.

Корекція ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки при хірургічному лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2665
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

СМАЧИЛО Іван Ігорович

УДК: 616.36-008.811.4-089.168.1-06:616.36-001-085

Корекція ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки при хірургічному
лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль

2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ДЗЮБАНОВСЬКИЙ Ігор
Якович, Тернопільський державний медичний університет імені
І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та
малоінвазивних ендоскопічних технологій факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

– заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,
професор Шевчук Михайло Григорович, Івано-Франківський державний
медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної
хірургії,

– Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор
Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії та трансплантології імені
О.О. Шалімова АМН України, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та
холелітіазу.

Захист відбудеться 17 січня 2008 року о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у Тернопільському державному
медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001,
м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного
медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8 ).

Автореферат розісланий 14 грудня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор
Боднар Я.Я.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Рівень післяопераційної летальності у хворих на
обтураційну жовтяницю доброякісного генезу залишається високою і складає
7-42 % (Захараш М.П. 2006; Ничитайло М.Е. и соавт., 2006; Шевчук М.Г. і
співавт., 2006; Русин В.І. і співавт., 2005).

Основними причинами незадовільних наслідків лікування є саме оперативне
втручання та тяжкість доопераційного стану хворого, включаючи характер
основного захворювання, тривалість та інтенсивність жовтяниці, яка
приводить до виникнення у більшості хворих печінково-ниркової
недостатності (Ковальчук Л.Я. і співавт., 2000; Кондратенко П.Г., 2007).

На думку багатьох авторів, реперфузія паренхіми печінки, обумовлена
декомпресією жовчних проток, є причиною морфологічних і функціональних
зрушень в печінці. Саме цьому процесу відводиться провідна роль в
розвитку печінкової недостатності після відновлення прохідності жовчних
проток. Проте в літературі немає чіткої відповіді на питання стосовно
ролі ішемічно-реперфузійного синдрому після операцій з приводу
обтураційної жовтяниці, його тривалості та адекватних методів
профілактики і корекції (Павловський М.П. і співавт., 2005).

Тому оцінка доопераційного стану хворого та глибини деструктивних змін в
печінці після ліквідації холестазу, пошук методів профілактики
ішемічно-реперфузійного синдрому, розробка нових способів його корекції,
підвищення безпеки хірургічного втручання є надзвичайно актуальними.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургії
та малоінвазивних ендоскопічних технологій факультету післядипломної
освіти Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.
Горбачевського “Розробка методів підвищення безпеки та ефективності
оперативного лікування основних хірургічних захворювань у віковому
аспекті та під дією малих доз радіації”, № держреєстрації 0104U004517.
Здобувач є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи. Тема
дисертаційної роботи затверджена Проблемною комісією „Хірургія”
(протокол № 7 від 15.05.2007).

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих на
обтураційну жовтяницю доброякісного генезу шляхом удосконалення
лікувальної тактики і розробки патогенетично обгрунтованого способу
корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки.

Завдання дослідження:

1. Визначити основні патогенетичні фактори у розвитку
ішемічно-реперфузійного синдрому при обтураційній жовтяниці до та після
її ліквідації.

2. Дослідити взаємозв’язок між ступенем тяжкості печінкової
недостатності та ступенем цитолізу гепатоцитів на основі маркера їх
пошкодження у хворих на обтураційну жовтяницю.

3. Вивчити морфологічні зміни печінки в умовах експериментально
змодельованої обтураційної жовтяниці до і після її ліквідації, дослідити
вплив окремих лікарських середників на перебіг реперфузійного
пошкодження печінки в експерименті та в клініці.

4. Розробити алгоритм вибору об’єму оперативного втручання у хворих на
обтураційну жовтяницю залежно від ступеня пошкодження гепатоцитів,
ефективності перед- та післяопераційної корекції реперфузійного
синдрому.

Об’єкт дослідження: ішемічно-реперфузійне пошкодження печінки.

Предмет дослідження: клініко-експериментальне обґрунтування впливу
ішемічно-реперфузійного синдрому на печінку у пацієнтів з обтураційною
жовтяницею, медикаментозна корекція, вибір способу декомпресії жовчних
проток.

Методи дослідження: загальноклінічні – для оцінки перебігу печінкової
недостатності у хворих на обтураційну жовтяницю, хемілюмінесцентний –
для визначення окислювальних процесів, морфологічний – для вивчення
структури тканини печінки, біохімічні ? для визначення рівня
білірубінемії (за методом Ендрашика), аланінамінотрансферази,
аспартатамінотрансферази (за методом Райтмана-Френкеля), лужної
фосфатази (набір стандартних реактивів кат. №НР004.01), імунологічний –
для визначення маркера пошкодження печінки L-FABP за допомогою набору
реактивів Human L-FABP ELISA test kit (Голландія), статистичні – для
оцінки отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів дослідження. Встановлено основні
чинники розвитку та етапність проявів ішемічно-реперфузійного
пошкодження печінки після декомпресії жовчних проток у хворих на
обтураційну жовтяницю. За допомогою маркера пошкодження печінки L-FABP
визначено цитолітичну активність гепатоцитів у хворих на обтураційну
жовтяницю до і після оперативного втручання. Визначено залежність між
вираженістю реперфузійного пошкодження у хворих із різним рівнем
білірубінемії та тривалістю обтураційної жовтяниці. Вперше обґрунтовано
доцільність застосування на етапах хірургічного лікування хворих на
обтураційну жовтяницю корвітину для медикаментозної корекції
реперфузійного синдрому і як його наслідку – печінкової недостатності.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в
клініку спосіб медикаментозної корекції ішемічно-реперфузійного
пошкодження печінки шляхом внутрішньовенного введення корвітину в до- та
післяопераційному періодах при операційному лікуванні хворих на
обтураційну жовтяницю.

Розроблено критерії прогнозування ризику розвитку печінкової
недостатності в післяопераційному періоді у хворих на обтураційну
жовтяницю на основі об’єктивної оцінки вираженості цитолітичної
активності гепатоцитів за маркером ушкодження L-FABP.

Розроблено і запроваджено в клініці алгоритм лікування пацієнтів з
обтураційною жовтяницею з врахуванням тривалості жовтяничного періоду,
прогнозу виникнення печінкової недостатності в до- і післяопераційному
періодах і ефективності корекції ішемічно-реперфузійного синдрому, що
дозволило знизити рівень післяопераційної летальності з 4,41 до 1,38 %.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи
впроваджені у клінічну практику хірургічних відділень Тернопільської,
Рівненської обласних комунальних клінічних лікарень, Тернопільської
міської комунальної клінічної лікарні № 2 та Тернопільської міської
комунальної клінічної лікарні швидкої допомоги. Основні положення
дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах хірургії
та малоінвазивних ендоскопічних технологій ФПО, загальної та оперативної
хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією,
кафедрі хірургії з урологією та анестезіологією Тернопільського
державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає у виборі теми
дисертації, формулюванні мети та завдань роботи, розробці її програми та
підборі методик дослідження. Автором самостійно здійснено
патентно-інформаційний пошук, проаналізовано наукову літературу з
обраної теми, проведено експериментальні дослідження, клінічні та
частково лабораторно-інструментальні обстеження хворих, оцінку та
статистичну обробку їх результатів. Особисто автором написано всі
розділи дисертації, сформульовано висновки і запропоновано практичні
рекомендації, впроваджено медикаментозну та хірургічну тактику при
лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної
роботи оприлюднені на науково-практичній конференції „Сучасні підходи до
лікування ургентної хірургічної патології” (Тернопіль, 2004), І
Українській науково-практичній конференції „Актуальні питання
діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів
черевної порожнини” (Донецьк ? Маріуполь, 2005), у міжобласному
товаристві хірургів (Кузнєцовськ, 2006), на підсумковій
науково-практичній конференції „Здобутки клінічної та експериментальної
медицини” (Тернопіль, 2007), ІІ Українській науково-практичній
конференції „Актуальні питання діагностики та лікування гострих
хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк ?
Маріуполь, 2007), Республіканській науково-практичній конференції
„Актуальні проблеми геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт: 7
статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 праця – у
матеріалах конференції, з них – 1 самостійна робота і 7 – у
співавторстві.

Структура та обсяг дисертації. Основний зміст дисертації викладено на
150 сторінках друкованого тексту. Робота складається із вступу, огляду
літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 4 розділів власних
досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків,
рекомендацій щодо наукового і практичного застосування здобутих
результатів, списку використаних джерел (всього 219 бібліографічних
описів) та додатків. Робота ілюстрована 41 таблицею, 5 рисунками. Список
використаних джерел та додатки викладені на 26 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі
результатів лікування 140 хворих на обтураційну жовтяницю (ОЖ). Жінок
було 86, а чоловіків ? 54. Вік обстежуваних хворих коливався від 18 до
87 років. При госпіталізації хворим проводили клінічне, лабораторне та
інструментальне обстеження, включаючи ультразвукове дослідження,
фіброгастродуоденоскопію, при потребі –рентгенівську комп’ютерну
томографію, що дозволило нам з’ясувати діагноз і встановити причину ОЖ.
Етіологічними чинниками ОЖ були: постхолецистектомічний синдром,
холедохолітіаз ? у 12 хворих, ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит,
холедохолітіаз ? у 115 хворих і стриктура холедоха ? у 13 хворих. Усім
хворим виконано одно- і двоетапні методи оперативного втручання: у 108
пацієнтів проведено холецистектомію, холедохотомію з наступною
літоекстракцією і внутрішнім дренуванням холедоха, у 11 хворих операція
закінчувалась зовнішнім дренуванням холедоха, у 12 хворих
холедохолітотомія закінчувалась внутрішнім дренуванням холедоха, 6
пацієнтам проводили черезшкірну-черезпечінкову холангіостомію і 3-м –
пункційну холецистостомію. Для діагностики функціонального стану печінки
нами вивчено рівень загального білірубіну за допомогою набору реактивів
для визначення загального та прямого білірубіну в сироватці крові за
методом Ендрашика (Recommendation on a Uniform Bilirubin Standard,
1962). Ферментативний спектр охоплював визначення активності
аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) за
допомогою набору реактивів за методом Райтмана ? Френкеля (Reitman S.,
Frankel S., 1957). Лужну фосфатазу (ЛФ) визначали за допомогою набору
реактивів за методом, запропонованим Kind J. (Kind J., 1954). Рівень
маркера пошкодження печінки liver fatty acids binding proteins (L-FABP)
визначали за допомогою імуноферментного аналізатора Stat-Fax-303 з
використанням набору реактивів фірми Ну Cult biotechnology (Голландія,
2004). Для з’ясування активності ендогенних вільнорадикальних процесів у
печінці ми визначали рівень спонтанної (СХЛ) та ініційованої
хемілюмінесценції (ІХЛ) плазми крові хворих на ОЖ за Капелько В.И.

Хворі були рандомізовано розподілені за тривалістю ОЖ на 3 групи: гостра
– до 10 діб (57 хворих); тривала – 11-30 діб (56 хворих); хронічна –
понад 30 діб (27 хворих) (Аріпов У.А., 1971) та за рівнем білірубінемії:
на І групу ? білірубін до 100 мкмоль/л, II групу ? білірубін 101-200
мкмоль/л, III групу ? білірубін 201-300 мкмоль/л і IV групу ? білірубін
>300 мкмоль/л (Зіневич В.П., 1986). Клінічно тяжкість печінкової
недостатності (ПН) оцінювали за класифікацією Шевченко С.І. (1998),
згідно якої виділяють стадії компенсації, субкомпенсації та
декомпенсації.

Для визначення ефективності лікувальної тактики хворі були поділені на 2
групи. В першу групу (контрольну) увійшли 68 пацієнтів з ОЖ, яким
проводили традиційне, загальноприйняте лікування. Другу групу (основну)
склали 72 хворих, до програми традиційного лікування яких включено
корвітин по 0,5 г за 2 години до операції і через 2, 12, 22 години після
декомпресії жовчних проток (ЖП), в тому числі із застосуванням
двохетапного хірургічного методу лікування.

Експериментальні дослідження виконані на 54 білих щурах лінії Вістар.
Усіх тварин поділено на 3 групи: І група ? тварини з експериментально
змодельованою ОЖ, тривалість холестазу 7 діб; ІІ група ? тварини з ОЖ
тривалістю 7 діб, після ліквідації холестазу через 3, 24 і 48 годин; ІІІ
група ? тварини з ОЖ тривалістю 7 діб, після ліквідації холестазу і з
корекцією корвітином через 3, 24 і 48 годин. Оцінювали морфологічний
стан паренхіми печінки на основі гістологічного дослідження препаратів,
пофарбованих гематоксилін-еозином.

Комісія з питань біоетики Тернопільського державного медичного
університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 13 від 18.04.2007р.)
порушень морально-етичних норм при виконанні досліджень не виявила.

Для оцінки достовірності отриманих результатів дослідження нами
застосовувався варіаційно-статистичний метод аналізу, який проведено за
допомогою персонального комп’ютера ІВМ РС Pentium III 600 MHz та
прикладної програми для роботи з електронними таблицями Microsoft® Excel
2000 в середовищі Windows 98 Second Edition (США, 1998). Достовірність
одержаних результатів визначали, використовуючи критерій Стьюдента.
Зміни вважали статистично достовірними при Р301 6,4 раза субкомпенсована високий обов’язкова
Одноетапне оперативне втручання

Тривала обтураційна жовтяниця (11-30 діб)

Групи хворих за рівнем білірубін-емії, мкмоль/л Різниця між
доопераційним показником

L-FABP печінки і контрольним рівнем Печінкова недостатність до
декомпресії Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після
декомпресії Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження
Рекомендоване оперативне втручання

І ? білірубін до 100 3,3 раза субкомпенсована високий обов’язкова
Одноетапне оперативне втручання

II ? білірубін 101-200 4,9 раза субкомпенсована високий обов’язкова
Одноетапне оперативне втручання

III ? білірубін 201-300 7,2 раза субкомпенсована високий обов’язкова
Одноетапне оперативне втручання

IV ? білірубін >301 8,1 раза субкомпенсована високий обов’язкова
Одноетапне оперативне втручання

Більше 10 разів субкомпенсована дуже високий обов’язкова Двохетапне
оперативне втручання

Хронічна обтураційна жовтяниця (більше 30 діб)

Групи хворих за рівнем білірубін-емії,

мкмоль/л Різниця між доопераційним показником

L-FABP печінки і контрольним рівнем Печінкова недостатність до
декомпресії Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після
декомпресії Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження
Рекомендоване оперативне втручання

І ? білірубін до 100 4,9 раза субкомпенсована високий обов’язкова
Одноетапне оперативне втручання

II ? білірубін 101-200 5,85 раза субкомпенсована високий обов’язкова
Одноетапне оперативне втручання

III ? білірубін 201-300 9,61 раза субкомпенсована високий обов’язкова
Одноетапне оперативне втручання

Більше 10 разів субкомпенсована дуже високий обов’язкова Двохетапне
оперативне втручання

IV ? білірубін >301 13,25 раза субкомпенсована чи декомпенсована дуже
високий обов’язкова Двохетапне оперативне втручання

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ковальчук Л.Я., Максимлюк В.І., Смачило І.І. Клінічна оцінка ролі
деяких лабораторних методів в діагностиці обтураційної жовтяниці //
Вісник наукових досліджень. ? 2000. ? № 1. ? С. 43-44. (Здобувачем
проведено аналіз лабораторних методів дослідження у хворих на
обтураційну жовтяницю, зроблено статистичну обробку отриманих
результатів).

2. Ковальчук Л.Я., Максимлюк В.І., Смачило І.І. Лужна фосфатаза у хворих
з обтураційною жовтяницею // Медична хімія. ? 2000. ? Т.2, № 2.? С.
45-46. (Здобувачем зібрано та систематизовано матеріал, проведено аналіз
результатів хірургічного лікування, статистичну обробку отриманих
результатів, підготовку до друку).

3. Максимлюк В.І., Смачило І.І., Цвях А.І. Шляхи покращення результатів
хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю, спричинену
жовчнокам’яною хворобою // Галицький лікарський вісник. ? 2002. ? Т. 9,
№ 3.? С. 195-197. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, аналіз
результатів хірургічного лікування, статистична обробка отриманих
результатів, підготовка до друку).

4. Дзюбановський І.Я., Смачило І.І. Синдром реперфузії у хворих на
гостру обтураційну жовтяницю // ACTA MEDICA LEOPOLIENSIA. ? 2005. ? Т.
11, № 4.? С. 36-39. (Здобувачем зібрано та систематизовано матеріал,
проведено аналіз результатів хірургічного лікування, статистичну обробку
отриманих результатів, підготовку до друку).

5. Дзюбановський І.Я., Смачило І.І. Цитолітичний синдром при
обтураційній жовтяниці // Здобутки клінічної та експериментальної
медицини (збірник матеріалів підсумкової науково-практичної
конференції). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. – С. 76-78. (Здобувачем
зібрано та систематизовано матеріал, проведено аналіз результатів
хірургічного лікування, статистичну обробку отриманих результатів,
підготовку до друку).

6. Смачило І.І. Процеси окислення при ішемічно-реперфузійному ушкодженні
печінки у хворих на обтураційну жовтяницю // Вісник наукових досліджень.
? 2007. ? № 2. ? С. 62-66. (Здобувачем проведено літературний пошук,
експериментальні дослідження, статистичну обробку і аналіз отриманих
результатів, сформульовано висновки, підготовлено матеріал до друку).

7. Смачило І.І., Дзюбановський О.І. Морфологічні зміни в печінці при
змодельованій обтураційній жовтяниці // Шпитальна хірургія. ? 2007. ? №
4. ? С. 60-62. (Здобувачем проведено літературний пошук,
експериментальні дослідження, статистичну обробку і аналіз отриманих
результатів, сформульовано висновки).

8. Дзюбановський І.Я., Смачило І.І. Ішемічно-реперфузійний синдром у
хворих на обтураційну жовтяницю. Хірургічна тактика та медикаментозна
корекція // Харківська хірургічна школа. ? 2007. ? № 4.? С. 77-81.
(Здобувачем зібрано та систематизовано матеріал, проведено аналіз
результатів хірургічного лікування, статистичну обробку отриманих
результатів, підготовку до друку).

АНОТАЦІЯ

Смачило І.І. Корекція ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки при
хірургічному лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03. – хірургія. – Тернопільський державний медичний
університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України. ? Тернопіль, 2007.

Дисертація присвячена дослідженню ролі ішемічно-реперфузійного
пошкодження печінки при хірургічному лікуванні хворих на обтураційну
жовтяницю доброякісного генезу. Визначено час настання цього синдрому,
пік його дії і тривалість ушкодження при різних доопераційних рівнях
білірубіну в сироватці крові та досліджено його залежність від
тривалості жовтяничного періоду. З’ясовано основний пошкоджувальний
фактор, джерела його надходження та запропоновано патогенетично
обґрунтовану медикаментозну корекцію. Встановлено активність
гепатоцитолізу при малоінвазивних і лапаротомних оперативних втручаннях,
метою яких була декомпресія жовчних проток. Встановлено ризик виникнення
гострої печінкової недостатності в постдекомпресійний період у хворих на
обтураційну жовтяницю. На основі цього запропоновано алгоритм вибору
методу оперативного втручання, спрямованого на запобігання виникненню
гепатаргії в ранній післяопераційний період.

Ключові слова: обтураційна жовтяниця, ішемічно-реперфузійний синдром,
печінкова недостатність, корвітин.

АННОТАЦИЯ

Смачило И.И. Коррекция ишемически-реперфузионного синдрома при
хирургическом лечении больных обтурационной желтухой. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03. – хирургия. – Тернопольский государственный
медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины, Тернополь,
2008.

Диссертация посвящена исследованию роли ишемически-реперфузионного
повреждения печени при хирургическом лечении больных обтурационной
желтухой доброкачественного генеза. Приведены результаты обследования
140 больных обтурационной желтухой.

Известно, что основным повреждающим агентом при
ишемически-реперфузионном синдроме являются свободные радикалы
кислорода, образование которых резко возрастает в условиях после
ликвидации холестаза. Основным генератором свободнорадикальных
окислительных соединений в условиях ишемии и реперфузии являются
нейтрофильные гранулоциты (Іnaven W., 1990). Результатом взаимодействия
свободных радикалов кислорода между собой и биологическими мембранами
является свободнорадикальное окисление. Методом хемилюминесценции
выяснили активность окислительных процессов в сыворотке крови больных
обтурационной желтухой. Характеризируя динамику окислительных процессов,
нами отмечен рост реперфузионного повреждения до 24 часа
постдекомпрессионного периода с последующим постепенным снижением
показателей активности. Причем степень активности окислительных
процессов зависела от уровня билирубинемии, а время возобновления
деструктивных процессов – от длительности желтухи.

Для оценки деструктивно-воспалительных процессов в печени мы провели
эксперимент на крысах. Отмечен прогресс деструктивных процессов в первое
время постдекомпрессионного периода как в центральных участках долек,
так и в портальных трактах. По периферии некротизированных гепатоцитов
имеются скопления макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов, что указывает
на реактивный воспалительный ответ организма. Портальные поля расширены,
отечны, инфильтрированы в большей степени нейтрофильными гранулоцитами.
Кроме этого, в клеточном инфильтрате встречаются макрофаги, лимфоциты,
эозинофильные лейкоциты и единичные лизированные эритроциты.

Для определения степени гепатоцитолиза, выявления скрытого или
латентного протекания печеночной недостаточности (при нормальных или
близких к ним биохимических показателях) мы проводили определение уровня
L-FABP в сыворотке крови пациентов. L-FABP (liver fatty acids binding
proteins) ? это внутриклеточные протеины с молекулярной массой около
15000, связанные жирными кислотами, которым свойственна высокая степень
тканевой специфичности с исключительной локализацией в гепатоцитах
человека, и является их маркером повреждения. По данным уровня маркера
повреждения ткани печени установлен рост цитолитической активности в
течение первых постдекомпрессионных суток у всех пациентов по сравнению
с дооперационными уровнями. Причем, значения этого показателя были тем
выше, чем выше дооперационный уровень билирубинемии. Динамика роста
уровня L-FABP была достоверной, в отличие от показателей
аминотрансфераз. В послеоперационном периоде, начиная со вторых суток,
отмечено уменьшение исследуемого показателя.

Для медикаментозной коррекции исследуемого синдрома мы использовали
блокатор 5-липооксигеназ. Позитивная динамика коррекции
ишемически-реперфузионного повреждения печени корвитином подтверждена
морфологически в эксперименте и биохимически в практическом приложении.

На основании полученных результатов нами проведено клинико-лабораторное
определение печеночной недостаточности в дооперационный период и
установлен риск прогресса ее в постдекомпрессионный период. Учитывая то,
что, по нашим данным, самым точным показателем гепатоцитолиза был
уровень маркера повреждения печени L-FABP, нами сделано сравнение его
уровня с критериями печеночной недостаточности у больных обтурационной
желтухой в дооперационный период, а на основании его роста в
послеоперационном периоде установлен риск возникновения гепатаргии в
постдекомпрессионном периоде. Клинически рост печеночной недостаточности
после декомпрессии желчных протоков, что привело к летальным
последствиям у больных в контрольной группе, отмечался при росте уровня
маркера повреждения печени в дооперационный период в 10 и более раз по
сравнению с нормой, а существенная активация печеночной недостаточности
? при преимуществе в 4 раза. У больных, у которых активность
гепатоцитолиза в дооперационный период была в 4-9 раз выше нормы,
проявления печеночной недостаточности компенсировались медикаментозно на
фоне одномоментной декомпрессии желчных протоков, и при применении
данной тактики нами не зафиксировано летальных случаев. При длительной
обтурационной желтухе с билирубинемией выше 300 мкмоль/л в
дооперационный период и при хронической обтурационной желтухе с
билирубинемией выше 200 мкмоль/л, когда печеночная недостаточность
протекает крайне трудно или приводит к негативным последствиям, мы
рекомендуем выполнять двухэтапное оперативное вмешательство.

Предложенный дифференцированный подход к выбору метода оперативного
вмешательства у больных обтурационной желтухой с учетом уровня цитолиза
по показателям маркера повреждения печени (L-FABP) и коррекцией
ишемически-реперфузионного синдрома корвитином позволил уменьшить
послеоперационную летальность с 4,41 до 1,38 %.

Ключевые слова: обтурационная желтуха, ишемически-реперфузионный
синдром, печеночная недостаточность, корвитин.

ANNOTATION

Smachylo I.I. Correction of ischemic-reperfusive liver damage at
surgical treatment of patients with obstructive jaundice. – Manuscript.

Thesis for seeking of a scientific degree of the Candidate of Medical
Sciences on a speciality 14.01.03. – Surgery. – Ternopil I.Ya.
Horbachevsky State Medical University, Ministry of Health Protection of
Ukraine. – Ternopil, 2008.

Thesis is devoted to research of role of ischemic-reperfusive liver
injury at surgical treatment of patients with obstructive jaundice of
benign genesis. The time of beginning of this syndrome, peak of its
action and duration of injury at different preoperative levels of
bilirubin in blood serum have been determined, and its dependence on
duration of jaundice has been investigated. A main damage factor and
sources of its appearance have been found out, and the pathogenetic
motivated medicamental correction has been offered. It has been
established the activity of hepatocytolisys at miniinvasive and
laparotomic operations, the purpose of which was decompression of bile
ducts. The risk of appearance of acute liver failure in a
postdecompressive period in patients with obstructive jaundice has been
established. On this basis it has been offered the algorithm of choice
of method of operation, directed on prevention of appearance of
hepatargia in early postoperative period.

Key words: obstructive jaundice, ischemic-reperfusive syndrome, liver
failure, korvitin.

PAGE 15

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020