АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

імені М.М.АМОСОВА

На правах рукопису

ДИБ’ЯК Юрій Миколайович

УДК: 616-005.4+616-008.815+616-03

Корекція мікрогемодинамічних і гемостазіологічних порушень в
комплексному хірургічному лікуванні хворих із хронічною критичною
ішемією нижніх кінцівок

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Івано-Франківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Гудз Іван Михайлович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
загальної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Мішалов Володимир Григорович,

Національний медичний університет імені

О.О.Богомольця МОЗ України, проректор з

лікувальної роботи, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом
грудної та судинної хірургії

доктор медичних наук

Нікульніков Павло Іванович

Інститут хірургії і трансплантології АМН України, завідуючий відділенням
хірургії магістральних судин

Провідна установа: Львівський національний медичний університет імені
Данила Галицького МОЗ України (м.Львів)

Захист відбудеться 13.06.2006 р. о __13__год на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д26.555.01 в Інституті серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Амосова, 6.

Автореферат розісланий 12.05.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Руденко А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічними оклюзійними захворюваннями артерій нижніх
кінцівок хворіє близько 2-3% від загальної кількості населення і 35-50%
серед осіб старших 65 років [Савельев В.С. и др., 1996; Фролов К.Б. и
др., 2000]. Недосконалість організації медичної допомоги при даній
патології і її діагностики призводить до того, що 75% хворих поступає в
хірургічні стаціонари вже із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок
(ХКІНК) [Дамбаев Г.Ц. и др., 2001]. ХКІНК зустрічається у 1,5% чоловіків
у віці до 50 років [Eber В., Schumacher M., 1993], а 25% пацієнтів з
критичною ішемією потребують первинної ампутації [Покровский А.В., 1994;
Биэд Дж.Д., 1998; Фролов К.Б. и др., 2000].

Існуючі на сьогодні класифікації ХКІНК [Покровський А.В., 1979],
доповненої класифікації R.Fontaine [European Consensus Document on
Critical Limb Ischemia, 1989] ґрунтуються в основному на клінічних
ознаках, які іноді не враховують показники макро- і мікрогемодинаміки
[Затевахин И.И. и др., 1988; Сухарев И.И. и др., 1990]. Такий стан речей
призвів до відсутності єдиних точних гемодинамічних критеріїв ХКІНК, які
б дозволяли не тільки об’єктивно оцінювати функціональний стан кінцівки,
а і прогнозувати ефективність оперативних втручань [Бурлева Е.П. и др.,
1999]. Порушення гемодинаміки (ГД) ішемізованої кінцівки, в свою чергу,
є проявом патоморфологічних змін судинного русла, вивченню, яких на
даний час приділяється недостатньо уваги [Зубарев П.Н. и др., 1990;
Клэйес А. и др., 1995].

Вдосконалення діагностики облітеруючого атеросклерозу призводить до
збільшення в лікуванні хворих із ХКІНК питомої ваги реконструктивних
втручань [Кобза І.І., 1997; Скугарь Ю.А. и др., 2003], які, нажаль,
супроводжуються високою частотою ранніх післяопераційних тромбозів. Так,
частота їх виникнення після операції з приводу тяжкої ішемії кінцівки
становить 8,85-38% [Mills J.L. et al., 1992; Шехонин Б.В. и др., 1995;
Гупало Ю.М. та ін., 2005]. При цьому частота ампутацій при розвитку
даного ускладнення досягає 16,5-37,0% [Покровский А.В. и др., 2003].
Зростаюча кількість реконструктивних судинних операцій і висока частота
ранніх тромботичних реоклюзій вимагає пошуку нових, патогенетично
спрямованих ефективних методів корекції змін гемостазу.

Таким чином, збільшення частоти виникнення ХКІНК серед хворих із
атеросклеротичними оклюзіями та невтішні результати їх лікування, при
розширенні діагностичних і оперативних можливостей сучасної судинної
хірургії, спонукають до подальших пошуків шляхів вирішення даної
проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно із планом науково-дослідних робіт
Івано-Франківського державного медичного університету і є фрагментом
комплексної науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії на тему:
“Комплексне хірургічне лікування порушень кровоплину при
тромбооблітеруючих захворюваннях судин” (шифр роботи і № державної
реєстрації 0102U000988, індивідуальний номер 02010758). Автором виконано
розділ роботи “Можливості корекції гемостазіологічних порушень у хворих
із критичною ішемією нижніх кінцівок.”. Всі розділи дисертації виконані
на науковій базі Івано-Франківського державного медичного університету.

Мета дослідження покращити результати комплексного хірургічного
лікування хворих із ХКІНК шляхом розробки методів корекції порушень
кровоплину на основі вивчення морфо-функціональних змін регіонарних
гемодинаміки і гемостазу.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

На підставі аналізу макро- і мікрогемодинамічних показників визначити
глибину порушень реґіонарної гемодинаміки і стан функціональних резервів
мікроциркуляторного русла у хворих із ХКІНК.

За даними дуплексного сканування встановити найбільш характерні
морфологічні варіанти ураження судинного русла і визначити притаманні
для них функціональні гемодинамічні параметри.

Встановити особливості морфологічних змін судинної стінки та стану
мікроциркуляції ішемізованої кінцівки у пацієнтів із ХКІНК.

Вивчити особливості порушення коагуляційного гемостазу в регіонарному
кровоплині ураженої кінцівки у хворих із ХКІНК.

Провести аналіз ефективності реконструктивних втручань і операцій
непрямої реваскуляризації у хворих із ХКІНК.

Вдосконалити методику регіонарної корекції гемодинамічних і
гемостазіологічних порушень у хворих із ХКІНК і оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження – хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, зумовлена
атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями артеріального
русла.

Предмет дослідження – комплексне хірургічне лікування хронічної
критичної ішемії нижніх кінцівок з використанням реконструкцій артерій і
непрямої реваскуляризації нижніх кінцівок та патогенетично обґрунтованих
методів поліпшення реґіонарного кровоплину.

Методи дослідження – кольорове дуплексне сканування, ультразвукова
допплерометрія, визначення напруження кисню в шкірі, проведення
скринінгових та уточнюючих гемостазіологічних лабораторних тестів,
дослідження гісто-морфологічних змін мікросудинного русла, аналіз
наслідків оперативного лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі даних
дуплексного сканування виділено морфологічні варіанти ураження
артеріального русла, притаманні для хворих із ХКІНК і наведено їх
гемодинамічну характеристику. Запропоновано методику оцінки
функціональних резервів мікрогемодинаміки за показниками черезшкірної
оксигемометрії. За різницею в стані функціональних резервів
мікрогемодинаміки і вираженістю макрогемодинамічних порушень виділено
ступені гемодинамічних розладів у хворих із ХКІНК.

Вперше у хворих із ХКІНК діагностовано синдром локального
внутрішньосудинного згортання крові і виявлено його морфологічні
особливості. Виявлено особливості патологічних змін всіх ланок
коагуляційного гемостазу (КГ) в реґіонарному кровоплині ураженої
кінцівки в доопераційному і в різні терміни післяопераційного періодів.
Вперше виділено інтегральні типи порушення КГ, зокрема в реґіонарному
кровоплині ураженої кінцівки хворих із ХКІНК.

Запропоновано методику інтраопераційної контрольованої катетеризації
артерій з подальшим реґіонарним доартеріальним постійним введенням
медикаментозних середників. Встановлено показання для виконання
зазначеної методики і отримано перші клінічні результати.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлення на основі даних
дуплексного сканування морфологічних варіантів ураження судинного русла
дозволяє не тільки визначити топографію оклюзійно-стенотичного процесу,
але й спрогнозувати імовірність розвитку тромботичних ускладнень в
ранньому післяопераційному періоді. Це, в свою чергу, дозволяє розробити
тактику оперативного втручання і визначитись із оптимальною схемою
антикоагулянтної терапії.

Комплексне дослідження КГ в реґіонарному кровоплині до та після операції
виявило критичні по відношенню до можливості тромбування зони
реконструкції періоди лікування. Це дозволило оптимізувати дозування
антикоагулянтних середників в різні періоди лікування і патогенетично
обґрунтувати доцільність проведення у визначеної категорії хворих
реґіонарної корекції гемостазіологічних і гемодинамічних порушень.
Виділення типів порушення КГ дозволяє проводити комплексну оцінку
гемостазіологічних порушень.

Методику доартеріального введення медикаментозних середників
вдосконалено інтраопераційною контрольованою катетеризацією артерій
ураженої кінцівки з накладанням герметизуючого шва, що дозволило
уникнути травматизації оточуючих тканин, відшарування атеросклеротичних
бляшок. Запропонована схема реґіонарного введення антикоагулянтів у
пацієнтів з підвищеним ризиком тромботичних ускладнень є патогенетично
обґрунтованою і може стати основою проведення інфузійної терапії як
самостійного, так і допоміжного лікувального методу.

Реалізація результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджено в практичну роботу відділень судинної хірургії
Івано-Франківської та Рівненської обласних клінічних лікарень,
хірургічного відділення І-ої міської клінічної лікарні м.
Івано-Франківська. Матеріали дисертації використовуються в навчальному
процесі студентів та інтернів на хірургічних кафедрах
Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто проводив обстеження та
відбір хворих для різних видів лікування, брав участь в оперативних
втручаннях, здійснив ряд лабораторних та інструментальних досліджень,
виконав їх всебічний аналіз. Дисертантом розроблений і впроваджений
метод інтраопераційної контрольованої катетеризації артерій з подальшим
реґіонарним доартеріальним постійним введенням реологічно активних і
антикоагулянтних середників. Особисто сформована база даних, проведене
статистичне опрацювання результатів дослідження, узагальнені результати
дослідження, оформлена дисертація.

Апробація результатів дисертації. Апробацію дисертації проведено на
розширеному засіданні ректорату, наукової комісії з участю
співробітників хірургічних кафедр Івано-Франківського державного
медичного університету та хірургів обласної клінічної лікарні ( 18
жовтня 2005 року).

Основні положення дисертаційного дослідження викладені на ІІ-ій
Всеукраїнській конференції “Актуальные вопросы неотложной и
восстановительной медицины” (Ялта, 14-17 жовтня 2002 р.); ІІ-ому Пленумі
Асоціації судинних хірургів України (Ялта, 29-30 квітня 2003 р.);
науково-практичній конференції молодих вчених із міжнародною участю
“Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз”
(Івано-Франківськ, 15-16 травня 2003 р.); VІІ-ому Міжнародному медичному
конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 21-23 травня 2003 р.);
ІІ-ій Республіканській науково-практичній конференції “Атеросклероз та
атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 16-17 жовтня 2003
р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні
проблеми клінічної хірургії” (Київ, 13-14 травня 2004 р.); І-ій
Українській конференції з міжнародною участю “Тромбозы в клинической
практике” (Київ, 27-28 травня 2004 р.); науковій конференції “Актуальні
питання ангіології” (Львів, 14-16 жовтня 2004 р.); Науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної хірургії
та трансплантології” (Київ, 12-13 травня 2005 р.); засіданнях обласної
асоціації хірургів; засіданнях працівників кафедри загальної хірургії
Івано-Франківського державного медичного університету та співробітників
відділення судинної хірургії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 друкованих робіт, серед
яких: 7 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України
(2 – одноосібні), 7 тез (1 із них за кордоном). Отримано 1 патент
України на винахід, 1 позитивне рішення про видачу патенту та
посвідчення на 3 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 188 сторінках, з
них власне текст займає 151 сторінку і складається із вступу, огляду
літератури, характеристики об’єкту і методик дослідження, чотирьох
розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Результати досліджень
відображені на 25 рисунках та 47 таблицях. Вказівник літератури включає
214 джерел, із них кирилицею — 120, латиною — 94 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань у
дисертаційне дослідження було включено 251-го хворого із ХКІНК. Всі вони
знаходились на лікуванні у відділенні судинної хірургії
Івано-Франківської обласної клінічної лікарні в період з 2001 по 2004
рік. Огляд хворих із клінічною оцінкою їх стану, до- та післяопераційні
обстеження проводились під час їх стаціонарного лікування у вказаній
клініці.

Вік обстежених хворих коливався від 48 років до 79 років і в середньому
становив 63±6,9 років. Чоловіків було 244 (97,1%), жінок – 7 (2,8%).
Контрольну групу для дослідження реґіонарної гемодинаміки і гемостазу
становили 20 практично здорових осіб співставимих за віком і статтю.

У всіх хворих діагностовано облітеруюючий атеросклероз судин нижніх
кінцівок з хронічною артеріальною недостатністю (ХАН) ІІІБ-IV ступеня
(за доповненою класифікацією R.Fontaine, Берлін, 1989 р.). Всім хворим
були проведені оперативні втручання, структура яких наведена в таблиці
1.

Таблиця 1

Розподіл обстежуваних хворих в залежності від проведених оперативних
втручань

Характер оперативних втручань Кількість хворих

абс. %

Реконструктивні оперативні втручання

Ізольована ендартеректомія з уражених артерій нижньої кінцівки 53 21,1

Стегново-підколінне аутовенозне шунтування 18 7,2

Стегново-підколінне алопластичне шунтування 4 1,6

Клубово-стегнове алопластичне шунтування 5 2,0

Біфуркаційне аорто-стегнове шунтування 3 1,2

Ангіопластика в стегновому сегменті 5 2,0

Операції непрямої реваскуляризації

Ізольована остеотрепанація великогомілкової кістки 46 18,3

Комп’ютерна хімічна поперекова десимпатизація 8 3,2

Оперативна поперекова десимпатизація +

остеотрепанація великогомілкової кістки 7 2,8

Остеотрепанація великогомілкової кістки + аутотрансплантація кісткового
мозку 18 7,2

Аутотрансплантація кісткового мозку 9 3,6

Поєднані реконструктивні втручання з іншими

Ендартеректомія + остеотрепанація 48 19,1

Профундопластика + остеотрепанація 27 10,7

Всьго 251 100,0

В післяопераційному періоді всі пацієнти отримували консервативну
терапію, яка у 182-ох хворих включала нефракціонований гепарин,
пентоксифілін і альфа-ліпоєву кислоту, у 49-ти пацієнтів гепаринотерапія
поєднувалась з введенням простагландинів Е1 і альфа-ліпоєвої кислоти
(патент на винахід №63114 А). 20-ти хворим, у яких констатовано фактори
ризику тромбування зони реконструкції проведено катетеризацію стегнової
артерії оперованої кінцівки (раціоналізаторська пропозиція №2/2523 від
29.06.2005 року) з подальшим введенням суміші фраксипарину (надропарин
кальція) в дозі 1,2 мл (11400 МЕ анти-Xa), пентоксифіліну в дозі 200 мг
(2% – 10 мл) і 0,9% розчину натрію хлориду в дозі 200 мл в продовж 24
годин – курсом лікування 5-6 діб (рішення про видачу патенту №777/1 від
16.01.2006 року).

Реґіонарна макрогемодинаміка у 150-ти хворих вивчалась
допплероманометричним вимірюванням реґіонарного систолічного тиску
гомілки (РСТГ) з розрахунком гомілково-плечового індексу, дефіциту
реґіонарного систолічного перфузійного тиску і
глибокостегново-підколінного індексу та з допомогою апарату
ультразвукової діагностики “Alegra” фірми “Siemens” (Німеччина). Оцінку
регіонарної мікрогемодинаміки проводили методом черезшкірного визначення
напруження кисню (TcpO2) апаратом “ТСМ-2” фірми “Radiometer” (Данія).

При оцінці КГ у 129-ти обстежуваних хворих нами використані скринінгові
(активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), визначення
фібриногену (Фг), паракоагуляційні тести, сумарна фібринолітична
активність (СФА)) і уточнюючі тести (визначення антитромбіну ІІІ
(АТ-ІІІ), фактору ХІІІ (Ф-ХІІІ), плазміногену (Пг), плазміну (Пн),
антиплазміну (АП), фактор ХІІа-залежного фібринолізу) , які проводились
при поступленні і в динаміці проведеного лікування.

З метою вивчення патоморфологічних змін мікросудинного русла ураженої
кінцівки проводився забір матеріалу (м’язевої тканини) у 60-ти хворих з
переднього великогомілкового м’язу. Матеріал зафарбовувався за
методиками Д.Д.Зербіно (1989р.) і Ван-Гізона, з подальшою оцінкою “віку”
фібрину і проведенням морфометрії препаратів.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведений аналіз стану реґіонарної макро- і мікрогемодинаміки у хворих
із ХКІНК, дозволив виділити ступені гемодинамічних розладів. Так, у 40%
хворих було виявлено декомпенсацію реґіонарної ГД (РСТГ – 0 мм рт. ст.,
ТсрО2 – до 10 мм рт. ст.), у 36,6% хворих – субкомпенсацію реґіонарної
ГД (РСТГ – до 25 мм рт. ст., ТсрО2 – до 25 мм рт. ст.) і у 23,4%
пацієнтів – виражене порушення реґіонарної ГД (РСТГ – до 50 мм рт. ст.,
ТсрО2 – до 35 мм рт. ст.). Враховуючи, що показники регіонарної ГД прямо
залежать від локалізації ураження магістральних судин нижньої кінцівки,
ми провели дослідження топографії ураження артеріального русла
ішемізованої кінцівки за допомогою дуплексного сканування. Проведений
нами аналіз дозволив виділити у хворих із ХКІНК п’ять найбільш
характерних морфологічних варіантів (МВ). Гемодинамічно визначальною для
І-го МВ була оклюзія зовнішньої клубової артерії (ЗоКА), яка
супроводжувалась збереженням прохідності (ІА), або оклюзією (ІБ)
глибокої артерії стегна (ГАС). Ведучою ознакою ІІ-го МВ була оклюзія
загальної клубової артерії (ЗаКА) при прохідних ГАС і поверхневій
стегновій артерії (ПСА) (ІІА), або поєднання з сегментарними оклюзіями
останніх (ІІБ). Для ІІІ-го МВ характерні повна оклюзія ПСА в поєднанні з
оклюзією проксимальних відділів великогомілкових артерій (ВГА).
Гемодинамічно визначаючою ознакою IV-го МВ ураження була повна (IVА) або
сегментарна (IVБ) оклюзія ПСА при збереженні прохідності однієї з ВГА.
V-ий МВ відповідав дифузному атеросклеротичному ураженню артеріального
русла кінцівки при наявності гемодинамічно значимих стенозів у басейнах
ГАС і ПСА. Оцінка функціональних резервів мікрогемодинаміки
(раціоналізаторська пропозиція №1/2522 від 29.06.2005 року) дозволила
встановити, що декомпенсація реґіонарної ГД супроводжувалась можливим
збереженням функціональних резервів на мінімальному рівні ( до 29,5% –
від контролю). При субкомпенсації реґіонарної ГД функціональні резерви
були збережені до 59% від контролю, а у хворих із вираженим порушенням
ГД – на 67%.

Оскільки, виражені мікрогемодинамічні порушення були лише
функціональними проявами патологічних змін в мікроциркуляторному руслі,
то наступним етапом нашої роботи було гісто-морфологічне вивчення
ішемізованих тканин. Проведені дослідження виявили в мікроциркуляторному
руслі ураженої кінцівки фібринові тромби різного ступеня зрілості, що
дозволило констатувати у всіх хворих із ХКІНК розвиток синдрому
локального внутрішньосудинного згортання, який носив прогресуючий
характер.

Аналізуючи морфометричні показники, ми виявили збільшення площі
поперечного перерізу стінки капілярів на 35,6% (Р<0,001) у хворих з декомпенсацією реґіонарної ГД і на 13,1% (Р<0,05) у пацієнтів з субкомпенсацією і вираженим порушенням реґіонарної ГД (в порівнянні з показниками контрольної групи), що вказувало на прогресуюче погіршення транскапілярного обміну. Дослідження змін у внутрішньосудинній ланці мікроциркуляції, проводили паралельно з характеристикою порушень КГ. Переважаюче вкорочення АЧТЧ в реґіонарному кровоплині (на 22,5% (Р<0,05) в порівнянні з групою норми), зростання Фг (на 80,5% (Р<0,001)), зниження Ф-ХІІІ (на 20,0% (Р<0,001)), АТ-ІІІ (на 22,5% (Р<0,001)), а СФА (на 21,1% (Р<0,001)) у хворих із ХКІНК на час поступлення, вказувало на наявність у них гіперкоагуляційних змін гемостазу з ознаками виснаження антикоагулянтного і фібринолітичного потенціалів. Всім обстежуваним хворим із ХКІНК були проведені оперативні втручання. В структурі первинних оперативних втручань на долю реконструктивних операцій і операцій непрямої реваскуляризації (НР) припадало по 35%, поєднані оперативні втручання виконувались у 30% пацієнтів. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду, який характеризувався посиленням ішемії кінцівки, спостерігався у 76-ти (30,3%) пацієнтів. У 13-ти (14,7%) хворих після відновних операцій діагностовано тромбоз зони реконструкції і ще у 13-ти (14,7%) пацієнтів – поступове погіршення стану кінцівки. У 29-ти (32,9%) пацієнтів після проведених операцій НР спостерігалось поступове наростання ішемії. У пацієнтів з поєднанням реконструктивних втручань і НР кінцівки, післяопераційні тромбози зустрічались з частотою 10,6%, а поступове посилення ішемії – у 13-ти (17,3%) хворих. Причинами прогресування ішемії, у хворих з поступовим погіршенням стану прооперованої кінцівки, на нашу думку, було прогресуюче тромбоутворення в мікроциркуляторному руслі і поступове ретроградне наростання тромбозу артерій з перекриттям гемодинамічно важливих колатералей. 43-ом із зазначених хворих були проведені повторні оперативні втручання, спрямовані на покращення кровоплину в ураженій кінцівці (див. табл. 2). Таблиця 2 Структура повторних оперативних втручань в групі обстежуваних пацієнтів Характер оперативних втручань Кількість хворих абс. % Реконструктивні оперативні втручання Тромбектомія ( + фасціотомія) 9 (5) 20,9 (11,6) Ендартеректомія 5 11,6 Стегново-підколінне аутовенозне шунтування 3 7,0 Загальностегново-стегнове аутовенозне шунтування 1 2,3 Загальностегново-стегнове алопластичне шунтування 2 4,7 Клубово-стегнове алопластичне шунтування 2 4,7 Операції непрямої реваскуляризації Остеотрепанація великогомілкової кістки 7 16,3 Комп’ютерна хімічна поперекова десимпатизація 1 2,3 Остеотрепанація великогомілкової кістки + аутотрансплантація кісткового мозку 13 30,2 Всього 43 100,0 Аналізуючи кількість повторних оперативних втручань, ми відмітили значно нижчу частоту останніх (14,0%) в групі хворих, яким були виконані реконструктивні втручання у поєднанні з методами НР. У пацієнтів з ізольованими реконструктивними операціями потреба у проведенні повторних втручань виникала у 17,0% хворих, а у пацієнтів з НР кінцівки – у 19,3% хворих. ?   z ? Ae ue F v x z | ~ ? ‚ „ † ?   c I ? A Ae ?? ??????Ae „O „,o^„O „M ^„M „\ ^„\ $ ?a$ ????l???? ?— 0 „kd¬ ” Прогресування ішемії в післяопераційному періоді з розвитком ознак нежиттєздатності кінцівки спостерігалось у 52-ох (20,7%) пацієнтів, яким була виконана ампутація кінцівки на рівні стегна. Висока ймовірність розвитку тромботичних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді робить необхідним пошук шляхів ліквідації локальних гемостазіологічних і гемодинамічних порушень у пацієнтів, прооперованих з приводу ХКІНК. З цією метою нами було проведено реґіонарне доартеріальне постійне введення (РДПВ) антикоагулянтних і реологічно активних середників 20-ти хворим, у яких інтраопераційно було діагностовано ризик тромбозу зони реконструкції (група корекції). Термін проведення РДПВ визначався періодом найбільшої післяопераційної тромботичної небезпеки і становив 5-6 діб. В групу контролю нами відібрано 37 хворих, прооперованих з приводу ХКІНК, у яких також спостерігались фактори тромботичного ризику, але в післяопераційному періоді проводилась системна гепаринізація. На 1-шу добу післяопераційного періоду у пацієнтів групи корекції клінічних ознак тромбозу зони реконструкції не виявлено. В цей же період у 2-ох (5,4%) пацієнтів групи контролю спостерігались симптоми тромбозу артерій прооперованої кінцівки, з приводу, чого у них було виконано повторні оперативні втручання – тромбектомії. Дослідження ГД у пацієнтів обох груп виявило достовірне покращення оксигенації тканин кінцівки в групі корекції, що вказувало на більшу функціональну спроможність мікросудинного русла кінцівки. Дослідження КГ в безпосередньому післяопераційному періоді, виявило подовження АЧТЧ в периферичній крові групи корекції на 35,4% (Р<0,001) в порівнянні з групою контролю. Одночасно, зниження рівнів АТ-ІІІ, Ф-ХІІІ і підвищення Фг у пацієнтів обох груп в цей період було наслідком попередньої гіперкоагуляції. Аналізуючи стан фібринолітичної системи пацієнтів групи корекції і групи контролю в безпосередньому післяопераційному періоді, звертало на себе увагу достовірне (Р<0,001 – 0,01) зниження рівнів Пг і Пн в реґіонарному кровоплині прооперованих пацієнтів обох груп, що вказувало на активацію фібринолітичної системи з ознаками коагулопатії споживання. До 5-ої доби раннього післяопераційного періоду явищ тромбозу магістральних артерій прооперованої кінцівки у обстежуваних, яким проводилось РДПВ не спостерігалось. В групі контролю за цей період констатовано тромбози зони реконструкції у 7-ми (18,9%) пацієнтів, яким виконано повторні оперативні втручання спрямовані на відновлення прохідності магістральних артерії. У 3-ох (8,1%) із зазначених пацієнтів в подальшому виконано ампутацію кінцівки на рівні стегна. В цей період переважання РСТГ у пацієнтів групи корекції на 20,7% (Р<0,05), а ТсрО2 на 15,9% (Р<0,05), вказувало на кращу функціональну спроможність, як магістральних артерій прооперованої кінцівки, так і мікроциркуляторного русла. Аналіз показників КГ, отриманих в цей період, виявив подовження АЧТЧ в периферичній крові пацієнтів групи корекції на 44,9% (Р<0,001) в порівнянні з показником групи контролю, що засвідчувало ефективність РПДВ антикоагулянтних середників. Підвищення рівня АТ-ІІІ на 18,3% (Р<0,001), зниження рівня Фг на 17,5% (Р<0,01) і переважання рівня Ф-ХІІІ на 9,7% (Р<0,001) в периферичній крові пацієнтів групи корекції в порівнянні з групою контролю вказувало на зниження інтенсивності реґіонарної коагуляції. Стан фібринолітичної системи на 3-5-ту добу післяопераційного періоду характеризувався достовірним переважанням рівня Пн на 8,6% (Р<0,05), СФА на 15,8% (Р<0,01) в периферичній крові пацієнтів з регіонарним введенням антикоагулянтних середників і достовірним зниженням в динаміці лікування рівня АП на 11,6% (Р<0,05). Наведені показники вказували на зниження активації фібринолітичної системи у пацієнтів з РПДВ антикоагулянтів, що поєднувалось із зростанням фібринолітичного потенціалу плазми. Після декатетеризації, яку проводили на 5-6-ту добу, хворі отримували загальноприйняту консервативну терапію. Надалі в групі корекції явища тромбозу спостерігались у 5-ти (25%) пацієнтів, а в групі контролю – ще у 6-ти (16,2%) пацієнтів. 4-ом пацієнтам групи корекції і 3-ом пацієнтам групи контролю були проведені повторні оперативні втручання, об’єм яких полягав у виконанні тромбектомій. У 2-ох хворих групи корекції і одного – групи контролю повторні втручання не ліквідували прогресуючу ішемію кінцівки, що стало причиною ампутації останньої на рівні стегна. Отже, на час виписки із стаціонару частота тромбозу зони реконструкції в групі корекції становила 25%, а в групі контролю – 40,5%. В цей період у пацієнтів обох груп не відмічалось достовірної різниці в показниках ГД, а дані гемостазіограм характеризувались вирівнюванням показників між групами обстежуваних хворих з тенденцією до нормалізації. Таким чином, результати проведеного лікування хворих із ХКІНК показали, що покращення стану реґіонарної ГД і ліквідації гемостазіологічних порушень в післяопераційному періоді можна досягти використанням РПДВ антикоагулянтів і реологічно активних середників. ВИСНОВКИ Дисертація містить теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуального наукового завдання, спрямованого на покращення результатів лікування хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок. У хворих із ХКІНК на основі вивчення гемодинамічних показників можна виділити наступні функціональні рівні порушення реґіонарної гемодинаміки: декомпенсації, який характеризувався РСТГ 0 мм рт. ст., ТсрО2 до 10 мм рт. ст. і можливим збереженням функціональних резервів мікрогемодинаміки на 29,5%; субкомпенсації – РСТГ до 25 мм рт. ст., ТсрО2 до 25 мм рт. ст., з можливим збереженням функціональних резервів мікрогемодинаміки на 59,0%; вираженого порушення реґіонарної гемодинаміки кінцівки – при величині РСТГ до 50 мм рт. ст. і ТсрО2 до 35 мм рт. ст., при збереженні резервів мікрогемодинаміки на 67,0%. Аналіз топографії ураження артеріального русла у хворих із ХКІНК дозволив встановити найбільш характерні морфологічні варіанти, притаманні різним ступеням порушення реґіонарної гемодинаміки. Так, декомпенсація реґіонарної гемодинаміки спостерігалась у пацієнтів з І-им (гемодинамічно визначальною була оклюзія зовнішньої клубової артерії), ІІ-им (оклюзія загальної клубової артерії) і ІІІ-ім (оклюзія поверхневої стегнової і гомілкових артерій) морфологічними варіантами. Субкомпенсація реґіонарної гемодинаміки була викликана ІV-им (оклюзія поверхневої стегнової артерії) морфологічним варіантом. До вираженого порушення реґіонарної гемодинаміки призводив V-ий (дифузне стенотичне ураження артеріального русла нижньої кінцівки) морфологічний варіант. Збільшення площі поперечного перерізу стінки капілярів на 35,6% (Р<0,001) у хворих з декомпенсацією реґіонарної гемодинаміки і на 13,1% (Р<0,05) у пацієнтів з субкомпенсацією і вираженим порушенням реґіонарної гемодинаміки (в порівнянні з показниками контрольної групи) вказувало на прогресуюче погіршення траскапілярного обміну. У всіх хворих, незалежно від рівня порушення реґіонарної гемодинаміки, розвивався синдром локального внутрішньосудинного згортання крові, який носив прогресуючий характер. Тромбоутворення в мікросудинному руслі ураженої кінцівки у хворих із критичною ішемією проходило внаслідок виражених локальних гіперкоагуляційних порушень, які проявлялись виснаженням антитромбінової і фібринолітичної систем. Мінімальний рівень антитромбіну ІІІ в периферичній крові спостерігався в ранньому післяопераційному періоді і становив у пацієнтів, яким проводилась системна гепаринотерапія 75,0%, а у пацієнтів яким антикоагулянти не призначались – 76,4%. Зниження регіонарного антикоагулянтного резерву в післяопераційному періоді супроводжувалось зниженням рівня сумарної фібринолітичної активності плазми до 70,7%. Основною причиною негативних наслідків оперативних втручань у хворих, прооперованих з приводу ХКІНК, в ранньому післяопераційному періоді були тромботичні ускладнення в зоні реконструкції. В післяопераційному періоді необхідність в повторних оперативних втручаннях виникала у 17,0% хворих після реконструктивних операцій, у 19,3% хворих після непрямої реваскуляризації кінцівки і у 14,0% (Р<0,05) хворих після поєднання реконструкції з методами непрямої реваскуляризації, що вказувало на більшу ефективність останнього підходу. 6. Реґіонарне постійне доартеріальне введення низькомолекулярного гепарину та реологічно активних середників у пацієнтів, прооперованих з приводу критичної ішемії кінцівки, достовірно покращувало стан реґіонарних гемодинаміки і гемостазу в післяопераційному періоді, що проявлялось зростанням РСТГ на 26,2% (Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою, ТсрО2 – на 19,0% (Р<0,001), зростанням рівня антитромбіну ІІІ на 22,4% (Р<0,001) і сумарної фібринолітичної активності на 18,7% (Р<0,001). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. При постановці у хворих із оклюзійно-стенотичними ураженнями судин діагнозу ХКІНК, доцільно виділяти функціональні ступені порушення реґіонарної мікро- і макрогемодинаміки з визначенням морфологічних варіантів ураження судинного русла, що дозволяє оптимізувати вибір оперативної тактики лікування. 2. Кольорове дуплексне сканування артерій нижньої кінцівки повинно стати обов’язковим атрибутом доопераційного обстеження хворих із ХКІНК. При проведенні дуплексного сканування поряд з визначенням кількісних і напівкількісних показників доцільно визначати стан стінки артерій ураженої кінцівки з проведенням характеристик внутрішньосудинних атеросклеротичних утворень. 3. Оцінку функціональних резервів мікрогемодинаміки, які характеризують компенсаторні можливості мікроциркуляторного русла слід проводити за показниками ТсрО2-моніторингу реактивної гіперемії. Оцінку функціональних резервів мікрогемодинаміки можна використовувати при плануванні оперативних втручань а також в якості критеріїв ефективності будь-яких оперативних втручань і проведеної консервативної терапії. 4. Проведення оцінки периферичного опору судинного русла ураженої кінцівки у хворих із критичною ішемією на основі даних дуплексного сканування дозволяє вибрати необхідний об’єм оперативного втручання, прогнозувати ймовірність виникнення тромботичних ускладнень в зоні реконструкції і відповідно визначити оптимальні шляхи введення і дози антикоагулянтних середників. 5. У хворих із ХКІНК необхідно оцінювати стан прокоагулянтної, антикоагулянтної і фібринолітичної ланок гемостазу в реґіонарному кровоплині ураженої кінцівки в доопераційному і ранньому післяопераційному періодах, що зумовлено високою тромботичною небезпекою саме в цей час. Для полегшення оцінки коагуляційних змін доцільно виділяти типи порушень коагуляційного гемостазу, які інтегрують гемостазіологічні показники і дозволяють оцінити співвідношення ланок коагуляційного гемостазу. 6. В консервативному лікуванні хворих із ХКІНК, зважаючи на гіперкоагуляційні зрушення в системі гемостазу, що проявляється ЛВЗ-синдромом вже на час поступлення хворих в стаціонар, вважаємо доцільним використовувати антикоагулянтні середники з першого дня лікування. 7. При оперативному лікуванні хворих із ХКІНК, для досягнення кращих результатів в ранньому післяопераційному періоді, доцільно поєднувати реконструктивні операції із методами непрямої реваскуляризації кінцівки. 8. Пацієнтам у яких констатуються фактори ризику, щодо виникнення післяопераційних тромбозів артеріального русла прооперованої кінцівки, в післяопераційному періоді доцільно проводити реґіонарне постійне доартеріальне введення низькомолекулярного гепарину (фраксіпаріну) в дозі 1,2 мл (11400 МЕ анти-Xa) на добу – курсом лікування 5-6 діб. ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Диб’як Ю.М., Диб’як С.В., Побігун А.А. Врахування показників реґіонарної гемодинаміки при прогнозуванні ефективності оперативних втручань у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок // Весник неотложной и востановительной медицины. – 2002. – №3. – С. 454-457. Гудз І.М., Диб’як Ю.М. Кольорове дуплексне сканування як альтернатива рентгенконтрастній діагностиці оклюзійних уражень артерій підколінно-гомілкового сегмента (огляд літератури) // Медицина сьогодні і завтра. – 2002. - №4. – С. 67-71. Геник С.М., Пиптюк О.В., Диб’як Ю.М. Гемостазіологічна і гістоморфологічна характеристика реґіонарного судинного русла у хворих із хронічною критичною ішемією //Галицький лікарський вісник. – 2002. - №3. – С. 57-59. Геник С.М., Гудз І.М., Пиптюк О.В., Диб’як Ю.М. Гістоморфологічна характеристика мікрогемодинамічних порушень у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок // Буковинський медичний вісник. – 2002. - №4. – С. 59-62. Геник С.М., Диб’як Ю.М., Михальчук Д.С. Вплив препарату енелбін на гемостазіологічні показники системного і реґіонарного кровотоку у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Хірургія України. – 2003. - №4. – С. 148-151. Диб’як Ю.М. Гемодинамічна характеристика морфологічних варіантів ураження судинного русла у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Серце і судини. – 2005. - №2. – С. 74-79. Диб’як Ю.М. Особливості периферичного опору у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Кровообіг та гемостаз. – 2005. - №1. – С. 62-66. Диб’як Ю., Галюк В., Петровський Т., Панько І. Морфо-функціональна характеристика венозної ланки мікроциркуляції у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Матеріали VІІ Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2003. – С.52. Гудз І.М., Богак В.М., Диб’як Ю.М., Мельник І.Я. Реконструкція проксимального сегменту підколінної артерії: тромбоендартеректомія, автологічне чи алопластичне шунтування? // Матеріали наукової конференції “Актуальні питання ангіології”. – Український бальнеологічний журнал. – 2004. - №2. – С. 62-64. Диб’як Ю.М. Морфо-функціональна характеристика реґіонарних гемодинамічних порушень у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених із міжнародною участю “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз”. – Івано-Франківськ. – 2003. – С. 82-85. V. Pyptiuk, Y.M. Dibyk. Hystomorphologic characteristic of microhemodynamic disturbances in the patients suffering from chronic critical limb ischemia // The 8th International Congress for Medical Students and Young Doctors. – Timisoara Medical Journal. – 2004. – Vol.54. – Supp.1. – P.140. Геник С.М., Диб’як Ю.М., Мельник І.Я. Особливості периферичного опору артеріального русла у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “ Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології”. – Клінічна хірургія. – 2005. - № 4-5. – С. 48. Диб’як Ю.М., Диб’як С.В., Галюк В.М. Функціональні зміни моторної інервації кінцівки у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок і можливості їх корекції // Матеріали 57-ї міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. – Ужгород “Іва профі”. – 2004. – С. 40-41. Геник С.М., Пиптюк О.В., Диб’як Ю.М. Обґрунтування доцільності реґіонарного введення антикоагулянтів при критичній ішемії нижніх кінцівок // Матеріали VIII науково-практичної та навчально-методичної конференції. – Вінниця. – 2003. – С. 195-197. ВИНАХОДИ. Спосіб лікування ішемії кінцівок. Патент України А61К31/00 від 15.01.04 / Пиптюк О.В., Геник С.М., Диб’як Ю.М. / Заявка №2002129562 від 02.12.02. Спосіб реґіонарної корекції гемостазіологічних порушень при ішемії. Рішення про видачу патенту на винахід А61В17/56 від 16.01.06 / Диб’як Ю.М., Гудз І.М., Пиптюк О.В. / Заявка №200508393 від 29.08.05. АНОТАЦІЯ Диб’як Ю.М. Корекція мікрогемодинамічних і гемостазіологічних порушень в комплексному хірургічному лікуванні хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04. – серцево-судинна хірургія. АМН України, Інститут серцево-судинної хірургії ім М.М. Амосова, м. Київ, 2006. Дисертацію присвячено проблемі лікування хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок. На основі аналізу гемодинамічних показників виділено ступені гемодинамічних розладів в ішемізованій кінцівці і визначено функціональні резерви мікрогемодинаміки. Застосовані гістологічні методики дослідження мікроциркуляторного русла ішемізованої кінцівки, лабораторні тести, що характеризують стан гемостазу системної і місцевої крові, проведені в доопераційному періоді і в різні терміни післяопераційного періоду, дозволили констатувати у обстежуваних пацієнтів локальне внутрішньосудинне згортання крові прогресуючого характеру. В роботі проведено аналіз результатів оперативного лікування хворих із критичною ішемією. Розроблено методику реґіонарної корекції гемодинамічних і гемостазіологічних порушень у хворих з підвищеним ризиком тромбозу зони артеріальної реконструкції. Ключові слова: облітеруючий атеросклероз, хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, реґіонарна гемодинаміка, коагуляційний гемостаз, оперативні втручання, доартеріальне введення, антикоагулянти. АНОТАЦИЯ Дыбьяк Ю.Н. Коррекция микрогемодинамических и гемостазиологических нарушений в комплексном хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. – Рукопись. Диссертация на соискание учебной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 – сердечно-сосудистая хирургия. АМН Украины, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова, г. Киев, 2006. Диссертация посвящена проблеме лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. На основании анализа макро- и микрогемодинамических показателей выделено следующие степени гемодинамических расстройств в ишемизированой конечности: декомпенсация регионарной гемодинамики; субкомпенсация регионарной гемодинамики; выраженное нарушение регионарной гемодинамики. На основании дуплексного сканирования проведен анализ топографии поражения артериального русла ишемизированной конечности, который позволил выделить у больных с хронической критической ишемией пять наиболее характерных морфологических вариантов с их гемодинамическими особенностями. Среди них были выделены варианты (ІБ, ІІБ, ІІІ) с критическим периферическим сопротивлением путей оттока (больше 8 баллов за схемой R.Rutherford et al. 1997), что увеличивало вероятность тромботических осложнений в послеоперационном периоде. В результате гисто-морфологического изучения ишемизированных тканей у больных с критической ишемией конечности было констатировано развитие локального внутрисосудистого свертывания крови, которое носило прогрессирующий характер. Изменения морфометрических показателей микроциркуляторного русла, а именно увеличение площади поперечного сечения стенки капилляров на 35,6% у больных с декомпенсацией и на 13,1% у пациентов с субкомпенсацией и виражным нарушением гемодинамики, указывало на прогрессирующее ухудшение транскапилярного обмена. Изучение показателей коагуляционного гемостаза установило, что тромбообразование в микрососудистом русле пораженной конечности у больных с критической ишемией проходило в следствии выраженных локальных гиперкоагуляционных нарушений, которые проявлялись истощением антитромбиновой и фибринолитической систем. Анализ эффективности оперативного лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей установил, что основной причиной негативных последствий оперативних вмешательств были тромботические осложнения в зоне реконструкции артерии и дистальном русле, которые возникали в раннем послеоперационном периоде у 30,3% пациентов. Установлено, что наиболее эффективным было сочетание реконструктивного вмешательства с непрямой реваскуляризацией конечности, поскольку необходимость в повторных оперативных вмешательствах у таких пациентов значительно уменьшалась. Для устранения тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с факторами тромботического риска было использовано регионарное постоянное доатериальное введение низкомолекулярного гепарина и реологически активных препаратов. Регионарная коррекция, которая проводилась на протяжении 5-6 дней послеоперационного периода, позволила улучшить состояние регионарной гемодинамики и коагуляционного гемостаза, что проявлялось возрастанием регионарного систолического давления голени и оксегенации конечности, ликвидацией регионарной гиперкоагуляции, возрастанием уровня антитромбина ІІІ и сумарной фибринолитической активности. Отсутствие тромботических осложнений у прооперированных пациентов во время регионарного постоянного доартериального введения антикоагулянтов и реологически активных препаратов указывало на высокую клиническую эффективность предложенного подхода. Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, хроническая критическая ишемия нижних конечностей, регионарноя гемодинамика, коагуляционный гемостаз, оперативные вмешательства, доартериальное введение, антикоагулянты. ANNOTATION Y.M. Dybyak. Correction of Disorders of Microcirculation and Hemostasis in Complex Surgical Treatment of Patients with Chronic Critical Leg Ischemia. – Manuscript. Dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.04 – cardiovascular surgery. The AMS of Ukraine, M.M. Amosov Institute for Cardiovascular Surgery, Kyiv, 2006. The dissertation deals with treatment of chronic critical leg ischemia and provides. Analysis of parameters of circulation lead to the development of stage classification of circulation disorders in the ischemic limb and determination of fulctional reserves of circulation. Hystological evaluation of microcirculatory vessels of the ischemic limb and laboratory tests for hemostasis in systemic and regional blood in preoperation and postoperation periods showed progressive intravascular blood coagulation in such patients. analysis of results of surgical treatment of patients with critical ishemia A method for regional correction of disorders of circulation and hemostasis in patients with increased risk for thrombosis of the arterial reconstruction area has been elaborated. Key words: obliterating atherosclerosis, chronic critical leg ischemia, regional circulation, blood coagulation, surgery, intraarterial administration, anticoagulants. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АП – антиплазміни АТІІІ – антитромбін ІІІ АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час ГД – гемодинаміка КГ – коагуляційний гемостаз МВ – морфологічний варіант НР – непряма реваскуляризація Пг – плазміноген Пн – плазмін РПДВ – реґіонарне постійне доартеріальне введення РСТГ – регіонарний систолічний тиск гомілки СФА – сумарна фібринолітична активність ТсрО( – черезшкірне напруження кисню Фг – фібриноген ФХІІІ – фібринстабілізуючий фактор ХКІНК – хронічна критична ішемія нижніх кінцівок

Похожие записи