АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ГОЛОВКО Тетяна Сергіївна

УДК 616.7–006.04–08–073.482

Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці та оцінці
ефективності лікування пухлин опорно-рухового апарату

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті онкології АМН України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор

Медведєв Володимир Єгорович,

Інститут онкології АМН України,

головний науковий співробітник

відділу променевої діагностики

доктор медичних наук, професор

Дикан Ірина Миколаївна,

директор Науково-діагностичного центру

“Здоров’я літніх людей” АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук

Абдуллаєв Різван Ягубович,

Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри
променевої діагностики

доктор медичних наук, професор

Толстоп’ятов Борислав Овксентійович,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу пухлин опорно-рухового апарату

доктор медичних наук

Куценок Яків Борисович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України,

головний науковий співробітник

відділу травматології і ортопедії дитячого

і підліткового віку

Провідна установа:

Національний медичний університет імені О.О.
Богомольця, м. Київ.

Захист відбудеться “ 13 “ вересня 2006 р. о 1300
годині

на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.560.01 в Інституті
онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології
АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розіслано “ 09 “ серпня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради,

кандидат медичних наук С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Своєчасна й точна діагностика пухлин
опорно-рухового апарату (ПОРА) вважається однією з найактуальніших
проблем в онкології скелето-м’язової системи.

Первиннокісткові та м’якотканинні саркоми виникають нечасто (3,2%),
проте характеризуються надзвичайно несприятливим прогнозом
[Трапезников Н.Н. зі співавт., 1986; Христенко В.В., 1986; Забродина
А.В., 1995; Веснин А.Г., 2004].

Офіційні статистичні показники результатів лікування злоякісних пухлин
опорно-рухового апарату (ЗПОРА) сприймаються, як вирок.

В Україні щороку реєструється близько 650 випадків захворювання на
саркоми кісток і понад 1000 – на саркоми м’яких тканин (СМТ). За даними
Національного канцер-реєстру України за 2004 рік лише протягом
дванадцяти місяців саме це і стало причиною смерті майже тисячі дітей,
підлітків та молодих людей.

Поряд із розробкою нових стратегій комбінованого та комплексного
лікування хворих на ЗПОРА, розробляються та вдосконалюються методи
візуалізації об’ємних утворень скелето-м’язової системи.

Спираючись на багаторічний досвід рентгенологічних і радіонуклідних
досліджень опорно-рухового апарату, радіологи третього тисячоліття
концентрують свої зусилля на впровадженні у клінічну практику
найсучасніших методів діагностики доброякісних та злоякісних пухлин
[Медведєв В.Є., 2005; Дикан І.М., 2005; Eary J.F., 2005; Schwarzbach
M.H.M. зі співавт., 2005].

Рентгенівська комп’ютерна (КТ), магнітно-резонансна (МРТ) томографія,
однофотонна емісійна комп’ютерна (ОФЕКТ) та позитронна емісійна
томографія (ПЕТ) протягом нетривалого часу здобули всесвітнє визнання у
вирішенні цієї проблеми [Рогожин В.О., 1998; Колесов В.Ю., 2001; Weyl
Ben Arush M. зі співавт., 2005].

Натомість діагностичні можливості ультразвукового дослідження
використовуються не в повному обсязі, незважаючи на безперечні позитивні
характеристики методу: відтворюваність, неінвазивність, високе
просторове розрізнення та адекватну оцінку якісних та кількісних
параметрів кровотоку [Cosgrove D.O. зі співавт., 1993; Kurjak A. зі
співавт., 2000; Синюкова Г.Т. зі співавт., 2001; Каминская И.В.,
2003].

Нечисленні наукові публікації, присвячені УЗ-діагностиці об’ємних
утворень опорно-рухового апарату, містять досить суперечливу інформацію
щодо диференційно-діагностичних ознак злоякісних і доброякісних
пухлин, особливостей їхньої ангіоархітектоніки та співвідношення із
магістральними судинами [Sintzoff S.A. зі співавт., 2001; Зубарев А.В.,
2002; Peetrons P., 2002; Сидоренко Ю.С. зі співавт., 2002].

Найбільше дискусій точиться навколо можливостей ехографічної
візуалізації кісткових сарком, рецидивів ЗПОРА та післяопераційних
ускладнень [Тришкин В.А. зі співавт., 1994; Шубин Б. В., 2002; Зайцев
А.Н., 2003; Гаврилин А.В. зі співавт., 2003]. До цього часу не існує
остаточного уявлення про структуру, васкуляризацію метастатично уражених
лімфатичних вузлів (ЛВ) у хворих на злоякісні новоутворення
скелето-м’язової системи. Не існує й обґрунтованих ехографічних
критеріїв оцінки ефективності терапії ЗПОРА [Elias A.D., 1993; Henk-Jan
van der Woude зі співавт., 1995; Patriquin H., 2000; Курилович Н.Н.,
2002; Синюков П.А. зі співавт., 2003].

Незважаючи на істотну розбіжність поглядів, радіологи одностайно
визнають перспективність обраного напрямку досліджень, адже визначення
ролі й місця ультразвукової діагностики (УЗД) на етапах первинної
діагностики і моніторингу перебігу захворювання сприяють оптимізації
процесу обстеження та поліпшенню результатів комбінованого та
комплексного лікування пухлин скелето-м’язової системи.

Таким чином, все вищевикладене свідчить про актуальність дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконувалась
згідно з планами НДР відділу променевої діагностики Інституту онкології
АМН України: “Підвищення ефективності комплексного лікування злоякісних
пухлин кісток і м’яких тканин у дітей шляхом індивідуалізації
неоад’ювантної хіміотерапії та оптимізації оперативних втручань” (2001
р.), державна реєстрація теми № 0199U000648. “Розробка та удосконалення
способів діагностики та комплексного лікування злоякісних новоутворень
опорно-рухового апарату” (2003 р.), державна реєстрація теми №
0101U000887. “Розробити лікувальні заходи для розширення показань до
органозберігаючих хірургічних втручань і поліпшення віддалених
результатів лікування хворих на пухлини опорно-рухового апарату”
(2004–2006 рр.), державна реєстрація теми № 0104U003215. “Розробка
методів лікування рефрактерних солідних новоутворень у дітей” (2004–2006
рр.), державна реєстрація теми № 0104U003211.

Мета роботи. Поліпшити інформативність променевої діагностики та оцінки
ефективності лікування пухлин скелето-м’язової системи через
застосування комплексного ультразвукового дослідження як при первинному
обстеженні пацієнтів, так і в динамічному моніторингу перебігу
захворювання.

Завдання роботи.

1. Систематизувати ехографічні ознаки сарком м’яких тканин та визначити
їх диференційно-діагностичні критерії.

2. Визначити диференційно-діагностичні ультразвукові критерії
метастазування сарком м’яких тканин у лімфатичні вузли.

3. Систематизувати ультразвукові критерії доброякісних пухлин м’яких
тканин та визначити їх диференційно-діагностичні критерії.

4. Оцінити діагностичну спроможність комплексного ультразвукового
дослідження при первиннокісткових злоякісних пухлинах.

5. Визначити критерії ефективності неоад’ювантної терапії злоякісних
пухлин опорно-рухового апарату для комплексного ультразвукового
дослідження.

6. Довести відповідність ультразвукових критеріїв об’ємної регресії та
якісних змін УЗ-зображень ЗПОРА таким, що визначаються при СКТ, МРТ та
морфологічному дослідженні.

7. Вивчити закономірності змін ехографічного зображення при
неускладненому та ускладненому загоєнні ран після хірургічного видалення
пухлин опорно-рухового апарату.

8. Систематизувати ультразвукові ознаки рецидивів сарком м’яких тканин,
розробити критерії їх диференційної діагностики.

9. Визначити місце комплексного ультразвукового дослідження в алгоритмі
променевої діагностики та оцінці ефективності лікування пухлин
опорно-рухового апарату.

Об’єкт дослідження: 956 хворих на доброякісні та злоякісні новоутворення
опорно-рухового апарату.

Предмет дослідження: новоутворення опорно-рухового апарату, регіонарні
метастази, зміни в новоутвореннях під впливом неоад’ювантного лікування,
ультразвукові ознаки ускладненого та неускладненого загоєння операційної
рани, рецидиви сарком м’яких тканин.

Методи дослідження: клінічне дослідження; комплексне ультразвукове
дослідження опорно-рухового апарату та регіонарних лімфатичних вузлів;
рентгенографія; комп’ютерна томографія; магнітно-резонансна томографія.
Гістологічні дослідження біопсійного та операційного матеріалу.
Статистичні методи обробки матеріалу.

Наукова новизна. На підставі обстеження репрезентативних груп хворих на
пухлини скелето-м’язової системи вирішено актуальну для променевої
діагностики та онкології наукову проблему. Обґрунтовано доцільність
застосування комплексного ультразвукового дослідження як на етапі
первинного обстеження пацієнтів, так і в процесі динамічного моніторингу
перебігу захворювання під впливом комбінованого та комплексного
лікування.

Систематизовано ехографічні ознаки численних нозологічних форм
злоякісних та доброякісних пухлин опорно-рухового апарату, за допомогою
яких підвищено діагностичну ефективність методу.

Уперше проведено ультразвукові та морфологічні зіставлення стану
новоутвореної судинної мережі сарком м’яких тканин, запропоновано власну
класифікацію їх розподілу за ступенем васкуляризації.

Уперше визначено основні типи УЗ-ангіоархітектоніки та структурних змін
метастатично уражених лімфатичних вузлів у хворих на саркоми м’яких
тканин.

Новими є положення, що стосуються особливостей ультразвукової
візуалізації патологічних змін, притаманних злоякісним пухлинам кісток.
Окрім структури й васкуляризації їхньої м’якотканинної частки, оцінено
характер руйнування кортикального шару, тип реакції окістя.

Новими є дослідження об’ємної регресії та змін структури УЗ-, СКТ- і
МРТ-зображень злоякісних пухлин опорно-рухового апарату при різних
показниках лікувального патоморфозу. На їх підставі розроблено
об’єктивні критерії ефективності неоад’ювантної терапії.

Систематизовано ехосеміотику рецидивів СМТ. Визначено їхні
диференційно-діагностичні критерії та несприятливі фактори прогнозу
відновлення росту м’якотканинних пухлин.

Практичне значення отриманих результатів. Висновки та рекомендації
наукової роботи мають безперечну практичну цінність і можуть бути
впроваджені в медичних закладах онкологічного та загально-лікувального
профілів.

Найважливішими з них є систематизовані ехографічні ознаки та
диференційно-діагностичні критерії численних за нозологічними формами
новоутворень, їх рецидивів і метастазів у лімфатичні вузли.

Чітке уявлення про співвідношення пухлини із магістральними судинами
дозволяє безпомилково обрати обсяг хірургічного втручання та уникнути
кровотечі.

Велике значення для своєчасної візуалізації первинних і вторинних
новоутворень мають відомості про ультразвукове зображення незмінених
м’яких тканин та закономірності їх трансформації при неускладненому
перебігу післяопераційного періоду.

Чіткі ехографічні критерії ефективності комбінованої та комплексної
терапії злоякісних пухлин опорно-рухового апарату створюють умови для
залучення УЗД до динамічного спостереження за хворими на різних етапах
лікування. Практично не регламентована кількість та періодичність
досліджень дозволяє своєчасно відкоригувати неоад’ювантну терапію,
діагностувати ускладнення хірургічних втручань і рецидиви новоутворень.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати проведених
досліджень впроваджено в практику роботи відділення ультразвукової
діагностики Інституту онкології АМН України, клініки травматології та
ортопедії дитячого та підліткового віку Інституту травматології та
ортопедії АМН України, в роботу Науково-дослідного центру “Здоров’я
літніх людей” АМН України. Застосовуються лікарями
лікувально-профілактичних установ України, які пройшли спеціалізацію на
робочих місцях у відділенні ультразвукової діагностики та відділі пухлин
опорно-рухового апарату Інституту онкології АМН України. Матеріали
дисертації використовуються в лекційному курсі кафедри променевої
діагностики Київського медичного інституту УАНМ.

Отримано патент України на винахід “Спосіб визначення ефективності
курсу хіміотерапії остеогенної саркоми” (UA № 98127083 опубл. 15.12.2000
р.).

Особистий внесок здобувача. Автором вивчено та проаналізована
актуальність проблеми злоякісних захворювань опорно-рухового апарату,
визначено місце променевих методів дослідження в їх діагностиці,
сформульовано мету та визначено завдання дослідження для розв’язання
відповідних проблем. Проведені всі ультразвукові дослідження з
використанням кольорового та енергетичного допплерівського картування,
виконано відбудову псевдотривимірних зображень та проведено зіставлення
отриманих даних з результатами клінічних, морфологічних та
інструментальних досліджень. Дані рентгенографії, КТ, МРТ здобувач
вивчала разом зі співробітниками відповідних відділень. Особисто брала
участь у проведенні динамічних спостережень за хворими в процесі
неоад’ювантного лікування та в післяопераційному періоді. Особисто
проаналізувала отримані результати досліджень, провела зіставлення
діагностичних зображень при діагностиці первинних пухлин та їх
рецидивів, регіонарних метастазів, а також при оцінці ефективності
лікування. Визначила завдання ультразвукового дослідження на етапах
діагностики та лікування новоутворень опорно-рухового апарату.

Автор розробила та підготувала до друку в наукових фахових виданнях
матеріали досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
обговорювались на Республіканській науково-практичній конференції
“Кістково-м’язова радіологія. Фізика медичних зображень” (м. Харків,
19–20 травня 1999 р.), І Українському конгресі фахівців з
ультразвукової діагностики (м. Київ, 1999 р.), ХІІ Європейському
конгресі радіологів (м. Відень, 5–10 березня 2000 р.),
Українському конгресі радіологів УКР’2000 (м. Київ, 16 травня 2000
р.), Х Міжнародній конференції “Annual Conference on Musculoskeletal
Ultrasound” (м. Сінгапур, 12–16 липня 2000 р.), ХІІІ Євро-пейському
конгресі радіологів (м. Відень, 5–10 березня 2001 р.), Міжнародному
конгресі “Ультразвукові дослідження в онкології” (м. Київ, 12–15
червня 2001 р.), науково-практичній конференції “Сучасні підходи до
діагностики та лікування хворих на злоякісні лімфоми. Якість життя” (м.
Ялта, 24–25 квітня 2002 р.), Міжнародній науково-практичній конференції
“Ультразвукова діагностика в педіатрії” (м. Ялта (смт Сімеїз), 13–18
травня 2002 р.), науково-практичній конференції “Діагностична та
інтервенційна радіологія” (Донецьк – Слов’яногірськ, 18–19 вересня 2002
р.), ХV Європейському конгресі радіологів (м. Відень, 7–11 березня 2003
р.), Українському конгресі радіологів (м. Київ, 27–30 жовтня 2003 р.),
науково-практичній конференції “Сучасні підходи до діагностики та
лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї” (м.
Судак, 29–30 травня 2003 р.), IV науково-практичній конференції
“Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та
магнітно-резонансної томографії” (м. Кам’янець-Подільский, 19–21 травня
2004 р.), XVI European congress of ultrasound in medicine and biology
(Zagreb, Croatia, 5–8 June, 2004), ІІ Українському конгресі фахівців з
ультразвукової діагностики (м. Київ, 13–15 червня 2004 р.),
науково-практичній конференції “Радіологічні читання” (м. Яремче,
22–24 вересня 2004 р.), ХVІ Європейському
конгресі радіологів (м. Відень, 5–8 березня 2005 р.),
HYPERLINK «http://www.sicot.org/?page=tmbudapest» 14th European SICOT
Trainees’Meeting (Budapest, 5–7 May, 2005), V науково-практичній
конференції “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики,
комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії” (м. Полтава, 18–20
травня 2005 р.), радіологічних читаннях фірми “Сіменс” (м. Львів, 7
липня 2005 р.), радіологічних читаннях “Актуальні питання сучасної
радіології” (м. Запоріжжя, 25–28 вересня 2005 р.),
науково-практичній конференції “Сучасні методи діагностики та лікування
злоякісних новоутворень у дітей” (9–11 листопада 2005
р., м. Київ).

Публікації. Результати досліджень викладені в 30 статтях, опублікованих
у наукових журналах та збірниках наукових праць (усі 30 – у провідних
фахових виданнях, затверджених ВАКом України), в 18 тезах доповідей.

Отримано патент України на винахід “Спосіб визначення ефективності
курсу хіміотерапії остеогенної саркоми” (UA № 98127083, опубл.
15.12.2000 р.).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація (287 сторінок) складається з 5
розділів, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків,
списку використаних літературних джерел (360 найменувань, у тому числі
198 – кирилицею, 162 – латинським шрифтом). Робота ілюстрована 59
таблицями і 102 рисунками.

Основний зміст роботи

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження.
Висновки наукового дослідження ґрунтуються на результатах обстеження 956
хворих з новоутвореннями скелето-м’язової системи віком від 2 до 75
років. Так само, як і у відомих публікаціях [Христенко В.В., 1986;
Забродина А.В., 1995; Веснин А.Г., 2004], відзначено переважно молодий
вік пацієнтів. Понад 55% з них були віком до 40 років (табл.1).

Не знайдено розбіжностей також з даними наукової літератури щодо частоти
окремих нозологічних форм пухлин [Трапезников Н.Н., 1981; Соловьев
Ю.Н., 1998]. Серед ПМТ переважали такі, що походять з жирової (21,1%),
фіброзної (16,7%) тканин та кровоносних судин (17,3%) (табл.2).

У групі пацієнтів з первиннокістковими новоутвореннями 48,2%
спостережень складали остеогенні саркоми (табл. 3).

Найтиповішою локалізацією ПОРА були кінцівки (67,4 – 90,2%).

До діагностичного алгоритму були залучені: рентгенографія (956);
спіральна комп’ютерна томографія (430); магнітно-резонансна томографія
(134); комплексне ультразвукове дослідження (956) хворих.

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів за віком, статтю та групами
спостереження

Вік

СМТ Агресивний фіброматоз Доброякісні пухлини Саркоми

кісток Контрольна група

Всього

Стать Ч Ж Ч Ж Ч Ж Ч Ж Ч Ж Ч Ж

До 16 абс. 40 37 9 5 32 30 48 46 — — 129 118

% 18,8 16,1 40,9 19,2 26,2 20,0 48,0 49,5 — — 24,2 22,4

16–20 абс. 26 27 4 5 14 12 20 19 6 6 70 69

% 12,2 11,8 18,2 19,2 11,5 8,0 20,0 20,4 8,0 8,0 13,2 13,1

21–30 абс. 25 28 5 8 19 21 11 6 9 9 69 72

% 11,8 12,2 22,7 30,7 15,6 14,0 11,0 6,5 12,0 12,0 12,9 13,7

31–40 абс. 29 32 2 4 15 23 11 12 18 18 75 89

% 13,6 13,9 9,1 15,4 12,3 15,3 11,0 12,9 24,0 24,0 14,1 16,9

41–50 абс. 49 53 2 4 17 27 4 4 15 15 87 103

% 23,0 23,1 9,1 15,4 13,9 18,0 4,0 4,3 20,0 20,0 16,3 19,5

51–60 абс. 23 27 — — 13 24 4 6 15 15 55 72

% 10,8 11,8

10,7 16,0 4,0 6,4 20,0 20,0 10,3 13,7

60 та

більше абс. 21 26 — — 12 13 2 — 12 12 47 51

% 9,9 11,3 — — 9,8 8,7

16,0 16,0 8,8 9,7

Всього абс. 213 230 22 26 122 150 100 93 75 75 532 527

% 48,1 51,9 45,8 54,2 44,8 55,2 51,8 48,2 50,0 50,0 48,1 47,6

Всього

(%) 443 (40,0%) 48

(4,4%) 272 (24,6%) 193 (17,4%) 150

(13,6%) 1106

(100%)

На підставі обстеження 150 осіб контрольної групи (вік 16–70 років,
відсутність ознак патології опорно-рухового апарату, зайвої ваги,
кахексії тощо) розроблено ультразвукові морфометричні критерії
незмінених м’якотканинних структур та лімфатичних вузлів.

Ультразвукові дослідження, які проводились на ультразвуковому апараті
HDІ 5000 фірми ATL (США), починали з режиму сірої шкали. Зоною
зацікавленості був патологічний осередок та зони вірогідного
метастазування у регіонарні лімфатичні вузли. Метою етапу обстеження
була візуалізація новоутворення (метастатично ураженого ЛВ) серед
незмінених анатомічних структур та оцінка його будови, ехогенності,
форми, меж, розмірів.

Поверхнево розташовані патологічні осередки вивчали, застосовуючи
високочастотні (7–12,5 МГц) датчики, заглиблені в товщу м’язів, з меншою
(<5 МГц) частотою. Характер васкуляризації новоутворень оцінювали за допомогою режимів кольорового (КДК), енергетичного (ЕДК) допплерівського картування та імпульсної (ІДГ) допплерографії. Таблиця 2 Розподіл хворих на СМТ за нозологічною формою пухлини та стадією захворювання Нозологічна форма СМТ Стадія захворювання І ІІ ІІІА ІІІБ IV Фібросаркоми 4 20 24 2 6 Ліпосаркоми 9 21 29 3 6 Лейоміосаркоми 4 9 15 8 6 Рабдоміосаркоми 3 9 17 6 2 Ангіосаркоми 2 17 14 14 9 Гемангіоперицитоми 2 4 8 10 8 Лімфангіосаркоми 3 - - 10 9 Злоякісні синовіоми 5 13 16 10 2 Злоякісні шваноми (нейрофібросаркоми) 7 12 6 - 1 Злоякісні мезенхімоми 2 7 8 2 - Альвеолярні м’якотканинні саркоми 2 7 4 - 1 Хондросаркоми 2 4 4 - 1 Злоякісні гігантоклітинні пухлини м’яких тканин 2 2 4 6 - Всього 443 (100,0%) 47 (10,6%) 125 (28,2%) 149 (33,6%) 71 (16,0%) 51 (11,5%) Таблиця 3 Розподіл хворих зі ЗПК за нозологічною формою пухлини та стадією захворювання Нозологічна форма ЗПК Стадія захворювання ІА ІБ ІІА ІІБ IV Остеогенна саркома - - 17 71 5 Саркома Юїнга - - 4 29 12 Злоякісна гігантоклітинна пухлина - - 6 25 3 Хондросаркома - - 3 16 2 Всього 193 (100,0%) - - 30 (15,6%) 141 (73,0%) 22 (11,4%) При допплерографії здійснено якісну та кількісну оцінку допплерівського спектра зсуву частот. До якісних показників відносять форму спектрограми, характер звукового допплерівского сигналу, розподіл частот у допплерограмі, напрямок кровотоку. Кількісну оцінку кровотоку проводили як на підставі безпосередньо вимірюваних параметрів, так і за допомогою розрахованих на їхній основі індексів. До безпосередньо вимірюваних параметрів кровотоку відносять пікову систолічну (S) і кінцеву діастолічну швидкості (D). Зважаючи на те, що зазначені параметри залежать від кута інсонації відносно напрямку судини, ми розраховували кількісний параметр кровотоку, що не залежить від кута УЗ-променя – індекс опору RІ = (S – D)/S (Pourcelot іndex – індекс Пурсело). Важливим етапом була оцінка стану регіонарних лімфатичних колекторів. Визначали розміри, форму ЛВ, співвідношення їх поздовжнього та передньозаднього розмірів, контури, межі. Оцінювали вплив компресії датчиком на ЛВ, а також характер васкуляризації у режимах КДК, ЕДК та ІДГ. Рентгенівське дослідження виконано всім 956 хворим у обсязі рентгенографії, як мінімум у 2-х проекціях. Її результати використані для зіставлення з даними комплексної ехографії при первинних злоякісних пухлинах кісток та СМТ із внутрішньокістковою інвазією. Рентгенівську комп’ютерну томографію виконано 430 хворим. Результати обстежень 134 осіб, які були здійснені до початку та після закінчення неоад’ювантної терапії, використано для порівняння з даними УЗД при визначенні ступеня об’ємної регресії новоутворення, вивчення змін КТ-зображень під впливом протипухлинного лікування та визначення стадії пухлинного процесу за наявності віддалених метастазів (легені, печінка тощо). Дослідження проведено в НДЦ “Здоров’я літніх людей” АМН України на спіральному комп’ютерному томографі Somatom Plus 4 (Siemens). Постпроцесинг передбачав просторові 3-D реконструкції, вимірювання щільності новоутворень за шкалою Хаунсфільда, визначення розмірів, форми, структури, контурів осередку. Магнітно-резонансну томографію (так само як і СКТ) застосовували як верифікуючий метод, для визначення якісних та об’ємних змін ЗПОРА під впливом неоад’ювантної терапії в 134 спостереженнях. Дослідження проведені в НДЦ “Здоров’я літніх людей” АМН України на апараті Magnetom Vision – 1,5 T (Siemens). Режим сканування: імпульсні послідовності – Т133, Т233, SE, STIR, товщина зрізу – 5 мм, проекції – аксіальна, корональна, сагітальна. Аналіз зображення передбачає встановлення розмірів новоутворень, їх поширеність у межах м’яких тканин та уздовж кістково-мозкового каналу, а також контурів, форми та структури пухлин за різницею показників інтенсивності сигналу. Вірогідності отриманих результатів досягнуто застосуванням широкого спектра морфологічних досліджень. Морфологічні методи дослідження включали цитологічне вивчення пунктатів з утворень і гістологічне дослідження післяопераційного матеріалу. Вони виконувались у патологоанатомічному відділі Інституту онкології АМН України. Вивчення мікропрепаратів здійснювали на мікроскопі МБИ - ЗУ42 (Росія) під малим (об'єктив х 10, окуляр х 10), а потім під великим (об'єктив х 40, окуляр х 7) збільшенням. Для оцінки ефективності неоад’ювантної терапії вивчали лікувальний патоморфоз пухлин у 134 спостереженнях. У кожному зрізі під мікроскопом вивчали 11 полів зору (стандартне збільшення 280) із використанням окулярної тест-сітки Автанділова. При підрахунках визначали об’єм життєздатної пухлинної паренхіми (ОЖЗПП). Ступінь лікувального патоморфозу оцінювали індивідуально у конкретного хворого для вибору схеми ефективного ад’ювантного лікування. Для кількісних критеріїв обліку загибелі пухлинної паренхіми, індукованої протипухлинною терапією, використовували схему-шкалу оцінки лікувального патоморфозу за операційним матеріалом [Галахін К.О., Курік О.Г., 2000]. З метою вивчення адекватності допплерографічних градацій ступенів мікроваскуляризації СМТ у 39 препаратах (ангіосаркома – 19; лімфангіосаркома – 9; рабдоміосаркома – 11; гемангіоперицитома – 10) обчислено морфометричний показник – індекс мікроваскуляризації новоутворень за формулою. (1) Х 100% , де: ІВП – індекс мікроваскуляризації пухлини; n1 – середнє арифметичне кількості судин у 10 полях зору мікроскопа в периферичній зоні пухлини; n2 – середнє арифметичне кількості судин у 10 полях зору мікроскопа в проміжній зоні пухлини; n3 – середнє арифметичне кількості судин у 10 полях зору мікроскопа в центральній зоні пухлини. Статистична обробка результатів дослідження передбачала визначення діагностичної ефективності методів променевого дослідження за шкалою ВООЗ; розрахунок вірогідності очікування ознаки (M±m) та вірогідності різниці середніх арифметичних значень за методом непрямих різниць [Монцевичюте-Эрингене Е.В., 1964]. Результати дослідження та їх обговорення. На підставі обстеження 763 пацієнтів з морфологічно верифікованим діагнозом доброякісних (320) та злоякісних (443) пухлин м’яких тканин систематизовано їх ехографічні ознаки. Виявилось, що СМТ можуть бути однаково часто солітарними, або багатовузловими, мати рівний або нерівний контур (49,9±9,2% проти 50,1±14,2%). Вони завжди або гіпоехогенні (67,9±12,3%), або ізоехогенні до посмугованих м’язів (32,1±8,3%), із гомогенною солідною (60,1±14,0%) чи кістозно-солідною (24,6±9,9%) структурою. Достатня кількість спостережень спростовує поширене в науковій літературі твердження, що злоякісним пухлинам м’яких тканин притаманні нечіткі межі. Навпаки, від навкружних анатомічних структур СМТ відмежувались псевдокапсулою в 76,3% хворих. Решту випадків (23,7%) становили спостереження великих (5,0 – 10,0 см) новоутворень із переважно інфільтративним типом росту (лімфангіосаркоми, злоякісні гемангіопери-цитоми, мезенхімоми, синовіоми). На відміну від СМТ, доброякісні пухлини були переважно (86,3±9,8%) солітарними, овальними (68,2±16,7%) із гомогенною солідною структурою. Їх межі були чіткими за наявності капсули лише в половині спостережень. Значно більшою різноманітністю відрізнялась і ехоструктура доброякісних пухлин. Майже однаково часто вони були гіпоехогенними (29,2±9,9%), ізоехогенними до шкіри (17,6±9,3%); гіперехогенними (11,1±4,3%) та анехогенними (17,6±9,3%). ДПМТ у наших спостереженнях лише в 29 випадках перевищували 5-сантиметровий розмір. Новоутворення змінювали форму і були рухомими при компресії датчиком. Якщо з ростом злоякісної пухлини її структура ставала більш неоднорідною, то в паренхімі доброякісних об’ємних утворів такі зміни не відбувались. Істотно підвищити ефективність диференційної діагностики СМТ і ДПМТ дозволило залучення до критеріїв, що аналізуються, допплерографічних параметрів. На жаль, не вдалося відтворити результати тих досліджень, у яких автори, ґрунтуючись на невеликій кількості спостережень (до 100 випадків), досить сміливо висловлюються про вірогідність відмінностей кількісних характеристик кровотоку доброякісних та злоякісних новоутворень [Bodner G. зі співавт., 1998; Карпенко А.К. зі співавт., 2001]. Навпаки, у значній частині спостережень обчислення максимальної систолічної швидкості та індексу опору виявилось неможливим. Різниця між цими показниками при дослідженні доброякісних та злоякісних новоутворень з високим кровопостачанням була не істотною (р>0,5) і лише
в судинах окремих гіперваскулярних СМТ Vmax досягла 50–80 см/с.
Спектральна крива внутрішньопухлинних судин і при ДПМТ, і при СМТ була
монофазною з чіткою піковою систолічною та кінцевою діастолічною
швидкостями.

Більш конкретних висновків дійшли при вивченні спроможності
допплерографічної візуалізації власної судинної мережі злоякісних та
доброякісних пухлин м’яких тканин.

Відомо, що у вирішенні цієї проблеми селективна та суперселективна
рентгенівська ангіографія стабільно посідає чільне місце. Ще в 70-ті
роки минулого століття професор Бахтіярова В.І. виконала наукову роботу,
котру не змогли ні доповнити, ні перевершити послідовники. Автор
здійснила ангіографічні та морфологічні зіставлення різних варіантів
новоутвореної судинної мережі доброякісних та злоякісних новоутворень
опорно-рухового апарату. Виокремлені такі, що притаманні ДПМТ та ДПК, і
такі, що можуть зустрічатись у будь-яких пухлинах, незалежно від їх
природи.

Отримані нами результати переконливо свідчать про узгодження якісних
допплерогафічних критеріїв з ангіографічними. Виявлена при
рентгенологічному дослідженні велика кількість атипових судин у
паренхімі СМТ та наявність огинаючих або розгалужених всередині
новоутворення живлячих артерій, чітко диференціювалися на
УЗ-зображеннях.

На відміну від ангіографії, ультразвукова діагностика не має у своєму
арсеналі чітких критеріїв визначення ступенів васкуляризації
новоутворень опорно-рухового апарату.

Новою, з точки зору методології вивчення внутрішньопухлинного кровотоку,
є власна шкала ступенів васкуляризації. За основу взято класифікацію,
яка була запропонована Martinoli [1993] для слинних залоз. В
остаточному вигляді всі ПОРА, залежно від результатів допплерографічного
дослідження, розподілено на 4 групи:

1. Безсудинні (аваскулярні) пухлини (0 ступінь васкуляризації).
Кольорові судинні сигнали не визначаються ні в центрі, ні по периферії
новоутворення.

2. Слабко васкуляризовані пухлини (І ступінь васкуляризації).
Виявляються поодинокі кольорові пікселі (1–2 на 1 смІ поверхні) в
паренхімі пухлини і (або) візуалізується одна живляча судина.

3. Пухлини з середнім (ІІ) ступенем васкуляризації. Виявляється декілька
судинних ніжок, що входять до пухлини, або чітке зображення судини з
діаметром 0,1–0,5 мм, яка розгалужується в товщі новоутворення, і (або)
наявні 3–6 кольорових пікселів на 1 смІ паренхіми.

4. Новоутворення з високим (ІІІ) ступенем васкуляризації. У пухлині
виявляються великі живлячі судини і численні (більш ніж 7 на 1 см2)
кольорові сигнали.

Вірогідність саме такої градації якісної оцінки кровотоку в СМТ доведена
порівнянням результатів допплерографічних та морфологічних досліджень у
49 хворих (табл. 4).

Таблиця 4

Ультразвукові та морфометричні критерії ступеня васкуляризації СМТ

Ступінь

васкуляризації

за даними УЗД Кількість спосте-режень Морфометричні показники
васкуляризації

n1

(М±m) n2

(М±m) n3

(М±m) ІВП

(М±m)

0 8 7,02±1,33 1,90±0,47 0,21±0,19 0,31±0,12

I 14 16,34±7,72 9,74±3,82 2,96±1,73 0,63±0,24

II 21 29,53±12,07 22,10±9,69 9,35±7,14 1,64±0,35

III 6 52,16±20,71 48,27±19,44 27,91±14,57 4,27±2,19

Зрозуміло, ультразвуковий метод поступається морфологічним дослідженням
у просторовому розрізненні, проте недоступними для візуалізації
виявилися лише дрібні судини (ІВП – 0,31±0,12) з низькими швидкостями
потоків при 0 ступені васкуляризації.

Цілком узгоджуються з морфометричними і допплерографічні характеристики
І ступеня васкуляризації СМТ, згідно з якими невелика кількість судин
переважно локалізується в периферичній та проміжних зонах пухлинної
паренхіми. Аналогічний збіг стосується також і новоутворень з більш
інтенсивним кровотоком (ІІ–ІІІ ступінь васкуляризації).

Загалом, за характером кровопостачання СМТ помірно васкуляризовані (І–ІІ
ступінь васкуляризації – 62,7%). Питома вага аваскулярних та
гіперваскулярних пухлин не досягала 20%. Найінтенсивніший кровотік був
притаманний лімфангіосаркомам, ангіосаркомам, гемангіоперицитомам,
синовіальним та альвеолярним саркомам. Характерною ознакою СМТ можна
вважати підвищення ступеня васкуляризації зі збільшенням об’єму
новоутворень.

Серед доброякісних пухлин м’яких тканин, навпаки переважали гіпо- та
аваскулярні (понад 75% спостережень). Впливу росту ДПМ на характер їх
кровопостачання не виявлено.

Таким чином, на підставі проведених досліджень були визначені
ультразвукові диференційно-діагностичні критерії доброякісних та
злоякісних пухлин м’яких тканин. Точність методу при СМТ дещо перевищила
90% (табл. 5).

Проблематичним виявилось розрізнення овальних, солітарних, чітко
обмежених ізоехогенних до м’язів, гіповаскуляризованих СМТ,
гіперваскулярних ДПМТ, з розмірами більш ніж 5,0 см.

Таблиця 5

Діагностична ефективність УЗД при СМТ та ДПМТ

Кількість

спостережень Результати УЗД (абс.) Діагностична

ефективність (%)

ІП ІН ХП ХН Ч С Т

СМТ (n=443) 398 296 28 41 90,7 91,4 90,1

ДПМТ (n=320) 296 398 41 28 91,4 90,7 90,1

Ультразвукові ознаки метастатично уражених ЛВ при СМТ визначені на
підставі ретроспективного аналізу даних УЗД та морфологічного
дослідження видалених під час хірургічного втручання препаратів (443
спостереження). Продемонстровано високу специфічність (96,9%) методу в
діагностиці лімфогенних метастазів СМТ, завдяки наявності низки їх
характерних ознак: гіпоехогенність (100%), кругла або невизначена форма
(95,2±1,7%), недиференційована або диференційована структура
(97,1±0,6%), розмір більш ніж 2,5 см (98,5±1,3%).

УЗ-ангіоархітектоніка уражених ЛВ була дуже варіабельною. Виділено 6
основних її типів: відсутність судинних сигналів; поодинокі, хаотично
розташовані судинні сигнали; наявність судинної ніжки біля воріт вузла,
що дихотомічно розгалужується; віялоподібне розповсюдження судин від
воріт вузла; віялоподібне розгалуження судин усередині вузла; дифузне
підсилення незгрупованого судинного рисунка.

Для переважно гіперваскулярних СМТ більш притаманними були патологічно
змінені ЛВ із розгалуженою та віялоподібною судинною мережею (71,6%),
для гіповаскулярних – з відсутніми або поодинокими хаотичними дрібними
судинними сигналами (56,7%).

У цілому, метастатичне ураження ЛВ діагностовано у 51 (22,5%) хворого на
СМТ, що цілком відповідає даним, опублікованим у науковій
літературі [Трапезников Н.Н. зі співавт., 1981; Терещенко И.П. зі
співавт., 1983; Blood C.H. зі співавт., 1990]. Найчисельнішими
були метастази ангіосарком, лімфангіосарком, синовіальної саркоми та
гемангіоперицитоми.

Роль УЗД в обстеженні хворих на первиннокісткові злоякісні новоутворення
не з’ясована, проте ця проблема досить широко дискутується у фаховій
літературі [Анисеня И.И. зі співавт., 1990; Володина Г.И. зі співавт.,
1992; Шубин Б.В., 2002; Костякова Л.А., 2002].

З метою вивчення можливостей УЗ-візуалізації ЗПК обстежено 93 хворих на
остеогенну саркому, 45 хворих на саркому Юїнга, 34 хворих на злоякісну
гігантоклітинну пухлину і 21 хворого на хондросаркому.

Перш за все, були ретельно проаналізовані рентгенологічні ознаки кожної
нозологічної форми новоутворень. Їх характер та частота виявлення
повністю відповідають опублікованим даним у фахових журналах та
багатьох монографіях [Покровский С.А., 1954; Лагунова И.Г., 1962;
Рейнберг С.А., 1964; Беляева А.А., 1992; Забродина А.В., 1995].

Больовий синдром та збільшення об’єму ушкодженого осередку при
злоякісних пухлинах кісток виникають, якщо до патологічного процесу
залучається окістя. Напевне тому у жодного з пацієнтів, які звернулись
до ЛПЗ з відповідними скаргами і проходили подальше обстеження та
лікування в Інституті онкології АМН України, не виявлено ІА або ІБ
стадій захворювання. Частка ІІА стадії складала 18,3%; ІІБ – 76,3%.

Точність рентгенографії в диференційній діагностиці різних за
нозологічною належністю первиннокісткових злоякісних новоутворень
виявилась досить високою (90,2–95,8%). Найменш специфічними були ознаки
остеогенної саркоми (89,3%), яка мала спільні симптоми з саркомою Юїнга
та хондросаркомою. Найвища діагностична ефективність була при ЗГКП
(специфічність – 98,7%, точність – 95,8%).

Всупереч сталому переконанню про неспроможність ехографічної
візуалізації осередків остеодеструкції [Lagalla R. зі співавт., 1994;
Долганова Т.И. зі співавт., 1997], при первиннокісткових злоякісних
новоутвореннях вдалося отримати й інтерпретувати зображення реакцій
окістя, розшарованої та зруйнованої кіркової речовини.

Збіг даних УЗД з рентгенологічними був стовідсотковим за наявності дашка
Кодмена (63 спостереження) та багатошарового періостозу
(48 спостережень). Розрізнити реакцію окістя подібної до бахроми (38
випадків) та спікулоподібну (56 випадків) не вдалося у 11 (17,9%)
хворих.

В оцінці стану кортикального шару кістки висновки ультразвукового та
рентгенологічного досліджень були тотожними за оцінкою характеру таких
ознак як потовщення та розшарування, або руйнування компактної речовини.
Втім, визначення кількості, форми та поширеності ділянок остеосклерозу
було поза межами можливості УЗ-візуалізації.

За умов руйнування кортикального шару кістки створювалися умови для
візуалізації змін, що відбуваються в губчастій речовині та
кістково-мозковому каналі через т. зв. “акустичне вікно”. Для
остеогенної саркоми, саркоми Юїнга було притаманне чергування осередків
зниженої та підвищеної щільності, які відповідали деструкції та
остеосклерозу.

При ЗГКП виявлено ознаки, що характерні тільки для цього новоутворення:
тонкий щільний обід по периферії (кортикальний шар); внутрішньокісткові
гіпоехогенні осередки, розмежовані щільними осифікованими трабекулами.

Недостатня кількість спостережень кістково-деструктивних осередків
змушує утриматись від певних висновків, проте переконує в
перспективності досліджень у даному напрямку.

На відміну від кістково-деструктивних процесів, МК ЗПК при
рентгенологічному дослідженні був малодоступним для візуалізації.
Непрямими ознаками його наявності можна вважати: руйнування
кортикального шару кістки; періостоз; середня за інтенсивністю тінь в
осередку ураження з ділянками осифікації або без них.

УЗД дозволило більш детально оцінити структуру та характер
кровопостачання м’якотканинного компонента ЗПК. Серед притаманних йому
ознак при ехографії у В-режимі слід відзначити: чіткий, нерівний контур
(75,7±6,4%); наявність псевдокапсули (90,8±9,0%); переважно гіпоехогенну
(83,3±7,7%), неоднорідну (54,7±7,1%) структуру. Зі збільшенням об’єму
м’якотканинної частини, її будова набувала більшої акустичної
строкатості за рахунок множинних звапнень, некрозів та крововиливів.

Порівняно з СМТ, позакістковий компонент ЗПК мав більш високий рівень
кровопостачання. У 38,8% спостережень встановлено ІІ, а в 27,5% – ІІІ
ступінь васкуляризації. Найінтенсивніший кровотік зареєстровано при
саркомі Юїнга. Тісної кореляції між розмірами МК пухлин та їх
васкуляризацією не виявлено.

Інвазію СМТ до кісток, яка спричинила їх деструкцію, виявлено лише в 31
(3,8%) випадку, однак ці спостереження потребували диференційної
діагностики з МК первиннокісткових пухлин.

Аналіз акустичних змін, які характеризують співвідношення осередку
остеодеструкції з об’ємним утворенням поза межами кістки, демонструє, що
при ЗПК МК прилягає до кістки широкою основою або муфтоподібно охоплює
її (95,3% спостережень). Поздовжній розмір внутрішньокісткової частки
більший за поздовжній розмір МК (94,3%). Дотична, проведена до умовного
кола контуру м’якотканинної частки, завжди перетинає поверхню кістки під
гострим кутом (< 900). Динамічний моніторинг змін, що відбуваються в пухлині під впливом неоад’ювантного лікування, є не менш важливою складовою променевих досліджень при ЗПОРА, ніж їх первинна діагностика. Згідно з критеріями оцінки реакції злоякісних новоутворень на антибластомну терапію, рекомендованими ВООЗ, пухлини скелето-м’язової системи визначені як такі, що не вимірюються. Натомість міжнародні експертні групи [American College of Radiology, 2000; Колесов В.Ю., 2001] запропонували оцінювати ефективність лікування ЗПОРА на підставі даних рентгенівської комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії. Загальновизнаних СКТ- та МРТ-критеріїв адекватної відповіді злоякісних новоутворень скелето-м’язової системи на протипухлинну хіміо-променеву терапію не існує. Певною мірою збігаються погляди фахівців, що при ефективному лікуванні зменшується об’єм новоутворення, а його будова стає більш неоднорідною за рахунок формування осередків осифікації, некрозів та крововиливів. У 2000–2002 роках науковими співробітниками патологоанатомічного відділу Інституту онкології АМН України на чолі з професором К.О. Галахіним розроблено семиступеневу шкалу оцінки лікувального патоморфозу злоякісних пухлин. Користуючись цими даними, здійснено спробу зіставлення даних променевих досліджень (УЗД, СКТ, МРТ) з результатами морфологічного вивчення видалених після неоад’ювантної хіміо-променевої терапії пухлин. Першочергово було з’ясовано тотожність вимірювань об’єму новоутворень на ультразвукових, комп’ютерно-томографічних та МРТ-зображеннях. Вихідний та залишковий об’єми новоутворень, які візуалізувалися під час УЗД, КТ і МРТ, обчислювали за модифікованою формулою REСIST, 2001. (2) V = a · b · c · 0,52, де: а, b, c – лінійні розміри пухлини; 0,52 – коефіцієнт поправки. Тривимірні розміри обчислено за рекомендованою ВООЗ методикою у 71 хворого на СМТ та 63 хворих на ЗПК. З’ясувалось, що за принципово різних фізичних основ формування діагностичних зображень, відмінність об’ємних показників була невірогідною. Ще одним чинником, що свідчить на користь спроможності використання УЗД у вирішенні цього завдання, є остаточна оцінка регресії новоутворень за відносними, а не абсолютними показниками, тобто навіть невеликі розбіжності з даними СКТ та МРТ не впливають на результат. Абсолютною умовою для точного вимірювання розмірів ЗПОРА як на етапі первинної діагностики, так і в процесі динамічного моніторингу їх неоад’ювантної терапії, є чіткі контури осередку ураження. Переважна більшість СМТ та ЗПК чітко відмежовується від оточуючих м’яких тканин псевдокапсулою (76 – 90% випадків), яка зазнає певних змін під впливом хіміо-променевого лікування. Вона стає більш тонкою через зменшення перифокального набряку і тиску новоутворення на прилеглі анатомічні структури. Руйнується периферична судинна мережа пухлин. Проте, межі новоутворення залишаються чіткими завдяки збереженню т. зв. “грануляційного компонента” псевдокапсули, котрий за інтенсивністю сигналу (МРТ), денситометричною щільністю (СКТ) та ехогенністю (УЗД) відрізняється від навкружних м’яких тканин (жирова, посмуговані м’язи тощо). Порівняльну оцінку ступеня кореляції даних спіральної комп’ютерної, магнітно-резонансної томографії, ультразвукового дослідження та лікувального патоморфозу ЗПОРА здійснено у 68 хворих на СМТ і 59 хворих на остеогенну саркому та саркому Юїнга (табл. 6–8). Жодного разу після неоад’ювантного лікування сарком м’яких тканин не спостерігали повного відновлення анатомічних структур в осередку ураження. Зменшення об’єму СМТ понад 50%, порівняно з вихідним, відповідало високим ступеням лікувального патоморфозу. ОЖЗПП у 29% пацієнтів цієї групи дорівнював 0, у 71% хворих – не перевищував 10%. Таблиця 6 Співвідношення об’ємної регресії СМТ та ОЖЗПП після неоад’ювантної терапії ОЖЗПП (%) Кількість спостережень Об’єм регресії пухлини (%) за даними Абс. % УЗД СКТ МРТ 0 11 16,1 63,8±14,2 64,2±14,9 64,3±13,7 <10% (5,6±3,6) 28 41,1 52,4±13,4 52,1±14,1 52,0±13,9 10-20% (14,8±5,1) 18 26,4 31,8±16,8* 32,3±16,5* 32,4±15,8* >20% (25,9±4,3) 11 16,1 23,4±16,2*** 23,4±16,2*** 23,8±16,4***

Примітка: * – різниця вірогідна відносно ОЖЗПП = 0,

** – різниця вірогідна відносно ОЖЗПП <10%. При первиннопоширених (>10 см) новоутвореннях показники ОЖЗПП були < 10% при об’ємній регресії СМТ >30%.

Обмеження ехографічної візуалізації внутрішньокісткового компонента
остеогенної саркоми та саркоми Юїнга потребувало окремої оцінки
загального зменшення розмірів пухлин та розмірів їх м’якотканинної
частки.

Таблиця 7

Співвідношення об’ємної регресії остеогенної саркоми та ОЖЗПП

після неоад’ювантної терапії

ОЖЗПП (%) Кількість

спостережень Об’ємна регресія м’якотканинного компонента на підставі:
Об’ємна регресія пухлини (%) на підставі:

Абс. % УЗД СКТ МРТ СКТ МРТ

0 2 6,5 100; 100 100; 97 100; 97 74; 37 74; 37

<10% (4,9±2,6) 13 41,9 89,8±9,2 87,6±10,2 88,8±11,1 46,9±8,9 46,4±8,7 10–20% (14,5±2,9) 11 35,5 72,4±14,6 73,9±13,7 74,2±14,1 30,7±11,0 50,3±10,5 >20% (27,8±5,1)

5

16,1

49,7±21,4*

48,2±19,6*

49,1±20,7*

22,3±12,6*

22,8±13,9*

Примітка: * – різниця вірогідна відносно ОЖЗПП <10%. Таблиця 8 Співвідношення об’ємної регресії саркоми Юїнга та ОЖЗПП після неоад’ювантної терапії ОЖЗПП (%) Кількість спосте- режень Об’ємна регресія м’якотканинного компонента на підставі: Об’єм регресії пухлини (%) на підставі: Абс. % УЗД СКТ МРТ СКТ МРТ 0 4 14,1 100 100 100 77,1±9,8 76,4±11,2 <10% (5,3±3,3) 16 57,4 90,0±9,3 89,7±10,3 89,5±11,2 59,2±10,3 58,9±9,8 10–20% (14,5±2,9) 7 25,0 87,8±11,8 86,4±12,1 86,1±13,0 38,1±11,1 37,7±10,4 >20% 1 3,5 84,3 85,0 84,8 28,0 27,6

Дещо відрізнялись між собою і закономірності регресії двох нозологічних
одиниць первиннокісткових злоякісних пухлин.

Під впливом неоад’ювантної терапії найбільш виражених змін зазнав
м’якотканинний компонент ЗПК. У 46,7% спостережень його зображення не
було отримане ні за допомогою УЗД, ні за допомогою КТ або МРТ. Ступінь
об’ємної регресії МК перевищував 50% більш ніж у 90% хворих, у той час
як показники лікувального патоморфозу виявились високими лише в 48,8% з
них.

Вищенаведені факти змусили відмовитись від застосування УЗД як
об’єктивного критерію об’ємної регресії ЗПК. Щодо даних СКТ та МРТ, то
вони були абсолютно тотожними й тісно корелювали з ОЖЗПП.

У хворих на саркому Юїнга об’ємна регресія новоутворення понад 50% у 95%
випадків відповідала V ступеню лікувального патоморфозу.

При остеогенній саркомі такі показники ОЖЗПП (<10%) відповідали зменшенню розмірів новоутворення на 30–40% від вихідного. Менш відчутна регресія осередку в даному випадку пояснюється активнішою осифікацією його строми, ніж при саркомі Юїнга. Крім об’ємної регресії, аналізувались і якісні зміни зображень СМТ і ЗПК, що відбулися після проведення хіміо-променевого передопераційного лікування. Виявилось, що найкращих показників (табл. 9) лікувального патоморфозу СМТ (ОЖЗПП <10%) слід очікувати за наявності на КТ- та МРТ-зображеннях ознак формування в товщі пухлин середніх та дрібних ділянок некрозу і крововиливу (72,5%). Ехографічними критеріями високого терапевтичного ефекту можуть слугувати: істотне підвищення ехогенності строми новоутворень (88,5±3,1%) та зміна її структури на більш неоднорідну (97,8±3,1%). При об’ємній регресії СМТ понад 50% не виявлено жодного випадку ІІІ ступеня васкуляризації, а кількість спостережень ІІ ступеня зменшилась на 41%. Найбільші зміни відбувались у пухлинах з високим рівнем кровопостачання. Найвірогіднішими якісними УЗ-, СКТ- та МРТ-ознаками ефективного неоад’ювантного лікування ЗПК (ОЖЗПП <10%) виявились: формування осередків осифікації у товщі та межах пухлини, відновлення неперервності кортикального шару (100%), істотне зменшення або повна регресія м’якотканинного компонента (табл. 10). Якщо МК залишався доступним для візуалізації, то при високих показниках лікувального патоморфозу в ньому відбувались такі самі зміни, як і в стромі СМТ: підвищення ехогенності (УЗД) та більша неоднорідність паренхіми (УЗД, КТ, МРТ) за рахунок формування осередків осифікації, відсутність ознак кровотоку (УЗД). & ? ? u 4 t ? o oe 6 f u & ? ? u 4 t ? o o oe 6 f ? ue 'ue th yyyya$ d¬th`„Aa$ ??th???????????? o>oe?/IuuNuebueooooooooooocoooooooooooU

d¬th`„Aa$

B

D

P

V

Z

\

?

?

7O

?

????l????

??

$

.

8

B

????l?D

^

f

n

t

z

?

?

????l??

oooococoooooooooooooooooU

B66*

a$

d¬th`„?a$

Результати допплерографічного дослідження новоутвореної судинної мережі
ЗПОРА, здійснені до початку та після закінчення неоад’ювантного
лікування, свідчать про її руйнування, першочергово – у центральній
зоні. Цей висновок підтверджено даними морфологічного дослідження
(випотівання плазми через стінку мікросудин синусоїдно-капілярного типу,
мікротромби, переваскулярний склероз з облітерацією судинних просвітів).

У процесі динамічного спостереження 125 хворих на СМТ та 171 хворого на
ДПМТ розроблено ультразвукові критерії неускладненого формування
післяопераційного рубця. Термін остаточного закінчення репаративних
процесів визначався обсягом хірургічного втручання.

Після видалення пухлин – за розміром не більше 5-ти сантиметрів –
протягом перших 3–4 діб післяопераційного періоду в усіх хворих виявлено
ознаки дифузного набряку м’яких тканин, які в 21% спостережень
поєднувались із наявністю дрібних гіпо- та анехогенних осередків некрозу
і крововиливу. До кінця тижня останні зникали, частково відновлювалась
структурність ехозображення шкіри, жирової клітковини та м’язів.

Таблиця 9

Частота зміни структури СКТ-, МРТ- та УЗ-зображень у хворих з різними

показниками лікувального патоморфозу СМТ

Зміни структури СКТ-, МРТ- та

УЗ-зображень після передопераційної

хіміотерапії Частота ознак n ( % )

ОЖЗПП

0 % – < 10% 10% – 20% > 20%

СКТ:

Формування гіподенсивних ділянок некрозу

поширені 11 (27,5) 3 (15,8) —

середні 17 (42,5) 5 (26,3) 3 (25,0)

дрібні 12 (30,0) 11 (57,9) 8 (66,7)

відсутні — — 1 (8,3)

МРТ:

Формування ділянок некрозу

поширені 11 (27,5) 3 (15,8) —

середні 18 (45,0) 6 (31,6) 3 (25,0)

дрібні 11 (27,5) 10 (52,6) 9 (75,0)

відсутні — — —

Формування ділянок крововиливу

поширені 1 (2,5) 8 (42,1) 5 (41,7)

середні 14 (35,0) 10 (52,2) 1 (8,3)

дрібні 25 (62,5) 1 (5,3) 6 (50,0)

відсутні — — —

УЗД :

Підвищення ехогенності строми пухлини

суттєве 38 (95,0) 14 (73,7) 6 (50,0)

середнього ступеня 2 (5,0) 5 (26,3) 4 (44,3)

незначне — — 2 (16,7)

Формування ділянок некрозу та крововиливу

поширені 11 (27,5) 3 (15,8) —

середні 18 (15,0) 5 (26,3) 3 (25,0)

дрібні 11 (27,5) 11 (57,9) 9 (75,0)

відсутні — — —

На 14–16 добу у 89,4% хворих при практично незміненій анатомічній будові
м’яких тканин контурувався рубець. У ці строки він ще не набував
щільності фіброзного й візуалізувався у вигляді чітко обмеженої
гіпоехогенної смуги, яка перетинала шкіру і заглиблювалась у м’які
тканини.

Таблиця 10

Частота зміни УЗ-, СКТ- та МРТ-структури м’якотканинного компонента
первиннокісткових злоякісних пухлин
при різних показниках лікувального
патоморфозу

Методи дослідження Зміна структури МК Частота ознак (%)

ОЖЗПП (%)

< 10 (n=12) > 10 – < 20 (n=18) > 20 (n=6)

УЗД Підвищення ехогенності паренхіми

· суттєве 8 (66,7) 13 (72,2) —

· середнього ступеня 4 (33,3) 5 (27,8) 4 (66,7)

· несуттєве — — 2 (33,3)

Формування ділянок некрозу та крововиливу

· поширені 1 (8,3) 7 (38,9) —

· середні 8 (66,7) 7 (38,9) —

· дрібні 3 (25,0) 4 (22,2) 3 (50,0)

· відсутні — — 3 (50,0)

Формування осередків осифікації

· поширені 9 (75,0) 10 (55,6) —

· середні 2 (16,7) 6 (33,3) —

· дрібні 1 (8,3) 2 (11,1) 2 (33,3)

· відсутні — — 4 (66,7)

СКТ Формування ділянок некрозу та крововиливу

· поширені 2 (16,7) 6 (33,3) —

· середні 8 (66,7) 7 (38,9) —

· дрібні 2 (16,7) 5 (27,8) 4 (66,7)

· відсутні — — 2 (33,3)

Формування осередків осифікації

· поширені 8 (66,7) 11 (61,1) —

· середні 2 (16,7) 4 (22,2) —

· дрібні 2 (16,7) 3 (16,7) 3 (50,0)

· відсутні — — 3 (50,0)

МРТ Формування ділянок некрозу

· поширені 1 (8,3) 6 (33,3) —

· середні 8 (66,7) 7 (38,9) —

· дрібні 3 (25,0) 5 (27,8) 4 (66,7)

· відсутні — — 2 (33,3)

Формування ділянок крововиливу

· поширені 2 (16,7) 3 (16,7) —

· середні 8 (66,7) 4 (22,2) —

· дрібні 1 (8,3) 5 (27,8) —

· відсутні 1 (8,3) 6 (33,3) 6 (100,0)

Формування осередків осифікації

· поширені 9 (75,0) 10 (55,6) —

· середні 2 (16,7) 6 (33,3) —

· дрібні 1 (8,3) 2 (11,1) 3 (50,0)

· відсутні — — 3 (50,0)

У частині спостережень (10,6%) через два тижні після хірургічного
видалення ПМТ невеликих розмірів структура м’яких тканин була не
повністю відновленою, рубець не мав чітких меж.

Упродовж місяця в усіх пацієнтів цієї групи загоєння рани можна було
вважати остаточним. Сформований рубець на УЗ-зображеннях – це акустична
тінь, яка поширювалась через ехографічно незмінену шкіру, підшкірний жир
та посмуговані м’язи. У подальшому простежувалась тенденція до
збільшення щільності рубця.

Кровопостачання осередку в ранньому післяопераційному періоді також
зазнавало певних змін. На тлі дифузного набряку, некрозів та
крововиливів (3–4 доба) майже не візуалізувались кольорові судинні
сигнали.

Переходу асептичного запалення до проліферативної фази із формуванням
грануляцій та відновленням кровотоку допплерографічно відповідало
збільшення кількості (до 5–8/4 см2) забарвлених судин. При сформованому
рубцеві (30–32 доба) їх кількість зменшувалась до 1–2/4 см2. Високі
показники максимальної систолічної швидкості (20–35 см/с) та індексу
опору (0,6–0,8) свідчили про формування належної кількості судин із
повноцінними стінками.

Після більш травматичних хірургічних втручань загоєння рани відбувалося
повільніше (протягом 50–60 діб), проте при динамічному спостереженні
хворих виявлено аналогічні (характер та періодичність) ехографічні
зміни.

Серед ранніх післяопераційних ускладнень (10,9% спостережень)
найчастішою була лімфорея (41%). Друге та третє місця посідали сероми
(31,3%) та гематоми (19,3%). Нагноєння рани виявлено лише в 8,4%
спостережень. Так само, як і віддалені ускладнення (лімфостаз, абсцес,
нориця, гетеротопічний осифікат), вони мали певні акустичні ознаки.
Утруднень у їх діагностиці не виникло.

Вивчення ехосеміотики осередків фіброзу, які формувались внаслідок дії
чинників комбінованого лікування (опромінення, регіонарна хіміотерапія,
операційна травма), навпаки, потребувало особливої уваги. З’ясувалося,
що саме локуси розростання сполучної тканини створюють суттєві перешкоди
для своєчасної діагностики рецидивів злоякісних пухлин.

Формування фіброзних осередків відбувалось у переважній більшості
спостережень (93,9%) протягом 1,5–3 місяців після хірургічного етапу
лікування. На УЗ-зображеннях вони візуалізувались як гіперехогенні
однорідні утворення, неправильної форми, з чіткими, нерівними контурами.
Рівні межі фіброзних осередків виявлені лише в 12,2% випадків. Судини в
їх товщі візуалізувались менш ніж у третини хворих (24,3%) у вигляді
поодиноких, дрібних (до 0,2 мм) кольорових сигналів із наднизькими (<2,0 см/с) швидкостями кровотоку. Рецидиви м’якотканинних новоутворень виявлено у 19,2% хворих на СМТ та 22,9% пацієнтів з агресивним фіброматозом. Майже у 40% з них ріст пухлин відновлювався багаторазово. Найчастіше це відбувалось протягом 0,5–2 років після хірургічного видалення новоутворень (табл. 11, 12). Таблиця 11 Частота та строки виявлення рецидивів агресивного фіброматозу та СМТ Нозологічна форма ПМТ Кількість хворих Строки виявлення рецидивів Кількість рецидивів до 6-ти міс. до 1-го року до 2-х років до 3-х років до 5-ти років понад 5 років n % n % Агресивний фіброматоз 11 22,9 9 12 9 8 3 - 41 21,5 Фібросаркоми 7 12,5 - 6 7 1 4 - 18 9,4 Ліпосаркоми 12 17,6 - 5 1 2 4 - 12 6,3 Лейоміосаркоми 6 14,3 1 7 4 1 2 - 15 7,8 Рабдоміосаркоми 5 13,5 1 6 3 2 2 - 14 7,3 Ангіосаркоми 11 19,6 1 5 9 3 1 - 19 9,9 Гемангіоперицитоми 6 18,7 - 5 2 2 1 - 10 5,2 Лімфангіосаркоми 7 31,8 2 4 3 - - - 9 4,7 Злоякісні синовіоми 11 23,9 4 6 6 6 2 - 24 12,6 Нейрофібросаркоми 3 11,5 - - 1 - 1 1 3 1,7 Злоякісні мезенхімоми 4 21,0 - 2 1 1 - - 4 2,1 Альвеолярні саркоми 3 21,4 2 3 2 1 1 - 9 4,7 Хондросаркоми 2 18,2 - 1 2 - 1 - 4 2,1 ЗГКП м’яких тканин 6 42,8 1 3 4 1 - - 9 4,7 Всього n 96 - 21 65 54 28 22 1 191 100 % 19,6 - 11,0 34,0 28,3 14,5 11,5 0,7 - 100 Несприятливі фактори ризику рецидиву ПМТ (рис. 1): розмір первинної пухлини понад 5,0 см (90,8%); нечіткі її межі (74,3%) та високий (ІІІ) ступінь васкуляризації (68,8%). Ультразвукові ознаки рецидивів СМТ та агресивного фіброматозу відрізняються від притаманних осередковому фіброзу і первинним новоутворенням. Найвірогіднішими з них є: переважно солітарні об’ємні утворення (з чіткими, рівними контурами (61,6±13,3%); солідні (63,2±9,9%); гіпоехогенні (70,0±11,1%); помірно васкуляризовані. Результати власних досліджень спростовують досить поширене серед фахівців переконання, що рецидиви СМТ за структурою подібні до первинних пухлин. Певною мірою це пояснюється тим, що близько 90% випадків відновлення росту новоутворень діагностовано, коли вони не перебільшували 5-ти сантиметрів. Розмір найменшого з виявлених рецидивів становив 5 мм. Таблиця 12 Частота повторних рецидивів агресивного фіброматозу та СМТ Нозологічна форма ПМТ Кратність виникнення рецидивів 1 2 3 4 5 6 Агресивний фіброматоз 11 3 3 1 1 1 Фібросаркоми 7 2 1 1 - - Ліпосаркоми 12 - - - - - Лейоміосаркоми 6 3 1 - - - Рабдоміосаркоми 5 1 1 1 - - Ангіосаркоми 11 4 - - - - Гемангіоперицитоми 6 2 - - - - Лімфангіосаркоми 7 1 - - - - Злоякісні синовіоми 11 2 3 - - - Нейрофібросаркоми 3 - - - - - Злоякісні мезенхімоми 4 - - - - - Альвеолярні саркоми 3 3 - - - - Хондросаркоми 4 - - - - - ЗГКП м’яких тканин 6 - 1 - - - Всього n 96 21 10 3 1 1 % 50,3 11,0 5,2 1,6 0,5 0,5 Рис.1. Несприятливі фактори виникнення рецидивів СМТ. Чутливість УЗД була невисокою (88,2%) при малих розмірах (<2,0 см) об’ємних утворень. Загальна точність методу при рецидивах СМТ та агресивного фіброматозу досягала 95,8% (табл. 13). Таблиця 13 Діагностична ефективність УЗД при рецидивах СМТ Рецидиви СМТ Результати УЗД Діагностична ефективність (%) ІП ІН ХП ХН Т Ч С Первинні, n=96 90 91 4 6 94,8 93,7 95,8 Повторні, n=95 89 89 7 6 93,2 93,6 92,7 < 2 см, n=68 60 119 4 8 93,7 88,2 92,2 > 2 см,

n=123

118

65

3

5

95,8

95,9

95,6

Усі діагностичні помилки були пов’язані зі спостереженнями, в яких
осередки фіброзу м’яких тканин мали наближену до округлої форму, чіткі
межі та ознаки внутрішнього кровотоку.

Результати вивчення діагностичної спроможності комплексного УЗД при
пухлинах скелето-м’язової системи переконливо свідчать про доцільність
застосування методу в алгоритмі обстеження хворих на новоутворення
опорно-рухового апарату (рис. 2).

ВИСНОВКИ

1. Комплексному ультразвуковому методу дослідження притаманні високі
показники діагностичної ефективності щодо диференційної діагностики
доброякісних та злоякісних пухлин м’яких тканин (точність – 90,1%,
специфічність – 90,7%); виявлення метастазів у лімфатичні вузли
(точність – 95,7%, специфічність – 96,9%) та рецидивів СМТ (точність –
93,2–95,8%; специфічність – 92,2–95,8%).

2. Характерними УЗ-ознаками сарком м’яких тканин є: наявність
одновузлового (51,2%) або багатовузлового (48,8%), гіпоехогенного або
ізоехогенного до посмугованих м’язів (100,0%), чітко обмеженого
псевдокапсулою (76,3%), помірно васкуляризованого (62,7%) об’ємного
утворення, який не змінює форми та положення при компресії датчиком
(96,8%). Зі збільшенням розміру пухлини зростає ступінь її
васкуляризації, структура строми набуває вираженої неоднорідності.

3. Вірогідними ознаками лімфогенного метастазування сарком м’яких тканин
є: збільшення розмірів ЛВ понад 2,5 см (98,5%); кругла або невизначена
форма (95,2%); недиференційована або частково диференційована структура
(97,1%); знижена ехогенність (100,0%); гіперваскуляризація з розвиненою
розгалуженою внутрішньовузловою судинною мережею (97,1%).

4. Диференційно-діагностичними критеріями доброякісних пухлин м’яких
тканин є наявність солітарного (85,3%), овального (74,7%),
гіповаскулярного (75,2%) новоутворення з різною ехогенністю, яке змінює
форму і положення при компресії датчиком. У третині випадків вони
нечітко обмежені, у половині – не мають капсули.

5. Найбільша кількість діагностичних помилок при УЗД хворих на СМТ
виникає при візуалізації пухлин розміром менш ніж 5,0 см, овальних,
солітарних, чітко обмежених, з ізоехогенною до посмугованих м’язів
структурою та низьким ступенем васкуляризації. У диференційній
діагностиці доброякісних новоутворень проблематично визначити їхню
природу за наявності розвиненої судинної мережі в товщі паренхіми
пухлин, що мають чіткі межі, гіпоехогенні, однорідні за структурою,
більш ніж 5,0 см за розміром.

6. Спектрограми допплерографічних кривих власних судин помірно
васкуляризованих та гіперваскуляризованих пухлин м’яких тканин
монофазні, з чітким визначенням пікової систолічної та кінцевої
діастолічної швидкостей. Кількісні показники кровотоку не мають
вірогідних відмінностей, проте максимальна систолічна швидкість при СМТ
відносно вища (33,3±11,9 см/с, проти 21,6±9,7 см/с).

7. Утворення “акустичного вікна” при руйнуванні кортикального шару
первиннокістковою злоякісною пухлиною дозволяє оцінити розміри осередку
деструкції та тип періостальної реакції. Характерними ультразвуковими
ознаками м’якотканинного компонента визначені: знижена ехогенність
(80,8%); негомогенна за рахунок осифікатів структура (38,8%); помірний
та високий ступінь васкуляризації (65,3%); чіткі контури, зумовлені
наявністю псевдокапсули (91,2%). Зі збільшенням розміру новоутворення
структура м’якотканинного компонента стає значно неодноріднішою, а
ступінь васкуляризації істотно не змінюється.

8. На відміну від СМТ, які проростають іззовні до кістки, МК ЗПК
візуалізується як гіпоехогенний неоднорідний утвір, котрий щільно
прилягає до поверхні кістки або муфтоподібно оточує її (95,3%).
Поздовжній розмір осередку остеодеструкції перевищує такий у
позакісткового компонента (94,3%). Внутрішній кут між поверхнею кістки й
утворенням у м’яких тканинах переважно (94,3%) тупий (>900).

9. Обчислені на підставі УЗД, СКТ та МРТ показники об’ємної регресії
СМТ, що відбувається під впливом неоад’ювантної терапії, є ідентичними.
Повну інформацію про об’єм новоутворень, що походять з кістки або
проростають до неї, надають вимірювання мультипланарних СКТ- та
МРТ-зображень ЗПОРА.

10. Об’ємна регресія понад 50% сарком Юїнга та СМТ дозволяє майже в 100%
випадків очікувати або повної загибелі, або наявності не більше 10%
життєздатних пухлинних клітин. Навіть при зменшенні розмірів остеогенної
саркоми в межах 30–40% від вихідних можна очікувати ефективного
лікувального патоморфозу (ОЖЗПП < 10%), оскільки активна осифікація м’якотканинного осередку при адекватній терапії цих пухлин уповільнює їх об’ємну регресію. 11. Якісними ультразвуковими ознаками ефективного лікувального патоморфозу (ОЖЗПП < 10%) СМТ є: відсутність зображення внутрішньопухлинних судин (87,0%), суттєве підвищення ехогенності (95%) та ступеня неоднорідності паренхіми (100%) новоутворень. Для злоякісних пухлин кісток також характерні: відсутність зображення м’якотканинного компонента (40–85%); відновлення неперервності кортикального шару (46,7–85%); активна осифікація в товщі та по периферії новоутворень (80–100%). 12. Ехографічними ознаками неускладненого загоєння рани після хірургічного видалення СМТ слід вважати чітке чергування: проявів дифузного набряку та непоширених крововиливів (3–7 доба); часткове відновлення структурності зображення м’яких тканин у поєднанні з гіперваскуляризацією периферичних зон осередку (7–14 доба); остаточне формування рубця, відновлення структури та васкуляризації прилеглих до нього тканин (1–2 місяці). 13. Несприятливими прогностичними критеріями виникнення рецидивів СМТ є: розмір первинного новоутворення понад 5,0 см (90,8%), нечіткі межі (74,3%) та високий ступінь його васкуляризації (68,8%). 14. Рецидивам СМТ притаманні: гомогенна та негомогенна солідна структура (86,9%); знижена ехогенність (71,2%); низька та помірна васкуляризація (92,1%). На відміну від первинних пухлин, вони частіше бувають солітарними (63,4%), овальними (60,2%), чітко обмеженими псевдокапсулою (88,5%). Практичні рекомендації Ультразвукове дослідження доцільно використовувати на всіх етапах діагностики та лікування новоутворень опорно-рухового апарату. У випадку, коли при клінічному обстеженні пальпаторно визначається рухоме, безболісне, чітко обмежене, солітарне об’ємне утворення, УЗД виконується з метою підтвердження діагнозу доброякісної пухлини. У разі сумнівних результатів дослідження (гіпоехогенна неоднорідна структура, гіперваскуляризація, стабільна форма при компресії датчиком), призначаються МРТ та пункційна біопсія. Якщо у хворого при попередньому рентгенологічному дослідженні виявлено ознаки об’ємного утворення в м’яких тканинах без будь-яких змін у прилеглій кістці, комплексне УЗД застосовується для диференційної діагностики пухлин злоякісної або доброякісної природи та візуалізації метастатично уражених ЛВ. На наступному етапі, при підозрі на наявність СМТ, показані МРТ та пункційна біопсія. За умови присутності на рентгенологічних зображеннях симптомів, характерних для залучення у патологічний процес кістки або окістя, методами вибору є КТ та МРТ. За допомогою рентгенівської комп’ютерної томографії оцінюється ступінь та характер кістково-деструктивних змін, тип періостальної реакції, мінералізований компонент позакісткової частки. Магнітно-резонансна томографія більш точно визначає структуру м’якотканинного компонента новоутворень та їх поширеність по кістково-мозковому каналу. Ультразвукове дослідження в такій клінічній ситуації надає додаткову інформацію про будову та васкуляризацію м’якотканинної частки пухлини. У разі морфологічно верифікованого діагнозу ЗПК або СМТ, УЗ-критерії їх об’єму, структури та кровопостачання визначаються як вихідні перед початком неоад’ювантної терапії. Саме на підставі ехографії найраціональніше здійснювати динамічний моніторинг ефективності хіміо-променевого лікування. У тих випадках, коли об’ємне утворення, що підлягає хірургічному видаленню, безпосередньо наближене до магістральних судин, слід обов’язково оцінити наявність або відсутність транслокації, компресії, проростання пухлиною або проходження судин у товщі останньої. Ультразвукове обстеження зон регіонарного метастазування є необхідним на всіх етапах обстеження хворих на СМТ. Після хірургічного видалення пухлин м’яких тканин УЗД є єдиним доступним способом контролю за перебігом репаративних процесів в операційній рані та методом діагностики ранніх ускладнень. Ехографію також слід визначити методом первинної діагностики рецидивів СМТ. Якщо вдається візуалізувати об’ємний утвір, підозрілий щодо відновлення пухлинного росту, доцільно верифікувати діагноз за допомогою пункційної біопсії. МРТ показана при невизначених результатах УЗД або з метою точної оцінки місцевого поширення рецидиву. Список опублікованих праць за темою дисертації 1. Кобись В.Л., Климнюк Г.І., Головко Т.С. Оцінка ефективності неоад’ювантної хіміотерапії остеогенних сарком у дітей // Кістково-м’язова радіологія. Фізика медичних зображень: Тези доп. Респ. наук.-практ. конф. (м. Харків, 19–20 травня 1999 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія: Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – К., 1999. – Вип. 4. – С. 18–19. 2. Пат. 32182 А. Україна. 6 МПК А61В5/00. Спосіб визначення ефективності курсу хіміотерапії остеогенної саркоми / Укр. науково-дослідний інститут онкології та радіології МОЗ України. Кобись В.Л., Головко Т.С., Дикан І.М., Климнюк Г.І. (UA). – № 98127083. Заявл. 31.12.1998. Опубл. 15.12.2000. – Бюл. № 7–11. (Особистий внесок здобувача: проведено та проаналізовано дані комплексного УЗД ураженого сегмента у хворих на остеогенні саркоми для визначення їх форми, об’єму пухлини, напряму найінтенсивнішого росту, кута відшарування періосту, мікроангіоархітектоніки судин пухлини та надкістя до початку та після протипухлинного лікування.) 3. Маланчук В.А., Процык В.В., Головко Т.С. Диагностика лимфопролиферативных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи // Современная стоматология. – 2000. – № 1 (9). – С. 55–57. (Особистий внесок здобувача: проведено аналіз наукової літератури щодо проблем ультразвукової діагностики лімфопроліферативних захворювань щелепно-лицьової ділянки й шиї; визначена можливість застосування допплерівських ультразвукових методик для характеристики особливостей акустичного зображення та васкуляризації уражених лімфатичних вузлів.) 4. Golovko T.S., Medvedev V., Ryabikin A., Tarasova T. High resolution and power Doppler ultrasonography in evaluation of efficacy of children’s osteogens sarcomas neoadjuvant therapy // 21th International Congress of Radiology: Abstract. September 4–8, 2000. – Buenos Aires, 2000. – P. 265. 5. Golovko T.S., Protsyk V., Dykan I. Ultrasonic color Doppler investigation in differential diagnosis of cervical lymph node metastases // ECR 2001. European Congress of Radiology: Abstracts. Vienna. March 2–6, 2001. – Publ.: European Radiology. – 2001. – Vol. 11, № 2, suppl. 1. – P. 125. 6. Dykan I., Medvedev V., Tykhonenko O., Golovko T., Lavryk G., Begenar A. Imaging methods in paediatric oncology // ECR 2001. European Congress of Radiology: Abstracts. Vienna. March 2–6, 2001. – Publ.: European Radiology. – 2001. – Vol. 11, № 2, suppl. 1. – P. 254. 7. Головко Т.С., Медведев В.Е., Кобысь В.Л. Комплексная ультразвуковая эхография конечностей в диагностике и терапевтическом мониторинге новообразования костей у детей // Ультразвукові дослідження в онкології: Тези доп. Міжнар. конгресу (м. Київ, 12–15 червня 2001 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія. – 2001. – № 2. – С. 122. 8. Дикан І.М., Медведєв В.Є., Рогожин В.О., Головко Т.С., Гуріна І.І., Мироняк Л.А., Рябікін О.В. Променева діагностика злоякісних пухлин опорно-рухового апарату // Променева діагностика, променева терапія: Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – К., 2001. – Вип. 10. – С. 45–56. (Особистий внесок здобувача: автором виконані всі ультразвукові дослідження з використанням кольорового та енергетичного допплерівського картування; виконана відбудова псевдотривимірних зображень та проведено зіставлення отриманих даних з результатами клінічних, морфологічних та інструментальних досліджень.) 9. Головко Т.С., Дикан І.М., Гуріна І.І., Тарасова Т.О. Комплексне застосування спіральної КТ і УЗ-допплерографії для оцінки ефективності хіміотерапії остеогенних сарком та сарком Юїнга // Променева діагностика, променева терапія: Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – К., 2001. – Вип. 10. – С. 178. 10. Kobys V.L., Ryepina N.V., Golovko T.S., Ganyushkina I.G. The application of the correction of neoadjuvant chemotherapy of osteosarcomas in children using method of color doррler sonography // 18th UICC International Cancer Congress 30 June–5 July, 2002. Oslo – Norway: Abstract book. – Publ.: Internation. Journal of Cancer. – 2002. – Suppl. 13. – P. 276–277. 11. Процык В.С., Головко Т.С., Процык В.В., Лобода В.И. Дифференциальная диагностика реактивных лимфаденитов и опухолевых поражений лимфатических узлов шеи // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні лімфоми. Якість життя: Матеріали наук.-практ. конф. (м. Ялта, 24–25 квітня 2002 р.). – Опубл.: Злоякісні новоутворення: Зб. наук. робіт. – К., 2002. – Вип. 1. – С. 26–33. (Особистий внесок здобувача: автором розроблено ультразвукові диференційно-діагностичні критерії реактивних лімфаденітів та пухлинних уражень лімфатичних вузлів шиї.) 12. Головко Т.С., Медведєв В.Є., Рябікін О.В., Дикан І.М., Тарасова Т.О. Комплексна ехографія в діагностиці рецидивів сарком м’яких тканин // Діагностична та інтервенційна радіологія: Матеріали Укр. наук.-практ. конф. (Донецьк; Слов’янськ, 18–19 вересня 2002 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія: Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – К., 2002. – Вип. 13. – Розд. 1. – С. 165–169. (Особистий внесок здобувача: визначено можливості комплексної ехографії в діагностиці рецидивів сарком м’яких тканин.) 13. Головко Т.С., Медведєв В.Є., Дикан І.М., Тарасова Т.А. Можливості комплексної ехографії в діагностиці злоякісних пухлин трубчастих кісток // Ультразвукові дослідження в педіатрії: Тез. доп. Міжнар. конф. (м. Ялта, 14–17 травня 2002 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія. – 2002. – № 2. – С. 68–71. (Особистий внесок здобувача: оцінено діагностичну спроможність комплексного ультразвукового дослідження при первинно-кісткових злоякісних пухлинах.) 14. Головко Т.С., Рябикин А.В., Тарасова Т.А., Дыкан И.Н. Комплексная ультразвуковая диагностика сарком мягких тканей // Ультразвукові дослідження в педіатрії: Тез. доп. Міжнар. конф. (м. Ялта, 14–17 травня 2002 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія. – 2002. – № 2. – С. 120. 15. Головко Т.С., Кобись В. Л., Рєпіна Н.В. Проведення диференціальної діагностики гострого гематогенного остеомієліту з злоякісними новоутвореннями кісток за допомогою методу УЗД // Ультразвукові дослідження в педіатрії: Тез. доп. Міжнар. конф. (м. Ялта, 14–17 травня 2002 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія. – 2002. – № 2. – С. 122. 16. Golovko T., Medvedev V., Dykan I, Ryabikin A, Tarasova T. Complex ultrasound investigation in diagnostic of recurrence of soft tissues tumors: correlation with surgery // ECR 2003. European Congress of Radiology: Abstract. March 7–11. Vienna, Austria. – Publ.: European Radiology. – 2003. – Vol. 13, suppl. 1. – P. 506. 17. Дикан І.М., Рогожин В.О., Головко Т.С., Гуріна І.І., Рябікін О.В., Тарасова Т.О. Радіологічні критерії ефективності хіміо-променевого лікування злоякісних пухлин опорно-рухового апарату // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України. – К., 2003. – Вип. 16. – С. 121–133. (Особистий внесок здобувача: визначені критерії ефективності неоад’ювантної терапії злоякісних пухлин опорно-рухового апарату для комплексного ультразвукового дослідження). 18. Маланчук В.О., Процик В.С., Головко Т.С., Лобода В.І. Диференційна діагностика лімфаденітів і пухлинних уражень лімфатичних вузлів щелепно-лицевої ділянки та шиї // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Матеріали наук.-практ. конф. (м. Судак, 29–30 травня 2003 р.). – Опубл.: Злоякісні новоутворення: Зб. наук. робіт. – К., 2003. – Вип. 5. – С. 108–111. (Особистий внесок здобувача: автором розроблено ультразвукові диференційно-діагностичні критерії реактивних лімфаденітів та пухлинних уражень лімфатичних вузлів щелепно-лицевої ділянки та шиї.) 19. Головко Т.С., Медведев В.Е., Дыкан И.Н., Климнюк Г.И., Тарасова Т.А. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике сарком мягких тканей у детей // Здоровье женщины. – 2003. – № 2 (14). – С. 121–124. (Особистий внесок здобувача: визначено можливості комплексної ехографії в діагностиці сарком м’яких тканин у дітей.) 20. Тарасова Т.А., Головко Т.С. Оцінка лікувального патоморфозу сарком м’яких тканин, індукованого протипухлинною неоад’ювантною терапією // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Т. 10, № 5. – С. 95–96. (Особистий внесок здобувача: з метою визначення корелятивного зв’язку між променевим зображенням та особливостями внутрішньої васкуляризації СМТ і лікувальним патоморфозом проаналізовано дані комплексного УЗД з кольоровою допплерографією 80 хворих.) 21. Головко Т.С. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике рецидивов опухолей мягких тканей // 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. г. Москва, 27–30 октября 2003 г. – М., 2003. – С. 265. 22. Головко Т.С. Комплексное ультразвуковое исследование десмоидных опухолей // 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. г. Москва, 27–30 октября 2003 г. – М., 2003. – С. 266. 23. Головко Т.С. Комплексная ультразвуковая диагностика десмоидных опухолей // Український конгрес радіологів (м. Київ, 27–30 жовтня 2003 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України. – К., 2003 – С. 270–272. 24. Головко Т.С. Рентгенологические, ультразвуковые и патогистологические сопоставления в оценке эффективности диагностики сарком мягких тканей // Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії. – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія: Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – К., 2004. – С. 80–88. 25. Golovko T.S. Ultrasonic diagnosis of lymph node metastases of soft tissues tumors // XVI European congress of ultrasound in Medicine and Biology: Abstract book. Zagreb, Croatia. 5–8 June 2004. – Zagreb, 2004. – Publ.: Glasilo hrvatskoga lijeиniиkog zbora. – 2004. – Vol. 126, suppl. 2. – P. 156 –157. 26. Golovko T.S. Color Doppler investigation in diagnostics of soft tissues tumors // XVI European congress of ultrasound in Medicine and Biology: Abstract book. Zagreb, Croatia. 5–8 June 2004. – Zagreb, 2004. – Publ.: Glasilo hrvatskoga lijeиniиkog zbora. – 2004. – Vol. 126, suppl. 2. – P. 4. 27. Головко Т.С. Можливості комплексного ультразвукового дослідження в діагностиці та оцінці ефективності лікування сарком м’яких тканин // Х конгрес СФУЛТ: Тез. доп. Чернівці, 26–28 серпня 2004 р. – Чернівці; Київ; Чикаго, 2004. – С. 447–448. 28. Головко Т.С. Ефективність комплексного ультразвукового дослідження в діагностиці сарком м’яких тканин та їх рецидивів // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. – № 2. – С. 31–37. 29. Головко Т.С., Галахін К.О. Комплексна ультразвукова діагностика пухлин м’яких тканин, що походять з фіброзної, жирової, м’язової тканин та кровоносних судин // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. – № 4. – С. 48–61. (Особистий внесок здобувача: вивчено закономірності формування ультразвукових зображень новоутворень, що походять з фіброзної, жирової, м’язової тканин та кровоносних судин залежно від їхньої морфологічної будови.) 30. Golovko T. S., Medvedev V.E. Ultrasound investigation in differential diagnostics and treatment planning of soft tissues pathologies // ECR 2005. European Congress of Radiology: Book of Abstracts. February 2005. – Publ.: European Radiology. – 2005. – Vol. 15, suppl. 1. – P. 498–499. 31. Головко Т.С., Галахін К.О. Комплексна ультразвукова діагностика пухлин м’яких тканин, що походять з лімфатичних судин, периферичних нервів, синовіальних тканин, а також пухлин нез’ясованого гістогенезу // Променева діагностика, променева терапія. – 2005. – № 1. – С. 23–37. (Особистий внесок здобувача: вивчено закономірності формування ультразвукових зображень новоутворень, що походять з лімфатичних судин, периферичних нервів, синовіальних тканин, а також пухлин нез’ясованого гістогенезу залежно від їхньої морфологічної будови.) 32. Марциняк С.М. Головко Т.С. Клініко-рентгенологічні особливості перебігу солітарної еозинофільної гранульоми кісток у дітей // Здоровье женщины. – 2005. – № 1 (21) – С. 193–195. (Особистий внесок здобувача: систематизовано найхарактерніші клініко-рентгенологічні ознаки еозинофільної гранульоми кісток у 29 хворих дітей.) 33. Головко Т.С., Медведев В.Е., Дыкан И.Н. Анализ результатов ультразвуковой диагностики сарком мягких тканей // Междун. мед. журн. – 2005. – Т.11, № 1. – С. 116–120. (Особистий внесок здобувача: проаналізовано літературу, обґрунтовано особистий досвід ультразвукової діагностики хворих на саркоми м'яких тканин.) 34. Golovko T.S., Medvedev V.E., Konovalenko V.F. Comparison of X-ray high resolution sonography and pathogistological collation in valuation of efficiency of diagnostics of sarcomas of soft tissues // HYPERLINK "http://www.sicot.org/?page=tmbudapest" 14th European SICOT Trainees'Meeting . – 5–7 May 2005. – Budapest, Hungary. – CD. – A0041. 35. Головко Т.С., Марциняк С.М. Можливості та обмеження комплексного ультразвукового дослідження в діагностиці злоякісних пухлин кістково-м’язової системи // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2005. – № 1 (44). – С. 41–49. (Особистий внесок здобувача: вивчено та систематизовано можливості та обмеження комплексного ультразвукового дослідження в діагностиці злоякісних пухлин опорно-рухового апарату.) 36. Головко Т.С., Балицька О.В. Комплексне променеве дослідження в диференційній діагностиці сарком кісток // Актуальні питання конвенційної рентгендіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії: Матеріали V Укр. наук.-практ. конф. (м. Полтава, 18–20 травня 2005 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія. – К., 2005. – С. 94–97. (Особистий внесок здобувача: обґрунтована можливість удосконалення діагностики злоякісних захворювань кісток за допомогою комплексного використання променевих методів дослідження.) 37. Головко Т.С., Климнюк Г.І., Проценко В.В. Комплексне ультразвукове дослідження після зберігаючих операцій, виконаних з приводу злоякісних пухлин кісток // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2005. – № 2 (45). – С. 34–38. (Особистий внесок здобувача: визначено діагностичні можливості методу УЗД для оцінки стану м’яких тканин у зоні оперативного втручання після зберігаючих операцій, виконаних з приводу злоякісних пухлин кісток та акустичні ознаки репаративних процесів і найчастіших післяопераційних ускладнень.) 38. Головко Т.С., Марциняк С.М., Лучко Р.В. Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці непухлинних захворювань опорно-рухового апарату // Променева діагностика, променева терапія. – 2005. – № 2. – С. 13–22. (Особистий внесок здобувача: вивчено та систематизовано діагностично-сонографічний симптомокомплекс непухлинних захворювань опорно-рухового апарату.) 39. Головко Т.С., Коноваленко В.Ф., Волков І.Б., Проценко В.В. Комплексна ультразвукова діагностика ускладнень комбінованого лікування з приводу саркоми м’яких тканин // Онкология. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 144–147. (Особистий внесок здобувача: систематизовані акустичні зображення та особливості васкуляризації м’яких тканин у зоні оперативного втручання, акустичних ознак формування рубця, виникнення рецидивів СМТ та найчастіших післяопераційних ускладнень – сером, фіброзу та запалень.) 40. Головко Т.С. Комплексне ультразвукове дослідження в оцінці ефективності лікування хворих із саркомами м’яких тканин // Онкология. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 345–348. 41. Головко Т.С., Дикан І.М. Можливості дуплексного сканування в визначенні взаємовідношення сарком м’яких тканин з магістральними судинами // Променева діагностика, променева терапія. – 2005. – № 3. – С. 9–18. (Особистий внесок здобувача: визначено інформативність комплексного УЗД в оцінці взаємовідношення злоякісних утворень м’яких тканин з магістральними судинами). 42. Гук Ю.М., Гуч Г.О., Вовченко Г.Я., Головко Т.С. Ультразвукове дослідження судин та регіонального кровообігу у хворих з ортопедичними проявами периферичного нейрофіброматозу // Здоровье женщины. – 2005. – № 3 (23). – С. 208–213. (Особистий внесок здобувача: за допомогою комплексного УЗД вивчено особливості гемодинаміки при нейрофіброматозі.) 43. Головко Т.С., Галахін К.О. Допплерографічні та мікроскопічні зіставлення в оцінці васкуляризації сарком м’яких тканин // Променева діагностика, променева терапія. – 2005. – № 4. – С. 18–23. (Особистий внесок здобувача: визначено можливості УЗД з кольоровим допплерівським картуванням в оцінці васкуляризації сарком м’яких тканин шляхом зіставлення її ступеня з морфологічними дослідженнями.) 44. Головко Т.С., Дикан І.М. Променеві методи дослідження в оцінці ступеня регресії злоякісних пухлин опорно-рухового апарату під впливом неоад’ювантної терапії // Укр. хіміотерапевт. журн. – 2005. – № 3–4 (21) – С. 1–9. (Особистий внесок здобувача: обґрунтовано оптимізацію вибору сучасних методів променевої діагностики з урахуванням діагностичної ефективності, доступності та променевого навантаження на пацієнта.) 45. Головко Т.С. Высокие технологии ультразвукового сканирования в определении поражения регионарных лимфатических узлов при саркомах мягких тканей // Междун. мед. журн. – 2005. – Т. 11, № 3. – С. 110–114. 46. Головко Т.С., Волков І.Б., Коноваленко В.Ф., Тарасова Т.О. Комплексна ехографія в післяопераційному визначенні стану м’яких тканин після імплантації біологічно активних ендопротезів (левкіну) у хворих на саркоми м’яких тканин // ХІ з’їзд онкологів України: Матеріали з’їзду. 29 травня – 02 червня 2006 р. Судак, АР Крим. – К., 2006. – С. 223. 47. Чорний В.С., Коноваленко В.Ф., Головко Т.С., Дедков А.Г. Попередні результати оптимізації комбінованого лікування хворих на саркоми кісток // ХІ з’їзд онкологів України: Матеріали з’їзду. 29 травня – 02 червня 2006 р. Судак, АР Крим. – К., 2006. – С. 229. 48. Головко Т.С. Рентгенологічні та ультразвукові дослідження злоякісних пухлин кісток // Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26) – С. 215–224. 49. Головко Т.С., Дикан І.М. Комплексне ультразвукове дослідження в оцінці ефективності неоад’ювантного лікування злоякісних пухлин опорно-рухового апарату // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – № 2. – С. 15–22. (Особистий внесок здобувача: обґрунтовано проведення комплексного ультразвукового дослідження, що включає кольорове та енергетичне допплерівське картування, для оцінки ефективності лікування хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату.) АНОТАЦІЯ Головко Т.С. Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці та оцінці ефективності лікування пухлин опорно-рухового апарату. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.23 – променева діагностика, променева терапія. – Інститут онкології АМН України, Київ, 2006. Мета роботи – поліпшення інформативності променевої діагностики та оцінки ефективності лікування пухлин скелето-м’язової системи через застосування комплексного ультразвукового дослідження як при первинному обстеженні пацієнтів, так і в динамічному моніторингу перебігу захворювання. На підставі обстеження репрезентативних груп хворих на пухлини скелето-м’язової системи вирішено актуальну для променевої діагностики та онкології наукову проблему, обґрунтовано доцільність застосування комплексного ультразвукового дослідження як на етапі первинного обстеження пацієнтів, так і в процесі динамічного моніторингу перебігу захворювання під впливом комбінованого та комплексного лікування. Систематизовані ехографічні ознаки чисельних нозологічних форм злоякісних та доброякісних пухлин опорно-рухового апарату, за допомогою яких підвищено діагностичну ефективність методу. Проведені ультразвукові та морфологічні зіставлення стану новоутвореної судинної мережі сарком м’яких тканин, запропоновано власну класифікацію їх розподілу за ступенем васкуляризації. Визначені основні типи УЗ-ангіоархітектоніки та структурних змін метастатично уражених лімфатичних вузлів у хворих на саркоми м’яких тканин. Вивчено особливості ультразвукової візуалізації патологічних змін, притаманних злоякісним пухлинам кісток. Окрім структури й васкуляризації їх м’якотканинної частки, оцінено характер руйнування кортикального шару, тип реакції окістя. Проведені дослідження об’ємної регресії та змін структури УЗ, СКТ- і МРТ-зображень злоякісних пухлин опорно-рухового апарату при різних показниках лікувального патоморфозу. На їх підставі розроблені об’єктивні критерії ефективності неоад’ювантної терапії. Систематизовано ехосеміотику рецидивів СМТ. Визначені їх диференційно-діагностичні критерії та несприятливі фактори прогнозу відновлення росту м’якотканинних пухлин. Ключові слова: пухлини опорно-рухового апарату, саркоми м’яких тканин, злоякісні пухлини кісток, комплексне ультразвукове дослідження, енергетичне допплерівське картування, кольорове допплерівське картування, імпульсна допплерографія. АННОТАЦИЯ Головко Т.С. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке эффективности лечения опухолей опорно-двигательного аппарата. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.23 – лучевая диагностика, лучевая терапия. – Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2006. Цель работы – повышение информативности лучевой диагностики и оценки эффективности лечения опухолей скелетно-мышечной системы путем применения комплексного ультразвукового исследования как при первичном обследовании пациентов, так и при динамическом мониторинге хода заболевания. На основании обследования 956 больных с опухолями опорно-двигательного аппарата (ООДА) решена актуальная для лучевой диагностики и онкологии научная проблема, обоснована целесообразность применения комплексного ультразвукового исследования (УЗИ), которое включает энергетическое и цветное допплеровское картирование, а также импульсную допплерографию как на этапе первичного обследования пациентов, так и в процессе динамического мониторинга хода заболевания под влиянием комбинированного и комплексного лечения. Систематизированы эхографические признаки сарком мягких тканей, определены их дифференциально-диагностические критерии и критерии метастазирования сарком мягких тканей (СМТ) в лимфатические узлы. Проведены ультразвуковые и морфологические сопоставления новообразовавшейся сосудистой сети СМТ, предложена собственная классификация их распределения по степени васкуляризации. Определены основные типы УЗ-ангиоархитектоники и структурных изменений метастатически пораженных лимфатических узлов у больных СМТ. Определены и систематизированы ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии доброкачественных опухолей мягких тканей. Оценена диагностическая способность комплексного УЗИ при первично-костных злокачественных опухолях, изучены особенности ультразвуковой визуализации патологических изменений, присущих злокачественным опухолям костей. Кроме структуры и васкуляризации их мягкотканного компонента, определен характер деструкции кортикального слоя, тип реакции надкостницы. Проведены исследования объемной регрессии и изменений структуры УЗ-, СКТ- и МРТ-изображений злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата (ЗООДА) при разных показателях лечебного патоморфоза, на основании их результатов определены критерии эффективности неоадъювантной терапии ЗООДА для комплексного УЗИ. Доказано соответствие ультразвуковых критериев объемной регрессии и качественных изменений УЗ-изображений ЗООДА таковым, которые определяются при СКТ, МРТ и морфологическом исследовании. Изучены закономерности изменений эхографического изображения при неосложненном и осложненном заживлении ран после хирургического удаления ЗООДА. Систематизирована ехосемиотика рецидивов СМТ. Определены их дифференциально-диагностические критерии и неблагоприятные факторы прогноза возобновления роста мягкотканных опухолей. Определено место комплексного УЗИ в алгоритме лучевой диагностики и оценке эффективности лечения ООДА. Приведены практические рекомендации относительно диагностики ООДА, местного распространения процесса, рецидивов СМТ, их метастазов в лимфатические узлы. Четкое представление про соотношение опухоли с магистральными сосудами позволяет безошибочно определить объем хирургического вмешательства и избежать кровотечения. Большое значение для своевременной визуализации первичных и вторичных новообразований имеет представление про ультразвуковую картину неизмененных мягких тканей и закономерности их трансформации при неосложненном течении послеоперационного периода. Четкие эхографические критерии эффективности комбинированной и комплексной терапии ЗООДА создают условия для использования комплексного УЗИ в динамическом наблюдении больных на разных этапах лечения, позволяют своевременно откорректировать неоадъювантную терапию, диагностировать осложнения после хирургических вмешательств и рецидивы новообразований. Ключевые слова: опухоли опорно-двигательного аппарата, саркомы мягких тканей, злокачественные опухоли костей, комплексное ультразвуковое исследование, энергетическое допплеровское картирование, цветное допплеровское картирование, импульсная допплерография. SUMMARY Golovko T.S. Complex ultrasound investigation in diagnostics and evaluation of treatment efficiency of musculoskeletal system tumors. – Manuscript. The dissertation for competition of scientific degree of Doctor of medical sciences in specialty 14.01.23 – radiodiagnostics, radiotherapy. Institute of Oncology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2006. The purpose of work is to increase the efficiency of diagnostics and the evaluation of musculoskeletal system tumors treatment efficiency with the usage of complex ultrasound investigation. The investigation was accomplished in 956 patients with tumors of musculoskeletal system. High effectiveness of complex ultrasound investigation was proved. Ultrasound signs of many nosologic forms of malignant and belignant tumors of musculoskeletal system were systematized, the results of ultrasound investigation of soft tissue sarcomas vessels and morphological investigation were compared. The own classification of tumor vascularization degree was suggested. The main types of vessels map and metastatic lymph node structure in patients with soft tissue sarcomas were determined. Ultrasound characteristics and features of vascularization of bone malignant tumors were described. The objectivity of complex ultrasound investigation application for the evaluation of neoadjuvant therapy efficiency was proved. Ultrasound signs of soft tissue sarcomas recurrence were systematized. Unfavorable prognostic factors of soft tissue sarcomas recurrence were determined. Key words: tumors of musculoskeletal system, soft tissue sarcoma, bone malignant tumors, complex ultrasound investigation, energetic Doppler ultrasonography, color Doppler ultrasonography, pulsed Doppler. Перелік умовних скорочень ВООЗ ДПМТ ЕДК ЗГКП ЗПК ЗПОРА ІДГ ІВП ІН ІП КТ КДК КСС К УЗД ЛВ МК МРТ ОЖЗПП ОФЕКТ ПЕТ ПМТ ПОРА ППК ПХТ РГ РФП С СКТА СКТ СМТ Т УЗД ХП ХН Ч TNM – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – Всесвітня організація охорони здоров’я доброякісні пухлини м’яких тканин енергетичне допплерівське картування злоякісні гігантоклітинні пухлини злоякісні пухлини кісток злоякісні пухлини опорно-рухового апарату імпульсна допплерографія індекс мікроваскуляризаціїї пухлини істинно негативні істинно позитивні комп’ютерна томографія кольорове допплерівське картування кольоровий судинний сигнал комплексне ультразвукове дослідження лімфатичний вузол м’якотканинний компонент магнітно-резонансна томографія об’єм життєздатної пухлинної паренхіми однофотонна емісійна комп’ютерна томографія позитронна емісійна томографія пухлини м’яких тканин пухлини опорно-рухового апарату первинні пухлини кісток поліхіміотерапія рентгенографія радіофармпрепарати специфічність спіральна комп’ютерно-томографічна ангіографія спіральна комп’ютерна томографія саркома м’яких тканин точність ультразвукове дослідження хибно позитивні хибно негативні чутливість Міжнародна класифікація пухлин (tumor, nodules, metastases) n1+n2+n3 30 ІВП= УЗД ЕТАП ПЕРВИННОЇ ДІАГНОСТИКИ МОНІТОРИНГ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ Діагностика доброякісного новоутворення Диференційна діагностика пухлин м’яких тканин Попередня диференційна діагностика злоякісних пухлин кісток та м’яких тканин Обчислення об’єму новоутворення, оцінка його структури, визначення ступеня васкуляризації Контроль перебігу репаративних процесів в операційній рані Діагностика післяопераційних ускладнень Діагностика та диференційна діагностика рецидивів пухлин При пальпації виявлено об’ємне утворення, рухоме, чітко обмежене, безболісне При рентгенографії виявлено ознаки об’ємного утворення в м’яких тканинах. Прилегла кістка не ушкоджена При рентгенографії виявлено ознаки об’ємного утворення в м’яких тканинах з ознаками ушкодження прилеглої кістки Діагностика метастазів у лімфатичні вузли На підставі даних КТ або МРТ виявлено та морфологічно верифіковано діагноз саркоми м’яких тканин На підставі даних КТ або МРТ виявлено та морфологічно верифіковано діагноз первиннокісткової злоякісної пухлини Динамічне спостереження в процесі та після проведення неоад’ювантної терапії злоякісних пухлин Динамічне спостереження після хірургічного етапу лікування злоякісних пухлин Динамічне спостереження після хірургічного етапу лікування доброякісних пухлин Рис. 2. Завдання ультразвукового дослідження на етапах діагностики та лікування пухлин опорно-рухового апарату. Оцінка наближених до пухлини магістральних судин

Похожие записи