.

Лапароскопічне та комбіноване з агоністами гонадотропін-рилізинг гормону лікування хворих з ендометріозом III – IV стадії: Автореф. дис… канд. мед.

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2008
Скачать документ

Міністерство охорони здоров`я України
Одеський державний медичний університет

Мозговий Юрій Степанович

УДК: 618.145-007.415-08:616.381-172.1

ЛАПАРОСКОПІЧНЕ ТА КОМБІНОВАНЕ З АГОНІСТАМИ ГОНАДОТРОПІН-РИЛІЗИНГ ГОРМОНУ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ЕНДОМЕТРІОЗОМ ІІІ-IV СТАДІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Одеса – 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,
професор Запорожан Валерій Миколайович,
Одеський державний медичний університет,
завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Іванюта Лідія Іванівна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,
завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок, м. Київ

доктор медичних наук, професор,
Зелінський Олександр Олексійович,
Одеський державний медичний університет,
завідувач кафедри перинатальної медицини,
дитячої та підліткової гінекології

Провідна установа:
Національний медичний університет ім.акад. О.О. Богомольця,
кафедра акушерства та гінекології № 1 МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 30.листопада 1999 року о 15:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 Одеського державного медичного університету (270026, м. Одеса, пров. Валіховський,2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (270026, м. Одеса, пров. Валіховський,3)
Автореферат розісланий 28. Жовтня 1999року

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Годлевський Л.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми вдосконалення лікування ендометріозу на протязі останнього десятиріччя значно зросла. В першу чергу це торкається тяжких його форм, які є частою причиною тазового болю, порушення репродуктивної функції жінки, зниження її працездатності (В.І.Грищенко, 1996; Л.В. Адамян, В.Н. Кулаков, 1998).
Особливої гостроти проблема безплідності набуває у країнах із негативними демографічними показниками, що потребує розроблення та впровадження нових діагностично-лікувальних підходів (О.О.Зелінський, 1992; Л.І.Іванюта, 1995; Р.В. Богатирьова, 1998; Н.Г.Гойда, 1998; Б.М.Венцківський, 1998).
Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених різноманітним аспектам ендометріозу, залишаються нез’ясованими етіопатогенез захворювання, особливості клінічної картини в залежності від локалізації та стадії процесу та причини, котрі безпосередньо приводять до безплідності (А.Н.Стрижаков, А.И. Давыдов, 1995; Е.В. Коханевич, 1998).
Численні публікації присвячені діагностиці ендометріозу, проте не з*ясована інформативність кожного з методів (Б.И. Железнов, 1993; В.І.Грищенко, 1996; І.З. Гладчук, 1999).
Неоднозначні погляди на вибір методу лікування ендометріозу. Це зумовлено, з одного боку, появою нового покоління гормональних засобів – агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ), з іншого – широким впровадженням в практику лапароскопічної оперативної техніки.
Основу лікування тяжкого ендометріозу на сьогодні складають хірургічне втручання і медикаментозна терапія (Б.М. Венцківський, 1994; В.М. Запорожан, 1998; І. Donnez et al., 1994; C. Nezhat et al., 1995; P.R. Koninckx, 1998). За останнє десятиріччя як один, так і другий підходи зазнали значного розвитку.
На сьогодні не існує єдиного погляду стосовно окремого або комбінованого використання цих методів лікування та послідовності їх застосування (D.B. Redwine, 1993; I. Donnez et al., 1994; E.J. Thomas, 1995; Е.М.Вихляева, 1997; Л.В. Адамян, 1997). При безплідності, пов*язаній з ендометріозом, певні надії покладаються на лапароскопічне лікування з застосуванням лазерів (В.М. Запорожан та співавт., 1998). Проте можливості окремого застосування лапароскопічного лікування у хворих з ендометріозом ІІІ-ІV стадії залишаються недостатньо вивченими. Потребує подальших досліджень клінічна ефективність комбінованого лікування з післяопераційним використанням агоністів ГнРГ та його вплив на показники імунного та ендокринного статусу. Суттєвими протиріччями відзначаються і віддалені результати після лапароскопічного і комбінованого з агоністами гонадотропін-рилізинг гормону лікування.
Зв*язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація пов*язана з плановою науково-дослідною темою ОДМУ “Проблеми материнства, дитинства та сім*ї в сучасних соціально-економічних умовах України” (№ держреєстрації 0196U018907).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності лікування хворих з ендометріозом ІІІ-IV стадії шляхом диференційованого застосування лапароскопічного хірургічного лікування та його комбінації з агоністами гонадотропін-рилізинг гормону .
Для досягнення мети поставлені наступні основні задачі:
1. Оцінити можливості лапароскопії у вивченні локалізації та ступеня поширення ендометріоїдних гетеротопій у хворих ендометріозом ІІІ-IV стадії.
2. Вивчити особливості стану ендокринної та імунної систем у хворих з лапароскопічно веріфікованим ендометріозом ІІІ-IV стадії.
3. Розробити методику диференційованого підходу до застосування лапароскопічного і комбінованого методів лікування у хворих ендометріозом ІІІ-IV стадії.
4. Проаналізувати клінічну ефективність та зміни показників ендокринної та імунної систем в результаті застосування лапароскопічного і комбінованого лікування у хворих ендометріозом ІІІ-IV стадії.
5. Розробити та впровадити алгоритм ведення хворих ендометріозом ІІІ-IV стадії з застосуванням лапароскопічного і комбінованого методів лікування залежно від віку хворих, репродуктивних намірів, особливостей локалізації осередків ендометріозу та супутньої патології.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведені комплексні дослідження особливостей стану ендокринної та імунної систем у хворих з лапароскопічно верифікованим ендометріозом ІІІ-IV стадії та вивчені їх зміни в результаті оперативного лапароскопічного і комбінованого методів лікування. Розроблені показання до застосування оперативного лапароскопічного та комбінованого лікування з використанням агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (золадексу) у хворих з ендометріозом ІІІ-IV стадії. Вперше впроваджено диференційований підхід до застосування оперативного лапароскопічного і комбінованого методів лікування у хворих з ендометріозом ІІІ-IV стадії в залежності від віку пацієнтки, репродуктивних намірів, характеру супутньої гінекологічної патології, особливостей локалізації осередків ендометріозу.
Практичне значення одержаних результатів. Практична значимість роботи полягає у підвищенні ефективності лікувальних заходів при ендометріозі ІІІ-IV стадії, розробці диференційованого підходу до вибору методу лікування в залежності від стану репродуктивної функції, віку, поширення ендометріоїдних уражень.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений весь обсяг клінічних досліджень і лікувальних заходів у 110 жінок з ендометріозом ІІІ-ІV стадії, який включав оцінку клінічного стану хворих та виконання ендоскопічних втручань, призначення відповідного індивідуалізованого лікування, оцінку його ефективності. Особисто створений алгоритм ведення хворих з ендометріозом ІІІ-ІV стадії із застосуванням оперативного лапароскопічного та комбінованого лікування.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на ІІ Національному конгресі молодих вчених-медиків України (1994), ІІ Російській науково-практичній конференції “Проблемы эндоскопии в гинекологии” (1995), Міжнародному симпозіумі “Бесплодие, ВРТ-2000” (1999), науково-практичних конференціях Одеського обласного наукового товариства акушерів та гінекологів (1996-1999).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 таблицями, 6 рисунками, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури з 82 робіт вітчизняних і 112 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебували 110 жінок із зовнішнім ендометріозом ІІІ-ІV стадії згідно переглянутої класифікації Американського Товариства Фертильності (1985). Контрольну групу склали 20 здорових невагітних жінок. Вивчали характер скарг, анамнез життя та основного захворювання, стан менструальної, статевої і репродуктивної функції, проводили загальноклінічне і спеціальне обстеження.
Оцінку функціонального стану системи гіпофіз-яєчники здійснювали за результатами дослідження графіка базальної температури та вмісту гонадотропних і стероїдних гормонів. Дослідження рівня гормонів у сироватці крові проводили імунофлюоресцентним і радіоімунним методом. Вивчали вміст у сироватці крові стероїдних гормонів – естрадіолу (Е2), прогестерону (П), гонадотропних гормонів – фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеінізуючого гормону (ЛГ), пролактину (Прл).
Для характеристики стану Т- та В-систем лімфоцитів застосовували методи Felsburg et al. (1976); А.С. Павлюк і співавт. (1982). Визначали загальну кількість Т-лімфоцитів, Т-клітини, які мають рецептори до Fс-фрагменту імуноглобуліну М та імуноглобуліну G, загальну кількість В-лімфоцитів, В-клітини, які мають рецептори до еритроцитів мишей. Концентрацію імуноглобулінів A, M, G у сироватці крові визначали за G. Mancini et al., вміст циркулюючих імунних комплексів – за C. George et al.
Трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування проводилось на апараті Aloka SSD-680 (Японія).
На заключному етапі обстеження у всіх пацієнток виконували ендоскопічні втручання. Для проведення ендоскопічних втручань застосовували спеціальні набори обладнання та інструментів виробництва “OLYMPUS” (Японія), “KARL STORZ” та “MARTIN” (Німеччина), “CIRCON”(США). Для виконання оперативних ендоскопічних втручань використовували апарат для високочастотної електрохірургії МЕ-400 “MARTIN” (Німеччина), генератор алюмо-ітрій-гранатового лазера Medilas 4060 N MBB (Німеччина).
Знеболювання при операції здійснювали шляхом нейролептанальгезії при штучній вентиляції легень.
Лапароскопію проводили за типовою методикою J. Phillips (1991), яка включала наступні головні етапи: 1) обробка операційного поля, 2) накладання маткової канюлі, 3) накладання пневмоперитонеуму, 4) введення першого троакара та початок оглядового (діагностичного) етапу лапароскопії, 5) проведення додаткових проколів для маніпуляторів, 6) поглиблена ревізія органів черевної порожнини, 7) оперативний етап лапароскопії, 8) заключний етап лапароскопії – видалення макропрепарату, промивання черевної порожнини, контроль гемостазу, виведення газу та інструментів, 9) накладання поодиноких швів або скобок на місця проколів на шкірі.
Пневмоперитонеум накладали, як правило, закритим способом і в окремих випадках – відкритим, за методикою, описаною Hasson (1989). Рівень інтраабдомінального тиску під час операцій підтримували автоматично в межах 9-15 мм рт.ст. Прокол для оптики здійснювали в місці введення голки Вереша – найчастіше по нижньому краю пупкового кільця. Додаткові проколи виконували в гіпогастральній та здухвинній ділянках кількістю від 1 до 3, найчастіше – 2.
Хірургічні втручання виконували із застосуванням електрохірургічної та лазерної оперативної техніки.
У 79 пацієнток проводили гістероскопії за методикою описаною J. Phillips (1994).
Статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак проводили на персональному компьютері PC Pentium 300 MHz (16MbRAM/1,3 Gb HDD) в електронних таблицях Microsoft Excel 97 для Windows-95.
Результати дослідження та їх обговорення. З 110 хворих ІІІ стадія ендометріозу спостерігалась у 62(56,4%), ІV стадія – у 48(43,6%) хворих. Більшість обстежених нами жінок (69,1%) була у віці до 35 років.
Хворі з ендометріозом мали несприятливий преморбідний фон. У кожної третьої жінки в анамнезі спостерігались інфекційні захворювання, нейропсихічні та вегетосудинні порушення. Звертає на себе увагу велика кількість захворювань шлунково-кишкового тракту (14,5%) та сечовидільної системи (8,2%), що, можливо етіопатогенетично пов*язане з наявністю ендометріоїдних уражень. Часто ендометріоз супроводжують запальні процеси придатків матки (60,9%), міома матки та гіперпластичні процеси ендометрію (28,2%).
Найбільш частою (83,6%) скаргою у всіх хворих був прогресуючий тазовий больовий синдром з іррадіацією в пряму кишку, піхву, нижні кінцівки. Кількісна оцінка больового синдрому у вигляді больового індексу (БІ) склала 8,25+0,31 балів (за Mac Loverty C.M., Shaw D.W.,1995). У 34,5% хворих були скарги на диспареунію. Одним з ведучих симптомів ендометріозу було порушення менструального циклу, але в більшості випадків їх не можна було розцінити як тяжкі. Лише у 19,1% хворих не виявлено жодних порушень менструального циклу. Аналіз генеративної функції показав високу частоту як первинного (37,3%) так і вторинного (18,2%) безплідності.
За результатами проведених імунологічних досліджень у обстежених хворих з ендометріозом виявлено ознаки імунодефіцитного стану, які проявлялися пригніченням Т-клітинної ланки імунітету. Спостерігалося зниження (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019