Міністерство охорони здоров’я України

НаціональнИЙ медичнИЙ університет

імені О.О. Богомольця

Господарський ігор ярославович

УДК:
616.36-002.14-022-085.832.97

Кріопатії при гепатитах В і С: імунопатогенез, клініка та імунотерапія

14.03.08 – імунологія та алергологія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор Андрейчин Михайло Антонович, Тернопільський
державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,
завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та
венеричними хворобами.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мельников Олег Федосійович, Інститут
отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач лабораторії
патофізіології та імунології;

доктор медичних наук, професор Бєлоглазов Володимир Олексійович,
Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ
України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2;

доктор медичних наук, професор Сидорчук Ігор Йосипович, Буковинський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри клінічної
імунології, алергології та ендокринології.

Провідна установа:

Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Захист відбудеться “_25_” __квітня___ 2007 р. о _1330_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 у Національному
медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за
адресою: 01023, Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська лікарня,
корпус 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (01601, Київ, вул.
Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “_23_” __березня__2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор С.Г. Свирид

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема кріопатій на сьогодні надзвичайно
актуальна у світі та в Україні. Протягом останніх 10 років у країнах
Західної Європи і США з’явилися тисячі публікацій, присвячених цій
науковій темі [Абдурахманов Д.Т., 2003; Tardif K.D., 2005]. Після
виявлення тісного зв’язку кріопатій з такими поширеними хворобами, як
хронічні вірусні гепатити, герпетичні інфекції, лімфопроліферативні
стани, – проблема кріопатій стала міждисциплінарною [Gruner H., 2003;
Herrera I.; 2004, Kakumu S., 2005].

Зараз до питання кріопатій в Україні і у світі прикута увага фахівців
різних спеціальностей – клінічних імунологів, інфекціоністів,
гематологів, онкологів, ревматологів [Абдурахманов Д.Т., 2003; Андрейчин
М.А., 2004; Чоп’як В.В., 2006; Prato R., 2006].

На сьогодні кріопатії вважають не тільки основною причиною розвитку
позапечінкових уражень при хронічних вірусних гепатитах [Amiel A., 2001;
Racanelli V., 2003], але і своєрідним „містком” між вірусною інфекцією і
автоімунними процесами [Чоп’як В.В., 2004]. З’явилися також поодинокі
публікації проте, що кріоглобуліни можуть маскувати віруси гепатитів і
специфічні антитіла до них [Persico M., 2003; Шевченко Л.Ю., 2005]. У
таких випадках не тільки утруднюється діагностика і етіологічна
верифікація гепатитів, але й спотворюється імунна відповідь проти
збудника [Андрейчин М.А., 2004]. В умовах неадекватної противірусної
імунної реактивності та підсилення схильності до автоімунних проявів
спотворюється вплив імунотропних і противірусних засобів (у першу чергу
– інтерферонів та їх індукторів), створюються умови для виживання і
тривалої персистенції вірусів в організмі, формування тяжчого перебігу
гепатиту з частим розвитком несприятливих наслідків – цирозу печінки і
первинного раку печінки (ПРП), що підтверджується численними
дослідженнями [Вовк А.Д., 2001; Дрижак В.І., 2005].

У той же час, існує чимало досліджень інших науковців, які свідчать про
те, що хронічні вірусні гепатити перебігають легше і з меншою частотою
ускладнень на тлі кріоглобулінемічної кріопатії. Більше того, різні
автори подають неоднаковий спектр кріглобулінзалежних позапечінкових
проявів гепатитів та різну частоту формування ураження судин, суглобів,
нирок у хворих на HCV-інфекцію [Шевченко Л.Ю., 2005].

Залишаються різними також підходи до лікування таких пацієнтів
[Racanelli V., 2003; Андрейчин М.А., 2004]. Якщо результати одних
досліджень переконливо свідчать про ефективність препаратів
рекомбінантного інтерферону у терапії кріоглобулінемій у хворих на
хронічний гепатит В (ХГВ) і С (ХГС), то інші дані заперечують дієвість
інтерферонів у таких випадках, а іноді наводять приклади
автоімунізуючого впливу такого лікування [Бєлоглазов В.О., 2004].

Такі протиріччя, на нашу думку, пов’язані з неоднорідністю
кріоглобулінемії. На сьогодні відомі 3 основні типи кріоглобулінів,
причому принаймні 2 з них тісно пов’язані з хронічними вірусними
інфекціями, зумовленими тривалою персистенцією лімфотропних або
гепатотропних збудників [Sun R., 2004]. Якщо вірусу гепатиту В
притаманна лише гепатотропність, то для збудника гепатиту С властиві
обидві названі властивості [Stefanutti C., 2003; Takeshita M., 2005].

На сьогодні практично відсутні дослідження, в яких би був вивчений
диференційований зв’язок різних типів кріоглобулінемії з клінічним
спектром та частотою формування позапечінкових проявів, особливостями
перебігу гепатиту та його наслідками, імунологічною картиною та
цитокіновим балансом. Залишилися поза увагою дослідників питання
лікування хворих з різними типами кріоглобулінемії, оцінка ефективності
імунотропної і етіотропної терапії хронічних вірусних гепатитів за умови
супутньої кріоглобулінемії. Відсутній диференційований підхід до
етіотропної терапії та імунотерапії різних типів кріоглобулінемії у
хворих на хронічні вірусні гепатити.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведені
наукові дослідження є частиною комплексних міжкафедральних
науково-дослідних робіт Тернопільського державного медичного
університету ім. І.Я. Горбачевського «Удосконалення лікування хворих на
гострі та хронічні вірусні гепатити різної етіології та лептоспіроз» – N
держреєстрацїї 0100U005048 (1999-2001 рр.), «Оптимізація терапії
розповсюджених вірусних та бактерійних хвороб» – N держреєстрацїї
0103U01015 (2002-2004 рр.) та «Особливості клінічного перебігу,
діагностики і терапії змішаних інфекційних хвороб» – N держреєстрацїї
0105U00411 (2005-2008 рр.). У ході виконання планових наукових робіт
автор виконував обов’язки відповідального виконавця, провів літературний
та патентний пошук, підбір та клінічне обстеження хворих, вибір тактики
їх лікування та розробив показання до диференційованого підходу щодо
імунотерапії у хворих на хронічний гепатит С залежно від наявності і
типу супутньої кріопатії.

Мета дослідження: поглибити знання про вплив кріопатій на імунопатогенез
хронічних вірусних гепатитів і їх позапечінкові прояви, ефективність
терапії інтерферонами та індукторами ендогенного інтерфероноутворення і
на основі виявлених закономірностей запропонувати більш ефективну,
диференційовану імунотерапію.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність і клінічні прояви кріоглобулінемій різних типів
при хронічних гепатитах В, С та В+С.

2. Визначити зв’язок кріопатій з імунологічними змінами при хронічних
вірусних гепатитах.

3. Визначити зв’язок між наявністю і типом кріопатії та особливостями
цитокінового балансу при хронічних вірусних гепатитах, можливістю
формування автоімунних реакцій.

4. Дослідити зв’язок кріопатій з імунопатогенезом позапечінкових
проявів, розвитком остеопорозу.

5. Визначити зв’язок кріопатій з імунопатогенезом ураження печінки та
формування цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

6. Вивчити вплив імунотерапії хронічних вірусних гепатитів
(рекомбінантні інтерферони, індуктори синтезу ендогенних інтерферонів,
препарати жовчних кислот) на вираження кріопатій.

7. Запропонувати диференційовану імунотерапію хронічного вірусного
гепатиту з урахуванням його етіології, наявності та типу кріопатії.

Об’єкт дослідження: кріопатія та її асоціація з імунними механізмами у
хворих на хронічні гепатити В, С і В+С, цироз печінки та гепатоцелюлярну
карциному.

Предмет дослідження: стан імунної системи у хворих з кріопатіями, рівні
цитокінів, антигени вірусів і антитіл до них, молекулярно-генетичні
маркери (ДНК і РНК вірусів), рівні гормонів і автоантитіл,
кріоглобулінів різних типів, мінеральна щільність кісткової тканини,
ефективність медикаментозної корекції кріоглобулінемії різних типів.

Методи дослідження: стандартизоване клінічне та біохімічне обстеження
хворих; імуноферментне визначення HBsAg, анти-HBs IgM, анти-HBс IgM,
HBеAg, анти-HCV IgM, інтерлейкінів-1, -2, -4, -6, фактора некрозу
пухлин-б (ФНП-б), б-інтерферону (б-ІФН), антитіл до тиреоглобуліну,
естрадіолу, прогестерону, альфа-фетопротеїну (АФП), ревматоїдного
фактора); молекулярно-генетичне визначення ДНК HВV, вірусів звичайного
герпесу 1-го і 2-го типів, цитомегаловірусу, а також РНК HCV методом
полімеразної ланцюгової реакції; дослідження за допомогою моноклонових
антитіл імунної реактивності за вмістом імунокомпетентних клітин Т- і
В-лімфоцитарного ряду, ступенем їх імунної зрілості та диференціювання,
концентрацією імуноглобулінів (Ig) основних класів (IgА, IgМ, IgG) і
циркулюючих імунних комплексів; визначення стану мінеральної щільності
кісткової тканини (МЩКТ) поперекового відділу хребта методом подвійної
рентгенівської денситометрії.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного аналізу
клініко-лабораторних та інструментальних досліджень виявлено комплекс
чинників, що сприяють формуванню кріопатій, вивчені особливості їх
імунопатогенезу, клінічні прояви, чутливість до етіотропної та
імунотропної терапії у хворих на гострі та хронічні вірусні гепатити.
Показано, що в етіологічній структурі змішаної кріоглобулінемії
найчастіше виявляється вірус гепатиту С, значно рідше – Епштейна-Барр,
цитомегаловірус.

Доведено, що інфекційний процес, зумовлений вірусом гепатиту В,
безпосередньо не впливає на індукцію змішаної кріоглобулінемії.
Опосередкований вплив цього вірусу на формування кріопатії пов’язаний з
розвитком дисфункції імунітету і наступною активацією персистуючих в
організмі лімфотропних збудників. Формування кріоглобулінемії у хворих з
мікст-інфекцією В+С відбувається за закономірностями, характерними для
HCV-моноінфекції.

Показано, що серед чинників, які сприяють формуванню кріопатій, – жіноча
стать і збільшення віку в дорослих пацієнтів. Більш важливе значення для
розвитку кріоглобулінемії 2-го типу має зниження рівня естрадіолу в
період передменопаузи та менопаузи у жінок.

Встановлено, що кріоглобуліни 3-го типу з’являються здебільшого ще у
період затяжної реконвалесценції після гострої HCV-інфекції, особливо
при пізньому зникненні анти-HCV-IgM з сироватки крові, у той час як
кріоглобуліни 2-го типу переважно виявляють у переважної більшості
пацієнтів з тривалим анамнезом хронічного гепатиту С, а також при
HCV-асоційованому цирозі печінки. У хворих на ХГС із супутньою
кріоглобулінемією 2-го типу значно підвищується активність маркерів
фіброгенезу. У той же час, виявлено частіше формування кріоглобулінемії
3-го типу в пацієнтів з HCV-асоційованою гепатоцелюлярною карциномою. У
хворих на хронічний гепатит С із супутньою кріоглобулінемією 3-го типу
онкомаркер альфа-фетопротеїн виявляють вірогідно частіше, ніж у
пацієнтів з кріоглобулінемією 2-го типу чи без неї.

Показано, що для хворих на хронічний гепатит С із супутньою
кріоглобулінемією 2-го типу характерне поєднання клінічних проявів
гепатиту з позапечінковими явищами, тоді як хронічний гепатит С у
поєднанні з кріоглобулінемією 3-го типу характеризується латентним
перебігом гепатиту, домінуванням у клінічній картині позапечінкових
проявів з переважним втягненням у процес шкіри, суглобів, периферичної
нервової системи і нирок, меншими змінами з боку імунної відповіді,
формуванням простих і комбінованих цитопеній.

Вперше показано, що наявність кріоглобулінемії 3-го типу у хворих на
хронічний гепатит С асоціюється з раннім розвитком (у перші 2-3 роки
хвороби) остеопенії і остеопорозу.

Встановлено, що за супутньої кріоглобулінемії 2-го типу стандартна
етіотропна терапія хронічного гепатиту С рекомбінантним
альфа-інтерфероном (лафероном) не тільки зменшує реплікацію вірусу, але
й усуває кріоглобулінемію у половини пролікованих. У хворих на хронічний
гепатит С з кріоглобулінемією 3-го типу застосування рекомбінантного
альфа-інтерферону не тільки менш ефективне, але й супроводжується частою
індукцією автоімунних проявів.

Практичне значення та впровадження одержаних результатів. Практичне
значення роботи полягає в новому розв’язанні проблеми підвищення
ефективності імунотерапії за рахунок диференційованого лікування хворих
з різними типами кріоглобулінемії, що дає змогу суттєво зменшити
виразність печінкових і позапечінкових проявів хронічних вірусних
гепатитів, відновити показники імунологічної реактивності та істотно
покращити ефективність етіотропної терапії.

Доведено інформативність проведення ІФА і ПЛР-аналізу кріопреципітату у
клінічній практиці, що дає змогу у більшості хворих з ідіопатичною
змішаною кріоглобулінемією ідентифікувати інфекційний тригерний фактор
(віруси гепатиту С, Епштейна-Барр, цитомегаловірус тощо).

Вперше обґрунтована доцільність визначення типів кріоглобулінемії як
прогностичних факторів перебігу гепатиту, можливого формування спектру
позапечінкових проявів, розвитку ускладнень і визначення чутливості до
етіотропної та імунотропної терапії. Доведено, що виявлення
кріоглобулінів 3-го типу у хворих на хронічний гепатит С є раннім,
об’єктивним і дешевим скринінговим маркером схильності до формування
автоімунних процесів, у тому числі – внаслідок інтерферонотерапії, а
також розвитку HCV-асоційованої гепатоцелюлярної карциноми, у той час як
виявлення кріоглобулінів 2-го типу у хворих на хронічний гепатит С може
бути маркером швидкого розвитку HCV-асоційованого цирозу печінки.

Вивчена ефективність різних варіантів етіотропної та імунотропної
терапії таких хворих залежно від наявності різних типів
кріоглобулінемії, на підставі чого розроблені рекомендації щодо
лікування таких хворих, а ефективність запропонованої терапії доведена
на підставі клінічних, імунологічних та вірусологічних критеріїв.

Показано, що призначення тимоміметика імунофану зумовлює виражений
клінічний, імунологічний і вірусологічний ефект у хворих на хронічний
гепатит С зі супутньою кріоглобулінемією 2-го типу, а також удвічі
зменшує відсоток пацієнтів, в яких виявляється кріопреципітація. За
кріоглобулінемії 3-го типу таке ж лікування імунофаном малоефективне.

Встановлено, що використання дипіридамолу супроводжується зменшенням
проявів кріоглобулінемії 3-го типу і нормалізацією біохімічних
показників функції печінки у хворих на хронічний гепатит С. Комбіноване
застосування дипіридамолу і рекомбінантного альфа-інтерферону протягом
6-12 місяців підсилювало противірусний ефект терапії і сприяє припиненню
реплікації вірусу у більшості пролікованих.

Доведено, що застосування препарату урсодезоксихолевої кислоти більш
ефективне у хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 2-го типу,
порівняно з кріоглобулінемією 3-го типу. Таке лікування сприяє як
нормалізації функції печінки та продукції цитокінів, так і усуненню
проявів кріопатії 2-го типу.

Результати дослідження та запропоновані нові методи діагностики і
лікування впровадженні у практичну діяльність імунотерапевтичних,
терапевтичних та інфекційних відділень лікарень Тернопільської,
Львівської, Івано-Франківської, Волинської та Рівненської областей, а
також у навчальний процес (в тематику лекцій та практичних занять на
кафедрах внутрішньої медицини з клінічною імунологією та алергологією,
інфекційних хвороб Тернопільського державного медичного університету ім.
І.Я. Горбачевського, Львівського національного медичного університету
ім. Данила Галицького, Івано-Франківського державного медичного
університету, Буковинського державного медичного університету), увійшли
в розділ з інфекційної імунології підручника М.А. Андрейчина, В.В.
Чоп’як, І.Я. Господарського „Клінічна імунологія та алергологія”.
Результати дослідження та запропоновані нові методи діагностики і
лікування склали основу „Алгоритму надання медичної допомоги хворим на
змішану кріоглобулінемію” – методичних рекомендацій (автори – В.В.
Чоп’як, І.Я. Господарський, Б.А. Герасун), затверджених МОЗ України, 2
інформаційних листів МОЗ, присвячених синдрому кріопатії та вторинним
імунодефіцитам.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно здійснив
інформаційно-патентний пошук за темою дисертаційного дослідження,
аналітичний огляд літератури, визначив мету і завдання роботи. Автор
брав участь в підборі методик досліджень, обстеженні хворих, виборі
методів лікування, аналізі ефективності різних схем терапії та їх
побічних проявів. Наведені у дисертаційній роботі дані отримані та
оброблені автором самостійно. Автор також самостійно провів аналіз
результатів досліджень лікованих хворих, написав усі розділи дисертації.
Викладені в роботі ідеї, наукові висновки належать авторові та
сформульовані самостійно. Співавторство інших дослідників у друкованих
працях, опублікованих за матеріалами дисертації, та у двох деклараційних
патентах, полягає у їх консультативній допомозі та участі в
діагностичних та лікувальних процесах.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
оприлюднені на XI Міжнародному конгресі по захворюваннях печінки «Liver
Cirrhosis and its Development» (Базель, 1999), ІX Європейському конгресі
з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (Берлін, 1999), V з’їзді
інфекціоністів України (Тернопіль, 1998), XVI З’їзді Польського
товариства епідеміологів та інфекціоністів (Бялосток, 2003), VI з’їзді
інфекціоністів України (Одеса, 2002), науково-практичних конференціях і
пленумах Асоціації інфекціоністів України (Мукачево, 1998; Запоріжжя,
1999; Луцьк, 2000; Львів, 2000; Харків, 2001; Дніпропетровськ, 2002;
Івано-Франківськ, 2003; Тернопіль, 2004; Харків, 2005; Тернопіль, 2005),
міжнародних конференціях і семінарах „Вирусные гепатиты с парентеральным
механизмом передачи возбудителей и их исходы” (Київ, 2001), „Клінічна
імунологія сімейній медицині” (Львів, 2004), „Протоколи надання медичної
допомоги в клінічній імунології” (Львів, 2005), „Стан і перспективи
розвитку медичної генетики, алергології та клінічної імунології”
(Трускавець, 2005), „Імунологія репродукції” (Львів, 2006), на XLV-XLIХ
підсумкових наукових конференціях Тернопільського державного медичного
університету “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”
(Тернопіль, 2002- 2006).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи достатньо повно
висвітлені в 75 роботах, у тому числі – в 24 статтях у фахових наукових
журналах, які входять до переліку ВАК України, із них 17 – самостійні,
53 – в матеріалах конференцій і тезах доповідей. За матеріалами, які
представлені у дисертаційній роботі, отримано 2 патенти України на
винахід, 2 – на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 284
сторінках друкованого тексту (основний текст дисертації займає 179
сторінок) і складається із вступу, 6 розділів, висновків, рекомендацій
щодо наукового і практичного використання здобутих даних. Результати
досліджень відображені у 73 таблицях та у 4 рисунках. Вказівник
літератури включає 437 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота базується на
аналізах результатів обстеження та лікування 105 хворих на гострі
гепатити В, С і В+С, 297 – на хронічні гепатити В, С і В+С, 51 – на
вірус-асоційований цироз печінки, які перебували на стаціонарному та
диспансерному лікуванні в інфекційному відділенні Тернопільської міської
комунальної лікарні швидкої допомоги, гастроентерологічному відділенні
Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні,
консультативно-лікувальному центрі Тернопільського державного медичного
університету ім. І.Я. Горбачевського в період з 1997 до 2005 рр., а
також 20 хворих на первинний рак печінки (ПРП) і метастатичний рак
печінки, які перебували на стаціонарному лікуванні в інфекційному
відділенні Тернопільської міської лікарні швидкої допомоги і
Тернопільському обласному онкодиспансері (рис. 1). Контрольну групу
склали 35 здорових осіб репрезентативного віку.

Рис. 1. Розподіл хворих з HBV- i HCV-інфекцією.

Комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету
імені І.Я. Горбачевського (протокол № 10, від 20.11.06 р.) встановлено,
що обстеження, лікування хворих, проведення лабораторних і наукових
досліджень відповідають вимогам норм біоетики.

Відповідно до мети i завдань досліджень підбиралися хворі різного віку
(рис. 2). При обстеженні пацієнтів використані загальноприйняті в
клінічній імунології та інфектології клінічні, лабораторні та
інструментальні методи дослідження. Для встановлення діагнозу ХГС
застосовували клініко-анамнестичні, епідеміологічні та лабораторні дані
(імунологічні, імуноферментний метод, полімеразна ланцюгова реакція). У
кожного хворого детально збирали анамнез із обов’язковим з’ясуванням
епідеміологічного анамнезу, наявності або відсутності факторів, які
могли зумовити інфікування вірусами гепатитів В і С. Діагноз хронічного
вірусного гепатиту встановлювали на підставі міжнародних діагностичних
критеріїв (Лос-Анджелес, 1994).

Верифікацію вірусних інфекцій проводили шляхом визначення антигенів
вірусів та специфічних антитіл до них методом імуноферментного аналізу,
а також ДНК вірусів гепатиту В, герпесів 1-го і 2-го типів,
Епштейна-Барр і цитомегаловірусу, РНК вірусу гепатиту С за допомогою
полімеразної ланцюгової реакції. З цією метою використовували
імуноферментні тест-системи фірми “Human”, “Sanofi diagnostic Pasteur” і
праймери виробництва Росії.

Рис. 2. Процентний розподіл хворих за віком.

Недоліком вказаних способів діагностики гепатитів В і С є недостатня їх
технологічність і діагностична інформативність у хворих з супутньою
кріопатією, зумовлена тим, що вірус-специфічні антитіла або комплекси
антиген-антитіло маскуються у складі нерозчинних кріопреципітатів
сироватки крові і вони не виявляються при проведенні імуноферментного
аналізу. Саме тому, крім загальноприйнятого методу визначення маркерів
вірусів гепатитів В і С, використовували запропонований нами і
запатентований спосіб пошуку маркерів у кріопреципітаті (Андрейчин М.А.,
Господарський І.Я., 2003). Поставлене завдання вирішили тим, що у
відомому способі визначення в сироватці крові антигенів вірусу і
специфічних антитіл до нього у хворих із супутньою кріопатією додатково
розчиняють наявний у сироватці крові кріопреципітат і визначають у
розчині маркери збудників вірусних гепатитів.

Концентрації цитокінів – ІЛ-2, -4, -6, ІФН-б і ФНП-б – встановлювали
методом імуноферментного аналізу в сироватці крові за допомогою
тест-систем фірми „Протеиновый контур”. Прогестерон, естрадіол і АФП
визначали імуноферментним методом у сироватці крові імуноферментними
тест-системами виробництва фірми “Human”. Автоімунні маркери –
ревматоїдного фактора, автоантитіл до тиреоглобуліну і до ДНК –
ідентифікували за допомогою імуноферментних тест-систем виробництва
фірми „Иммунолог”.

Для встановлення діагнозу кріоглобулінемічної кріопатії
використовувались клініко-анамнестичні та лабораторні дані (визначення
кріопреципітації, кріокриту, кріоглобулінів у сироватці крові,
встановлення типу кріоглобулінемії). Проводили пошук анамнестичних
даних, які свідчать про підвищену чутливість організму до холодового
тригерного фактора.

Феномен кріопреципітації оцінювали візуально за наявністю осаду або
помутніння сироватки крові після інкубації її протягом 24 год. після
забору при температурі 4 оС. Для встановлення типу кріоглобулінів (КГ)
використовували запатентовану нами методику (Господарський І.Я., 2005),
принцип якої полягає у вираховуванні оптичних щільностей розчину
сироватки крові у веронал-мединаловому буфері (рН=8,6) при 37 ?С (D1)
та після інкубації сироватки при 4 ?С (D2). Після ресуспендування
кріопреципітату при 37 ?С (D3), її знову охолоджували до 4 ?С (D4).
Аналогічний цикл повторювали ще раз (D5 і D6 відповідно, табл. 1).

Таблиця 1

Критерії визначення типу КГ за показниками оптичної щільності сироватки

Різниця між показниками оптичної щільності у

1-му і 2-му циклах „охолодження-нагрівання” Тип КГ

4 ?С 37 ?С

< 10 % < 10 % 1-й > 10 % < 10 % 2-й > 10 % > 10 % 3-й

Для кількісної оцінки МЩКТ використовували показники подвійної
рентгенівської абсорбціометрії хребців поперекового відділу хребта, що
визначалися на денситометрі DPX-A фірми «Lunar Corp.», США.

Отримані величини аналізувалися на комп’ютері за допомогою ліцензійного
програмного забезпечення фірми «Lunar Corp.»: порівнювалися з
аналогічними даними у відповідних популяціях здорових людей-європейців
(відповідно до статі, віку, маси, зросту та етнічності).

Для клінічного аналізу змін кісткової тканини ми використовували такі
показники денситограми:

– вміст мінералів у кістковій тканині ділянки L1-L4, г;

– мінеральна щільність кісткової тканини ділянки L1-L4, г/см2;

– мінеральна щільність кістки відносно групи “молодих дорослих” –
порівняльний показник МЩКТ пацієнта з її значенням еталонної групи осіб
відповідної статі та національності віком 20-40 років – період, коли
МЩКТ найвища. Результат виражали в процентному відношенні чи в умовних
одиницях стандартного відхилення від середніх показників (Т);

– МЩКТ відносно віку, маси, етнічності – порівняльний показник МЩКТ
пацієнта з її значенням еталонної групи осіб відповідної віку, статі,
ваги, етнічності. Результат виражався в процентному відношенні чи в
умовних одиницях стандартного відхилення від середніх показників. Цей
показник характеризує МЩКТ досліджуваного пацієнта порівняно з МЩКТ
здорових людей тої ж популяції, статі та віку;

– відношення маси хребців до їх ширини в ділянці L1-L4, г/см;

– порівняльний показник висоти хребців ділянки L2-L4 досліджуваної особи
з аналогічним молодих здорових осіб із здоровими того ж віку, статі та
статури, ум. од.

Отримані цифрові дані піддавали статистичному аналізу методом
варіаційної статистики на персональному комп’ютері типу Pentium-III в
табличному процесорі Excel-97 за стандартними статистичними алгоритмами
аналізу медико-біологічної інформації. Вираховували середню арифметичну
величину (М) та її похибку (m) з урахуванням числа спостережень,
коефіцієнт достовірності (Р) за критерієм Стьюдента. Різницю
порівнюваних величин вважали достовірною при Р < 0,05. З метою виявлення можливої залежності між отриманими показниками визначали коефiцiєнт кореляцiї (r). Результати досліджень та їх обговорення. 188 хворих на ХГС і 121 – на ХГВ були обстежені на наявність у сироватці крові термолабільних білків. У 139 (73,9 %) пацієнтів з ХГС і 27 – з ХГВ (22,3 %) були виявлені КГ. Загалом, у хворих на ХГС відзначалися значно вищі концентрації КГ – (0,096±0,012) ум.од., ніж при ХГВ – (0,022±0,005 ум.од., p<0,01). У хворих на ХГС найчастіше виявляли кріоглобулінемію ІІІ ступеня (62,6 %), у той час як при ХГВ її не було в жодного хворого (табл. 2). Таблиця 2 Частота різних ступенів кріоглобулінемії у хворих на вірусні гепатити Ступінь ХГВ (n=27) ХГС (n=27) Хворих % Хворих % І 15 55,6 14 10,1 ІІ 12 44,4 38 27,3 ІІІ 0 0 87 62,6 Разом 27 100 139 100 Усіх 27 пацієнтів з кріоглобулінемією і ХГВ, а також 32 пацієнтів з кріоглобулінемією і ХГС (останні були відібрані з-поміж 139 за випадковим принципом) обстежили на маркери активної інфекції, зумовленої вірусами герпесів. При проведенні кореляційного аналізу не було встановлено жодного зв’язку між ступенем кріоглобулінемії та активацією вірусів звичайного герпесу 1-го і 2-го типів. Дослідження показників реплікації цитомегаловірусу виявило значно більшу кількість пацієнтів з маркерами активації цього вірусу серед хворих на ХГВ, порівняно з ХГС. Співвідношення ймовірностей склало від 4 до 6. При кореляційному аналізі рівня КГ і наявності маркерів активної цитомегаловірусної інфекції встановлений зв’язок лише у хворих на ХГВ (r=0,68). Для аналогічних показників у хворих на ХГС тісного зв’язку цих показників не підтверджено (r=0,21). Обстежуючи пацієнтів з кріоглобулінемією на антитіла до вірусу Епштейна-Барр, виявили аналогічну закономірність – значне переважання хворих на ХГВ (37,0 % проти 3,1 % при ХГС). Доведено існування тісного зв’язку формування змішаної кріоглобулінемії з персистенцією в організмі хворого лімфотропних вірусів, передусім – гепатиту С, Епштейна-Барр і цитомегаловірусу. У той же час, встановлено, що збудник гепатиту В мав слабкий і лише опосередкований зв’язок з формуванням термолабільних білків. Він, очевидно, полягає в активації реплікації персистуючих в організмі лімфотропних збудників на тлі імуносупресії, зумовленої вірусом гепатиту В. У випадку ХГВ відмічено сильний зв’язок між зниженням вмісту CD3+ i CD4+ лімфоцитів з одного боку, а з іншого – рівнем КГ і виявленням маркерів цитомегаловірусної і Епштейн-Барр-вірусної інфекцій (r = 0,89 і 0,74 відповідно). Отримані дані спростовують доволі розповсюджену думку про те, що не тільки лімфотропні, але і гепатотропні віруси можуть індукувати формування змішаної кріоглобулінемії. При обстеженні 34 пацієнтів з кріоглобулінемією не були знайдені маркери названих вище інфекцій у сироватці крові, у зв’язку з чим була верифікована ідіопатична змішана кріоглобулінемія (ІЗК). Проте у 18 з них при аналізі кріопреципітату за запропонованим нами методом були виявлені серологічні маркери активації вірусів з родини герпесів (переважно – Епштейна-Барр і цитомегаловірусу). Антитіла до вірусу гепатиту С виявлено майже у половини таких хворих (44,1 %), а його реплікативну активність – у кожного четвертого обстежуваного. При цьому маркери HBV знаходили лише у 3 % обстежуваних. Таким чином, сумарно маркери вірусних інфекцій виявлені у 23 хворих. Це складає 67,6 % від усіх обстежених пацієнтів з попереднім діагнозом ІЗК (табл. 3). Найчастіше – у половини обстежених – виявляли вірус гепатиту С. Таблиця 3 Частота виявлення серологічних і ампліфікаційних маркерів реактивації патогенних вірусів у кріопреципітатах хворих з ІЗК (n = 34) Маркери HBV HCV EBV CMV Хво-рих % Хво-рих % Хво-рих % Хво-рих % Серологічні 1 2,9 15 44,1 5 13,2 8 25,0 Ампліфіка-ційні 0 0 8 25,0 2 5,3 5 13,2 Тобто при імуноферментному та ампліфікаційному аналізі кріопреципітату менш як у третини хворих (32,4 %) з первинно встановленим діагнозом ідіопатичного процесу дійсно не виявлено тригерного інфекційного фактора. Не виключено, що при більш досконалому обстеженні та при дослідженні на інші збудники були б виявлені інфекційні маркери ще в частини пацієнтів, а група з „ідіопатичним” процесом зменшилася б. При вивченні інших факторів, які можуть сприяти формуванню термолабільних білків у сироватці крові, підтверджена роль віку і статі у розвитку змішаної кріоглобулінемії, але це справедливо лише для 2-го типу термолабільних білків (табл. 4). Таблиця 4 Розподіл хворих на ХГС за віком і статтю з урахуванням супровідної кріоглобулінемії Група хворих Вікові групи, у роках 20-29 30-39 40-49 50-59 60-72 Всього ч ж ч ж ч ж ч ж ч ж ч ж З HCV-інфекцією 48 44 43 42 30 31 17 20 9 13 147 150 З кріогло-булінемії 30 25 24 33 23 29 13 20 7 13 97 120 Частка хворих без кріоглобу-лінемії, % 37,5 38,6* 44,2 21,4 33,3 9,7* 23,5 0* 22,2 0* 34,0 20,0 Примітка. * – достовірність різниці зі середнім показником по когорті (Р < 0,05). Виявлено слабкий корелятивний зв’язок частоти розвитку кріоглобулінемії з віком пацієнтів (без урахування статі) (r=0,28); середньої сили – з віком у жінок (r=0,53); обернений середньої сили – з рівнем естрадіолу (r=(–0,59)). Сильний обернений зв’язок встановлений для рівня естрадіолу і частоти розвитку кріоглобулінемії 2-го типу (r=(–0,91)). Подібної кореляції між концентрацією жіночих статевих гормонів і формуванням кріоглобулінемії 3-го типу не виявлено (табл. 5). Таблиця 5 Рівні естрадіолу у жінок (n=80) з різними типами кріоглобулінемії і без неї, х 10-6 г/л, (M±m) Тип КГ Вікові групи, роки 20-29 30-39 40-49 50-59 60-72 Без КГ 123,1±8,2 98,4±6,7 55,5±4,5 21,3±1,2 18,1±0,9 КГ 2-го типу 109,7±10,1 85,4±3,3 24,8±1,9* 9,5±1,1* 8,4±0,6* КГ 3-го типу 126,3±9,7 105,1±7,3 53,5±3,2+ 18,2±1,3+ 18,8±0,7+ Примітки: * – достовірність різниці порівняно з хворими без КГ, + – порівняно з хворими з КГ 2-го типу (Р < 0,05). Частіше виявлення кріопатії 2-го типу серед жінок здебільшого обумовлене переважанням цієї патології у пацієнток середнього і похилого віку, що виразно корелює зі зниженням у них рівня естрадіолу. Очевидно, у таких жінок зменшується так звана естрогенозалежна роллінгова функція ендотелію судин (Herrera I., 2004) і, як наслідок, зростає його уразливість щодо впливу пошкоджувальних факторів, у тому числі термолабільних білків. Зв’язок між формуванням КГ і тривалістю хронічного вірусного гепатиту встановлено також лише для 2-го типу змішаної кріоглобулінемії. Середня тривалість вірогідного анамнезу хронічної HCV-інфекції у хворих з цим варіантом кріопатії склала більше 5 років. Для термолабільних білків 3-го типу такої залежності не виявлено – кріопатія здебільшого починала формуватися вже в період гострого запального процесу чи на етапі хронізації хвороби (табл. 6). При гострому гепатиті С, навпаки, значно частіше виявляли кріоглобулінемія 3-го типу. Для гострого мікст-гепатиту В+С був характерний такий же розподіл частоти кріоглобулінемії 2-го і 3-го типів, як і для моноінфекції HСV. Це, очевидно, пов’язано з домінуванням реплікації вірусу гепатиту С у більшості коінфікованих (М.А. Андрейчин, М. Павловська, 2003). У хворих на цироз і при первинний рак печінки кріоглобулінемія значно частіше виявляли при НСV-, ніж при НВV-інфекції (92,6 % проти 8,4 %, табл. 7). Таблиця 6 Тривалість HCV-інфекції та підвищеної чутливості до холодового фактора в обстежуваних хворих (n=80), роки (M±m) Патологія Усі хворі Без кріоглобулінемії З кріогло-булінемією 2-го типу З кріогло-булінемією 3-го типу HCV-інфекція 3,7±1,2 2,1±0,3 5,3±0,6* 2,7±0,4+ Кріолабіль-ність – – 2,9±0,3** 2,5±0,2 Примітки: * – різниця достовірна порівняно з хворими без кріоглобулінемії, + – порівняно з хворими з кріоглобулінемією 2-го типу, ** –порівняно з тривалістю HCV-інфекції (Р < 0,05). Таблиця 7 Частота кріоглобулінемії у хворих на гострі вірусні гепатити різної етіології Група Кріоглобулінемія 2-го типу, % Кріоглобулінемія 3-го типу, % Достовірність різниці, Р 1-а (HBV), n=85 6,2 1,3 < 0,05 2-а (HСV), n=80 5,6 64,2* < 0,05 3-я (HBV±НСV), n=48 4,8 28,3* < 0,05 Здорові особи, n=30 0 0 – Примітка. * – достовірність різниці з гострим гепатитом В (Р < 0,05). У той же час, для цирозу печінки, асоційованого з НСV, більш характерна кріоглобулінемія 2-го типу. Вона виявлялась в 11 разів частіше (85,2 %), ніж кріоглобулінемія 3-го типу (7,4 %). КГ при первинному раку печінки (ПРП), асоційованому з НСV-інфекцією, виявляли у 5 разів рідше, ніж з НВV (Р < 0,05). При останній не було жодного хворого зі змішаною кріоглобулінемією. У більшості хворих з НСV-ПРП виявляли КГ 3-го типу. В усіх пацієнтів з КГ 2-го типу був не ізольований ПРП, а „цироз-рак” печінки. Отже, у більшості пацієнтів з термолабільними білками 3-го типу гепатоцелюлярна карцинома формується „в обхід” цирозу (табл. 8). Кріоглобулінемія 2-го типу виявлялася переважно у випадку цирозу-раку печінки. Таблиця 8 Частота кріоглобулінемії (%) у хворих на цироз печінки різної етіології Тип кріоглобулінемії Асоційований з НВV, n=36 Асоційований з НСV, n=54 Загальна частота кріоглобулінемії 8,4 92,6* кріоглобулінемія 1-го типу 0 0 кріоглобулінемія 2-го типу 0 85,2* кріоглобулінемія 3-го типу 8,4+ 7,4+ Примітки: * – достовірність різниці з цирозом, асоційованим з НВV, + – з кріоглобулінемією 2-го типу (Р < 0,05). Виявлення різних типів кріоглобулінемії може бути також прогностичним фактором щодо автоімунізації (табл. 9), а також – формування ускладнень ХГС – цирозу печінки і ПРП. Таблиця 9 Частота виявлення маркерів автоагресії у хворих на ХГС з різними типами кріоглобулінемії протягом 6 місяців етіотропного лікування, % Група Ревматоїдний фактор Автоантитіла до ДНК Автоантитіла до тиреоглобуліну до ліку-вання через 6 міс. до ліку-вання через 6 міс. до ліку-вання через 6 міс. Без кріоглобулін-емії, n=16 0 0 0 12,5+ 0 0 кріоглобулінемія 2-го типу, n=16 25,0 25,0 0 25,0+ 0 12,5+ кріоглобулінемія 3-го типу, n=22 22,2 55,6+ 0 44,4+ 0 44,4+* Примітки: + – достовірність різниці з показником до лікування (Р < 0,05), * – без урахування 2 пацієнтів, яким через різке наростання рівня автоантитіл до тиреоглобуліну етіотропне лікування було припинене. Так, визначення показників імунної відповіді та маркерів автоімуніза-ції – двох органонеспецифічних (ревматоїдного фактора і автоантитіл до ДНК), а також одного органоспецифічного (автоантитіл до тиреоглобуліну) – дало змогу встановити схильність до автоагресії у хворих на HCV-інфекцію з різними типами супутньої кріоглобулінемії. Показано, що наявність кріоглобулінемії 2-го типу не супроводжується зростанням ризику автоагресії. У той же час, виявлення КГ 3-го типу може бути раннім, точним і дешевим скринінговим лабораторним маркером схильності до автоімунізації, ймовірність якої зростає у випадку призначення інтерферонотерапії. У пацієнтів з 3-м типом кріоглобулінемії застосування інтерферону сприяло появі лабораторних показників автоімунізації (у 55,6 % випадків), а у частини таких хворих (18,2 %) змусило перервати етіотропне лікування (див. табл. 9). Клінічна ефективність інтерферонотерапії у них була мінімальною. Більше того, після 6 міс. лікування у таких осіб виявлене наростання активності АлАТ (Р < 0,05). Кріоглобулінемія 3-го типу тісно пов’язана з наявністю в організмі високого рівня онкомаркера АФП. Індекс кореляції між рівнями КГ 3-го типу і АФП склав 0,88. Враховуючи також раніше встановлену нами високу частоту виявлення цього типу кріобілків у пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою, кріоглобулінемію 3-го типу можна вважати одним із предикторів формування ПРП у хворих з HCV-інфекцією. Кріоглобулінемія 2-го типу асоціюється з підвищенням активності гідроксипроліну – основного біохімічного маркера фіброгенезу, кріоглобулінемія 3-го типу – з низьким рівнем цього маркера. Тобто наявність кріоглобулінемії 2-го типу можна вважати одним із предикторів розвитку цирозу печінки у пацієнтів, інфікованих вірусом гепатиту С. У хворих на гостру HCV-інфекцію наявність кріоглобулінемії може використовуватися ще й як прогностичний фактор щодо ризику хронізації запального процесу. Нами виявлено, що серед пацієнтів з тривалим збереженням анти-HCV ІgM (понад 1 міс. після виписування хворих зі стаціонару), кріоглобулінемія виявлялася у 3,1 раза частіше, ніж у тих, в яких противірусні антитіла цього класу зникали із сироватки крові після 1 міс. лікування із застосуванням індукторів інтерфероноутворення. У хворих на гепатит В і гепатит В+С такого зв’язку не виявлено. Показано, що формування позапечінкових уражень характерне лише для хворих з HCV-інфекцією, в яких була супутня кріоглобулінемія. При кріоглобулінемічих кріопатіях формується доволі розмаїтий спектр позапечінкових клінічних проявів, який значною мірою залежить від типу термолабільних глобулінів. У випадку кріоглобулінемії 2-го типу найчастіше уражаються нирки (у кожного четвертого хворого) з формуванням нефритичного синдрому, дещо рідше – центральна нервовоа система. У той же час, ураження шкіри (судинна пурпура – у 39,5 % хворих, холодовий уртикарний висип – у 29,6 %), суглобів (артралгії – у 33,8 %, артрити – у 7,7 %) і периферичної нервової системи (парестезії – у 24,3 %, полінейропатії – в 11,8 %) при ХГС асоціюються майже виключно з кріоглобулінами 3-го типу. У таких пацієнтів частіше формується ураження нирок з домінуючим нефротичним синдромом. Частота ураження нирок суттєво не залежить від типу термолабільних білків (при 2-му типі – 24,3, при 3-му – 36,9 %). ( * , . 0 4 6 < T V X „ N * , . 0 2 4 6 8 : < T V ‚ „ „@ „Ao1$^„@ j0 „71$`„7a$ \ X \ \ ???? o o o o o Отже, для пацієнтів з кріоглобулінемією 2-го типу властиве поєднання типових печінкових проявів хронічного гепатиту з позапечінковими симптомами з переважними „центральними” ураженням – нирок і центральної нервової системи. У випадку кріоглобулінемії 3-го типу активність гепатиту суттєво знижується, домінують позапечінкові прояви з „периферичними” ураженнями – шкіри, суглобів, периферичної нервової системи. Більш як у половини хворих це шкірні прояви з холодовим тригерним фактором. Раптова поява таких симптомів у зрілому віці диктує необхідність обстеження пацієнтів на кріоглобулінемію. Показано, що випадки вперше виниклої холодової кропив’янки за наявності супутньої кріоглобулінемії переважно є першими проявами лімфотропних інфекцій, рідше – злоякісних новоутворів або лімфопроліферативних захворювань. У випадку змішаної кріоглобулінемії (2-го і 3-го типу) найчастіше виявляється інфікування вірусом гепатиту С (табл. 10). Таблиця 10 Частота виявлення антигенних і генетичних маркерів гепатитів В і С у хворих з холодовою кропив’янкою, залежно від наявності кріоглобулінемії, % Група Маркери гепатиту В Маркери гепатиту С Медпраців-ники (n = 16) Без кріоглобулінемії 0 20,0* З кріоглобулінемією 18,2+ 72,7*+ Інші спеціальності (n = 24) Без кріоглобулінемії 0 0 З кріоглобулінемією 25,0+ 50,0*+ Примітки: * – достовірність різниці з гепатитом В (Р < 0,05), + – з частотою у пацієнтів без кріоглобулінемії (Р < 0,05). Ймовірність ідентифікації HCV-інфекції серед медиків (з гемоконтактним анамнезом) з холодовою кропив’янкою у 2-3 рази вища, ніж серед працівників інших спеціальностей. Тому з метою точнішої діагностики HCV-інфекції у хворих з кріопатіями обстеження доцільно проводити не імуноферментним, а ампліфікаційним методом (полімеразна ланцюгова реакція), бажано – з аналізом кріопреципітату. Показано, що наявність і тип кріоглобулінемії суттєво впливають також на перебіг хронічної HCV-інфекції, співвідношення між активністю печінкових і позапечінкових проявів. Так, для пацієнтів з ХГС без супутньої кріоглобулінемії характерний клінічний перебіг хвороби з переважним ураженням печінки та стійко підвищеною активністю АлАТ; позапечінкові прояви у них формуються рідко. За умови кріоглобулінемії 2-го типу найчастіше спостерігають хвилеподібний перебіг хвороби (у 69,2 % хворих)з більш активним перебігом хронічного гепатиту, однаково частими печінковими і позапечінковими проявами. Наявність 3-го типу КГ переважно асоціюється з мінімальним ураженням печінки або безсимптомним перебігом гепатиту (клінічні симптоми гепатиту лише у 18,4 % пацієнтів) зі стійко нормальною активністю АлАТ (у 80,3 %) і максимально частим розвитком позапечінкових симптомів (у 64,1 %). Серед лабораторних позапечінкових проявів хронічної HCV-інфекції доволі часто реєструються гематологічні розлади. Прості або комбіновані цитопенії виявлені у двох третин хворих на ХГС. При цьому в пацієнтів із супутньою кріоглобулінемією вони виявляються у майже утричі частіше, ніж в осіб без кріопатії (Р < 0,05). Встановлено тісний зв’язок між наявністю кріоглобулінемії 3-го типу і розвитком анемії та лейкопенії (r = 0,68 і 0,84 відповідно). Наявність кріопатії 2-го типу не асоціюється зі збільшенням частоти розвитку цитопеній. У пацієнтів з ХГС встановлено кореляційні зв’язки середньої сили між рівнем кріоглобулінемії з одного боку та зниженням числа CD3-лімфоцитів, рівнем ЦІК і зниженням активності комплементу – з іншого. У хворих на ХГС виявлено зниження рівня цитокінів, асоційованих з Т-хелпер-1 імунною відповіддю (ІЛ-2, ІФН-б), на тлі наростання цитокінів, які зв’язані з активністю Т-хелперів 2-го типу (ІЛ-4, ІЛ-6). Отримані результати підтверджують домінування активності Т-хелперів 2-го типу, що обумовлює неефективний противірусний захист і призводить до хронізації інфекції. Цитокіновий дисбаланс у таких пацієнтів супроводжується недостатньою ефективністю противірусної відповіді й може сприяти персистенції вірусу гепатиту С в організмі. Одним з важливих показників, які свідчать про дисбаланс Т-хелперів 1-го і 2-го типів, є співвідношення ІЛ-2/ІЛ-4. У хворих на ХГС цей показник був у 17 разів нижчий, ніж у здорових осіб (1,1±0,2, Р < 0,05). У хворих на ХГС із супутньою кріопатією 2-го типу зміни цитокінового балансу були більш глибокими (табл. 11), а домінування Т-хелперів 2-го типу – більш вираженим, ніж у пацієнтів без кріоглобулінемії (Р < 0,05). У випадку кріопатії 3-го типу кріопатії виявлено мінімальний дисбаланс цитокінів, що значною мірою пояснює низьку активність вірусного процесу і повільне прогресування змін у печінці за таких умов. У хворих на ХГС з супутньою кріопатією 2-го типу виявлені високі показники ІЛ-6 – (18,6±0,8) мкг/л, (Р < 0,05, порівняно з хворими на ХГС з кріоглобулінемією 2-го типу та без неї), що свідчить про розвиток позапечінкових ускладнень. Таблиця 11 Вміст цитокінів у сироватці крові хворих на ХГС і здорових осіб, (M±m) Група ІЛ-2, х 10-6 г/л ІЛ-4, х 10-6 г/л ІЛ-6, х 10-6 г/л ФНП-б, х 10-6 г/л ІФН-б, х 103 МО/л Без кріоглобулін-емії, n=20 72,2±2,3 64,2±2,5 8,9±1,2 75,0±2,8 19,2±1,2 кріоглобулінемія 2-го типу, n=21 60,1±4,8* 88,9±4,1* 12,7±1,1 89,3±1,6* 16,7±1,8 кріоглобулінемія 3-го типу, n=25 112,2±9,8*+ 36,3±2,8*+ 18,6±0,8*+ 46,7±3,4*+ 25,6±2,1*+ Здорові люди 192,2±10,1 10,4±1,2 5,4±1,4 21,2±1,8 35,6±2,2 Примітки: * – достовірність різниці з показником у 1-й групі, + – з показником у 2-й групі; показники у здорових осіб достовірно відрізнялися від аналогічних показників у 1-3-й групах (Р < 0,05). Для хронічної HCV-інфекції характерне формування остеодефіциту. У хворих на ХГС з супутньою кріоглобулінемією 2-го типу і без кріоглобулінемії остеопенічні зміни формуються протягом значного часу, а їх глибина визначається передусім тривалістю хвороби. Так, при тривалості перебігу ХГС до 5 років, за Т-критерієм остеопенічних змін у кістках хребта не було у 40,0 % пацієнтів, за Z-критерієм ( 60,0 %, лише в 1 випадку діагностовано остеопороз. У випадках перебігу хвороби понад 5 років – Т-критерій в усіх обстежуваних був нижчим за норму: у 80,0 % пацієнтів виявлено остеопороз. За Z-критерієм, у 60,0 % пацієнтів виявлений остеопороз, у 20,0 % – остеопенія ІІІ ступеня, у решти 20,0 % ( нижня межа норми. У хворих на ХГС з супутньою кріоглобулінемією 2-го типу остеопенічні зміни також формуються з часом, причому навіть швидше, ніж у пацієнтів без супутньої кріоглобулінемії (табл. 12). Таблиця 12 Щільність кісткової тканини четвертого поперекового хребця у хворих на ХГС (M±m) Група МЩК, г/см2 T-показник Z-показник % SD % SD Без кріоглобулін-емії, n=10 0,992± 0,016 86,11± 1,21 -1,33± 0,12 88,93± 1,78 -1,15± 0,16 кріоглобулінемія 2-го типу, n=10 0,952± 0,021 83,30± 2,16 -1,62± 0,18 85,86± 2,00 -1,31± 0,18 кріоглобулінемія 3-го типу, n=11 0,848± 0,017* 72,72± 1,62* -2,73± 0,15* 77,78± 1,21* -2,13± 0,11* Примітки: * ( різниця з показниками кріоглобулінемія 2-го типу достовірна (Р<0,05); усі показники в таблиці достовірно відрізняються від таких у здорових осіб (Р<0,05). На відміну від цього, у випадку супутньої кріоглобулінемії 3-го типу остеопенія і остеопороз у більшості пацієнтів формуються вже протягом перших років хвороби. При співставленні глибини остеодефіциту по четвертому поперековому хребцю за Т-показником і рівнів прозапальних цитокінів вирахувано, що Т-показник чітко корелює з ІЛ-6 (r = 0,86), але не з ФНП-б (r = (-0,19)). А добре відомо, що рівень ФНП-б при хронічних гепатитах визначається передусім інтенсивністю запального процесу в печінці, а концентрація ІЛ-6 – виразністю позапечінкових проявів HCV-інфекції. Отже, 2-й і 3-й типи кріоглобулінемії мають різні клінічні прояви, супроводжуються відмітними варіантами перебігу HCV-інфекції, різними змінами гемограми та імунограми, вмісту цитокінів і станом опорно-рухового апарату, що вимагає диференційованого визначення типу кріолабільних білків у таких пацієнтів. Наявність кріоглобулінемії 3-го типу суттєво знижувала ефективність противірусної терапії у хворих на гострий гепатит С. Так, дієвість індукторів ендогенного інтерфероноутворення була відчутно нижчою у пацієнтів з супутньою кріоглобулінемією, ніж без неї . На противагу цьому, наявність в організмі хворих на ХГС КГ 2-го типу, хоч і поглиблювала імунний дисбаланс у пацієнтів, проте не знижувала ефективність противірусного лікування (HCV-РНК перестала виявлятися у сироватці крові та кріопреципітаті у 74,5 % таких пацієнтів, порівняно з 11,1 % – при кріоглобулінемії 3-го типу). Більше того – у пацієнтів з ХГС інтерферонотерапія мала лікувальний вплив на перебіг супутньої кріоглобулінемії 2-го типу, зменшуючи удвічі відсоток хворих з феноменом кріопреципітація – у 55,6 % хворих вона перестала виявлятися після піврічного курсу інтерферонотерапії. Отже, визначення наявності кріоглобулінемії та її типу може бути інформативним прогностичним фактором не тільки щодо формування несприятливих наслідків інфекції – цирозу і раку печінки, автоімунних процесів, але також предиктором чутливості до противірусної та імунотропної терапії. За результатами наших спостережень, використання препарата рекомбінантного альфа-інтерферону (лаферону), індуктора його ендогенного синтезу (циклоферону), а також тимоміметика імунофану (табл. 13) виявилося ефективним як у хворих на ХГС зі супутньою кріопатією 2-го типу, так і без неї. У таких пацієнтів перелічені засоби зумовлювали виражений клінічний, імунологічний і вірусологічний ефекти. Таблиця 13 Динаміка показників клітинної ланки імунітету і рівня ІЛ-2 у хворих на ХГС з різними типами кріоглобулінемії протягом 2 міс. лікування імунофаном, (M±m) Група CD3, % CD4, % CD8, % ІЛ-2, мкг/л до ліку-вання через 2 міс. до ліку-вання через 2 міс. до ліку-вання через 2 міс. до ліку-вання через 2 міс. Без КГ, n=16 56,2± 2,2 64,7± 1,6+ 31,3± 2,5 35,9± 2,2 26,1± 2,3 28,1± 1,3 75,8± 2,3 141,3± 4,8+ КГ 2-го, типу, n=9 53,6± 2,8 63,6± 2,2+ 30,5± 1,7 37,9± 1,4+ 27,3± 1,6 28,2± 2,1 58,2± 3,8* 156,2±7,3+ КГ 3-го типу, n=11 63,4± 2,2** 75,7± 1,4+* ** 39,2± 1,3 ** 49,6± 1,4+* ** 25,7± 2,2 25,3± 1,4 131,1±11,1* ** 321,8±9,2* ** Примітки: + – достовірність різниці з показником до лікування, * – з показником у 1-й групі, ** – з показником у 2-й групі (Р < 0,01-0,05). Окрім того, лікування згаданим препаратом рекомбінантного інтерферону або імунофаном має терапевтичний ефект на перебіг супутньої кріоглобулінемії 2-го типу, зменшуючи відсоток хворих з феноменом кріопреципітації (на 55,6 і 44,4% відповідно, Р<0,05 в обох випадках). Застосування інтерферону і тимоміметика у хворих на ХГС зі супутньою кріоглобулінемією 3-го типу було мало ефективне (HCV-РНК продовжувала виявлятися в кріопреципітаті у 88,9 % пролікованих). У частини пацієнтів така терапія поглиблювала схильність до автоімунізації, що підтверджується даними імунограми (наростання у півтора раза імунорегуляторного індексу). Крім того, лікування інтерфероном практично не вплинуло на лабораторні прояви кріоглобулінемії. Індуктори синтезу ендогенного інтерферону (циклоферон, аміксин), за умови індивідуального підбору їх запатентованим нами методом, при недостатньо високій вірусологічній ефективності все ж дозволяють уникнути автоімунізації. Суть методу полягає у визначенні кратності наростання продукції інтерферону та тривалості цього процесу після одноразового прийому індуктора ендогенного інтерфероноутворення за запропонованими нами формулами. Саме тому застосування індукторів до проведення медикаментозної чи немедикаментозної (кріоплазмафільтрація, плазмаферез) корекції кріоглобулінемії є більш безпечним способом імунотропного та етіотропного впливу за умови супутньої кріоглобулінемії 3-го типу. Використання антиагреганта дипіридамолу і препарату урсодезоксихо-левої кислоти виявилося ефективним у хворих з кріоглобулінемією, але успіх терапії суттєво різнилася при різних її типах (табл. 14). Таблиця 14 Порівняння показників кріопатії у хворих на ХГС до і після лікування Групи Акро- ціаноз, % Паресте-зії, % Уртикарний висип, % Артралгії, % Кріогло- буліни, ум.од. до після до після до після до після до після КГЕ-2, Д 19,8 12,1* 7,7 2,4* 11,1 7,8 5,9 4,3 0,05± 0,01 0,03± 0,01 КГЕ-2, УДХК 21,2 21,7 8,1 7,8 12,8 12,1 5,7 5,7 0,05± 0,02 0,05± 0,01 КГЕ-3, Д 50,0 22,2* 24,3 11,2* 30,0 16,7* 33,3 14,4* 0,08± 0,01 0,03± 0,01* КГЕ-3, УДХК 52,5 47,8 25,2 23,8 27,8 28,3 31,1 32,3 0,07± 0,02 0,07± 0,01 Примітки: + – достовірність різниці з показником до лікування (Р < 0,05); Д – дипіридамол, УДКХ – урсодезоксихолева кислота. Застосування дипіридамолу супроводжувалося суттєвим зменшенням клінічних і лабораторних проявів кріоглобулінемії (див. табл. 14) незалежно від її типу, але у хворих з 3-м типом кріоглобулінемії препарат цей вплив був більш вираженим щодо відновлення біохімічних показників функції печінки і проявів кріопатії. Включення антиагреганта дипіридамолу у загальноприйняту лікувальну схему „інтерферон + рибавірин” сприяло швидкому усуненню клінічних і лабораторних проявів кріопатії, поліпшенням біохімічних показників функції печінки, ефективнішій елімінації вірусу з організму (HCV-РНК після терапії перестала виявлятися у 66,7 % пролікованих, Р < 0,05). У випадку кріопатії 2-го типу урсодезоксихолева кислота більш ефективно сприяла нормалізації печінкових проб, дещо слабше впливала на клінічні і лабораторні прояви кріопатії (див. табл. 14). Окрім того, застосування препарату супроводжувалося збільшенням рівня Т-хелер-1 цитокінів у випадку зниження їх продукції і зменшенням рівня Т-хелер-2 цитокінів за підвищеного їх рівня. Максимальний цей ефект був у пацієнтів з кріопатією 2-го типу, менш вираженим – у хворих на ХГС без супутньої кріопатії імунотропний, при кріоглобулінемії 3-го типу – мінімальний. Висновки у дисертаційній роботі узагальнені результати вивчення етіології різних типів кріоглобулінемії, факторів, що сприяють їх формуванню, імунопатогенезу, клінічних проявів, чутливості до етіотропної та імунотропної терапії у хворих на гострі та хронічні вірусні гепатити. На підставі отриманих даних обґрунтовано нове розв’язання проблеми підвищення ефективності імунотерапії за рахунок диференційованого лікування хворих з різними типами кріоглобулінемії, що дає змогу суттєво зменшити виразність печінкових і позапечінкових проявів хронічних вірусних гепатитів, відновити показники імунологічної реактивності та істотно покращити ефективність етіотропної терапії. В етіологічній структурі змішаної кріоглобулінемії найчастіше виявляється вірус гепатиту С (у 73,9 %), значно рідше – збудники інших лімфотропних інфекцій – Епштейна-Барр, цитомегаловірусу. Інфекційний процес, зумовлений вірусом гепатиту В, безпосередньо не впливає на індукцію змішаної кріоглобулінемії. Опосередкований вплив цього вірусу на формування кріопатії пов’язаний з розвитком дисфункції імунітету (за лімфоцитарним типом) і наступною активацією персистуючих в організмі лімфотропних збудників (цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр). Формування кріоглобулінемії у хворих з мікст-інфекцією В+С відбувається за закономірностями, характерними для HCV-моноінфекції. У 67,6 % хворих з ідіопатичною змішаною кріоглобулінемією більш детальне обстеження, зокрема ІФА і ПЛР-аналіз кріопреципітату, дає змогу ідентифікувати інфекційний тригерний фактор (віруси гепатиту С, цитомегалії, Епштейна-Барр). З розвитком кріоглобулінемії 2-го типу корелятивно пов’язані жіноча стать (r=0,62) і збільшення віку в дорослих пацієнтів (r=0,53). Ще важливіше значення має зниження рівня естрадіолу (r=(-0,91)) в період передменопаузи та менопаузи у жінок. Кріоглобуліни 3-го типу виявляються у 55,5 % хворих в гострий період HCV-інфекції, здебільшого у випадках затяжної реконвалесценції гепатиту і пізнього зникнення анти-HCV-IgM із сироватки крові (більш як через 2 міс. після виписки зі стаціонару). Кріоглобуліни 2-го типу частіше виявлено у пацієнтів з тривалим анамнезом хронічного гепатиту С (понад 5 років – у 78,5 % хворих), а також при HCV-асоційованому цирозі печінки (у 85,2 %). У хворих на ХГС із супутньою кріоглобулінемією 2-го типу значно підвищується активність маркерів фіброгенезу – оксипроліну та ІЛ-6 (відповідно в 1,9 і в 2,5 разу, порівняно з кріоглобулінемією 3-го типу). Кріоглобуліни 3-го типу у 6 разів частіше, ніж кріоглобуліни 2-го типу виявлено у пацієнтів з HCV-асоційованою гепатоцелюлярною карциномою. У хворих на хронічний гепатит С з супутньою кріоглобулінемією 3-го типу онкомаркер альфа-фетопротеїн виявляють вірогідно частіше, ніж у пацієнтів з кріоглобулінемією 2-го типу чи без неї. Для хворих на хронічний гепатит С з супутньою кріоглобулінемією 2-го типу характерне поєднання клінічних проявів гепатиту з позапечінковими явищами, серед яких переважають ураження центральної нервової системи (транзиторні розлади мозкового кровобігу і зору, геміпарези), нирок (з формуванням нефритичного синдрому), більш глибокий, ніж у хворих на хронічний гепатит С без кріоглобулінемії, дисбаланс імунної відповіді з переважанням активності Т-хелперів 2-го типу. Хронічний гепатит С у поєднанні із кріоглобулінемією 3-го типу характеризується латентним перебігом гепатиту, домінуванням у клінічній картині позапечінкових проявів з переважним втягненням у процес шкіри (уртикарний висип, акроціаноз, пурпура, ліведо), суглобів (холодові артропатії), периферичної нервової системи (парестезії, полінейропатії) і нирок (нефротичний синдром), менш глибокими змінами з боку імунної відповіді, формуванням простих і комбінованих цитопеній. У випадку кріопатії 3-го типу виявлено мінімальний дисбаланс цитокінів (ІЛ-2, -4, -6, ФНП-б, ІФН-б), що значною мірою пояснює латентний перебіг гепатиту і його повільне прогресування. Наявність кріоглобулінемії 3-го типу у хворих на хронічний гепатит С асоціюється з раннім розвитком (у перші 2-3 роки хвороби) остеопенії і остеопорозу, виразність яких не корелює з активністю гепатиту, але корелює з частотою розвитку позапечінкових проявів. Поява холодової кропив’янки або інших синдромів з тригерним холодовим фактором часто є першим клінічним проявом інфекційного процесу, зумовленого лімфотропними збудниками, найчастіше вірусом гепатиту С, рідше – Епштейна-Барр і цитомегаловірусом. Ймовірність виявлення HCV-інфекції у 2-3 рази вища у пацієнтів з кріоглобулінемією 2-го і 3-го типів, а також у медичних працівників з гемоконтактним анамнезом, ніж в середньому у популяції. За супутньої кріоглобулінемії 2-го типу стандартна етіотропна терапія хронічного гепатиту С рекомбінантним альфа-інтерфероном (лафероном) не тільки зменшує реплікацію вірусу, але й усуває кріоглобулінемію у 55,6 % пролікованих. У хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 3-го типу застосування рекомбінантного альфа-інтерферону не тільки менш ефективне (лише в 11,1 %), ніж у пацієнтів без супутньої кріоглобулінемії (у 58,3 %), але й супроводжується індукцією автоімунних проявів (синтез антитіл до ДНК, тиреоглобуліну, ревматоїдного фактора) у 44,4 % пролікованих. Замість препаратів альфа-інтерферону таким пацієнтам доцільно призначати індуктори ендогенного інтерфероноутворення (циклоферон, аміксин) за індивідуально підібраними схемами, що дає кращий лікувальний ефект і не супроводжується формуванням автоімунних процесів. Застосування тимоміметика імунофану протягом 2 місяців зумовлює виражений клінічний, імунологічний і вірусологічний ефект у хворих на хронічний гепатит С зі супутньою кріоглобулінемією 2-го типу (у 55,6 %), а також удвічі зменшує відсоток пацієнтів, в яких виявляється кріопреципітація. За кріоглобулінемії 3-го типу таке ж лікування імунофаном малоефективне. Використання дипіридамолу протягом 2 місяців супроводжується зменшенням проявів кріоглобулінемії 3-го типу і нормалізацією біохімічних показників функції печінки у хворих на хронічний гепатит С. Комбіноване застосування дипіридамолу і рекомбінантного альфа-інтерферону (лаферону) протягом 6-12 місяців підсилювало противірусний ефект терапії і сприяло припиненню реплікації вірусу в 66,7 % пролікованих. Застосування препарату урсодезоксихолевої кислоти (урсосану) більш ефективне у хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 2-го типу, порівняно з кріоглобулінемією 3-го типу. Таке лікування сприяло як нормалізації функції печінки та продукції цитокінів (ІЛ-2, -4, -6, ФНП-б, ІФН-б), так і усуненню клінічних і лабораторних проявів кріопатії 2-го типу. Практичні рекомендації Наявність змішаної кріоглобулінемії 2-го або 3-го типу є показанням для обстеження пацієнта на персистенцію лімфотропних збудників інфекцій, передусім – вірусу гепатиту С, Епштейна-Барр, цитомегаловірусу. У випадку кріоглобулінемії доцільно проводити пошук імуноферментних і молекулярно-генетичних маркерів вірусів (гепатитів, герпесів тощо) у кріопреципітаті хворого, що значно інформативніше, ніж аналіз сироватки крові. У хворих на хронічний гепатит С необхідне диференційоване визначення типу кріоглобулінів у сироватці крові з метою прогнозування перебігу гепатиту, можливого формування спектру позапечінкових проявів, розвитку ускладнень і визначення чутливості до етіотропної та імунотропної терапії. Виявлення кріоглобулінів 3-го типу у хворих на хронічний гепатит С є раннім, об’єктивним і дешевим скринінговим маркером схильності до формування автоімунних процесів, у тому числі внаслідок інтерферонотерапії, а також до розвитку HCV-асоційованої гепатоцелюлярної карциноми. Виявлення кріоглобулінів 2-го типу у хворих на хронічний гепатит С є раннім, об’єктивним і дешевим скринінговим маркером швидкого розвитку HCV-асоційованого цирозу печінки. Додатковим прогностичним критерієм ефективності інтерферонотерапії може бути визначення типу кріоглобулінемії. Для хворих на хронічний гепатит С зі супутньою кріоглобулінемією 2-го типу характерна висока чутливість до препаратів рекомбінантного інтерферону, для 3-го типу – низька чутливість. У хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 3-го типу препаратами вибору для проведення етіотропної терапії є індуктори ендогенного інтерфероноутворення. Визначення їх здатності стимулювати синтез інтерферону в організмі дозволяє індивідуально вибрати ефективний індуктор у хворих на хронічний гепатит С і підібрати оптимальну схему його застосування, яка забезпечує максимальне наростання продукції інтерферону. Лікування антиагрегантом дипіридамолом по 75 мг на добу протягом 2 місяців хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 3-го типу дозволяє суттєво зменшити клінічні та лабораторні прояви кріопатії, відновити показники імунного гомеостазу, а поєднання дипіридамолу з рекомбінантним альфа-інтерфероном протягом 6-12 місяців – покращити противірусний та імунотропний вплив останнього. Застосування УДХК у розрахунку по 10 мг на 1 кг маси на добу протягом 2-6 міс. у хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 2-го типу сприяє нормалізації функції печінки, зменшенню симптомів кріоглобулінемії, відновленню продукції цитокінів (ІЛ-2, -4, -6, ФНП-б, ІФН-б). Використання тимоміметика імунофану по 1 мл внутрішньом’язово 1 раз в 3 дні впродовж 2 міс. у хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 2-го типу дозволяє покращити показники імунної відповіді організму, а також удвічі зменшити відсоток хворих з феноменом кріопреципітації. ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Господарський І.Я. Зв’язок кріопатії з предикторами формування цирозу і первинного раку печінки у хворих на хронічний гепатит С // Одеський мед. журн. – 2005. – № 4. – С. 30-32. Господарський І.Я. Холодова кропив’янка: зв’язок з кріоглобулінемією і вірусами гепатитів // Одеський мед. журн. – 2005. – № 3. – С. 51-53. Господарський І.Я. Ефективність урсодезоксихолевої кислоти при хронічному гепатиті с з супутньою кріопатією // Практ. медицина. – 2005. – № 1. – С. 37-40. Господарський І.Я. Вплив урсосану на цитокіновий баланс у хворих на хронічний гепатит с з супутньою кріопатією // Практ. медицина. – 2005. – № 2. – С. 3-6. Господарський І.Я. Спосіб діагностики типу кріоглобулінемії // Клін. біох. – 2004. – Т. 6, № 4. – С. 81-83. Господарський І.Я. Гематологічні прояви кріоглобулінемій різних типів у хворих на хронічний гепатит С // Клін. біох. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 18-20. Господарський І.Я. Алгоритм індивідуалізованого підбору індукторів ендогенного інтерферону у хворих на хронічні вірусні гепатити // Інфекційні хвороби. – 2004. – № 4. – С. 31-34. Господарський І.Я. Лікування кріопатії у хворих на хронічний гепатит С // Інф. хвороби. – 2005. – № 1. – С. 20-22. Господарський І.Я. Особливості перебігу хронічного гепатиту с при різних типах супутньої кріоглобулінемії // Інфекційні хвороби. – 2005. – № 4. – С. 38-41. Господарський І.Я. Кріопатії та імунний статус при хронічних гепатитах В і С // Вісн. наук. досліджень. – 2004. – № 4. – С. 46-47. Господарський І.Я. Роль віку, статі і гормонального балансу в патогенезі кріоглобулінемії у пацієнтів з хронічним гепатитом С // Вісн. наук. досліджень. – 2005. – № 1. – С. 111-112. Господарський І.Я. Ефективність етіотропної терапії хронічного гепатиту у хворих з супровідною кріоглобулінемією // Вісн. наук. досліджень. – 2005. – № 3. – С. 29-31. Господарський І.Я., Масик О.М. Стан кісткової тканини у хворих на хронічний гепатит с при різних типах супутньої кріоглобулінемії // Вісн. наук. досліджень. – 2006. – № 1. – С. 7-9. (Здобувачем проведений відбір і обстеження хворих, аналіз результатів клінічного і лабораторного обстеження, написана стаття, зроблені висновки). Андрейчин М.А., Господарський І.Я. Застосування індукторів інтерфероноутворення у хворих на гострі гепатити В і С // Журн. АМН України. – 2002. – Т. 8, № 1. – С. 191-196. (Здобувачем проведений відбір і обстеження хворих, аналіз результатів клінічного і лабораторного обстеження, написана частина статті). Андрейчин М.А., Господарський І.Я. Цитокіновий баланс у хворих на хронічний гепатит с зі супутньою кріопатією // Журн. АМН України. – 2005. – Т. 11, № 2. – С. 402-408. (Здобувачем проведений відбір і обстеження хворих, аналіз результатів клінічного і лабораторного обстеження, написана частина статті). Дрижак В.І., Господарський І.Я. Кріоглобулінемія у хворих з цирозом і первинним раком печінки // Шпит. хірургія. – 2005. – № 2. – С. 47-49. (Здобувачем проведене обстеження хворих, аналіз результатів клінічного і лабораторного обстеження, написана частина статті, зроблені висновки). Господарський І.Я., Чоп’як В.В., Господарська Х.О. Роль вірусів гепатитів в, с і герпес-вірусів у патогенезі кріоглобулінемії // Імунологія та алергологія. – 2005. – № 1. – С. 18-20. (Здобувачем проведене обстеження хворих, аналіз результатів клінічного і лабораторного обстеження, написана частина статті, зроблені висновки). Господарський І.Я. Вплив кріоглобулінемії на автоімунні ускладнення етіотропної терапії хронічного гепатиту С // Імунологія та алергологія. – 2005. – № 2. – С. 28-30. Господарський І.Я. Лікування хворих з кріоглобулінемією третього типу і хронічним гепатитом С // Імунологія та алергологія. – 2005. – № 4. – С. 28-32. Господарський І.Я. Ефективність застосування імунофану у хворих на хронічний гепатит с з супутньою кріоглобулінемією // Інфекційні хвороби. – 2006. – № 1. – С. 21-25. Господарський І.Я. Клінічні прояви кріоглобулінемій різних типів у хворих на хронічний гепатит С // Клінічна та експериментальна патологія. – 2005. – Т. 4, № 3. – С. 45-48. Господарський І.Я. Етіотропна терапія хронічного гепатиту с у хворих з кріоглобулінемією третього типу // Буковинський медичний вісник. – 2005. – № 4. – С. 16-19. Господарський І.Я., Господарська Х.О. Можливості етіологічного розшифрування ідіопатичної змішаної кріоглобулінемії // Імунологія та алергологія. – 2006. – № 2. – С. 16-18. (Здобувачем проведений відбір і обстеження хворих, аналіз результатів клінічного і лабораторного обстеження, написана частина стаття, зроблені висновки). Господарський І.Я., Господарська Х.О. Ідіопатична змішана кріоглобулінемія: реальність чи недосконалість методів обстеження? // Астма і алергія. – 2006. – № 1. – С. 31-34. (Здобувачем проведений відбір і обстеження хворих, аналіз результатів клінічного і лабораторного обстеження, написана частина стаття, зроблені висновки). Andrejczyn M., Wasylieva N., Gospodarski I. Wybrane aspekty epidemiologii zakazen HCV na Ukrainie // Przegl. Epidemiol. – 2005. – V. 59. – P. 499-501. Андрейчин М.А., Господарський І.Я. Проблема гепатиту G // Інфекційні хвороби. – 1998. – № 3. – С. 5-10. Господарський І.Я., Господарська Х.О. Кріоглобулінемія в нормі і при вірусних інфекціях // Фізіологічний журнал. – 2006. – Т. 52, № 2. – С. 110-111. Андрейчин М.А., Дрижак В.І., Господарський І.Я. Первинний рак печінки: епідеміологія, патогенез, профілактика // Інфекційні хвороби. – 2003. – № 4. – С. 67-71. Господарський І.Я. Блокатори гістамінових рецепторів у гепатології – за і проти // Інфекційні хвороби. – 2002. – № 2. – С. 89-94. Господарський І.Я. Нові горизонти у діагностиці та лікуванні хвороб печінки // Інфекційні хвороби. – 1999. – № 2. – С. 62-64. АНОТАЦІЯ Господарський І.Я. "Кріопатії при гепатитах В і С: імунопатогенез, клініка та імунотерапія". – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.08 – імунологія та алергологія. – Київський національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2007 р. Дисертація присвячена проблемі вивчення етіології різних типів кріоглобулінемії, факторів, що сприяють їх формуванню, імунопатогенезу, клінічних проявів, чутливості до етіотропної та імунотропної терапії у хворих на гострі та хронічні вірусні гепатити. Робота базується на аналізах результатів обстеження та лікування 105 хворих на гострі гепатити В, С і В+С, 297 – на хронічні гепатити В, С і В+С, 51 – на вірус-асоційований цироз печінки, а також 20 хворих на первинний і метастатичний рак печінки. У роботі використано традиційні методи клінічного обстеження та епідеміологічного аналізу хворих на гепатити В і С із супутньою кріоглобулінемією. Біохімічні, імунологічні та серологічні дослідження виконували, опираючись на обов’язкові діагностичні стандарти. Для дослідження віремії по збудниках гепатитів і герпесів використовували метод полімеразної ланцюгової реакції. Вміст цитокінів і гормонів визначали імуноферментними тестами. Результати піддавали статистичному аналізу при рівні вірогідності Р < 0,05. На підставі комплексного аналізу клініко-лабораторних та інструментальних досліджень встановлено вплив кріопатій різних типів на можливість виявлення вірусу в організмі, характер перебігу вірусного гепатиту, ураження печінки і спектр позапечінкових проявів, ефективність противірусної терапії і ризик розвитку побічних ефектів на противірусні засоби. Вивчено вплив змішаної кріоглобулінемії на персистенцію вірусу, формування особливостей імунної відповіді і цитокінового балансу, які створюють сприятливі умови для персистенції вірусу в організмі та неефективності етіотропної терапії. Доведено, що у хворих на хронічний гепатит С диференційоване визначення типу кріоглобулінів у сироватці крові ефективне з метою прогнозування перебігу гепатиту, можливого формування спектру позапечінкових проявів, розвитку ускладнень і визначення чутливості до етіотропної та імунотропної терапії. Встановлено, що виявлення кріоглобулінів 3-го типу у хворих на хронічний гепатит С є раннім, об’єктивним і дешевим скринінговим маркером схильності до формування автоімунних процесів, у тому числі внаслідок інтерферонотерапії, а також розвитку HCV-асоційованої гепатоцелюлярної карциноми. У той же час, виявлення кріоглобулінів 2-го типу у таких хворих асоціюється з швидким розвитком HCV-асоційованого цирозу печінки. На підставі отриманих даних обґрунтовано нове розв’язання проблеми підвищення ефективності імунотерапії за рахунок диференційованого лікування хворих з різними типами кріоглобулінемії. Встановлено, що використання дипіридамолу сприяло зменшенню проявів кріоглобулінемії 3-го типу і нормалізації біохімічних показників функції печінки у хворих на хронічний гепатит С, підсилювало противірусний ефект терапії рекомбінантним альфа-інтерфероном. Застосування препарату урсодезоксихолевої кислоти більш ефективне у хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 2-го типу, порівняно з кріоглобулінемією 3-го типу. Таке лікування сприяло як нормалізації функції печінки та продукції цитокінів, так і усуненню проявів кріопатії. Ключові слова: кріоглобулінемія, гепатит В, гепатит С, імунотерапія. АННОТАЦИЯ Господарский И.Я. "Криопатии при гепатитах В и С: иммунопатогенез, клиника и иммунотерапия". – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.08 – иммунология и аллергология. – Киевский национальный медицинский университет имени О.О. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена проблеме изучения этиологии различных типов криоглобулинемии, факторов, которые содействуют их формированию, иммунопатогенезу, клинических проявлений, чувствительности к этиотропной и иммунотропной терапии у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами. Работа базируется на анализах результатов обследования и лечения 105 больных острыми гепатитами В, С і В+С, 297 – хроническими гепатитами В, С і В+С, 51 – вирус-ассоциироованным циррозом печени, а также 20 больных первичным и метастатическим раком печени. В работе использованы традиционные методы клинического обследования и эпидемиологического анализа больных гепатитами В и С с сопутствующей криоглобулинемией. Биохимические, иммунологические и серологические исследования выполняли, руководствуясь обязательными диагностическими стандартами. Для исследования виремии по возбудителям гепатитов и герпесов использовали метод полимеразной цепной реакции. Уровень цитокинов и гормонов определяли иммуноферментными тестами. Результаты подвергали статистическому анализу при уровне достоверности Р < 0,05. На основании комплексного анализа клинико-лабораторных и инструментальных исследований установлено влияние криопатий различных типов на возможность определения вируса в организме, характер течения вирусного гепатита, поражения печени и спектр внепеченочных проявлений, эффективность противовирусной терапии и риск развития побочных эффектов на противовирусные средства. Изучено влияние смешанной криоглобулинемии на персистенцию вируса, формирование особенностей иммунного ответа и цитокинового баланса, которые обеспечивают благоприятные условия для персистенци вируса в организме и неэффективности этиотропной терапии. Доказано, что у больных хроническим гепатитом С дифференцированное определение типа криоглобулинов в сыворотке крови эффективно с целью прогнозирования течения гепатита, возможного формирования спектра внепеченочных проявлений, развития осложнений и определения чувствительности к этиотропной и иммунотропной терапии. Установлено, что выявление криоглобулинов 3-го типа у больных хроническим гепатитом С есть ранним, объективным и дешёвым скрининговым маркером склонности к формированию автоиммунных процессов, в том числе вследствие интерферонотерапии, а также развития HCV-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы. В то же время, выявление криоглобулинов 2-го типа у таких больных ассоциируется с быстрым развитием HCV-ассоциированного цирроза печени. На основании полученных данных обосновано новое решение проблемы повышения эффективности иммунотерапии за счет дифференцированного лечения больных с различными типами криоглобулинемии. Установлено, что использование дипиридамола способствовало уменьшению проявлений криоглобулинеми 3-го типа и нормализации биохимических показателей функции печени у больных хроническим гепатитом С, усиливало противовирусный эффект терапии рекомбинантным альфа-интерфероном. Применение препарата урсодезоксихолевой кислоты более эффективно у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией 2-го типа, по сравнению с криоглобулинемией 3-го типа. Такое лечение способствовало как нормализации функции печени и продукции цитокинов, так и устранению проявлений криопатии. Ключевые слова: криоглобулинемия, гепатит В, гепатит С, иммунотерапия. Hospodarskyy I.Ya. "Cryopathy at hepatitis В and C: immunopathogenesis, clinical manifestations and immunotherapy”. – A manuscript. Dissertation for receiving the Doctor of Medical Sciences degree, specialty 14.03.08 - immunology and allergology. – O.Bogomolets Kiev national medical university, Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 2007. The thesis is dedicated to problem of etiology of cryoglobulinemy’s different types, their inducing factors, immunopathogenesis, clinical manifestations, sensitivity to etiology therapy and immunotherapy in patients with acute and chronic viral hepatitis. Dissertation is based on analysis of examinations and treatment of 105 patients with acute hepatitis В and C, 297 ones with chronic hepatitis В and C, 51 ones with virus-associated liver cirrhosis and 20 ones with primary and metastatic liver cancer. Conventional methods of the clinical examination and epidemiological analysis have been used in patients with viral hepatitis and accompanying cryoglobulinemy. Biochemical, immunologic and serologic investigations were performed following obligatory diagnostic standards. Polymerase chain reaction has been applied for hepatitis and herpes viremy studying. Cytokines and hormones were defined by ELISA test. The results were undergoing the conventional statistical analysis at level of validity R < 0.05. On the basis of complex analysis of clinic, laboratory and instrumental data the influence of different type cryopathy on possibility of the virus detection, course of the viral hepatitis, liver damaging and extrahepatic manifestations, efficiency of antiviral therapy as well as a risk of side effect development has been established. The influence of mixed cryoglobulinemy on virus persistence, particularities of immune answer and cytokine balance that promote the virus persistence in organism and inefficacy of etiology treatment has been studied. It is proved that differentiated determination of the type of cryoglobulines in a blood serum is useful for course of the viral hepatitis prognosis, forecasting of extrahepatic manifestations and complications development, effectiveness of etiology and immunotropic treatment. It is confirmed that determining of the 3rd type cryoglobulines is early, objective and cheap screening marker to predict autoimmune processes, including ones in consequence of interferonotherapy, as well as developments HCV-associated hepatocellular carcinoma as well as discovery 2nd type cryoglobulines is associated with quick development of HCV-associated liver cirrhosis. On the basis of received data a new decision of the problem of increasing to efficiency immunotherapy due to the differentiated treatment of patients with different types of cryoglobulinemy. It is established that dipiridamole applying promoted the reduction of the manifestations 3rd type cryoglobulinemy and normalizations of the liver functions in patients with chronic hepatitis С, improved antiviral effect of therapy by recombinant alpha-interferon. Applying of the ursodesoxycholic acid was more effective in patients with chronic hepatitis С and 2nd type cryoglobulinemy, in contrast with 3rd type cryoglobulinemy. Such treatment led to normalizations of liver functions, cytokines production and eliminating the cryopathy manifestations. Keywords: cryoglobulinemy, hepatitis В, hepatitis С, immunotherapy. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ АФП ІЗК ІК ІЛ ІФН-б КГ КП МЩКТ ПРП ФНП-б УДХК ХГВ ХГС ЦІК CD HBV HCV Ig – альфа-фетопротеїн – ідіопатична змішана кріоглобулінемія – імунні комплекси – інтерлейкін – іфнтерферон-б – кріоглобуліни – кріопреципітат – мінеральна щільність кісткової тканини – первинний рак печінки – фактор некрозу пухлин-б – урсодезоксихолева кислота – хронічний гепатит В – хронічний гепатит С – циркулюючі імунні комплекси – кластери диференціювання (лейкоцитарні антигени ідентифікації лімфоцитів) – вірус гепатиту В – вірус гепатиту С – імуноглобулін ГОСПОДАРСЬКИЙ Ігор Ярославович Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Відповідальний за випуск – Свирид С.Г. Підписано до друку 23.02.07 Формат 60х90/16. Папір офсетний. Друк ризографія. Умовних друк. арк. 0,6. Тир. 100 прим. Зам. № 00341/07. PAGE 37

Похожие записи