МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Харківський державний медичний університет

БЄЛЄВЦОВ

Юрій Павлович

УДК 616.345-089.168.1-084

Комплексний метод профілактики й лікування післяопераційного парезу
шлунково-кишкового тракту

— хірургія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Вінник Юрій

Олексійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, професор кафедри онкохірургії та онкогінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Полінкевич Броніслав Станиславович,

Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України
ім. П.Л Шупика, професор кафедри хірургії та трансплантології

доктор медичних наук, професор

Велигоцький Микола Миколайович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

Провідна установа: Інститут загальної й невідкладної хірургії АМН

України

Захист відбудеться “23” березня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, проспект
Леніна, 4, тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 22 ” лютого 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент
А. І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиліття у зв’язку зі зменшенням
гнійно-септичних післяопераційних ускладнень частіше стали виникати
інші, не менш грізні ускладнення, пов’язані з реакцією організму на
післяопераційний стрес. Одним з найбільш частих і потенційно небезпечних
ускладнень у ранньому післяопераційному періоді є парез
шлунково-кишкового тракту (Зайцев В.Т. и соавт., 1992; Скомаровский А.А.
и соавт.,1999; Москаленко В.В., 2002). Пригнічення моторної й
евакуаторної функції кишечнику за даними українських і зарубіжних
дослідників спостерігається в 38 — 46 % хворих після різних
абдомінальних операцій (Панцырев Ю.М. и соавт.,2000; Москаленко В.В.,
2002; Тамм Т.И. и соавт., 2003; Tittel A. et al, 2001) Якщо до порушень
моторної функції кишечнику приєднуються розлади секреторної й
резорбтивної функцій, то розвивається синдром кишкової недостатності
(Кудряшов Н.Е. и соавт., 2003, Holte K., Kehlet H.,2000).

Непорушена моторика є результатом координованої контрактильної
активності гладких м’язів по всій довжині шлунково-кишкового тракту. Ця
активність регулюється місцевими факторами, що моделюють діяльність
гладких м’язів, рефлексами, шляхи яких замикаються в межах вегетативної
нервової системи, гормонами й впливом центральної нервової системи. За
даними багатьох дослідників дисфункція кожної з цих систем (підвищений
викид катехоламінів, підвищення тонусу симпатичної нервової системи,
порушення ентеро-ентерального гальмового рефлексу, порушення обміну
серотоніну, електролітні порушення) відіграє, можливо, незалежну
патогенетичну роль у розвитку післяопераційного парезу
шлунково-кишкового тракту (Гальперін Ю.М., 1975; Зайцев В.Т. і соавт.,
1987; Лупальцев В.И. и соавт., 2003; Zanten S.J. et al., 1999; Lin Z. et
al., 2000).Підтверджене важливе значення порушень кровообігу в шлунку й
кишечнику у виникненні розладів моторики цих органів після хірургічних
втручань (Зайцев В.Т. і соавт., 1987; Spiller R.C., 2003), але дотепер
не вивчено взаємини між станом панкреатичного кровотоку та
моторно-евакуаторною функцією шлунково-кишкового тракту в ранньому
післяопераційному періоді.

Проблема ефективного лікування післяопераційного парезу кишечнику являє
собою значні труднощі через відсутність адекватних методів своєчасної
діагностики цього ускладнення. Крім того, дотепер не існує єдиної думки
відносно вибору лікувальних заходів, спрямованих на профілактику й
лікування післяопераційних порушень моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту й не вироблена раціональна схема лікування.

Усе це свідчить, що проблема пошуку більш досконалих методів ранньої
діагностики, профілактики й лікування післяопераційного парезу
шлунково-кишкового тракту залишається актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в Харківській медичній академії
післядипломної освіти і є фрагментом комплексної НДР „Патогенетичне
обґрунтування профілактики й диференціального лікування хвороб травного
тракту на основі розробки ранніх діагностичних критеріїв” (№
держреєстрації 0103U004670).

Мета та задачі дослідження. Мета дослідження поліпшити результати
хірургічного лікування хворих із захворюваннями органів черевної
порожнини шляхом вивчення прогностичних критеріїв розвитку
післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту, розробки й
впровадження в практику ефективних заходів щодо профілактики, лікування
й динамічного контролю клінічного перебігу цього ускладнення в ранньому
післяопераційному періоді.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані такі задачі:

1. Установити частоту й причини післяопераційного парезу
шлунково-кишкового тракту після різних видів оперативних утручань на
органах черевної порожнини.

2. Оцінити можливості існуючих методів профілактики й лікування
післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту.

3. Вивчити стан панкреатичного кровотоку й центральної гемодинаміки в
післяопераційному періоді залежно від різних видів оперативних утручань
та їх роль у розвитку парезу кишечнику.

4. Розробити й впровадити в практику пристрій для вивчення параметрів
біоелектричної активності шлунково-кишкового тракту.

5. Розробити методику адекватної профілактики й лікування
післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту.

6. Провести порівняльний аналіз результатів лікування післяопераційного
парезу в хірургічних хворих і розробити рекомендації для впровадження в
лікувальну практику.

Об’єкт дослідження – післяопераційний парез шлунково-кишкового тракту

Предмет дослідження діагностична та лікувальа тактика при
післяопераційних парезах шлунково- кишкового тракту.

Методи дослідження: лабораторні, електрофізіологічні, рентгенологічні,
ультразвукові, ендоскопічні і статистичні методи досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведена порівняльна
оцінка ефективності фармакологічних і нефармакологічних методів корекції
парезу шлунково-кишкового тракту в хірургічних хворих з урахуванням
даних селективної електрогастроентерографії.

Установлені фазові зміни центральної гемодинаміки й панкреатичного
кровотоку після операцій на органах черевної порожнини найбільш виражені
після резекції шлунка й гастректомії з великою лімфодисекцією. Доведено,
що розлади центральної гемодинаміки й панкреатичного кровотоку
відіграють важливу роль у патогенезі післяопераційного панкреатиту й
розвитку тривалого післяопераційного парезу кишечнику.

Показана ефективність комплексної терапії з адекватною корекцією
порушень гемодинаміки й проведенням раннього ентерального харчування для
профілактики й лікування післяопераційного парезу шлунково-кишкового
тракту. На підставі моніторингу моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту вдосконалена стимулююча терапія кишечнику, що
дозволила зменшити частоту парезів у післяопераційному періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено й упроваджено в
клінічну практику мікропроцесорний пристрій (Патент України №1212
А61У5/04 від 15.04.2002 „Пристрій для первинної обробки біоелектричних
потенціалів”) для комп’ютерного моніторингу параметрів біоелектричної
активності шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді.
Розроблено комплексний метод для профілактики й лікування парезу
шлунково-кишкового тракту, що дозволяє поліпшити найближчі результати
хірургічного лікування хворих.

Використання моніторингу біоелектричної активності шлунково-кишкового
тракту в ранньому післяопераційному періоді дозволяє діагностувати парез
від ранньої спайкової кишкової непрохідності й диференційовано підходити
до лікування моторно-евакуаторних порушень кишечнику залежно від
тяжкості процесу.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведено патентний
пошук і огляд літератури з проблеми дослідження. Наукові положення й
результати дисертації отримані здобувачем особисто. Більшість хворих
прооперовано самостійно або за безпосередньою участю здобувача У
роботах, які опубліковані в співавторстві, дисертанту належить розробка
методики кількісних розрахунків параметрів біоелектричної активності
шлунково-кишкового тракту й особиста участь у спеціальних дослідженнях.
Дисертантом самостійно проведені аналіз і обчислення отриманих
результатів, сформульовані основні положення й висновки.

Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлені та
обговорені на науково-практичній конференції хірургів „Актуальні питання
гострої кишкової непрохідності” (Харків, 2004); „Актуальні питання
невідкладної хірургії” (Харків, 2005); на засіданні Харківського
обласного наукового медичного товариства хірургів (2005); на
міжкафедральній науково-практичній конференції “Актуальні питання
торакоабдомінальної хірургії”, присвяченій 45-річчю кафедри
торакоабдоминальної хірургії Харківської медичної академії
післядипломної освіти (2005).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 5
робіт, з них 4 у спеціалізованих журналах, що входять до переліку ВАК
України. Отримано один патент України на винахід.

Структура й обсяг роботи. Дисертація викладена на 139 сторінках,
складається зі вступу, 4 розділів власних досліджень, розділу
обговорення результатів, висновків та списку літератури, додатку. Список
використаної літератури містить 223 джерела, з них — 152 на російській
та українській мові й 71 — на іноземних мовах. Текст дисертаційної
роботи ілюстрований 35 таблицями й 9 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Робота заснована на клінічному матеріалі
хірургічних відділень Харківської обласної клінічної травматологічної
лікарні й Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру й
складалася із двох етапів.

На першому етапі, за період з 2000 по 2002 року, був проведений
ретроспективний багатофакторний аналіз у 567 хворих, оперованих на
органах черевної порожнини, з метою встановлення частоти, поглибленого
вивчання причин і оцінки можливостей загальноприйнятих методів
профілактики й лікування післяопераційного парезу. Серед хворих було 295
чоловіків(52%), жінок – 272(48%). Середній вік пацієнтів складав 52,6
±0,9 років. У 13,9% осіб вік перевищував 70 років. Хворим було виконано
наступні операційні втручання: лапароскопічна холецистектомія – 168
(29,6%), резекція різних відділів ободової кишки – 128(22,6%), дистальна
або субтотальна резекція шлунку- 33(5,9%), резекція тонкого кишечнику
-27(4,7%), апендектомія – 91(16,1%), ваготомія з дренуючими операціями —
31(5,4%), резекція або екстирпація прямої кишки -28(4,9%), гастректомія
– 19(3,4%), холецистектомія з холедоходуоденостомією -19(3,4%),
гастроцистостомія – 7(1,2%), панкреатодуоденальна резекція – 5(0,9%),
відновлення цілісності товстої кишки – 11(1,9%).

Ступень тяжкості післяопераційного парезу ШКТ оцінювали за Поповою Т.С.
та співавт.(1991) За методами лікування післяопераційного парезу хворі
були розділені на три групи. Перша група складалася з тих хворих, у
комплексній терапії яких використовувався прозерин і церукал. У другій
групі з першого післяопераційного дня застосовувався бензогексоній,
аминазін і обзидан. У третю групу були включені хворі, яким під час
операції робили назоінтестинальну інтубацію кишечнику. серед хворих

На другому етапі, з 2003 по 2004 роки, проведені проспективні
дослідження в 185 хворих, оперованих на органах черевної порожнини, з
високим ризиком розвитку в післяопераційному періоді парезу кишечнику.
Середній вік пацієнтів складав 57,3 ±1,2 років. Чоловіків було
102(55,1%), жінок – 83(4,9%). Усі хворі були розділені на чотири групи
залежно від використаних методів профілактики парезу. Перша клінічна
група складалася з 58 хворих, яким проводилася традиційна профілактична
терапія. Друга клінічна група включала 42 хворих, у яких застосовувалася
фармакологічна симпатична блокада. У третю клінічну групу були включені
45 хворих, у яких для відновлення адекватної діяльності
шлунково-кишкового тракту використовувалося раннє ентеральне харчування
через мікроєюностому. Четверту групу склали 40 хворих, яким проводилась
комплексна профілактика післяопераційного парезу з використанням
раннього ентерального харчування через мікроєюностому й медикаментозної
стимуляції кишечнику церукалом, прозерином і лактулозою з урахуванням
даних моніторингу біоелектричної активності шлунково-кишкового тракту.

Види операційних втручань, що виконувались, наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Види хірургічних втручань, виконаних при проведенні проспективних
досліджень

Види операцій Клінічні групи

1 група

(n=58) 2 група

(n=42) 3 група

(n=45) 4 група

(n=40)

1. Гастректомія

2. Субтотальна резекція

шлунку

3. Дистальна резекція

шлунку

4. Стволова ваготомія з

пілоропластикою

5. Холецистектомія з

трансдуоденальною

сфінктеропластикою

6. Резекція тонкої кишки

7. Правобічня

геміколектомія

8. Лівобічна

геміколектомія

5

4

7

10

12

8

7

5 3

3

4

8

6

7

5

6 4

3

4

8

8

7

5

6 3

3

4

8

5

7

5

5

Усього: 58 42 45 40

Групи хворих за статтю, віком й видами операційних втручань були
порівняними. Використання фармакологічних препаратів з лікувальною або
профілактичною метою проводилось за стандартними схемами.

Методика мікроєюностомії й ентерального харчування. Після закінчення
основного етапу операції поліхлорвініловий катетер діаметром 3 мм з
додатковими бічним отвором вводиться в порожнину порожньої кишки за
Сельдингером. Катетер проводиться від місця проколу серозної й м’язової
оболонок у підслизовому тунелі протягом 2 см, а потім через слизисту
оболонку проникає у просвіт кишки, та просувається в кишку на глибину
10-15 см в аборальному напрямку. Біля виходу з кишки катетер занурюється
в серозно-м’язовий тунель декількома швами за Вітцелем. Через прокол
черевної стінки в лівому підребер’ї за допомогою троакара середнього
калібру катетер виводиться із черевної порожнини. Відсутність
патологічних виділень з катетеру протягом 2-3 годин і нормальний
внутрішньокишковий тиск (не більше 120 мм вод. ст.) свідчить про
відсутність ентеральної гіпертензії й можливість введення рідини через
мікроєюностому. Уведення розчинів з метою стимуляції рухової функції
кишечнику, корекції обмінних порушень і ентерального харчування починали
тільки після відновлення всмоктувальної функції кишечнику. Про це судили
після проведення проби на всмоктування. Позитивною вважалася проба при
виділенні через катетер не більше 40% уведеного розчину.

Усім хворим у до- і післяопераційному періоді проводили такі обов’язкові
дослідження: лабораторні, рентгенологічне, ультразвукове.

Лабораторні методи досліджень, крім загальноприйнятих клінічних аналізів
крові й сечі, включали визначення вмісту цукру, показників білірубіну і
його фракцій, активності амінотрансфераз, рівня амілази, сечовини,
креатиніну й білків у сироватці крові. У післяопераційному періоді
додатково проводили визначення концентрації іонів калію, натрію,
загального й іонізованого кальцію в плазмі крові методом іонометрії на
іоноселективному аналізаторі AVL-988 фірми “Fukuda Denshi” (Japan),
загального кальцію по реакції з орто-крезол-фталеїн комплексоном.
Рутинні дослідження проводилися відповідно до рекомендацій МОЗ України з
уніфікації клінічних лабораторних методів дослідження.

Рентгенологічне обстеження. Рентгенологічний метод дослідження було
застосовано у всіх хворих. При надходженні хворих у клініку робили
оглядове поліпозиційне просвічування органів грудної й черевної
порожнини за показаннями — контрастну рентгеноскопію шлунку, іригоскопію
на апараті „РУМ-20М”. Ультразвукове дослідження проводилося на апараті
“Aloka SSD-650” (Japan). У деяких хворих у післяопераційному періоді
проводились спеціальні дослідження: реопанкреатографія,
електрогастроентерографія, проба на відновлення резорбційної функції
тонкої кишки.

Реопанкреатографія проводилась методом прямої контактної біполярної
реографії на реографі РГ 4-02. Два позолочених електроди, площею
20ммх5мм і товщиною 1мм (місця їхнього з’єднання з дротом були ретельно
ізольовані фторопластовою оболонкою), під час операції фіксувалися до
капсули підшлункової залози шовковими лігатурами. Дистальні кінці
електродів, що мали подвійну фторопластову ізоляцію, виводилися назовні
й служили для реєстрації панкреатичного імпедансу. Реографію
підшлункової залози проводили інтраопераційно, через 12 годин після
операції, на 1-у, 2-у, 3-ю, 4-у й 5-у добу післяопераційного періоду.

Моторно-евакуаторна функція шлунково-кишкового тракту в
післяопераційному періоді реєструвалася методом
електрогастроентерографії за допомогою розробленого нами
мікропроцесорного електрогастроентерографа – ЭГГ МП 01 (патент України
1212 А61У 5/05). Дослідження проводили в положенні лежачи на спині
через 12 годин після операції, на 2-у, 3-ю, 4-у й 5-у добу
післяопераційного періоду. Електроди фіксували на кінцівках пацієнта й в
ділянці пупка праворуч або ліворуч від операційного шва, залежно від
виду виконаної операції.

Статистичну обробку результатів досліджень виконували за допомогою
статистичних програм Biostatistics (Statistical Graphics Corp., USA),
version 4.03 у варіанті для Windows. Вірогідність відмінностей між
групами оцінювалась за критерієм Ст’юдента.

Результати досліджень. При ретроспективному аналізі 567 історій хвороб
установлена наявність післяопераційного парезу ШКТ в 213 спостереженнях
(37,6%). Парез мав місце у всіх випадках після резекції шлунка,
гастректомії й панкреатодуоденальної резекції з розширеною
лімфодисекцією. Висока частота парезу відзначалася після
органозберігаючих операцій на шлунку — 93,5% і передньої резекції прямої
кишки — 76,2%. У більшості хворих, що перенесли стовбурову ваготомію з
пілоропластикою, у ранньому післяопераційному періоді спостерігався
шлунковий стаз, в основному легкого ступеня. Низькі показники частоти
післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту відмічені після
лапароскопічної холецистектомії (6,5%), субтотальної колектомії (8,7%) і
апендектомії (13,2%). Більш тривалі порушення моторно-евакуаторної
функції шлунково-кишкового тракту мали місце після гастректомії,
резекції шлунка й панкреатодуоденальної резекції з розширеною
лімфодисекцією. Висока частота й тривалість парезу кишечнику після
операцій на шлунку й підшлунковій залозі пов’язана з післяопераційним
панкреатитом через травматизацію самої залози при операціях з приводу
пілородуоденальних виразок і пухлин панкреато-дуоденальної зони, а при
розширеній лімфодисекції при пухлинах шлунку. З 213 пацієнтів з
розвиненим післяопераційним парезом кишечнику в 158 (74,2%) випадках
він був легкого ступеня, у 45 (21,2%) — середньої тяжкості й у 10
(4,6%) – тяжкий.

У пацієнтів з розвиненим парезом кишечнику вихідні показники центральної
гемодинаміки(частота пульсу, систолічний й діастолічний артеріальний
тиск), показники гематокриту й об’єму циркулюючої крові (ОЦК)
відрізнялися від подібних показників у пацієнтів без ознак
післяопераційного парезу кишечнику. У пацієнтів з парезом кишечнику, що
триває, частота пульсу після операції була вірогідно вищою (р<0,05), а показники гематокриту - вірогідно нижчими (р<0,05), ніж у пацієнтів зі сприятливим перебігом післяопераційного періоду. Аналіз показав, що в післяопераційному періоді інфузійна терапія, проведена без урахування параметрів центральної гемодинаміки в реальному масштабі часу, спричиняло перевантаження міокарду, особливо в осіб літнього віку й при обмежених компенсаторних можливостях серцево-судинної системи й призводила до подальшого зниження об'ємного кровотоку. Ретроспективний аналіз показав, що частіше слід розвитку парезу після тривалих і більших за обсягом оперативних утручань у хворих з післяопераційним гострим панкреатитом, наявністю супутнього цукрового діабету й хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, після операцій з приводу гострої кишкової непрохідності, пухлин шлунково-кишкового тракту й виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Хворих з перерахованими факторами необхідно включати в групу ризику, яка потребує в післяопераційному періоді підвищеної уваги. З різних методів профілактики й лікування післяопераційного парезу високу ефективність показала назоїнтестинальна інтубація кишечнику, але частота ускладнень у порівнянні з іншими методами залишалася високою. При виконанні розширеної лімфодисекції при пухлинних захворюваннях органів черевної порожнини з першої післяопераційної доби відзначалося зниження кровонаповнення підшлункової залози, переважно за рахунок зниження термінального кровотоку. Тенденція до зниження ПІТК після розширеної лімфодисекції зберігається до п'ятої доби. Для порівняльної оцінки ефективності розробленого комплексу профілактичних заходів при післяопераційних моторно-евакуаторних порушеннях шлунково-кишкового тракту ми провели проспективний аналіз результатів хірургічного лікування чотирьох клінічних груп хворих. У першій клінічній групі проводилася традиційна стандартна терапія післяопераційного парезу. У другій клінічній групі для профілактики післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту проводилася фармакологічна симпатична блокада. У третій клінічній групі для відновлення адекватної моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту проводилося раннє ентеральне харчування через мікроеюностому. У четвертій клінічній групі (основна група) раннє ентеральне харчування через мікроєюностому доповнювалося селективною стимуляцією різних відділів шлунково-кишкового тракту. При цьому медикаментозна стимуляція здійснювалася під контролем біоелектричного моніторингу шлунково-кишкового тракту. Аналіз показників центральної гемодинаміки й панкреатичного кровотоку в групах з різними варіантами профілактики післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту показав, що в усіх з них простежуються загальні закономірності фазових змін кровотоку. Оцінка показників реопанкреатографії виявила, що на першу добу після операції у всіх клінічних групах відзначалося повнокрів'я підшлункової залози, що проявляється підвищенням РСІ, АЧП, ПІМК і ПІТК. До кінця даного періоду розвивалася ішемія підшлункової залози, про що свідчить зниження РСІ, АЧП, ПІМК і ПІТК. Нормалізація панкреатичного кровотоку, при сприятливому перебігові післяопераційного періоду, настає до п'ятої доби. Підвищення РДІ, що свідчить про порушення венозного відтоку, відзначалося у всіх клінічних групах на другі-третю добу. Зростання показників ИПС у всіх групах спостерігалося на другу-п'яту добу. Протягом першої доби як за рахунок збільшення ВБК, так і ВМК, відзначалося підвищення ВПА у всіх клінічних групах. При кожному варіанті профілактики післяопераційного парезу кишечнику виявлені характерні закономірності змін панкреатичного кровотоку. Так, у групі хворих, яким проводилася фармакологічна симпатична блокада (друга клінічна група), відзначалося зниження панкреатичного кровотоку, що проявляється падінням показників РСІ й АЧП (див. табл. 3) і підвищенням ІПС. При застосуванні раннього ентерального харчування через мікроеюностому (третя клінічна група) тимчасові й амплітудні показники вірогідно не відрізнялися від таких у першій контрольній клінічній групі, де проводилась традиційна профілактика післяопераційного парезу кишечнику, і тільки ІПС мав достовірне підвищення. Таблиця 3. Аналіз динаміки показника АЧП (M±m Ом/с) у хворих залежно від методу профілактики післяопераційного парезу кишечнику. Групи Строки дослідження під час операції через 12 годин 1 доба 2 доба 3 доба 4 доба 5 доба 1 група (n=58) 0,439 ±0,050 0,765* ±0,084 0,470* ±0,054 0,434 ±0,052 0,314 ±0,038 0,259 ±0,031 0,448* ±0,054 2 група (n=42) 0,463 ±0,074 0,905* ±0,127 0,469* ±0,075 0,266* ±0,043 0,301 ±0,048 0,391 ±0,063 0,387 ±0,062 3 група (n=45) 0,471 ±0,066 1,243* ±0,174 0,489* ±0,068 0,487 ±0,069 0,343 ±0,048 0,292 ±0,041 0,562* ±0,079 4 група (n=40) 0,457 ±0,058 1,064* ±0,152 0,537* ±0,075 0,484 ±0,067 0,558 ±0,078 0,620 ±0,086 0,491 ±0,069 Примітка. Зірочкою (*) позначений р<0,05 стосовно попереднього етапу. Позитивний ефект застосування раннього ентерального харчування в сукупності із селективною стимуляцією моторно-евакуаторної функції різних відділів шлунково-кишкового тракту, що проявляється покращенням панкреатичного кровотоку, підтверджується достовірним підвищенням РСІ, АЧП, ПІМК і ПІТК на першу-п'яту добу після операції, у порівнянні з контролем. При цьому, слід відзначити перевагу раннього ентерального харчування із селективною стимуляцією моторики шлунково-кишкового тракту перед звичайним раннім ентеральным харчуванням без стимуляції травного тракту, що виражається виразною нормалізацією термінального кровотоку підшлункової залози, про що свідчить тенденція до підвищення ПІТК. Крім того, раннє ентеральне харчування в сукупності із селективною стимуляцією моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту значно поліпшує венозний відтік, на що вказує достовірне зниження РДІ, у порівнянні з першою контрольною клінічною групою. Аналіз центральної гемодинаміки виявив погіршення її показників у групах хворих, яким проводилася фармакологічна симпатична блокада й раннє ентеральне харчування через мікроеюностому без стимуляції моторики кишечнику, що підтверджує достовірне зниження УО, УИ, ЧСС. МОК і СІ. Застосування селективної стимуляції моторики шлунково-кишкового тракту в сукупності з раннім ентеральним харчуванням не спричиняло негативної дії на серцевий викид. Таким чином, погіршення показників центральної гемодинаміки й панкреатичного кровотоку зареєстровано у хворих, яким для профілактики післяопераційного парезу кишечнику проводилася тільки фармакологічна симпатична блокада або раннє ентеральне харчування без стимуляції моторики шлунково-кишкового тракту. Використання в післяопераційному періоді разом з раннім ентеральним харчуванням селективної стимуляції моторики шлунково-кишкового тракту у хворих, оперованих із приводу різних захворювань органів черевної порожнини, не погіршуючи показників серцевого викиду, вплинуло на панкреатичний кровоток. У кожній із чотирьох груп у більшій частини хворих на електро-гастроентерограмах відзначалися нерівномірні зубці з низьким вольтажем і аритмічними коливаннями: для шлунка дванадцятипалої кишки й тонкої кишки. Аналіз ефективності різних методів стимуляції моторики шлунково-кишкового тракту показав, що всі види впливу в більшій або меншій мірі сприяли відновленню моторної функції шлунка й кишечнику. Найкращі результати були отримані при застосуванні разом з раннім ентеральним харчуванням стимуляторів моторної функції шлунково-кишкового тракту: поєднання церукала, прозерина й лактулози, що призводило до посилення амплітуди біопотенціалів на всій протяжності травного тракту в 3-5 разів. Таким чином, ефективність розробленого нами методу комплексної профілактики післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту оцінена на основі порівняльного аналізу результатів лікування 185 хворих після операцій на органах черевної порожнини. З огляду на важливість виникаючих розладів панкреатичного кровотоку в патогенезі гострого післяопераційного панкреатиту й, відповідно, у розвитку функціональних розладів моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді, отримані результати можуть послужити основою в розробці профілактичних заходів як стосовно післяопераційного парезу кишечнику, так і гострого післяопераційного панкреатиту. Особливо це є доцільним у пацієнтів, що мають фактори ризику розвитку парезу кишечнику в післяопераційному періоді й підвищеної небезпеки травмування підшлункової залози під час оперативного втручання (розширені лімфаденектомії, резекції шлунка, панкреатодуоденальні резекції та ін.). У результаті, у післяопераційному періоді в них більше виражені розлади центральної гемодинаміки й панкреатичного кровотоку і частіше розвиваються функціональні порушення моторики шлунково-кишкового тракту. Таким чином, отримані результати є підставою в розробці профілактичних заходів як стосовно післяопераційного парезу кишечнику, так і гострого післяопераційного панкреатиту. ВИСНОВКИ Післяопераційний парез шлунково-кишкового тракту різного ступеня тяжкості зустрічається в 37,6% хворих після операцій на органах черевної порожнини. Найбільш висока його частота після оперативних утручань на шлунку з розширеною лімфодисекцією, пов’язаних із травматизацією підшлункової залози, і найменша - після лапароскопічної холецистектомії. З існуючих методів профілактики й лікування післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту найбільш ефективним є назоінтестинальна інтубація кишечнику. Однак, наявність зонда в носоглотці й кишечнику пов’язана з високим ризиком розвитку специфічних ускладнень. Після операцій на органах черевної порожнини відзначаються фазові зміни панкреатичного кровотоку: короткочасний період повнокрів'я змінюється відносно тривалим періодом ішемії підшлункової залози. Ці розлади панкреатичного кровотоку можуть відігравати важливу роль у патогенезі гострого післяопераційного панкреатиту й розвитку тривалого післяопераційного парезу кишечнику. Моніторинг біоелектричної активності шлунково-кишкового тракту дозволяє прогнозувати й на ранніх стадіях післеопераційного періоду діагностувати парез шлунково-кишкового тракту. Раннє ентеральне харчування через мікроеюностому в сукупності із селективною стимуляцією моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту під контролем його біоелектричної активності дозволяє проводити адекватну профілактику післяопераційного парезу кишечнику. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Бєлєвцов Ю.П. Шляхи поліпшення функції шлунково-кишкового тракту в ранньому післяопераційному періоді// Харківська хірургічна школа, 2005, № 2.1.- С.181-182. 2. Бєлєвцов Ю. П., Вінник Ю.А. Профілактика й комплексне лікування післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту // Проблеми медичної науки та освіти, 2005, № 1, С. 87-89. 3. Бєлєвцов Ю.П. Комплексне лікування післяопераційного парезу кишечника // Харківська хірургічна школа, 2004, № 3.- С.97-98. 4. Бєлєвцов Ю.П.Порівняльна оцінка різноманітних методів профілактики післяопераційного парезу кишечника // Проблеми медичної науки та освіти, 2004, № 3, С. 78-79. 5. Патент України 1212 А61У 5/05 від 15.04.2002 “Пристрій для первинної обробки біоелектричних потенціалів” / З.С.Мехтіханов, Белявський А.В., Ю.М.Нежведілов, Бєлєвцов Ю.П. Анотація Бєлєвцов Ю.П. Комплексний метод профілактики й лікування післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. - хірургія, Харківський державний медичний університет, Харків, 2005. В основу дисертаційної роботи покладений ретроспективний багатофакторний аналіз по виявленню факторів ризику розвитку післяопераційного парезу кишечнику в 567 хворих оперованих на органах черевної порожнини. На підставі отриманих результатів у 185 хворих з високою часткою ймовірності розвитку післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту проведені проспективні дослідження з вивчення стану центральної гемодинаміки, показників репанкретико- і реентерографії, параметрів біоелектричної активності шлунково-кишкового тракту залежно від різних методів оперативних утручань на органах черевної порожнини. Також проведена порівняльна оцінка зміни цих показників залежно від різних методів профілактики післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту. З цією метою була розроблена методика раннього ентерального харчування й диференційованої стимуляції залежно від показників моніторингу біоелектричної активності різних відділів шлунково-кишкового тракту. Порівняння параметрів центральної гемодинаміки, реопанкреатико- і реоентерографії показало, що незалежно від виду операції, спочатку спостерігається період повнокров'я підшлункової залози, до кінця першої доби розвивається ішемія підшлункової залози й тонкої кишки. Нормалізація показників відбувається в середньому на 4-5 добу. Позитивний ефект застосування раннього ентерального харчування в сукупності із селективною стимуляцією моторно-евакуаторної функції різних відділів шлунково-кишкового тракту проявляється достовірним підвищенням показників панкреатичного й кишкового кровотоку на 2-3 добу після операції. Застосування селективної стимуляції моторики шлунково-кишкового тракту в сполученні з раннім ентеральним харчуванням не чинило негативної дії на серцевий викид. Ключові слова: післяопераційний парез кишечнику, біоелектрична активність шлунково-кишкового тракту, фактори ризику, профілактика, лікування. Аннотация Белевцов Ю.П. Комплексный метод профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия, Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2005. В основу диссертационной работы положен ретроспективный многофакторный анализ по выявлению факторов риска развития послеоперационного пареза кишечника у 567 больных оперированных на органах брюшной полости. На основании полученных результатов у 185 больных с высокой долей вероятности развития послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта проведены проспективные исследования по изучению состояния центральной гемодинамики, показателей реопанкреатико- и реоэнтерографии, параметров биоэлект-рической активности желудочно-кишечного тракта в зависимости от различных методов оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Также проведена сравнительная оценка изменения этих показателей в зависимости от различных методов профилактики послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта. С этой целью была разработана методика раннего энтерального питания и дифференцированной стимуляции в зависимости от показателей мониторинга биоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта. Сравнение параметров центральной гемодинамики, реопанкреатико- и реоэнтерографии показало, что независимо от вида операции, вначале наблюдается период полнокровия поджелудочной железы, к концу первых суток развивается ишемия поджелудочной железы и тонкой кишки. Нормализация показателей происходит в среднем на 4-5 сутки. Положительный эффект применения раннего энтерального питания в сочетании с селективной стимуляцией моторно-эвакуаторной функции различных отделов желудочно-кишечного тракта проявляется достоверным повышением показателей панкреатического и кишечного кровотока на 2-3 сутки после операции. Применение селективной стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта в сочетании с ранним энтеральным питанием не оказывало отрицательного действия на сердечный выброс. Ключевые слова: послеоперационный парез кишечника, биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта, факторы риска, профилактика, лечение. Аnnotation Belevtsov Yu.P. Complex method of prophylaxis and treatment of postoperative gastrointestinal tract paresis. - Manuscript. A dissertation for obtaining an academic degree of the Сandidate of medical sciences (Ph.D.) in speciality 14.1.03 - surgery. Kharkov State Medical University, Kharkov 2005. The retrospective polyfactor analysis for revealing of risc factors of postoperative enteroparesis development of organs of abdominal cavity in 567 patients operated on organs of abdominal cavity was base of this dissertation. On the base of received results in 185 patients with a high probability of development of postoperative paresis of gastrointestinal tract were carried out prospective investigations in study of condition of central hemodynamics of indices of rheopancreatico- and rheoenterography, parameters of bioelectric activity of gastrointestinal tract depending on different methods of operative interventions on organs of abdominal cavity. As well it was carried out comparative estimation of change of prophylaxis of postoperative paresis of gastrointestinal tract. For this aim it was elaborated method of early enteral nutrition and differentiated stimulation depending on indices of monitoring of bioelectric activity of several departments of gastrointestinal tract. The comparison of parameters of central hemodynamics, rheopancreatico- and rheoenterography showed that independent on type of operation at first it is observed period of plethora of pancreas, to the end of first night it developes ishemia of pancreas and small intestine. Normalization of indices occurs on the average on 4-5 nights. The positive effect of application of early enteral nutrition in combination with selective stimulation of motor-evacuator function of several departments of gastrointestinal tract becomes evident by really increasing of indices of pancreatic and intestinal blood flow at 2-3 nights after operation. Application of selective stimulation of motoricity of gastrointestinal tract in combination with early enteral nutrition did’t influence negatively on heart ejection. Key words: postoperative intestineparesis, bioelectric activity of gastrointestinal tract, risc factors, prophylaxis, treatment. СПИСОК СКОРОЧЕНЬ РСІ - реографічний систолічний індекс ПІМК - показник інтенсивності магістрального кровотоку ПІТК - показник інтенсивності термінального кровотоку АЧП - амплітудно-частотний показник ІПО – індекс периферичного опору РДІ – реографічний діастоличний індекс УО – ударний обсяг серця ХОС – хвилинний обсяг серця ШГР – шкірно-гальванічна реакція мкв - мікровольт ДРШ - дистальна резекція шлунка ГЕ - гастректомія РОК - резекція ободової кишки СКЕ - субтотальна колектомія ВТДО - ваготомія із дренувальними операціями PAGE 2

Похожие записи