ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК
УКРАЇНИ

СЕНЮТА ЛІДІЯ МИКОЛАЇВНА

УДК: 616.24 – 002 – 53.36: 612.395 + 612.015.31

Корекція порушень енергетичного та мінерального гомеостазу при тяжкій
пневмонії у дітей першого року життя

14.01.10 — педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Івано-Франківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Цимбаліста Ольга Леонтіївна, Івано-Франківський державний медичний
університет, завідуюча кафедри дитячих хвороб №2 з курсом дитячої
хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Кривопустов Сергій Петрович, Національний медичний університет імені
О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), професор кафедри педіатрії №2 з
курсом медичної генетики та неонатології

доктор медичних наук, професор

Костроміна Вікторія Павлівна, Інститут фтизіатрії і пульмонології імені
Ф.Г.Яновського АМН України, завідувач відділенням захворювань органів
дихання у дітей

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2

Захист дисертації відбудеться “ 27 ” лютого 2007 року о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”,
“Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 19 ” січня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія органів дихання у дітей посідає перше місце
в структурі захворюваності і складає від 4 до 20 випадків на 1 000 дітей
віком від 1 місяця до 15 років. Діти віком від 1 до 12 місяців складають
29% госпіталізованих. Щороку в світі від пневмонії помирає близько 5
млн. дітей. Пневмонія займає третє місце в структурі дитячої смертності
в Україні (Ю.Г.Антипкін, А.О. Гурецька, 2005). В різних регіонах України
летальність від пневмонії серед дітей першого року життя складає 3-5% в
загальній структурі смертності немовлят (В.П. Костроміна, О.О. Речкіна,
2004; В.Г. Майданник, 2002). Незважаючи на успіхи дитячої пульмонології,
загальний енергетичний гомеостаз дитячого організму та його зв’язок з
іншими патогенетичними ланками запалення і токсикозу, можливості його
корекції, залишаються недостатньо вивченими. На сьогодні в літературі
відсутні дані щодо закономірностей розвитку адаптогенних реакцій у дітей
з токсикозом на тлі тяжкого перебігу різних захворювань, в т.ч.
пневмонії (Б.С. Шейман, 2002). Більшість сучасних методів детоксикації
створюють додаткове навантаження на основні системи елімінації токсинів
або серцево-судинну систему. Тому актуальним є пошук методів підвищення
ефективності терапії тяжких форм пневмонії з метою зниження летальності,
що і обумовило мету та завдання дисертаційної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри дитячих хвороб №2 з
курсом дитячої хірургії Івано-Франківського державного медичного
університету, затвердженої МОЗ України НДР (№ державної реєстрації
0102V007118).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування гострої пневмонії у
дітей першого року життя шляхом оцінки факторів ризику ускладненого
перебігу пневмонії, дослідження порушень енергетичного, мінерального,
білкового обміну та стану білоксинтезуючої функції печінки і розробки на
цій основі патогенетично обґрунтованих схем детоксикаційної терапії.

Завдання дослідження:

Вивчити клінічні особливості перебігу гострої негоспітальної пневмонії,
ускладненої обструктивним, токсичним синдромом та їх поєднанням у дітей
першого року життя.

На підставі отриманих даних провести мультифакторний аналіз біологічних
та клінічних критеріїв та виявити фактори ризику ускладненого перебігу
гострої негоспітальної пневмонії у немовлят.

Дослідити показники альтерації (цитокіни першої хвилі, показники
ліпопероксидації), гіпоксії і, відповідно, енергетичного метаболізму
(активність карбоангідрази, лактатдегідрогенази) у дітей першого року
життя з ускладненим перебігом пневмонії.

З’ясувати особливості мінерального гомеостазу (вміст в еритроцитах
заліза, цинку, міді, кобальту) та металоферментів (церулоплазмін,
насичення трансферину залізом).

Визначити рівень токсинемії (вміст в плазмі та еритроцитах молекул
середньої маси), стан детоксикаційної функції печінки (активність
сироваткової холінестерази і аргінази).

На основі отриманих даних розробити і апробувати схеми диференційованого
застосування детоксикаційної терапії препаратами тіотриазолін і коензим
композитум у дітей першого року життя з ускладненим перебігом пневмонії.
Визначити клінічну ефективність їх включення до комплексної терапії
ускладненої пневмонії.

Об’єкт дослідження – перебіг гострої пневмонії, ускладненої
обструктивним, токсичним синдромом та їх поєднанням у дітей віком від 29
днів до 1 року.

Предмет дослідження: клініко-параклінічні показники ендотоксикозу,
цитокінів першої хвилі, енергетичного, мінерального, білкового
метаболізму, процесів ліпопероксидації, та стан детоксикаційної функції
печінки.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні,
рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі
клініко-патофізіологічного дослідження дітей першого року життя з
ускладненим перебігом пневмонії розроблена концепція ранньої
детоксикаційної терапії метаболітними препаратами багатовекторної дії.
Поглиблено розуміння патофізіології ускладненої пневмонії у дітей
першого року життя. Вперше проведено дослідження різних патогенетичних
джерел ендотоксемії та їх зв’язок з тяжкістю токсикозу. Показано, що
виражений ендотоксикоз зумовлений зростанням показників первинної
альтерації і маркерів вторинної токсичної аутоагресії (ВТАА) при
граничному напруженні антиоксидантної системи в умовах вентиляційної,
гемічної та тканинної гіпоксії і гіперкапнії з максимальною активацією
метаболітних (особливо, катаболічних) процесів та початковими проявами
порушення функції печінки. Встановлено взаємопотенціюючий вплив
ендотоксикозу, гіпоксії та енергетичної недостатності, що в умовах
високої активності метаболічних та енергетичних процесів у даній віковій
групі приводить до граничного напруження та зриву функціональної системи
детоксикації.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше на основі
мультифакторного аналізу систематизовано клінічні особливості перебігу
пневмонії, ускладненої токсичним, обструктивним синдромом та їх
поєднанням у немовлят, ряд пери- і антенатальних факторів, які сприяють
тяжчому перебігу пневмонії в даній віковій групі, та оцінено їх
прогностичну цінність. Встановлено ефективність моніторингу доступних в
практичній медицині показників ВТАА (МСМ, ЛІІ), кисневої заборгованості
та недостатнього енергетичного забезпечення тканин (активність
карбоангідрази та ЛДГ), перевантаження органів детоксикації (низький
рівень ХЕ) при тяжкому перебізі пневмонії у дітей першого року життя для
оцінки тяжкості стану пацієнта та вибору адекватної метаболічної
терапії.

Вперше доведена доцільність, ефективність та безпечність препаратів
тіотриазолін та коензим композитум у дітей віком від одного місяця до
одного року в комплексній терапії ускладненої пневмонії. Встановлено
детоксикаційний, протигіпоксичний, протизапальний та антиоксидантний
ефекти тіотриазоліну. Запропоновано дозування та режим введення для
дітей першого року життя. Встановлено детоксикаційний, протигіпоксичний,
метаболічний та антиоксидантний ефект коензиму композитум. Рекомендовано
віддати перевагу терапії тіотриазоліном при пневмонії, ускладненій
обструктивним синдромом, гіперерґічній запальній реакції організму,
гіпотермії, у немовлят з поєднанням обструктивного та токсичного
синдромів з помірною ДН. Коензим композитум показаний при пневмонії,
ускладненій токсичним синдромом та поєднанням токсичного і
обструктивного синдромів з тяжчою ДН з розвитком вираженої тканинної
гіпоксії або з вираженим анемічним синдромом.

Впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров’я. За
матеріалами дисертації видано інформаційний лист. Результати впроваджені
в практику роботи Івано-Франківської, Вінницької та Тернопільської
обласних дитячих клінічних лікарень, Івано-Франківської міської
клінічної дитячої лікарні та Київської клінічної дитячої лікарні №3.
Результати дисертаційних досліджень впроваджені в навчальний процес на
кафедрах педіатрії медико-психологічного факультету Київського
національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, педіатрії з
курсом медичної генетики Вінницького національного медичного
університету ім.М.І.Пирогова та Тернопільського національного медичного
університету ім.І.Я.Горбачевського та включені у програму викладання
Київського, Івано-Франківського, Тернопільського та Вінницького медичних
університетів. Результати дисертаційної роботи використані в підготовці
Методичних рекомендацій МОЗ України “Гостра пневмонія у дітей:
етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика та
реабілітація перехворілих ”, Київ, 2006р.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентний пошук,
поставлені мета та завдання дослідження. Внесок автора в отриманні
наукових результатів дослідження полягає в зборі, аналізі та
узагальненні даних спеціальної літератури, опрацюванні методик
дослідження, формуванні груп хворих, самостійній курації та обстеженні
дітей в стаціонарі, оцінці запропонованого диференційованого підходу до
вибору детоксикаційної терапії ускладненої пневмонії у немовлят.
Дисертантом особисто проведено систематизацію отриманих даних та
узагальнення результатів дослідження, обґрунтовано практичні
рекомендації, підготовані до друку наукові праці, виступи, проведено
впровадження наукових розробок у роботу медичних закладів, оформлено
матеріал дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися на науково-практичних конференціях “Актуальні проблеми
фармакотерапії в педіатрії” (м. Дніпропетровськ, 2004), “Організація
токсикологічної допомоги в Україні” (м. Київ, 2002), “Наукові та
практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (м. Вінниця, 2003),
ІІІ конгрес педіатрів України (Київ, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт, у тому числі
2 самостійних, 4 статті — у фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 171 сторінці
машинописного тексту і складається зі вступу, 7 розділів, висновків і
списку використаних літературних джерел. Текст ілюстрований 70 таблицями
і 3 діаграмами (обсяг ілюстрацій 14 сторінок). Список використаних
джерел становить 328 найменувань і займає 31 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення мети та завдань дослідження
проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 164 дітей віком від
29 днів до 1 року, хворих на пневмонію. І групу склали 59 дітей з
пневмонією, ускладненою обструктивним синдромом; ІІ групу — 46 дітей з
пневмонією, ускладненою токсичним синдромом; ІІІ групу — 59 дітей з
пневмонією, ускладненою токсичним і обструктивним синдром. Групу конролю
склали 20 здорових дітей відповідного віку.

Діагноз пневмонії підтверджений рентгенологічно. Під час досліджень
використовувались загальноприйняті методи клінічної та лабораторної
діагностики. За даними гемограми визначали лейкоцитарні індекси
інтоксикації Кальф-Каліфа (ЛІІкк), Островського (ЛІІо) та Хіміча (ЛІІх).

Для оцінки ступеню альтерації та гіпоксії визначали вміст у периферійній
крові прозапальних цитокінів (ТНФ-б, ІНФ-г, ІЛ-1 методом ІФA),
показників ліпопероксидації та антиоксидантного захисту (дієнові
кон’югати (за методом Б.В. Гаврилова, А.Р. Гаврилової, Й.Ф. Хмари,
1988), продукти ПОЛ в реакції з тіобарбітуровою кислотою за методом В.Б.
Гаврилова в модифікації Е.Н. Коробєйнікової, 1989)). Ступінь гіпоксії та
порушення енергетичного метаболізму визначали за рівнем ЛДГ та
активністю карбоангідрази (за В.П. Вендтом). Для оцінки розладів
мінерального метаболізму визначали показники металів (вміст заліза,
цинку, міді, кобальту в золі еритроцитів — атомноадсорбційним методом)
та металоферментів (активність церулоплазміну (за методом Н.Равіна в
модифікації Г.О. Бабенко), насичення трансферину залізом (за методом
Г.О. Бабенко), каталазне число крові (А.Н. Бахом і С. Зубковою)).
Тяжкість ендотоксикоз оцінювали за вмістом МСМ в плазмі та еритроцитах
(за методом М.Я. Малахової, 1995) та ЛІІ Островського, Хіміча і
Кальф-Каліфа, а стан детоксикаційної та білоксинтетичної функції печінки
– за рівнем сироваткової холінестерази і аргінази (за методом Сніпачо у
модифікації В.А. Храмова і Г.Г. Листопад, 1973). Активність катаболічних
процесів оцінювали за зростанням катаболічного пулу МСМ у плазмі
еритроцитах та зниженням вмісту кобальту в еритроцитах.

Результати досліджень підлягали статистичній і математичній обробці на
ПЕОМ Pentium-366 за допомогою пакетів прикладних програм для ПЕОМ
(“Statgrafics – Plus 2000”, “Excel”). Для аналізу взаємозв’язків
кількісних параметрів, визначали коефіцієнт парної кореляції Пірсона та
канонічні коефіцієнти кореляції. Для оцінки впливу якісних клінічних
показників на перебіг захворювання застосовували метод дисперсійного
аналізу. Оцінка відмінностей між відносними величинами проводилася за
методом кутового перетворення Фішера “ц”, різницю вважали вірогідною при
значенні р<0,05. Усіх пацієнтів було розділено методом рандомізації на три групи, співставимі за віком, статтю, тривалістю захворювання і вираженістю клінічної симптоматики пневмонії. Базову терапію отримали 50 немовлят – перша група. В другій групі 55 пацієнтам до базової терапії додатково парентерально вводився коензим композитум 1,1 мл перші три дні поспіль і надалі один раз у три дні 10-15 днів. У третій (59 немовлят) до базової терапії додатково парентерально вводився вітчизняний препарат тіотриазолін 1% 1,0 мл щодня впродовж стаціонарного етапу лікування. Результати роботи та їх обговорення. Згідно з нашими дослідженнями, серед дітей переважали хлопчики 70,73%. Ускладнений перебіг НП здебільшого був властивий немовлятам з обтяженим родинним (24,39% випадків), анте- (53,05% випадків) і інтранатальним анамнезом (53,05%). Середня тривалість госпіталізації з приводу ускладненої НП немовлят від патологічних пологів вірогідно вища (14,16 ліжкоднів), ніж у групі пацієнтів від фізіологічних пологів (12,14 ліжкодня, р<0,05) за рахунок більшої частоти і тривалості розладів мікроциркуляції (0,74 доби, р<0,05) та токсикозу (1,88 доби, р<0,05). Вірогідно пролонгують тривалість лікування пневмонії на першому році життя перенесена асфіксія в пологах (р<0,01) та низька маса тіла при народженні (р<0,05) за рахунок зниження адаптаційних можливостей, що підтверджується зростанням тривалості тахікардії та гіпотермії (р<0,01). У пацієнтів, які перенесли неонатальний сепсис, пневмонія перебігала тяжче, з розвитком поєднання токсичного та обструктивного синдромів, ДН ІІ ступеню та токсикозу ІІ ступеню. Вони вірогідно довше потребували стаціонарного лікування (21,00 ліжкодень проти 12,79 ліжкодня, р<0,01) за рахунок більшої тривалості токсикозу (4,00 доби проти 1,35 доби, р<0,05), тахікардії (4,00 проти 0,34 доби, р<0,001), збільшення частоти розвитку і тривалості гіпотермії (4,50 проти 0,26 доби, р<0,001). Подібний вплив на перебіг НП у немовлят мали також епізоди пневмонії, перенесені до даного захворювання. Ранній перевід на штучне вигодовування обстежених нами немовлят вірогідно пролонгував тривалість обструктивного синдрому (3,22 проти 1,92 доби, р<0,01). Тахікардія і тахіпное у спокої здебільшого були відсутні, що зумовлено широким діапазоном вікової норми, але швидко розвивалися розлади мікроциркуляції. У пацієнтів з гіпертензією в малому колі кровообігу (акцент ІІ тону над легеневою артерією) на тлі ГП спостерігалася більша тривалість розладів мікроциркуляції (1,40 проти 0,34 доби, р<0,001), тахікардії (0,95 проти 0,30 доби, р<0,05), токсикозу (2,10 проти 1,28 доби, р<0,05) та обструктивного синдрому (4,15 проти 1,82 доби, р<0,001). У дітей із судомами частіше розвивалася гіпотермія, яка тривала вірогідно довше (р<0,01). Найлегше протікала пневмонія, ускладнена обструктивним синдромом (перша група хворих). Вона здебільшого розвивалася на тлі гострої респіраторної інфекції і клінічно характеризувалася при поступленні малопродуктивним кашлем, вираженими катаральними симптомами з боку ВДШ та легень, розвитком синдрому вторинної легеневої гіпертензії при слабо вираженій температурній реакції та мінімальних розладах мікроциркуляції. У немовлят з пневмонією, ускладненою токсичним синдромом, вірогідно частіше, ніж у першій групі, спостерігалися гарячка (67,39%, р<0,05), судоми (13,04%, р<0,001), тяжчі порушення мікроциркуляції. У третини пацієнтів захворювання дебютувало з проявів токсикозу, а катаральні симптоми, включаючи кашель, з’являлися з деяким запізненням, що ускладнює ранню діагностику пневмонії. Найтяжче перебігала пневмонія, ускладнена поєднанням токсичного та обструктивного синдромів, що підтверджується більшою частотою ДН ІІ ступеню (69,49%, р<0,001) та судом (5,08%, р<0,05). Патогномонічними при поступленні були нежить, малопродуктивний кашель, катаральні симптоми та синдром вторинної легеневої гіпертензії, тяжчі розлади мікроциркуляції. При порівнянні як відносних, так і абсолютних показників в усіх групах до лікування спостерігалося зниження вмісту еозинофілів, особливо у дітей з ізольованим токсичним синдромом та в поєднанні з обструктивним (р<0,01, і р<0,05), особливо при токсикозі ІІ ступеню. У даних групах різкіше виражена реакція паличкоядерних нейтрофілів (12,66±0,94% та 11,44±0,63%, відповідно), ніж у дітей без проявів токсикозу (р<0,001). За результатами кореляції Пірсона між ЛІІ до лікування та показниками ефективності терапії усі три ЛІІ виявили слабкий, але високо вірогідний прямий зв’язок з тривалістю токсикозу (ЛІІк-к r=0,201 при р<0,05, ЛІІо r=0,228 при р<0,01, ЛІІх r=0,210 при р<0,01). Частка немовлят з підвищеним ЛІІкк та ЛІІо вірогідно зростала в міру зростання напруження адаптивних механізмів від групи з ізольованим обструктивним синдромом (11,86% і 42,37%) до групи з ізольованим токсичним синдромом (30,43%, р<0,05 і 65,21%, р<0,05, відповідно) та групи з їх поєднанням (47,46%, р<0,001 і 72,88%, р<0,001). Це підтверджується при обчисленні коефіціента кореляції Спірмена між типом ускладнень та показниками ЛІІкк, ЛІІо та ЛІІх. Як і при дослідженні ЛІІкк, вірогідна різниця ЛІІо констатована між групою з ізольованим обструктивним синдромом (0,90±0,06) і токсичним (1,21±0,11, р<0,05) та між групами з ізольованим обструктивним синдромом і з поєднанням обох синдромів (1,46±0,12, р<0,001) групами, що чітко відображає наростаючу тяжкість стану пацієнтів вцілому та ендотоксикозу зокрема. Тобто, вірогідна відмінність значень ЛІІо та ЛІІкк має місце між хворими без синдрому токсикозу з одного боку та усіма хворими з токсикозом (перша та друга група) з другого. Синдром ВТАА характеризувався різким (Р<0,001) зростанням вмісту TNF-б, IL-1в та ІNF-г в крові у всіх немовлят з гострою пневмонією (33,02±5,40 пг/мл, 63,34±7,56 пг/мл та 3,213±0,210), особливо IL-1в та ІNF-г (табл. 1), особливо в міру наростання токсичного синдрому, але тільки IL-1в характеризував ступінь токсикозу (табл. 2). У пацієнтів усіх груп спостерігалося підвищення вмісту ДК та ТБК-ап. Їх рівень вірогідно вищий у групах з ізольованим токсикозом (0,950±0,027 у.о., р<0,01 і 4,44±0,13, р<0,05) та його поєднанням з обструктивним синдромом (1,013±0,023 у.о., р<0,05 і 4,60±0,19 нмоль/л, р<0,01) у порівнянні з групою без токсикозу. Каталазне число крові у всіх обстежених нами хворих було вірогідно нижче, ніж у здорових (5,06±0,17 мг перекису водню на 1 мл крові) та різко відрізнялося між клінічними групами, проте не залежало від ступеню токсикозу. u b ? | ? oe - N P u ue b ~ o ?001), вмісту міді в еритроцитах (1,76±0,03 мг/мл, р<0,001) у порівнянні зі здоровими на тлі вагомого зниження вмісту в еритроцитах заліза (395,50±3,75 мг/мл), цинку (4,28±0,04 мг/мл) та кобальту (32,70±1,30 мг/мл), який вірогідно підвищується в міру зростання ступеню токсикозу. У групі з поєданням токсичного і обтруктивного синдромів зросли насичення трансферину залізом (0,267±0,006 у.о.), активність церулоплазміну (41,30±0,84 у.о.), вміст міді в еритроцитах (1,95±0,04 мг/мл) та різко знизився вміст в еритроцитах заліза (375,81±5,66 мг/мл), цинку (4,15±0,07 мг/мл) і кобальту (24,82±0,74 мг/мл). Активність церулоплазміну вірогідно зростала в міру прогресування токсикозу з відмінністю при токсикозі І та ІІ ступеню (р<0,05). Найтяжчі порушення вмісту мікроелементів у еритроцитах виявлено у хворих з проявами токсичного синдрому на відміну від показників групи контролю та пацієнтів без явищ токсикозу (р<0,001). У групі без клінічних проявів токсикозу виявлена токсемія (0,694±0,040, 0,361±0,035, 0,614±0,040 та 0,473±0,040 о.о.щ.), що свідчить про повну компенсацію даного процесу системами детоксикації організму. У групі пацієнтів з ізольованим токсичним синдромом рівень МСМ в еритроцитах не відрізнявся від рівня у групі без токсикозу, проте був вірогідно вищий у пробах плазми (0,795±0,047, р<0,01 та 0,649±0,052 о.о.щ., р<0,01). В обох групах з проявами токсикозу рівень обох фракцій МСМ у плазмі був одинаковий, проте в еритроцитах при л=254 нм рівень значно вищий (1,012±0,029 о.о.щ.), що свідчить про масивну активацію катаболічних процесів. Цікаво, що рівень МСМ при л=280 нм в еритроцитах одинаковий високий в усіх досліджуваних клінічних групах (р<0,001). Таким чином, в усіх групах було констатовано відповідність показників МСМ, фазі тимчасової зворотної декомпенсації системи детоксикації. Рівень МСМ чітко залежить від ступеню токсикозу на час поступлення, за винятком фракції МСМ при л=280 нм на еритроцитах. Катаболічний пул на еритроцитах був вищий (р<0,001) у немовлят з проявами токсикозу І і ІІ ступеню (0,925±0,035 та 0,891±0,034 о.о.щ. відповідно), ніж у групі без проявів токсикозу (0,694±0,040 о.о.щ.), але не залежав від ступеню токсикозу. Вірогідні відмінності вмісту МСМ у плазмі крові (р<0,001) спостерігалися між дітьми з токсикозом І (0,697±0,039 та 0,492±0,039 о.о.щ. при довжині хвилі 254 та 280 нм) та ІІ ступеню (0,861±0,033 та 0,726±0,040 о.о.щ. відповідно). Незважаючи на наростання тяжкості токсикозу, при токсикозі другого ступеню вміст МСМ на еритроцитах не підвищується, але продовжує рости у плазмі, за рахунок пулу МСМ при л=280 нм. Активність біохімічних маркерів тканинної гіпоксії (карбоангідрази та ЛДГ), як подано в таблиці 3, в усіх групах немовлят була підвищена (1,86±0,04 од. Кребса та 7,09±0,21мкат/л, р<0,001) і не залежала від ступеню токсикозу. При поступленні тяжкість гіпоксії в більшій мірі визначалася наявністю обструктивного синдрому і в меншій – токсичного, про що свідчить найвищий рівень активності карбоангідрази у групі з ізольованим обструктивним синдромом (1,93±0,06 од. Кребса) та в поєднанні з токсичним (1,90±0,07 од. Кребса). Активність ЛДГ різко зростала у всіх трьох групах, особливо у групі з ізольованим обструктивним синдромом - 7,02±0,34 мкат/л та його поєднанням з токсикозом - 8,14±0,39 мкат/л, які вірогідно відмінні від групи з ізольованим токсичним синдромом 5,94±0,19 мкат/л. Для токсичних станів було властиве зростання частоти високого рівня аргінази при токсикозі (53,1%, р<0,001) та його поєднанні з обструктивним синдромом (50,0%, р<0,001) з вираженою тенденцією до зниження рівня нижче норми при токсикозі ІІ ступеню. Тобто, рівень аргінази до лікування визначався токсикозом і не залежав від обструктивного синдрому. У групі з ізольованим обструктивним синдромом частіше спостерігалося підвищення ХЕ (41,7% випадків), ніж у групі з токсикозом (6,7%, р<0,001) та їх поєднанням (18,9%, р=0,031), а у немовлят ізольованим токсикозом найчастіше спостерігається низький рівень ХЕ (53,3%), що свідчить про активацію катаболічних процесів і пригнічення білоксинтезуючої функції печінки. В міру прогресування токсикозу спостерігалося прогресуюче зниження рівня ХЕ, вірогідне тільки при токсикозі ІІ ступеню (74,09±4,15 мкат/л). Результати проведених досліджень дали змогу обґрунтувати доцільність використання метаболітних препаратів багатовекторної дії для корекції цілого ряду порушень у дітей першого року життя з тяжким перебігом пневмонії. Терапія тіотриазоліном при пневмонії, ускладненій обструктивним синдромом, на відміну від базової терапії, забезпечила вірогідно швидше (на 1,30 доби) покращення стану хворих за рахунок тенденції до скорочення тривалості гарячкового періоду на 2,19 доби і ДН, що підтверджується кращою динамікою IL -1в і нормалізацією ЛДГ. Терапія коензимом композитум також забезпечила більш швидке покращеня стану хворих (на 1,16 доби) за рахунок тенденції до скорочення тривалості ДН на 0,83 доби. Використання тіотриазоліну та коензиму композитум у лікуванні пневмонії, ускладненої токсичним синдромом, забезпечило вірогідно швидше покращення стану хворих (на 1,00 і 1,04 доби) за рахунок скорочення тривалості токсикозу більше, ніж на добу, що лабораторно підтверджується кращою динамікою МСМ в плазмі і еритроцитах, ДК, показників антиоксидантної системи. Окрім того, у пролікованих Тіотриазоліном вдвічі скоротилася тривалість гарячкового періоду (табл. 4). Більш швидке (на 1,24 доби) покращення стану хворих на пневмонію, ускладнену поєднанням токсичного та обструктивного синдромів, у пролікованих тіотриазоліном мало місце за рахунок вірогідного скорочення тривалості токсикозу на 1,26 доби на тлі нормалізації рівня сироваткової холінестерази, TNF-б, кращої динаміки МСМ та аргінази, а у пролікованих коензимом композитум – на 1,16 доби за рахунок вірогідного скорочення тривалості ДН на 1,85 доби, що підтверджується кращою динамікою карбоангідрази. Таким чином, тіотриазолін виявив виражену антиоксидантну, гепатопротекторну та протизапальну дію, протигіпоксичну (найкраща динаміка ЛДГ), сприяв збереженню макроергічного фонду клітини. Коензим композитум краще корегував мікроелементний гомеостаз, знижує вміст МСМ, виявляє помірну протизапальну, протигіпоксичну (найкраща динаміка активності карбоангідрази) та анаболічну дію. Обидва застосовані препарати негативно не впливали на організм дитини, про що свідчить відсутність будь-яких небажаних ефектів чи ускладнень. ВИСНОВКИ В дисертації подано наукове рішення актуального завдання педіатрії, яке полягає в розробці методів підвищення ефективності лікування гострої пневмонії у дітей першого року життя шляхом оцінки факторів ризику ускладненого перебігу пневмонії, дослідження порушень енергетичного, мінерального, білкового обміну та стану білоксинтезуючої функції печінки і розробки на цій основі патогенетично обґрунтованих схем детоксикаційної терапії. Тяжкість стану дітей першого року життя з ускладненим перебігом пневмонії в першу чергу визначається ступенем токсикозу. Ускладнена токсичним синдромом пневмонія часто дебютує з проявів токсикозу, судом та виражених розладів мікроциркуляції, а респіраторні симптоми приєднуються пізніше, що ускладнює ранню діагностику пневмонії. Розроблено математичну модель прогнозування розвитку ускладненої пневмонії у дітей на першому році життя. В клінічній картині ускладненої пневмонії у дітей першого року життя на перше місце виходять порушення мікроциркуляції, різка блідість, дихальна недостатність. Тахікардія, тахіпное, гарячка та висока ШОЕ не є характерними для тяжкого перебігу пневмонії у даній віковій групі. Додатковим критерієм тяжкості стану і зриву компенсаторних можливостей у дітей першого року життя є епізоди гіпотермії. Ендотоксемія розвивається у всіх хворих з ускладненим перебігом пневмонії. Ускладнена пневмонія без клінічних проявів токсикозу характеризується зростанням молекул середньої маси в плазмі крові у 2,5 рази, при токсикозі І ступеню – у 2,9 рази, а при токсикозі ІІ ступеню – у 3,5 рази. Токсикоз у немовлят з ускладненим перебігом пневмонії відповідає біохімічній фазі тимчасової зворотної декомпенсації детоксикаційної системи організму. Ендотоксикоз у дітей першого року життя з ускладненим перебігом пневмонії характеризується підвищенням вмісту у плазмі крові прозапальних цитокінів, аргінази, церулоплазміну, молекул середньої маси в плазмі та еритроцитах та зниженням вмісту холінестерази у плазмі крові та заліза в еритроцитах. Проте, ступінь токсикозу відображають тільки рівень IL-1в, аргінази, церулоплазміну, молекул середньої маси при л=254 нм та вміст кобальту в еритроцитах. Підвищення біохімічних маркерів гіперкапнії (активність карбоангідрази), гіпоксії та енергетичної недостатності (активність лактатдегідрогенази), зниження вмісту цинку в еритроцитах і каталазного числа крові виявлені у дітей першого року життя з ускладненим перебігом пневмонії не залежать від розвитку та ступеню токсикозу. Найтяжче корегуються патологічні зміни у немовлят з поєднанням токсичного та бронхообструктивного синдрому за рахунок тяжких проявів токсикозу, більшої тривалості дихальної недостатності, тахікардії та розладів мікроциркуляції. В основі торпідного перебігу пневмонії є недостатнє зниження кінцевих продуктів ліпопероксидації, відновлення антиоксидантної системи, вмісту ессенціальних металів в еритроцитах, які входять до важливих внутрішньоклітинних ферментів та коферментів системи обміну речовин та тканинного дихання. Препарати тіотриазолін та коензим композитум мають порівняно рівноцінні детоксикуючі властивості і покращують ефективність базової терапії у немовлят, хворих на пневмонію, ускладнену обструктивним синдромом. Клінічний ефект тіотриазоліну вищий при пневмонії, ускладненій обструктивним синдромом. У немовлят з поєднанням обструктивного та токсичного синдромів тіотриазолін приводить до вірогідного зменшення тривалості токсикозу та обструктивного синдрому наполовину. Коензим композитум краще корегував внутрішньоклітинні метаболічні процеси, зокрема детоксикаційну та білоксинтезуючу функцію печінки, динаміку активності карбоангідрази, вмісту ессенціальних металів у еритроцитах та тривалість дихальної недостатності, у немовлят, хворих на пневмонію, ускладнену токсичним синдромом та поєднанням токсичного і обструктивного синдромів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для прогнозування тяжкого перебігу пневмонії у дітей першого року життя слід враховувати наступні фактори ризику: чоловіча стать, вік пацієнта від 4 до 6 місяців, недоношеність, низька маса тіла при народженні, перинатальне ураження ЦНС, зсув формули крові вліво та еозинопенію, ранній перевід на штучне вигодовування, перенесену асфіксію. Особливо несприятливими факторами є перенесений неонатальний сепсис та попередні епізоди пневмонії. Моніторинг доступних в практичній медицині показників вторинної токсичної аутоагресії (молекул середньої маси в плазмі крові та еритроцитах, лейкоцитарних індексів інтоксикації), кисневої заборгованості та недостатнього енергетичного забезпечення тканин (активність карбоангідрази та лактатдегідрогенази), перевантаження органів детоксикації (низька каталітична концентрація холінестерази) необхідний при тяжкому перебігу пневмонії у дітей першого року життя для оцінки тяжкості стану пацієнта та вибору адекватної метаболічної терапії. Для покращення результатів загальноприйнятої терапії у дітей з ускладненим перебігом пневмонії до комплексу лікувальних заходів впродовж стаціонарного етапу лікування доречно включати метаболічні препарати багатовекторної дії 1,0 мл 1% розчину тіотриазоліну довенно або дом’язево щодня або 1,1 мл коензиму композитум довенно або дом’язево 3 дні поспіль і далі – двічі на тиждень. Терапії тіотриазоліном слід віддати перевагу при пневмонії, ускладненій обструктивним синдромом, гіперергічній запальній реакції організму, гіпотермії, у немовлят з поєднанням обструктивного та токсичного синдромів з помірною дихальною недостатністю. Коензим композитум показаний при пневмонії, ускладненій токсичним синдромом та поєднанням токсичного і обструктивного синдромів з тяжчою дихальною недостатністю, розвитком вираженої тканинної гіпоксії або з вираженим анемічним синдромом. СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Порівняльна характеристика показників вторинної токсичної аутоагресії у немовлят з ускладненим перебігом пневмонії // Медична хімія. – 2004. - №3. – С. 78-81 (співавтори Цимбаліста О.Л., Клименко А.О. - обґрунтування методів дослідження, оцінка лабораторних даних, узагальнення висновків). Особливості перебігу гострої не госпітальної пневмонії у немовлят // Здоров’я жінки. – 2005. - №4. – С. 162-165. Засоби детоксикаційної терапії у лікуванні ускладненої пневмонії у немовлят // Перинатология и педиатрия. – 2005. - №3-4. – С.65-69. Показники запально-гіпоксичного ушкодження при ускладненій пневмонії у немовлят // Галицький лікарський вісник. 2005. - №4. – С. 86-88 (співавтор О.Л. Цимбаліста - керівник дослідження, обґрунтування методів дослідження, узагальнення висновків). Синдром ендогенної інтоксикації у немовлят з ускладненим перебігом пневмонії // Матеріали наук.-практ. конф. “Організація токсикологічної допомоги в Україні”, Київ, 20-21 травня 2002 р., С. 61 (співавтори – Л.Є. Матвіїв, С.С. Молдавер– збір матеріалу, підготовка до друку). Особливості перебігу ускладненої пневмонії у немовлят // Матеріали наук.-практ. конф. “Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення”, Київ, 12-13 травня 2003 р. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. - №2. – С. 39 (співавтори В.В. Витвицька, О.Д. Шустакевич– збір матеріалу, підготовка до друку). Клінічні аспекти застосування тіотриазоліну у дітей першого року життя з ускладненим перебігом пневмонії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2004. - №3. – С.57-58 (співавтор Цимбаліста О.Л. - керівник дослідження, обґрунтування методів дослідження, узагальнення висновків). АНОТАЦІЯ Сенюта Л.М. Корекція порушень енергетичного і мінерального гомеостазу при тяжкій пневмонії у дітей першого року життя. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.10 – педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2006 р. В дисертації подано наукове вирішення задачі клінічної пульмонології, що полягає у підвищенні ефективності лікування гострої пневмонії у дітей першого року життя шляхом оцінки факторів ризику ускладненого перебігу пневмонії, дослідження порушень енергетичного, мінерального, білкового обміну та стану функції печінки і розробки на цій основі патогенетично обґрунтованих схем детоксикаційної терапії. В дисертації наведено ґрунтовний аналіз сучасних особливостей перебігу ускладненої пневмонії у дітей першого року життя. Встановлено, що в основі патогенетичних механізмів розвитку ускладнених форм ГП лежить граничне напруження компенсаторних механізмів, розвиток прогресуючої токсемії та гіпоксії. На цій підставі запропоновано диференційовані підходи до детоксикаційної терапії препаратами тіотриазоліну та коензиму композитум. Ключові слова: гостра ускладнена пневмонія, енергетичний і мінеральний метаболізм, діти першого року життя. АННОТАЦИЯ Сенюта Л.Н. Коррекция нарушений энергетического и минерального гомеостаза при тяжёлой пневмонии у детей первого года жизни. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2006 г. В диссертации подано научное решение задачи клинической пульмонологии, выражающееся в разработке методов повышения эффективности лечения острой пневмонии у детей первого года жизни путём оценки факторов риска осложнённого течения пневмонии, исследования нарушений энергетического, минерального, белкового обмена, состояния функции печени и розробке на этом основании патогенетически обоснованных схем детоксикационной терапии. Разработана математическая модель прогнозирования развития тяжёлой пневмонии у детей первого года жизни. Тяжесть состояния детей первого года жизни с осложнённым течением пневмонии определяется степенью токсикоза. Осложнённая токсическим синдромом пневмония часто дебютирует с судорог и выраженных нарушений микроциркуляции,сасреспираторные симптомы присоединяются позже. В клинической картине осложнённой пневмонии у детей первого года жизни на первое место выходят нарушения микроциркуляции, резкая бледность, ДН. Тахикардия, тахипное, гарячка и повышение СОЭ не характерны для тяжолого течения пневмонии в данной возрастной группе. Дополнительным критерием тяжести состояния и срыва компенсаторных возможностей у детей первого года жизни являются эпизоды гипотермии. Эндотоксемия развивается у всех больных с осложнённым течением пневмонии и отвечает биохимической фазе обратимой декомпенсации детоксикационной системы организма. Осложнённая пневмония без клинических проявлений токсикоза характеризуется повышением МСМ в плазме крови в 2,5 раза, при токсикозе І степени – в 2,9 раза, а при токсикозе ІІ степени – в 3,5 раза. Эндотоксикоз у детей первого года жизни характеризуется повышением содержания в плазме крови провоспалительных цитокинов, аргиназы, церулоплазмина, снижением каталитической концентрации холинэстеразы в плазме крови и железа в эритроцитах. Но, степень токсикоза отражают показатели IL-1в, аргиназы, церулоплазмина, МСМ при л=254 нм и содержание кобальта в эритроцитах. Повышение активности карбоангидразы и ЛДГ, снижение содержания цинка в эритроцитах и каталазного числа крови выявлены у детей первого года жизни с осложнённым течением пневмонии и не зависят от степени токсикоза. Хуже всего коррегируются патологические изменения у младенцев с комбинацией токсического и обструктивного синдромов за счёт тяжёлых проявлений токсикоза, большей длительности ДН, тахикардии и нарушения микроциркуляции. Препараты тиотриазолин и коэнзим композитум имеют сравнительно равноценные детоксицирующие свойства и улучшают эффективность базисной терапии у младенцев, больных пневмонией, осложнённой обструктивным синдромом. Клинический эффект тиотриазолина выше при пневмонии, осложнённой обструктивным синдромом. У детей с комбинацией обструктивного и токсического синдромов тиотриазолин приводит к достоверному снижению длительности токсикоза и обструктивного синдрома наполовину. Коэнзим композитум лучше восстанавливает внутриклеточные метаболические процессы, вчастности детоксикационую и белоксинтезирующую функцию печени, динамику активности карбоангидразы, содержания эссенциальных металлов в эритроцитах и длительность ДН, у младенцев, больных пневмонией, осложнённой токсическим синдромом и его комбинацией с обструктивным синдромом. Ключевые слова: острая пневмония, энергетический и минеральный метаболизм, дети первого года жизни. SUMMARY Senyuta L. Correction of energetic end mineral homeostasis on severe pneumonia in children of the first year of their life. - Manuscript. Dissertation for receiving the Candidate of Medical Sciences on the speciality of pediatrics. – 14.01.10. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2006. In this dissertation there is a scientific solution of clinical pulmonology, which means the raise of effect of treatment of acute pneumonia in infants of the first year of their life, caused by the way of expression of risk factors of complicated pneumonia, the search of disorders of energetic, mineral and protein metabolism, hepar function. Using these materials, pathogeneticaly substantiated scemes of detoxication therapy were done. There is exect analysis of the modern peculiarities of complicated pneumonia in children of the first year of their life in dissertation. The strein of indemnification mechanisms, development of progressing of hypoxia and toxinemia play main role in pathogenetic mechanisms of development of acute pneumonia complicated forms. That is why differentiated wais of detoxication therapy by thiotriazolin and coenzyme compositum were offered. Key words: acute pneumonia, energetic end mineral metabolism, children of the first year of their life. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВТАА – вторинна токсична аутоагресія, ГП – гостра пневмонія ДК – дієнові кон’югати, ДН – дихальна недостатність, INF-г – інтерферон г, IL-1в – інтерлейкін 1в, ЛДГ – лактатдегідрогеназа, ЛІІкк – лейкоцитарний індекс інтоксикації Кальф-Каліфа, ЛІІо - лейкоцитарний індекс інтоксикації Островського, ЛІІх - лейкоцитарний індекс інтоксикації Хіміча, МСМ – молекули середньої маси, ТБК-ап – тіобарбітурової кислоти активні продукти, TNF-б – туморнекротичний фактор б, ХЕ - холінестераза.

Похожие записи