.

Коронарний синдром х: патогенетичні механізми, діагностика та ефективність терапії інґібіторами анґіотензин-перетворювального ферменту при тривалому с

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4058
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ(Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЗАХАРОВА ВАЛЕНТИНА ІГОРІВНА

УДК 616.124.2-008.6-092-07-08:615.355

Коронарний синдром х: патогенетичні механізми, діагностика та
ефективність терапії інґібіторами анґіотензин-перетворювального ферменту
при тривалому спостереженні

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на базі кафедри госпітальної терапії №1 з курсом
післядипломної підготовки з кардіології та ревматології Національного
медичного університету імені О.О. Богомольця.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України,
професор Амосова Катерина Миколаївна,
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної
підготовки з кардіології та ревматології, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний
медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач
кафедри факультетської терапії № 2, м. Київ,

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Національна
медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,
кафедра кардіології та функціональної діагностики, м. Київ.

Захист відбудеться “20” березня 2008 року о 14.00 годині на засіданні
спеціалізлваної вченої ради Д. 26.003.08 при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, просп.
Перемоги, 34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.
Київ-57, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “19” лютого 2008 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Мальчевська Т.Й.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) займає провідне місце
в структурі смертності та тимчасової втрати працездатності від
серцево-судинних захворювань дорослого населення (Коваленко В.М., 2004).
Ці дані спонукають до подальшого вдосконалення методів діагностики та
лікування ІХС. Впровадження коронарографії (КГ) призвело до прогресу в
розумінні коронарної патофізіології. У 10-30% хворих зі стенокардією та
ішемічними змінами на електрокардіограмі (ЕКГ) при навантажувальних
тестах, яким проводять КГ, було відсутнє атеросклеротичне ураження
коронарних артерій (КА), що властиво для коронарного синдрому Х (Kaski
J.C., 2004). До цього часу ведуться дебати щодо того, чим є коронарний
синдром Х – раннім проявом АС КА чи окремою формою ІХС (Cox I.D., 2000).
За даними деяких дослідників у цієї категорії хворих відмічається не
завжди сприятливий перебіг ІХС по відношенню до розвитку інфаркту
міокарда та коронарної смерті (Bugiardini R., 2004), інші відмічають
досить сприятливий прогноз у подібних хворих (Lanza G.A., 2007). В
будь-якому випадку беззаперечними є погіршення якості життя, низька
ефективність традиційної антиангінальної терапії та висока частота
госпіталізації (Kaski J.C., 2002). Останнім часом значна увага в
розумінні механізмів ішемії міокарду у хворих з ІХС приділяється
ендотеліальній дисфункції (ЕД), яка може передувати розвитку
атеросклерозу й сприяти його прогресу (Лутай М.І., 2001). Але кількість
досліджень, які визначають дисфункцію ендотелію, у хворих з коронарним
синдромом Х дуже обмежена.

У хворих на ІХС атеросклеротичного ґенезу було встановлене суттєве
патогенетичне та прогностичне значення збільшення активності
симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що споріднено зі
збільшеним ризиком розвитку інфаркту міокарда та раптової смерті
(Коваленко В.М., 2006). У хворих з коронарним синдромом Х подібні
дослідження не проводились. В літературі відсутні приклади порівняльного
аналізу коронарного резерву за даними різних стрес-тестів, вегетативного
забезпечення та функціонального стану ендотелію у хворих з КСХ та ІХС
внаслідок початкового коронарного АС. У разі проведення подібного
аналізу була б отримана можливість розробки інформативних неінвазивних
методів діагностики коронарного синдрому Х без застосування КГ, що
важливо для розпізнавання даного захворювання в клінічній практиці. Досі
відсутня науково обґрунтована методика патогенетичного лікування хворих
з КСХ.

Останнім часом був виявлений позитивний вплив інґібіторів
анґіотензин-перетворювального ферменту (І-АПФ) на клінічні прояви та
функціональний стан ендотелію у хворих з ІХС атеросклеротичного ґенезу
(EUROPA, 2003). Доцільним є вивчення їх клінічної ефективності, впливу
на коронарний резерв, функціональний стан серця та судин при КСХ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалась в рамках комплексної науково-дослідницької теми
кафедри госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної підготовки з
кардіології та ревматології Національного медичного університету ім.
О.О. Богомольця „Біохімічні механізми регуляції функції ендотелію у
хворих з різними варіантами серцевої недостатності” (№ державної
реєстрації 0105U003278). Автор є співвиконавцем зазначеної роботи.

Мета дослідження. Оптимізація діагностики коронарного синдрому Х на
основі визначення особливостей клінічного перебігу, неінвазивних
маркерів атеросклерозу, стану ендотеліальної функції, вегетативної
регуляції серцевого ритму, коронарного резерву; оцінка зміни цих
показників під впливом довготривалої терапії І-АПФ.

Завдання дослідження:

Визначити частоту факторів ризику серцево-судинних захворювань,
особливості клінічного перебігу та наявність неінвазивних маркерів АС у
хворих з КСХ в порівнянні з початковим АС КА.

Визначити особливості змін стану ендотеліальної функції
(ендотелій-залежної та ендотелій незалежної вазодилятації) за даними
ультразвукового дослідження плечової артерії; вегетативної регуляції
серцевого ритму за даними оцінки варіабельності серцевого ритму (ВСР) у
спокої та при проведенні антиортостатичної проби у хворих з КСХ; оцінити
їх роль у патогенезі цього захворювання та клінічне значення.

Оцінити коронарний резерв у хворих з КСХ та при початковому АС КА за
даними тредміл-тесту, стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом та
холтерівського моніторингу ЕКГ.

На основі отриманих результатів розробити алгоритм діагностики КСХ та
його диференційної діагностики з початковим АС КА, рекомендації з
патогенетичного обґрунтування лікування подібних хворих.

Визначити вплив лікування І-АПФ периндоприлом впродовж 6-12 місяців на
клінічні прояви, толерантність до фізичного навантаження, стан
ендотеліальної функції та вегетативної регуляції серцевого ритму з КСХ.

Об’єкт дослідження: ІХС різного ґенезу (КСХ та атеросклероз КА).

Предмет дослідження: клінічний перебіг КСХ, неінвазивні маркери АС,
функція ендотелію, вегетативна регуляція серцевої діяльності, коронарний
резерв в динаміці спостереження на тлі лікування І-АПФ периндоприлом та
за його відсутності.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження; лабораторне обстеження
(рівень загального холестерину, тригліцеридів, пероральний
глюкозотолерантний тест (ПГГТ); мультиспіральна комп’ютерна томографія
(МСКТ) КА з метою визначення вмісту кальцію в них; визначення товщини
комплексу інтима-медіа (КІМ) загальної сонної артерії; тест з дозованим
фізичним навантаженням (тредміл-тест); стрес-ехокардіографічний тест
(СЕТ) з дипіридамолом; холтерівський моніторинг (ХМ) протягом 24 годин;
оцінка ВСР в стані спокою та при антиортостатичній пробі; УЗД плечової
артерії з метою визначення ендотелій-залежної та ендотелій незалежної
вазодилятації (ЕЗВД та ЕНЗВД); КГ; статистичні та математичні методи
обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених
досліджень вперше на достатньо великому клінічному матеріалі вивчено
частоту основних факторів ризику серцево-судинних захворювань,
особливості клінічного перебігу, неінвазивні маркери атеросклерозу у
хворих з КСХ в порівнянні з такими при початковому атеросклеротичному
ураженні КА. Встановлено, що у хворих з КСХ у порівнянні з початковим АС
КА відмічається менша частота всіх класичних факторів серцево-судинного
ризику, крім порушення толерантності до глюкози; клінічні прояви
характеризуються наявністю стенокардії в спокої в 65% випадків,
тривалістю одного нападу стенокардії більше 10 хвилин у 60% випадків та
відсутністю позитивного ефекту від нітрогліцерину в 62,5% випадків; при
дослідженні неінвазивних маркерів АС виявлено відсутність проявів
подібного у хворих з КСХ.

Вперше вивчено особливості ішемії міокарда у хворих з КСХ за
результатами навантажувального тестування, стрес-ехокардіографії з
дипіридамолом та холтерівського моніторингу ЕКГ. Встановлено, що для
хворих з КСХ характерними є зниження толерантності до фізичного
навантаження, більш виражене, ніж у хворих з початковим АС КА;
відсутність регіональних порушень скоротливості міокарда при наявності
ішемічних змін на ЕКГ при СЕТ з дипіридамолом та наявність безбольової
ішемії міокарду при ХМ ЕКГ.

В результаті порівняльної комплексної оцінки стану ендотеліальної
функції та вегетативної регуляції діяльності серцево-судинної системи у
хворих з КСХ та початковим АС КА вперше встановлено наявність більш
виражених порушень ендотелій-залежної вазодилятації та вегетативного
балансу у хворих з КСХ.

Вперше показано, що довготривале (впродовж 6-12 місяців) лікування
хворих з КСХ І-АПФ периндоприлом призводить до зменшення клінічних
проявів захворювання, нормалізації ендотеліальної функції, вегетативного
забезпечення діяльності серця та покращення фізичної працездатності.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано новий алгоритм
діагностики КСХ, з включенням на етапі неінвазивного обстеження хворих
зі стенокардією та позитивним результатом навантажувального тесту в
якості скринінгового тесту МСКТ КА, негативний результат якого дозволяє
діагностувати це захворювання з точністю 96,2% без проведення
інвазивного обстеження – КГ (патент України № 26049).

Обґрунтовано доцільність застосування в лікуванні таких пацієнтів І-АПФ
периндоприлу в дозуванні 4-8 мг на добу, що дозволяє, виходячи з оцінки
його позитивного впливу на функціональний стан ендотелію та вегетативне
забезпечення діяльності серця й фізичну працездатність, зменшити
клінічні прояви захворювання та покращити якість життя.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні
рекомендації, які базуються на основних положеннях дисертації, були
впроваджені в практику роботи відділень кардіологічного профілю
Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно було розроблено
методику обстежень; проведено клінічне та інструментальне обстеження
(ехокардіографія в спокої, ультразвукове дослідження загальної сонної
артерії та стану ендотеліальної функції плечової артерії) всіх хворих в
динаміці спостереження та лікування й осіб групи порівняння; виконано
патентно-інформаційний пошук, результати якого представлені в розділі
„Огляд літератури”. Здійснені статистична обробка й науковий аналіз
отриманих результатів, на основі яких підготовлені до друку всі наукові
статті в фахових виданнях, підготовлена до захисту дана дисертація.
Здобувач не використовував ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати
дисертації доповідались на спільному засіданні співробітників кафедри
госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної підготовки з кардіології
та ревматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
(протокол №11 від 23 листопада 2007 року) та на засіданні Апробаційної
ради Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Загальні
питання внутрішніх хвороб” (протокол №106 від 18 грудня 2007 року).

Публікація матеріалів дослідження. За матеріалами дисертації
опубліковано 5 наукових статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України; надруковано тези 3 доповідей в матеріалах конгресів та
конференцій; отримано 1 деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 164
сторінках друкованого тексту. Робота побудована за класичним типом й
складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів
дослідження, аналізу результатів власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку
використаних джерел. Дисертація ілюстрована 23 таблицями та 23
малюнками. Список літературних джерел містить 236 робіт, зокрема 40 –
кирилицею й 196 – латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дана робота базується на обстеженні
70 хворих на ІХС різного генезу, з них 40 хворих з КСХ та 30 хворих з
початковим АС КА. Хворих відібрали з 975 осіб, яким під час лікування в
кардіологічних відділеннях Центральної міської клінічної лікарні м.
Києва в період з 2003 по 2005 рік проводилась КГ з приводу болю в
ділянці серця. Після проведення КГ за 48 годин до початку всіх обстежень
хворим відмінили всі антиангінальні препарати та І-АПФ. Дозволявся
прийом нітрогліцерину для лікування нападів стенокардії, в разі прийому
цього препарату обстеження відкладалось на 24 години. Середня тривалість
перебування пацієнта в клініці склала 12,4±1,8 доби.

Діагноз КСХ встановлювався на підставі скарг на ангінозний біль в
грудній клітині; відсутності змін КА (гладенький контур та відсутність
нерівностей стінки) при проведенні КГ, та їх спазму за даними проби з
гіпервентиляцією; наявності депресії сегмента ST>1 мм на ЕКГ під час
проведення тредміл-тесту, у відповідності до критеріїв Європейської
асоціації кардіологів та ACC/АНА. У хворих виключались інші захворювання
серцево-судинної системи та будь-яка тяжка супутня патологія, зокрема
цукровий діабет. У пацієнтів були виключені інші причини болю в грудній
клітині. Середній вік хворих з КСХ становив 52,4±1,3 років (від 40 до 66
років); з них 18 чоловіків (45%) та 22 жінки (55%).

До групи з початковим АС КА увійшли хворі зі скаргами на ангінозний біль
в грудній клітині, у яких при проведенні КГ виявлялось 1-2 судинне АС
ураження КА зі стенозами в межах 20-50% (гемодинамічно незначущі
стенози). Хворих з нестабільною стенокардією до роботи не включали.
Середній вік хворих з початковим АС КА становив 54,6(1,3 років (від 49
до 68 років); з них 16 чоловіків (53,3%) та 14 жінок (47,7%).

Хворі обох груп були порівнюваними за віком та статтю. Жоден з
обстежених нами хворих обох груп не переносив гострого інфаркту міокарда
та не мав клінічних ознак хронічної серцевої недостатності та/або
систолічної дисфункції лівого шлуночка за результатами ЕхоКГ.

Нормативні величини були отримані при обстеженні 30 практично здорових
осіб з незміненими КА при проведенні КГ та негативною пробою на ІХС за
результатом тредміл-тесту. Середній вік здорових осіб становив 51,7(1,4
років (від 30 до 65 років); з них 15 чоловіків (50%) та 15 жінок (50%).

За порядком надходження до клініки хворих з КСХ було рандомізовано на
дві групи. До I групи увійшли 20 хворих, які отримували периндоприл
(препарат “Престаріум” компанії “Servier”, Франція) в початковій дозі 4
мг (один раз на добу) зі збільшенням дози до 8 мг за умови
переносимості, в першу чергу за показниками артеріального тиску. Середня
добова доза периндоприлу у I групі склала 6,9±0,4 мг. До II групи
увійшли 20 хворих, які не отримували периндоприл. Хворі обох груп не
отримували жодного препарату, окрім нітрогліцерину для зняття нападу
стенокардії. Хворі I та II груп були порівнюваними за віком, статтю,
розповсюдженістю основних факторів ризику ССЗ та показниками
гемодинаміки. Період спостереження склав від 6 до 12 місяців (в
середньому 8,0(1,7 місяця).

У відповідності до мети дослідження методи, окрім загальноклінічного
обстеження, включали в себе ЕКГ у 12 відведеннях, тредміл-тест, СЕТ з
дипіридамолом, ХМ ЕКГ, оцінку товщини КІМ загальної сонної артерії, УЗД
плечової артерії з метою визначення ЕЗВД та ЕНЗВД, МСКТ КА з метою
визначення вмісту кальцію в них та лабораторні методи (визначення рівня
загального холестерину та тригліцеридів, ПГТТ), КГ.

Оцінку функціонального класу (ФК) стенокардії у хворих з КСХ проводили
згідно з клінічною класифікацією стенокардії Канадського
серцево-судинного товариства (1976 р.).

Для оцінки ступеня надлишкової маси тіла визначали індекс маси тіла
(ІМТ), який розраховували як відношення маси тіла (в кілограмах) до
квадрату зросту (в метрах). ІМТ, що перевищував 24,9 кг/м2, розцінювали
як ознаку наявності надлишкової ваги; ІМТ, який перебільшував 30,0
кг/м2, як ожиріння.

З метою виявлення порушення толерантності до глюкози проводили 2-х
годинний ПГГТ з визначенням рівня глюкози крові натще (через 60 та через
120 хвилин після перорального навантаження глюкозою в дозі 1 г/кг, не
більше 70 г). Нормальна толерантність до глюкози визначалась, якщо
рівень глюкози натще становив 1,03 мм2 з рентгенівською щільністю >130 од. Х. Інтерпретацію
кальцієвого індексу (КІ) проводили у відповідності до шкали клініки
Мейо.

Тредміл-тест проводився вранці, натще, у відповідності до
симптомобмеженого протоколу Bruce за допомогою комплексу для проведення
навантажувальних тестів на базі електрокардіографу Bioset 8000 plus
(Германія) та бігової доріжки Woodway-15 (Германія). Критерієм
позитивної проби були ішемічні зміни на ЕКГ у вигляді горизонтальної
депресії сегменту ST більше 1 мм на відстані 60-80 мс від точки J.
Визначався рівень навантаження, який вимірювали в метаболічних одиницях
поглинання кисню (1 МЕТ=3,6 мл/кг/хв), та тривалість навантаження (в
хвилинах). Розрахунок подвійного добутку (ПД) здійснювався шляхом
множення систолічного АТ за Коротковим М.С. на частоту серцевих
скорочень (ЧСС) у спокої та на останньому виконаному ступені
навантаження.

Дослідження ВСР проводилось у відповідності до рекомендацій European
Society of Cardiology та North American of Pacing and Electrophysiology
(1996). Обстеження проводили за допомогою апаратно-програмного комплексу
Schiller CS-100 (Швейцарія) з використанням вбудованого програмного
забезпечення. Вимірювання показників проводилось за 128 інтервалами NN у
спокої та при навантаженні об’ємом за рахунок пасивного підйому нижніх
кінцівок під кутом 45о (антиортостатична проба за Воронковим Л.Г. (2000
р.)). Визначали показники лінійного розподілу: середню тривалість
інтервалу N-N (N-Nсер); стандартне відхилення інтервалів NN (SDNN);
квадратний корінь середнього значення квадратів різниці тривалості
послідовних інтервалів NN (RMSSD); відношення кількості інтервалів NN,
які відрізнялись від сусідніх більш ніж на 50 мс, до загальної кількості
інтервалів NN (pNN50). Серед показників спектрального аналізу серцевого
ритму визначали питому вагу хвиль високої частоти HF (0,15-0,35 Гц) та
низької частоти LF (0,05-0,15 Гц) в умовних одиницях (у.о.) й у
відсотках до загальної потужності спектру з урахуванням хвиль наднизької
частоти. Хвилі наднизької частоти VLF для окремого аналізу не обирались.
Розраховували співвідношення хвиль низької та високої частоти – LF/HF в
у.о. Під час проведення антиортостатичної проби визначались зміни
вищевказаних показників ?SDNN, ?RMSSD, ?pNN50, ?HF, ?LF/HF (у %).

З метою визначення ішемії проводили ХМ ЕКГ протягом 24 годин. ХМ
проводилось за допомогою апаратно-програмного комплексу „Schiller
CS-100” (Швейцарія) з використанням рекордера МТ-3 в V1 та V5
відведеннях при поступленні. Визначали кількість больових та безбольових
епізодів ішемії міокарду (БІМ, ББІМ), їх сумарну тривалість, середню
тривалість кожного епізоду, а також середню величину депресії сегменту
ST.

СЕТ з дипіридамолом проводили за загальноприйнятою методикою,
запропонованою Рісаno E. et al. Розчин дипіридамолу 0,5% (виробництва
“ОЗ ГНЦЛ”, Україна) вводили внутрішньовенно за допомогою шприцевої помпи
Aztech 10s (Латвія) в дозуванні 0,56 мг/кг за 4 хвилини (1 ступінь), та
0,28 мг/кг за 2 хвилини (II ступінь), перерва між ступенями складала 4
хв. Контроль регіональної скоротливості лівого шлуночка (ЛШ) проводився
в двомірному режимі на УЗ сканері Aloka 5000 Pro Sound (Японія) датчиком
з частотою 3,5-МГц за 16-ти сегментарною моделлю, запропонованою
Schiller N.B. et al (1989). Обробку ЕхоКГ проводили з використанням
вбудованої DMS-станції з записом на магнітооптичний носій для подальшого
обчислювання та архівації. Пробу вважали позитивною за умови наявності
на ЕКГ депресії ST>1 мм за ішемічним типом та/або при появі порушень
локальної скоротливості в двох чи більше сегментах при проведенні ЕхоКГ.

Визначення функції ендотелію проводилось за методикою, запропонованою
Celermajer D.S. et al. на УЗ сканері Aloka 5000 Pro Sound (Японія)
лінійним датчиком з робочою частотою 13 МГц. Ендотелій-залежну
вазодилятацію (ЕЗВД) визначали на 90 с. після 5 хв. компресії плечової
артерії тиском 300 мм. рт. ст. шляхом розрахунку відсотка зміни діаметру
артерії в порівнянні з вихідним. Ендотелій-незалежну вазодилятацію
(ЕНЗВД) визначали як максимальну величину відсотка розширення артерії на
протязі 5 хвилин після сублінгвального прийому 0,5 мг нітрогліцерину при
щохвилинній реєстрації.

Селективну поліпозиційну КГ виконували перкутанним чрезстегновим
доступом за методикою Judkins M. на агіографічній установці Philips
Integris 3000 (Голландія) з використанням неіонного контрасту
“Ультравіст” (Schering, Германія).

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали на персональному
комп?ютері з програмним забезпеченням SPSS 15.0.1 (Statsoft, США) та
Excel 2003 (Microsoft, США) з використанням стандартних методів
варіаційної статистики, які включали в себе обробку за
Колмогоровим-Смірновим (для непов’язаних сукупностей) та Вілкоксона (для
пов’язаних). Достовірність розбіжностей між середніми величинами
оцінювалась за допомогою довірчого коефіцієнту Стьюдента (t). Для оцінки
ступеня взаємозв’язку між парами незалежних ознак використовувався
коефіцієнт вибіркової кореляції Пірсона (r). Всі середні величини в
таблицях та тексті наведені у вигляді М±m. Інформативність діагностичних
та прогностичних ознак оцінювалась шляхом визначення чутливості,
специфічності та передбачувальної цінності за загальноприйнятими
формулами.

Результати досліджень та їх обговорення. Більшу половину хворих (55%)
з КСХ складали жінки, серед яких 20 (90,9%) перебували в менопаузі.
Варто зауважити, що до групи з початковим АС КА жінки добирались
додатково з метою виключення впливу статі на результати досліджень.
Таким чином, чоловіча стать як фактор ризику серцево-судинних
захворювань в даній роботі не оцінювалась. Серед факторів
серцево-судинного ризику у хворих з КСХ, в порівнянні з хворими з
початковим АС КА, частіше зустрічається порушення толерантності до
глюкози (відповідно 22,5% та 10,0%; p50 років (відповідно 52,5% та 80%; p0,05).
У 17,5% хворих з КСХ було виявлене потовщення КІМ?0,8 мм. Цей показник
не відрізнявся від групи здорових осіб (13,3%; р>0,05) й був достовірно
нижчим у порівнянні з групою початкового АС КА (80%; р0,05), але була виявлена пряма сильна
кореляція між КІМ та рівнем глюкози крові через 120 хвилин під час
проведення перорального глюкозотолерантного тесту (r=0,85; p0,05). Отримані дані дозволяють
рекомендувати використання неінвазивної методики (МСКТ КА) у хворих зі
стенокардією та позитивним результатом навантажувального тесту для
оптимізації діагностики КСХ. До КГ необхідно звертатись лише у
суперечливих питаннях.

За результатами УЗД плечової артерії в 90% хворих з КСХ виявлялось
зниження ЕЗВД в порівнянні зі здоровими особами, що свідчить про
наявність у них ендотеліальної дисфункції. Середні показники ЕЗВД у
хворих з КСХ були достовірно нижчими в порівнянні з групою початкового
АС КА та з групою здорових осіб (відповідно 4,74±0,61%, 8,9±0,65% та
10,88±0,29%; p0,05)
Аналіз індивідуальних показників показав, що у 22,5% хворих з КСХ на
фоні зниження ЕЗВД відмічалось зниження ЕНЗВД, що свідчить про те, що
мікросудинна дисфункція у цих хворих обумовлена поєднанням порушень ЕЗВД
та ЕНЗВД, це узгоджується з літературними даними. В групі з початковим
АС КА таких випадків не спостерігалось. Отримані дані щодо порушення
ЕЗВД плечової артерії у хворих з КСХ підтверджуються іншими дослідниками
й свідчать про те, що порушення мікросудинної функції у хворих з КСХ
носять генералізований характер (Cannon R.O., 1992).

При дослідженні лабораторних показників у хворих з КСХ був встановлений
зворотний помірний зв?язок між ЕЗВД та рівнем глюкози крові через 120
хвилин під час проведення перорального глюкозотолерантного тесту
(r=-0,78; p0,05; табл. 1). Варто зазначити, що вищевказані
зміни відбувались за відсутності достовірних розбіжностей N-Nсер в
групах (всі p>0,05; табл. 1). Оскільки значення SDNN, RMSSD, pNN50
визначаються переважно впливом парасимпатичного відділу ВНС й є
відображенням синусової аритмії, зниження цих показників у хворих з КСХ
свідчить про переважання впливу симпатичної ланки ВНС, яке може бути
однією з ймовірних причин мікросудинної дисфункції у хворих з КСХ. Це в
цілому збігається з даними літератури, в яких вказується роль
симпатичної ланки ВНС в патогенезі КСХ (Lanza G.A., 2002).

Спектральний аналіз ВСР у спокої виявив достовірне зниження
високочастотного компоненту HF у хворих з КСХ в порівнянні зі здоровими
особами та з групою початкового АС КА (відповідно на 49,2%, 46,4%;
p0,05; табл. 1). Зниження потужності високочастотного компоненту
призвело до достовірного збільшення відношення LF/НF у хворих з КСХ в
спокої в порівнянні з показниками здорових та хворих з початковим АС КА
(відповідно 2,54±0,2 у.о., 1,8±0,2 у.о., 1,9±0,2 у.о.; p0,05). ПД в групах на останньому виконаному ступені навантаження
також достовірно не відрізнявся (відповідно 249,9±7.9 у.о., 255,7±6,8
у.о., 266,6±7,2 у.о.; р>0,05). Ці результати свідчать про те, що
показники економічності роботи серця у хворих на КСХ не гірші, ніж у
здорових осіб та хворих з початковим АС КА. Більший ступінь
ендотеліальної дисфункції у хворих з КСХ (в порівнянні з початковим АС
КА) призводить до більш вираженого зменшення толерантності до фізичного
навантаження у хворих з КСХ, що підтверджується наявністю помірного
прямого кореляційного зв’язку ЕЗВД з пороговою потужністю навантаження
(r=0,68; p0,05). Більша частота ББІМ у хворих з КСХ в порівнянні з
хворими з початковим АС КА узгоджується з даними клінічного перебігу: у
більшої частини хворих з КСХ (65,0%) спостерігались епізоди стенокардії,
не пов’язані з фізичним навантаженням; серед хворих з початковим АС КА
таких осіб було значно менше (13,3%), стенокардія в більшості випадків
мала частотозалежний характер.

Під час аналізу коефіцієнтів кореляції ЕЗВД у хворих з КСХ з
результатами ХМ ЕКГ був встановлений сильний зворотній зв’язок з
середньою тривалістю 1 епізоду ішемії (r=-0,82; p0,05). Подібна відносно низька чутливість даного методу вже
була відмічена іншими авторами. Специфічність СЕТ з дипіридамолом у
нашій роботі склала 100%, що пов’язано з формуванням групи здорових осіб
після проведення КГ та навантажувального тесту. Аналіз критеріїв
позитивних проб виявив, що в переважної більшості хворих на КСХ з
позитивним результатом СЕТ (91,3%) спостерігались ішемічні зміни на ЕКГ
без порушень локальної скоротливості міокарду лівого шлуночка. В групі з
початковим АС КА подібних хворих було 25% (p0,05). Різниця в показниках ЧСС наприкінці СЕТ
закономірно призводить до достовірно більшого підвищення ПД на
останньому ступені СЕТ у хворих з позитивним СЕТ в порівнянні з
пацієнтами, які мають негативний результат СЕТ (відповідно 127,5±6,4
у.о., 94,4±4,1 у.о.; р0,05), тоді, як в групі з
негативним СЕТ спостерігалось зниження цього показника (16,22±0,48%;
обидва p0,05). За даними тредміл-тесту відбулось збільшення порогової
потужності навантаження з 8,1(0,4 МЕТ до 9,9(0,4 МЕТ (p1 mm під час проведення
тредміл-тесту, незмінені коронарні артерії при проведенні
коронарографії) на основі визначення особливостей клінічного перебігу,
неінвазивних маркерів атеросклерозу (АС), стану ендотеліальної функції,
вегетативної регуляції серцевої діяльності, коронарного резерву та
оцінці змін цих показників під впливом довготривалої терапії інґібітором
анґіотензин-перетворювального ферменту периндоприлом. За результатами
обстеження 70 хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС) різного ґенезу (40
– з КСХ, 30 – з початковим АС КА) встановлено, що КСХ частіше за все
спостерігається у жінок в періоді менопаузи. У хворих з КСХ поширення
головних чинників серцево-судинного ризику буває рідше, ніж у хворих з
початковим АС КА. Підвищення частоти порушення толерантності до глюкози
у хворих з КСХ порівняно з хворими з початковим АС КА та здоровими
особами спостерігається за відсутності надмірної маси тіла. Встановлено,
що у хворих з КСХ відсутні відкладання кальцію у КА, а товщина комплексу
інтима-медія загальної сонної артерії не змінена, що відрізняє їх від
хворих з початковим АС КА і ставить під сумнів “атеросклеротичну” теорію
патогенезу розвитку КСХ. Клінічна картина КСХ характеризується значною
частотою стенокардії у спокої, більш тривалими нападами стенокардії та
відсутністю ефекту від прийому нітратів.

Для хворих з КСХ порівняно з хворими з початковим АС КА характерне більш
виражене зниження ендотелій-залежної вазодилятації плечової артерії за
даними проби з реактивною гіперемією.

У хворих з КСХ відмічається активація симпатичної ВНС за показниками
лінійного та спектрального розподілу ВСР в спокої, погіршення
вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи під час
проведення антиортостатичної проби, більш значне, ніж у хворих з
початковим АС КА.

При однаковій чутливості СЕТ з дипіридамолом у хворих з КСХ та на
початковий атеросклероз КА, позитивний результат в першому випадку
обумовлений переважно появою ішемічних змін на ЕКГ, при відсутності
порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка, в другому –
поєднанням цих ознак. Доведено, що індукція ішемії в ході
стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ
асоціюється з більшою, ніж у пацієнтів з негативним результатом цієї
проби, частотою порушення толерантності до глюкози, меншою толерантністю
до фізичного навантаження, підвищенням активності симпатичної
вегетативної нервової системи (за даними оцінки ВСР у спокої) та
збереженою ендотелій-незалежною вазодилятацію плечової артерії.

Довготривале (6-12 місяців) лікування периндоприлом в дозі 4-8 мг на
добу у хворих з КСХ супроводжується нормалізацією стану ендотеліальної
функції. Завдяки прийому периндоприлу зменшуються клінічні прояви
хвороби, поліпшується фізична працездатність, зменшується початково
підвищена активність симпатичної вегетативної нервової системи та
збільшується реактивність парасимпатичної вегетативної невової системи у
хворих з КСХ.

Ключові слова: коронарний синдром Х, атеросклероз коронарних артерій,
ендотеліальна дисфункція, вегетативна регуляція діяльності серця,
коронарний резерв, периндоприл.

АННОТАЦИЯ

Захарова В. И. Коронарный синдром Х: патогенетические механизмы,
диагностика и эффективность терапии ингибиторами
ангиотензин-превращающего фермента при продолжительном наблюдении. –
Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.11 – кардиология. – Национальный медицинский
университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена оптимизации диагностики и лечению больных с КСХ
(стенокардия, депрессия сегмента ST >1 mm во время проведения
тредміл-теста, неизмененные коронарные артерии при проведении
коронарографии) на основе определения особенностей клинического течения,
неинвазивных маркеров атеросклероза, состояния эндотелиальной функции,
вегетативной регуляции сердечной деятельности, коронарного резерва и
оценке изменений этих показателей под влиянием длительной терапии
ингибитором ангиотензин-превращающего фермента периндоприла. По
результатами обследования 70 больных с ИБС различного генеза (40 – с
КСХ, 30 – с начальным АС КА) установлено, что КСХ чаще встречается у
женщин в периоде менопаузы. У больных с КСХ распространенность основных
факторов сердечно-сосудистого риска наблюдается реже, чем у больных с
начальным АС КА. Повышение частоты нарушения толерантности к глюкозе у
больных с КСХ в сравнении с начальным АС КА и здоровыми особами
наблюдается при отсутствии избыточной массы тела. Установлено, что у
больных с КСХ отсутствуют отложения кальция в КА и не изменена толщина
комплекса интима-медия общей сонной артерии, что отличает их от больных
с начальным АС КА и ставит под сомнение “атеросклеротическую” теорию
патогенеза развития КСХ. Клиническая картина КСХ характеризуеться
значительной частотой стенокардии в покое, более длительными приступами
стенокардии и отсутствием эффекта от приема нитратов.

Для больных с КСХ в сравнении с больными с начальным АС КА характерно
более выраженное снижение ендотелий-зависимой вазодилятации плечевой
артерии по данными пробы с реактивной гиперемией.

У больных с КСХ отмечается активация симпатической ВНС по показателям
линейного и спектрального распределения ВСР в покое, ухудшение
вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы во
время проведения антиортостатической пробы, более значимое, чем у
больных с начальным АС КА.

При одинаковой чувствительности стресс-эхокардиографического теста с
дипиридамолом у больных с КСХ и с начальным атеросклерозом КА,
позитивный результат в первом случае обусловлен в основном появлением
ишемических изменений на ЭКГ, при отсутствии нарушений региональной
сократимости левого желудочка, во втором – объединением этих признаков.
Доказано, что индукция ишемии в ходе стресс-эхокардиографического теста
с дипиридамолом у больных с КСХ ассоциируется с большей, чем у пациентов
с негативным результатом этой пробы, частотой нарушения толерантности к
глюкозе, меньшей толерантностью к физической нагрузке, активацией
симпатической вегетативной нервной системы (по данным оценки ВСР в
покое) и сохранной эндотелий-независимой вазодилятацией плечевой
артерии.

Длительное (6-12 месяцев) лечение больных с КСХ периндоприлом в дозе 4-8
мг в сутки приводит к нормализации эндотелиальной функции. Благодаря
приему периндоприла улучшаются клинические симптомы заболевания,
улучшается физическая трудоспособность, уменьшается исходно повышенная
активность симпатической вегетативной нервной системы и увеличивается
реактивность парасимпатической вегетативной нервной системы у больных с
КСХ.

Ключевые слова: коронарный синдром Х, атеросклероз коронарных артерий,
эндотелиальная дисфункция, вегетативная регуляция деятельности сердца,
коронарный резерв, периндоприл.

SUMMARY

Zakharova V. I. Coronary syndrome X: pathogenetic mechanisms,
diagnostics and efficacy of long-term administration of
angiotensin-converting enzyme inhibitors. – Manuscript.

Dissertation for candidate of medical science degree. Specialty –
14.01.11 – cardiology. – O.O. Bohomolets National medical university
Ministry of health of Ukraine, Kyiv, 2008.

The dissertation is devoted to optimization of diagnostics and treatment
of patients with coronary syndrome X (angina, ST-segment depression >1
mm on electrocardiogram during tredmil-test, unchanged coronary arteries
according to coronary arteriography) on the basis of definition
frequency of revealing main factors of cardiovascular risk, features of
clinical course, nonivasive markers of an atherosclerosis, determination
of the endothelial function, autonomic regulation of heart activity, a
coronary reserve, and on evaluation these parameters under influence of
long-term therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitor
perindoprilum. Results of inspection of 70 patients with coronary artery
disease of different origin (40 – with coronary syndrome X, 30 – with
initial coronary artery atherosclerosis) was established, that coronary
syndrome X more often observed in women in the menopausal period.

The spread of the main factors of cardiovascular risk occurs more seldom
in patients with coronary syndrome X than in those with initial coronary
artery atherosclerosis. The increase of frequency of glucose tolerance
impairments in patients with coronary syndrome X in comparison to those
with initial coronary artery atherosclerosis and healthy persons is
observed in the absence of excass body mass. There are no calcium
deposits in the coronary artery and the thickness of intima-media
complex of the common carotid artery is not changed in patients with
coronary syndrome X, which makes them different from patients with
initial coronary artery atherosclerosis and prejudices the
“atherosclerotic” theory of coronary syndrome X development
pathogenesis. Clinical symptoms of coronary syndrome X are characterized
by significant frequency of angina et rest, more long attacks of angina
and absence effect of receiving of nitrates.

According to the test with reactive hyperemia of the brachial artery,
patients with coronary syndrome X are characterized with more expressed
of flow-mediated dilatation, than in those with initial coronary artery
atherosclerosis.

Patients with coronary syndrome X have increased activity of sympathetic
autonomic nervous system according time and frequency parameters of
heart rate variability at rest and worsen parasympathetic reactivity of
autonomic nervous system during antiorthostatic test, more significant,
than in patients with initial atherosclerosis of coronary arteries.

The sensitivity of stress-echocardiografic test with dypiridamol being
equal in patients with coronary syndrome X and with initial
atherosclerosis of coronary arteries, its positive result in the first
case is caused mainly by appearance of ischemic changes on the
electrocardiogram in the absence of impairments of regional left
ventricle contractility, and in the second case– by combination of these
sings. The induction of ischemia in patients with coronary syndrome X
with positive probe is associated with bigger impairment of glucose
tolerance, smaller tolerance to physical load, more pronounced
sympathicotonia, according to the results of heart rate variability and
bigger flow-mediated dilatation, than with negative result.

Long-term (6-12 months) administration of perindoprilum by patients
with coronary syndrome X normalized endothelial function. Perindoprilum
administration decreased clinical symptoms of the disease, improved
physical exercise tolerance, decreased initially increased sympathetic
activity and increased parasympathetic reactivity of autonomic nervous
system in patients with coronary syndrome X.

Key words: coronary syndrome X, atherosclerosis of coronary arteries,
endothelial dysfunction, heart rate variability, a coronary reserve,
perindoprilum.

Перелік умовних позначень

АПФ анґіотензин-перетворювальний фермент

АС атеросклероз

ББІМ безбольова ішемія міокарда

ВНС вегетативна нервова система

ВСР варіабельність серцевого ритму

ЕЗВД ендотелій-залежна вазодилятація

ЕНЗВД ендотелій-незалежна вазодилятація

І-АПФ інґібітор анґіотензин-перетворювального ферменту

ІМТ індекс маси тіла

ІХС ішемічна хвороба серця

КА коронарні артерії

КГ коронарографія

КІМ комплекс інтима-медіа

КСХ коронарній синдром Х

МСКТ мультиспіральна комп’ютерна томографія

СЕТ стрес-ехокардіографічний тест

ПГТТ пероральний глюкозотолерантний тест

ПД подвійний добуток

ППН порогова потужність навантаження

ХМ холтерівський моніторинг

ЧСС частота серцевих скорочень

NNсер середня частота серцевих скорочень

HF амплітуда хвиль високої частоти

HF% питома вага хвиль високої частоти в загальному спектрі

LF амплітуда хвиль низької частоти

LF% питома вага хвиль низької частоти в загальному спектрі

pNN50 відношення числа інтервалів NN, що відрізняються від сусідніх
більш ніж на 50 мс, до загального числа NN інтервалів

RMSSD квадратний корінь середнього значення квадратів різниці тривалості
послідовних NN інтервалів

SDNN стандартне відхилення NN інтервалів

PAGE 20

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020