МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.Богомольця

УДК 616.34-007.43-031:611.957-089.847

Луцик Андрій Петрович

Лапароскопічна герніопластика в лікуванні хворих з пахвинними грижами

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національному медичному університеті імені
О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Захараш Михайло Петрович,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця,

завідувач кафедри факультетської хірургії №1

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу.

Доктор медичних наук, професор

Фелештинський Ярослав Петрович,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця,

професор кафедри хірургії стоматологічного факультету.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика,

кафедра хірургії та опікової хвороби.

Захист відбудеться “15” квітня 2004 року о 1330 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 у Національному медичному
університеті імені О.О.Богомольця

за адресою: м. Київ, бульвар Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна,
3, стоматологічний корпус.

Автореферат розіслано “ 12 » березня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Вітовський
Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хворі з грижами черевної стінки становлять 8-18% від
загальної кількості пацієнтів хірургічних стаціонарів, а на пахвинні
грижі припадає до 70-75% (L.M. Nyhus, 2002).

Хірургічне лікування пахвинних гриж на сьогодні не має альтернативи.
Операції з їхнього приводу за частотою посідають перше місце серед
планових хірургічних втручань як у нашій країні, так і за кордоном. Це
зумовлює медичну й соціальну значущість проблеми. Щорічно в Україні з
приводу гриж виконують майже 90 тисяч радикальних операцій, в Російській
Федерації – до 200 тисяч, у Великобританії – 80 тисяч, в США – понад 700
тисяч (М.П.Черенько, 1995; P.K.Amid, 2000; G.Champault, 2002; R.M.Kirk,
2003), тобто майже 15% загальнохірургічних оперативних втручань
(L.M.Nyhus, 2002; A.G.Shulman, 2003; P.O`Dwyer, 2003). Частка операцій з
приводу пахвинних гриж наближається до 6% (М.П.Черенько, 1995;
L.S.Schultz, 2000).

Актуальність проблеми хірургічного лікування пахвинних гриж можна
пояснити також досить високою частотою рецидивів, частка яких сягає 10 —
35% (В.С.Корелов, 1999; L.M.Nyhus, 2002), а при складних формах гриж –
54,8% (М.П.Черенько, 1995; М.Ф.Заривчацкий, 2000; I.M.Rutkow, 2002;
С.Е.Митин, 2002).

Нові перспективи в хірургії гриж відкрила малоінвазивна лапароскопічна
техніка, яка дає змогу поєднати лапароскопічний доступ до задньої
поверхні передньої черевної стінки з методом протезуючої герніопластики
(I.L.Lichtenstein, 1989, 1991). Суть операції полягає в “ненатяжному”
зміцненні задньої стінки пахвинного каналу шляхом лапароскопічної
імплантації синтетичного протеза без виконання хірургічної пластики
перитонеальних та м`язово-апоневротичних структур.

Найближчі результати лапароскопічної герніопластики свідчать про значні
переваги цього методу перед традиційними. Це, передусім, мінімальний
травматизм втручання, зменшення кількості післяопераційних ускладнень та
рецидивів, швидке відновлення працездатності. Крім того, діагностична
лапароскопія дає змогу виявляти супутні захворювання органів черевної
порожнини, а також встановлювати вид пахвинної грижі та ступінь
пошкодження задньої стінки пахвинного каналу, що може вплинути на вибір
тактики оперативного лікування, дасть змогу виконати симультанні
оперативні втручання.

Для запровадження нової методики потрібно всебічно вивчити не тільки
безпосередні, а й віддалені наслідки її застосування. В літературі це
питання висвітлене недостатньо. Чітко не визначено показання та
протипоказання до виконання лапароскопічних герніопластик, опис та
аналіз результатів не систематизовані й досить суперечливі. Недостатньо
вивчено також реакцію організму хворого на операційну травму,
особливості перебігу післяопераційного періоду, параметри медичної й
соціальної реабілітації пацієнтів після хірургічного лікування.

Однак технологія лапароскопічної герніопластики не гарантує від
виникнення різноманітних ускладнень. Дані літератури свідчать, що їхня
частота сягає 5,3 — 8,5% (A.Darzi, 2001; J.D.Corbitt, 2002; L.S.Schultz,
2002), а рецидиви спостерігаються у 0,5-2,2% пацієнтів (E.H.Phillips,
2001; R.J.Fitzgibbons, 2002). Це свідчить про актуальність подальших
наукових розробок у галузі лапароскопічної герніопластики.

Зв`язок з науковими програмами, планами, темами. Робота є складовою
частиною комплексної теми кафедри факультетської хірургії №1
Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця “Визначити
можливості, показання, протипоказання до лапароскопічної технології для
діагностики ранніх післяопераційних ускладнень при операціях на органах
черевної порожнини”. Номер державної реєстрації — 0197U012040. Дисертант
виконував фрагменти, присвячені лапароскопічній хірургії.

Мета роботи: поліпшити результати хірургічного лікування хворих з
пахвинними грижами за рахунок диференційованого підходу до вибору методу
герніопластики (традиційна чи лапароскопічна), удосконалення методики
виконання лапароскопічної трансабдомінальної преперитонеальної
герніопластики.

Завдання дослідження:

Вивчити причини рецидивів гриж після лапароскопічних та традиційних
(авто- й алопластичних) герніопластик.

Визначити показання й протипоказання до лапароскопічної герніопластики.

Розробити технічні прийоми вдосконалення методики виконання
лапароскопічної герніопластики за різних форм пахвинних гриж з метою
профілактики ускладнень та рецидивів гриж.

Дослідити закономірності перебігу адаптаційних процесів у відповідь на
хірургічну травму після операцій лапароскопічної та відкритої
герніопластик.

Проаналізувати віддалені результати лапароскопічної герніопластики за
розробленими способами та порівняти їх з такими традиційних авто- і
алопластичних втручань.

Об`єкт дослідження: пацієнти з пахвинними грижами.

Предмет дослідження: лапароскопічна трансабдомінальна преперитонеальна
герніопластика та традиційні способи пластики пахвинних гриж (за
Bassini, Postempsky, Lichtenstein).

Методи дослідження: для обгрунтування ефективності лапароскопічної
герніопластики використовували загальноклінічні, ендоскопічні та
сонографічні методи дослідження. Для вивчення функціональних наслідків
операцій проводили анкетування пацієнтів. Перекисне окислення ліпідів та
систему антиоксидантного захисту досліджували за допомогою біохімічних
та спектроскопічних методик. Статистичними й математичними методами
оцінювали ступінь вірогідності результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Шляхом порівняння традиційних
відкритих способів герніопластики з лапароскопічною та на основі
клініко-функціональних досліджень розпрацьовані показання та
протипоказання до виконання лапароскопічної герніопластики.

Розроблено спосіб лапароскопічної трансабдомінальної преперитонеальної
герніопластики, який забезпечує більш надійну фіксацію імплантата при
великих пахвинних грижах. Пріоритетність підтверджена патентом України №
59014А “Спосіб фіксації імплантату у випадках великих пахвинних гриж”
від 15.08.2003 р.

Визначено причини виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень
лапароскопічної герніопластики і запропоновано технічні прийоми,
спрямовані на їхню профілактику.

Використання розроблених технічних прийомів дозволило зменшити частоту
післяопераційних ускладнень з 13,7 до 8,6%, а рецидивів гриж ( з 6,6 до
0,8%.

Вивчено механізми розвитку адаптаційних реакцій у відповідь на
хірургічний стрес після лапароскопічних та традиційних герніопластик,
уперше доведено скорочення інтенсивності та тривалості стресових реакцій
у хворих після лапароскопічних операцій, що свідчить про їх меншу
травматичність.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено показання та
протипоказання до лапароскопічної герніопластики. Доведено
пріоритетність її використання для лікування первинних вправних та
рецидивних пахвинних гриж малих та середніх розмірів, білатеральних
пахвинних грижах, а також при наявності поєднаної патології органів
черевної порожнини, що потребує хірургічної корекції.

Виявлено головні причини інтра- та післяопераційних ускладнень,
рецидивів гриж і розроблено технічні прийоми, спрямовані на їх
профілактику. Удосконалено методику виконання лапароскопічної
трансабдомінальної преперитонеальної герніопластики шляхом додаткової
фіксації імплантату в пахвинній ділянці у випадках великих пахвинних
гриж, що дало змогу зменшити частоту післяопераційних ускладнень (з 13,7
до 8,6%) та рецидивів пахвинних гриж (з 6,6 до 0,8%).

Використання лапароскопічної герніопластики дало змогу значно скоротити
терміни медичної та соціальної реабілітації оперованих пацієнтів:
тривалість госпіталізації скоротилась з (6,5(2,3) до (3,7(1,2) доби, а
термін непрацездатності ( з (25,8(4,2) до (9,4(2,5) доби.

Результати досліджень запроваджено в практику хірургічного відділення
клінічної лікарні №18 м. Києва, включено в навчальні програми кафедри
факультетської хірургії №1 Національного медичного університету імені
О.О.Богомольця, ввійшли до складу елективного циклу “Лапароскопічна
хірургія” для студентів VI курсу медичних факультетів.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто було визначено
напрямки, мету і завдання дослідження, вибрано методи дослідження,
оцінено ефективність застосування лапароскопічної герніопластики при
пахвинних грижах, розроблено низку технічних прийомів для профілактики
ускладнень та рецидивів пахвинних гриж. Дисертант брав участь у понад
70% лапароскопічних герніопластик. Особисто ним проведено всі клінічні
спостереження, а також виконано науково-аналітичну обробку отриманих
результатів, їх узагальнення і зроблено висновки.

Спільно зі співробітниками кафедри хімії Національного університету
«Києво-Могилянська Академія» (завідувач – проф. Брик М.Т.) автор
дослідив дослідження показники перекисного окислення ліпідів,
антиоксидантного захисту та мікроелементів плазми крові. *

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на: Міжнародній науково-практичній конференції
“Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001); Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Гнійно-септичні
ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії XXI століття”
(Івано-Франківськ, 2002); Науково-практичній конференції
“Лапароскопическая хирургия XXI века” (Одеса, 2002).

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження представлено в
4 наукових працях, у тому числі в 3 статтях у фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, патенті України № 59014А “Спосіб фіксації
імплантату у випадках великих пахвинних гриж”.

Структура та об`єм дисертації. Текст дисертації викладено українською
мовою на 121 сторінці машинопису. Він складається із вступу, огляду
літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків,
практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота
ілюстрована 20 таблицями та 12 рисунками. Список літератури містить 217
джерел; з них 53 – вітчизняні, 164 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено безпосередні та віддалені результати хірургічного
лікування 310 хворих з пахвинними грижами. Вік пацієнтів коливався в
межах від 19 до 76 років. Чоловіків було 285 (91,9%), жінок – 25 (8,1%).
Всіх їх було розподілено на дві групи: досліджувану – 128 пацієнтів,
яким було виконано лапароскопічну трансабдомінальну преперитонеальну
герніопластику, та контрольну – 182 пацієнти, прооперовані за
традиційними методиками. Пластику задньої стінки пахвинного каналу за
Басіні та Ліхтенштейном (з використанням сітчастого імплантата) — 80 та
20 відповідно. Пахвинну герніопластику за методикою Постемпського було
виконано у 82 хворих.

Пацієнти обох груп були репрезентативними за віком та статтю.

Клініко-морфологічний тип пахвинних гриж оцінювали за класифікацією
L.Nyhus (1989). Розподіл методик герніопластики в залежності від
клініко-морфологічних типів гриж наведено в табл. 1.

Дослідження проводили в 2 етапи. На першому вивчали результати
застосування стандартної методики лапароскопічної герніопластики,
причини ускладнень та рецидивів гриж у 25 хворих (за власними
спостереженнями та літературними даними). Аналіз свідчив про
необхідність розробки чіткого диференційованого підходу до вибору методу
герніопластики, показань та протипоказань до них, а також нових
оригінальних технічних прийомів виконання лапароскопічної
герніопластики. На другому етапі було проаналізовано результати
застосування опрацьованих технічних прийомів у 103 пацієнтів.

Операції пахвинної герніопластики у пацієнтів контрольної групи
виконувались за стандартними методиками.

Лапароскопічна герніопластика виконувалась під загальним знеболенням (з
інтубацією трахеї та міорелаксацією), в положенні Тренделенбурга з
тиском карбоксиперитонеума 9-10 мм рт. ст. Лапароскопічна герніопластика
складалася з таких етапів: оглядова лапароскопія органів черевної
порожнини та пахвинних ділянок з визначенням морфологічного типу
пахвинної грижі та ступеня недостатності задньої стінки пахвинного
каналу; розтин очеревини та мобілізація грижового мішка; встановлення та
фіксація імплантату; перитонізація імплантату.

Таблиця 1

Розподіл методик герніопластики в залежності від клініко-морфологічних
типів пахвинних гриж

Метод пластики Тип пахвинної грижі

Nyhus-І Nyhus-ІІ Nyhus-ІІІ Nyhus-ІV

Басіні 7 37 36 (

Постемпського ( 15 33 34

Ліхтенштейна ( 5 8 7

Лапароскопічна герніопластика 28 58 42 34

Нами було розроблено низку технічних прийомів виконання лапароскопічної
трансабдомінальної герніопластики.

Під час лапароскопічної герніопластики в усіх випадках намагалися
повністю виділяти грижовий мішок. Виконання високої резекції грижового
мішка вважаємо припустимим лише в разі великих невправних
пахвинно-калиткових гриж, коли очеревина грижового мішка значно змінена
рубцями та ризик пошкодження елементів сім`яного канатика перевищує
ризик утворення гідроцеле. Таким пацієнтам проводилась поверхнева
електрокоагуляція залишеної частини грижового мішка з метою зменшення
сецернації рідини та профілактики утворення гідроцеле. Застосування
такого підходу до виділення грижових мішків дало змогу знизити кількість
випадків гідроцеле з 1,6 до 0,8%.

Для правильного розташування сітчастого імплантата, виконували його
фіксацію першою скрепкою до лобкового пухирця, що давало змогу повертати
сітку в бажаному напрямку навколо однієї нерухомої точки, домагаючись
правильного вкладання імплантату. До того ж, це запобігає скручуванню
сітки. Використання такого прийому дає змогу легко вкласти імплантат на
підготований “майданчик” та значно скорочує тривалість цього етапу
операції й перебування хворих під наркозом, зменшує кількість
ускладнень, пов`язаних з технічними дефектами у встановленні імплантату.

У пацієнтів з грижами типів Nyhus-II та Nyhus-III В, коли значно
розширене внутрішнє пахвинне кільце, проводилась додаткова фіксація
імплантата по верхньому краю грижових воріт, що дало змогу запобігти
гофруванню сітки та створювало додатковий елемент жорсткості й
нерухомості імплантата. На цей винахід отримано деклараційний патент №
59014А “Спосіб фіксації імплантату у випадках великих пахвинних гриж”.

Аналіз частоти й характеру інтраопераційних ускладнень у вивчених групах
хворих свідчить, що вони спостерігалися у 3 (2,4%) пацієнтів
досліджуваної групи, і у 2 (1,1%) контрольної. Необхідно зазначити, що у
пацієнтів досліджуваної групи такі 2 інтраопераційних ускладнення, як
пошкодження нижньої епігастральної вени та елементів сім`яного канатика,
спостерігалися протягом періоду освоєння методики. Згодом лише в 1
випадку було пошкоджено стінку сечового міхура у двічі оперованого з
приводу рецидивних прямих гриж пацієнта. Таким чином, визначається чітка
тенденція до зниження частоти інтраопераційних ускладнень у міру набуття
досвіду виконання лапароскопічних герніопластик.

Аналіз частоти післяопераційних ускладнень (табл. 2) свідчить, що після
лапароскопічної герніопластики їх менше (8,6%), ніж у пацієнтів
контрольної групи (13,7%) (різниця значуща при Р=0,05). Структура їх у
обох групах практично ідентична.

Слід зазначити, що найбільша кількість післяопераційних ускладнень також
припадала на період освоєння методики (“крива навчання”). Протягом цього
періоду ми спостерігали 7 ускладнень на 25 пацієнтів (28,0%), тоді як
протягом другого – лише 5 ускладнень на 103 пацієнти (4,8%).

Таким чином, повідомлення окремих дослідників про те, що лапароскопічна
герніопластика, яка пов`язана із втручанням в черевну порожнину,
потенційно небезпечна щодо збільшення кількості інтра- та
післяопераційних ускладнень, за нашими даними, не відповідає дійсності.

Лапароскопічна герніопластика не супроводжувалася збільшенням кількості
післяопераційних соматичних ускладнень (гіпертензивні кризи, порушення
серцевого ритму, легеневі та тромбоемболічні ускладнення, порушення
мозкового кровообігу та ін.). Використання напруженого пневмоперитонеума
(12 — 14 мм рт. ст.) і перебування хворого в положенні Тренделенбурга
негативно впливає на гемодинаміку у великому та малому колах кровообігу,
особливо у людей похилого віку, що мають супутню патологію
серцево-судинної та дихальної систем. У таких випадках лапароскопічну
герніопластику проводили при внутрішньочеревному тиску 9 — 10 мм рт. ст.
При цьому соматичні ускладнення спостерігалися у 2,4% пацієнтів
досліджуваної групи і у 3,7% контрольної (різниця не суттєва при рівні
значущості Р=0,05).

Отримані нами дані дають підстави стверджувати, що застосування
лапароскопічної герніопластики у пацієнтів з “груп ризику”, тобто у
пацієнтів, яким лапароскопічні операції донедавна вважалися відносно
протипоказаними, є безпечним. Ми вважаємо, що застосування
лапароскопічних втручань у цієї категорії хворих є цілком припустимим.

Таблиця 2

Характер і частота післяопераційних ускладнень у пацієнтів після
традиційних та лапароскопічної герніопластики

Ускладнення Традиційні

методики

(n=162) Лапароскопічна герніопластика (n=128)

1993-1994рр (n1=25) 1995-1999рр

(n2=103)

Нагноєння післяопераційної рани 3 (1,6%) 0 0

Гематома 3 (1,6%) 2 (1,6%) 0

Серома 4 (2,2%) 0 0

Гідроцеле 3 (1,6%) 2 (1,6%) 1 (0,8%)

Ішемічний орхіт 2 (1,1%) 0 0

Пахвинна невралгія 2 (1,1%) 1 (0,8%) 0

Затримка сечі та висхідна уроінфекція 8 (4,4%) 1 (0,8%) 3 (2,3%)

Гостра спайкова кишкова непрохідність 0 1 (0,8%) 0

ВСЬОГО 25 (13,7%)* 7 (5,5%) 4 (3,1%)

Примітка.

Різниця суттєва порівняно з досліджуваною групою (рівень значущості
Р=0,05).

За період від 1 до 6 міс після операції у 12 (6,6%) пацієнтів
контрольної групи та у 1 (0,8%) хворого досліджуваної групи виявили
рецидив грижі. Останній, як було встановлено під час повторного
лапароскопічного втручання, був зумовлений технічною помилкою –
неадекватною фіксацією імплантата до зв`язки Купера. Це й призвело до
пролабування нижнього краю імплантата в пахвинний канал і симулювало
рецидив грижі.

11 пацієнтів з рецидивами гриж після традиційних герніопластик було
прооперовано лапароскопічно (один пацієнт від повторного хірургічного
втручання відмовився). При спостереженні протягом 1 року ознак рецидиву
не виявлено.

Частота рецидивів пахвинних гриж у пацієнтів контрольної групи неухильно
збільшувалася з віком пацієнтів. Це пояснюється тим, що у літніх людей
задавнені грижі мають великі розміри, у них слабкіші тканин, що
використовуються для пластики, та ослаблені репаративні процеси.
Середній вік пацієнтів, яким виконувались операції з приводу рецидивних
гриж, становив (65(9) років. Виходячи з цих міркувань, використання
лапароскопічних ненатяжних методик пластики грижових воріт у пацієнтів
старших вікових груп слід вважати пріоритетним.

Дані про частоту рецидивів гриж у пацієнтів груп спостереження наведено
в табл. 3.

Таблиця 3

Залежність частоти рецидивів гриж від клініко-морфологічного типу грижі
та методики герніопластики

Методика

Частота рецидивів

Nyhus-І Nyhus-ІІ Nyhus-ІІІ Nyhus-ІV

Bassini 0 2/37

(5,4%)* 2/36

(5,6%)* (

Постемпського ( 0 2/33

(6,1%)* 5/34 (14,7%)*

Lichtenstein ( 0 1/20

(5,0%)* 0

Лапароскопічна

герніопластика 0 1

(0,8%)** 0 0

Примітки:

* Відсоток подано від кількості пацієнтів контрольної групи,
прооперованих за відповідною методикою при відповідному типі грижі.

** Випадок пролабування імплантату в пахвинний канал, що симулювало
рецидив грижі.

За методом Bassini було прооперовано 37 пацієнтів з грижами типу
Nyhus-II та 36 ( з грижами типу Nyhus-III. Кількість рецидивів при
операціях за цією методикою становила: 5,4 та 5,6% відповідно. В нашому
дослідженні методика Bassini для пластики рецидивних гриж не
застосовувалась.

®

?

P ? P

v

?

e

¬

®

O

P „ o N

P

v

?

i

&

`„a$

????l????

&

&

&

&

”kd$

ua$

h¦5 C типу Nyhus-IV. Кількість рецидивів гриж становила 6,1 та 14,7%
відповідно. Це пояснюється гіршим станом місцевих тканин, які
використовувались для пластики, при рецидивних грижах Крім того,
операцію за методикою Постемпського значно частіше виконували у
пацієнтів похилого та старечого віку, ніж операцію за Bassini.

За методикою Lichtenstein прооперовано лише 20 пацієнтів. У 1 з них
спостерігався рецидив прямої пахвинної грижі (5,0%). Через малу
кількість спостережень робити висновки про надійність герніопластики за
методикою Ліхтенштейна неможливо.

Аналіз наведених у табл. 3 даних свідчить про те, лапароскопічну
герніопластику застосовували при чотирьох клініко-морфологічних типах
пахвинних гриж. У жодному разі не спостерігалося істинних рецидивів, що
свідчить про надійність і пріоритетність методики лапароскопічної
герніопластики, в тому числі й у пацієнтів похилого віку та при
рецидивних грижах.

У 18 пацієнтів досліджуваної групи спостерігались білатеральні пахвинні
грижі. Застосування у таких хворих лапароскопічної герніопластики дало
змогу одночасно виконати пластику грижових воріт з обох боків,
використовуючи один доступ. Проведення білатеральної пластики не
супроводжувалось більшою частотою післяопераційних ускладнень та
практично не впливало на якість перебігу післяопераційного періоду
(таким пацієнтам призначалась лише більша кількість ненаркотичних
знеболювальних препаратів). Це дає підстави вважати наявність
білатеральних пахвинних гриж показанням до виконання лапароскопічної
герніопластики.

Лапароскопічна герніопластика використовувалась також при наявності
супутньої патології органів черевної порожнини. У 14 хворих
досліджуваної групи на передопераційному етапі було діагностовано
хронічний калькульозний холецистит, у 2 пацієнток ( кісти яєчників. У 1
хворого під час оглядової лапароскопії виникла підозра на наявність
цирозу печінки (хоча при амбулаторному обстеженні даних за ураження
печінки виявлено не було). Усім 16 пацієнтам було виконано відповідні
симультанні операції, що дало змогу уникнути повторних хірургічних
втручань з приводу даної патології. 1 пацієнту з підозрою на цироз
печінки з діагностичною метою було виконано крайову біопсію печінки.
Зазначимо, що виконання симультанних холецистектомій вимагало лише
встановлення додаткового троакара. Виходячи з цього, вважаємо доцільним
використовувати лапароскопічну герніопластику у пацієнтів з поєднаною
патологією органів черевної порожнини.

З метою дослідження впливу хірургічної травми на організм хворих при
лапароскопічних та традиційних герніопластиках вивчали маркери
травматичності операції – показники перекисного окислення ліпідів,
антиоксидантного захисту та мікроелементного гомеостазу. Оскільки
неускладнена грижа майже не впливає на гомеостаз, дійшли висновку, що
зміни в системах перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного
захисту, мікроелементному складі крові зумовлені лише хірургічним
втручанням.

Дослідження мало проспективний нерандомізований характер у трьох
групах хворих: І – 12 пацієнтів після лапароскопічної герніопластики; ІІ
– 10 хворих після традиційної герніопластики; ІІІ – 10 здорових осіб
(донорів). Групи були репрезентативними за віком, статевим складом та
станом здоров`я, що дало можливість провести їх порівняльну оцінку за
основною ознакою – способом оперативного втручання.

Для оцінки стану перекисного окислення ліпідів та системи
антиоксидантного захисту визначали малоновий диальдегід плазми крові
(МДА – маркер активності процесів перекисного оксилення ліпідів),
церулоплазмін (ЦП – належить до плазматичної ланки системи АОЗ) та
мікроелементи (мідь, марганець) у плазмі крові. Це внутрішньоклітинні
мікроелементи, які входять до складу Cu, Mn- супероксиддисмутази та
каталази і є їхніми активаторами.

Дослідження проводили в передопераційному періоді, через 12 і 24 год та
на 3-тю добу після операції.

Дійшли висновку, що хірургічна травма мала значний вплив на показники
перекисного окислення ліпідів, систему антиоксидантного захисту та
мікроелементного складу крові.

Так, у пацієнтів контрольної групи активація перекисного окислення
ліпідів була достовірно вищою, ніж у хворих досліджуваної групи: рівень
МДА становив (9,22(1,48) мкмоль/л проти (2,97(0,8) мкмоль/л (Р<0,05). Показники перекисного оксилення ліпідів у групі хворих, яким виконано лапароскопічну герніопластику, нормалізувалися також достовірно швидше, ніж у пацієнтів контрольної групи: через 72 год після операції показник МДА становив (1,8(0,4) мкмоль/л проти (7,3(1,8) мкмоль/л відповідно для груп І та ІІ (Р<0,05). При цьому показник МДА в досліджуваній групі на 3-тю добу достовірно не відрізнявся від доопераційного та у донорів: (1,7(0,4) та (1,68(0,26) мкмоль/л відповідно (Р>0,05).

У відповідь на активацію перекисного окислення ліпідів у пацієнтів обох
груп активізувалася система антиоксидантного захисту. Через 12 год після
операції показник церулоплазміну був підвищений у хворих обох груп ?
(440,0(34,0) мг/л та (458(16,0) мг/л. Доопераційний рівень становив
(367,8(15,2) та (367,0(22,0) мг/л відповідно для хворих І та ІІ груп. У
післяопераційний період вміст церулоплазміну у хворих обох груп
знижувався, але у пацієнтів І групи він повернувся майже до
передопераційного рівня (373,17(24,0) мг/л на 3-тю добу після операції,
тоді як хворих ІІ групи він у цей період залишався вірогідно вищим
(424,2(15,8) мг/л порівняно з передопераційним значенням та з
показниками І групи (Р<0,05). Встановлено, що через 12 год після операції рівень міді дорівнював (27,07(4,13) мкмоль/л та (32,29(6,11) мкмоль/л для груп І й ІІ відповідно, тобто був достовірно вищим від передопераційного рівня (15,4(2,7) мкмоль/л та (13,54(3,7) мкмоль/л (Р<0,05). Через 24 та 72 год спостерігалася тенденція до зниження вмісту міді в крові хворих обох груп, але у пацієнтів досліджуваної групи на 3-тю добу після оперативного втручання відбулося зниження вмісту міді до передопераційного рівня (15,4(2,7) мкмоль/л, тоді як у хворих контрольної групи цей показник залишався достовірно вищим не лише від передопераційного значення (13,54(3,7) мкмоль/л, але й показника І групи хворих на 3-тю добу після операції (Р<0,05). Це свідчить про більшу активізацію процесів перекисного окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту, що виникають у відповідь на операційну травму. Встановлене нами зменшення ступеня вияву оксидантного стресу під час лапароскопічної герніопластики свідчить про меншу її травматичність порівняно з традиційними способами. Виявлено, що лапароскопічна герніопластика порівняно з традиційною, також має значні переваги щодо перебігу післяопераційного періоду. Так, вираженість больового синдрому у них після операції була меншою. Лише 12 (9,4%) пацієнтів досліджуваної групи один раз отримували наркотичні анальгетики у першу добу після операції, тоді як 145 (79,7%) пацієнтів контрольної - протягом першої доби після операції, 15 (8,2%) – протягом 2 діб та 2 (1,1%) – протягом 3 діб після операції. Ненаркотичні знеболювальні засоби пацієнтам досліджуваної групи також призначали в меншій кількості й протягом коротшого періоду: 128 (100,0%) – протягом 1-ї доби, 42 (32,8%) – 2 діб та 14 (10,9%) – 3 діб після операції. В той же час 182 (100,0%) пацієнтам контрольної групи ненаркотичні анальгетики призначали протягом 3 діб після операції, 98 (53,8%) – 4 діб та 24 (13,2%) – 5 діб після операції. Завдяки меншій інвазивності, лапароскопічна герніопластика сприяла ранньому відновленню фізичної активності хворих: всі пацієнти досліджуваної групи вставали з ліжка в 1-шу добу після операції, пересувалися по відділенню у міру потреби, пацієнти ж контрольної групи були обмежені в фізичній активності протягом 3–4 діб. Застосування лапароскопічної герніопластики дало змогу скоротити тривалість перебування у стаціонарі: для пацієнтів досліджуваної групи – до (3,7(1,2) ліжко-дня, для контрольної – (6,5±2,3) ліжко-дня (Р<0,05). Значно зменшився й термін непрацездатності у пацієнтів досліджуваної групи: до (7,2±1,8) доби для тих, хто займається розумовою працею та до (12,9±2,5) доби для пацієнтів, що працюють фізично (середній термін непрацездатності для пацієнтів досліджуваної групи становив (9,4(2,5) доби), проти (25,8±4,2) доби для пацієнтів контрольної групи (Р<0,05). Вивчення безпосередніх та віддалених результатів лапароскопічної герніопластики, характеру інтра- та післяопераційних ускладнень, частоти рецидивів гриж, ступеня вияву оксидантного стресу, якості життя, строків медичної та соціальної реабілітації свідчить про безперечні переваги згаданої методики. Результати проведеного нами дослідження дали підстави для визначення показань до лапароскопічної герніопластики: первинні вправні та рецидивні пахвинні грижі малих та середніх розмірів, білатеральні пахвинні грижі, а також поєднана патологія органів черевної порожнини, що потребує хірургічної корекції. Протипоказаннями до виконання лапароскопічної герніопластики є: невправні пахвинні грижі, пахвинні грижі великих розмірів, защемлені пахвинні грижі, а також наявність супутніх захворювань серцево-судинної та дихальної систем в стадії декомпенсації. Застосування лапароскопічних технологій для лікування хворих з пахвинними грижами є доцільним не тільки з клінічної точки зору, а й економічної та соціальної. Завдяки цим методикам майже вдвічі вдалося знизити кількість післяопераційних ускладнень та домогтися значного (вдвічі!) скорочення тривалості перебування хворих у стаціонарі. Цей факт слід розглядати як з соціальних, так і з економічних позицій. Скорочення тривалості перебування в стаціонарі дає змогу інтенсифікувати використання ліжкового фонду, що сприяє збільшенню обороту ліжка, зменшенню потреби в ліжках хірургічного профілю, а зрештою й економії коштів. Важливо й те, що в разі лапароскопічної герніопластики практично відпадає потреба в проведенні перев`язок та тривалому призначенні знеболювальних препаратів. Значно скорочується тривалість непрацездатності ? до (7,2±1,8) доби для тих, хто займається розумовою працею, та до (12,9±2,5) доби для хто, що працює фізично, проти (25,8±4,2) доби для пацієнтів контрольної групи (Р<0,05). Таким чином, висока медична ефективність, соціальні та економічні переваги запровадження лапароскопічних технологій в практику лікування хворих з пахвинними грижами засвідчують їх актуальність та пріоритетність. ВИСНОВКИ Лікування пахвинних гриж є актуальною задачею, оскільки частота післяопераційних рецидивів гриж складає 10-35%, що потребує удосконалення способів герніопластики. Основними причинами рецидивів гриж є відсутність диференційованого підходу до вибору способу пахвинної герніопластики та не надійність укріплення задньої стінки пахвинного каналу. Лапароскопічну герніопластику вважаємо показаною при: первинних вправних та рецидивних пахвинних грижах малих та середніх розмірів; білатеральних пахвинних грижах; наявності поєднаної патології органів черевної порожнини. Протипоказаннями до виконання лапароскопічної герніопластики є: невправні пахвинні грижі; пахвинні грижі великих розмірів; защемлені пахвинні грижі; наявність супутніх захворювань серцево-судинної та дихальної систем в стадії декомпенсації. Використання розроблених технічних прийомів виконання лапароскопічної герніопластики шляхом додаткової фіксації імплантату в пахвинній ділянці дало змогу покращити результати хірургічного лікування пахвинних гриж: зменшилась частота післяопераційних ускладнень (з 13,7 до 8,6%) та рецидивів гриж (з 6,6 до 0,8%). Адаптаційні реакції у відповідь на лапароскопічні операції порівняно з традиційними супроводжуються меншим ступенем оксидативного стресу та швидшою нормалізацією показників перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту й мікроелементного гомеостазу, що зумовлено значним зменшенням травматичності лапароскопічного втручання. Лапароскопічна герніопластика значно поліпшує клінічний перебіг післяопераційного періоду, сприяє ранньому відновленню фізичної активності пацієнтів, а також скороченню тривалості медичної та соціальної реабілітації хворих. Тривалість госпіталізації скоротилася з (6,5±2,3) до (3,7±1,2) доби; непрацездатності – з (25,8±4,2) до (9,4±2,5) доби. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Луцик А.П., Кучер М.Д. Перший в Україні досвід застосування лапароскопічної трансабдомінальної преперитонеальної герніопластики у 128 хворих (1993-2000 рр.) // Шпитальна хірургія. – 2001.– №2.– С. 122–124. Дисертантом проаналізовано результати застосування лапароскопічної герніопластики в досліджуваній групі. Захараш М.П., Луцик А.П. Технічні особливості виконання лапароскопічної трансабдомінальної преперитонеальної герніопластики // Галицький лікарський вісник.– 2002.– Т. 9, №3.– С. 141–143. Дисертантом розроблені і апробовані у клініці запропоновані технічні прийоми. Ковальчук А.В., Кучер М.Д., Луцик А.П. Медична і соціальна реабілітація хворих після лапароскопічної герніопластики // Одеський медичний журнал.– 2002.– №5 (73).– С. 55–57. Дисертантом особисто проведено аналіз перебігу післяопераційного періоду після лапароскопічної герніопластики. Пат. 59014 А Україна 7 А 61 В 17/00 “Спосіб фіксації імплантату у випадках великих пахвинних гриж” / Кучер М.Д., Луцик А.П. (Україна); НМУ.– №2002129747; Заявл. 06.12.2002; Опубл. 15.08.2003, Бюл. №8.– С. 4.32. Дисертантом розроблена ідея винаходу, технологія операції, формула винаходу. АНОТАЦІЯ Луцик А.П. Лапароскопічна герніопластика в лікуванні хворих з пахвинними грижами. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія.– Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2004. Дисертацію присвячено лікуванню хворих з пахвинними грижами. Шляхом порівняння традиційних відкритих способів герніопластики з лапароскопічною та на основі клініко-функціональних досліджень визначені показання та протипоказання до виконання лапароскопічної герніопластики. Показаннями до виконання лапароскопічної герніопластики є: первинні вправні та рецидивні пахвинні грижі малих та середніх розмірів, білатеральні грижі, наявність у пацієнта поєднаної патології органів черевної порожнини. Протипоказання до виконання лапароскопічної герніопластики ( пахвинні грижі великих розмірів, невправні та защемлені пахвинні грижі, а також наявність у пацієнта супутніх захворювань з боку серцево-судинної та дихальної систем в стадії декомпенсації. Розроблено спосіб лапароскопічної трансабдомінальної преперитонеальної герніопластики, який забезпечує більш надійну фіксацію імплантата при великих пахвинних грижах. Пріоритетність підтверджена патентом України № 59014А “Спосіб фіксації імплантату у випадках великих пахвинних гриж” від 15.08.2003 р. Визначено причини виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень лапароскопічної герніопластики і запропоновано технічні прийоми, спрямовані на їхню профілактику. Використання розроблених технічних прийомів дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень з 13,7 до 8,6%, а рецидивів гриж ( з 6,6 до 0,8%. Вивчено механізми розвитку адаптаційних реакцій у відповідь на хірургічний стрес після лапароскопічних та традиційних герніопластик, уперше доведено скорочення інтенсивності та тривалості стресових реакцій у хворих після лапароскопічних операцій, що свідчить про їх меншу травматичність. Ключові слова: пахвинні грижі, хірургічне лікування, лапароскопічна герніопластика. АННОТАЦИЯ Луцик А.П. Лапароскопическая герниопластика в лечении больных с паховыми грыжами.– Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия.– Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2004. Диссертация посвящена хирургическому лечению больных с паховыми грыжами. Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с использованием традиционных ауто- и аллопластических методик грыжесечения (182 пациента) и лапароскопической герниопластики (128 пациентов). Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода грыжесечения. Определены показания к выполнению лапароскопической герниопластики: первичные вправимые и рецидивные паховые грыжи малых и средних размеров, билатеральные паховые грыжи, наличие сочетанной патологии органов брюшной полости, требующей хирургического лечения. Противопоказаниями к выполнению лапароскопической герниопластики являются: невправимые и ущемленные паховые грыжи, паховые грыжи больших размеров, а также наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Изучены причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений лапароскопической герниопластики. Доказано, что причиной рецидивов грыж является нарушение техники вмешательства, в связи с чем автором разработаны новые оригинальные приемы, направленные на их профилактику. Приоритетность доказана патентом Украины. Использование в клинической практике усовершенствованной методики лапароскопической герниопластики позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами. Так, в контрольной группе частота послеоперационных осложнений составила 8,6% против 13,7% в контроле. Структура послеоперационных осложнений в обеих группах была практически идентичной. Частоту рецидивов в исследуемой группе удалось снизить до 0,8%, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 6,6%. При изучении течения послеоперационного периода установлено, что лапароскопическая герниопластика, в сравнении с традиционными методиками, имеет значительные преимущества: меньшую выраженность послеоперационного болевого синдрома, что сопровождалось снижением потребности в наркотических и ненаркотических обезболивающих средствах. Использование лапароскопической герниопластики способствовало раннему восстановлению двигательной активности, а также сокращению показателей медицинской и социальной реабилитации больных. Так, время пребывания в стационаре сократилось с (6,5±2,3) до (3,7(1,2) койко-дня для больных контрольной и исследуемой групп соответственно. Срок нетрудоспособности после операции в исследуемой группе составил (9,4±2,5) сут против (25,8±4,2) сут в контрольной. Изучены закономерности развития адаптационных реакций в ответ на хирургический стресс после лапароскопических и традиционных герниопластик. Для исследования состояния перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты определяли уровень малонового диальдегида (МДА) в плазме крови, содержание церулоплазмина (ЦП) и микроэлементов (медь, марганец). Исследование проводили в предоперационном периоде, через 12, 24 ч и на 3-и сутки после операции. Установлено, что хирургическая травма существенно влияла на исследуемые параметры: у пациентов контрольной группы активация перекисного окисления липидов была достоверно выше, чем в исследуемой: уровень МДА составил (9,22(1,48) мкмоль/л против (2,97(0,8) мкмоль/л (Р<0,05). Показатели перекисного окисления липидов в группе пациентов, оперированных лапароскопически, также нормализовались достоверно быстрее: через 72 ч после операции показатель МДА составил (1,8(0,4) мкмоль/л против (7,3(1,8) мкмоль/л соответственно (Р<0,05). В ответ на активацию ПОЛ происходила активация системы антиоксидантной защиты. Через 72 ч после операции уровень церулоплазмина в обеих группах был повышенным: (440,0(34,0) мг/л и (458(16,0) мг/л в сравнении с дооперационным – (367,8(15,2) и (367,0(22,0) мг/л соответственно. В послеоперационном периоде уровень церулоплазмина снижался, однако в исследуемой группе он нормализовался достоверно быстрее. При изучении микроэлементного состава крови после операции у пациентов обеих групп устновлено, что через 12 ч после операции уровень меди составил (27,07(4,13) мкмоль/л и (32,29(6,11) мкмоль/л для исследуемой и контрольной групп соответственно, что достоверно выше предоперационного уровня – (15,4(2,7) и (13,54(3,7) мкмоль/л (Р<0,05). Через 24 и 72 ч наблюдалась тенденция к снижению содержания меди в крови, однако в исследуемой группе на 3-и сутки после операции уровень меди снизился к дооперационному значению (15,4(2,7) мкмоль/л, тогда как в контрольной группе он оставался достоверно большим (26,74(4,82) мкмоль/л; p<0,05. Установленное нами снижение выраженности оксидантного стресса при использовании лапароскопической герниопластики свидетельствует о ее меньшей травматичности по сравнению с традиционными способами. Ключевые слова: паховые грыжи, хирургическое лечение, лапароскопическая герниопластика. SUMMARY Lutsyk A.P. Laparoscopic hernia repair in groin hernias treatment. – Manuscript. A thesis submitted in fulfillment of the requirements for the degree of candidate of medical science in accordance with specialty 14.01.03. – Surgery.- National medical university named by A.Bogomolets, Kyiv, 2004. The comparative study of laparoscopic (128 patients) versus open (182 patients) hernia surgery outcomes proved the benefits of laparoscopic approach. Original technical methods of TAPP were proposed. Indications and contraindications to laparoscopic hernia repair were also determined. There was a reduction in the frequency of postoperative complications and hernia recurrences, shortened period of medical and social rehabilitation. Based on biochemical changes in homeostasis, there was proved less operative trauma after laparoscopic TAPP procedure in comparison with open methods of hernia repair. Key words: groin hernia, surgical treatment, laparoscopic hernia repair. * Автор висловлює щиру подяку співробітникам згаданої установи за допомогу під час виконання спільних досліджень.

Похожие записи