05

к. мед. н., доцент Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аметропії високого ступеня з астигматизмом призводять
до порушення функціонального стану зорового аналізатора, зниження
некорегованої гостроти зору (НКГЗ), розвитку рефракційної амбліопії
[Федоров С.Н., Івашина А.І., 1989; Аветісов Е.С., 1999]. За даними ВООЗ
в багатьох країнах світу порушення рефракції посідають одне з перших
місць серед причин виліковної сліпоти після катаракти. Аметропії
високого ступеня вважають найпоширенішою причиною погіршеного зору
[Бюлетень ВООЗ, 2001]. Рефракційні похибки виявлено у 1/3 дорослого
населення в США, Західної Європи та Австралії [Kempen J.H., 2004]. В
Україні у поширеності хвороб ока та його придаткового апарату перше
місце займає міопія. За період 1992–2001 років середній рівень
поширеності міопії становив 7725,23±66,1 на 100 тис. населення [Нагорна
Ф.М., Риков С.О. 2003].

Аномалії рефракції у працездатному віці значно обмежують професійну
діяльність та якість життя людей [Розенблюм Ю.З.,1991; Аветисов Э.С.,
1999]. Адекватне лікування аномалій рефракції потребує сучасних підходів
та застосування найновітніших технологій та методик, які б забезпечували
досягнення максимальної гостроти зору, сталий рефракційний результат і,
таким чином, покращували якість життя хворих з аметропіями.

Останнім часом широко використовують ексимер-лазерну хірургію (ЕЛХ)
рогівки для корекції як сферичного компонента аметропій (міопії та
гіперметропії різних ступенів), так і астигматизму високого ступеня.
Аналізуючи результати втручань, було зроблено висновки, що міопія
слабкого і середнього ступенів є найпрогнозованішою рефракцією, яка
найкраще корегується за допомогою ексимерного лазера, дає максимальне
підвищення НКГЗ та стабільний рефракційний результат [Куренков В.В.,
2000; McDonald M.B., 2001; Autrata R., 2003]. ЕЛХ рогівки у випадках
гіперметропії з складним гіперметропічним астигматизмом
характеризується низькою прогнозованістю, високою частотою регресу
рефракційного результату, низькою якістю зору, зниженням корегованої
гостроти зору (КГЗ) [Pesudovs K., 2002; Sudhank B., 2004], необхідністю
проведення повторних рефракційних втручань [Шелудченко В.М., Фадейкина
Г.Л., 2001]. У випадках міопії високого ступеня зі складним міопічним
астигматизмом і недостатньою товщиною рогівки ЕЛХ теж пов’язане з
високою вірогідністю регресу [Chayet A.S., 1998], нестабільністю зорових
функцій, зниженням КГЗ та загрозою виникнення ятрогенних кератоектазій,
внаслідок великої глибини абляції рогівки [Muller A., 1996; Sculting
R.D., 1999]. Вищевказане свідчить про те, що ЕЛХ рогівки не забезпечує
стабільність досягнутої рефракції та гостроти зору у випадках корекції
аметропій високого ступеня з астигматизмом, тому проблема лікування
такої патології залишається невирішеною.

На сучасному етапі розвитку рефракційної офтальмохірургії разом з ЕЛХ
рогівки в хірургії аметропій широко застосовують метод рефракційної
заміни кришталика (РЗК) як при міопії високого ступеня [Венгер Г.Ю.,
2003; Веселовська З.Ф., 2003; Guell J.L., 2003], так і при гіперметропії
високого ступеня [Павлюченко К.П., 2003; Warak E., 2004], який дає
стабільні результати, добре корегує сферичний компонент рефракції.
Завдяки використанню сучасних технологій (факоемульсифікація) та
мікрохірургічної техніки малих розтинів, РЗК практично позбавлена
ускладнень (менше 1%) [Werblin T.R., 1992; Pucci V., 2001; Takhtaev Y.,
2002]. Поєднання двох високотехнологічних методик (РЗК та ЕЛХ) дозволить
значно зменшити аметропію високого ступеня та астигматичний компонент
рефракції, досягти максимальних показників НКГЗ у випадках лікування
хворих з аметропіями високого ступеня та астигматизмом.

Поодинокі зарубіжні та вітчизняні публікації з приводу застосування
комбінованих рефракційних методів не дають чітких рекомендацій щодо
критеріїв відбору хворих на операції, часу проведення другого етапу
втручання. Літературні дані розрізнені і не системні. Не вивчено
можливість застосування та ефективність субепітеліальної
фоторефракційної кератектомії (LASEK) на другому етапі втручання, у
разі, якщо у хворих виявлено протипоказання для застосування лазерного
„in situ” кератомільоза (LASІK). Тому можна вважати актуальним розробку
методу комбінованого рефракційного втручання для лікування хворих з
аметропіями високого ступеня та астигматизмом, аналіз результатів при
застосуванні на другому етапі втручання методів ЕЛХ рогівки LASІK та
LASEK та аналіз найближчих і віддалених результатів втручання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
складовою частиною науково–дослідної теми кафедри очних хвороб
Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ
України номер держреєстрації 0101V000683 від 20.02.2001 р. ”Розробка
нових методів діагностики та лікування судинних захворювань сітківки й
зорового нерву”.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – покращення ефективності
лікування аметропій високого ступеня з астигматизмом шляхом проведення
РЗК з наступною ЕЛХ рогівки.

Завдання дослідження:

1. Розробити метод лікування аметропій високого ступеня з астигматизмом,
що включає РЗК з імплантацією розрахункової ІОЛ з наступною ЕЛХ рогівки.

2. Вивчити динаміку рефракції ока у хворих з аметропіями високого
ступеня та астигматизмом після проведення першого етапу втручання – РЗК
з імплантацією ПММА ІОЛ з метою встановлення оптимальних термінів
проведення другого етапу втручання – ЕЛХ рогівки.

3. Вивчити динаміку рефракції ока у хворих з аметропіями високого
ступеня та астигматизмом після проведення РЗК з імплантацією гнучких
ІОЛ з метою встановлення оптимальних термінів проведення ЕЛХ рогівки.

4. Провести аналіз клініко-функціональних показників після проведення
другого етапу втручання – ЕЛХ рогівки методом LASІK та LASЕK.

5. Визначити показання до вибору методу ЕЛХ рогівки LASЕK після РЗК у
хворих з аметропіями високого ступеня та астигматизмом.

6. Оцінити рефракційний ефект та гостроту зору у пацієнтів після
проведення РЗК з наступною ЕЛХ рогівки.

Об`єкт дослідження – хірургічна корекція аметропій високого ступеня з
астигматизмом.

Предмет дослідження –показники рефракції та гостроти зору ока у хворих
при рефракційній заміні кришталика з наступною ексимер-лазерною
хірургією рогівки.

Методи дослідження: Комплексне обстеження 126 хворих (250 очей) включало
візометрію і рефрактометрію на автооптометричній системі „Nidek
AOS-950”, безконтактну тонометрію („Nidek NT-2000”), ехобіометрію
(„Nidek US-3300”), пахіметрію визначали ультразвуковим пахіметром „Nidek
UP-1000”, топографію передньої поверхні рогівки на комп’ютерному
кератотопографі „Oculus”, ауторефрактометрію в умовах циклоплегії – на
ауторефрактометрі „Nidek ARK-700A”, біомікроскопію („Nidek SL-1600”),
біомікроофтальмоскопію та гоніоскопія (лінза Гольдмана).

Всім хворим було проведено РЗК методом факоемульсифікації з імплантацією
монофокальної задньокамерної ІОЛ. Використовували жорсткі ІОЛ „Crystal”
(Alcon, США) та гнучкі ІОЛ „Acrysof” (Alcon,США). Рогівковий розтин для
імплантації ІОЛ проводили по осі сильно заломлювального меридіана
рогівки. Силу ІОЛ розраховували на основі ультразвукового вимірювання
ПЗР ока за формулою SRK-((. Операцію здійснювали на факоемульсифікаторі
“Legacy”, яку виконував один хірург, к. мед. н. Пархоменко Г.Я. Другий
етап втручання – ЕЛХ рогівки у основній групі виконували за допомогою
ексимер-лазерної установки „NIDEK EC-5000”. Поверхневий рогівковий
клапоть формували мікрокератомом „Moria Evolution”. З одержаних
результатів створено базу даних у вигляді таблиць за допомогою програми
„Excel” в операційній системі „Windows 5.0”. Обчислювали середнє
значення одержаних даних (М) та його середньостатистичну похибку (m).
Статистичну достовірність одержаних результатів обчислювали за допомогою
критерію Стьюдента, статистично достовірною різницею вважали значення
р<0,05. Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблений новий ефективний метод лікування аметропій з астигматизмом високого ступеню, який відрізняється тим, що проводиться рефракційна заміна кришталика з імплантацією розрахункової ІОЛ, для отримання у хворих у післяопераційний період складного міопічного астигматизму, після чого проводять ексимер-лазерну хірургію рогівки (деклараційний патент України на винахід № 56966А від 15.05.2003). Вперше дана клінічна оцінка показників рефракції та гостроти зору після виконання другого етапу – ексимер-лазерної хірургії рогівки методом лазерної субепітеліальної кератектомії (LASEK) та показана можливість достовірного зменшення залишкової аметропії на артифакічних очах після РЗК та досягнення максимальних значень НКГЗ. Вперше проведене порівняння рефракції та гостроти зору після проведення лазерної суб(єпітеліальної кератектомії (LASEK) та лазерного „in situ” кератомільоза (LASIK), як другого етапу втручання, на артифакічних очах та показано високу ефективність методу LASEK для зменшення залишкової аметропії та покращення гостроти зору. Обґрунтовані показання для вибору методу ексимер-лазерної хірургії рогівки лазерної субепітеліальної кератектомії (LASEK) після рефракційної заміни кришталика для зменшення залишкової аметропії з астигматизмом. В результаті проведених наукових досліджень, одержані нові дані про можливість зменшення ступеню аметропії з астигматизмом, досягнення стабільного рефракційного результату й покращення гостроти зору у хворих з даною патологією. Практичне значення отриманих результатів. Запропонований метод лікування аметропій високого ступеня з астигматизмом дозволив прогнозовано зменшити ступінь аметропії до ±0,00–0,5 у 86,1 % прооперованих хворих. Підвищення НКГЗ становило: НКГЗ >0,5 визначено в 100% випадків, НКГЗ
>0,8 визначено в 64,7 % випадків, НКГЗ >1,0 визначено в 20 % випадків.
Зафіксовано покращення корегованої гостроти зору (КГЗ): КГЗ>1,0 було
визначено у 28,2% випадків і КГЗ>0,8 було визначено у 72,9% випадків, що
в 2 рази вище порівняно з доопераційними показниками КГЗ.

Клінічними дослідженнями доведено, що РЗК є малотравматичним втручанням,
що дозволяє достовірно зменшити ступінь аметропії і одержати заплановану
рефракцію після операції. Вивчення клінічного перебігу післяопераційного
періоду після РЗК дозволило визначити оптимальний термін проведення
другого етапу втручання – ЕЛХ рогівки у разі застосування різних типів
ІОЛ (гнучких і зроблених з ПММА).

Вперше доведено можливість ефективного застосування LASЕK на другому
етапі лікування аметропій у разі, коли є протипоказання до застосування
LASІK.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджено в клінічну
практику офтальмологічної клініки „ОК Новий зір” м. Київ (ліцензія МОЗ
України АБ № 118620 від 25 серпня 2004 р.), центру рефракційної та
лазерної мікрохірургії „Тарус” м.Одеса (ліцензія МОЗ України АБ №155789
від 27 липня 2006 р.), „Лазер-плюс” м. Донецьк (ліцензія МОЗ України АВ
№ 300409 від 17 листопада 2006 р).

Особистий внесок здобувача. Автор сумісно з науковим керівником
розробила основні теоретичні і практичні положення роботи. Здобувач
самостійно проаналізувала літературні джерела та зібрала й опрацювала
фактичний матеріал, написала всі розділи дисертації, сформулювала
висновки. Автор провела відбір та обстеження хворих до першого етапу
втручання. Рефракційна заміна кришталика була проведена к.мед.н,
хірургом Пархоменко Г.Я. Всі клінічні обстеження, збір та інтерпретація
отриманих результатів після першого та другого етапу втручання провела
здобувач.

Дисертантка виконала другий етап втручання у хворих основної групи —
ексимер-лазерну корекцію рогівки, зібрала і проаналізувала одержані
результати. Здобувач у співавторстві з Г.Д.Жабоєдовим та Г.Я.
Пархоменком розробила спосіб лікування аметропій з астигматизмом
високого ступеня (деклараційний патент України на винахід № 56966А від
15.05.2003). При підготовці патенту дисертантка провела підбір
клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, сформулювала наукові
висновки, формулу патенту.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації
доповідалися на III симпозіумі з катарактальної та рефракційної хірургії
(Київ, 2003), ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з
міжнародною участю, присвяченій 100-річчю кафедри і клініки очних хвороб
(Одеса, 2003), XXII конгресі Європейського товариства катарактальних і
рефракційних хірургів (Париж, 2004), 4-му симпозіумі з офтальмохірургії
в Україні (Київ, 2005), XXIII конгресі Європейського товариства
катарактальних і рефракційних хірургів (Лісабон, 2005), Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Сучасні проблеми глаукоми та патології
сітківки” (Запоріжжя, 2006), XXIV конгресі Європейського товариства
катарактальних і рефракційних хірургів (Лондон, 2006).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано в 11 працях,
зокрема в 4 статтях (з них у фахових виданнях: 2 – в “Офтальмологічному
журналі”, 2 – у збірниках, визначених ВАК України ) і в 6 матеріалах і
тезах конференцій; одержано патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 152
сторінках друкованого тексту. Вона складається з вступу, п’яти розділів,
висновків і списку використаних джерел (52 – кирилицею, 107 – латиною).
Робота ілюстрована 35 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. У роботі проаналізовано результати лікування 126
хворих (250 очей) з аномаліями рефракції високого ступеня. В основну
групу було включено 86 хворих (170 очей) з аметропією високого ступеня
та астигматизмом більше як 2,0 дптр. Контрольну групу становили 40
хворих (80 очей), які також мали аметропію високого ступеня та
астигматизм до 1,0 дптр. До обстежуваних груп увійшли пацієнти без
супутньої офтальмопатології, діагностованої до або після операції, яка б
могла впливати на гостроту зору. В дослідження не включали хворі з
показниками КГЗ менше як 0,15.

Основну групу було поділено на 2 підгрупи за типом імплантованої ІОЛ та,
відповідно, проведеного рогівкового розтину (для оцінки термінів
стабілізації рефракції в післяопераційний період після першого етапу
втручання): 1 – підгрупа з імплантованими ПММА ІОЛ та рогівковим
розтином у 6 мм (88 очей); 2 – підгрупа з імплантованими гнучкими ІОЛ та
рогівковим розтином 3,5 мм (82 ока). Хворих основної групи було також
розподілено на підгрупи за вихідною рефракцією. Це було проведено для
оцінки ступеня зменшення аметропії після РЗК та аналізу отриманої
рефракції: 1 – з високою міопією та астигматизмом – підгрупа МА (90
очей); 2 – з високою гіперметропією та астигматизмом – підгрупа ГА (80
очей). Після проведення першого етапу – РЗК хворих основної групи було
поділено на дві підгрупи за методом виконаної ЕЛХ рогівки (для оцінки та
порівняння рефракційних і візометричних показників): 1 – підгрупа, де
було виконано LASIK, 92 ока; 2 – підгрупа, де було виконано LASEK, 78
очей.

Контрольну групу було поділено на дві підгрупи за видом аметропії: з
міопією високого ступеня – підгрупа М (40 очей) та з гіперметропією
високого ступеня – підгрупа Г (40 очей).

В основній групі проведено комбіноване втручання, першим етапом якого
була РЗК методом факоемульсифікації з імплантацією ІОЛ. Операція
виконувалася на факоемульсифікаторі “Legacy” (Alcon, США). Для
імплантації використовували жорсткі ІОЛ „Crystal” (Alcon, США) від +5,0
до +36,0 дптр та гнучкі ІОЛ „Acrysof” (Alcon, США) від +4,0 до +39,0
дптр. Імплантація ІОЛ проводилася через рогівковий тунель по вісі
сильного меридіана через розтин 3,5 мм у випадку застосування гнучких
ІОЛ та через рогівковий розтин завширшки 6,0 мм у разі ПММА ІОЛ. Другий
етап втручання – ЕЛХ рогівки в основній групі виконували за допомогою
ексимер-лазерної установки „NIDEK EC-5000”. Поверхневий рогівковий
клапоть формували з використанням мікрокератома „Moria Evolution”.У
контрольній групі було проведено РЗК методом факоемульсифікації на
факоемульсифікаторі “Legacy” (Alcon). Для імплантації використовували
також жорсткі ІОЛ „Crystal” (Alcon,США) з силою від +0,0 до +37,0 дптр
та гнучкі ІОЛ „Acrysof” (Alcon,США) з силою від +6,0 до +13,0 дптр.
Розрахунок післяопераційної рефракції проводили на залишкову міопію в
–0,5 дптр.

Розрахункова післяопераційна рефракція в основній групі – складний
міопічний астигматизм (сферична частина аметропії до -1,75 дптр).
Доцільність розрахунку на залишкову міопію пояснюємо такими фактами:
неможливістю точного прогнозування післяопераційної рефракції в межах
±0,5 дптр еметропії після РЗК у разі аметропії високого ступеню
[Пантелєєв Е.Н., 2001; Балашевіч Л.І., 2002; Івашина А.І., 2003] і
стабільністю профілю рогівки після ЕЛХ у разі корекції міопічного
астигматизму. Мета ексимер-лазерного моделювання рогівки у разі
складного міопічного астигматизму є збільшення радіусу кривизни
передньої поверхні рогівки з різним профілем абляції відповідно до вісі
сильно заломлювального меридіана рогівки. Така форма абляції призведе до
сплощення центральної зони рогівки з більш глибоким рівнем випаровування
по вісі астигматизму. Змодельована таким чином форма рогівки є
найстабільнішою та практично не змінюється з часом при корекції
складного міопічного астигматизму з міопією слабкого ступеня, що
доведено науковими працями [Анисимов В.Д., 2001; Maloney R., 2002]. При
корекції простого міопічного та змішаного астигматизму потрібно по вісі
сильно заломлювального меридіана індукувати збільшення радіусу кривизни
рогівки, а по вісі слабо заломлювального меридіана зменшити радіус
кривизни рогівки. Одержаний профіль абляції рогівки є досить
нестабільним, що призводить до регресу рефракційного результату
відповідно до ступеня астигматизму, що, зазвичай, призводить до
погіршення НКГЗ та КГЗ [Chayet A.S., 1998; Pesudovs K., 2002]. Виходячи
з вищевказаного, ми вважаємо за доцільне у групі хворих з аметропією
високого ступеня та астигматизмом >2,0 дптр проводити розрахунок
цільової рефракції після РЗК на складний міопічний астигматизм,
ексимер-лазерна корекція якого дає найстабільніші результати, що
дозволить на другому етапі втручання точно зменшити залишкову аметропію.

Проаналізувавши показання до застосування РЗК у випадку аметропій
високого ступеню з даних наукової літератури, ми доповнили їх
додатковими умовами та сформулювали наступні показання до застосування
комбінованого рефракційного втручання (РЗК+ЕЛХ): міопія високого ступеня
(М > 10,0 дптр), гіперметропія високого ступеня (H > 6,0дптр), низька
гострота зору при максимальній переносимості окулярної корекції у хворих
з міопією та гіперметропією високого ступеня, непереносимість контактної
корекції у хворих з міопією високого ступеня та гіперметропією високого
ступеня, пресбіопія у хворих з аметропією високого ступеня, початкові
помутніння кришталиків у хворих з аметропіями високого ступеня. У разі
міопії високого ступеня необхідною умовою є стабільність рефракції
протягом декількох років. Додатковими умовами для проведення РЗК з
наступною ЕЛХ рогівки при міопії високого ступеня (М> 10,0 дптр) та
гіперметропії високого ступеня (H > 6,0 дптр) стали такі: наявність
астигматизму в 2,0 дптр і більше, товщина рогівки 500 мкм і менше, КГЗ
не нижче 0,2-0,3, протипоказання до імплантації факічних ІОЛ.

Результати та їх обговорення. При оцінці рефракційних параметрів до і
після втручання було відмічено достовірне зменшення ступеня аметропії.
Одержана післяопераційна рефракція у основній групі відповідала
запланованій по сферичній складовій рефракції, тобто міопії слабкого
ступеня М< 1,75 дптр зі складним міопічним астигматизмом, у 66,5% випадків (113 очей). У 23,5% випадків (40 очей) післяопераційна рефракція відповідала міопії слабкого ступеня М > 2,0 дптр зі складним
міопічним астигматизмом, у 10% випадків (17 очей) післяопераційна
рефракція була у вигляді простого міопічного або змішаного астигматизму
слабкого ступеня, що не відповідало запланованій післяопераційній
рефракції. Тобто в 33,5% випадків (57 очей) ми одержали рефракцію, яка
відрізнялася від запланованої.

У контрольній групі запланована рефракція була –0,5 дптр. У цій групі
72,5% випадків рефракція по сфероеквіваленту була в межах –0,5 дптр,
92,5% – у межах –1,0 дптр, у 100% випадків рефракція знаходилася в межах
–1,5 дптр. Протягом 6 місяців спостережень значних коливань рефракції не
було відмічено. Ці результати відповідають даним Івашиної А.І., Doane J.
та Jxala L., оскільки досягнення запланованої рефракції в межах ±0,5
дптр у разі аметропій високого ступеня є невирішеним питанням на
сьогодні, внаслідок похибки у вимірюванні ПЗР на доопераційному етапі,
неточності розрахунків, індивідуальних особливостей ока.

Після першого етапу втручання (РЗК) в основній групі відмічено
покращення НКГЗ у підгрупі з міопічною рефракцією (МА) з 0,031±0,01 до
0,24±0,01 та КГЗ з 0,66±0,02 до 0,80±0,02, у підгрупі з гіперметропічною
рефракцією (ГА) НКГЗ покращилася з 0,12±0,01 до 0,28±0,02 та КГЗ з
0,76±0,04 до 0,78±0,03.

У контрольній групі визначено достовірне покращення НКГЗ з 0,03±0,002
до

0,76±0,05 і КГЗ з 0,69±0,05 до 0,79±0,04 у підгрупі М. У підгрупі Г
покращення НКГЗ відбулося з 0,09±0,01 до 0,76±0,03, середня КГЗ до
операції була 0,83±0,03, після РЗК становила 0,84±0,03 ( рис.1).

Рис. 1. Динаміка гостроти зору до та після РЗК у досліджуваних групах.

Тобто після проведення РЗК у досліджуваних групах встановлено достовірне
покращення НКГЗ і КГЗ. В основній групі у 94,7% випадків (161 око) НКГЗ
>0,1, що в 5,2 рази вище, ніж до РЗК, 119 очей мали НКГЗ >0,2. Відбулося
покращення КГЗ у хворих після РЗК: практично в 2 рази виросла КГЗ, що
відповідала 1,0. В 1,7 разів покращилася КГЗ >0,8. У контрольній групі
відмічено покращення НКГЗ у всіх випадках, 95 % прооперованих очей мали
НКГЗ>0,5. У 87,5% випадків КГЗ >0,8, що в 1,7 рази вище доопераційних
показників. Нижчі показники НКГЗ в основній групі пояснюються різною
цільовою післяопераційною рефракцією в досліджуваних групах.

При аналізі змін астигматичного компонента аметропії після РЗК одержали
такі дані: в підгрупі з гнучкими ІОЛ, імплантованими через рогівковий
розтин 3,5 мм, який був розташований по вісі сильного меридіана,
відмічено достовірне зменшення сили астигматичного компоненту на
0,67±0,21 дптр (з 3,08±0,17 до 2,52±0,16 дптр) при практично стабільній
осі. Протягом наступних двох місяців циліндричний компонент рефракції
змінювався у межах 0,12±0,16 дптр з тенденцією до зменшення сили
астигматизму з –2,52±0,25 по –2,40±0,14 дптр, паралельно відбувалися
зміни у сферичному компоненті рефракції в межах 0,13±0,17 дптр від
запланованої рефракції, яке характеризувалося посиленням сфери з
–1,23±0,19 дптр по –1,36±0,14 дптр. Стабілізація рефракції була через
два місяці після першого етапу втручання. У підгрупі з жорсткими ІОЛ,
імплантованими через рогівковий розтин 6 мм з накладанням х-подібного
шва, відмічено достовірне зменшення сили астигматичного компонента на
1,54±0,29 дптр при практично стабільній його осі. Спостерігалося
коливання рефракції: сферичного компонента в межах 0,25±0,15 дптр від
запланованої післяопераційної рефракції та циліндричного компонента в
межах 0,4±0,16 дптр протягом 4-х місяців. Протягом 1-го, 2-го, 3-го
місяців спостережень сферичність рогівки наростала, ступінь астигматизму
зменшувався, коливання сфероеквіваленту не були статистично достовірні.
Через три місяці після РЗК зняття рогівкового шва викликало достовірне
зменшення сили астигматизму з 2,71±0,16 дптр до 2,29±0,16 дптр.
Стабілізація рефракції у групі з ПММА ІОЛ відбулася через 4 місяці після
РЗК.

?

?

?

?

3/4

J

z

|

~

?

?

?

 

c

¤

¦

?

?

¬

®

°

Ue

ae

ризначення відповідної терапії явища запалення було купіровано.
Підвищення ВОТ визначали в невеликий кількості випадків і після
призначення відповідної терапії були успішно купіровано. У віддалений
післяопераційний період (через 10–24 місяці) визначено розвиток
вторинної катаракти у 13 (7,6%) випадках в основній групі (в підгрупі з
імплантованими гнучкими ІОЛ було виявлено в 4 випадках з 82 (4,8%), у
підгрупі з ПММА ІОЛ у 9 випадках з 88 (10,2%). Після проведення лазерної
дисцизії задньої капсули гостроту зору було відновлено. Отриманий
відносно низький рівень ускладнень корелює з даними літератури та
доводить малотравматичний характер втручання.

На другому етапі комбінованого рефракційного втручання у основній групі
було проведено ексимер-лазерну хірургію рогівки. Важливим етапом у
комбінованому рефракційному втручанні є вибір методу ЕЛХ рогівки. Це
може вплинути як на хід самого оперативного втручання, так і на
післяопераційні результати (заплановану рефракцію та гостроту зору).
Метод корекції LASIK має ряд обмежень для його застосування, тому не
може бути виконаний на другому етапі лікування у всіх випадках. Були
визначені наступні показання до вибору методу ЕЛХ LASEK на артифакічних
очах для зменшення залишкової аметропії: товщина рогівки в центрі менше
як 500 мкм; діаметр рогівки по будь-якій вісі менше як 10 мм;
особливості будови лицьового черепу – „глибоко посаджені очі”,
рогівковий астигматизм більше як 2,5 дптр, середня заломлювальна сила 39
дптр і менше або 47 дптр і більше, асиметрична кератотопографічна
картина „краватка-метелик”.

В основній групі ЕЛХ рогівки за методом LASIK було виконано на 92 очах,
за методом LASEK – на 78 очах. При аналізі параметрів рефракції і
гостроти зору після проведення ЕЛХ рогівки (другий етап втручання)
відмічено достовірне покращення цих показників. Зменшення ступеня
аметропії в групі LASIK було з –1,29±0,18 дптр до +0,15±0,14 дптр по
сфері та з –1,97 ±0,14 дптр до +0,74±0,16 дптр по циліндру через 1
місяць після втручання. Зменшення ступеня аметропії в групі LASЕK було з
–1,34±0,12 дптр до –0,18±0,13 дптр по сфері та з –2,59±0,16 дптр до
–0,5±0,15 дптр по циліндру через 1 місяць після втручання.

При порівнянні змін сфероеквівалента в обох групах відмічено достовірне
зменшення показників: у групі LASIK відбулося з –2,28±0,16 дптр до
+0,12±0,27 дптр після втручання, в групі LASЕK з –2,62±0,17дптр до
+0,05±0,28 дптр після втручання. Показники були практично стабільними
протягом всього періоду спостереження. При порівнянні показників
рефракції через 6 та 12 місяців після втручання в обох групах після
проведення LASIK та LASEK показники сферичного, астигматичного
компонентів рефракції та сфероеквівалента були практично однаковими, що
доводить ефективність обох методів ЕЛХ рогівки, застосованих за
показаннями. Аналізуючи гостроту зору після другого етапу втручання
(ЕЛХ), виявлено, що після проведення LASIK у хворих НКГЗ через місяць
досягла 0,67±0,01 (НКГЗ = 0,25±0,02 до ЕЛХ), через 3 місяці – 0,79±0,04,
через 6 та 12 місяців ці показники були стабільними.

У групі LASЕK відмічено покращення НКГЗ на 4–5 добу після зняття МКЛ.
Покращення гостроти зору відбувалося поступово, в середньому протягом
2–4 тижнів, що обумовлене особливостями перебігу післяопераційного
періоду: загоюванням епітеліального шару рогівки та відновлюванням його
оптичних властивостей [Dausch D., 1996; Liberec I., 2002]. При
порівнянні НКГЗ до другого етапу (НКГЗ = 0,26±0,02) та після ЕЛХ через
місяць відмічено достовірне підвищення до показників 0,71±0,06. Через 3
місяці після LASEK НКГЗ практично досягла доопераційних показників КГЗ
(0,80±0,02) і становила 0,79±0,02 та залишалася сталою протягом періоду
спостереження до 24 місяців.

Аналізуючи показники гостроти зору до та після ЕЛХ рогівки на
артифакічних очах, дійшли до висновку, що НКГЗ достовірно покращилися в
обох групах. При порівнянні показників НКГЗ та КГЗ через 6 та 12 місяців
після втручання у підгрупі LASEK та у підгрупі LASIK виявлено, що ці
показники були практично однаково високими (табл.1).

Таблиця 1

Гострота зору після ЕЛХ рогівки

Через 6 місяців Досто-вір-

ність,

р Через 12 місяців Досто-вір-

ність,

р

Після

LASIK Після

LASEK

Після

LASIK Після

LASЕK

НКГЗ,

М±m 0,79±

0,05 0,79±

0,15

p>0,05 0,79±

0,11 0,79±

0,16

p>0,05

КГЗ,

М±m 0,80±

0,06 0,80±

0,19

p>0,05 0,81±

0,12 0,80±

0,17

p>0,05

Ці дані доводять доцільність застосування LASEK на другому етапі
втручання після РЗК у випадку протипоказань до застосування LASIK.

Відмічено покращення якості зору прооперованих хворих. З опитаних нами
86 хворих, 92,8% задоволені зменшенням залежності від окулярів. Ніхто з
хворих не скаржився на появу оптичних феноменів у вечірній час.

Під час проведення втручання за методом LASIK інтраопераційні
ускладнення у вигляді кровотечі виникли в 4 випадках (7,8%). На першу
добу після втручання відхилень від нормального перебігу
післяопераційного періоду у цих хворих не було виявлено. Після
проведення LASIK у 2 випадках (3,9%) на наступний день після операції
було виявлено розвиток асептичного запалення у вигляді дифузного
ламелярного кератиту 1-2 ступеню, яке не вплинуло на гостроту зору.
Після призначення інтенсивного режиму стероїдів стан набув зворотнього
розвитку. У групі LASЕK на 8 очах (16,3%) була зафіксована повільна
епітелізація, тобто на 4-5 добу визначалася неповна епітелізація
рогівки. Цей стан потребував заміни крапель та МКЛ. Через місяць
показники НКГЗ та КГЗ у цих хворих не відрізнялися від показників у
підгрупі.

При аналізі результатів комбінованого рефракційного втручання (РЗК+ЕЛХ)
отримані дані доводять ефективність застосування запропонованого метода
для лікування хворих з аметропією високого ступеня та астигматизмом
(табл. 2)

Таблиця 2

Середні показники рефракції (М±m) до та після кожного

етапу втручання в основній групі

Показники Підгрупа МА Підгрупа ГА

До

РЗК

6-й міс.

після РЗК 6-й міс.

після

ЕЛХ 12-й міс. після ЕЛХ До РЗК 6-й міс.

після РЗК 6-й

міс

після ЕЛХ 12-й

міс

після ЕЛХ

Сфера,

дптр

-12,61

±0,51 -1,32±

0,21*

-0,15±

0,24**

-0,11

±0,29

+5,69±0,43 -1,39±

0,15*

+0,15±

0,13** +0,12

±0,21

Циліндр дптр

-2,76

±0,13 -2,32±

0,20* -0,65±

0,26**

-0,58

±0,31

+3,12±0,25 -2,22±

0,21* +0,45±

0,17**

+0,42

±0,23

ССЕ, дптр

-13,99

±0,50 -2,39±

0,21*

-0,5±

0,23**

-0,40

±0,28

+7,23±0,39 -2,50±

0,22* +0,35±

0,25**

+0,33

±0,29

К-ть

очей 90 50 82 86 80 47 78 74

Примітка: * — Достовірність відмінностей між доопераційними показниками
та даними через 6 місяців після РЗК в середині підгруп, р<0,05. ** - Достовірність відмінностей між даними через 6 місяців після РЗК та через 6 місяців після ЕЛХ в середині підгруп, р<0,05. При оцінці ефективності запропонованої методики були одержані наступні дані: в основній групі НКГЗ >0,5 визначено в 100% випадків, НКГЗ >0,8
визначено в 64,7 % випадків, НКГЗ >1,0 визначено в 20% випадків.
Зафіксовано покращення КГЗ: КГЗ>1,0 було визначено у 28,2% випадків і
КГЗ>0,8 було визначено у 72,9% випадків, що в 2 рази вище порівняно з
доопераційними показниками КГЗ. Показники НКГЗ і КГЗ були стабільними
протягом 24 місяців спостереження. У контрольній групі НКГЗ >0,2
визначено в 100% випадків, НКГЗ >0,5 визначено в 95% випадків, НКГЗ >0,8
визначено в 70% випадків, НКГЗ >1,0 визначено в 25% випадків. Показники
КГЗ у контрольній групі КГЗ>1,0 було визначено у 40% випадків і КГЗ>0,8
було визначено у 87,5% випадків, КГЗ >0,5 визначено в 100% випадків.
Отже, комбіноване рефракційне втручання у хворих з аметропією високого
ступеня та астигматизмом більше 2,0 дптр дозволило досягти високих
показників гостроти зору при порівнянні з результатами гостроти зору
після РЗК у хворих тільки зі сферичною аметропією високого ступеня.
Передбачуваність комбінованого рефракційного втручання дорівнювала в
межах ±0,00–0,5 дптр – 86,1 % випадків, у межах ±0,51–1,0 дптр – 13,9 %
випадків. Отримані рефракційні показники залишалися стабільними протягом
24 місяців спостереження. У контрольній групі передбачуваність втручання
в межах ± 0,00 – 0,5 дптр визначалася в 83,3 % випадків, в межах ±0,51
– 1,0 дптр – 16,7 % випадків. При оцінці безпеки рефракційного втручання
(відношення кількості очей зі зниженням корегованої гостроти зору
більше, ніж на 0,1, до загальної кількості очей, в процентах) не було
зафіксовано випадків погіршення КГЗ у хворих обох груп.

Ці результати є більш високими при порівнянні з даними наукової
літератури. Куренков В.В. проводив аналіз результатів ЕЛХ рогівки у
випадку міопії високого ступеня з астигматизмом (–12,96±3,7 дптр по
сфероеквіваленту) та гіперметропії високого ступеня з астигматизмом
(+5,45±2,7 дптр по сфероеквіваленту). Автор вказує на регрес
рефракційного результату в групі з міопічною рефракцією на –2,15±1,7
дптр та в групі з гіперметропічною рефракцією на +2,45±1,3 дптр протягом
12 місяців спостереження. Відмічено зниження КГЗ в середньому на 0,1±0,3
у групі з міопічною рефракцією, у групі з гіперметропічною рефракцією
зниження КГЗ відбулося на 0,15±0,23. Це говорить про нижчу безпеку
ексимер-лазерних втручань при корекції аметропій високого ступеню. За
даними Білого М.В. при застосуванні ЕЛХ рогівки для корекції
гіперметропії високого ступеня (6,8±0,13 дптр) регрес рефракційного
результату досягає 40% вихідної рефракції протягом 12 місяців
спостереження, після ЕЛХ автор відмітив зниження КГЗ з 0,75 до 0,56 вже
через місяць після втручання.

Виходячи з одержаних результатів гостроти зору, рефракції, рівня
післяопераційних ускладнень, показників передбачуваності, безпеки та
ефективності рефракційного втручання, можна констатувати, що комбіноване
рефракційне втручання – РЗК з наступною ЕЛХ рогівки є прогнозованим,
ефективним, безпечним методом лікування аметропій високого ступеня з
астигматизмом і може застосовуватись за показаннями.

ВИСНОВКИ

1. Сучасні рефракційні втручання для корекції аметропій високого
ступеня з астигматизмом не забезпечують досягнення еметропії, стабільних
рефракційних результатів, що не дозволяє досягти максимальних показників
зору. Тому існує потреба в розробці нового комбінованого методу
лікування аметропії високого ступеня з астигматизмом, що є актуальним
науковим завданням рефракційної офтальмохірургії.

2. Розроблене комбіноване рефракційне втручання складається з двох
етапів і може застосовуватися для лікування хворих з аметропіями
високого ступеня та астигматизмом. Перший етап включає корекцію
сферичної аметропії високого ступеня шляхом проведення РЗК методом
факоемульсифікації з імплантацією розрахункової ІОЛ через рогівковий
тунель по вісі сильного меридіана, на заплановану післяопераційну
рефракцію – складний міопічний астигматизм. Вперше встановлено
оптимальні терміни проведення другого етапу втручання – ексимер-лазерної
хірургії рогівки (у випадку імплантації жорстких ІОЛ – не раніше 4
місяців після РЗК, у випадку імплантації гнучких ІОЛ – не раніше 2
місяців після РЗК) для корегування астигматичного компонента і
залишкової аметропії методами LASEK та LASІK.

3. Встановлено достовірне зменшення сили астигматичного компонента
рефракції на 1,54±0,29 дптр після РЗК з імплантацією ПММА ІОЛ. Визначено
коливання рефракції: сферичного компонента в межах 0,25±0,15 дптр від
запланованої післяопераційної рефракції та циліндричного компонента в
межах 0,4±0,16 дптр протягом 4-х місяців. Одержані результати дозволили
виконувати другий етап втручання ЕЛХ рогівки в оптимальні терміни
(через 4 місяці після РЗК з імплантацією ПММА ІОЛ).

4. Встановлено достовірне зменшення сили астигматичного компонента на
0,67±0,21 дптр після РЗК з імплантацією гнучких ІОЛ. Виявлено коливання
середнього сферичного компонента рефракції в межах 0,13±0,17 дптр від
запланованої рефракції та циліндричного компонент рефракції в межах
0,12±0,16 дптр протягом 2-х місяців. Одержані результати дозволили
виконувати другий етап втручання ЕЛХ рогівки в оптимальні терміни (
через 2 місяці після РЗК з імплантацією гнучких ІОЛ).

5. Вперше показана ефективність застосування методики LASEK на другому
етапі комбінованого втручання (зменшення сферичного компонента з
–1,34±0,12 дптр до –0,18±0,13 дптр і циліндричного компонента з –2,59
±0,16 дптр до –0,5±0,15 дптр, НКГЗ покращилася з 0,26±0,02 до
0,79±0,02). Порівняння одержаних параметрів рефракції та гостроти зору
після проведення другого етапу втручання методами LASЕK та LASІK не
виявило достовірних розбіжностей між одержаними результатами, що
обґрунтовує застосування LASEK на другому етапі втручання у випадках,
коли є протипоказання до LASІK.

6. Обґрунтовані показання до застосування LASEK на артифакічних очах для
зменшення залишкової аметропії з астигматизмом, як другого етапу
втручання: рогівковий астигматизм більше як 2,5 дптр; пахіметрія в
центрі рогівки менше як 500 мкм; діаметр рогівки менше 10 мм; середня
заломлювальна сила рогівки 39 дптр і менше або 47 дптр і більше.

7. Розроблене комбіноване рефракційне втручання дозволило достовірно
зменшити ступінь аметропії та астигматизму, досягти показників рефракції
по сфероеквіваленту у межах ± 0,00–0,5 дптр у 86,1 % випадків, у межах
±0,51–1,0 дптр – 13,9 % випадків. НКГЗ >0,5 визначалася в 100% випадків,
НКГЗ >0,8 визначалася в 64,7 % випадків, НКГЗ >1,0 визначалася в 20 %
випадків. Показники НКГЗ та рефракційні показники були стабільними
протягом 24 місяців спостереження, що є ефективнішим порівняно з
проведенням ЕЛХ рогівки у разі аметропій високого ступеня з
астигматизмом.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Манойло Т.В., Пархоменко Г.Я. До питання комбінованих рефракційних
втручань у випадку аметропії з астигматизмом високого ступеню // Збірник
наукових праць „Актуальні питання медичної науки та практики”. Випуск 69
(2). Запоріжжя. – 2006. – С. 337–343.

Манойло Т.В. Вибір методу ексимер-лазерної корекції рогівки після
рефракційної заміни кришталика // Офтальмол. журн. – 2006. – №3 (II).–
С. 22–25.

Жабоєдов Г.Д., Пархоменко Г.Я., Манойло Т.В. Динаміка показників
рефракції та гостроти зору у хворих з аметропією та астигматизмом
високого ступеня після рефракційної заміни кришталика з наступною
ексимер-лазерною хірургією рогівки // Офтальмол. журн. – 2006. – №1.– С.
30–35.

Жабоедов Г.Д., Пархоменко Г.Я., Манойло Т.В. Рефракционная замена
хрусталика (РЗХ) с последующей эксимер-лазерной коррекцией (ЭЛК)
роговицы в лечении аметропий с астигматизмом высокой степени // Збірник
наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2004. – С.
70–77.

Деклараційний патент № 56966А Україна, МПК 7: А61В10/00. Спосіб
лікування аметропії з астигматизмом високого ступеня / Пархоменко Г.Я.,
Жабоєдов Г.Д., Манойло Т.В. – № 2003021703; Заявл. 26.02.2003; Опубл.
15.05.2003 // Промислова власність. – Офіційний бюлетень. № 5. – 1.– С
4.22.

Жабоєдов Г.Д., Пархоменко Г.Я., Манойло Т.В. Динаміка
клініко-функціональних показників у хворих з аметропією та астигматизмом
високого ступеня після рефракційної заміни кришталика з наступною
ексимер-лазерною хірургією рогівки // Тези доп. 4-го симпозіуму з
офтальмохірургії в Україні „Сучасні досягнення в хірургії переднього та
заднього сегментів ока” з практичним семінаром „Жива хірургія” за участю
міжнародних спеціалістів. – Київ, 2005. – С. 57–58.

Жабоедов Г.Д., Пархоменко Г.Я., Манойло Т.В. Метод коррекции аметропий
састигматизмом высокой степени // Тези доп. 3-го симпозіуму з
катарактальної та рефракційної хірургії. – Київ, 2003. – С. 32–33.

Жабоедов Г.Д., Пархоменко Г.Я., Манойло Т.В. Метод коррекции сложного
гиперметропического астигматизма высокой степени путем рефракционной
замены хрусталика с последующим проведеним эксимер-лазерной коррекции
роговицы // Тези доп. ювілейної науково-практичної конференції
офтальмологів, з міжнародною участю, присвяченої 100-річчю кафедри та
клініки очних хвороб „Досягнення та перспективи розвитку сучасної
офтальмології”. – Одеса, 2003. – С. 98–99.

Parkhomenko G, Manoylo T. Combined surgery (refractive lens exchange
with following excimer laser correction) for high hyperopia with
astigmatism // XXII Congress of the ESCRS. – Paris. – 2004. – P. 197.

Parkhomenko G, Manoylo T. Surgery of high ametropia with astigmatism
includes refractive lens exchange followed with excimer laser surgery //
XXIII Congress of the ESCRS. – Lisbon. – 2005. – P. 194–195.

Parkhomenko G, Manoylo T. Comparing LASIK and LASEK for correction of
residual ametropia after refractive lens exchange // XXIV Congress of
the ESCRS. – London. – 2006. – P. 237.

АНОТАЦІЯ

Манойло Т. В. Лікування аметропій високого ступеня з астигматизмом
шляхом рефракційної заміни кришталика з наступною ексимер-лазерною
хірургією рогівки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі
спеціальності 14.01.18 – офтальмологія. – Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України . – Київ, 2007.

У дисертаційній роботі вивчено результати розробленого методу лікування
аметропій високого ступеня з астигматизмом, що складався з рефракційної
заміни кришталика (РЗК) методом факоемульсифікації з імплантацією
розрахункової ІОЛ з наступною ексимер-лазерною хірургією (ЕЛХ) рогівки
для максимального приведення ока до еметропії методом лазерного „in
situ” кератомільоза (LASIK) та лазерної субепітеліальної кератектомії
(LASEK) (деклараційний патент України на винахід № 56966А від
15.05.2003). Було визначено показання до проведення комбінованого
рефракційного втручання. Встановлено, що перший етап втручання (РЗК)
дозволяє значно зменшити ступінь аметропії високого ступеня, покращити
гостроту зору. Було встановлено оптимальні терміни проведення другого
етапу втручання — ЕЛХ рогівки після РЗК при імплантації гнучких та
жорстких ІОЛ. Визначено показання для проведення методики LASEK у
випадку, коли є протипоказання до застосування LASIK.

Порівняння одержаних рефракційних та візометричних показників після
проведення другого етапу втручання методами LASІK та LASEK, застосованих
за показаннями, не виявило достовірних розбіжностей між одержаними
результатами, що обґрунтовує застосування LASEK на другому етапі
втручання у випадках, коли є протипоказання до LASІK.

У результаті застосування запропонованого комбінованого рефракційного
втручання було досягнуто рефракцію по сфероеквіваленту у межах ±
0,00–0,5 дптр у 86,1 % випадків, у межах ±0,51–1,0 дптр – 13,9 %
випадків. НКГЗ >0,5 визначалася в 100% випадків, НКГЗ >0,8 визначалася в
64,7 % випадків, НКГЗ >1,0 визначалася в 20 % випадків. Показники НКГЗ
та рефракційні показники були стабільними протягом 24 місяців
спостереження.

Ключові слова: аметропія високого ступеня, астигматизм, рефракційна
заміна кришталика, ексимер-лазерна хірургія, комбіноване рефракційне
втручання.

АННОТАЦИЯ

Манойло Т.В. Лечение аметропий высокой степени с астигматизмом путем
проведения рефракционной замены хрусталика с последующей
эксимер-лазерной хирургией роговицы. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.18 – офтальмология. – Национальная медицинская
академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины .– Киев,
2007.

В работе были проанализированы результаты лечения 126 больных (250 глаз)
с аметропией высокой степени и астигматизмом. В основную группу вошли
больные с аметропией высокой степени и астигматизмом более 2,0 дптр. Им
было проведено комбинированное рефракционное вмешательство –
рефракционная замена хрусталика (РЗХ) методом факоэмульсификации с
последующей эксимер-лазерной хирургией (ЭЛХ) роговицы. Имплантация ИОЛ
проводилась через роговичный туннель по оси сильного меридиана, что
позволило уменшить степень дооперационного астигматизма. В контрольную
группу были отобраны пациенты с аметропией высокой степени и
астигматизмом до 1,0 дптр, которым было проведено РЗХ. На основании
изучения анатомо-функциональных параметров глаз, данных литературы были
сформулированы показания к проведению комбинированного рефракционного
вмешательства (РЗХ + ЭЛХ).

После первого этапа вмешательства (РЗХ) были проанализирована полученная
рефракция. В основной групе полученная послеоперационная рефракция
соответствовала запланированной по сферической составляющей, то есть
миопии слабой степени М<1,75 дптр со сложным миопическим астигматизмом, в 66,5% случаев (113 глаз). В 23,5% случаев (40 глаз) послеоперационная рефракция соответствовала миопии слабой ступени М > 2,0 дптр со сложным
миопическим астигматизмом, в 10% случаев (17 глаз) послеоперационная
рефракция соответствовала простому миопическому или смешанному
астигматизму, то есть отличалась от запланированной рефракции В
контрольной группе расчет проводили на послеоперационную рефракцию -0,5
дптр. В контрольной группе в 72,5% случав из 80 глаз рефракция по
сфероэквиваленту находилась в пределах -0,5 дптр, в 92,5% случав – в
пределах –1,0 дптр, 100% в пределах –1,5 дптр. Проведенная оценка
динамики остроты зрения после РЗХ в обеих группах показала достоверное
повышение некоррегированной остроты зрения (НКОЗ) и коррегированной
остроты зрения (КОЗ. Анализ дооперационных и послеоперационных
показателей кератопахиметрии, динамики ВГД доказывают малотравматичный
характер вмешательства.

В основной группе проводилась имплантация гибких (82 глаза) и ПММА ИОЛ
(88 глаз). Изучение динамики изменений кривизны роговицы показал, что
рефракция стабилизировалась в случае имплантации ПММА ИОЛ через 4 месяца
(при условии снятия роговичного х-образного шва через 3 месяца после
вмешательства), в случае имплантации гибких ИОЛ — через 2 месяца.

Второй этап вмешательства – ЭЛХ роговицы был проведен в основной группе
на эксимерном лазере „NIDEK EC-5000”, для формирования роговичного
лоскута использовали микрокератом „Moria Evolution”. Методикой LASIK
было прооперировано 92 глаза, LASEK был применен на 78 глазах. При
анализе показателей рефракции после проведения ЭЛХ роговицы, установлено
достоверное уменьшение степени аметропии и астигматизма в группе LASIK
произошло с -1,29±0,18 дптр до +0,32±0,04 дптр по сфере и с -1,97±0,14
дптр до +0,74±0,06 дптр по цилиндру через 1 месяц после вмешательства.
Уменьшение степени аметропии в группе LASЕK отмечено с -1,34±0,12 дптр
до -0,18±0,13 дптр по сфере и с -2,59±0,16 дптр до -0,5±0,15 дптр по
цилиндру через 1 месяц после вмешательства. Показатели оставались
стабильными на протяжении 24 месяцев наблюдения. При сравнении
рефракционных показателей через 6 и 12 месяцев после вмешательства в
обеих группах после проведения LASIK и LASEK показатели сферического,
астигматического компонента рефракции и сфероэквивалента были
практически одинаковыми, что доказывает еффективность прменения методики
LASЕK в случаях, когда к LASIK имеются противопоказания.

Анализируя визометрические показатели до и после ЭЛХ роговицы на
артифакичных глазах, можна сделать вывод, что НКОЗ достоверно улучилась
в обеих группах и достигла показателей дооперационной коррегированной
остроты зрения. После выполнения LASEK НКОЗ=0,79±0,04, после проведения
LASIK НКОЗ = 0,79±0,02. При сравнении показателей НКОЗ и КОЗ через 6 и
12 месяцев после вмешательства в группе с выполненным LASIK и в группе
с проведенным LASEK, установлено, что эти показатели были одинаково
высокими, что подтверждает еффективность обеих методов ЭЛХ роговицы при
выполнении их по показаниям. При оценке эффективности предложенного
метода лечения были получены следующие данные: в основной группе НКГЗ
>0,5 была в 100% случаев, НКГЗ >0,8 – в 64,7% случаев, НКГЗ >1,0 – в 20%
случаев. Предсказуемость рефракционного вмешательства составила : в
пределах ± 0,00 — 0,5 дптр – 86,1 % случав из 170, в пределах ± 0,51 –
1,0 дптр – 13,9 % случав из 170.

Ключевые слова: аметропия высокой степени, астигматизм, рефракционная
замена хрусталика, эксимер-лазерная хирургия, комбинированное
рефракционное вмешательство.

Summary

Manoylo Т.V. Surgery of high ametropia with astigmatism includes
refractive lens exchange followed with excimer laser surgery. –
Manuscript.

The dissertation for degree of the candidate of medical sciences on a
specialty 14.01.18 Ophthalmology. – National Medical Academy of
postgraduate education . – Kyiv, 2006.

In the dissertation, results of refractive lens exchange followed with
excimer laser surgery have been studied. This study comprised 250 eyes
of 126 patients with high ametropia and astigmatism. All patients were
divided on 2 groups. In investigative group, patients were undergone
refractive lens exchange by phacoemulsification with IOL implantation.
After operation, the target refraction was myopia of small degree with
myopic astigmatism. In control group, all patients were undergone
refractive lens exchange by phacoemulsification with IOL implantation.
During refractive lens exchange procedures 2 types of IOL (PMMA and
foldable) were used, which determine the size of corneal tunnel and the
time of refractive stabilization in investigative group. LASIK or LASEK
was done as a second step of combined refractive surgery. Comparison of
postoperative refractive and visual outcomes after LASIK and LASEK
determined that there was not significant statistical difference between
it. Both methods of excimer laser correction can be used as a second
step after RLE, which extend applying of combined refractive procedures.
Combined refractive surgery allowed to achieve refraction within
±0.00-0.5 D in 86,1%, within ±0,51–1,0 D in 13,9% and UCVA > 0,5 – in
100%, UCVA > 0.8 – in 64,7%, UCVA > 1,0 – in 20%.

Key words: refractive lens exchange, high ametropia and astigmatism,
excimer laser surgery, combined refractive surgery.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВООЗ Всесвітня організація охорони
здоров’я

ГА гіперметропічний астигматизм

ЕЛХ ексимер-лазерна хірургія

ІОЛ інтроокулярна лінза

КГЗ корегована гострота зору

МА міопічний астигматизм

МКЛ м’яка контактна лінза

НКГЗ некорегована гострота зору

ПЗР передньо–задній розмір

ПММА поліметилметакрилат

РЗК рефракційна заміна кришталика

LASIK лазерний „in situ” кератомільоз

LASEK лазерна суб(єпітеліальнa кератектомія

PAGE 1

Підгрупа ГА

Підгрупа Г

Підгрупа М

нкгз

нкгз

кгз

Після РЗК

До РЗК

кгз

нкгз

кгз

кгз

нкгз

Підгрупа МА

Похожие записи