Державна установа

«ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

На правах рукопису

Скрипченко Наталія Яківна

УДК 618.3/7:618.14–006.36–092–084-08

Лейоміома матки при вагітності і після пологів (патогенез ускладнень,
профілактика, лікування у вагітних та породіль)

14.01.01.- акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Інститут педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України».

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН
України», головний науковий співробітник відділення патології вагітності
та пологів.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України,
Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

МОЗ України (Київ), завідувач кафедри акушерства і гінекології №1;

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Маркін
Леонід Борисович,

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2;

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Чайка
Володимир Кирилович,

Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ), кафедра акушерства, гінекології та
перинатології

Захист дисертації відбудеться “ 12 ” червня 2007 року о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Державній установі
«Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, м.
Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи
«Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, м.
Київ, ул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 10 ” травня 2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Суттєве погіршення демографічної ситуації в Україні, від’ємний показник
приросту населення (Р.В. Богатирьова та співавт., 1997; Н.Г. Гойда та
співавт., 2004) обумовлює актуальність та першорядність проблеми
збереження та реалізації репродуктивної функції жінки.

Зниження народжуваності, висока смертність населення, велика кількість
ускладнень при вагітності і в пологах, навіть у здорових жінок (І.А.
Жабченко, 2003) – все це обумовлює необхідність наполегливої боротьби за
кожну ще не народжену дитину, починаючи з етапу планування вагітності,
продовжуючи протягом всього періоду гестації, пологів та після них.

Викликає неспокій і стан здоров’я вагітних жінок, наявність у них
великої кількості перенесених захворювань та зростання кількості
доброякісних пухлин матки, на що вказують різні автори (Л.Н.
Василевская, 1981; И.С. Сидорова, 1985; В.И. Кулаков, 1994; А.Г.
Коломійцева та співавт., 2001, Е.М. Вихляева, 2004).

Лейоміома матки в останні роки є найбільш частим гінекологічним
захворюванням у жінок репродуктивного віку і спостерігається приблизно у
30 % пацієнток старших за 35 років (Т.Ф. Татарчук, 2001; Е.М. Вихляева,
2004). Зростає також і кількість вагітних з цією патологією.

Відомо, що у жінок з лейоміомою матки вагітність та пологи
супроводжуються багаточисленними ускладненнями – ранні гестози, загроза
переривання вагітності, погіршується стан плода і новонародженого. Під
час вагітності, як правило, відмічається значний ріст лейоматозних
вузлів, тому складно прогнозувати її наслідки як для матері так, і для
плода (В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; Л.В. Тимошенко, Соколовская,
2003).

Не викликає сумніву, що для успішного перебігу вагітності має значення
стан здоров’я самої жінки, показники її гомеостазу, стан імунологічної
реактивності, інфікування організму, баланс статевих та
стресасоційованих гормонів, вплив факторів зовнішнього середовища та
інші. Все це недостатньо вивчено у жінок з лейоміомою матки. Недостатньо
також відомостей про патоморфоз лейоміоми матки при вагітності і
патогенез ускладнень вагітності. Потребують також рішення питання
прогнозування можливості виношування вагітності і удосконалення всієї
системи нагляду за такими вагітними і їх лікування.

Відсутні дані в літературі і про реабілітацію репродуктивної функції
жінок з лейоміомою матки після пологів. Якщо в період вагітності жінка
має систематичний медичний контроль в умовах жіночої консультації, то
після пологів, як правило, нагляд за нею недостатній. В той же час,
своєчасна корекція нейроендокринної регуляції менструальної функції під
час її відновлення в перший рік після пологів необхідна для попередження
росту лейоматозних вузлів і є запорукою щодо збереження репродуктивної
функції та здоров’я жінки в цілому. Все вищенаведене обумовило
актуальність цієї роботи і дало підставу для її проведення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація виконана відповідно плану науково-дослідних робіт Інституту
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і є фрагментом двох
комплексних тем відділення патології вагітності та пологів “Розробити
методику ведення вагітності та пологів у жінок з доброякісними пухлинами
матки і визначити критерії прогнозування можливості виношування
вагітності” (№ держреєстрації 01.01.U000250) і “Розробити технологію
реабілітації репродуктивної функції жінок з лейоміомою матки після
пологів” (№ держреєстрації 01.03.U002251).

Мета дослідження: зниження частоти акушерських і перинатальних
ускладнень у жінок з лейоміомою матки і поліпшення реабілітації їх
репродуктивної функції після пологів протягом першого року шляхом
вивчення показників гомеостазу, інфікування, імунітету, ендокринних
змін, факторів довкілля, психоемоційного статусу, стану
фетоплацентарного комплексу та розробки системи прогностичних і
лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити у вагітних з лейоміомою матки стан здоров’я із визначенням
показників інфікування, імунологічної реактивності та місцевого
імунітету, особливостей функції згортання крові, деяких факторів
довкілля.

2. Вивчити у вагітних з лейоміомою матки перебіг вагітності і пологів в
залежності від кількості лейоматозних вузлів та їх розташування у матці.

3. Визначити у вагітних з лейоміомою матки стан фетоплацентарного
комплексу за даними кардіотокографії, ультразвукового дослідження з
оцінкою материнсько-плацентарно-плодового кровообігу, рівня статевих
гормонів та особливостей плаценти.

4. Оцінити психоемоційний стан та особливості адаптації у вагітних з
лейоміомою матки.

5. Розробити метод прогнозування можливості виношування вагітності у
жінок з лейоміомою матки.

6. Вивчити стан репродуктивного здоров’я жінок з лейоміомою матки
протягом першого року після пологів з визначенням показників імунітету,
інфікування, концентрації статевих гормонів, психоемоційного стану і
характеру лейоматозних вузлів.

7. Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з
лейоміомою матки і реабілітаційних заходів для цих жінок після пологів і
оцінити їх ефективність.

Об’єкт дослідження – репродуктивне здоров’я та антенатальна охорона
плода у жінок з лейоміомою матки.

Предмет дослідження – стан здоров’я вагітних і породіль, інфікування,
імунітет, згортання крові, фактори довкілля, перебіг вагітності,
пологів, післяпологового періоду, стан плода і новонародженого,
особливості плаценти, психоемоційний статус жінки, стан лейоматозних
вузлів при вагітності і після пологів, прогнозування можливості
виношування вагітності, лікувально-профілактичні заходи для вагітних і
породіль з лейоміомою матки.

Методи дослідження – клінічні, анкетні, ультразвукові, інструментальні,
ендокринологічні, біохімічні, морфологічні, гістологічні,
математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше комплексно вивчено стан здоров’я вагітних з лейоміомою матки з
визначенням показників інфікування, ендокринних змін (концентрація
статевих гормонів, плацентарний лактоген, пролактин, гормони стресу),
імунологічної реактивності, згортання крові, вмісту важких металів
(свинець), мікроелементів (залізо, мідь, цинк, кадмій), впливу деяких
факторів довкілля, психоемоційного стану і з’ясовано їх зв’язок з
перебігом вагітності і пологів, станом плода, перебігом основного
захворювання (ріст лейоматозних вузлів) і післяпологовим періодом.

Встановлено несприятливу роль множинної лейоміоми матки і розташування
плаценти в проекції лейоматозних вузлів, інфікування вагітних, змін
імунітету, впливу шкідливих факторів довкілля, порушень психоемоційного
стану, материнсько-плацентарно-плодового кровообігу в розвитку
ускладнень вагітності (плацентарної недостатності) і дистресу плода..

Визначена роль апоптозу в розвитку плацентарної недостатності і
експресії рецепторів до естрогенів і прогестерону в ґенезі
проліферативного процесу, а також значення імунітету (підвищення фактору
некрозу пухлин і його розчинних рецепторів) у сприянні перериванню
вагітності.

Встановлено компенсаторно-пристосувальні механізми, які забезпечують
нормальний перебіг вагітності і охорону плода, а саме: розташування
плаценти далеко від вузла, по задній стінці матки, де найкраще
кровопостачання, а також певні структурно-функціональні зміни в
хоріальних ворсинах плаценти, які покращують гемодинаміку плаценти і
материнсько-плацентарно-плодового кровотоку.

Вперше вивчено стан репродуктивного здоров’я жінок з лейоміомою матки
після пологів протягом першого року (через 3, 6 та 12 місяців) з
визначенням показників імунологічної реактивності, інфікування,
гормонального статусу, стану лейоматозних вузлів та психоемоційного
стану. Встановлено зміни вивчених показників, які потребують корекції.
Показано сприятливий вплив грудного вигодовування на реабілітаційні
процеси після пологів, особливо на стан лейоматозних вузлів.

Розроблено критерії прогнозування можливості виношування вагітності у
жінок з лейоміомою матки і лікувально-профілактичні заходи з
використанням препаратів, які покращують мікро-циркуляцію,
внутрішньоклітинний метаболізм, препаратів з антиоксидантною,
мембранопротекторною, протиінфекційною дією, м’яких транквілізаторів
рослинного походження, в терміни вагітності 12-14 тижнів, 24-26 тижнів і
34-35 тижнів і після пологів.

Практичне значення роботи. Показано, що лейоміома матки сприяє розвитку
ускладнень під час вагітності і в пологах, погіршенню стану плода і
репродуктивної функції після пологів.

Встановлено, що виявлені зміни основних параметрів гомеостазу у вагітних
з лейоміомою матки, які є показниками їх здоров’я, впливають на перебіг
вагітності, пологів, стан плода і новонародженого.

Патологічний перебіг вагітності і пологів у жінок з лейоміомою матки
впливає в подальшому на стан здоров’я жінок після пологів, що потребує
корекції.

Розроблено систему надання допомоги жінкам з лейоміомою матки, яка
включає метод прогнозування можливості виношування вагітності та
комплекс лікувально-профілактичних заходів для жінок з лейоміомою матки
при вагітності і після пологів.

Показано необхідність пильного нагляду за жінками з лейоміомою матки не
тільки акушером-гінекологом але і консультації психолога та психологічна
підтримка, як під час вагітності, так і після пологів.

Впровадження результатів дослідження. На підставі результатів
дослідження розроблені і опубліковані методичні рекомендації „Лейоміома
матки і вагітність” (Київ, 2006).

Розроблена система надання допомоги жінкам з лейоміомою матки та
принципи профілактики та лікування впроваджено в практику роботи
лікувальних закладів м. Києва, Донецька, Запоріжжя, Харкова, Ужгорода.

Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються на курсах
інформації та стажування при Інституті педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача: Дисертантом самостійно розроблена
методологія дослідження. Проведено патентний пошук. Вивчена література.
Самостійно здійснювався контроль за набором матеріалу і контроль за
ефективністю лікування. Автором роботи систематично проводився аналіз
отриманих результатів, їх статистична обробка, оформлення роботи і
визначення практичних рекомендацій для лікарів.

Апробація роботи. Результати роботи викладені на: науковій конференції
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології (Київ, 2000;),
науково-практичній конференції Тернопільського медичного університету
(2002;), European Association of Gynecologist and Obstetrics – EAGO,
European Board and Callege of obstetrics and gynecology – EBCOG (2000;),
Switzerlendt, “The state of a fetus for the pregnants with leiomyomas”,
17 European Congress of obstetrics and genaecology, (Prague, 2002;),
всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання
сучасного акушерства” (Тернопіль, 2006;), ХІІ з’їзді
акушерів-гінекологів України, (Донецьк, 2006;).

Розроблена тактика ведення вагітності, пологів і післяпологового
періоду, впроваджена в практику роботи пологових стаціонарів м. Києва,
Донецька, Запоріжжя, Харкова, Ужгорода.

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 42 наукові праці, з
них в авторефераті наведено 27 і 2 патенти на винахід та 1 на корисну
модель.

Опублікований інформаційний лист “Удосконалений спосіб профілактики та
лікування судинних розладів у вагітних з лейоміомою матки” — м. Київ,
2004; Одержано три патенти: № 63701А. Бюл. №1, 15.01.2004 “Спосіб
прогнозування невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки”;
деклараційний патент на винахід № 45916А. Бюл. “Промислова власність”
№4, 15.04.2002. “Спосіб профілактики та лікування антропогенно
зумовлених акушерських ускладнень у практично здорових вагітних”;
деклараційний патент на корисну модель № 19539 Бюл. №12 від 15.12.2006
р. “Спосіб реабілітації репродуктивної функції жінок з лейоміомою матки
після пологів”.

Структура і об’єм роботи. Дисертація викладена на 323 сторінках тексту і
складається з вступу, огляду літератури, методів дослідження, 7 розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів,
висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що
включає 317 робіт, які займають 30 сторінок. Робота ілюстрована 95
таблицями і 22 рисунками, що займають 23 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень

Проведено комплексне обстеження 190 вагітних з лейоміомою матки в
динаміці вагітності і 100 із них після пологів (через 3, 6 та 12
місяців). Контрольну групу склали 30 здорових жінок з фізіологічним
перебігом вагітності і 20 здорових жінок після пологів.

Розподіл вагітних на групи проведено з урахуванням кількості
лейоматозних вузлів на матці: перша група – 138 вагітних з лейоміомою
матки і одним вузлом на матці, друга група – 52 вагітних з множинною
лейоміомою. Поряд з цим, в залежності від проведеної терапії вагітні
також були розподілені на дві групи: І група – 75 вагітних з лейоміомою
матки, які отримували загальноприйняте лікування і ІІ група – 115
вагітних, які отримували розроблену нами терапію.

В післяпологовому періоді жінки були розподілені тільки в залежності від
проведеної терапії: І група – 50 жінок з лейоміомою матки, які
отримували загальноприйняту терапію і ІІ група – 50 жінок, які
отримували розроблену терапію.

Групи вагітних розподілені за принципом рандомізації і були
репрезентативними.

Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів включав:

Спостереження за жінками з лейоміомою матки під час вагітності і після
пологів (протягом року).

Прогнозування можливості виношування вагітності при наявності лейоміоми
матки.

Попередження ускладнень при вагітності і після пологів з метою
реабілітації репродуктивної функції жінки.

Група порівняння отримувала:

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи:

1. Лікувально-охоронний режим.

2. Дієтотерапія для вагітних.

3. Використання препаратів прогестеронової дії.

4. Використання спазмолітиків.

5. При загрозі переривання: MgB6, вітамін Е.

6. Полівітаміни.

Основна група отримувала запропонований нами лікувально-профілактичний
комплекс:

Лікувально-охоронний режим.

Дієтотерапія, збагачена білком, вітамінами і морепродуктами.

Препарати прогестеронової дії.

Спазмолітики.

Вітамін Е і полівітаміни.

Імуномодулятори – енгістол або ехінацея.

Дезінтоксикаційні препарати – пектинові таблетки.

Для профілактики або лікування плацентарної недостатності – хофітол,
актовегін.

При хронічному вірусоносійстві з високими титрами IgG – специфічні
імуноглобуліни.

При болі у вузлах або варикозному розширенні вен нижніх кінцівок –
флебодія.

Cанація піхви залежно від флори та пробіотики.

Для зняття психоемоційної напруги – валеріана, ново-пасит.

Консультація та нагляд психолога.

Для жінок основної групи після пологів були запропоновані слідуючі
заходи:

Нормальний режим життя і харчування.

Нормалізація психоемоційного стану жінок.

Пектинопрофілактика.

Підтримка годування дитини груддю. Додаткове призначення
кальцію-Vitrum+D3 та пренатал-форте.

При наявності бактеріального вагініту або вагінозу – санація залежно від
флори, пробіотики.

Контрацепція в період годування груддю – бар’єрні методи, сперміциди,
можливо – ексклютон.

Обов’язкове обстеження через 6 і 12 місяців на наявність вогнищ
інфекції, особливо, генітальної, визначення гормонального статусу,
УЗД-дослідження матки і додатків.

При наявності гормональних порушень – корекція, гормональна
контрацепція.

При наявності великих вузлів або ознак їх центрипетального росту –
спочатку консервативне лікування з послідуючою міомектомією або інші
методи хірургічного лікування.

Обстеження вагітних проводилось в динаміці – в І, ІІ і ІІІ триместрах і
після пологів (через 3, 6 та 12 місяців). Окрім загальноприйнятих
клініко-лабораторних та інструментальних досліджень проводилося
вивчення концентрації гормонів (естрадіол, прогестерон, плацентарний
лактоген) у сироватці крові радіоімунологічним методом (лічильник
Гама-12), стандартні тест-системи виробництва ХОП ІБОХ АНБ (Білорусь).
Вміст пролактину, вільного естрадіолу, хоріонічного гонадотропіну та
дегідроепіанростерон-сульфату (ДЕА-С) в крові визначався імуноферментним
методом (фотометр MSR-1000, тест-системи фірми Equipar (Італія)).

За допомогою імуноферментного методу вивчався рівень гормонів
наднирникових залоз (адреналін, норадреналін) в сечі за методом З.М.
Матліної і співавт. (1969), серотоніну у сироватці крові за методом С.
Юденфреда (1965); кортизолу в крові – радіоімунним методом (лічильник
Гама-12). Визначення часу згортання крові – за методом Лі-Уайта.
Підрахунок тромбоцитів проводився в мазку крові з обмежувачем поля зору
(за Фоліо). Коагулограма – за стандартною методикою.

Ступінь обсіменіння статевих шляхів вивчався методом секреторного висіву
на поживні бактеріальні середовища. Діагностика хламідій здійснювалася
за допомогою імуноферментного аналізатора АІФ-с-01с (Білорусь).
Вірусоносійство вивчалося за допомогою тест-наборів. Вивчення вмісту в
сироватці крові і в слизу цервікального каналу IgA, IgM, sIgA, IgG, С-3
компоненту комплементу, лізоциму проведено моноспецифічними
антисироватками за методом Mancini et al.

Цитокіни в плазмі крові (Іл-4, Іл-6, Іл-8) вивчались імуноферментним
методом з використанням наборів реагентів „Human Іл-6, Іл-8, Іл-4”.

Фактор некрозу пухлин в плазмі крові – за допомогою імуноферментного
аналізу, на основі моноклональних антитіл, визначення концентрації
розчинних рецепторів ФНП І і ІІ типів – імуноферментним методом з
використанням наборів реагентів фірми „Farimingen” (США). Визначення у
крові залишкових кількостей пестицидів, їх ізомерів та продуктів
трансформації (ДДТ, 4,4-ДДТ та його похідних – 2,4-ДДТ, 4,4-ДДЭ; 4,4 і
2,4-ДДД, ліндану-г-ГХЦГ та його ізомерів – б, в та д-ГХЦ, гексахлор
бензолу -ГХБ) проводилось у відповідності до „Методичних вказівок з
вибіркового газохроматографічного визначення хлорорганічних пестицидів у
біологічних середовищах” за № 3151-84 від 27.11.84р. Дослідження вмісту
важких металів (свинець, кадмій) та мікроелементів (залізо, хром, цинк,
мідь, марганець) у сироватці крові – за методом атомно-абсорбційної
спектрофотометрії.

Психоемоційний стан вагітних вивчався анкетним методом з визначенням
індексу стресостійкості і за допомогою тесту Люшера.

Стан плода вивчався за показниками концентрації статевих гормонів в
крові, КТГ, УЗД за допомогою апарату „Aloka SSD-630” (Японія) з
допплерометричним датчиком. Визначались біофізичний профіль, розміри
плода, стан матково-плацентарного і плодового кровотоку.

Стан плаценти оцінювався на підставі даних гістологічних,
електронно-мікроскопічних (електронний мікроскоп „Emma-4” та ПЕМ-125к),
гістохімічних та імуногістохімічних методів. Для виявлення апоптозу і
його індексу ступінь експресії визначалась в балах. Результати оброблено
згідно правил медичної статистики за рекомендаціями О.П. Мінцера (1999)
з використанням програмного забезпечення Microsoft Excel 7,0. Для оцінки
вірогідності результатів використовувались критерії Ст’юдента, Фішера,
коефіцієнт кореляції.

Результати дослідження та їх обговорення

Всі вагітні знаходились в клініці акушерської патології інституту
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Більшість обстежених
жінок були у віці до 35 років (52,1 %). Це підтверджує дані літератури
про наявність лейоміоми матки в молодому репродуктивному віці (И.С.
Сидорова, 1985; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001).

З анамнезу жінок встановлено, що більша їх частина (67,3 %) мала в
минулому перенесені дитячі інфекції, вірусні захворювання, захворювання
з наявністю хронічних джерел інфекції, а також аборти та гінекологічні
захворювання (аднексити, кольпіти та інші).

Повторновагітні жінки мали в минулому багато ускладнень під час
вагітності (у 43,1 % самовільні викидні, у 7,3 % завмерла вагітність).
Лейоматозні вузли під час вагітності виявлені у 84 жінок (44,2 %), у 106
(55,7 %) жінок лейоміома матки діагностована до вагітності.

Вузли на матці частіше розташовувались міжм’язево – у 153 (80,5 %)
жінок, у 35 (18,5 %) – субсерозно і лише у 2 (1,0 %) – субмукозно.
Локалізація плаценти по передній стінці матки визначена у 59 (31,2 %)
жінок, по задній – у 71 (37,5 %), по ребру та біля дна – у 48 (25 %), в
нижньому сегменті матки – у 12 (6,3 %) вагітних.

Розташування хоріону і плаценти в проекції лейоматозних вузлів є
неблагополучним, оскільки в цих випадках у всіх жінок визначалась
загроза переривання вагітності.

При динамічному УЗ-спостереженні стану вузлів у 101 (66,6 %) жінок
діагностовано в порівнянні з даними І триместру зростання розмірів
вузлів, які були розташовані інтрамурально. Некроз вузла був в одному
випадку при вагітності 12 тижнів, вагітність була перервана. Маткових
кровотеч в зв’язку з наявністю лейоміоми не було. Вагітність і пологи у
жінок з лейоміомою матки супроводжувались великою кількістю ускладнень.
Найбільш частими ускладненнями були ранні гестози і загроза переривання
вагітності (78,8 %) при наявності множинної лейоміоми. Прееклампсія і
анемія вагітних зустрічалась в три рази частіше даних статистики МОЗ
України. В пологах слабкість пологової діяльності відмічалась у 9,6 %
породіль. 33 % жінок були розроджені шляхом операції кесаревого розтину.

Відмічена залежність частоти ускладнень від кількості вузлів на матці,
число яких збільшувалось при множинній лейоміомі. Основні показання до
оперативного розродження – неможливість пологів природнім шляхом із-за
наявності низько розташованих вузлів та рубець на матці після попередніх
операцій. У 6 жінок проведена ампутація матки і у 3 — міомектомія.
Передчасні пологи відбулися у 10,3 % жінок з множинною лейоміомою.
Материнської смертності не було. 80 % новонароджених при народженні мали
оцінку по Апгар не нижче 6-7 балів.

Особливо неблагополучним для розвитку плода у вагітних з лейоміомою
матки був І триместр. В цей період було 7 завмерлих вагітностей і 5
самовільних викиднів.

В подальшому гіпоксія плода визначена у 67,3 % жінок, плацентарна
недостатність – у 66,7 %. У 90 % вагітних в ІІІ триместрі вагітності
біофізичний профіль знижувався і становив 6-7 балів. Індекс дихальних
рухів плода у обстежених жінок становив 6,1±1,8 проти 23,4±3,9 % у
здорових (р<0,05). Матково-плацентарно-плодовий кровообіг порушувався: за даними допплерометрії мала місце також централізація кровообігу з різким підвищенням діастолічного компоненту в середньомозковій артерії, що свідчило про несприятливі умови для розвитку плода. Також підвищувалися резистентні індекси в аркуатних артеріях матки, що могло свідчити про розвиток компенсаторних реакцій, спрямованих на підвищення васкуляризації міометрію. Паралельно достовірно підвищувались швидкості кровотоку у венозному протоці плода, що також свідчило про компенсаторні можливості внутрішньоутробного плода (гіпоксія в стадії компенсації). Цифрові дані наведені в таблиці 1. Результати проведених гормональних досліджень представлено в таблиці 2. Як видно з наведених даних, концентрація естрадіолу достовірно не відрізнялась від показників у здорових жінок в І триместрі вагітності. В ІІ і ІІІ триместрах вона була вище і найбільш високою при множинній лейоміомі. Рівень естріолу був підвищений як в ІІ, так і в ІІІ триместрах вагітності, особливо, при наявності множинної лейоміоми. В той же час відмічено достовірне зниження концентрації прогестерону в крові при множинній лейоміомі в другому триместрі вагітності по відношенню до показників у здорових та у жінок з одним лейоматозним вузлом (р<0,05). Плацентарний лактоген нижче норми в І триместрі, надалі цей показник перевищував такий у жінок контрольної групи. Досить високі рівні прогестерону в крові обстежених жінок могли бути пов’язаними з отримуванням препаратів прогестерону та неможливості їх відміни у зв’язку із високим відсотком загрози переривання вагітності та передчасних пологів. В той же час високі рівні ДЕА-С в третьому триместрі вагітності свідчать про недостатність метаболічних перетворень ДЕА-С на естрогени. Виявлена тісна кореляція між рівнем ДЕА-С та естрадіолом крові (r = + 0,64). Поєднане зниження в І триместрі вагітності показників плацентарного лактогену (5,4±1 нмоль/л) і ХГ (до 7747,8±2,30 mМО/мл та нижче) за нашими даними правило за прогностичний критерій щодо порушення розвитку вагітності та загрози невиношування. Дисфункція ендокринних органів при лейоміомі матки підтверджувалась змінами концентрації вільного (некон’югованого) естріолу, який є більш інформативним критерієм стану плода, ніж загальний естріол. Так, концентрація вільного естріолу в крові в ІІ і ІІІ триместрах вагітності була достовірно підвищеною у жінок з множинною лейоміомою і становила в ІІ триместрі - 57,3±6,5 при 24,4±1,9 нмоль/л у здорових жінок (р<0,05) і в ІІІ триместрі відповідно: 110±9,0 і 45,8±2,9 нмоль/л (р<0,05). Концентрація пролактину в крові жінок з лейоміомою матки впродовж всієї вагітності була підвищеною відносно показників у здорових вагітних, що могло сприяти невиношуванню вагітності і підтримувати гіперпластичні процеси міометрію. Вивчення імунологічного статусу у вагітних з лейоміомою матки показало, що лімфоцитарні субпопуляції у цих жінок не мали змін в порівнянні з показниками у здорових вагітних. В той же час відмічено показників місцевого імунітету у вагітних з лейоміомою матки. Про це свідчать зміни співвідношення sIgA:IgA, яке було у здорових вагітних значно вищим (1,55±0,08), ніж у вагітних з лейоміомою матки (1,21±0,12, р<0,05). Вивчення ФНП і його розчинних рецепторів в крові показало, що у жінок з лейоміомою матки вагітність перебігає на фоні підвищення в крові концентрації розчинного рецептору ІІ типу – рр-75. В той же час при фізіологічній вагітності переважають розчинні рецептори І типу – рр-55. Співвідношення розчинних рецепторів рр75/рр55 у здорових вагітних в нормі нижче за 1 і становить 0,80±0,11. При наявності лейоміоми матки воно вище за 1 і складає 1,5±0,26 (р<0,05). Підвищення концентрації рр75 свідчить про активацію ФНП, не дивлячись на те, що концентрації самого цитокіну можуть бути в межах норми. Зниження співвідношення рр75/ФНП в І триместрі може слугувати ознакою загрози переривання вагітності. Підвищення концентрації рр75 і співвідношення рр75/ФНП в крові у ІІ триместрі свідчить про підсилення стабілізації ФНП, зменшення його патологічної (абортивної) дії і це є компенсаторним механізмом для збереження вагітності. В розвитку імунної відповіді мають значення концентрації інтерлейкінів – Th-1 прозапальних (Іл-4, Іл-8) і Th-2 протизапальних (Іл-4). За нашими даними в ІІІ триместрі вагітності концентрація всіх цих інтерлейкінів в крові вагітних з лейоміомою матки була достовірно вища, ніж у здорових вагітних (р<0,05). З даних літератури відомо, що активна секреція прозапальних і протизапальних інтерлейкінів характерна для наявності запального процесу (А.А. Ярилин, 1998; Л.В. Нурк, 1995). Визначені нами зміни цитокінового статусу у жінок з лейоміомою матки свідчили про небезпеку нормальному перебігу вагітності за рахунок підтримки запального процесу в організмі, стимуляції росту і розвитку лейоматозних вузлів. Отримані дані свідчать про те, що вагітні з лейоміомою матки мають значну інфікованість. Так, у 44 % вагітних титр антитіл IgG до вірусу простого герпесу був вище титру 1:800, високі титри до вірусу герпесу ІІ типу мали 30 % обстежених. IgM не було виявлено. IgG до цитомегаловірусу в високих титрах виявлено у 30 % вагітних з лейоміомою матки. У 37,5 % вагітних мало місце поєднання наявності IgG до вірусу герпесу і цитомегаловірусу. У 38,09 % жінок виявлено IgG до папіломовірусу. Слід відмітити, що вірусна інфекція в організмі може сприяти пригніченню імунологічної реактивності жінки і може бути пусковим механізмом до появи і росту лейоматозних вузлів (В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001). Результати аналізу показників бактеріальної контамінації геніталій вагітних з лейоміомою матки свідчать, що до спектру виділеної мікрофлори входить 12 видів бактерій. З найбільшою частотою висівались стафілокок епідермальний та різні види стрептококу, кишкова паличка, клебсієла, коринебактерії, гриби роду Кандіда – у 35 % жінок; анаероби – пептококи, пептострептококи, бактероїди. У 81 % обстежених мікрофлора висівалась в асоціаціях. Концентрація аеробних умовно-патогенних бактерій досягала Ig 4,2-Ig 5,3 KYO/мл. Негативне значення має контамінація геніталій гемолітичним стафілококом та стафілококом епідермальним з гемолітичними властивостями. В І і ІІ триместрах вагітності частота вияву цих видів бактерій найвища та складає відповідно 27 та 18 %. Відомо, що ці види мікроорганізмів мають фактори вірулентності (ендотоксини, різні ферменти – муциназа, еластаза, колагеназа, нейрамінідаза), які сприяють їх інвазії в тканини та виникненню запальної реакції. Слід відмітити, що нормальна мікрофлора – лактобактерії, яка виконує захисну функцію в організмі у вагітних з лейоміомою матки, значно знижена та складає в І триместрі вагітності Ig 4,1 KYO/мл, в ІІ і ІІІ триместрах відповідно Ig 5,4 і Ig 6,5 KYO/мл . Таким чином, у вагітних з лейоміомою матки є дисбіоз геніталій, що має прояв в наростанні показників контамінації слизової оболонки умовно-патогенною аеробною і анаеробною мікрофлорою, що супроводжується дефіцитом нормальної мікрофлори. Частота дисбіозів найбільш виражена при наявності множинної лейоміоми і є в ІІІ триместрі вагітності у 85 % жінок, при наявності одного вузла – у 41 %. Відомо, що у хворих з лейоміомою матки під час вагітності відзначається суттєве зниження кровотоку в матці, особливо у ділянці міжм’язового вузла, підвищення судинного тонусу, утруднення венозного відтоку, зниження швидкості кровонаповнення артеріального та венозного русла. Поряд з цим, тромбопластична активність тканин матки підвищується, що викликає активацію коагуляційної ланки системи гемостазу та збільшує ризик тромбоемболічних ускладнень. Дослідження деяких показників системи гемостазу у жінок з лейоміомою матки показало, що вже в І триместрі вагітності є виражена тенденція до гіперкоагуляції. Фібриноген В зафіксовано у 18,18 % випадків, а у здорових вагітних не було жодного випадку. Тривалість кровотечі становила 51±13,2 сек при 75±11,6 у здорових вагітних (р<0,05). Початок згортання відповідно на 6 і 7 хвилині. Гіперкоагуляція збільшується зі збільшенням терміну вагітності і є фактором ризику розвитку тромботичних та трофічних ускладнень. Анемія у вагітних з лейоміомою матки зустрічається майже з тією ж частотою, що й у загальній популяції вагітних в Україні. Водночас по відношенню до показників у здорових вагітних має місце достовірне зниження сироваткового заліза (12,63±3,87 ммоль/л при лейоміомі матки і 27,55±4,54 у здорових, р<0,05), підвищення церулоплазміну – 673,71±17,8 і 618,33 мг/л (р<0,05) і міді (1,67±0,37 і 0,92±0,32 мг/л р<0,05). Виявлено пряму кореляційну залежність між рівнями гемоглобіну та церулоплазміну (r = + 0,66, р<0,05), та зворотну залежність між показниками заліза та церулоплазміну (r = -0,45, р<0,05), що підтверджує взаємозалежність процесів обміну заліза та міді в організмі. Виявилась також зворотна кореляційна залежність між рівнями сироваткового заліза та гемоглобіну (r = -0,57, р<0,05), що вказує на порушення утилізації двовалентного заліза і може вказувати на порушення функції печінки. В той же час, при наявності лейоміоми матки і анемії рівень марганцю був значно зниженим. Це свідчить про зниження резервних можливостей еритроцитів, зменшення тривалості їх життя та меншу продукцію їх у кістковому мозку, що може бути фактором ризику розвитку плацентарної недостатності та гіпоксії плода. Вивчення несприятливих факторів довкілля у вагітних з лейоміомою матки показало, що всі вони є носіями ксенобіотиків. Щодо концентрації в крові важких металів (свинець, кадмій), то достовірної різниці цих показників по відношенню до здорових не було. Показники свинцю були в межах допустимої норми (0,2-0,4 мг/л). Рівень кадмію у всіх вагітних був вище нормативів (0,01-0,05 мг/л в нормі), у вагітних з лейоміомою 0,061±0,01 і 0,073±0,01 мг/л (р<0,05). При аналізі вмісту в крові деяких мікроелементів виявлено, що рівень цинку знаходився в межах норми у всіх вагітних. Концентрація хрому у вагітних з лейоміомою матки була достовірно знижена (0,253±0,008 проти 0,387±0,007 мг/л у здорових вагітних, р<0,05), що може мати значення для розвитку плацентарної недостатності і гіпоксії плода. У вагітних з лейоміомою матки відмічено підвищення в крові залишків хлорорганічних пестицидів, їх метаболітів та ізомерів. Так, виявлено суттєве підвищення рівня ГХБ (1,29±0,07 проти 0,37±0,09 мкг/л у здорових р<0,05), і зниження вмісту у крові сумарних пестицидів (81,82±3,4 проти 92,96±3,12 мкг/л р<0,05). Накопичення залишків ХОП може сприяти зниженню адаптаційних можливостей організму і бути причиною зрушень в імунній системі, фетоплацентарному комплексі, гіпоксії плода. У вагітних з лейоміомою матки, за нашими даними змінюється психоемоційний стан. Вже з першого триместру вагітності у більшості жінок (85%) відмічаються скарги вегетативно-емоційного характеру (підвищена дратівливість, відчуття серцебиття, загальна слабкість, пітливість, порушення сну та інші). Відомо, що нервово-психічне напруження в зв’язку з вагітністю, може викликати дані вегетативні порушення, підвищується також функція наднирників і організм відповідає на стресорні ситуації синтезом гормонів стресу, які є маркерами адаптаційних можливостей організму. Вивчення всіх цих факторів у вагітних з лейоміомою матки показало, що у 74 % вагітних жінок низький рівень стресостійкості і 60,8 % жінок відносились до класу „неадаптивних” за тестом Люшера, вони мали низький рівень саморегулювання і можливостей психічної адаптації. Відхилення у психічному стані жінок з лейоміомою матки супроводжувалось порушеннями вмісту гормонів стресу ( підвищення концентрації кортизолу – 579,1±13,1 у вагітних з лейоміомою матки і 468,9±20,9 нмоль/л у здорових вагітних і серотоніну – 2,02±0,05 і 1,41±0,11 мкмоль/л, р<0,05). Зниження екскреції катехоламінів з сечею: адреналіну до 21,6±3,4 проти 43,7±10,0 нмоль/добу в нормі і норадреналіну відповідно до 50,7±6,1 проти 76,8±8,2 нмоль/добу, р<0,05, підвищення концентрації кортизолу та серотоніну у крові вказує на посилення напруги компенсаторно-пристосувальних можливостей організму. Виявлено прямий корелятивний зв’язок між концентрацією в крові кортизолу та плацентарного лактогену (r = +0,76), що може вказувати на несприятливу роль психоемоційної напруги на стан плода. Зміни показників стрес-реалізуючої, стрес-лімітуючої та фетоплацентарної систем з одного боку, низький рівень стресостійкості більшості обстежених з другого, свідчать про певну неспроможність механізмів адаптації у вагітних з лейоміомою матки. З метою прогнозування можливості виношування вагітності у жінок з лейоміомою матки в І триместрі вагітності, коли вірогідність невиношування є найбільш виражена було встановлено слідуючі критерії прогнозування: концентрація серотоніну в крові від 2,4 до 1,8 мкмоль/л; естрадіолу від 5 до 11 нмоль/л; прогестерону – не менше ніж 80 нмоль/л; хоріонічного гонадотропіну не менше ніж 20000 мМО/мл, адреналіну в сечі не більше, ніж 15 нмоль/добу. На підставі отриманих результатів було розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів і проведена оцінка його ефективності. Дослідження проведено у двох групах вагітних з лейоміомою матки: І група – 75 жінок, отримували загальноприйняту терапію і ІІ група – 115 жінок, отримували розроблений комплекс терапії. Групи були репрезентативними. Всі вагітні з лейоміомою матки лікування переносили добре. Некроза вузлів та маткових кровотеч не було, але були різні завершення вагітності. У вагітних з лейоміомою матки, які отримували загальноприйняту терапію в І триместрі у 7 жінок виявлено завмерлу вагітність, у 5 – відбулися самовільні викидні. В другій групі вагітних, які отримували розроблену терапію таких ускладнень вагітності не було. У вагітних, які отримували розроблений комплекс терапії ускладнень при вагітності і в пологах було менше і не було перинатальних втрат. Так, ранні гестози зустрічались у 24,1±0,9 % жінок, які отримували загальноприйняту терапію і у 17,3±0,8 % (р<0,05) жінок, які отримували розроблену терапію. Відповідно, загроза переривання вагітності була у 80,6±5,8 % і 67,8±6,7 %, (р<0,05) жінок, анемія – у 33,8±2,9 і 24,3±1,8 %, р<0,05; загроза гіпоксії плода у 56,4±1,8 і 40,8±2,4 %, р<0,05; слабкість пологової діяльності у 12,9±2,4 % і 7,8±1,4 %, р<0,05. Стан новонароджених і їх постнатальна адаптація були кращими при прийомі розробленого комплексу терапії (неврологічні розлади у 20 % новонароджених при загальноприйнятій терапії і у 5 % – при призначенні розробленої терапії), дихальні розлади відповідно: у 18 і 7 % новонароджених. Частота розродження жінок шляхом кесаревого розтину була практично однакова і становила 33,3 %. Проводилось оперативне розродження, головним чином, коли не можливо було провести пологи природнім шляхом із-за наявності лейоматозних вузлів. Показники гомеостазу і стан плода за показниками КТГ у вагітних при призначенні розробленої терапії також були кращими. Концентрація статевих гормонів при призначенні терапії нормалізувалась в обох групах вагітних. Рівень плацентарного лактогену досягав показників здорових вагітних тільки при призначенні розробленої терапії – 78,2±4,7 нмоль/л у здорових жінок і - 72,8±5,6, р>0,05 у жінок
при наявності лейоміоми матки. У жінок, які отримували загальноприйняту
терапію вона була достовірно нижче, ніж у вагітних контрольної групи.
Підвищення концентрації ПЛ свідчить про покращення стану
внутрішньоутробного плода, що узгоджувалось із даними допплерометрії
(табл. 3).

Як видно з таблиці 3, у всіх жінок з лейоміомою матки після лікування
відмічено покращення матково-плацентарно-плодового кровотоку, але у
жінок з лейоміомою матки, за умов прийому рекомендованого комплексу
терапії ці зміни були більш значущими.

Відмічалось покращення показників кровотоку в матковій артерії (ПІ у
жінок І групи 1,52±0,02 і 1,47±0,03 у жінок ІІ групи), в артеріях стінки
матки (РІ відповідно 0,41±0,02 і 0,35±0,01, р<0,05) та плаценти (максимальна швидкість кровотоку у вені пуповини – 2,86±0,35 см/с і 1,41±0,24, р<0,05). Покращилось також систоло-діастолічне співвідношення між артерією пуповини і матковою артерією, але в І групі не досягало норми (в І групі артерія пуповини 2,96±0,2 і маткова артерія 1,74±0,06 і в ІІ групі – відповідно 2,5±0,12 і 1,69±0,01, у здорових вагітних 2,39±0,10 і 1,67±0,01). Про розвиток компенсаторних реакцій в організмі вагітних з лейоміомою для забезпечення життєдіяльності плода свідчать і дослідження плаценти. Після лікування у жінок, яким було запроваджено загальноприйняту терапію, хронічна плацентарна недостатність була у 66,7 % випадків. При застосуванні рекомендованої терапії плацентарна недостатність мала місце тільки у 23,8 % жінок. У цієї групи жінок було добре виражено компенсаторні реакції у вигляді збільшення термінальних ворсин хоріону, розширення просвіту плодових капілярів та потоншення епітеліального шару ворсин. При електронно-мікроскопічному дослідженні плацент в децидуальних клітинах та клітинах плацентарного бар’єру виявлені зміни, що характеризують різні стадії апоптозного каскаду. Відмічено підвищення кількості ДНК-позитивних клітин з ознаками апоптоза в синцитії у 8,0±0,21 % (норма – 7,0±0,21 %), в стромі ворсин – 10,0±0,3 % при нормі 8,0±0,21 %. Рівень експресії антигену Fas (АРО-1/СD95) був незначним і ступінь експресії гена Bcl-2 була також помірно виражена (1 бал). Таким чином, отримані дані свідчать про те, що розвиток компенсаторних реакцій в материнському організмі забезпечує життєспроможність плода і навіть при наявності множинної лейоміоми, при достатньому нагляді за вагітними і проведенні необхідної терапії завершення вагітності для плода були задовільними і значної перинатальної смертності не було (6,3 ‰). В післяпологовому періоді була лише одна загибель новонародженого в групі порівняння після передчасних пологів в 33 тижні вагітності. Розродження проведено шляхом операції кесаревого розтину в зв’язку з передчасним відшаруванням плаценти. При розробленій терапії перинатальної смертності не було. Після лікування вивчення наявності шкідливих чинників довкілля показало, що під впливом розробленої терапії достовірно зменшились концентрації кадмію та свинцю в крові, в той же час концентрації міді, цинку і марганцю не змінились. Відмічено також виведення з організму шкідливих речовин (ГХБ, ГХЦГ і ДДТ), при тому більш виражене під впливом розробленої терапії. b ? I $ P R ???????R T V X Z r   /////eeTHOOeOOOOOOOEEEEE „o ^„o „o ^„o `„to >[email protected]/4A?BeE GrGoocooooooooooooooooooooooo

yZyX{e~ooooooooooooooooooaoUUooo

&

&

&

&

o q3/4tOwa{oooooooooooooooooooooooooooo

но зниження після комплексу розробленої терапії наявності у волоссі і в
плаценті жінок свинцю, ГХБ і ДДТ, що можна також зазначити як позитивний
вплив терапії на попередження ушкоджень в системі мати-плацента-плід. Це
підтверджується даними щодо більшої ваги новонароджених та відсутності
випадків народження дітей у стані асфіксії середнього та важкого
ступенів у жінок, які отримували рекомендовану нами терапію.

Дуже важливо попередити надходження до організму новонароджених
шкідливих речовин. Нами простежено вплив терапії на накопичення залишків
хлорорганічних пестицидів у грудному молоці у породілей з лейоміомою
матки і показано, що розроблена терапія сприяла зниженню концентрації
хлорорганічних пестицидів в грудному молоці. Так, концентрація ГХЦГ
становила 39,44±2,54 мг/л у жінок, які отримували розроблену терапію, і
62,22±3,24 мг/л у жінок, які отримували загальноприйняту терапію,
р<0,05. Проведена терапія при вагітності не сприяла значним змінам в кількісному складі субпопуляцій лімфоцитів. Лише при застосуванні загальноприйнятої терапії виявлено підвищення вмісту природних кілерів, що вважається несприятливим фактором для збереження вагітності. Під впливом обох видів терапії змін в концентрації ФНП та його розчинних рецепторів не визначено. При порівнянні з даними у здорових вагітних відмічено підвищення концентрації розчинних рецепторів 2 типу. При обох методах лікування спостерігалось підвищення співвідношення sIgA/IgA і під впливом загальноприйнятої терапії визначалось підвищення співвідношення IgG/IgA в цервікальному слизу, що може свідчити про недостатню ефективність загальноприйнятої терапії. Біоценоз піхви поліпшився під впливом розробленої терапії. Частота висіву стафілококу гемолітичного та золотистого знизилась з 22 до 15%, кишкової палички з 12 до 6 %, грибів роду Кандіда з 46 до 16 %. Дефіцит лактобактерій виявлено лише в 11% жінок. Поліпшення біоценозу піхви після загальноприйнятої терапії було менше виражене і концентрація лактобактерій суттєво не змінилась (Ig 4,2 KYO/мл). Враховуючи отримані дані про порушення системи згортання крові у вагітних з лейоміомою матки, нами в терапію був включений препарат флебодія. Його застосування не сприяло зростанню рівня фібриногену (5,39±1,17 і 5,58±1,13г/л після лікування, р<0,05). Його позитивний ефект відмічено за рахунок того, що флебодія, зменшує венозний стаз, поліпшує лімфатичний дренаж, поліпшує мікроциркуляцію і таким чином впливає позитивно на стан матково-плацентарно-плодового кровотоку, зменшуючи прояви плацентарної недостатності. Для лікування анемії у вагітних з лейоміомою матки призначався препарат „Тотема”, до складу якого входять мікроелементи, що відіграють важливу роль у кровотворній функції та антиоксидантній системі організму (залізо, мідь, марганець). Під впливом терапії достовірно підвищились концентрації сироваткового заліза, ЗЗСБ, марганцю. Церулоплазмін мав тенденцію до зменшення, що є також позитивним ефектом. При цьому рівні заліза і ЗЗСБ були достовірно вищими при призначенні рекомендованої терапії. Це слід вважати як позитивний наслідок терапії, тому що повноцінне функціонування ФПК потребує достатньої кількості заліза і загального вмісту трансферину в крові (ЗЗСБ). Показники психоемоційного стану вагітних з лейоміомою матки під впливом терапії також змінювались. Слід відмітити, що під впливом обох видів терапії скарги жінок зменшились. Вже саме перебування вагітних в умовах стаціонару мало позитивний вплив. Було менше скарг на порушення сну, тривожність, неспокій. Поліпшились також і показники спеціальних досліджень. Індекс стресостійкості під впливом обох видів терапії підвищувався, і був достовірно вищим у жінок, які отримували рекомендовану терапію (12,2 – у жінок І групи високий рівень і 18,2 – у жінок ІІ групи). Превалював при наявності лейоміоми матки помірний індекс, він був відповідно 44,7 і 48,5, у здорових -30, р<0,05. За даними тесту Люшера також підвищувався відсоток „адаптивних” жінок і був більшим при одержанні жінками рекомендованої терапії (відповідно 53,8; 68,4 і у здорових 96,2 %, р<0,05). Відхилення в психічному стані у жінок з лейоміомою матки супроводжувалось і змінами вмісту стресорних гормонів. При обох видах терапії в пізні строки вагітності показники кортизолу і серотоніну наближались до норми. Зниження рівня серотоніну було більш виражено при отримуванні рекомендованої терапії. Концентрація катехоламінів в сечі була змінена. Під впливом рекомендованої терапії тільки норадреналін підвищувався, концентрація адреналіну була зменшена. Характер змін концентрації катехоламінів свідчить, що стан нейроендокринної регуляції потребує подальшої уваги. Таким чином, розроблена терапія для вагітних з лейоміомою матки мала позитивний вплив на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого. Поряд з цим, вона сприяла покращенню гомеостазу, підвищувався місцевий імунітет, знизилось інфікування організму, нормалізувався рівень статевих гормонів та плацентарного лактогену в крові і обмін деяких мікроелементів, поліпшилась система згортання крові, збільшилось виведення з організму залишків хлорорганічних пестицидів. Враховуючи, що післяпологовий період дуже важливий в житті жінки, а також наявність у жінок з лейоміомою матки під час вагітності ускладнень та змін параметрів гомеостазу, представляло інтерес вивчення віддалених наслідків пологів у жінок з лейоміомою матки і їх вплив на репродуктивну систему жінок. Тому, у 100 жінок з лейоміомою матки через 3, 6 та 12 місяців вивчено стан їх репродуктивної функції. Такі дослідження проводились вперше, в той же час, на нашу думку, були необхідні, в зв’язку з відсутністю систематичного контролю за станом здоров’я, зокрема ростом лейоматозних вузлів в перший рік після народження дитини. Жінки були розподілені на 2 групи: І група – 50 жінок, які отримували симптоматичну терапію або не лікувались взагалі, ІІ група – 50 жінок, які отримували рекомендовану нами терапію. На протязі року більшість жінок почували себе добре. Не було некрозу вузлів або маткових кровотеч. Менструальна функція відновилась у 20 % жінок через 3 місяці, у 32 % – через 6 місяців і у решти жінок через рік і пізніше. У жінок, які не отримували розроблену терапію менструації відновились пізніше. Розроблена терапія та грудне вигодовування дитини сприяло більш швидкому зворотному розвитку змінених параметрів гомеостазу. У жінок, які отримували розроблений комплекс терапії, лактація зберігалась до 3 місяців у 54 % жінок, до 6 місяців – у 95,9 % і до 12 місяців у 53 %. При симптоматичній терапії відповідно у 57,5 %, 22,5 % і 30 %. Не годували груддю або годували до 1 місяця в І групі 14% жінок, в ІІ групі – 2 %. При дослідженні стану лейоматозних вузлів в перший рік після пологів за даними УЗД встановлено, що великі вузли (більше 5 см в діаметрі) прогресивно зменшувались: на 5-6 добу після пологів вони були 291,5±24,3, через 6 місяців – 176,1±12,5 і 156,3±10,4 – через рік, р<0,05. Об’єм невеликих вузлів впродовж першого року після пологів достовірно зменшувався в залежності від терапії. Так, через рік при симптоматичному лікуванні об’єм вузлів був 49,6±3,4 і при отриманні розробленої терапії – 27,3±2,1, (р<0,05), а по відношенню до показників на 5-6 добу після пологів (79,9±4,3) останнє ще більш доказово. Всього у 82,6 % обстежених жінок відбувалось прогресивне зменшення лейоматозних вузлів після пологів. Рецидивів захворювання після енуклеації вузлів в пологах (кесарів розтин) не було. Лише у однієї жінки через 6 місяців після пологів виявлено збільшення кількості дрібних вузлів. Процеси інволюції лейоматозних вузлів після пологів були більш виражені при інтрамуральній локалізації вузлів. Вивчення концентрації статевих гормонів в динаміці першого року після пологів показало, що через 3, 6 та 12 місяців після пологів у жінок була абсолютна та відносна гіперестрогенемія і гіпопрогестеронемія, що має потенціальну небезпеку щодо стимуляції росту лейоматозних вузлів. Всі випадки підвищення ангіогенезу вузлів (17,5% спостережень) супроводжувались найбільш вираженою гіперестрогенією. Розроблена терапія сприяла нормалізації концентрації естрогенів та прогестерону, а також їх співвідношення. Концентрація пролактину в крові була нижче ніж при вагітності, але перевищувала норму, що було пов’язано із наявністю лактації. Через рік після пологів у всіх жінок вона відповідала нормі, що репрезентувало відсутність або послаблення фізіологічної лактації у цей період. У жінок, які отримували розроблену терапію концентрація пролактину в крові у всі терміни обстеження була дещо нижчою. Такі зміни концентрації пролактину в крові могли сприяти гальмуванню росту лейоміоми та запобіганню рецидивів лейоматозних вузлів після консервативної міомектомії. Представляє інтерес оцінка гормональної забезпеченості окремих фаз менструального циклу за умов його відновлення після фізіологічної післяпологової аменореї. Таке дослідження було проведено через 6 і 12 місяців після пологів. Концентрація естрадіолу в крові в обидві фази циклу була достовірно вищою у жінок, які не отримували розробленої терапії, натомість концентрація прогестерону у них у другу фазу циклу була нижчою за показники здорових жінок контрольної групи та жінок на розробленій нами терапії. Підвищення рівня прогестерону у другу фазу циклу мало позитивне значення для гальмування естрогенних впливів на органи-мішені. Слід підкреслити, що всі випадки активації ангіогенезу на периферії лейоміоми, які мали місце, супроводжувались особливо високими концентраціями естрогенів в крові, які досягали 8,5 нмоль/л в першу половину менструального циклу при нормі 0,5±0,15 та 1,2±0,03 нмоль/л в другу половину циклу при нормі 0,21±0,07, (р<0,05). Цей факт також підтверджує положення, що значна гіперестрогенія є стимулюючим фактором росту лейоміоми. В той же час, визначення в вузлах експресії рецепторів до гормонів показало превалювання рецепторів до прогестерону. Вивчення мікрофлори статевих шляхів в перші дні пуерперію свідчить про 100 % обсіменіння анаеробними та аеробними мікроорганізмами, в основному, e.Coli, st. aureus, Candida albicans, peptococus, peptostreptococus. Кількісні показники умовно-патогенної флори були незначними та не досягали діагностичного рівня (Ig 2,2-Ig 3,9 KYO/мл). Присутність умовно-патогенних мікроорганізмів відображує фізіологічний стан мікробіоценозу. У 78 % жінок рівень контамінації піхви лактобацилами відповідав нормі (Ig 4,9- Ig 5,4 KYO/мл). Через 6 місяців після пологів збільшилась частота виділеної умовно-патогенної мікрофлори. Лактобацили в нормальній концентрації були у 59 % жінок. Через рік після пологів погіршились якісні та кількісні показники мікроекології статевих шляхів. Збільшилось обсіменіння піхви грам-позитивною флорою, яка має патогенні властивості (золотистий стафілокок, гемолітичний стафілокок). Збільшилась частота висіву грибів роду Кандіда. Кількісні показники висіву мікроорганізмів перевищували норму (Ig 3,0- Ig 5,2 KYO/мл), а кількість лактобацил знизилась до Ig 3,7 KYO/мл. Проведене лікування сприяло зменшенню частоти висіву з піхви мікроорганізмів, суттєво зменшився висів грибів роду Кандіда, у 54 % жінок відновилась контамінація статевих шляхів лактобактеріями. Після пологів не відмічено суттєвих змін субпопуляцій лімфоцитів. В той же час, мали місце зміни цитокінового статусу. Концентрація протизапальних Іл-4 та прозапальних Іл-6, Іл-8 інтерлейкінів через 3 місяці після пологів не відрізнялась від такої в контролі і не мала зв’язку з лікуванням. Через 6 і 12 місяців після пологів підвищувався рівень Іл-4 і знижувався рівень Іл-8 і були вище рівня здорових породіль. Це можна розглядати як показник дисбалансу про- і протизапальних захисних реакцій організму, на фоні якого виникає ризик розвитку запального процесу. Через 3 і 6 місяців після пологів концентрація ФНП перевищувала норму, а розчинних рецепторів була в межі норми. Проведене лікування суттєво не впливало на ці показники. Через 12 місяців після пологів у жінок, за умов лікування, спостерігалась тенденція до нормалізації концентрації ФНП, рр55 та рр75/ФНП. Співвідношення рр55/ФНП нормалізувалось. У жінок, які не отримували розробленої терапії, через 12 місяців після пологів зберігався прозапальний характер порушень, що виражалося підвищенням концентрації ФНП та зниження співвідношення рр75/ФНП. Відомо, що цитокіни (Іл-8, ФНП) функціонують не тільки як медіатори імунної відповіді, а ще й як фактори росту і ангіогенезу, тому вони можуть стимулювати ріст лейоматозних вузлів. Застосування розробленої терапії мало благоприємний вплив на показники ФНП і його розчинних рецепторів. Показники місцевого імунітету у жінок з лейоміомою матки свідчать, що вже з 3 місяців після пологів формується нестача синтезу секреторного імуноглобуліну А (знижується співвідношення sIgA/IgA)і воно підвищується через 6 місяців, що вказує на послаблення протективних властивостей цервікального слизу і є фактором ризику розвитку хронічного запального процесу. Призначення розробленого комплексу терапії сприяло нормалізації імунологічних показників цервікального слизу через 12 місяців після пологів. У жінок з лейоміомою матки через 6 і 12 місяців після пологів спостерігається тенденція до стабілізації психоемоційного рівня, що проявляється в збільшенні кількості жінок з високим і помірним рівнем стресостійкості за рахунок психофізіологічної адаптації і нормалізації концентрації стрес-асоційованих гормонів (кортизол, пролактин). Протягом всього періоду спостереження (один рік) у жінок з лейоміомою матки мало місце порушення співвідношень міді та цинку, зниження концентрації кальцію в крові та підвищення концентрації фосфору, що свідчило про зниження резервних можливостей еритроцитів і ризик розвитку анемії. При призначенні розробленого комплексу терапії таких порушень не було. Таким чином, жінки з лейоміомою матки після пологів потребують систематичного медичного контролю та призначення лікувальних заходів, що сприяють покращенню стану здоров’я та збереженню їх репродуктивної функції. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукової проблеми щодо зниження частоти ускладнень під час вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з лейоміомою матки; покращення показників гомеостазу вагітних, збереження і відновлення репродуктивного здоров’я жінок після пологів шляхом уточнення особливостей патогенезу розвитку лейоміоми матки та розробка патогенетично обґрунтованих методів прогнозування ускладнень і лікувально-профілактичних заходів для вагітних з лейоміомою матки і жінок з цією патологією після пологів. 1. В останні роки підвищилась частота лейоміоми матки у жінок молодого репродуктивного віку (у 52,1 % до 35 років) і кількості вагітних з цією патологією. У вагітних з лейоміомою матки в анамнезі відмічається висока частота перенесених соматичних і гінекологічних запальних захворювань (в 2 рази частіше ніж у здорових), збільшення лейоматозних вузлів під час вагітності, висока частота ускладнень при вагітності і в пологах (загроза переривання вагітності у 63,1 % жінок, прееклампсія – у 25 %, плацентарна недостатність – у 66,7 %, слабкість пологової діяльності – у 8 %, маткові кровотечі – у 5 %, кесарів розтин – у 33,3 %) та порушення реабілітації репродуктивної функції після пологів. 2. У вагітних з лейоміомою матки порушується стан внутрішньоутробного плода, що проявляється змінами концентрації статевих гормонів (збільшення естрадіолу, зниження прогестерону), зменшення плацентарного лактогену і підвищення пролактину в крові, порушеннями материнсько-плацентарно-плодового кровотоку. 3. Морфологічні і гістохімічні дослідженні плацент у цих жінок свідчать про наявність в 66,7 % плацентарної недостатності, яка проявляється змінами у всіх структурах плацентарного бар’єру, порушенням кровообігу, особливо, у ворсинах хоріону. Відмічена роль апоптозу в розвитку плацентарної недостатності, який більш виражений в синцитії та стромі ворсин, на що вказує виражена експресія антигену Fas (APO-1/CD95) і зменшення експресії гену антиапоптотичного протеїну Bcl-2. Має місце також більш виражена експресія рецепторів до естрогенів (3 бали) ніж до прогестерону в ядрах синцитіо- і, особливо, цитотрофобласту (контроль (-2 бали)), що може бути ризиком розвитку проліферативних процесів. 4. У вагітних з лейоміомою матки має місце дисфункція плаценти та фетальної зони наднирників плода, підвищення вмісту загального та вільного естріолу, пролактину та ДЕА-С, зниження концентрації прогестерону і плацентарного лактогену. Це свідчить про розвиток плацентарної недостатності і гіпоксії плода, а також може сприяти стимуляції росту лейоматозних вузлів. 5. У 85 % вагітних з лейоміомою матки виявляється дисбіоз геніталій, що проявляється в наростанні показників контамінації слизової оболонки умовно-патогенною аеробною і анаеробною мікрофлорою (Ig 4,2- Ig 5,3) і в дефіциті нормальної мікрофлори (Ig 5,4- Ig 6,5 KYO/мл). 6. У вагітних з лейоміомою матки виявлено зміни показників імунологічної реактивності організму. Відмічено зниження місцевого імунітету статевих шляхів із гальмуванням синтезу секреторного IgA. Зміни цитокінового профілю (підвищення інтерлейкінів 4, 6 і 8 і фактору некрозу пухлин та його розчинних рецепторів) носять виражений характер і свідчать про запуск імунних механізмів системної запальної реакції, що має значення для уточнення патогенетичних механізмів появи і збільшення лейоматозних вузлів при вагітності та можливості розвитку невиношування вагітності. 7. У 85 % вагітних з лейоміомою матки відмічено порушення психоемоційного стану з високим рівнем тривожності, зниженням стресостійкості, у 74% вагітних зміна психоемоційної адаптації. Зниження індексу стресостійкості має пряму кореляційну залежність із концентрацією плацентарного лактогену (r= +0,63) 8. У рості та розвитку лейоміоми матки при вагітності і в патогенезі її ускладнень (насамперед розвитку плацентарної недостатності) мають місце зміни концентрації в організмі статевих гормонів (гіперестрогенія, гіпопро-гестеронемія), інфікування організму (підвищення обсіменіння статевих шляхів, зниження місцевого імунітету, зміни цитокінів Іл-4, Іл-6, Іл-8, ФНП і його рецепторів, які приймають активну роль в запальних процесах), а також підвищення вмісту в крові шкідливих факторів довкілля (ХОП, мідь, кадмій), зменшення марганцю і хрому. Всі ці зміни в організмі сприяють зниженню його адаптаційних можливостей до вагітності. Перебіг вагітності і пологів також залежать від кількості вузлів та їх розташування на матці по відношенню до плаценти. 9. Для вагітних з лейоміомою матки розроблено критерії прогнозування можливості виношування вагітності в І триместрі та лікувально-профілактичні заходи для вагітних з лейоміомою матки, які включають призначення препаратів, нормалізуючих гормональний баланс організму, його психоемоційний стан, протиінфекційні та дезінтоксикаційні засоби. 10. Впровадження розроблених лікувально-профілактичних заходів сприяє покращенню змін показників гомеостазу (концентрація статевих гормонів наближається до норми, покращується материнсько-плацентарно-плодовий кровоток, поліпшуються показники імунітету та виведення з організму шкідливих речовин – ГХБ, ГХЦГ і ДДТ), зменшується частота ускладнень вагітності і пологів (загроза переривання вагітності на загальноприйнятій терапії була у 80,6±5,8 %, на розробленій у 67,8±6,7 %, загроза гіпоксії плода відповідно у 56,4±1,7 % і 40,8±2,4 %, плацентарна недостатність відповідно у 66,7 і 23,8 % жінок). 11. У жінок з лейоміомою матки протягом першого року (через 3, 6 та 12 місяців) після пологів мають місце такі ж порушення гомеостазу, як і під час вагітності (дисбаланс статевих гормонів, обсіменіння статевих шляхів патогенною та умовно-патогенною мікрофлорою, зниження показників місцевого імунітету). У більшості жінок через 6 місяців нормалізується баланс статевих гормонів, показники місцевого імунітету і психоемоційного стану. Відмічена тенденція до зменшення вузлів та відсутність їх некрозу. Однак, обсіменіння статевих шляхів збільшується до 12 місяців після пологів. Відмічено також зв’язок покращення реабілітації репродуктивної функції і стану жінок з пролонгуванням лактації. Розроблені лікувально-профілактичні заходи сприяють зниженню концентрації естрогенних гормонів в крові і рівня пролактину, зменшенню обсіменіння статевих шляхів, підвищенню показників імунітету, що сприяє гальмуванню росту пухлин і попереджає виникнення рецидивів лейоміоми матки. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Жінки з лейоміомою матки – це група жінок високого ризику щодо порушень основних параметрів гомеостазу як під час вагітності, так і після пологів, що сприяє розвитку ускладнень під час вагітності і в пологах, погіршенню стану внутрішньоутробного плода і порушенню процесів реабілітації репродуктивної функції та погіршення перебігу основного захворювання. 2. Вагітні з лейоміомою матки і жінки першого року після пологів повинні постійно бути під наглядом акушера-гінеколога і отримувати консультацію психолога і психоемоційну підтримку. До обсягу необхідного обстеження слід включати: обстеження на наявність TORCH-інфекцій, стан біоценозу піхви, показників місцевого імунітету, оцінку психоемоційного стану, кольпоцитограму для оцінки гормонального статусу, визначення стану плода (КТГ, УЗД). Дослідження необхідно проводити в динаміці за триместрами вагітності. Обов’язково слід проводити такі ж дослідження (за виключенням стану плода) через 3, 6 та 12 місяців після пологів. 3. З метою покращення наслідків вагітності і пологів необхідно застосовувати комплекс лікувально-профілактичних заходів (охоронний режим, дієта, збагачена білком з виключенням гострих, подразнюючих продуктів, з застосуванням вітамінів, морепродуктів; седативних засобів (валеріана, ново-пасит), обов’язковим є призначення препаратів прогестерону, особливо при наявності загрози переривання вагітності (2,5% розчин прогестерону по 1 мл внутрішньом’язево 10 діб, потім при дефіциті прогестерону – утрожестан інтравагінально або перорально 2-3 капсули на добу; до 20 тижнів можливо використання в дозі 2-3 таб. на добу дуфастону. При необхідності прийом препаратів прогестеронової дії можна проводити до 36 тижнів вагітності з перервою на 10-12 діб після 3-4 тижнів лікування. Водночас показано призначення спазмолітиків (но-шпа, ріабал, вібуркол таблетовані або у вигляді ректальних свічок), Магне В6 по 2 таблетки 3 рази на день; Елевіт по 1 капсулі на день, вітамін Е до 300 мг на добу; з ІІ триместру вагітності для покращення стану плода та функції печінки у матері – хофітол 5 мл внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині 5 днів, потім по 2 таблетки 3 рази на добу 30 днів; актовегін по 1 таблетці (200 мг) 3 рази на добу, інстенон по 1 таблетці 3 рази на добу, курс 14 днів або внутрішньовенно крапельно на 5 % розчині глюкози 160 мг кожен день, курс 10 днів, або внутрішньом’язево 1 ампула (2 мл- 80мг) 1 раз в день, курс 10 днів. З метою мінімізації дії шкідливих чинників довкілля показана пектинопрофілактика – таблетки пектинові по 4 таблетки тричі на день (12 г) 21 день. Для профілактики судинних порушень у жінок з лейоміомою матки призначається Флебодія впродовж 30 днів по 1 таб. (600 мг) на добу. Санація піхви проводиться залежно від флори. 4. В І триместрі вагітним з лейоміомою матки необхідно проводити прогнозування можливості виношування вагітності. Критеріями прогнозування є : - рівень серотоніну в сироватці крові: від 1,8 до 2,4 мкмоль/л; - рівень естрадіолу в сироватці крові: від 5 до 11 нмоль/л; - рівень прогестерону в сироватці крові: не менш ніж 80 нмоль/л; - рівень ХГЛ в сироватці крові: не менш ніж 20000 мМо/л; - рівень адреналіну в сечі: не більш ніж 15 нмоль/добу. 5. З 38 тижнів вагітності у жінок з лейоміомою матки слід проводити в стаціонарі допологову підготовку загальнорпийнятими методами. При відсутності готовності шийки матки до пологів – простагландини Е2 інтравагінально. Перевагу слід надавати консервативному веденню пологів, коли вузли не заважають проходженню передлеглої частини плода. Абсолютними показаннями до операції кесаревого розтину є наявність вузлів в ділянці нижнього сегменту матки, які є перепоною для просування плода; явища перекруту вузла на ніжці або некрозу вузла, міомектомія в минулому, маткові кровотечі. Під час кесаревого розтину, при необхідності, припустимим є видалення субсерозних вузлів (не більше двох) розмірами більше 5 см в діаметрі та вузлів на ніжці. При наявності великих субмукозних чи міжм’язових вузлів, які деформують порожнину матки, необхідно проводити кесарів розтин з наступною гістеректомією. 6. З метою покращення репродуктивного здоров’я і репродуктивної функції жінкам з лейоміомою матки слід бути під наглядом акушера-гінеколога через 3, 6 та 12 місяців після пологів з проведенням УЗД матки, визначенням біоценозу піхви, кольпоцитології, психоемоційного стану, і отримувати психоемоційну підтримку (при необхідності) психолога. - Впродовж періоду лактації з метою профілактики порушень мінерально-вітамінного балансу на тлі існуючого дефіциту Са, Mn, необхідно призначати препарати кальцію Са Vitrum D3 та комплекс вітамінів і мінералів пренатал-форте. - При наявності бактеріального вагінозу – санація піхви залежно від флори та корекція місцевого імунітету, пробіотики. - Контрацепція в період лактації бар’єрними методами та сперміцидами або гестагенними препаратами. - Через 6 місяців і рік після пологів при наявності гормональних порушень – гормональна контрацепція. - При відсутності годування дитини груддю, в ІІ фазу менструального циклу терапія доповнюється призначенням вітаміну Е 200 мг 1 раз на добу, дуфастоном по 1 таблетці 2 рази на добу. - При наявності росту лейоматозних вузлів, кровотеч під час менструацій, слід застосовувати оперативне лікування або емболізацію маткових судин. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Зміни адаптаційних реакцій у практично здорових вагітних у сучасних екологічних умовах // Буковинський медичний вісник.- 2000. – т.4.- №23.- С. 169-172. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Жабченко І.А., Черненко Т.С.- Аналіз результатів, підготовка статті до друку). 2. Перебіг вагітності та пологів, стан фетоплацентарного комплексу у жінок з доброякісними пухлинами матки // Актуальні питання перинатології, Буковинський медичний вісник.- 2001.- т 5, №2. - С.205-206. (Співавт.: Черненко Т.С., Яремко Г.Є., Гурська М.В., Жайворонок С.О.- набір матеріалу, підготовка до друку). 3. Лейоміома матки і вагітність // Вісник наукових досліджень. – 2002. - №2. –С.89-92. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Хомінська З.Б., Гурська М.В., Черненко Т.С.- формулювання висновків, статистична обробка обробка даних). 4. До питання про вивчення інфікування організму вагітних з лейоміомою // Вісник наукових досліджень. – 2002. – №2. – С.87-89. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Черненко Т.С., Жайворонок С.О.- аналіз даних, підготовка статті до друку). 5. Статеві стероїдні гормони як маркери перебігу гестаційного процесу у жінок із лейоміомою матки // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. -1/2.- С.278-279. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Хомінська З.Б., Діденко Л.В.- збір первинного матеріалу, формулювання висновків). 6. Мікробіоценоз статевих шляхів та особливості локального імунітету у вагітних з лейоміомами // вісник наукових досліджень Тернопільської державної медичної академії. – 2003. - №1. –С.63-65. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В.- збір матеріалу, підготовка статті до друку). 7. Коррекция микробиоценозу половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. -№ 2. – С. 17-22. (Співавт.: Коломійева А.Г., Діденко Л.В., Лисяна Т.А., Лисакова И.В.- аналіз даних, набір матеріалу). 8. Профілактика судинних розладів у вагітних з лейоміомою матки. // Клінічна фармація. - 2003. - Т. 7, № 3. - С. 82-85. ( Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Жабченко І.А., Бондаренко О.М.- обробка даних, підготовка до друку). 9. К вопросу об изучении состояния узлов и плаценты у беременных с лейомиомой матки. // Здоровье женщины – 2003 -№2/14. - С. 10-13. (Співавт. Коломийцева А.Г., Черненко Т.С., Яремко Г.Є.- формулювання висновків, підготовка до друку). 10. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с лейомиомою и ее коррекция с применением Хофитола. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. - №3 (15). - С. 19-22. (Співавт. Черненко Т.С., Жайворонок С.О., Лисакова І.В.- статистична обробка даних). 11. Некоторые особенности обмена железа и меди у беременных с лейомиомой матки. // Здоровье женщины.- 2004. - 2 (18) .- С. 30-33. (Співавт. Коломийцева А.Г., Жабченко І.А., Диденко Л.В., Бондаренко О.М.- збір матеріалу, підготовка до друку). 12. Психоэмоциональное состояние бекременных с лейомиомой матки. // Здоровье женщины - 2004. - №4 (20). - С. 31-33.(Співавт. Коломийцева А.Г., Жайворонок С.О.- статистична обробка даних, оформлення роботи). 13. Осложнения беременности при лейомиоме матки // Международный медицинский журнал. – 2004. – № 1. - С. 91 – 94. (Співавт. Коломийцева А.Г., Диденко Л.В., Жабченко І.А., Гурська М.В.- основна ідея, формулювання висновків). 14. Вплив пектинопрофілактики на вміст шкідливих речовин довкілля в біологічних середовищах вагітних і породілей з лейоміомами // Здоровье женщины. - 2004. - № 1 (17). - С.27-31. (Співавт. Жабченко І.А., Демченко П.І., Демченко В.Ф.- збір матеріалу, статистична обробка даних). 15. Вирусное инфицирование беременных с лейомиомой и пути снижения его осложнений. // Здоровье женщины. – 2004. - №3 (19). - С.27-29. (Співавт. Диденко Л.В., Черненко Т.С., Бондаренко О.М.- узагальнення висновків, підготовка до друку). 16. Особенности маточно-плацентарно-плодового кровообращения у беременных с лейомиомой матки // Здоровье женщины. – 2004. - №1 (17). – С. 11-14. (Співавт.: Жабченко І.А., Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Яремко Г.Є., Дзюба О.М.- аналіз даних, підготовка до друку). 17. Вплив пектинопрофілактики на вміст шкідливих речовин довкілля в біологічних середовищах вагітних і породіль // Здоровье женщины. – 2004. -№1 (17). – С.27-31. (Співавт.: Жабченко І.А., Демченко В.Ф., Демченко П.І.- статистична обробка даних, підготовка до друку). 18. Особенности маточно-плацентарно-плодового кровообращения у беременных с лейомиомой матки // Здоровье женщины. -2004. -№ 1 (17).- С.11-15. (Співавт.: Коломийцева А.Г., Діденко Л.В., Жабченко І.А., Яремко Г.Є., Дзюба О.М.- аналіз даних, підготовка до друку). 19. Ведение беременности и родов у женщин с лейомиомой матки. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005.- №1 (21). - С. 7-10. 20. Особливості перебігу післяпологового періоду та стану вузлів жінок з лейоміомою матки. // Здоровье женщины.-2005.-№3 (23). - С.110-113. (Співавт. Діденко Л.В., Жабченко І.А., Яремко Г.Є.- основна ідея, обробка даних). 21. Корекція порушень кровообігу в системі „мати-плацента-плід” у вагітних з лейоміомами матки // Вісник наукових досліджень. – 2005. - №4. - С. 21-24. (Співавт. Жабченко І.А., Коломійцева А.Г., Яремко Г.Є.- оформлення роботи, підготовка до друку). 22. Особливості протиінфекційного імунітету цервікального слизу шийки матки та мікробіоценозу піхви у породілей з лейоміомою // Вісник наукових досліджень. -2006. -№2. – С.90-92. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Буткова О.І., Діденко Л.В., Черненко Т.С., Лисяна Т.О., Бражук В.Д.- статистична обробка даних, оформлення роботи). 23. Особенности цитокинового статуса родильниц с лейомиомой матки. // Медико-социальные проблемы семьи. – 2006. - том. 11, №3. - С. 157-160. 24. Гормональний статус жінок з лейоміомою матки під час вагітності та після пологів.// Вісник наукових досліджень. – 2006. - №2- С. 92-95. 25. Стан локального імунітету цервікального слизу у жінок з лейоміомою матки під час вагітності та після пологів.// Репродуктивне здоров’я жінки. -2006.- №3 (28). - С. 150-153. 26. Використання препарату дуфастон при загрозі переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. - №4 (29). –С.100-104. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Хомінська З.Б., Діденко Л.В.- статистична обробка даних, формулювання висновків). 27. Спосіб прогнозування невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки. Деклараційний патент на винахід № 63701А. Бюл. №1, від 15.01.2004. (Коломійцева А.Г., Н.Я. Скрипченко, Л.В. Діденко, З.Б. Хомінська). 28. Спосіб профілактики та лікування антропогенно зумовлених акушерських ускладнень у практично здорових вагітних. Деклараційний патент № 45916А. Бюл. “Промислова власність” №4, 15.04.2002. (Жабченко І.А., Коломійцева А.Г., Скрипченко Н.Я., Буткова О.І., Демченко В.Ф.) 29. Спосіб реабілітації репродуктивної функції жінок з лейоміомою матки після пологів. Деклараційний патент на корисну модель № 19539 Бюл. №12 від 15.12.2006. (Коломійцева А.Г., Хомінська З.Б., Скрипченко Н.Я., Діденко Л.В., Буткова О.І., Бондаренко О.М.). 30. Фактор некрозу пухлин у вагітних жінок з лейоміомою матки // Репродуктивное здоровье женщины.- №1 (30). – 2007.- С.141-143. АНОТАЦІЯ Скрипченко Н.Я. Лейоміома матки при вагітності і після пологів (патогенез ускладнень, профілактика, лікування у вагітних та породіль) – Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2007. Показано, що у вагітних з лейоміомою матки має місце багато серйозних ускладнень (загроза переривання вагітності у 78,8 % жінок, прееклампсія – у 25%, гіпоксія плода – у 67,3 %, плацентарна недостатність у 67,6 %). Встановлено взаємозв’язок між частотою виникнення ускладнень, кількістю лейоматозних вузлів на матці і розташованістю плаценти по відношенню до вузлів. Найбільш несприятливим є розташування плаценти в проекції лейоматозних вузлів. Встановлена також залежність ускладнень і завершення вагітності та пологів у жінок з лейоміомою матки від змін параметрів гомеостазу. Це – зміни рівня статевих гормонів в крові (гіперестрогенемія, гіперпролактинемія, гіпопрогестеронемія) та зменшення концентрації хоріонічного мамотропіну; підвищення концентрації кортизолу і серотоніну, зменшення виділення катехоламінів, підвищення обсіменіння піхви мікробною флорою в значних кількостях, у 40 % вагітних – вірусне інфікування, зниження показників місцевого імунітету, підвищення показників фактору некрозу пухлин і запальних інтерлейкінів. Відмічено також гіперкоагуляцію, підвищення в крові деяких важких металів (свинець), ряду мікроелементів і пестицидів. Всі ці зміни можуть мати несприятливий вплив на перебіг вагітності та основне захворювання. Встановлено за даними УЗД, ріст лейоматозних вузлів в перебіг вагітності. Розроблено метод прогнозування можливості виношування вагітності в І триместрі та лікувально-профілактичні заходи для вагітних з лейоміомою матки. Розроблена терапія сприяла поліпшенню змінених параметрів гомеостазу жінок і сприятливо впливала на перебіг і завершення вагітності і пологів, сприяла розвитку в організмі і, особливо, в плаценті компенсаторно-пристосувальних реакцій. Встановлено також, що процеси реабілітації репродуктивної функції після пологів (через 3, 6 та 12 місяців) у жінок з лейоміомою матки проходять більш сприятливо при годуванні дитини груддю. Однак, залишаються зниженими показники місцевого імунітету, значне інфікування піхви, особливо, до року після пологів і мають зміни показники імунологічної реактивності (ФНП, інтерлейкіни), що створює небезпеку росту лейоматозних вузлів, погіршення перебігу основного захворювання і потребує корекції. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів є ефективним і сприяв поліпшенню перебігу основного захворювання, параметрів гомеостазу і, в цілому реабілітації репродуктивної функції жінки. Ключові слова: вагітність, пологи, післяпологовий період, лейоміома матки, ускладнення вагітності, перинатальна патологія, прогнозування, профілактика, лікування. АННОТАЦИЯ Скрипченко Н.Я. Лейомиома матки при беременности и после родов (патогенез осложнений, профилактика, лечение у беременных и родильниц). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2007. Показано что у беременных с лейомиомой матки имеет место много серьезных осложнений (угрожающее прерывание беременности у 78,8 %, преэклампсия у 25 %, гипоксия плода у 67,3 %, плацентарная недостаточность у 67,6 %). Установлена взаимосвязь между частотой возникновения осложнений, количеством лейоматозных узлов на матке и расположением плаценты по отношению к узлам. Наиболее неблагоприятным следует считать расположение плаценты в проекции лейоматозных узлов. Установлена также зависимость осложнений и исхода беременности и родов, у женщин с лейомиомой матки, от изменений параметров гомеостаза. Это изменения уровня половых гормонов в крови (гиперестрогения, гиперпролактинемия, гипопрогестеронемия) и снижение концентрации хорионического мамотропина, повышение концентрации кортизола и серотонина, снижение выделения катехоламинов; повышенная обсемененность влагалища микробной флорой в значительных количествах, у 40 % - вирусное инфицирование, снижение показателей местного иммунитета, повышение показателей фактора некроза опухолей и воспалительных интерлейкинов. Отмечена также гиперкоагуляция, повышение в крови содержания некоторых тяжелых металлов (свинец), ряда микроэлементов и пестицидов. Все эти изменения могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности и основное заболевание. Установлен, по данным УЗИ, рост лейоматозных узлов в течении беременности. Разработаны метод прогнозирования возможности вынашивания беременности в I триместре и лечебно-профилактические мероприятия для беременных с лейомиомой матки. Разработанная терапия способствовала улучшению измененных параметров гомеостаза женщин и оказала благоприятное влияние на течение и исход беременности и родов, способствовала развитию в организме и, особенно, в плаценте компенсаторно-приспособительных реакций. Установлено также, что процессы реабилитации репродуктивной функции после родов (через 3, 6 и 12 месяцев) у женщин с лейомиомой матки проходят более благоприятно при грудном вскармливании. Однако остаются сниженными показатели местного иммунитета, выражены инфицированность влагалища, особенно к году после родов и изменены показатели иммунологической реактивности (ФНП и интерлейкины), что создает опасность роста лейоматозных узлов, ухудшения течения основного заболевания и требует коррекции. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий оказался эффективным и способствовал улучшению течения основного заболевания, параметров гомеостаза и, в целом, реабилитации репродуктивной функции женщины. Ключевые слова: беременность, роды, послеродовый период, лейомиома матки, осложнения беременности, перинатальная патология, прогнозирование, профилактика, лечение. SUMMARY Scripchenko N.Y. Leiomyoma of uterus in pregnancy and after delivery (pathogeny of complications, prophylactics, treatment in pregnant and postpartum women). – Manuscript. The dissertation applied for the scientific degree “Doctor of Medical Sciences” competition in specialty 14.01.01.- Obstetrics and Gynecology.- Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2007. It was shown, that in pregnant with leiomyoma of uterus many serious complications took place (threatening abortion in 78,8 % of women, preeclampsia – in 25 %, fetal distress – in 67,3 %, placental insufficiency in 67,6 %). The interrelation was stated between the incidence of complications development, number of leiomatosis nodules in uterus and position of placenta correspondingly to nodules. The most unfavorable is the position of placenta in projection of leiomatosis nodules. The dependence between the complications, pregnancy and delivery outcome in women with leiomatosis of uterus and homeostasis parameters changes was stated. They are – the changes of sex hormones levels in blood (hypoestrogenemia, hyperprolactinemia, hypoprogesteronemia) and reduction of chorionic mammothropin concentration, augmentation of cortisol and serotonin concentrations, reduction of the cateholamines production, increase of the vaginal insemination by microbial flora in great amount, in 40 % of pregnant – viral infection, reduction of the indices of local immunity, increase of the TNF level and inflammatory interleikins. There were stated the hypercoagulation, increase of some heavy metals in blood (lead), several microelements and pesticides. All these disorders may have unfavorable influence on pregnancy period and main disease. The growth of leiomatosis nodules during pregnancy was stated by USD. The method of the possibility of pregnancy carriage prognostication has been worked out during the I gestational trimester as well as the treatment –prophylactic measures for pregnant with leiomyoma of uterus. The worked out therapy improved the changed parameters of homeostasis of women and had the positive influence for the period and outcome of pregnancy and delivery due to the possible development of compensatory – adaptational reactions in organism and mainly in placenta. It was stated that in women with leiomyoma of uterus the processes of rehabilitation of reproductive health post partum (after 3,6 and 12 months) are more favorable in case of breastfeeding. Nevertheless, the indices of local immunity remained decreased as well as significant vaginal infection; mainly up to the year period post partum took place. Also took place the disorders of indices of immune reactivity (TNF, interlekins), which were the cause of the leiomatosis nodules’ growth, deterioration of main disease and demanded the correction. The worked out complex of treatment-prophylactic measures is efficient and improves the period of main disease, parameters of homeostasis and reproductive function rehabilitation of women. Key words: pregnancy, delivery, post partum period, leiomyoma of uterus, pregnancy complications, perinatal pathology, prognostication, prophylactics, treatment. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ УЗД – ультразвукове дослідження КТГ – кардіотокографія Е2 – естрадіол П – прогестерон ХМ – хоріонічний мамотропін ПІ – пульсовий індекс РІ – резистентний індекс СДС – систоло-діастолічне співвідношення ХГ – хоріонічний гонадотропін ФНП – фактор некрозу пухлин ГХБ – гексахлорбензол ХОП – хлорорганічні пестициди Ig – імуноглобулін sIg – секреторний імуноглобулін

Похожие записи