Академія медичних наук України

Інститут дерматології та венерології

МАЛЬЦЕВА ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.08+616.97055.2+615.355+615.33

Комплексне лікування ускладнених форм хламідіозу спіраміцином у
поєднанні з лазерною терапією

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті дерматології та венерології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мавров Іван Іванович,
Інститут дерматології та венерології АМН України, директор інституту

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Проценко Тетяна
Віталіївна, Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри
дерматовенерології і косметології факультету післядипломної освіти

кандидат медичних наук, доцент Савоськіна Вікторія Олександрівна,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент
кафедри дерматовенерології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад.
О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб з
курсом проблем СНІДу, м. Київ.

Захист відбудеться „16” листопада 2006 р. о 12.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та
венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул.
Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту дерматології та
венерології АМН України (61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9).

Автореферат розісланий „30” вересня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук
Бондаренко Г.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки в Україні та інших країнах виявлено
значне розповсюдження урогенітальної хламідійної інфекції, яка перебігає
з різними клінічними проявами зі сторони сечостатевих органів, зумовлює
висхідні екстрагенітальні ускладнення, внаслідок чого нерідко
порушується репродуктивна здатність, що є причиною безпліддя
(Г.И. Мавров, 1996, 2000; В.М. Гранитов, 2000; И.И. Мавров, 2005).
Інколи хламідії спричиняють тяжкі патологічні стани сечостатевої
системи, це є причиною септичних і спонтанних викиднів, висхідних
інфекцій органів малого тазу, септицемій у пологах. Частіше хламідійна
інфекція перебігає безсимптомно, і це сприяє значному ії розповсюдженню
(Г.И. Мавров, Г.М. Бондаренко, С.В. Унучко, 2000).

Хламідіоз є захворюванням, при якому вражуються різні органи та тканини.
Інфекція не обмежується слизовими оболонками сечостатевих органів. Так,
хламідії здатні інфікувати моноцити крові та розмножуватися в них.

Хламідії можуть також інфікувати Т-лімфоцити і здійснювати в них
продуктивний цикл розвитку. При цьому функціонування клітини
порушується, що може бути одним з механізмів розвитку імунодефіциту при
хламідійній інфекції (Г.И. Мавров, 2003).

Хламідіоз слід розглядати як системне захворювання і відповідним чином
здійснювати етіотропну і патогенетичну терапію, навіть якщо клінічні
прояви обмежуються локальними симптомами зі сторони слизових оболонок
сечо-статевої системи. Поряд з цим, патогенез запальних процесів,
зумовлених хламідіями, до кінця не з’ясований. Повністю не виявлено
характер і ступінь морфологічних порушень у сечостатевих органах. При
цьому, невирішеність проблеми лікування хламідіозів, особливо їх
хронічних рецидивуючих форм, зумовлена не лише біологічними
особливостями збудника захворювання – хламідій, але й анатомічними
змінами в сечостатевих органах, що робить, без сумніву, актуальними
пошук нових можливостей терапевтичного впливу при лікуванні хворих на
урогенітальний хламідіоз.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалася в межах наукової тематики Інституту дерматології та
венерології АМН України. Дослідження є фрагментом комплексної
науково-дослідної роботи “Вплив сифілісу, сечостатевого хламідіозу і
мікоплазмозу на репродуктивну функцію: епідеміологія, клініка,
патогенез, діагностика, лікування і профілактика безплідності,
невиношування вагітності, які пов’язані з венеричними інфекціями” (шифр
ОК 08.00, № держреєстрації 0100U001040). Дисертант вивчала морфологічні
та гістологічні зміни у хворих на хламідіоз, розробила і провела
клінічну апробацію нового патогенетично обґрунтованого методу лікування
хворих із хламідійною інфекцією.

Мета дослідження – на підставі вивчення структурно-функціональних змін у
тканинах статевих органів розробити метод лікування ускладнених форм
хламідіозу шляхом застосування спіраміцину в комплексі з лазерною
терапією.

Досягнення поставленої мети базується на вирішенні таких задач:

1. Провести комплекс клініко-лабораторних обстежень хворих, які
страждають на урогенітальну хламідійну інфекцію.

2. З’ясувати морфологічні та гістологічні зміни сечостатевих органів
(післяопераційний матеріал) у хворих на хламідіоз.

3. Розробити методику лікування хворих на ускладнені форми хламідіозу
шляхом комбінованого застосування спіраміцину в поєднанні з
транскутанним опроміненням крові лазером.

4. На підставі одержаних даних розробити і надати оцінку комплексному
методу лікування жінок із хламідійною інфекцією з використанням
спіраміцину і променевої терапії.

Об’єкт дослідження: патогенез і лікування ускладнених форм хламідійної
інфекції.

Предмет дослідження: морфологічні дослідження післяопераційного
матеріалу у хворих на хламідіоз, які оперовані з приводу ектопічної
вагітності, сальпінгіту, іншої гістологічної патології. Контрольне
обстеження маткових труб та яєчників здорових осіб, загиблих раптово в
результаті нещасних випадків (матеріал судово-медичних розтинів).

Методи дослідження:

1. Клініко-лабораторне обстеження хворих на хламідіоз за уніфікованими,
цитологічними, мікробіологічними, імунологічними і
молекулярно-біологічними методами.

2. Морфологічна характеристика досліджуваних об’єктів за допомогою
забарвлених препаратів гематоксиліном і еозином, за Ван-Гізоном,
толуїдиновим синім при рН 5,3, ШІК-реакцією в контролі з амілазою та
фенольною реакцією Ебнера.

3. Статистична обробка одержаних результатів, а також їх графічна
інтерпретація здійснювалася за допомогою стандартного пакета прикладних
програм SuperCalc 4.0 (ComputerAssociates International, inc.).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше надано комплексну оцінку
структурно-функціональних змін у маткових трубах жінок із хламідійним
сальпінгітом. Гістохімічні та поляризаційно-оптичні дані показують, що
морфологічні зміни супроводжуються поступовим наростанням
структурно-функціональних змін у стінці маткової труби.

Встановлено, що морфологічні зміни в маткових трубах не завжди
відповідають ступеню важкості сальпінгіту, який перебігає в більшості
хворих латентно або малосимптомно. Виявлено, що клінічні симптоми
захворювання, лабораторні показники, лапароскопічні дані часто не
дозволяють припустити тяжкі морфологічні зміни в маткових трубах. Проте,
між клінічними та морфологічними показниками ступеня важкості
сальпінгіту спостерігається кореляція ((2 = 46,22, с = 0,78, р < 0,05), що свідчить про те, що хламідійний сальпінгіт не завжди виявляється клінічно, призводячи до трубного безпліддя (або позаматкової вагітності). З урахуванням отриманих результатів щодо структурних змін в маткових трубах при хламідійному сальпінгіті розроблено оригінальний метод комбінованого застосування спіраміцину в поєднанні з лазерним опроміненням крові хворих на ускладнений хламідіоз. Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в клінічну практику новий патогенетично обґрунтований метод лікування жінок, хворих на ускладнений хламідіоз, що дозволяє значно підвищити ефективність терапії та знизити частоту рецидивів. Проведені дослідження дозволили встановити, що застосування розробленого методу лікування хворих на ускладнений хламідіоз приводить до швидшої позитивної клінічної динаміки перебігу захворювання та нормалізації лабораторних показників. Результати роботи, у тому числі й застосування лазерного опромінення крові, поряд з етіотропними препаратами, у хворих на хламідіоз доступні для широкого впровадження в практику шкірно-венерологічних і акушерсько-гінекологічних установ. Отримані результати зможуть надати допомогу в нормалізації лабораторних показників, а також у поглибленні знань у розділі хламідійних інфекцій. Розроблений метод комбінованого застосування спіраміцину в поєднанні з опроміненням крові променями лазера при лікуванні хворих на ускладнені форми хламідіозу за запропонованою схемою проводиться у відділенні венерології клініки Інституту дерматології та венерології АМН України, шкірно-венерологічного диспансеру № 4 м. Харкова, акушерсько-гінекологічного відділення міської лікарні № 11 м. Харкова. Методику комбінованого застосування спіраміцину і лазерного опромінення крові при ускладненому хламідіозі впроваджено в навчальний процес на кафедрі дерматовенерології, кафедрі акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізовано наукову літературу з проблеми урогенітальних хламідіозів, реалізовано в повному об’ємі програму дослідження, обгрунтовано висновки і практичні рекомендації. Автором або за його безпосередньою участю проведено клініко-лабораторне обстеження хворих. Пошукувачем особисто виконано статистичну обробку і наукову інтерпретацію одержаних результатів. Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження оприлюднено на науково-практичній конференції „Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика і лікування хламідіозу” (Київ, 2000), міжнародній науковій конференції „Стратегія і тактика боротьби з інфекційними захворюваннями” (Харків, 2001), науково-практичній конференції „Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика і лікування TORCH-інфекцій” (Київ, 2001), міжнародних наукових конференціях „Актуальні питання по боротьбі з інфекційними хворобами” (Харків, 2003, 2005), “Пробіотики XXI століття. Біологія. Медицина. Практика”(Тернопіль, 2004). Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих праць, з них 6 статей у журналах, рекомендованих ВАК України (1 – в моноавторстві), 2 тез наукових конференцій. Зміст опублікованих робіт достатньо повно висвітлює основні результати проведених здобувачем досліджень, їх актуальність і значення для практичної охорони здоров'я. Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена російською мовою на 120 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел (загальна кількість – 237, з них 177 – кирилицею, 60 – латиною); ілюстрована 4 таблицями і 9 рисунками (з них 3 займають об’єм 3 сторінок). ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 147 хворих з ускладненою урогенітальною інфекцією. З них 97 жінок і 50 чоловіків. Вік пацієнтів від 17 до 47 років. Обстеження хворих здійснювалося за допомогою загальноприйнятих методик. Клінічне обстеження полягало у з'ясуванні скарг, анамнезу захворювання, статевого анамнезу, анамнезу життя, об'єктивного обстеження. З лабораторних досліджень використовувалися: загальний клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові (вміст загального білка та його фракцій, вміст глюкози в крові). Для діагностики хламідійної інфекції використано: цитологічні, імунологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи. Для виключення супутніх венеричних інфекцій усім хворим було зроблено реакцію Вассермана, РІФ, проведено лабораторні дослідження для виключення діагнозу трихомоніазу, гонореї, мікоплазмозу. Пацієнтам також проводилося ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів жінок (матки, яєчників) – за показаннями. Усі хворі дали письмову згоду на участь у дослідженні і адекватне співробітництво в процесі лікування, в тому числі й вивчення гістоморфологічних змін у статевих органах на операційному та трупному матеріалі. Основну роль у появі ускладнень при хламідійній інфекції відіграють морфологічні зміни у тканинах. Тому ми вважали за доцільне виявити та описати гістоморфологічні зміни в маткових трубах жінок при хламідійній інфекції. Отримання матеріалу для гістологічного дослідження має певні труднощі через неприпустимість біопсій без спеціальних для цього вітальних показань з огляду на можливі наслідки від ускладнень. За таких обставин з усією гостротою постає проблема вивчення цього питання на операційному та трупному матеріалі. Об'єктом наших досліджень були біоптати маткових труб 29 жінок віком 19–38 років, хворих на хламідійний сальпінгіт, які були прооперовані (лапароскопія). Для контролю досліджено шматочки маткових труб 3 жінок після надпіхвової ампутації матки з придатками з приводу фіброміоми матки, а також 2 жінок, загиблих у результаті нещасних випадків. Судово-медичний розтин у даному разі проводився до 12 годин з моменту смерті. Принципи морфологічних методів дослідження. Шматочки тканини фіксували в 10 % розчині холодного нейтрального формаліну і заливали парафіном за стандартною схемою. З парафінових блоків на ротаційному мікротомі МПС-2 виготовляли серійні зрізи завтовшки 5 ± 1 мкм. Для морфологічного дослідження маткових труб препарати фарбували гематоксиліном і еозином (за Ван Гізоном), толуїдиновим синім (рН = 5,3), використовували ШІК-реакцію в контролі з амілазою слини і фенольну реакцію Ебнера. Статистичну обробку одержаних результатів, а також їх графічну інтерпретацію здійснювали за допомогою стандартного пакету прикладних програм SuperCalc 4.0 Computer Associates International, inc. на персональному комп'ютері IBM PC/AT. Отримані значення середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення ((), помилки визначення середнього арифметичного (m), коефіцієнта варіації (W) і визначали рівень ймовірності розбіжностей (р). Значимість розходжень порівнюваних групових середніх визначали за допомогою критерію Стьюдента і методу (-квадрат ((2). При оцінці сили зв'язку якісних показників користувалися коефіцієнтом спряженості Пірсона (с). Результати дослідження та їх обговорення Серед 147 обстежених хворих домінувала вікова група осіб молодого репродуктивного віку (20–30 років) – 90 пацієнтів (56.5 %). Тривалість хронічного хламідійного процесу становила від 7 місяців до 2 і більше років та була у 121 (82,4 %) хворого, а у 26 (17,6 %) – давнина хламідіозу склала до 6 місяців. Всі хворі в минулому безуспішно лікувалися у гінекологів, урологів з приводу хронічного аднекситу, циститу, ендоцервіциту, простатиту, уретриту. У обстежених пацієнтів розлади репродуктивної функції корелювали з тривалістю, тяжкістю проявів хламідіозу і виникненням у жінок запальних спайкових та облітеруючих процесів у маткових трубах, які призводили до трубної безплідності, а у чоловіків – ураження передміхурової залози, везикуліту, епідидиміту з порушенням сперматогенезу. При вивченні епідеміологічних особливостей ускладненого хламідіозу виявлено, що серед хворих жінок і чоловіків працюючих було 67 (45 %), вчилося – 37 (26 %), не працювали на момент обстеження – 43 (29 %). Важливе епідеміологічне значення має той факт, що серед жінок виявлено високий відсоток (49,8 %) незаміжніх і тих, які були розлучені. Так, у шлюбі було 53 (50,2 %) жінок, не були в шлюбі 33 (37,8 %), розведених – 11 (10 %). Нами досліджено, що обстежені жінки часто змінювали сексуальних партнерів, нерідко вступали в статеві контакти з малознайомими чоловіками. Цікавим спостереженням при обстеженні хворих на ускладнений сечостатевий хламідіоз було те, що в минулому обстежені нами хворі на ускладнений хламідіоз нераціонально лікувалися. За даними анамнезу лікування встановлено, що в минулому антибактеріальні препарати з класу пеніцилінів одержувало 20 хворих, з групи макролідів – 15, антибіотики з інших груп – 28, сульфаніламідні препарати та фтористі хінолони – 20. Повторні неадекватні курси антибіотикотерапії разовими і курсовими дозами препаратів отримували 30 (19,5 %) хворих. Займалися самолікуванням або приймали різні медикаменти з приводу супутніх хвороб 12 (8,2 %) чоловіків та 20 (12,7 %) жінок. Таке нераціональне лікування сприяло затягуванню хламідійного запального процесу, поступовій трансформації свіжих форм захворювання у хронічні, появі ускладнень. Клінічний аналіз хворих, що були включені в наше дослідження, показав переважно хронічний, млявий, рецидивуючий перебіг ускладненого хламідіозу. Торпідному хронічному перебігу захворювання, розвитку ускладнень сприяло і змішане інфікування. У минулому у 79 (54,1 %) пацієнтів були й інші венеричні інфекції: у 16 (12 %) – гонорея, у 38 (25 %) – трихомоноз, у 25 (17 %) – мікоплазмоз. Раніше мікоплазмена, трихомонадна, гонококова інфекції виявлялись і в їх статевих партнерів. Прояви ускладненого хламідіозу в наших пацієнтів були дуже різноманітні. Характер виниклої патології та її наслідки виявлялися при огляді та клініко-інструментальному обстеженні: УЗД, цистоскопії, уретроскопії. Серед хворих жінок безплідність була у 31, запалення придатків – у 15, сальпінгіт – у 29, спайковий процес у органах малого тазу – у 19, збільшення яєчників і киста яєчників – у 17, склерокістоз яєчників – у 7. У понад половини (61,8 %) обстежених жінок виявлено хронічний цистит (34,5 %) і цервіцит (27,3 %). У 22 (44 %) чоловіків спостерігалося ураження передміхурової залози, у 13 (33,1 %) – везикуліт, звуження (стриктура) у висячій частині сечовипускального каналу було у 10 (20 %) чоловіків. У 5 (3,8 %) хворих з'являлися виділення з сечовипускального каналу при дефекації – дефекаційна простаторея. У 15 (38 %) хворих на ускладнений хламідіоз спостерігалися хронічна і підгостра форми епідідиміту. Найчастішими симптомами у хворих на ускладнений хламідіоз були виділення зі статевих органів. Часто (21,8 %) пацієнти відзначали незначні виділення з піхви та сечовипускального каналу. У хворих на ускладнений хламідіоз явно виражений больовий синдром, серед якого були тягнучі болі в нижньому відділі живота, поперековому відділі хребта, у суглобах, паховій ділянці, мошонці, промежині, біль під час статевого акту, при фізичному напруженні та сечовипусканні. Під час бімануального обстеження жінки скаржилися на болючість тіла матки та її придатків. При пальпаторному обстеженні органів мошонки і передміхурової залози чоловіків був виражений больовий синдром. Серед інших скарг слід відмітити дизуричні явища (у 8,2 %), порушення менструального циклу (у 13 %), статевої функції (у 8,2 %). Хронічний перебіг хламідіозу супроводжувався низкою клінічних ознак уражень центральної нервової системи. Зокрема, у 49 (33,5 %) хворих відзначалися симптоми та елементи соматогенної депресії. Хворі скаржилися на підвищену втомлюваність, дратівливість. Безплідність була у 31 (31,8 %) обстеженої жінки. Первинна безплідність спостерігалася у 20 (20,5 %) жінок. Вторинна безплідність була у 11 (11,3 %) хворих. У жінок із безплідністю виявлявся спайковий процес у органах малого тазу, спостерігалися порушення менструального циклу, болісність менструацій, кровотечі в міжменструальний період, затримка менструального циклу до двох місяців. Враховуючи складність розвитку інфекційного процесу при хламідійній інфекції, недостатню вивченість патогенезу хламідіозів in vitro, відсутність спектру патології, що спричинена хламідіями, формування персистентних штамів хламідій, виникає доцільність проведення досліджень щодо виявлення морфологічних змін у статевих органах при урогенітальному хламідіозі. Хламідіоз – часта причина трубної безплідності та позаматкової вагітності. Вивчення морфології хламідійного сальпінгіту в людини має певні складності, оскільки ця хвороба часто не виявляється через латентний перебіг і складність лабораторної діагностики. Для виявлення морфологічних змін у маткових трубах при хламідійній інфекції ми дослідили операційний матеріал жінок, хворих на хламідійний сальпінгіт. При гістоморфологічному дослідженні біоптатів маткових труб 29 жінок із запальними захворюваннями малого тазу, які викликані Chlamydia trachomatis, у стінках маткових труб спостерігалися лімфоцитарна та гістоцитарна інфільтрація у вигляді скупчення клітин, інтенсивний склероз, руйнування епітелію, дистрофія м'язів. Структурні зміни в біоптатах маткових труб жінок, хворих на хламідійний сальпінгіт були зумовлені хронічним рецидивуючим запаленням з виходом у склероз. Нами виділено три групи хворих за ступенем важкості склеротичних змін маткової труби. При І ступені тяжкості відзначалося помірне потовщення і скорочення складок слизової оболонки маткової труби в результаті вираженого повнокрів'я, набряку, лімфостазу. Виявлена дифузна інфільтрація нейтрофільними поліморфноядерними лейкоцитами (ПМЯЛ) і лімфоцитами. ІІ ступінь тяжкості відображав прогресування захворювання, що супроводжувалося наростанням структурно-функціональних змін у стінці маткової труби. Поздовжні складки значно розширені, частково в результаті кровонаповнення і лімфостазу, частково через розростання щільної, волокнистої сполучної тканини. При ІІІ ступені тяжкості патологічного процесу складки слизової оболонки маткової труби різко потовщені. Мав місце ангіоматоз у поєднанні з великими пучками щільної, волокнистої сполучної тканини. За гістологічними і гістохімічними характеристиками ця частина строми поздовжніх складок відповідала рубцевій сполучній тканині. Усі ці процеси відбуваються при тривало збереженому просвіті труби, її поздовжній складчатості, хоча просвіт зменшувався, а складчастість змінювалася. Маткові труби з подібними морфологічними змінами не можуть забезпечувати прийом і транспорт яйцеклітини. Формально такі труби проходимі при контрастних гістеросальпінгографічних і лапароскопічних обстеженнях, але ймовірність зачаття та імплантації яйцеклітини в такому разі вельми низька. Гістохімічні дані вказують на поступове накопичення у запальних інфільтратах стінок маткових труб лімфоцитів з домішками гістіоцитів, мукополісахаридів, відзначається утворення рубцевої сполучної тканини. Спостерігалися альтерація і десквамація епітеліальних клітин, що вистилають маткові труби. Епітеліальна вистилка місцями атрофувалася, місцями проліферувалася, утворюючи дво- і багатошаровий епітелій, позбавлений війок. - O U ¶ Ue B O u 8 ¬ , ? ¶ `„ uuuuuuuuuuuuuuuuuuuiuuuuuuu безплідності та/або позаматкової вагітності. Про хламідійну етіологію запальних захворювань органів малого тазу в обстежених хворих свідчили високі титри Ig G-антитіл до хламідій, а також наявність антигену і ДНК хламідій у зішкрябах шийки матки. Морфологічні зміни у слизовій, м'язевій і серозній оболонках маткової труби являли собою підгостре або хронічне запалення з виходом у склероз. Дистрофічні зміни у м'язовій оболонці виявлялися атрофією м'язових пучків, їх поступовим заміщенням сполучною тканиною. Одержані дані щодо морфологічні зміни в маткових трубах при хламідійній інфекції дозволяють по новому розглядати патогенез ускладнень і тактику лікування хворих при хламідіозі. Санації від хламідійної інфекції заважають саме гістоморфологічні зміни у тканинах і біологічні особливості хламідій – їх внутрішньоклітинне паразитування. Стає очевидним, що поряд із санацією від патогену, відновлення уражених тканин шляхом комплексного лікування хворих є необхідними умовами для раціональної етіологічної та патогенетичної терапії при хронічних, рецидивуючих, ускладнених формах хламідіозу. Розв'язанню цієї важливої практичної для охорони здоров'я проблеми допоможе раціональному та цілеспрямованому використанню нових антибіотиків, які активні відносно хламідій. Зокрема антибіотиків групи нових макролідів, наприклад спіраміцину, який виявляє виражену антихламідійну дію, швидко проникає з плазми крові у тканини; легко проходить через мембрану клітин і накопичується внутрішньоклітинно; створює високі концентрації в інфікованих тканинах за рахунок того, що фагоцити, поліморфноядерні лейкоцити і макрофаги транспортують його до місця інфекційного осередку і вивільнюють. Виключною перевагою цього препарату, порівняно з іншими антибіотиками є інтенсивне накопичення в тканинах, що значно перевищує його концентрацію в плазмі крові. Для підвищення ефективності лікування хворих із хламідійною інфекцією, особливо хронічних, торпідних форм і при розвитку ускладнень доцільно поряд з антибактеріальними препаратами призначати немедикаментозні методи для покращення мікроциркуляції лімфо- і кровотоку, функціонального стану фагоцитів та їх антимікробних систем. З існуючих фізіотерапевтичних методів впливу на організм людини найоптимальнішим є низькоінтенсивне лазерне опромінювання (потужність випромінювання 0,5–1090 мВт/см2). Лазерну терапію здійснюють за допомогою різних методів лікувального застосування, проте найефективнішим методом є ендоваскулярне лазерне опромінення крові. Лазерна, або світлова, енергія сьогодні широко використовується в клінічній медицині, достатньо ефективна і має широкий спектр неінвазивного терапевтичного впливу. Вона активізує різні процеси в організмі, підвищує енергетичний обмін, проявляє протизапальну, знеболювальну дію, дозволяє домогтися клінічної та етіологічної виліковності в тому разі, коли попередня терапія тими же антибіотиками виявилася безуспішною. Лазерна терапія впливає практично на всі складові патологічного процесу: клітинну, гуморальну, тканинну і органну. Викладене вище послужило приводом для розробки комплексного методу лікування хворих на ускладнені форми хламідійної інфекції спіраміцином перорально по 3000000 ОД 2 рази на добу в поєднанні з внутрішньовенним введенням препарату по 1500000 ОД 2 рази на добу (добова доза становить 9000000 ОД) протягом 10–15 днів. Етіотропне лікування проводилося в комбінації з лазерною терапією (лазерне транскутанне опромінення крові). На курс лікування – 10–15 щоденних процедур. Використовувався лазерний терапевтичний апарат „Мустанг-2000” (Росія). Вихідна потужність на торці світловоду становить 20–30 мВт, термін однієї процедури – 10–30 хв. За звичай використовувалася вена в ділянці ліктьового згину. Під впливом застосування лазерного опромінення крові в поєднанні з антибактеріальною терапією спіраміцином терапевтичний ефект було досягнуто у 130 (92,3 %) зі 147 хворих. Бажаного результату не відзначено у 17 (7,7 %) пацієнтів. Найближчі та віддалені результати підтвердили високу ефективність розробленого методу лікування хворих на ускладнені форми хламідіозу спіраміцином у поєднанні з лазерною терапією. Лікування пацієнти переносили добре, будь-яких серйозних ускладнень не відзначалося. У процесі лікування хворі відмічали покращення на 5–6-й день лікування у понад половини (53 %) хворих. Неприємні відчуття в ділянці статевих органів і больові відчуття проходили в перший тиждень. Виділення зі статевих органів припинилися до кінця лікування у 120 (78 %) зі 147 пацієнтів. Клінічною ознакою ефективності лікування хворих було відсутність усіх клінічних симптомів і повна клініко-лабораторна ремісія. Дія запропонованого комплексного методу лікування хворих на ускладнені форми урогенітального хламідіозу спіраміцином у комбінації з лазерним опромінюванням крові проявлялася швидким (вже протягом 5–6 днів лікування) зменшенням об'єктивних та суб'єктивних симптомів захворювання. Важливо підкреслити, що призначення лазерної терапії разом зі спіраміцином забезпечує позитивну динаміку клінічних параметрів та больового синдрому вже в перші дні лікування. У пацієнтів зменшувалася частота та інтенсивність болю, зокрема болі внизу живота, у ділянці промежини та в суглобах. Після проведеного лікування відмічено не тільки зникнення скарг з боку сечостатевої системи, а й покращення загального стану пацієнтів. У них значно зменшувалася вираженість астенічного синдрому, зникали скарги на втому та інші прояви інтоксикації. Розсмоктувалися запальні інфільтрати в паренхімі сечостатевих органів, що спостерігалося при ультразвуковому контрольному обстеженні. На ефективність лікування хворих за розробленою нами методикою вказували: відсутність дизуричних явищ – покликів на сечовипускання, болісності при сечовипусканні і частоти сечовипускань; результати клінічних аналізів крові та сечі (відсутність білку та лейкоцитів у сечі, нормалізація ШОЕ); відсутність інших суб'єктивних і об'єктивних ознак захворювання. Після проведеного лікування у пацієнтів не відзначалося побічних реакцій токсичного та алергічного характеру. Комплексну терапію спіраміцином у комбінації з лазерним опромінюванням крові хворі переносили добре, за виключенням одиничних випадків порушень з боку шлунково-кишкового тракту: діарея, ентероколіт, нудота. Такі ефекти були слабковираженими і проходили після відміни спіраміцину. Вивчення віддалених результатів проводилося в терміни: 3 місяці, 6 місяців та 1 рік. Вони оцінювалися на підставі суб'єктивних і об'єктивних даних. Хворі, як правило, скарг не пред'являли, відзначали поліпшення загального стану, зникнення ознак загальної слабкості, інших симптомів інтоксикації. У пацієнтів налагоджувався сон і апетит, нормалізувалися результати клінічних аналізів крові та сечі, були відсутні інші суб'єктивні та об'єктивні ознаки захворювання. Слід підкреслити, що під впливом застосування спіраміцину в комбінації з лазерним опроміненням крові серед 20 жінок з первинною безплідністю, вагітність настала у 7, а серед 11 пацієнток із вторинною безплідністю – у 3. Статева функція у більшості з обстежених нами хворих після закінчення лікування відновилася. Проведений аналіз показує, що лікування хворих на ускладнений хламідіоз спіраміцином у комбінації з лазерним опромінюванням є ефективним, досягнуто високий відсоток (92,3 %) клініко-лабораторної ремісії, а добра переносимість лікування, низька частота рецидивів хламідіозу дає підстави рекомендувати даний метод для широкого використання в медичній практиці. ВИСНОВКИ У дисертації надано теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на ускладнену хламідійну інфекцію на підставі вивчення структурно-функціональних змін у тканинах статевих органів і використання антибіотика групи макролідів – спіраміцину – у комплексі з лазерною терапією. 1. При клініко-лабораторному спостереженні у 147 (97 жінок і 50 чоловіків) хворих з ускладненою урогенітальною хламідійною інфекцією виявлено: безплідність – у 31 (31,8 %), сальпінгіт – у 29 (28,0 %), спайковий процес у органах малого тазу – у 19 (17,3 %), запалення придатків – у 15 (14,5 %), збільшення яєчників і киста яєчників – у 17 (16,5 %), склерокістоз яєчників – у 7 (11,8 %), цистит – у 38 (34,5 %), цервіцит – у 30 (27,3 %). Уретропростатит діагностовано у 22 (44 %) чоловіків, хронічна форма епідидиміту – у 15 (30 %), везикуліт – у 13 (26 %), стриктура уретри – у 10 (20 %), орхоепідидиміт – у 6 (12 %) обстежених. 2. Найбільша кількість хворих на ускладнений хламідіоз мала тривалість захворювання до 1 року – 69 (47 %), від 1 до 2 років – 34 (23,2 %), понад 2 років – 18 (12,2 %). У минулому в 79 (54,1 %) хворих були й інші венеричні захворювання: у 16 (12 %) – гонорея, у 38 (25 %) – трихомоноз, у 25 (17 %) – мікоплазмоз. Серед пацієнтів домінувала вікова група репродуктивного віку від 20 до 30 років – 83 (56,5 %). Звичайно у спостережених хворих були постійні виділення зі статевих органів, біль внизу живота, в ділянці промежини, абдомінальні болі під час менструацій і статевих контактів; рефлекторні болі у паховій ділянці та мошонці, біль у суглобах і в поперековому відділі хребта турбували 17 (12,7 %) хворих. 49 (33,5 %) пацієнтів скаржилися на підвищену втомлюваність, дратівливість, загальне нездужання, напруженість і поганий сон, почуття занепокоєння і тривоги. Неврологічні симптоми в них супроводжувалися свербіжем і неприємними відчуттями в ділянці статевих органів. 3. При гістоморфологічному дослідженні біоптатів маткових труб 29 жінок із запальними захворюваннями малого тазу, що спричинені хламідіями, виявлено морфологічні зміни в слизовій, м'язовій і серозній оболонках маткової труби, що являють собою підгостре або хронічне запалення з виходом у склероз. Дистрофічні зміни м'язової оболонки проявлялися атрофією м'язових пучків, їх поступовим заміщенням сполучною тканиною. Запалення в слизовій оболонці мало хронічний, рецидивуючий характер. Ексудативні та проліферативні процеси мали місце на різних ділянках поздовжніх складок одночасно, що приводило до формування великих осередків склерозу й ангіоматозу. У запальному інфільтраті спостерігалися лімфоцитарна і гістоцитарна інфільтрація у вигляді скупчень клітин, інтенсивний склероз, руйнування епітелію, дистрофія м'язів. 4. При хламідіозі виділено три ступені тяжкості ушкодження маткових труб, що не завжди збігалися з виразністю клінічних проявів захворювання. При І ступені тяжкості відзначалося помірне потовщення й укорочення складок у результаті вираженого повнокрів'я, набряку, лімфостазу. Відзначалася дифузійна інфільтрація поліморфноядерними лейкоцитами і лімфоцитами. Клітини інфільтрату проникали в епітеліальну вистилку, що супроводжувалося некрозом, лізисом і десквамацією епітелію. Склеротичні зміни на цьому етапі мінімальні й осередково-сегментарні. ІІ ступінь тяжкості супроводжувався наростанням структурно-функціональних змін у стінці труби. Некробіотичні та запальні зміни досить різноманітні. На окремих ділянках відзначалася повна осередкова атрофія епітелію. Поруч розташовувалися ділянки, у яких переважав альтернативний компонент запалення з повним руйнуванням епітеліальної вистилки. Поряд з цим, спостерігалася проліферація епітелію з формуванням поліпоподібних виростів, що складаються з лімфоцитарних інфільтратів, плазматичних клітин навколо судин мікрогемоциркуляторного русла. М'язовий шар труби потоншений, м'язові пучки розволокнені, атрофовані і на значному протязі заміщені щільною волокнистою сполучною тканиною. При ІІІ ступені тяжкості складки слизової оболонки маткової труби різко потовщені. Зустрічається ангіоматоз з великими пучками щільної, рубцевої сполучної тканини. В усіх складках судини з мукоїдним набряком і осередковими фібриноїдними змінами, а також судини зі стовщеними склерозованими і гіалінізованими стінками. Лише на окремих ділянках слизової оболонки епітелій був однорядний, циліндричний, зі збереженою війчастою облямівкою. На значному протязі епітелій дво- і багаторядний з десквамацією. М'язовий шар стінки труби різко потоншений. Збережені тільки одиночні пучки гладком'язевих клітин, які розділені пухко розташованими пучками колагенових волокон. 5. Морфологічні зміни в маткових трубах не завжди відповідали тяжкості сальпінгіту, який перебігав у більшості хворих латентно або малосимптомно. Клінічні прояви (біль, лихоманка, виділення), лабораторні показники (кількість лейкоцитів у периферичній крові, ШОЕ, біохімічні показники крові) і навіть лапароскопічні дані (еритема, набряк, рухливість, наявність спайок, фібрину, стан фімбрій) часто не дозволяють припустити тяжкі морфофункціональні зміни в маткових трубах. Однак між клінічними і морфологічними показниками тяжкості сальпінгіту спостерігалася кореляція ((2 = 46,22, с = 0,78, р < 0,05), що свідчить про те, що хламідійний сальпінгіт не завжди виявляється клінічно, може довго залишатися латентним і невиявленим, призводячи нарешті до трубної безплідності і/або позаматкової вагітності. 6. Розроблено комплексний метод лікування хворих на ускладнені форми хламідійної інфекції спіраміцином перорально по 3 000 000 ОД 2 рази на добу в поєднанні з внутрішньовенним уведенням препарату по 1 500 000 ОД 2 рази на добу в добовій дозі 9 000 000 ОД протягом 10–15 днів. Етіотропне лікування проводилося в комбінації з лазерною терапією (лазерне транскутанне опромінення крові). На курс лікування призначалося 10–15 щоденних процедур. Терапевтичний ефект досягнуто у 130 (92,3 %) з 147 хворих. Терапевтичну ефективність не відзначено в 17 (7,7 %) пацієнтів. Цим хворим призначено додатковий курс лікування. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Розроблено ефективний комплексний метод лікування хворих на ускладнені форми хламідійної інфекції із застосуванням антибіотика групи макролідів – спіраміцину – у комбінації з транскутанним лазерним опроміненням крові, який сприяв досягненню терапевтичного ефекту в 92,3 % пацієнтів. Дані гістоморфологічних досліджень у хворих із запальними захворюваннями органів малого тазу, значні дистрофічні і деструктивні ушкодження, що призводить до істотних порушень їхніх функцій, обґрунтовують доцільність поряд з етіотропною терапією включення патогенетичних методів впливу, спрямованих на розсмоктування запальних інфільтратів у тканинах статевих органів. За показаннями, на фоні комплексної терапії спіраміцином у комбінації з лазерним опроміненням крові хворим на ускладнений хламідіоз рекомендоване призначення вітамінів (групи В, вітамін Е), препаратів, що покращують мікроциркуляцію (ескузан, ксантинолу нікотинат), протизапальні засоби (індометацин, диклофенак). Спосіб транскутанного лазерного опромінення крові (використовується вена в ділянці ліктьового згину) технічно простий у використанні, неінвазивний і може застосовуватися як в умовах стаціонару, так і для амбулаторного лікування хворих. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Мальцева Т.В. Опыт лечения больных осложненными формами мочеполового хламидиоза спирамицином в комбинации с лазерной терапией // Журн. дерматология и венерология. – 2004. – №3 (25). – С. 40–43. Маврова Д.И., Ткачук Т.В. Современное состояние проблемы венерических инфекций у детей и подростков // Журн. дерматологія та венерологія. – 1996. – № 2. – С. 13–18. Мавров Г.И., Петращенко П.Р., Распутняк С.Г., Ткачук Т.В. Сучасні антибіотики в лікування венеричних хвороб // Ліки. – 1997. – № 1. – С. 69–76. Мавров Г.И., Мальцева Т.В. Досвід використання спіраміцину у хворих з хронічним сечостатевим хламідіозом // Журн. дерматологія та венерологія. – 2001. – №1 (11). – С. 66–69. Мавров Г.И., Мальцева Т.В. Гистопатология маточных труб у больных с хламидийной инфекцией // Журн. АМН України. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 185–193. Мавров И.И., Мальцева Т.В. Хламидийная инфекция: клинические проявления и характер осложнений // Журн. дерматологія та венерологія. – 2005. – №4 (30). – С. 42–45. Нехороших З.Н., Маликова Т.В., Мальцева Т.В., Бощенко Ю.А. Эколого-эпидемиологические особенности хламидиозов на юге Украины // Анали мечніковського інституту. – 2001. – № 1. – С. 58–63. Мальцева Т.В., Азюковская И.С., Свечкин Ю.В., Кальма Т.Г. Роль хламидий и других микроорганизмов в развитии хронических патогистологических процессов верхних дыхательных путей // Анали мечніковського інституту. – 2003. – № 4–5. – С. 114–115. АНОТАЦІЯ Мальцева Т.В. Комплексне лікування ускладнених форм хламідіозу спіраміцином у поєднанні з лазерною терапією. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20. – шкірні та венеричні хвороби. – Інститут дерматології та венерології АМН України, Харків, 2006. Дисертація присвячена виникненню запальних і гістоморфологічних змін у стінці маткових труб жінок з ускладненим хламідіозом, а також використанню комплексного лікування хворих на ускладнені форми хламідіозу спіраміцином у комбінації з лазерною терапією за допомогою апарата „Мустанг-2000” (Росія). Вперше дано комплексну оцінку структурно-функціональних змін у маткових трубах жінок із хламідійним сальпінгітом. Встановлено, що морфологічні зміни в маткових трубах не завжди вівдповідають тяжкості сальпінгіту, який перебігав у більшості хворих латентно або малосимптомно. Проте, між клінічними і морфологічними показниками тяжкості сальпінгіту спостерігається кореляція, що свідчить про те, що хламідійний сальпінгіт не завжди виявляється клінічно, призводячи до трубної безплідності або позаматкової вагітності. З урахуванням одержаних даних про структурні зміни у тканинах статевих органів при хламідійній інфекції, розроблено оригінальний метод комбінованого застосування спіраміцину в поєднанні з лазерною терапією при ускладненому хламідіозі. Терапевтичний ефект при його використанні досягнутий у 130 (92,3 %) зі 147 хворих. Ключеві слова: ускладнений хламідіоз, морфологічні зміни в тканинах, спіраміцин, лазерне випромінювання, лазерне опромінення крові. АННОТАЦИЯ Мальцева Т.В. Комплексное лечение осложненных форм хламидиоза спирамицином в сочетании с лазерной терапией. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20. – кожные и венерические болезни. – Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, Харьков, 2006. Диссертация посвящена возникновению воспалительных и гистоморфологических изменений в стенке маточных труб женщин с осложненным хламидиозом, а также использованию комплексного лечения больных осложненными формами хламидиоза спирамицином в комбинации с лазерной терапией с помощью аппарата „Мустанг-2000” (Россия). Клинический анализ больных, включенных в исследование, показал преимущественно хроническое, вялотекущее, рецидивирующее течение осложненного хламидиоза. Торпидному, хроническому течению способствовало и смешанное инфицирование. В прошлом у 79 (54,1 %) пациентов были и другие венерические инфекции: у 16 (12 %) – гонорея, у 38 (25 %) – трихомоноз, у 25 (17 %) – микоплазмоз. Ранее микоплазменная, гонококковая и трихомонадная инфекции выявлялись и у их половых партнеров. Частыми симптомами у пациентов были: выделения из половых органов, тянущие боли внизу живота, промежности, которые наблюдались у 40 % больных. Отмечались и нарушения менструального цикла, невынашивание беременности, боли при половом акте, боли в суставах, периодическое повышение температуры тела в пределах 37,2–37,6 0С, нарушение половой функции, бесплодие. Среди пациентов доминирует возрастная группа 25–30 лет, давность заболевания до 1 года (47 %), от 1 до 2 лет (23,2 %), более 2 лет – 12,2 %. Среди больных женщин бесплодие было у 31 (23,0 %), воспаление придатков – у 15 (13,6 %), сальпингит – у 29 (28 %), спаечный процесс в органах малого таза – у 19 (12,7 %), увеличение яичников и киста яичников – у 17 (12,7 %), склерокистоз яичников – у 7 (4,5 %). У больных мужчин диагностирован простатит – у 22 (23,4 %), везикулит – у 13 (13,1 %), орхоэпидидимит – у 6 (5,4 %), стриктура уретры – у 10 (20,0 %), эпидидимит – у 15 (30,0 %), везикулит – у 13 (26,0 %). Хроническое течение осложненного хламидиоза сопровожлалось рядом признаков поражений центральной нервной системы: у 49 (33,5 %) больных были симптомы соматогенной депрессии, у 15 (10,2 %) – повышенная чувствительность различных участков тела; у 64 (33,5 %) – неврологические симптомы, которые отягощали течение основного заболевания. Впервые дана комплексная оценка структурно-функциональных измене-ний в маточных трубах женщин с хламидийным сальпингитом. Установлено, что морфологические изменения в маточных трубах не всегда соответствуют тяжести сальпингита, протекавшего у большинства больных латентно или малосимптомно. Однако, между клиническими и морфологическими показателями тяжести сальпингита наблюдается корреляция, что свидетельствует о том, что хламидийный сальпингит не всегда проявляется клинически, приводя к трубному бесплодию и/или внематочной беременности. С учетом полученных результатов о структурных изменениях в тканях половых органов при хламидийной инфекции разработан оригинальный метод комбинированного применения спирамицина в сочетании с лазерной терапией при осложненном хламидиозе. Терапевтический эффект при его применении достигнут у 130 (92,3 %) из 147 больных. Ключевые слова: осложненный хламидиоз, морфологические изменения в тканях, спирамицин, лазерное излучение, лазерное облучение крови. Annotation Maltseva T.V. The complex cure of the complicated forms of chlamydiosis by the spiramycine combined with the laser therapy. – Manuscript. Thesis application for the scientific degree of the candidate of medical sciences for specialty 14.01.20. – skin and venereal diseases - The Institute of Dermatology and Venereology AMS of Ukraine, Kharkіv, 2006. The thesis is dedicated to the appearance of the inflammatory and histomorphologic modifications in the wall of the women uterine tubes with the complicated forms of chlamydiosis, and also to the use of the complex cure of men with the complicated forms of chlamydiosis by the spiramycine combined with the laser therapy using the device “Mustang-2000” (Russia). The first time the complex evaluation of the structural and functional modifications in the tubes of the women uterine with chlamydiosis salpingitis was given. It was ascertained, that morphological modifications in the women uterine tubes not always suit to salpingitis heaviness, what proceeded latent and low-symptomatic in the most of cases. But the correlation is observed between clinical and morphological indexes of the salpingitis heaviness, what witnesses that chlamydiosis salpingitis is not revealed always clinically, leading to the tube sterility and/or extra-uterine pregnancy. Taking into account the structural modifications in the tissues of the genitals with the chlamidia infection the original method of using the spiramycine combined with the laser therapy in case of the complicated chlamydiosis was created. The therapeutical effect is achieved in 130 (92,3%) of 147 patients. Key words: complicated chlamydiosis, morphological modifications in the tissues, spiramycine, laser radiation, laser treatment of blood PAGE 17

Похожие записи