МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

ГЛАГОВИЧ Михайло Васильович

УДК 616.381-002-001-576.32/36-612.017-053.2/5

Лапаростомія та гірудотерапія в комплексному лікуванні перитоніту у
дітей

14.01.09 — дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент

Библюк Йосип Іванович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач курсу дитячої хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Боднар Борис Миколайович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

завідуючий кафедрою дитячої хірургії

доктор медичних наук, доцент

Дубровін Олександр Глібович

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

доцент кафедри дитячої хірургії

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН
України

Захист відбудеться 07.09.2006 р. о ___13-30___ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному медичному
університеті імені.О.О.Богомольця за адресою 01030, м. Київ, бульвар
Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університеуі ім.О.О.Богомольця (03057, м.Київ, вул.Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 04.08. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Найважчим ускладненням гострого апендициту в дитячому
віці є перитоніт, який виникає у 6,2-25,6% випадків. В структурі причин
перитонітів у дітей 80,0-85,0% займає деструктивний апендицит
(В.З.Москаленко і співавт., 1998, О.О.Лосицький, С.В.Веселий, 1998).
Потреба подальшого опрацювання питань підвищення ефективності лікування
перитоніту в дітей не викликає сумніву, оскільки летальність при цьому
захворюванні залишається досить високою й не має тенденції до зниження —
2,3-3,1% (Б.О.Мільков, Г.П.Шамрей, Г.Д.Дейбук, 1996).

Спостерігається тенденція до важкого перебігу перитоніту з розвитком
синдрому глибокої ендогенної інтоксикації (Б.М.Боднар, 1998). У
вітчизняній та зарубіжній літературі досить широко висвітлені питання
лікування перитоніту, проте недостатньо приділено уваги питанням
профілактики та лікування ускладнень перитоніту у дітей (Ohmann C., Yang
Q., Hau T., 1997, Павловський М.П., Шахова Т.І., 2003). Немає
одностайної думки відносно необхідності дренування черевної порожнини
при хірургічному лікуванні перитоніту у дітей (К.В.Шахов і співавт.,
2000). Практично не зустрічається питання використання гірудотерапії
при лікуванні перитоніту та його ускладнень у дітей.

Велика кількість перитонітів та високий відсоток його ускладнень (39,4%)
спонукає хірургів до пошуку більш досконалих методів хірургічної
корекції при лікуванні важких форм цієї патології у дітей (Яровая О.А.,
2000, О.М.Барсук і співавт., 2001). На сучасному етапі розвитку хірургії
покращення результатів лікування апендикулярного перитоніту можна
досягнути шляхом використання новітніх методів діагностики, вибору
оптимальної тактики оперативного втручання, вирішення проблеми боротьби
із синдромом ендогенної інтоксикації, який є однією з провідних ланок у
генезі патофізіологічних зрушень при гострому гнійному перитоніті
(І.Т.Васильев, 1995, Д.М.Бідюк, 1998).

В літературі зустрічаються поодинокі джерела про використання
лапаростомії при лікуванні розповсюдженого перитоніту у дітей.
Звертається увага на те, що лапаростомія дозволяє швидко відновити
моторику кишківника, зменшити відсоток післяопераційних ускладнень,
скоротити тривалість лікування хворих в порівнянні з традиційними
методами лікування перитоніту у дітей без використання лапаростомії
(Я.Б.Юдін і співавт., 1998).

В літературі майже не висвітлена методика гірудотерапії у дітей в
лікуванні ускладнень важких форм перитоніту. Застосування гірудотерапії
широко висвітлено в основному при лікуванні різноманітної патології у
дорослих, хоча є окремі відомості про її використання у дітей
(А.Є.Соловьов і співавт., 1989, Robert N. Mory, David Mindell, 2000).

Протягом останніх років численні автори широко впроваджують та
вдосконалюють методи діагностики (термографія, ультрасонографія,
лапароскопія) та еферентної детоксикації: гемо-, плазмо- та
лімфосорбція, ентеросорбція, ультрафіолетове опромінення крові,
плазмаферез та ін. (Л.М.Рошаль, 1993, В.К.Гостищев, 1994, Г.А.Баиров,
1997, Б.Р.Гельфанд, 1998). Складність технічного забезпечення та значні
фінансові витрати спонукають до пошуку нових ефективних та дешевих
методів лікування перитоніту у дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в плані НДР Івано-Франківського державного медичного університету в
рамках теми кафедри госпітальної хірургії “Клініко-функціональна
характеристика стану печінки після хірургічної корекції закупорок
жовчевих проток і при гострому перитоніті”, № державної реєстрації
010114008341.

Мета і завдання дослідження. Покращити результати лікування перитоніту у
дітей шляхом удосконалення відомих та розробки й запровадження до
клінічної практики нових методів лікування апендикулярного перитоніту
та профілактики його ускладнень у дітей.

Для досягнення вказаної мети були визначені наступні завдання
дослідження:

Вивчити структуру перитоніту у дітей та виявити основні причини розвитку
післяопераційних ускладнень і летальності.

Вдосконалити та впровадити в клінічну практику модифікацію відкритого
методу дренування черевної порожнини – лапаростомії, при лікуванні
розповсюдженого перитоніту у дітей.

Вивчити вплив лапаростомії на стан мікрофлори черевної порожнини та їхню
чутливість до антибактеріальних середників.

Розробити методику та довести доцільність використання гірудотерапії при
лікуванні перитоніту у дітей.

Дати порівняльну характеристику традиційного і запропонованого
лікувально-тактичного підходу в лікуванні перитоніту у дітей.

Об’єкт дослідження: діти з апендикулярним перитонітом.

Предмет дослідження: структура форм апендикулярного перитоніту, зміни
показників інтоксикації, кількості та чутливості мікробів при
апендикулярному перитоніті в дітей при використанні у комплексному
хірургічному лікуванні лапаростомії, концентрація сироваткового вмісту
туморнекротичного фактора при використанні в комплексному лікуванні
гірудотерапії, оптимальна хірургічна тактика.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-лабораторні, біохімічні
(оцінка загального стану хворих); бактеріологічні (дослідження
перитонеального ексудату), імунологічні (дослідження сироваткового
вмісту туморнекротичного фактора); інструментальні (рентгенологічна,
ультразвукова діагностика); статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено причини переважання
середньоважких форм у структурі апендикулярного перитоніту в дітей.
Досліджено можливості різних методів дренування черевної порожнини.
Вперше запропоновано, впроваджено та проведено порівняльний аналіз
використання гірудотерапії та лапаростомії при лікуванні апендикулярного
перитоніту різного ступеня важкості у дітей. Суттєвою новизною
відрізняються дані про вплив лапаростомії на кількість колонієутворюючих
одиниць бактерій та антибіотикорезистентність мікрофлори при
апендикулярному перитоніті у дітей.

На підставі одержаних результатів чітко запропоновані показання та
методика використання лапаростомії та гірудотерапії в комплексному
лікуванні апендикулярного перитоніту у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі аналізу
результатів, отриманих під час роботи, розроблено алгоритм обстеження
дітей з перитонітом відповідно до фази перебігу захворювання, що сприяє
більш ефективному лікуванню даної патології. Визначено конкретні
показання до застосування лапаростомії. Запропонований комплексний
підхід до лікування перитоніту у дітей, який охоплює всі ланки процесу
лікування – від спеціальної передопераційної підготовки, вибору способу
хірургічного лікування і до профілактики післяопераційних ускладнень, що
забезпечує значне покращення результатів лікування пацієнтів з різними
формами перитоніту. Розроблена методика та показання до використання
гірудотерапії у дітей з перитонітом. Завдяки запропонованим методикам
різко зменшується відсоток післяопераційних ускладнень (з 41,84% до
4,94%) та летальності (з 1,7% до 0,3%).

Запропоновані методики лікування та профілактики перитотіту у дітей
впроваджені в практику роботи хірургічного відділення Івано-Франківської
ДОДКЛ. Основні теоретичні положення дисертаційної роботи включені до
циклу лекцій та практичних занять на курсі дитячої хірургії
Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор виконав пошук літературних джерел,
вибрав напрям дослідження, довів пріоритетність, доцільність і
необхідність даної наукової праці, визначив мету, завдання, об’єм
досліджень. Виконано збір та обробку фактичного матеріалу, клінічних
спостережень, розподіл хворих на групи. Дисертантом проасистовано та
особисто виконано оперативні втручання із застосуванням лапаростомії.
Розроблено та обгрунтовано доцільність проведення гірудотерапії у дітей.
Автором проведено післяопераційне та реабілітаційне лікування пацієнтів,
що перенесли розповсюджений перитоніт. Поряд з цим, автор особисто
проаналізував результати хірургічного та післяопераційного лікування
пацієнтів (історії хвороби), які ввійшли в наукове дослідження.

Проведено аналіз отриманих результатів. Проведено статистичну обробку
матеріалу. Дані клінічних спостережень, імунологічних обстежень,
запропоновані методики опубліковані в журналах, збірниках наукових
праць, матеріалах конференцій, симпозиумів, з’їздів. Здобувач особисто
написав всі розділи дисертації та підготував наукові праці до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації були
викладені та обговорені на XX з’їзді хірургів України (м.Тернопіль,
2002), IX конгресі світової федерації лікарських товариств (м.Луганськ,
2002), науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю хірургічного
відділення Івано-Франківської ДОДКЛ (Івано-Франківськ, 2002),
конференції хірургів (м. Яремче, 2003), всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургія
новонароджених та дітей раннього віку” (м.Львів, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт.
Із них 7 — у виданнях, затверджених ВАК України, 3 – у матеріалах і
тезах з’їздів і конференцій. Отримано 1 патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на
113 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури,
опису матеріалів та методів дослідження, розділів результатів власних
досліджень, їх обговорення, заключення, висновків, практичних
рекомендацій та додатків. Робота ілюстрована 17 малюнками та 24
таблицями. Список літератури включає 174 джерел кирилицею та 58 –
латиною. Додатки включають примірник анкети хворих.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі проведений огляд літератури. Представлені дані про
причини розвитку перитоніту та його ускладнень у дітей, приведені
погляди авторів на ефективність використання різних методів лікування та
профілактики цієї патології.

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на основі проведеного
обстеження, лікування та спостереження у 324 дітей віком від 6 місяців
до 15 років із апендикулярним перитонітом різного ступеня важкості, які
знаходились на лікуванні в хірургічному відділенні Івано-Франківської
ДОДКЛ, яка є базою курсу дитячої хірургії Івано-Франківського державного
медичного університету, в період з 2000 по 2004 роки, та
ретроспективного аналізу історій хвороби 294 дітей з перитонітом віком
від 6 місяців до 15 років, які лікувалися в період з 1990 по 1994 роки.
Попередньо всіх хворих було поділено на три вікові категорії: молодші 3
років; від 3 до 6 років; старші 6 років. У віці до 1 року було 8 (1,29%)
дітей, від 1 до 3 років було 106 (17,16%) дітей, від 3 до 6 років – 161
(26,05%) дитина, дітей старших 6 років — 343 (55,50%) хворих. Всі діти
оперовані.

У кожній віковій категорії була виділена основна та контрольна групи. За
віковим складом та важкістю захворювання групи були практично
однаковими.

Хворі були розподілені на три групи згідно класифікації С.Я.Долецького
(1976). Дітей з перитонітом І в основній групі було 44, з перитонітом ІІ
252, та 28 пацієнтів з перитонітом ІІІ. В групі порівняння було 50 дітей
з перитонітом І, 208 з перитонітом ІІ та 36 хворих з перитонітом ІІІ.
Розповсюджений перитоніт діагностовано у 209 (64,51%) дітей основної
групи та у 140 (47,62%) дітей групи порівняння. Серед дітей основної
групи в 115 (35,49%) хворих був місцевий перитоніт, в групі порівняння
останній діагностовано у 154 (52,38%) хворих. В першу добу захворювання
поступило в лікарню 197 (31,88%) дітей з усіх хворих, починаючи з 3 доби
захворювання поступило 133 (21,52%), з них 45 (7,28%) поступали пізніше
третьої доби захворювання. При аналізі термінів госпіталізації дітей в
хірургічний стаціонар від початку захворювання звертає на себе увагу
досить великий відсоток пізньої госпіталізації. Цей факт вказує на
важливе значення своєчасної діагностики на ранніх стадіях розвитку
запального процесу в апендиксі, оскільки при пізньому поступленні
виникають значні труднощі в лікуванні таких дітей, що призводить до
розвитку різних післяопераційних ускладнень. Хворі основної групи
приймали загальноприйняте лікування (детоксикаційна, антибактерійна,
посиндромна терапія та ін.), під час оперативного втручання дренування
проводилося тільки при обмеженому периапендикулярному абсцесі та при
технічних труднощах під час операції, у випадку множинних міжпетельних
абсцесів використана лапаростомія. Лапаростомію використали у 26 (8,02%)
хворих основної групи. В післяопераційному періоді у всіх 324 хворих
основної групи в комплексному лікуванні перитоніту використана
гірудотерапія. В групі порівняння використовувалося загальноприйняте
лікування, при розповсюдженому перитоніті проводилося традиційна
методика дренування черевної порожнини з чотирьох точок. Лапаростомія
та гірудотерапія не використовувалися.

Стан хворих оцінювали за результатами клінічного та лабораторного
обстеження при їх надходженні та під час лікування. Із показників
клінічного спостереження враховували: температуру тіла, частоту серцевих
скорочень (ЧСС), артеріальний тиск (АТ), частоту дихальних рухів (ЧДР),
блювання. Поряд з клінічним призначалось лабораторне обстеження, яке
полягало у визначенні кількості еритроцитів та рівня гемоглобіну,
кількості лейкоцитів та вичислення лейкоцитарного індексу інтоксикації
(індекс Кальф-Каліфа), встановленні часу зсідання крові та тривалості
кровотечі, швидкості осідання еритроцитів, рівня цукру крові, рівня
загального білка, креатиніну, сечовини, білірубіну, йонограми, пептидів
середньої молекулярної маси (ПСММ).

Показанням до застосування лапаростомії був розлитий гнійно-фібринозний
перитоніт ІІІ з масивними фібринозними нашаруваннями, котрі виявлялися
після розкриття черевної порожнини. В окремих хворих під час операції
виявлені множинні міжпетельні абсцеси, а також піддіафрагмальні та
підпечінкові абсцеси.

Наша модифікація лапаростомії здійснювалася наступним чином. Після
широкої серединної лапаротомії за допомогою електровідсмоктувача
евакуюювали гнійний вміст з черевної порожнини. Після ліквідації джерела
перитоніту проводили ретельну санацію черевної порожнини фізіологічним
розчином до чистих промивних вод. Декомпресію шлунково-кишкового тракту
здійснювали шляхом введення назогастрального зонда в шлунок та
трансанальної інтубації кишківника до зв’язки Трейца. Після цього на
петлі кишківника накладали поліетиленову плівку із отворами діаметром до
5 мм по всій поверхні, яка заходить на 3-4 см під передню черевну
стінку. Діаметр отворів на плівці до 5 мм запобігає тому, щоб петлі
кишківника не проходили через них, а це не травмувало кишківник і не
призводило до кишкової непрохідності. Зверху на плівці залишали
мікроірігатор, який підключений до крапельниці для зрошення петель
кишківника фізіологічним розчином зі швидкістю 40-60 крапель на хвилину,
що дозволяє безперервно зволожувати петлі кишківника, покращує
мікроциркуляцію в стінці кишки та сприяє кращій санації черевної
порожнини. Зверху все покривали чотирьохшаровою марлевою серветкою такої
ж площі, як поліетиленова плівка, змоченою фізіологічним розчином. На
рану, відступивши 3 см від її кутів, через всю товщу передньої черевної
стінки, за виключенням очеревини, накладали зближуючі шви, які
зав’язували із залишенням діастазу 3-4 см. Зближуючі шви, накладені
через всю товщу черевної стінки, за виключенням очеревини, не порушують
цілісність останньої в період передбачуваного діастазу між краями
лапаротомної рани.

Початковий діастаз між краями лапаротомної рани передбачають 3-4 см, що
значно зменшує імовірність додаткового інфікування черевної порожнини.
До того ж, при меншому діастазі повільніше висихає відкрита черевна
порожнина. Середня тривалість операції склала 40 хвилин.

Ми спостерігали взаємозв’язок між вираженістю запальних змін в черевній
порожнині та терміном від початку захворювання до поступлення хворих в
стаціонар. В термін від початку захворювання до 48 годин з перитонітом
ІІІ були показання для залишення лапаростомії у 1 дитини. Також
використана лапаростомія в 1 хворого, що поступив в проміжку від 48 до
96 годин від початку захворювання. При наступній санації у цих дітей
черевну порожнину зашито наглухо. 6 (23,08%) дітей, що поступили в
проміжку 48 – 96 годин виникла необхідність проводити 2 санації черевної
порожнини. У 5 (19,23%) дітей з цим терміном поступлення проводили 3
санації черевної порожнини до глухого її закриття. В 3 (11,54%) хворих,
котрі поступили в проміжку 96 – 120 годин, проводили 3 санації. З
пацієнтів, що поступили більш як через 120 годин (3 (11,54%) хворих)
проводили 3 санації, а у 7 (26,92%) – 4 санації черевної порожнини. Усі
санації проводили під загальним знеболенням на ШВЛ з використанням
міорелаксантів.

Повторна санація проводилася під загальним знеболенням із ШВЛ через
24-36 годин, під час якої оцінювався стан кишківника та динаміка
запального процесу очеревини. При повторній санації, як правило, легко
видаляються фібринові нашарування. Петлі кишок спаяні прозорими, рихлими
плівками, які легко роз’єднуються. Зменшується кількість ексудату. Після
кожної санації петлі кишківника знову покриваємо поліетиленовою плівкою
з отворами та марлевою серветкою, зводимо рану стягуючими швами,
залишаючи діастаз між її краями, менший за попередній, а на марлевій
серветці залишаємо мікроірігатор. Кількість санацій залежала від стану
кишківника, вираженості парезу, вмісту черевної порожнини та загального
стану пацієнта. Показаннями до закриття лапаростоми вважали відсутність
застою в шлунку, парезу кишківника, випоту і гнійних виділень в черевній
порожнині та нормалізація температури тіла. Черевну стінку пошарово
зашивали наглухо. Пошарове закриття черевної порожнини наглухо, після
стихання запального процесу, при непошкодженій зближуючими швами
очеревини, сприяє анатомічному співставленню всіх шарів передньої
черевної стінки. До закриття лапаростоми в 11 дітей ми використали 3
санації черевної порожнини, а в 7 дітей – 4 санації. Показанням до
закриття черевної порожнини була відсутність гнійного ексудату, масивних
фібринозних нашарувань парієтальної та вісциральної очеревини, наявність
перистальтики кишківника, відсутність перитонеальних спайок.

Контролем ефективності лікування служили: 1) динаміка клінічних проявів
захворювання — температурна реакція, стан серцево-судинної та дихальної
систем (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень та дихальних
рухів), функції шлунково-кишкового тракту (наявність та характер
перистальтики, об’єм та характер закидання вмісту по назогастральному
зонду, вираженість парезу кишківника та поява самостійного стільця),
функції нирок; 2) динаміка загальнолабораторних показників — загального
аналізу крові (кількість еритроцитів та лейкоцитів, еозинофілів, рівень
гемоглобіну, лейкоцитарний індекс інтоксикації, швидкість осідання
еритроцитів) та біохімічного аналізу крові (рівень загального білку,
білірубіну, сечовини та креатиніну). Вищеперераховані показники
визначалися в динаміці при поступленні, на 3 — 4 добу після оперативного
втручання та при виписці хворого.

Проведено дослідження впливу лапаростомії на колонієутворюючу здатність
та чутливість бактерійної мікрофлори ексудату черевної порожнини до
антибіотиків при апендикулярному перитоніті в дітей.

В 324 дітей основної групи використана методика гірудотерапії.

Показаннями до застосування гірудотерапії ми вважали: інфільтрація
тканин будь-якої локалізації, інфільтрати апендикулярного походження,
післяопераційні інфільтрати післяопераційної рани та черевної порожнини,
в післяопераційному періоді при перитонітах в комплексі протизлукової
терапії, при лікуванні злукової хвороби та злукової кишкової
непрохідності.

Наша методика використання гірудотерапії: на рік життя дитини
використовували 1 п’явку, її приставляли пінцетом або посудину з п’явкою
щільно притискали відкритою горловиною до обробленої ділянки шкіри. На
один сеанс використовували 1-2-3 п’явки, в залежності від віку дитини.
Сеанси проводили через день, які тривали 15 – 20 хвилин з послідуючим
активним видаленням п’явки за допомогою гіпертонічного розчину NaCl або
спиртом. Дітям молодшого віку сеанс проводили під час фізіологічного
сну. Ділянку прикладання п’явки вибирали згідно рефлексогенних зон, а
при наявності інфільтрату – в проекції останнього. При чому, доцільно
відмітити експериментально доведений факт, що п’явка сама знаходить та
присмоктується до рефлексогенної зони. Тому слід дати її можливість
вибрати самій точку на площі 3-4см?. Після закінчення сеансу на ранку
ставили асептичну наклейку, в разі більшої кровотечі приставляли давлячу
пов’язку з гемостатичною губкою.

Для визначення ефективності запропонованого методу проведений
порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень 324 дітей з перитонітом
основної групи, у яких використана гірудотерапія, з групою порівняння
294 дітей з перитонітом, що лікувалися за загальноприйнятою схемою без
використання гірудотерапії. Контролем ефективності служили
загальноклінічні, лабораторні дані та УЗД.

У 22 хворих з перитонітом, які лікувались з використанням методу
гірудотерапії, вивчали TNF- ? . Контрольну групу склали – 15 дітей, що
поступили для планових оперативних втручань. У хворих матеріал для
обстеження брали при поступленні, до початку лікування п’явками та після
його закінчення.

Визначення сироваткового вмісту цитокінів здійснювали з використанням
наборів реактивів для імуноферментного аналізу фірми Diaclon (Франція)
на спектрофотоколориметричному аналізаторі “Stat Fax 303 Plus” (США
“Awareness Technology, inc.”). Рівень цитокінів визначали у 22 дітей в
різні терміни по відношенні до використання гірудотерапії. З метою
отримання показників нормальних величин цих цитокінів обстежено 15
здорових дітей у віці від 2 до 15 років.

Статистичний аналіз результатів досліджень проведено на персональному
комп’ютері за допомогою пакету прикладних програм STATISTICA Modul
Swither.

Основні результати досліджень. В третьому розділі наведено отримані
результати лікування дітей з різними формами перитоніту.

Під час оперативного втручання в основній групі після розкриття черевної
порожнини проводилася ревізія черевної порожнини з вирішенням питання
про обсяг та необхідність санації черевної порожнини. Санацію проводили
тільки фізіологічним розчином до чистих промивних вод. В основній групі
при перитоніті І оперативне втручання включало в себе апендектомію, як
правило кисетним методом, та дренування черевної порожнини у 12 (3,70%)
хворих, апендектомію та санацію черевної порожнини без дренування у 13
(4,01%) дітей; апендектомія, санація та дренування черевної порожнини
виконана у 19 (5,86%) дітей цієї підгрупи. При перитоніті ІІ у 43
(13,27%) хворих виконана апендектомія та дренування черевної порожнини,
апендектомію та санацію черевної порожнини без дренування провели у 67
(20,68%) дітей, апендектомія, санація та дренування черевної порожнини
виконана у 142 (43,83%) дітей даної підгрупи. При перитоніті ІІІ у 2
(0,62%) пацієнтів проведена апендектомія, санація та дренування черевної
порожнини, у решти 26 (8,02%) дітей виконана апендектомія, санація
черевної порожнини з накладанням лапаростоми.

У післяопераційному періоді хворі отримували загальноприйняте лікування.
Призначали курс гіпербаричної оксигенації з першої післяопераційної
доби, з 3-4 доби – сеанси гірудотерапії. Антибактерійна терапія
проводилася комбінацією антибіотиків широкого спектру дії (до визначення
мікробного агента перитонеального ексудату та чутливості його до
антибіотиків) з подальшим призначенням етіотропного лікування.
Фізіотерапевтичні процедури призначалися з 2-4 доби післяопераційного
періоду. У 26 хворих дітей основної групи використана лапаростомія.

В групі порівняння при проведенні санації черевної порожнини
використовували різні антисептичні розчини. При перитоніті І оперативне
втручання включало в себе апендектомію, як правило кисетним методом, та
дренування черевної порожнини у 5 (1,70%) хворих, апендектомію та
санацію черевної порожнини без дренування у 15 (5,10%) дітей,
апендектомія, санація та дренування черевної порожнини виконана у 30
(10,20%) дітей цієї підгрупи. При перитоніті ІІ у 21 (7,14%) хворих
виконана апендектомія та дренування черевної порожнини, апендектомію та
санацію черевної порожнини без дренування провели у 6 (2,04%) дітей,
апендектомія, санація та дренування черевної порожнини виконана у 181
(61,56%) дітей даної підгрупи. При перитоніті ІІІ в усіх 36 (12,24%)
пацієнтів проведена апендектомія, санація та дренування черевної
порожнини. В цій групі лапаростомія не використовувалася.

Показанням до застосування методики лапаростомії був розлитий
гнійно-фібринозний перитоніт ІІІ з масивними фібринозними нашаруваннями,
котрі виявлялися після розкриття черевної порожнини. В окремих хворих
під час операції виявлені множинні міжпетельні абсцеси, а також
піддіафрагмальні та підпечінкові абсцеси.

$

&

H

f

I

?

O

ae

„ath@&]„atha$

&

(

?

O

: j e .

0

^„Ey`„

^„

`„

^„Ey`„

$a$ ae

o

oe

u

ue

: d h „ ? ? ? c ° ? e ,

0

T

X

I

8–

I

???

???

B

ph71 до 4 санацій черевної порожнини. Показанням до закриття була
відсутність гнійного ексудату, масивних фібринозних нашарувань
парієтальної та вісциральної очеревини, наявність перистальтики
кишківника, відсутність перитонеальних спайок.

У досліджуваній групі загальний стан в 1 післяопераційну добу був
розцінений як дуже важкий у всіх 26 (100%) хворих. На 3 післяопераційну
добу в 23 (88%) хворих стан був важкий, в 3 (11,5%) дуже важкий, на 7
післяопераційну добу стан в усіх хворих залишався важким, за винятком 1
(3,8%) хворого, стан якого було оцінено як середньої важкості.
Покращення стану до середньої важкості в хворих спостерігалося на 11 —
12 добу, до задовільного стан приходив на 14 — 15. Температура тіла
практично у всіх хворих була вища 38 SYMBOL 176 \f «Times New Roman» \s
14 ° С, а вже в 1 післяопераційну добу температура тіла в більшості
хворих не перевищувала 38 SYMBOL 176 \f «Times New Roman» \s 14 ° С, але
й не мала тенденції до нормалізації в термін — від 10 до 13 діб. В 1
післяопераційну добу температура тіла не перевищувала 38 SYMBOL 176 \f
«Times New Roman» \s 14 ° С у більшості (96,1%) хворих, тільки в 1
(3,8%) хворого була вища 38 SYMBOL 176 \f «Times New Roman» \s 14 ° С.
На 3 післяопераційну добу температура тіла нормалізувалась у 6 (23%)
хворих. На 7 післяопераційну добу утримувалась субфебрильна температура
тіла у 10 (38,4%) хворих. Остаточна нормалізація температурної реакції
досягалася на 12 — 14 доби. Таким чином, можна простежити вплив
лапаростомії на температурну реакцію при перитоніті вже в 1
післяопераційну добу.

Перитоніт в дослідній групі супроводжувався тахіаритмією. В 1 добу
післяопераційного періоду ЧСС перевищувала вікову норму в середньому на
30 — 32%. На 3 добу серцевий ритм нормалізовувався, відзначалося
збільшення частоти серцевих скорочень щодо вікової норми на 20 — 23%,
на 7 – тільки на 6 — 8%. Частота дихальних рухів у 1 післяопераційну
добу в хворих була збільшена на 25 — 26%. На 3 добу тахіпное було
більшим від вікової норми на 19 — 21%. На 7 добу післяопераційного
періоду частота дихальних рухів перевищувала вікову норму на 7 — 8%. У 1
добу у всіх дітей спостерігалася помірна гіпотензія (на 20 — 25% нижче
від вікової норми), на 3 добу досягнуто нормалізацію АТ.

Проведений аналіз виявив, що лапаростомія в хворих з перитонітом ІІІ з
множинними абсцесами дозволила швидко нормалізовувати загальний стан,
функцію серцево-судинної, дихальної систем та шлунково-кишкового тракту.

При поступленні кількість лейкоцитів у периферичній крові була — 12,3
SYMBOL 177 \f «Symbol» \s 14 ± 3,5 Г/л. Вихідний рівень кількості
лейкоцитів на 4 добу відрізнявся від їх кількості в 1 добу в основному
за рахунок свого зростання і становив 12,5 SYMBOL 177 \f «Symbol» \s 14
± 3,0 Г/л. На 10 добу відзначено більш швидке зниження кількості
лейкоцитів у хворих — 7,7 SYMBOL 177 \f «Symbol» \s 14 ± 1,6 Г/л.

Більш інформативним показником ендогенної інтоксикації служив
лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за Я.Я. Кальф-Каліфом. ЛІІ на 1
добу післяопераційного періоду він дорівнював 7,06 SYMBOL 177 \f
«Symbol» \s 14 ± 3,89. На 4 добу середнє значення його було 2,9 SYMBOL
177 \f «Symbol» \s 14 ± 2,09. І на 10 добу ЛІІ становив 0,4 SYMBOL 177
\f «Symbol» \s 14 ± 0,14.

Також інформативним показником ендогенної інтоксикації може служити
кількість еозинофілів у периферичній крові.

При перитоніті на 1 добу післяопераційного періоду у хворих відсоток
еозинофілів дорівнював 0,40 SYMBOL 177 \f «Symbol» \s 14 ± 0,5; на 4
добу відмічалося незначне підвищення, що становило 0,88 SYMBOL 177 \f
«Symbol» \s 14 ± 0,9; на 10 добу збільшення відсотка еозинофілів було
більш вираженим, середнє значення його було 3,5 SYMBOL 177 \f «Symbol»
\s 14 ± 1,1.

Дані досліджень свідчать про те, що лейкоцитоз, ЛІІ та еозинофілія є
інформативними показниками для оцінки важкості стану хворого і
вираженності інтоксикації. Аналіз змін цих показників свідчить, що
використання лапаростомії в комплексному лікуванні перитоніту сприяє
швидшому зниженню інтоксикації.

Інтраопераційно проводився забір ексудату з черевної порожнини для
бактеріологічного дослідження. Дослідження були проведені в 75 хворих,
які були оперовані з приводу перитоніту апендикулярного генезу. Хворі
були розподілені на контрольну (50 дітей) та основну (25 дітей) групи. У
хворих контрольної групи для інтраопераційної санації черевної порожнини
використовували ізотонічний фізіологічний розчин в об’ємі 3 – 6 літрів
до появи чистих промивних вод. У хворих основної групи після закінчення
санації операцію закінчували накладанням лапаростоми. Для кількісного
аналізу проводилося дослідження перитонеального ексудату, який був
взятий інтраопераційно, та виділень з випускників на першу та третю
післяопераційні доби в контрольній та, безпосередньо з черевної
порожнини, в основній групах хворих.

При проведенні посіву в 75 пацієнтів під час лапаротомії ріст
мікроорганізмів був отриманий у 68 випадках (90,67%). У 59 (78,67%)
хворих мікрофлора перитонеального ексудату була представлена
грамнегативними бактеріями родини Enterobacteriaceae: E. coli — 52
(69,33%) хворих ; Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacае. — 3
(4,00%) хворих ; Klebsiella pneumoniаe — 3 (4,00%) хворих ; Morganella
morgania — 1 (1,33%) хворий. У 6 (8,00%) хворих збудниками були
грампозитивні коки — St. aureus, St. еpidermidis. У 3 (4,00%) випадках
була виявлена асоціація грампозитивної та грамнегативної флори — E. coli
+ St. aureus або St. еpidermidis.

Аналіз результатів кількісного дослідження перитонеального ексудату
виявив, що в посівах, які були взяті субопераційно, кількість бактерій в
1 мл становила в середньому 1(106 у хворих основної групи та 1(104 у
хворих контрольної. У хворих основної групи вже в першу післяопераційну
добу відмічено зниження кількості бактерій до 5(104 в 1 мл ексудату, в
той час, як у хворих контрольної групи кількість бактерій збільшувалася
(1(105 в 1 мл). Подібна ж тенденція відмічена і на третю післяопераційну
добу – подальше зниження кількості бактерій у хворих основної групи
(1(104 в 1 мл ексудату) та наростання – в хворих контрольної (5(105).

Після визначення чутливості до антибіотиків бактеріальної мікрофлори
перитонеального ексудату були визначені антибактеріальні препарати, до
яких бактеріальний агент (або полімікробна асоціація) були
високочутливими, помірно чутливими, або нечутливими.

При дослідженні E. coli було виявлено високу чутливість останньої до
антибіотиків групи карбапенемів та цефалоспоринів ІІІ покоління майже в
100% досліджень. Нечутливість флори відмічено лише у 21,05% до
цефокситину. При дослідженні E. coli до інших груп препаратів, зокрема,
до аміноглікозидів, цефалоспоринів І-ІІ покоління, поліміксину та ін.
помірна чутливість бактерій до них виявлялася в 1/3 випадків. Решта
досліджень свідчила про нечутливість флори до цих антибіотиків у 50-60%,
а до антибіотиків груп левоміцетинів, тетрациклінів, макролідів
нечутливість виявлена в 100% випадків.

При визначені чутливості бактерій Enterobacter cloacae, Enterobacter
aerogenes була виявлена висока чутливість їх до стрептоміцину у 100%
досліджень, цефалоспоринів ІІІ покоління та аміноглікозидів у 40,0%. —
до цефокситину та амікацину, в 20,0% — до левоміцетину. Помірна
чутливість до препаратів цих груп та левоміцетину спостерігалась у
40,0-60,0% випадків, до фурагіну — в 33,3%. Відсутність чутливості в
100% досліджень виявлена до карбеніциліну, канаміцину, еритроміцину,
пеніциліну. При визначенні чутливості до антибіотиків Klebsiella
pneumonie (3 хворих) у 33.3% виявлена висока та помірна чутливість до
цефалоспоринів ІІІ покоління, амікацину та левоміцетину. Не було
виявлено чутливості до препаратів групи пеніцилінів (у т.ч.
півсинтетичних), тетрациклінів, макролідів, похідних нітрофурану, деяких
аміноглікозидів (канаміцину).

При визначенні чутливості до антибіотиків грампозитивних Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis також виявлено високу чутливість
останніх до карбапенемів, цефалоспоринів ІІІ-ІV покоління та деяких
аміноглікозидів (амікацину) в 80,0-100,0% досліджень. Помірну чутливість
виявлено до півсинтетичних пеніцилінів, оксациліну в 33,3-50,0%. До
антибіотиків тетрациклінового ряду, пеніцилінів та макролідів ця флора
переважно була нечутливою.

При визначенні чутливості до антибіотиків полімікробної комбінації
грампозитивної та грамнегативної бактеріальної мікрофлори
перитонеального ексудату (E. coli + Staphylococcus aureus або
Staphylococcus epidermidis) було виявлено високу чутливість цієї
комбінації до карбапенемів та цефалоспоринів ІІІ покоління в 100,0%
досліджень, помірну чутливість до аміноглікозидів, левоміцетину та
напівсинтетичних пеніцилінів — в 33,3%. Відсутність чутливості
полімікробної асоціації до антибіотиків пеніцилінової групи,
стрептоміцину та тетрацикліну спостерігалася в 100,0% досліджень.

При повторній санаціі хворим основної групи, в яких використана
лапаростомія, проводився повторний посів виділень з черевної порожнини
на чутливість мікрофлори до антибіотиків. При дослідженні E. coli у
хворих основної групи зберігалась 100% чутливість бактерії до
карбапенемів та цефалоспоринів ІІІ-ІV покоління. В 44,45% досліджунь
було виявлено помірну чутливість до поліміксину, в 42,9% — до
цефатоксиму, в 42,85% — до амікацину, в 33,3% — до цефокситину, в 29,4%
— до левоміцетину, у 12,5% — до канаміцину. Не було виявлено чутливості
до карбеніциліну та пеніциліну — у 100% досліджень, до канаміцину — у
87,5%, до цефатоксиму — у 57,1%, до левоміцетину — у 53,0%, до
поліміксину — у 44,45%, до амікацину — у 42,85%.

E. coli при застосуванні лапаростомії зберігає 100,0% чутливість до
карбапенемів та цефалоспоринів ІІІ-ІV покоління, чутливість до
поліміксину підвищується на 11,1%. Зростає кількість помірно чутливих
бактерій: до цефалоспоринів ІІІ покоління — на 17,9%, аміноглікозидів —
на 15,85%, до поліміксину та левоміцетину — на 9,4%. Утримуєтся
стабільна (100,0%) нечутливість до антибіотиків пеніцилінової групи. При
дослідженні перитонеального ексудату на третю добу в хворих основної
групи, у яких були виділені грампозитивні мікробні агенти, 100%
чутливість зберігалася до карбапенемів та цефалоспоринів ІІІ-ІV
покоління. На 16,7% підвищувалася чутливість грампозитивної флори до
препаратів групи аміноглікозидів.

Після виписки із стаціонару через 1 місяць хворі госпіталізувалися для
проходження курсу протизлукової терапії протягом 10 – 15 днів. Повторно
курси протизлукової терапії проводилися через кожні 3 місяці на протязі
2 років. Також ці діти проходили профілактичний огляд двічі на рік.
Проведено вивчення віддалених результатів на протязі 5-ти років.
Проведений аналіз показав, що після виписки із стаціонару жодної
повторної госпіталізації з приводу будь-яких ускладнень не було.

Впровадження нашої модифікації методики лапаростомії (Деклараційний
патент на корисну модель 2827, 7 А61В17/00 “Спосіб хірургічного
лікування розлитого гнійного перитоніту у дітей” 16.08.2004. Бюл.№ 8)
вирішує завдання надійної ліквідації запального процесу в черевній
порожнині за рахунок створення оптимальних умов для її повторних
санацій, більш раціонального накладання зближуючих швів на черевну
стінку, покращення мікроциркуляції в стінці кишківника та щоденної
відкритої аерації черевної порожнини аж до закриття лапаротомної рани.
При лапаростомії важливим фактором є аерація черевної порожнини, що
призводить до зменшення кількості анаеробної флори та підвищується
чутливість патогенних мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів.
При відкритому ведені черевної порожнини не підвищується
внутрішньочеревний тиск, що сприяє швидшому відновленню мікроциркуляції
в стінці кишечника. Також, при повторних санаціях є можливість
візуальної оцінки перебігу запального процесу в черевній порожнині.
Отриманий технічний результат зводиться до зниження кількості важких
післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні розлитого
гнійного перитоніту у дітей.

У всіх 324 хворих основної групи в комплексному післяопераційному
періоді використана гірудотерапія. При її застосуванні в комплексному
лікуванні перитоніту значно швидше нормалізувався загальний стан
хворого, температура тіла, показники крові. Її застосування дозволило
зменшити тривалість медикаментозного лікування, запобігти ряду
післяопераційних ускладнень, а також скоротити термін лікування та
перебування хворих в хірургічному стаціонарі. Лікування п’явками не
викликає побічних ефектів. Із 324 хворих, що отримали гірудотерапію,
показання до релапаротомії були тільки в 7 (2,16%).

У 22 хворих з перитонітом, які лікувались з використанням методу
гірудотерапії, вивчали TNF- ? . Контрольна група – 15 дітей, що
поступили для планових оперативних втручань. У хворих матеріал для
обстеження набирали при поступленні, до початку лікування п’явками та
після його закінчення.

Отримані наступні результати: при обстеженні нами 22 хворих, що приймали
гірудотерапію, при поступленні виявлено: концентрація TNF-? була значно
збільшена у дітей досліджуваної групи до (110,36±1.04) пг/мл, що майже
в 6 разів перевищувало вміст у здорових дітей, р<0,001. Отримані дані відображають значну вираженість запального процесу, а також підтверджують те, що більшість дітей поступали в токсичній і термінальній фазах (56,04 та 35,91% відповідно), які супроводжуються гіперпродукцією TNF-?. Використання загальноприйнятої схеми лікування перитонітів апендикулярного походження зумовило зниження рівня TNF-? від моменту поступлення до початку сеансів гірудотерапії (з 110,36±1.04 до 71,28±0,49 пг/мл, р<0,001). Однак повної нормалізації його не наступило, що разом з іншими лабораторними показниками стало умовою для застосування гірудотерапії. Достовірне зниження концентрації TNF-? при використанні гірудотерапії (з 71,28±0,49 до 38,93±0,26 пг/мл, р<0,001) співпадало з позитивною клінічною динамікою та нормалізацією лабораторних показників. Після застосування гірудотерапії рівень TNF-? вдвічі перевищував його вміст у здорових дітей (38,93±0,26 та 18,83±0,44 пг/мл відповідно), очевидно, це пов’язане з тим, що більшість дітей досліджуваної групи поступали в токсичній та термінальній фазах перитоніту (56,04 та 35,91% відповідно), які супроводжуються гіперпродукцією TNF-?. Нами проведений аналіз ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень. В основній групі із 324 пацієнтів у 17 (4,94%) були післяопераційні ускладнення. В 4 (1,2%) хворих виникли післяопераційні інфільтрати черевної порожнини, у 2 (0,6%) – розвинулась клінічна картина ранньої злукової кишкової непрохідності, у 2 (0,6%) – виникла пізня злукова кишкова непрохідність. У 3 (0,92%) в післяопераційному періоді виник абсцес Дугласового простору та у 1 (0,3%) був абсцес черевної порожнини, в 2 (0,6%) хворих констатовано прогресування перитоніту, що вимагало релапаротомії та застосування лапаростомії. В 1 (0,3%) хворого в післяопераційному періоді виникла вентральна грижа та в 1 (0,3%) хворого була евентрація кишківника, яка зашита через всі шари – хворий видужав. Померла 1 (0,3%) дитина. В 294 хворих групи порівняння ускладнення виникли у 123 (41,84%) хворих, у 21 (7,14%) хворого виникло нагноєння післяопераційної рани, у 45 (15,30%) діагностовано абсцес післяопераційної рани, у 14 (4,76%) – розвинулась клінічна картина ранньої злукової кишкової непрохідності, у 3 (1,02%) – виникла пізня злукова кишкова непрохідність. У 3 (1,02%) в післяопераційному періоді виник абсцес Дугласового простору та у 8 (2,72%) був абсцес черевної порожнини, в 10 (3,40%) хворих констатовано прогресування перитоніту, що вимагало релапаротомії та застосування лапаростомії. У 4 (1,36%) хворих після релапаротомії виявлена кишкова нориця. В 2 (0,50%) хворих в післяопераційному періоді виникла вентральна грижа та в 5 (1,70%) хворих була евентрація кишківника. В 3 (1,02%) хворих в післяопераційному періоді було розходження швів рани. Лабораторні показники нормалізувались на 8-10 день лікування даної групи. Дітей виписували на 12-18 день від початку лікування. Померло 5 (1,4%) хворих. З наведених даних видно, що диференційований підхід до вибору доступу до черевної порожнини та її дренування, поряд із застосуванням в комплексному лікуванні перитоніту лапаростомії та гірудотерапії, дозволили знизити відсоток післяопераційних ускладнень з 41,84% в групі порівняння до 4,94% в основній групі хворих і летальність відповідно з 1,7% до 0,3%. ВИСНОВКИ В роботі вирішене актуальне завдання – покращення результатів лікування перитоніту у дітей шляхом удосконалення відомих та розробки й запровадження до клінічної практики нових методів лікування апендикулярного перитоніту та профілактики його ускладнень у дітей. Основною причиною перитоніту у дітей є деструктивні форми апендициту при пізній госпіталізації. У структурі хворих з апендикулярним перитонітом переважає середньоважкий ступінь (перитоніт ІІ – 74,43%). Модифікована методика відкритого методу дренування черевної порожнини – лапаростомії є лікуванням вибору перитоніту ІІІ при розповсюдженому гнійному процесі з множинними абсцесами черевної порожнини у дітей. Використання лапаростомії в комплексному лікуванні перитоніту у дітей знижує кількість анаеробних бактерій в 1 мл ексудату з 1(106 до 5(104 вже на першу післяопераційну добу та підвищує чутливість мікрофлори перитонеального ексудату до антибактеріальних препаратів. Показанням до використання гірудотерапії при лікуванні перитоніту у дітей є профілактика або наявність післяопераційних інфільтративних утворень та злукового процесу черевної порожнини, що в комплексі лікувальних заходів дозволило знизити кількість ускладнень в післяопераційному періоді з 41,84% до 4,94%. Впровадження в клінічну практику комплексного лікування перитоніту у дітей лапаростомії та гірудотерапії, в порівнянні з традиційними методами лікування цієї патології, дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень на 37%, а післяопераційну летальність – на 1,4%. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Закладам практичної охорони здоров’я пропонується новий метод лапаростомії для лікування перитоніту – простий у використанні, практично без ускладнень, що рекомендується застосовувати в комплексі із традиційним лікуванням дітям з тотальним перитонітом ІІІ та при прогресуванні післяопераційного перитоніту, а також для лікування рецидивуючої злукової післяопераційної кишкової непрохідності. Рекомендується до використання нова методика гірудотерапії при лікуванні дітей з апендикулярними інфільтратами, з післяопераційними інфільтратами післяопераційної рани та черевної порожнини, для профілактики злукоутворення в дітей оперованих з приводу перитоніту та злукової кишкової непрохідності. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Библюк Й.І., Матіяш Я.В., Глагович М.В., Фофанов О.Д. Роль гірудотерапії при лікуванні ускладнень апендикулярного перитоніту у дітей / Галицький лікарський вісник. - № 3. – 2002. – С. 17 – 18. Библюк Й.І., Матіяш Я.В., Глагович М.В., Фофанов О.Д. Гіпердіагностика гострого апендициту у дітей / Галицький лікарський вісник. - № 4. – 2002. – С. 91 – 92. Библюк Й.І., Фофанов О.Д., Матіяш Я.В., Глагович М.В. Дивертикул Меккеля та його ускладнення у дітей / Шпитальна хірургія. - № 3. – 2003. – С. 82 – 84. Библюк Й.І., Фофанов О.Д., Матіяш Я.В., Глагович М.В., Мельник Т.М. Кишкова непрохідність обумовлена синдромом мальротації у дітей / Acta medica Leopoliensia. . – 2003. – Vol. 9. - № 4. – С. 11 – 13. Глагович М.В.,Фофанов О.Д. Библюк Й.І., Матіяш Я.В., Мельник Т.М. Можливості гірудотерапії при її використанні в ранньому післяопераційному періоді у дітей, оперованих з приводу перитоніту / Acta medica Leopoliensia. – 2003. – Vol. 9. - № 4. – С. 27 – 30. Библюк Й.І., Матіяш Я.В., Фофанов О.Д. Глагович М.В. Травматичні пошкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору у дітей / Хірурія дитячого віку. – Т.2.- № 3-4. – 2005. – С. 20 – 23. Глагович М.В., Фофанов О.Д., Березна Т.Г., Библюк Й.І., Матіяш Я.В. Динаміка цитокінового статусу під впливом гірудотерапії у дітей з перитонітом / Галицький лікарський вісник. - № 4. – 2005. – С. 23 – 24. Библюк Й.І., Фофанов О.Д., Матіяш Я.В., Глагович М.В. Гірудотерапія в лікуванні інфільтратів черевної порожнини у дітей / Тези доповідей IX конгресу світової федерації лікарських товариств (19-22.VIII.02 р. м.Луганськ. Луганськ – Київ – Чикаго 2002. Библюк Й.І., Матіяш Я.В., Глагович М.В., Мельник Т.М. Лапаростомія як метод вибору в комплексному лікуванні тотального фібринозно-гнійного перитоніту у дітей / Тези науково – практичної конференції, присвяченої 40 – річчю хірургічного відділення Івано-Франківської ДОДКЛ. – 2002.- С. 32-35. Библюк Й.І., Матіяш Я.В., Глагович М.В., Фофанов О.Д. Роль гірудотерапії при лікуванні ускладнень апендикулярного перитоніту / Тези науково – практичної конференції, присвяченої 40 – річчю хірургічного відділення Івано-Франківської ДОДКЛ. – 2002.-С. 40-43. Деклараційний патент на винахід №2827U (UA) МКВ 7 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування розлитого гнійного перитоніту у дітей /Притула В.П., Глагович М.В., Библюк Й.І., Матіяш Я.В./. Заявл. 30.01.2004. Опубл. 16.08.2004. Бюл.№8. АНОТАЦІЯ Глагович М.В. Лапаростомія та гірудотерапія в комплексному лікуванні перитоніту у дітей. - Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. – Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2006. Дисертація присвячена питанням лікування та профілактики післяопераційних ускладнень апендикулярного перитоніту у дітей. В роботі проведено аналіз структури форм апендикулярного перитоніту в дітей, проаналізовано оперативні втручання, які застосовували. На основі аналізу результатів клінічного та лабораторного обстеження визначені інформативні показники ендогенної інтоксикації при апендикулярному перитоніті у дітей. Встановлено, що діагностично цінними серед загальноприйнятих лабораторних показників є кількість лейкоцитів, лейкоцитарний індекс інтоксикації, відсоток еозинофілів. Запропоновано нову модифікацію лапаростомії при її використанні у дітей з перитонітом ІІІ, яка дозволила знизити летальність з 1,7% до 0,3%. Отримали позитивні віддалені результати лікування. В дисертації розроблено новий напрямок в профілактиці та лікуванні післяопераційних ускладнень шляхом використання гірудотерапії у комплексному лікуванні апендикулярного перитоніту в дітей, котрий дозволив знизити відсоток післяопераційних ускладнень з 41,84% до 4,94%. Запропоновано методичні рекомендації щодо застосування цих методів в комплексному лікуванні перитоніту у дітей. Основні результати праці впроваджені в практику дитячих хірургів. Ключові слова: апендикулярний перитоніт, лапаростомія, гірудотерапія, діти, хірургічне лікування, післяопераційні ускладнення. АННОТАЦИЯ Глагович М.В. Лапаростомия и гирудотерапия в комплексном лечении перитонита у детей. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия. – Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена вопросам лечения и профилактики послеоперационных осложнений аппендикулярного перитонита у детей. В работе произведен анализ структуры форм аппендикулярного перитонита у детей, проанализированы использованные оперативные вмешательства. На основании анализа результатов клинического и лабораторного обследования установлены информативные показатели эндогенной интоксикации при аппендикулярном перитоните у детей. Установлено, что наиболее ценными лабораторными диагностическими показателями, среди общепринятых, являются лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, процент эозинофилов. Предложена новая модификация лапаростомии при ее использовании у детей с перитонитом ІІІ, которая позволила снизить летальность с 1,7% до 0,3%. Получили положительные отдаленные результаты лечения. В диссертации розработано новое направление в профилактике и лечении послеоперационных осложнений путем использования гирудотерапии в комплексном лечении перитонита у детей, которое способствовало снижению послеоперационных осложнений с 41,84% до 4,94%. Предложены методические рекомендации по применению этих методов в комплексном леченини перитонита у детей. Основные результаты диссертации внедрены в практику детских хирургов. Ключевые слова: аппендикулярный перитонит, лапаростомия, гирудотерапия, дети, хирургическое лечение, послеоперационные осложнения. SUMMARY Glagovich M.V. Laparosthomy and hirudotherapy in complex treatment of peritonitis in children. - Manuscript. Thesis for the application for the degree of Candidate of Medical Science on the speciality 14.01.09 - Pediatric surgery. – O.O.Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2006. The thesis is dedicated to treatment and after – effects of operation of children’s appendicular peritonitis. There was made analysis of structure of appendicular peritonitis and the operative inteference which was used was analysed. Informative indicators of inner intocxication in children’s appendicular peritonitis are determined on the basis of analysis of clinical and laboratory observation. It is determined that the most valuable among generally acknowledged laboratory indicators are the number of leucocytes, leucocyte index of intoxication, percentage of eozynophils. A new model in laparosthomy is suggested in children’s peritonitis III which helped to reduce letality from 1,7% to 0,3%. Positive distant results of treatment are received. A new direction in prophilactic and treatment of after-effect of operation by using hirudotherapy in complex treatment of children’s appendicular peritonitis which helped to reduce percentage from 41,84% to 4,94% is worked out in the work. Methodical recommendations are suggested in using of these methods in complex treatment of children’s peritonitis. The main results of the theses work are introduced in children’s surgery. Key words: appendicularis peritonitis, laparosthomy, hirudotherapy, children, surgical treatment.

Похожие записи