ІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Василишин Зоряна Петрівна

УДК 616.988.25-002.954.2:616.981.717:616-07

Лабораторна діагностика кліщового енцефаліту та іксодового кліщового
бореліозу серед населення ендемічних територій

03.00.06 – вірусологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.
Богомольця МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, Виноград Наталія Олексіївна, Національна
медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри мікробіології і епідеміології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Задорожна Вікторія Іванівна, Державне
підприємство “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені
Л.В. Громашевського АМН України”, завідувач лабораторії поліомієліту та
інших ентеровірусних інфекцій;

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Андрейчин
Михайло Антонович, Тернопільський державний медичний університет імені
І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб та
епідеміології.

Захист відбудеться “ 21 ” лютого 2008 року о 1200 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 у Національному
медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м.
Київ-57, пр. Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус,
аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул.
Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “ 21 ” __січня__ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

професор
В.Г. Войцеховський

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Використання принципів доказовості, що зумовило
введення стандартів лабораторної діагностики інфекційних захворювань,
сприяє прогресу багатьох напрямків медичної науки. Оптимізація і
стандартизація процедур і методів лабораторної діагностики у багатьох
країнах дали можливість визначити пріоритети в наданні медичної допомоги
населенню, удосконалити профілактичні та протиепідемічні заходи,
призвели до відкриття нових збудників інфекційних і паразитарних хвороб
людини, значна частина з яких належить до групи природно-осередкових
хвороб. Потужні процеси зовнішньої та внутрішньої міграції населення, що
сприяють заносу на територію держави нових збудників, ускладнюють
своєчасне виявлення хворих, правильність постановки діагнозу і
лабораторної верифікації його у випадку інтродукції збудників
особливо-небезпечних інфекцій (ОНІ). Клімато-географічні та
фауно-флористичні характеристики території держави визначають високий
ризик у разі заносу, укорінення і поширення збудників ОНІ, формування
осередків з різним ступенем активності, що також зумовлює необхідність
налагодженої лабораторної мережі для своєчасного виявлення цих патогенів
(Виноград Н.О., 2005; Могилевська З.І. і ін., 2005; Третьякова Л. і ін.,
2005).

В Україні існує реальний природний потенціал біологічної небезпеки,
зумовлений циркуляцією багатьох збудників із групи зооантропонозів,
формуванням і тривалим функціонуванням природних осередків, зокрема
трансмісивних інфекцій, таких як кліщовий енцефаліт (КЕ), іксодовий
кліщовий бореліоз (ІКБ) тощо (Виноград Н.О., 2003, 2004, 2005).
Медико-соціальне значення КЕ визначається значною поширеністю зазначеної
інфекції, тяжкістю клінічного перебігу (5-40 %), інвалідизацією (1-5 %)
і летальністю (1-45 %), що в значній мірі залежить від генотипу вірусу
КЕ (Виноград І.А., 1983; Иерусалимский А.П., 2001; Вотяков В.И., 2002).

Не менш важливе медичне, економічне і соціальне значення ІКБ –
найпоширенішої трансмісивної зооантропонозної природно-осередкової
інфекції у світі (Евсафьев И.Л., 2005). Високий рівень захворюваності,
значне поширення, що збігається з ареалом іксодових кліщів, труднощі в
діагностиці окремих клінічних форм, висока частка хронізації процесу та
інвалідизації, відсутність ефективних, раціональних уніфікованих схем
лікування, недосконалість і часто недоступність методів лабораторної
діагностики визначають актуальність подальшого вивчення ІКБ. Порівняльне
вивчення ІКБ з іншими природно-осередковими захворюваннями з
аналогічними векторами та шляхами передачі засвідчило, що захворюваність
на ІКБ у 2-4 рази вища, ніж на КЕ, і до 10 % кліщів містять обидва
збудники, що є причиною виникнення мікст-інфекцій (Коренберг Э.И., 2002,
2003; Малый В.П., 2001).

В Україні КЕ виявлено у 1945 році, але систематично він вивчався від
1969 року і є крайовою патологією у західному регіоні держави і АР Крим
із спорадичним рівнем захворюваності (Виноград І.А., 1983, Морочковський
Р.С, 2003, Евсафьев И.Л., 2005). Офіційна реєстрація ІКБ розпочата від
1999 року. За останні роки захворюваність на ІКБ коливається в межах
1446-1500 випадків, тоді як щорічно у США реєструється до 5-15 тисяч
“нових” випадків цього захворювання, в Європі захворюваність є на рівні
10 тисяч на рік, а в Російській Федерації (РФ) – до 10-11 тисяч
(Виноград І.А. і ін., 2001; Карань Л.С., 2005; Гриненко В.А., 2005).

Офіційні дані щодо захворюваності на КЕ та ІКБ в нашій державі значно
нижчі за фактичні внаслідок поліморфізму клінічних проявів хвороби та
недоступності для більшості лікувальних установ лабораторних методів
діагностики через відсутність випуску вітчизняних діагностичних
препаратів.

На сучасному етапі в багатьох країнах світу існують ефективні методи і
стандартизовані схеми діагностики КЕ та ІКБ, що спрямовані на виявлення
специфічних антитіл (АТ) і антигенів (АГ), а також молекулярно-генетичні
методи для виявлення геномів, що дають змогу верифікувати діагноз від
перших днів захворювання (Кальной С.М., 2003; Вельгин С.О., 2007).

На сьогодні лабораторна діагностика цих природно-осередкових
зооантропонозів в Україні теоретично і практично може здійснюватися лише
в поодиноких спеціалізованих лабораторіях науково-дослідних установ. Це
не дозволяє проводити дослідження щодо даної групи захворювань вчасно і
в повному обсязі, як того потребує реальна епідемічна ситуація, яка в
свою чергу залишається нез’ясованою через невідповідність лабораторного
забезпечення (Третьякова Л. і ін., 2005).

Впровадження і вдосконалення ефективних лабораторних методів діагностики
природно- осередкових захворювань, у т.ч. КЕ та ІКБ, алгоритму їх
діагностики, оцінка придатності зарубіжних діагностичних препаратів для
серологічної діагностики є нагальною потребою в Україні, що і зумовило
проведення наших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалася у рамках НДР кафедри епідеміології Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького за науковою
темою: “Вивчити поширення природно-осередкових зооантропонозних інфекцій
у західних областях України з метою з’ясування їх
епізоото-епідеміологічних особливостей”, № держреєстрації 0103U002361, а
також у розрізі міжнародної програми “Поглиблене дослідження збудників
вірусної геморагічної лихоманки/ вірусів енцефаліту та інших збудників,
що передаються кліщами, на Україні” за № 847705.82000.25GB.E0018, дозвіл
МОЗ України від 12.09.03 р. за № 05.02.01.07/22/364.

Мета і завдання дослідження. Мета: удосконалити лабораторну діагностику
КЕ та ІКБ на догоспітальному і госпітальному етапах надання
медико-профілактичної допомоги хворим на сезонні гарячкові стани
нез’ясованого ґенезу.

Відповідно до мети були визначені такі завдання:

Оцінити діагностичну придатність ІФА тест-систем різних виробників (РФ,
США, Німеччина) для виявлення антитіл класів М і G (IgM, IgG) в
сироватках крові хворих до вірусу кліщового енцефаліту (ВКЕ) та збудника
ІКБ з метою визначення доцільності подальшого їх використання в Україні.

Визначити динаміку утворення специфічних імуноглобулінів – IgM та IgG
при зазначених інфекціях для вибору оптимальних термінів відбору взірців
крові для серологічного обстеження хворих.

Встановити частку моно- і мікст-інфекцій, викликаних ВКЕ і бореліями, на
підставі серологічних обстежень хворих із сезонними гарячковими станами.

Визначити закономірності прихованого епідемічного поширення збудників КЕ
та ІКБ шляхом серологічного моніторингу сукупного населення.

Визначити показання до серологічного обстеження хворих залежно від
клініко-епідеміологічних особливостей КЕ та ІКБ на сучасному етапі для
вибору тактики лабораторної верифікації діагнозу цих інфекцій.

Розробити методичні підходи до лабораторної діагностики на
догоспітальному та госпітальному етапах надання медико-профілактичної
допомоги хворим на КЕ та ІКБ.

Об’єкт дослідження: ефективність серологічного методу дослідження –
імуно-ферментного аналізу (ІФА) із порівнянням тест-систем різних
виробників для діагностики КЕ та верифікації діагнозу ІКБ.

Предмет дослідження: хворі на гарячкові стани нез’ясованого генезу,
здорове населення з ендемічних щодо КЕ та ІКБ територій; тест-системи
для ІФА.

Методи дослідження – серологічний – ІФА для виявлення IgM та IgG у
сироватках крові хворих із гарячкою і здорових осіб;
молекулярно-генетичний – ПЛР; описово-оціночні, аналітичні, статистичні
методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено порівняльне
вивчення діагностичних тест-систем різних виробників для серологічної
діагностики КЕ та ІКБ з оцінкою їх придатності до використання в
Україні. Найбільша кількість позитивних результатів отримана при
використанні “IBL” тест-системи як для виявлення IgM так і IgG проти
ВКЕ.

Із використанням ІФА проведено лабораторне обстеження хворих на сезонні
гарячкові стани, що відповідали стандартам визначення випадку хвороби за
принципом синдромального нагляду. Вибрані критерії синдромального
нагляду ВООЗ виявилися коректними для Закарпаття.

Уперше в інфекційних стаціонарах серед пацієнтів із гарячкою в сезонний
період було визначено частку КЕ та ІКБ у структурі сезонних гарячкових
станів на території Закарпатської області. Частку осіб, що мали АТ лише
до ВКЕ або борелій виявлено у (11,6±1,2) % і (59,4±2,9) % хворих
відповідно, а поєднане інфікування цими збудниками – у (13,5±2,0) %
хворих.

Визначено клініко-епідеміологічні особливості ІКБ та КЕ на сучасному
етапі, в тому числі показники поширеності, захворюваності, особливості
територіального розподілу і групи ризику, що уражені збудниками, які
передаються кліщами.

Науково обґрунтовано і розроблено методичні підходи лабораторної
діагностики “кліщових” трансмісивних інфекцій – КЕ та ІКБ на
догоспітальному і госпітальному етапах надання медико-профілактичної
допомоги населенню України.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі одержаних
результатів обґрунтовано показання до верифікації
факультативно-трансмісивних “кліщових” інфекцій на підставі визначення
клініко-епідеміологічних особливостей перебігу КЕ і ІКБ на сучасному
етапі.

Визначено придатність до використання тест-систем для ІФА різних
виробників при здійсненні лабораторного моніторингу КЕ та ІКБ в Україні.

Визначено критерії і терміни відбору сироваток сезонних хворих із
гарячкою для серологічних обстежень на КЕ та ІКБ з метою оптимізації
обсягів лабораторних досліджень.

Проведено оцінку ризиків ураження населення збудниками трансмісивних
“кліщових” інфекцій для приведення у відповідність до реальної ситуації
системи профілактичних і протиепідемічних заходів.

Обґрунтовано критерії синдромального нагляду для своєчасної специфічної
терапії на різних рівнях та етапах надання медичної допомоги хворим на
КЕ та ІКБ.

Отримані результати впроваджені у навчальний процес кафедр епідеміології
Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького, Національного медичного університету імені О.О. Богомольця,
кафедр інфекційних хвороб та епідеміології Харківського національного
медичного університету, Сумського державного університету, Вищого
державного навчального закладу “Українська медична стоматологічна
академія”, а також у практику санітарно-епідеміологічної служби м.
Харкова, Закарпатської, Волинської та Львівської областей.

Особистий внесок здобувача. Усі результати теоретичних та серологічних
досліджень автор отримала особисто. Узагальнення та аналіз отриманих
результатів, оформлення дисертаційної роботи, а також усі висновки
дисертаційної роботи належать автору. Автором проведений пошук, збір і
аналіз літературних джерел вітчизняних і зарубіжних авторів із питань
лабораторної діагностики КЕ та ІКБ, їх поширеності,
клініко-епідеміологічних особливостей, а також профілактичних заходів
щодо них. Автор безпосередньо тричі приймала участь у експедиційних
дослідженнях у Закарпатській області з метою забору сироваток крові,
збору бази даних. Дисертантом особисто проаналізовано епідеміологічні і
клінічні карти обстеження сезонних хворих із гарячкою, визначено
клініко-епідеміологічні особливості КЕ та ІКБ на теренах заходу України
за останні роки. Методом ІФА досліджено взірці сироваток крові для
виявлення антитіл класу IgM та IgG: на КЕ – від 655 гарячкових хворих і
265 здорових осіб, на ІКБ – від 281 хворого і 697 здорових осіб.
Проведено порівняльну оцінку чутливості та доцільності використання
тест-систем для ІФА різних виробників при серологічній діагностиці КЕ і
бореліозів у шести районах західної території України. Автором
сформована комп’ютерна база даних, проведено узагальнення й статистичну
обробку результатів та їхній аналіз із обрахуванням показників, які
характеризують циркуляцію збудників КЕ та ІКБ серед людей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
було представлено на VIІІ Конгресі СФУЛТ (Львів, 2000 р.),
науково-практичній конференції (НПК) і пленумі Асоціації інфекціоністів
України “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб” (Львів, 2000
р.), 7-му Міжнародному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль,
2003 р.), НПК інфекціоністів України “Особливо небезпечні інфекції”
(Ужгород, 2003 р.), Міжнародній НПК “Актуальні питання боротьби з
інфекційними хворобами” (Харків, 2003 р.), 1-й Міжнародній НПК
“Специфічна діагностика інфекційних хвороб” (Київ, 2004 р.), спільному
засіданні асоціації інфекціоністів та наукового медичного товариства
мікробіологів, епідеміологів та паразитологів Закарпатської області
(Ужгород, 2004 р.) – усне повідомлення, VІІ Міжнародній НПК студентів,
аспірантів і молодих вчених “Екологія. Людина. Суспільство” (Київ, 2004
р.), 8-му Міжнародному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль,
2004 р.), XIV з’їзді мікробіологів, епідеміологів та паразитологів
(Полтава, 2005 р.), Всеросійській НПК “Нейроінфекції” (Санкт-Петербург,
2005 р.), НПК і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Хіміотерапія
та імунокорекція інфекційних хвороб” (Тернопіль, 2005 р.), НПК з питань
особливо небезпечних інфекцій, біологічної безпеки та протидії
біологічному тероризму (Іллічівськ, 2005 р.), НПК з міжнародною участю
“Інфекційні хвороби на межі тисячоліть” (Чернівці, 2005 р.),
International Conference on Emerging Infectious Diseases, 2006 (Атланта,
2006 р.), НПК з міжнародною участю “Сучасні проблеми епідеміології,
мікробіології та гігієни” (Львів, 2006 р.), ХІ Конгресі СФУЛТ (Полтава,
2006 р.), VII з’їзді інфекціоністів України “Інфекційні хвороби –
загальномедична проблема” (Миргород, 2006 р.), нараді-семінарі з
актуальних питань профілактики зооантропонозних, природновогнищевих
хвороб та режиму біобезпеки в лабораторіях (Дніпропетровськ, 2006); IX
съезде Всероссийского научно-практического объединения эпидемиологов,
микробиологов и паразитологов “Итоги и перспективы обеспечения
эпидемического благополучия населения Российской федерации” (Москва,
2007), V Міжнародній НПК „Біоресурси і віруси” (Київ, 2007),
нараді-семінарі „Актуальні проблеми профілактики особливо небезпечних
інфекцій та біологічної безпеки” (Одеса, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 28 друкованих робіт, з яких
4 статті у наукових фахових журналах та збірниках праць, визначених ВАК
України, 24 публікації у матеріалах і тезах з’їздів, конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 7
розділів, висновків, містить 24 таблиці та 30 рисунків, викладено на 174
сторінках, список використаних джерел складається із 256 найменувань.

основний зміст роботи

Огляд літератури. Представлено дані щодо екології збудників інфекційних
захворювань у людини, які передаються кліщами – КЕ та ІКБ, їх
медико-соціального значення та актуальності у світі й Україні.
Висвітлено питання біоценотичних зв’язків при змішаних “кліщових”
природно-осередкових інфекціях, які важливі при організації моніторингу
цих захворювань. Окремо висвітлені питання лабораторної діагностики КЕ
та ІКБ в історичному аспекті та на сучасному етапі. Проаналізовано
сучасні підходи до верифікації діагнозу КЕ та ІКБ.

Матеріали і методи дослідження. Вибір щодо проведення досліджень у
Закарпатській області був зумовлений особливостями регіону: давно
сформовані та підтверджені природні осередки КЕ, а віднедавна – і
хвороби Лайма (ХЛ), що дозволяло сформувати і виявити статистично
достовірні групи хворих на КЕ та ІКБ для досягнення поставленої в роботі
мети.

Лабораторне підтвердження діагнозу КЕ й ІКБ здійснювалося з
використанням ІФА для виявлення антитіл IgM та IgG до ВКЕ та борелій.
Обсяги проведених досліджень представлено у таблиці 1.

Дослідження на наявність IgM і IgG до ВКЕ проводилися з використанням
трьох тест-систем: “N-3” (виробництво США), “IBL” (виробництво
Німеччини) та “Vektor-best” (виробництво РФ), а до B.burgdorferі s.l.
(Bbsl) – тест-системи “R-Biopharm AG” (виробництво Німеччини) відповідно
до методик, зазначених в інструкціях до використання конкретної
тест-системи. Інтерпретація результатів проводилася згідно з
рекомендаціями Центру контролю за хворобами, Атланта, США (CDC, 1995) і
рекомендаціями виробників діагностичних тест-систем.

Серологічну діагностику проводили при виконанні досліджень за принципами
госпітального нагляду за хворими із нез’ясованими гарячковими станами
частково у паралельному титруванні парних сироваток із використанням
трьох тест-систем і при когортних дослідженнях серед населення
ендемічних територій.

Лабораторно обстежувалися хворі, які клінічно відповідали стандарту
визначення випадків ураження ВКЕ і бореліями, а також дали добровільну
згоду на обстеження після ознайомлення із метою забору матеріалу і
засвідчили це підписом в “Інформованій формі згоди участі у
дослідженнях”, як того вимагає Гельсінська угода і стандарти ВООЗ із
дотримання прав пацієнтів, залучених у дослідження.

Таблиця 1

Обсяги серологічних досліджень

Обстежено на наявність АТ до ВКЕ:

район при госпітальному нагляді: при когортних дослідженнях:

хворих сироваток, відібраних у гострий період сироваток, відібраних у
період реконвалес-

ценції сироваток, відібраних у гострий період і період реконвалес-

ценції ? здорових осіб сироваток крові ?

Берегівський 121 3 12 212 227 134 134 134

В.Березнянський 110 — 40 140 180 131 134 134

Виноградівський 120 3 66 102 171 — — —

Мукачівський 73 1 56 32 89 — — —

Хустський 107 1 33 146 180 — — —

Ужгородський 124 18 16 180 214 — — —

Всього 655 26 230 812 1061 265 265 265

Обстежено на наявність АТ до борелій:

район при госпітальному нагляді: при когортних дослідженнях:

хворих сироваток, відібраних у гострий період сироваток, відібраних у
період реконвалес-

ценції сироваток, відібраних у гострий період і період реконвалес-

ценції ? здорових осіб сироваток крові

?

2005 р. 2006 р. 2005 р. 2006 р.

Берегівський 71 6 3 124 133 184 178 184 178 362

В.Березнянський 59 2 1 112 115 170 165 170 165 335

Виноградівський 19 4 — 30 34 — — — — —

Мукачівський 23 10 — 26 36 — — — — —

Хустський 28 3 — 50 53 — — — — —

Ужгородський 81 19 7 110 136 — — — — —

Всього 281 44 11 452 507 354 343 354 343 697

Формування групи хворих для лабораторного обстеження базувалося на
принципах синдромального нагляду (ВООЗ), де, передбачаючи можливість
поліморфної симптоматики, виділялося шість підгруп пацієнтів, у яких був
будь-який недиференційований гарячковий стан (температура при
поступленні ?38 єС) протягом 1-4 доби, а також два чи більше із таких
симптомів:

сильний біль голови, біль у параорбітальній ділянці, фотофобія, біль у
м’язах, біль у суглобах, лейкопенія, висип, протеїнурія чи жовтяниця;

неврологічні ураженнями з підозрою на енцефаліт та з одним чи кількома
проявами: ригідність потиличних м’язів, напади, сплутаність свідомості,
місцева неврологічна недостатність, порушення чутливості чи координації
рухів;

неідентифіковані причини гарячки, зокрема пронос, симптоми інфекції
респіраторного тракту, ревматизм, абсцес чи будь-яка інша відома причина
гарячки;

симптоми менінгіту;

симптоми, що не виключали КЕ та ХЛ;

геморагічні прояви, в тому числі з синці, петехії, кровотечі ясен,
кишкова та інші види кровотеч.

При розслідуванні кожного випадку захворювання проводився аналіз
епідеміологічних і клінічних карт з метою встановлення чинників, що
сприяли виникненню захворювання.

На етапі відбору парних сироваток крові хворих при здійсненні
госпітального нагляду і у здорових осіб при когортних дослідженнях,
збору первинної бази даних брали участь спеціалісти інфекційних
стаціонарів і санітарно-епідеміологічної служби Закарпатської області, а
також фахівці Регіонального Центру ВООЗ з інфекцій, що виникають (Каїр,
Єгипет), за що висловлюємо їм вдячність.

Статистичну обробку й аналіз даних проводили на ПК (Pentium-IV)
загальноприйнятими методами за допомогою пакета прикладних програм
StatSoft Statistica 6.0 і Microsoft Excel 2003. Варіабельність даних у
вибірці описувалася середнім значенням і середнім квадратичним
відхиленням ознаки. Достовірність різниці визначали за t-критерієм
Ст’юдента при ймовірності 95 %.

Оцінка результатів ефективності використання тест-систем ІФА різних
виробників у діагностиці КЕ та ІКБ. Діагностична придатність ІФА
тест-систем різних виробників: РФ (“Vektor-best”), США (“N-3”),
Німеччина (“IBL”) – для виявлення АТ IgM і IgG до ВКЕ – була визначена
при дослідженні парних сироваток крові хворих із гарячкою при
захворюваннях нез’ясованого генезу.

Результати серологічних досліджень суттєво різнилися при використанні
зазначених тест-систем: найбільша кількість позитивних результатів
отримана при використанні “IBL” тест-системи. Подальші дослідження
серологічно позитивних сироваток крові, як другий крок згідно зі
стандартним порядком дій ВООЗ, у ПЛР підтвердили правильність
результатів при використанні „N-3” у 23 випадках із 25; „IBL” – 27 із
27; „Vektor-best” – 4 із 4 позитивних випадків за детекцією IgM, що
свідчить про високу діагностичну й аналітичну чутливість усіх
використаних тест-систем.

При тестуванні сироваток крові на наявність АТ IgM і IgG діагностичний
набір “IBL” виявився найефективнішим, що зумовило наш вибір цієї
тест-системи для використання у подальших дослідженнях.

Для зіставлення результатів титрування у трьох тест-системах ми
використали метод переводу показників в одиниці наочності, прийнявши
тест-систему “N-3” за 1.0, відповідні дані наведені на рис.1. При
титруванні АТ класу IgM співвідношення було 1:2:1,6 відповідно до
тест-систем “N-3”:“IBL”:”Vektor-best” (р>0,05), тоді як для IgG –
1:5,7:0,4 (0,01<р<0,001). Схоже, що на Закарпатті відбуваються зміни у співвідношенні циркулюючих геновидів із зростанням більш вірулентного 1-го генотипу ВКЕ, що дозволяє прогнозувати погіршення ситуації з КЕ для населення цієї території. Враховуючи те, що у трьох тест-системах були використані АГ різних за геновидом штамів ВКЕ як продуценти, можна припустити, що на території Закарпаття циркулюють різні генотипи ВКЕ, але домінуючим є 2-й геновид, прототипний вірус якого був використаний при створенні тест-системи „IBL”. Для визначення можливості перехресних реакцій між АГ, що використані в тест-системах “N-3” і “Vektor-best” було проведено повторне дослідження 46 позитивних і 44 негативних сироваток, виявлених при тестуванні в „N-3” тест-системі. Із 46 позитивних в „N-3” ІФА системі лише 4 сироватки виявилися позитивними в “Vektor-best” тесті, при тому лише 3 результати із них збіглися в обох тестах. Це свідчить, на нашу думку, про високу специфічність обох систем, які можуть опосередковано вказувати на низьку частку циркуляції на території осередків 1-го генотипу ВКЕ, а позитивні в обох тестах сироватки – про ймовірність поєднаного інфікування хворих декількома генотипами одночасно. Для підтвердження висунутої гіпотези щодо циркуляції на території Закарпаття різних генотипів ВКЕ необхідно провести розширені молекулярно-генетичні дослідження. Аналіз результатів титрування сироваток крові, позитивних до ВКЕ, показав, що у третини хворих ((32,9±1,8) %), які були обстежені методом ІФА, виявлено тільки IgM до ВКЕ, майже половина пацієнтів ((48,7±1,9) %) мали чотирикратне наростання IgG, а у решти були виявлені обидва класи АТ до збудника КЕ (рис. 2). Враховуючи той факт, що у великої частки хворих у сироватці крові виявлялися IgM до ВКЕ, можна говорити про те, що діагноз КЕ верифіковано вчасно, на ранніх стадіях хвороби. Виявлений високий відсоток пацієнтів, що мали верифікований діагноз за чотирикратним наростанням титру IgG до ВКЕ, а також наявність паралельно у сироватках крові обох класів імуноглобулінів до ВКЕ дозволило у зіставленні з анамнестичними даними визначитися у динаміці продукції АТ у хворих на КЕ і розрахувати оптимальні терміни забору першої і другої сироваток крові для лабораторних досліджень, оскільки із врахуванням інкубаційного періоду для „кліщових” зооантропонозів відбір сироваток крові проводиться у терміни, що можуть суттєво коливатися. Встановлено, що у половини хворих АТ класу IgM до ВКЕ з’явилися на 4,2- й день від моменту підйому температури тіла – як спільний симптом для всіх обстежених, на 8-й день – (78,6±1,6) % пацієнтів, а до 12-го дня захворювання (90,4±1,1) % мали діагностичні титри антитіл, що можна виявити в ІФА (рис. 3). Оптимальними термінами забору другого взірця крові для дослідження на наявність IgM до ВКЕ та збудника ІКБ виявився 7-10-й день від дня першого забору, а при титруванні на IgG до них – від 14-го дня і далі. Вперше у нашій державі проведено багатопланові дослідження ІКБ з використанням ІФА (“R-Biopharm”), що сьогодні є основним методом у розвинених країнах для серологічної діагностики цього захворювання. Аналіз динаміки синтезу специфічних антибореліозних АТ показав, що у (57,5±2,9) % пацієнтів вони виявлялися на 5-й день, у (77,9±2,4) % – на 8-ий день захворювання (рис. 3). Отже, використання ІФА дає можливість раннього лабораторного підтвердження діагнозу ІКБ, що є важливою складовою успішного лікування пацієнтів. “R-Biopharm” тест-система виявилася високочутливою, що дозволяє рекомендувати її до використання лабораторіями практичної охорони здоров’я для серологічної діагностики ІКБ. Встановлено, що із 281 обстеженого хворого АТ до Bbsl у діагностичних титрах було виявлено у 167 осіб, що становило (59,4±2,9) %. Найбільша кількість уражених бореліями була у рівнинних районах Закарпаття – Виноградівському і Берегівському ((73,7±2,6) % і (67,6±2,7) %) відповідно. Більшість випадків було верифіковано за наявністю IgM до борелій, а у значної частки пацієнтів було виявлено одночасно специфічні IgM та IgG (рис. 4). Особливості проявів КЕ на Закарпатті на сучасному етапі. Аналіз даних серологічних досліджень серед 655 обстежених хворих із гарячкою показав, що КЕ залишається актуальною проблемою крайової інфектології Закарпаття. АТ проти ВКЕ було виявлено у (29,6±1,7) % пацієнтів, частина із яких була анамнестичними, але у значної частини хворих – (11,6±1,2) % – було серологічно верифіковано діагноз КЕ. При дослідженні встановлено, що рівень захворюваності на КЕ на різних територіях Закарпатської області коливався у межах 2,7-25,9 на 100 тис. населення, в середньому цей показник становив 13,2 на 100 тис. населення. , Z \ 6 8 ¶ ? O o u . 8 x ? O u ?"?oaOaOI1/4aaa«?‘„ Ffh ?$?D?L?P?V?^?f?n?v?~?ueUUUIA?§ ??? ???¬?????A?AE?E?I?uiiiissOA? uiiiissOA? ueaaaOaaa okd, ?? ^„>y

`„

]„Ay^„3y

FfF

^„By

^„3y

FfE

6обстежених ландшафтних зонах регіону. Найбільшу частку серопозитивних
осіб до ВКЕ серед сезонних хворих із гарячкою становили пацієнти із
Берегівського ((38,8±1,9) %), Хустського ((38,3±1,8) %), а також
Ужгородського (35,5±1,8 %) районів із тенденцією до зростання рівня
захворюваності у рівнинних районах (рис. 5).

При аналізі розподілу хворих із позитивними результатами у
В.Березнянському районі, що довший час вважався епіцентром природного
осередку КЕ на Закарпатті, виявлено низький рівень серологічних знахідок
(7,9±1,0) %, що очевидно, обумовлено природним проепідемічуванням
населення, що давно проживає на території району. Отже, природний
осередок КЕ на Закарпатті розширився і охопив рівнинні території. При
тому навіть у межах однієї ландшафтної зони виявлена суттєва різниця між
показниками захворюваності населення на КЕ. Із врахуванням даних
екологів логічним є пояснення різниці ураженості населення ВКЕ за
рахунок інтенсифікації циркуляції цих збудників у зонах високого
техногенного забруднення, оскільки за рештою ознак
соціально-економічного порядку ці території не відрізнялися.

Дані щодо ураженості вікових, статевих, соціальних і професійних груп
населення виявилися частково подібними до таких, представлених у роботах
інших дослідників. Більш ураженими були жителі сільської місцевості –
(69,8±1,7) % пацієнтів із верифікованим діагнозом КЕ проживали на цій
території, а інтенсивний показник (ІП) серед жителів сіл був статистично
вищим і становив 19,6 на 100 тис. населення проти 12,5 у міського
населення, але у гірських районах ці показники були вищими серед жителів
міст. Частіше хворіли на КЕ особи чоловічої статі, дорослі працездатні
особи, робітники сільського господарства, у т.ч. лісгоспів.

Вкрай низькою виявилася частка трансмісивного механізму передачі ВКЕ.
Так, серед (60,6±1,9) % хворих із встановленими шляхами й чинниками
передачі 4/5 вірогідно були інфіковані внаслідок вживання сирого молока
і молочних продуктів і лише (21,7±1,6) % відзначали факт присмоктування
кліщів.

Показники поширеності ВКЕ серед здорового населення двох районів
Закарпаття (гірська –(22,9±3,6) % і рівнинна – (0,7±0,7) % зони),
отримані під час когортних досліджень (rs= -1,000, t5%=2,365), виявилися
у зворотній залежності від показників захворюваності на КЕ населення цих
районів, що пояснює інтенсифікацію поширення ВКЕ серед людей. На
підставі цього можна припустити, що у наступні роки буде зростати
захворюваність на КЕ населення Берегівського, Виноградівського районів,
якщо не буде проведено адекватних профілактичних заходів.

Аналіз бази клінічних даних показав, що провідними симптомами у хворих
із верифікованим діагнозом КЕ були ураження нервової системи (63,1 %) у
поєднанні із ураженням респіраторного тракту – 46,1 %, у зв’язку із чим
хворим виставлявся переважно первинний діагноз – “гостра респіраторна
вірусна інфекція”, “лихоманка неясного ґенезу”.

Закономірності поширення ІКБ у Закарпатській області в сучасних умовах.
При проведенні госпітального нагляду за сезонними гарячковими станами у
Закарпатській області було виявлено 167 випадків хвороби Лайма, що
становить у середньому 34,7 на 100 тис. населення, яке проживає на цих
територіях. Уперше в нашій державі отримані результати, близькі до
таких, що наводять більшість авторів, які проводили дослідження у
країнах Центральної Європи.

Виявлена різниця у рівнях захворюваності на ІКБ в різних
ландшафтно-географічних зонах. У гірській зоні ІП становив 26,7, на
території із змішаним рельєфом – 16,7 (р<0,01), а на рівнині – 31,2 на 100 тис. населення (р>0,05) (рис. 6).

У цілому по всіх районах територією ризику була сільська місцевість, де
середній показник становив 25,9 на 100 тис. населення. Рівень
захворюваності міського населення був достатньо високим: у середньому ІП
сягав 19,4, а серед мешканців сіл різних ландшафтних зон практично був
на одному рівні – 24,7 — 28,4 на 100 тис. населення (0,02<р<0,05). Рівень захворюваності серед чоловіків на ХЛ у цілому на території області був вищим, ніж серед жінок: 24,9 і 20,7 відповідно (0,02<р<0,05), із певними особливостями у розрізі ландшафтних і адміністративних районів. У структурі захворілих на ХЛ найбільшу частку становили дорослі особи – (73,6±2,6) %. Із них (47,9±2,9) % – це були особи активного працездатного віку (30-59 років). Частка вікової групи 7-18 років складала (21,2±2,4) % від усіх захворілих. На осіб понад 60 років припадало лише (0,9±0,5) % від загальної кількості уражених ІКБ. На осіб інших вікових груп припадало близько 30,0%. При проведенні когортних досліджень встановлено, що середній рівень серопозитивності населення до збудників ІКБ становив (24,3±2,2) % у 2005 році та (11,9±1,7) % у 2006 році, при чому відсоток позитивних знахідок у гірських районах був значно вищим від рівнини (р<0,001). Уражених збудниками ІКБ було виявлено серед усіх вікових груп населення, окрім дітей до 6 років. При цьому мала місце тенденція до зростання кількості імунних осіб до Bbsl із віком: особи віком 15-18 років мали IgG у (14,3±1,6) % - (16,6±1,8) %; 19-50 років – (25,0±2,2) % - (26,6±2,3) %; старші 60 років – (39,1±2,8) % (р<0,01). Різниці в показниках інфікування з врахуванням статевої ознаки не виявлено. Таким чином, дослідження свідчать про широку циркуляцію на теренах Закарпатської області збудників як КЕ так й ІКБ. Особливості проявів мікст-інфекцій, що передаються кліщами у західному регіоні України. При проведенні серологічних досліджень сироваток хворих із гарячкою методом ІФА на території Закарпатської області для виявлення імуноглобулінів класів М та G до ВКЕ та збудника ІКБ (рис. 7) було встановлено високу частку хворих, що мали антитіла до обох збудників – (13,5±2,0) %. Суттєвої різниці у показниках змішаного інфікування у пацієнтів із різних ландшафтно-географічних зон не виявлено: гірська зона – (10,0±3,3) %, рівнинна – (11,7±3,3) % і змішана – (11,1±3,1) % (р>0,05),
хоча в розрізі окремих районів встановлено відмінності: у Мукачівському
та Виноградівському районах відсоток таких осіб становив (4,3±1,2) % та
(5,3±1,3) % відповідно, тоді як у Берегівському та Ужгородському –
(17,9±4,3) % і (18,1±4,5) % (р<0,01). Аналіз клінічних проявів захворювання при мікст-інфекції КЕ та ІКБ виявив особливості перебігу хвороби. Встановлено, що всі хворі мали важкий або середньої важкості перебіг захворювання з поліорганними ураженнями. Найбільшу частку хворих становили пацієнти із ураженням шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи та центальної нервової системи. Переважали безеритемні форми ІКБ з вираженим загальноінтоксикаційним синдромом і КЕ з менінгеальними ознаками, що ускладнювало діагностику і лікування хворих. Рис. 8. Схема лабораторних досліджень інфекцій, що передаються кліщами на ендемічних територіях. Узагальнивши вище наведене, запропоновано методичні підходи лабораторної діагностики “кліщових” інфекцій – КЕ та ІКБ на догоспітальному (І) та госпітальному (ІІ) етапах надання медико-профілактичної допомоги з врахуванням особливостей їх в сучасних умовах (рис.8). ВИСНОВКИ У роботі вирішено актуальну наукову задачу – удосконалено лабораторну діагностику КЕ та ІКБ на догоспітальному і госпітальному етапах надання медико-профілактичної допомоги хворим на сезонні гарячкові стани нез’ясованого ґенезу, доведено ефективність сучасних стандартів ВООЗ верифікації діагнозу „кліщових” трансмісивних захворювань, визначено зміни розвитку епідемічного процесу при них і розроблено алгоритм стандартного порядку дій лабораторної ланки моніторингу зазначених інфекцій, що має важливе практичне значення. 1. При обстеженні методом ІФА на АТ IgM і IgG проти ВКЕ хворих із гарячкою і здорового населення Закарпатської області встановлено, що із трьох використаних тест-систем виробництва РФ („Вектор-бест”), США („N-3”), Німеччини („IBL”) найвищу чутливість виявила тест-система „IBL”, що, ймовірно, пов’язано з її антигенною відповідністю до циркулюючих генотипів вірусів КЕ у природних осередках на заході України. Специфічність результатів титрування взірців сироваток крові підтверджено в ПЛР. 2. Оптимальними термінами забору першого взірця сироватки крові є 4-9-й дні від появи клінічних проявів КЕ, коли IgM виявляються у (54,2±1,9) % - (90,4±1,1) % хворих відповідно. На 7-10-й день від забору першої сироватки крові доцільним є повторний забір взірця для дослідження на наявність специфічних IgM з використанням „IBL” тест-системи. Аналіз динаміки синтезу специфічних антибореліозних АТ показав, що у (57,5±2,9) % пацієнтів вони виявлялися на 5-й день, у (77,9±2,4) % – на 8-ий день захворювання. Отримані результати свідчать, що ймовірність лабораторного підтвердження бореліозу від 4-го дня з моменту початку гарячкового стану суттєво зростає і від цього дня забір крові для серологічних досліджень є найраціональнішим. Повторне дослідження на IgG повинно проводитися не раніше 14-го дня. 3. За результатами серологічних обстежень встановлено високу частку КЕ та ІКБ у структурі гарячкових захворювань нез’ясованого генезу, що виявлялися у вигляді моно-, та мікст-інфекції. Так, виявлено АТ лише до ВКЕ або борелій у (11,6±1,2) % і (59,4±2,9) % хворих відповідно, а поєднане інфікування цими збудниками – у (13,5±2,0) % хворих. Встановлено високі інтенсивні показники захворюваності на КЕ та ІКБ, що коливалися на різних територіях у межах 2,7-25,9 і 7,1- 92,2 на 100 тис. населення відповідно. 4. За даними серологічного моніторингу здорового населення виявлено високий імунний прошарок до ВКЕ та борелій, рівень якого залежав від ландшафтної зони: в гірській місцевості показник ураженості населення ВКЕ становив (22,9±3,6) % , на рівнині – (0,7±0,7) %; для ІКБ аналогічні показники склали (36,5±3,6) % (2005 р.), (16,4±2,8) % (2006 р.) і (13,1±2,4) % (2005 р.), (7,8±2,0) % (2006 р.) відповідно. Отримані результати свідчать про інтенсивну циркуляцію обох збудників „кліщових” інфекцій серед населення, а відсутність верифікації діагнозу захворювань зумовлює скритий характер розвитку епідемічного процесу при КЕ та ІКБ. 5. Вибрані критерії синдромального нагляду ВООЗ виявилися коректними для Закарпаття, і їх можна рекомендувати для використання при скеруванні хворих на лабораторні обстеження на КЕ і ІКБ. Із врахуванням виявлених клініко-епідеміологічних закономірностей, доцільно включити до блоку синдромального нагляду при КЕ та ІКБ ознаки ураження ЦНС, органів дихання та шлунково-кишкового тракту. 6. Розроблено методичні підходи до лабораторної діагностики на догоспітальному та госпітальному етапах надання медико-профілактичної допомоги хворим на КЕ та ІКБ на ендемічних територіях в сучасних умовах. список наукових праць за темою дисертації Статті у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України: (* - особистий внесок здобувача) 1. Виноград І.А., Білецька Г.В., Семенишин О.Б., Василишин З. П., Лозинський І. М., Друль  О.С. Актуальні проблеми Лайм-бореліозних артритів в Україні // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2002. – № 2(33). – С. 64-67 (* серологічні дослідження сироваток крові хворих, оформлення статті). 2. Василишин З.П. Особливості епідеміології іксодових кліщових бореліозів // Практична медицина. – Т.9, №2. – 2003. – С. 116-119 (* пошук літературних джерел, оформлення статті). 3. Виноград Н.О., Василишин З.П., Грицко Р.Ю. Кліщовий енцефаліт // Інфекційні хвороби. – №1. – 2005. – С.70-76 (* пошук літературних джерел, серологічні дослідження сироваток крові хворих методом ІФА, оформлення статті). 4. Виноград Н.О., Василишин З.П. Серологічна діагностика кліщового енцефаліту методом імуноферментного аналізу // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ. – 2007. – Вип.16, Книга 4. – С. 632-636 (* серологічні дослідження сироваток крові хворих, узагальнення результатів, оформлення статті). Статті та тези в інших наукових виданнях: 1. Білецька Г.В., Виноград І.А., Лозинський І.М., Пластунов В.А., Козловський М.М., Семенишин О. Б., Рогочий Є. Г., Василишин З. П. Вивчення епідемічного потенціалу іксодового кліщового бореліозу (хвороби Лайма) та його ролі в інфекційній патології населення України // Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб : Мат. науково-практичної конференції і пленуму інфекціоністів України. – Львів, 2000. – С. 212-213. 2. Виноград І.А., Білецька Г.В., Лозинський І.М., Козловський М.М., Рогочий Є. Г., Семенишин О. Б., Василишин З. П., Шоломей М.В., Друль О.С. Екологічні аспекти арбовірусів в Україні // Тези доповідей VIII Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. – Львів; Трускавець, 2000. – С. 277-278. 3. Виноград І.А., Білецька Г.В., Лозинський І.М., Семенишин О. Б., Василишин З. П., Рогочий Є. Г. Хвороба Лайма в Україні // Тези доповідей VIII Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. – Львів – Трускавець, 2000. – С. 278. 4. Виноград Н., Василишин З. Особливості організації епіднагляду в рекреаційних зонах Прикарпаття // Тези доповідей VIII Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. – Львів; Трускавець, 2000. – С. 278-279. 5. Виноград Н.О., Василишин З.П., Козак Л.П., Микитюк З.М. Ризик зараження мікст-інфекціями, які передаються кліщами // Аннали Мечніковського інституту. – 2003. – № 4-5. – С.111. 6. Виноград Н.О., Василишин З.П., Козак Л.П. Особливості епідемічного процесу при кліщовому енцефаліті на Львівщині // Аннали Мечніковського інституту. – 2003. – № 4-5. – С.112-113. 7. Василишин Зоряна. Епідеміологічні особливості хвороби Лайма в Україні // Матеріали 7-го Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених. – Тернопіль, 2003. – С. 299. 8. Василишин Зоряна. Природно-осередкові захворювання на Львівщині // Мат. 8-го Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених, приурочений до 150-ліття від дня народження І.Я. Горбачевського. – Тернопіль, 2004. – С. 239. 9. Василишин З.П., Козак Л.П. Екологія вірусів кліщового енцефаліту на заході України // Екологія. Людина. Суспільство : Мат. VII Міжнародної науково-практичної конференції студентів, аспірантів та молодих вчених . – Київ, 2004. – С. 20. 10. Виноград Н.О., Василишин З.П., Козак Л.П. Комплексна діагностика сезонних інфекцій // Специфическая диагностика инфекционних болезней : Мат. 1-ї Міжнародної науково-практичної конференції. – Київ, 2004. – С. 82-84. 11. Василишин З.П. Біологічні чинники, що визначають тенденції епізоото-епідемічного процесу при кліщовому енцефаліті на теренах заходу України // Тези XIV з’їзду мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. – Полтава, 2005. – С. 187. 12. Виноград Н.О., Василишин З.П., Ірхарт К., Імед М. Західноєвропейський кліщовий енцефаліт: клініка та лікування // Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб : Мат. науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. – Тернопіль, 2005. – С. 255-256. 13. Виноград Н.О., Василишин З.П., Мохареб І., Ірхарт К. Проблемні питання епідеміологічного нагляду за кліщовим енцефалітом // З питань особливо небезпечних інфекцій, біологічної безпеки та протидії біологічному тероризму: Мат. науково-практичної конференції. – Іллічівськ, 2005. – С. 179-181. 14. Виноград Н.О., Василишин З.П. Клинико-эпидемиологические особенности болезни Лайма на территории запада Украины // Современное состояние проблемы нейроинфекций : Мат. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.Г. Панова. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 169. 15. Виноград Н.О., Іархард К., Емед М., Василишин З.П. Епідеміологічні особливості кліщового енцефаліту на Закарпатті // Тези XIV з’їзду мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. – Полтава, 2005. – С.187. 16. Виноград Н.О., Василишин З.П. Клініко-епідеміологічні особливості кліщового енцефаліту на заході України // Матеріали XI Конгресу Світової федерації українських лікарських товариств. – Полтава, 2006. – С. 451. 17. Василишин З.П., Виноград Н.О. Клініко-епідеміологічні особливості іксодового кліщового бореліозу на заході України // Інфекційні хвороби – загальномедична проблема : Тез.VII з’їзду інфекціоністів України. – Миргород, 2006. – С. 370-371. 18. Василишин З.П., Виноград Н.О. Популяційний імунітет населення Закарпатської області щодо іксодового кліщового бореліозу // Матеріали наради-семінару з актуальних питань епідеміології і профілактики зооантропонозних, природновогнищевих інфекційних хвороб та режиму безпеки у бактеріологічних лабораторіях. – Дніпропетровськ, 2006. – С. 27-29. 19. N. Vynograd, Z. Vasylyshyn, E. W. Mohareb et al. Tick-borne Dieseases in West Ukraine // International Conference on Emergini Infectious Dieseases 2006. – Atlanta (USA), 2006. – P. 153. 20. N. О. Vynograd, Z. Vasylyshyn, E. W. Mohareb et al. Epidemiological features of the tick-borne diseases in west-ukrainian region // Cучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни : Зб. Мат. науково-практичної конференції. – Львів, 2006. – С. 194-195. 21. Emad W. Mohareb, Natalia Vynograd, Sameh Safwat, Zoriana Vasylyshyn, Marshall Monteville, Kenneth Earhart. Prevalence and Incidence of Tick-borne Encephalitis virus in West Ukraine // IDSA. – 2006. – P. 596. 22. Виноград Н.О., Козак Л.П., Василишин З.П. Оптимизация работы лабораторной сети в системе индикации возбудителей особо опасных инфекций // Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской федерации : Тез. докладов IX съезда Всероссийского научно-практического объединения эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. – Москва, 2007. – С.69. 23. Виноград Н.О., Василишин З.П. Особливості епіднагляду в поєднаних природних осередках “кліщових” особливо небезпечних інфекцій // Актуальні проблеми профілактики особливо небезпечних інфекцій та біологічної безпеки : Мат. наради-семінару. – Одеса, 2007. – С. 25-26. 24. Виноград Н.О., Василишин З.П. Порівняльна ефективність серологічної діагностики кліщового енцефаліту при використанні ІФА тест-систем різних виробників // Біоресурси і віруси: Мат. V Міжнародної науково-практичної конференції. – Київ, 2007. – С. 115. анотація Василишин З.П. Лабораторна діагностика кліщового енцефаліту та іксодового кліщового бореліозу серед населення ендемічних територій. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.06 – вірусологія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2008. Дисертацію присвячено вивченню питань лабораторної діагностики кліщового енцефаліту (КЕ) та іксодового кліщового бореліозу (ІКБ) серед населення ендемічних територій з використанням імуно-ферментного аналізу (ІФА) на другому рівні надання медико-профілактичної допомоги населенню. У роботі дано оцінку ІФА тест-систем різних виробників (РФ, США, Німеччина) для виявлення антитіл класів IgM та IgG до збудників КЕ й ІКБ. Визначено динаміку утворення специфічних імуноглобулінів класів IgM та IgG при зазначених інфекціях для вибору оптимальних термінів відбору взірців для серологічного обстеження хворих, а також показання до серологічного обстеження хворих залежно від клініко-епідеміологічних особливостей КЕ й ІКБ на сучасному етапі для визначення тактики лабораторного моніторингу цих інфекцій. Встановлено частку моно- і мікст-інфекцій, викликаних ВКЕ і бореліями, на підставі серологічних обстежень хворих на сезонні гарячкові стани. Охарактеризовано закономірності прихованого епідемічного поширення збудників КЕ та ІКБ шляхом лабораторного моніторингу сукупного населення. Доведено ефективність серологічної діагностики КЕ та ІКБ у сезонних хворих із гарячкою методом ІФА на ендемічних територіях. Розроблено методичні підходи до лабораторної діагностики “кліщових інфекцій” серед населення ендемічних територій. Ключові слова: кліщовий енцефаліт; іксодовий кліщовий бореліоз; лабораторна діагностика. АННОТАЦИЯ Василишин З.П. Лабораторная диагностика клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза среди населения эндемических территорий. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.06 – вирусология. – Национальный медицинский университет имени О.О. Богомольца, Киев, 2008. Диссертация посвящена изучению вопросов лабораторной диагностики клещевого энцефалита (КЭ) и иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) среди населения эндемических территорий. В работе для серологической диагностики КЭ и ИКБ исспользовался высокочуствительный метод – иммуно-ферментный анализ (ИФА). При параллельном титровании парных сывороток крови лихорадящих больных с заболеваниями неизвестной этиологии была определена диагностическая пригодность тест-систем ИФА различных производителей для выявления антител (АТ) классов IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита (ВКЭ): РФ (“Vektor-best”), США (“N-3”), Германии (“IBL”). Наибольшее количество позитивных результатов получено при использовании тест-системы “IBL”. Последующие исследования серологически позитивных сывороток крови, как второй шаг стандартного порядка действия ВОЗ, в ПЦР подтвердили правильность результатов при использовании N-3 в 23 случаях из 25; IBL – 27 из 27; Vektor-best – 4 из 4 позитивных случаев за детекцией IgM, что свидетельствует об высокой диагностической и аналитической чуствительности использованных тест-систем. Серологически протестированы парные сыворотки крови от 655 лихорадящих больных. При этом АТ против ВКЭ было выявлено у (29,6±1,8) %, часть из которых була анамнестическими, у другой части пациентов – (11,6±1,2) % – было серологически верифицировано диагноз КЭ. Это свидетельствует об функционировании активных очагов КЭ в Закарпатской области с расширением ареала на все ландшафтные зоны. Анализ результатов титрования сывороток крови положительных к ВКЭ, которые исследовались методом ИФА, показал, что у трети больных (32,9±1,8) % выявлено только IgM к ВКЭ, почти половина пациентов (48,7±1,9) % имели четырехкратное наростание IgG, а в остальных выявлены оба класса АТ к возбудителю КЭ. У половины больных АТ класса IgM к ВКЭ появились на 4,2 день от момента появления лихорадки, на 8 день – у (78,6±1,6) % пациентов, а до 12 дня заболевания (90,4±1,1) % имели диагностические титры АТ, которые можно выявить в ИФА. Впервые в Украине проведены многоплановые серологические исследования ИКБ с использованием ИФА (Германия “R-Biopharm”). При проведении госпитального надзора за сезонными лихорадящими состояниями в Закарпатской области АТ к Bbss в диагностических титрах выявлены у (59,4±2,9) % обследованных больных. Всего на протяжении года исследований было выявлено 167 случаев болезни Лайма (34,7 на 100 тыс. населения). Большинство случаев ИКБ верифицировано за IgM к боррелиям, а у трети было выявлено одновременно специфические IgM и IgG. Анализ динамики синтеза специфических антиборрелиозных АТ показал, что у (57,5±2,9) % пациентов они выявлялись на 5-ый день, у (77,9±2,4) % - на 8-ой день заболевания. Таким образом, оптимальными сроками отбора второго образца крови для исследования на IgM к ВКЭ и возбудителя ИКБ предложено 7-10 день от первого дня отбора, а при титровании на IgG к ним – от 14-го дня и далее. За данными серологического мониторинга сывороток крови здорового населения Закарпатья выявлено высокую имунную прослойку к обеим инфекциям, их частота в среднем составляла (11,7+1,9) % и (18,1+1,8) %, уровень которой зависит от ландшафтной зоны: на горной территории показатель пораженности населения ВКЭ составлял (22,9±3,6) %, на равнине – (0,7±0,7) %; для ИКБ данные показатели – (36,5±3,6) % (2005 г.), (16,4±2,8) % (2006 г.) и (13,0±2,4) % (2005 г.), (7,9±2,0) % (2006 г.) соответственно. При проведении работы определено высокую часть больных, которые имели АТ к обоим возбудителям “клещевых” инфекций ((13,5±2,0) %). В ходе работы изучены закономерности скрытого эпидемического распрастранения возбудителей КЭ и ИКБ путем лабораторного мониторинга населения. Так при КЭ в большей части пораженными были жители сельской месности – (69,8±1,7) % и интенсивный показатель (ИП) у них был достоверно выше (19,6 на 100 тыс. нас.), чем у жителей городов (12,5 на 100 тыс. нас.), только в горных районах ситуация была противоположной. Чаще болели на КЭ мужчины, взрослые люди, работники сельского хозяйства, в т.ч. лесхозов. Выявлена существенная разница в уровнях заболеваемости ИКБ в разных ландшафтно-географических зонах. В горной зоне ИП составлял 26,7, на территории со смешанным рельефом – 16,7, а на равнине – 31,2 на 100 тыс. нас. Территорией риска была сельская местность (25,9 на 100 тыс. нас.). Уровень заболеваемости ИКБ у мужчин в целом на территории области был выше, чем у женщин: ИП – 24,9 и 20,7, соответственно. В структуре заболевших БЛ большую часть составляли взрослые – (73,6±2,6) %, возростная группа 7-18 лет составила (22,2±2,4) % от всех заболевших. На трансмиссивный путь заражения указывали только (21,7±1,6) % пациентов. Таким образом, в работе определено динамику образования специфических иммуноглобулинов классов IgM и IgG при КЭ и ИКБ для выбора оптимальных сроков отбора образцов для серологического обследования больных, а также показания до серологического обследования больных в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей КЭ и ИКБ на сегодняшнем этапе для определения тактики лабораторного мониторинга этих инфекций. Выявлено часть моно- и микст-инфекций, вызванных ВКЭ и боррелиями, на основе серологических обследований больных сезонными лихорадочными состояниями. Дано характеристику закономерностей скрытого эпидемического распространения возбудителей КЭ и ИКБ среди населения. Доказано эффективность серологической диагностики КЭ и ИКБ в сезонных лихорадящих больных методом ИФА на эндемических территориях. Разработано методические подходы к лабораторной диагностике “клещевых”инфекций у населения на эндемических территориях. Ключевые слова: клещевой энцефалит; иксодовый клещевой боррелиоз; лабораторная диагностика. SUMMаRY Vasylyshyn Z.P. Laboratory diagnostics of tick born encephalitis and Lyme disease among the population of endemic territories. – A manuscript. The dissertation for candidate of medical sciences degree on specialty 03.00.06 – virology. – O. Bohomolets National medical university, Kiev, 2008. Dissertation is devoted to the study of questions of laboratory diagnostics of tick born encephalitis (TBE) and Lyme disease (LD) among the population of endemic territories with the help of immune assay at second level of grant of medico prophylactic help to the population. Estimation of the immune assays of different producers (Russia, the USA, Germany) for the exposure of antibodies of the IgM and IgG classes to TBE and LD is given in this work. The dynamics of formation of specific immunoglobulin of the IgM and IgG classes are determined at the mentioned infections for selection of optimum terms of taking serum for the serological inspection of patients, and also indications to the serological inspection of patients depending on the clinical-epidemiological features of TBE and LD on a modern stage for determination of tactic of the laboratory monitoring of these infections. Found specific weight of monoinfection and polyinfection caused by virus of TBE and borrelias on the basis of serological inspections of patients with the seasonal feverish states. Conformities of the hidden epidemic distribution of the TBE and LD are described by the laboratory monitoring of the combined population. Efficiency of the serological diagnostics of TBE and LD at seasonal feverish patients is led to by the immune assay on endemic territories. Keywords: tick born encephalitis; Lyme disease; laboratory diagnostics. PAGE 20 1. Відбір хворих з підозрою на КЕ та ІКБ за принципами синдромального нагляду; ФАП, СЛАСТ І 2. Аналогічно п.1 + забір, зберігання і транспортування взірців для ІФА, оформлення документації, форми згоди, лікування хворих; термінове повідомлення в СЕС; ЦРЛ, міські лікарні районні та міські СЕС 3. Епідобстеження осередків, оформлення документації, інформація у вищі інстанції; Обласні та міські лікарні ІІ Обласні та міські СЕС 4. Аналогічно п.2 + постановка ПЛР; лікування хворих; інформація у вищі інстанції; 5. Аналогічно п.4 + консультативна допомога; інформація у вищі інстанції Обласні лікарні і медичні центри державного рівня Республіканські СЕС МОЗ України 6. Узагальнення отриманих результатів, прийняття управлінських рішень.

Похожие записи