Міністерство охорони здоров’я україни Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця

ЯКОВЕНКО Людмила Миколаївна

УДК 616.315-007.254-089.844

Комплексне лікування первинних та вторинних деформацій верхньої губи,
піднебіння при їх двобічних незрощеннях

14.01.22 – Стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана

в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця

Науковий консультант (

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Харьков Леонід Вікторович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра
хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку,
завідувач

Офіціальні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України
Фліс Петро Семенович, Національний медичний університет ім.
О.О.Богомольця, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедії, завідувач

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України
Куцевляк Валерій Ісаєвич, Харківський державний медичний університет,
кафедра стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицьової хірургії та
імплантології, завідувач

доктор медичних наук, професор Ткаченко Павло Іванович, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава, кафедра дитячої
хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Захист дисертації відбудеться ”3 лютого” 2005 р. о 13.30 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 при Національному
медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ,
вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул.
Зоологічна, 1, стоматологічний корпус

Автореферат розісланий “ 21 ” грудня 2004 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради О.І. Остапко

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема комплексного лікування первинних і
вторинних деформацій верхньої губи, піднебіння при їх двобічних
незрощеннях протягом багатьох десятиріч лишається актуальною (Фролова
Л.Е., 1967; Губська А.Н., 1975; Бердюк І.В., 1985; Козін І.А., 1996;
Харьков Л.В., 1988, 1992, 1999, 2001; Блохіна С.І., 2002; Давидов Б.Н.,
2002; Рогинський В.В., 2002; Wong F.K. і співавт., 1999; Ravera M. і
співавт., 1999; Elsahy N., 2000; Salyer K. і співавт., 2001). Комплекс
лікувально-реабілітаційних заходів, які повинен одержати такий хворий,
складний, багатоетапний, довготривалий (Новосьолов Р.Д., 1998; Кулічкова
В.Н., 1999; Циплакова М.С. і у співавт., 2002; Симановська Е.Ю і у
співавт., 2002; Millard D.R., 1977, Pfeifer G., 1991; Mulliken J.B.,
2001). Діти із вродженими двобічними незрощеннями верхньої губи та
піднебіння (ВДНВГП) потребують невідкладної спеціалізованої допомоги,
яка б забезпечила необхідні умови для налагодження годування, проведення
дохірургічних ортодонтичних заходів (Хорошилкіна Ф.Я. і у співавт.,1989;
Шарова Т.В. і у співавт., 1983; Симановська Е.Ю. і у співавт., 1996;
Winters J. і співавт., 1995; Grayson B. і співавт., 1999). Здійснення
його починається вже з моменту народження дитини та продовжується до
16–18 років. На сьогодні ця проблема набула особливого значення, що
зумовлено наступними обставинами:

народжуваність дітей із незрощеннями верхньої губи та піднебіння за
останні роки має тенденцію до збільшення як в Україні, так і в інших
країнах світу. В Україні з 1998 по 2003 р. народилося 2541 таких дітей,
тобто 424 щорічно. Серед них п’яту частину становлять хворі з двобічними
незрощеннями верхньої губи та піднебіння (Волкова Г.С., 1999; Гулюк
А.Г., 1999; Харьков Л.В., 2001; Wantia N. і співавт., 2002).

зниження рівня здоров’я дітей із вродженими вадами губи та піднебіння,
підвищення захворюваності серед них до 20% є наслідком низького рівня
життя багатьох верств населення (Харьков Л.В., 1992; Музичина Г.А.,
1996; Тутуєва Т.А., 2000; Блохіна С.І. і у співавт., 2002; Набухотний
Т.К. і у співавт.,2002; Андрушко М.В., 2003; Wong F. і співавт., 1999).

відсоток хворих із вродженими двобічними незрощеннями верхньої губи та
піднебіння, які потребують повторних коригувальних хірургічних та
ортодонтичних втручань становить від 76,7% до 100% (Козін І.А., 1996;
Белякова С.В із співавт., 1996; Рогинський В.В., 2002; Махкамов М.Є.,
2001; Щеглова А.П., 1997; Kuiypers–Jagtman A. і співавт., 2000; Mulliken
J., 2000; Gilberg J. і співавт., 2002).

низька ефективність проведення ранніх ортодонтичних і
хірургічно-ортодонтичних заходів, відсутність єдиних показань до
застосування та оцінки їх результатів (Симановська Є.Ю, 2000;
Хорошилкіна Ф.Я., 2001; Рогинський В.В. і у співавт., 2002; Winters J. і
співавт., 1995; Bardach J., 1998; Vegter F. і співавт., 2001; Salyer K.,
2001).

несвоєчасність та неузгодженість строків проведення коригувальних
операцій та недотримання етапності, комплексності лікування таких хворих
призводить до зниження ефективності та збільшення строків реабілітації
(Харьков Л.В., 1992; Мамедов Ад.А., 2002; Дьякова С.В., 2002; Давидов
Б.Н., 2002; Хемприх А., 2002; Ravera M. і співавт., 1999).

Зважаючи на окреслені проблеми, доцільним є вивчення факторів, що
впливають на розвиток вторинних деформацій тканин назолабіального
комплексу (НЛК), обґрунтування строків і методик лікувальної тактики та
профілактичних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи кафедри
хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку
“Розробка методів профілактики післяопераційних ускладнень у дітей з
вродженими та набутими захворюваннями щелепно-лицевої ділянки”(номер
державної реєстрації 0195U003389) та “Удосконалення комплексного
лікування післяопераційних деформацій тканин щелепно-лицевої ділянки у
дітей” ( номер державної реєстрації 0100U002641). Автор виконувала
окремі фрагменти комплексної наукової теми.

Мета дослідження: підвищення ефективності комплексного лікування дітей з
вродженими двобічними незрощеннями верхньої губи, піднебіння шляхом
розробки і впровадження своєчасних хірургічних та ортодонтичних заходів.

Завдання дослідження:

Вивчити результати комплексного лікування хворих із ВДНВГП після
первинних хейлопластик та коригувальних втручань на основі аналізу
архівних історій хвороб клініки за 1990 – 1994 рр.

З’ясувати вплив способу годування на взаєморозташування незрощених
фрагментів верхньої щелепи та розробити пристрій, що запобігає зміщенню
останніх.

Вивчити енергообмін різних шарів тканин верхньої губи та загальний
енергообмін організму дитини залежно від виду незрощення, їх
взаємозв’язок і вплив його на результати хірургічного лікування таких
хворих.

Вивчити напрямок зміщення міжщелепної кістки до хейлоринопластики,
розробити хірургічно-ортодонтичний метод корекції її положення та
визначити показання до його використання.

Визначити ефективність хірургічних прийомів, що застосовуються у разі
первинних хейлоринопластики, і розробити нові методи їх залежно від
наявності і ступеня протрузії міжщелепної кістки та характеристики
м’яких тканин верхньої губи на незрощених фрагментах.

Вивчити результат дії відновленого ротового жому на незрощені фрагменти
верхньої щелепи у дітей після хейлоринопластики в ранні післяопераційні
строки за антропометричними даними.

Розробити профілактичні заходи щодо запобігання розвитку вторинних
деформацій верхньої щелепи до та після хейлоринопластики.

Визначити строки усунення вторинних деформацій верхньої губи залежно від
їх взаємообтяження та розробити способи корекції, визначити показання до
їх використання.

Вивчити ефективність запропонованих методів лікування за естетичними та
функціональними показниками.

Розробити комплекс лікувальних хірургічних, ортодонтичних заходів на
різних етапах реабілітації дітей з ВДНВГП з визначенням строків, видів і
послідовності їх виконання.

Об’єкт дослідження – хворі з вродженим двобічним незрощенням верхньої
губи та піднебіння.

Предмет дослідження – особливості клінічної характеристики тканин НЛК
при двобічних незрощеннях і вторинних деформаціях його; зв’язок їх із
хірургічними прийомами первинної хейлопластики та коригувальними
втручаннями, строки виконання; положення міжщелепної кістки при
хірургічних втручаннях на губі та ефективні способи його корекції;
значимість енергообміну в тканинах верхньої губи залежно від виду
незрощення на загоєння післяопераційної рани; вплив відновленого
колового м’яза верхньої губи на розвиток вторинних деформацій верхньої
щелепи та визначення необхідності проведення профілактичних заходів;
ефективність запропонованого комплексу диференційованих методів
лікування дітей із ВДНВГП і вторинними деформаціями верхньої губи та
носа.

Методи дослідження – аналітичні – для визначення мети, завдань,
напрямків, розробки програми дослідження та вибору, обґрунтування
диференційованого підходу до комплексного лікування дітей із ВДНВГП;
клінічні – для вивчення особливостей клінічної характеристики ВДНВГП,
вторинних деформацій тканин НЛК залежно від хірургічних прийомів їх
усунення; визначення естетичної та функціональної ефективності первинної
хейлопластики та коригувальних втручань; лабораторні та інструментальні
– для з’ясування патогенетичних ланок зміщення премаксили, значення її
положення для умов проведення первинної хейлопластики, розвитку
вторинних деформацій верхньої щелепи; оцінки ефективності комплексу
диференційованих (хірургічних, ортодонтичних) методів лікування
(біохімічні показники крові, загальний аналіз крові; рентгенографія
органів грудної клітки, ультразвукове дослідження тимусу, м’язів
верхньої губи; антропометричні виміри відбитків верхньої щелепи та
м’яких тканин НЛК; метод високовольтного електрофорезу).

Наукова новизна одержаних результатів.

Доведено вплив способу годування на взаєморозташування незрощених
фрагментів верхньої щелепи та вибір методики хейлопластики, що визначило
застосування запропонованої соски з додатковою площиною чи обтуратора,
який охоплював, завдяки своїй конструкції, усі три фрагменти незрощеної
верхньої щелепи та використання його як ортодонтичного апарата.

Вперше на основі клінічних та антропометричних досліджень зміщення
міжщелепної кістки та вивчення ефективності різних методів корекції її
положення визначена необхідність і розроблені показання до застосування
хірургічно-ортодонтичного способу, який враховує зміщення премаксили у
двох напрямках (сагітальному та вертикальному).

Вперше визначено енергообмін різних шарів тканин верхньої губи залежно
від виду її незрощення. Встановлено компенсоване енергопостачання її у
таких дітей, що дало можливість виявити залежність деяких ускладнень
після хейлопластики не від рівня макроергів, а від положення міжщелепної
кістки та методики двобічної хейлопластики.

На основі антропометричних і сонографічних даних визначено найбільш
ефективні хірургічні прийоми двобічних хейлопластик, які дозволили
розробити нові способи первинної реконструкції верхньої губи залежно від
стану тканин НЛК.

Вперше вивчено строки та напрямок дії відновленої верхньої губи на
верхню щелепу після двобічної хейлопластики, що дозволило визначити
строки та запропонувати новий метод профілактики запобігання розвитку
вторинних деформацій верхньої щелепи.

Вперше виділена група взаємообтяжливих деформацій тканин НЛК після
двобічних хейлопластик та обґрунтовані строки, розроблені нові методики
їх усунення, що дозволяє запобігти розвитку нових чи посиленню наявних
деформацій.

Виявлені наслідки порушення комплексності, послідовності та своєчасності
в лікуванні дітей із вродженим двобічним незрощенням верхньої губи та
піднебіння дозволили розробити та довести ефективність використання
запропонованого комплексу лікувальних і профілактичних дій у 73,8% таких
хворих. Пріоритет одержаних результатів підтверджений 10 патентами
України.

Практичне значення одержаних результатів. Годування дітей із ВДНВГП
здійснюється за допомогою запропонованої соски (патент України №36785А
від 16.04.01 та свідоцтво про Державну реєстрацію №3020/2004 від
30.07.04), яка ізолює ротову порожнину від носової за рахунок адгезії
додаткової латексної поверхні на ній, та обтуратора, що охоплює
міжщелепну кістку, за відсутності необхідності проведення корекції
положення останньої. Модифікована соска, на відміну від обтуратора, не
потребує виготовлення у лабораторних умовах і корекції, може
застосовуватися одразу після народження. Прийнято рішення щодо
промислового її випуску.

Запропонований спосіб остеотомії лемеша під визначеним кутом (патент
України №70218А від 15.09.04) переміщує міжщелепну кістку в напрямку
спереду назад, фіксацію її в новому положенні здійснюють за рахунок
ретейнера-обтуратора протягом 2 міс. Спосіб показаний у разі протрузії
премаксили більше 5 мм та неефективності попередньо проведеного
ортодонтичного лікування.

Запропонований спосіб двобічної хейлопластики (А.С. №1673079 від
30.08.91), що включає викроювання в нижній третині бічних фрагментів
прямокутних клаптів, міопластику з використанням м’язів усіх трьох
незрощених фрагментів верхньої губи, відтворення присінка за рахунок
відкинутого клаптя слизової оболонки, червоної облямівки серединного
фрагмента, показаний у випадку недорозвинутого пролябіума на 2/3 його
висоти, протрузії міжщелепної кістки більше 5 мм.

Запропонований спосіб двобічної хейлопластики (патент України №31174А
від 15.12.00), що забезпечує формування лінійний рубців, червоної
облямівки у вигляді лука Купідона, запобігає зміщенню крил носа донизу
та підкреслює перехід перегородки носа у пролябіум, показаний у випадках
недорозвинутого пролябіума на 1/2 його висоти, протрузії міжщелепної
кістки до 5 мм.

Запропонований метод профілактики вторинних деформацій верхньої щелепи
(патент України №30732А від 28.04.00), розпочатий через місяць після
хейлопластики, ізолює тиск реконструйованої верхньої губи на верхню
щелепу та поглиблює присінок за рахунок збільшення висоти й товщини
вестибулярної поверхні пластинки.

Запропонований спосіб поглиблення присінка (патент України №45244А від
15.03.02), що передбачає ретельну ізоляцію ранової поверхні на верхній
губі та фіксацію тканин у проекції перехідної складки, показаний у разі
мілкого присінка на протязі чотирьох і більше зубів.

Запропонований спосіб збільшення проекції кінчика носа (патент України
№58840А від 15.08.03) із використанням клаптя на ніжці, що викроєний з
чотирикутного хряща, повернутого на 180( та фіксованого між арками
крильних хрящів носа, показаний у разі збільшеної каудальної частини
(переднього та середнього септальних кутів) чотирикутного хряща і
збільшення коефіцієнта проекції кінчика носа до 1,02.

Використання неінвазивного, безболісного методу ультразвукового
дослідження (УЗД) м’язів верхньої губи до та після хейлопластики дає
можливість визначити ефективність проведеної міопластики і функціональну
здатність верхньої губи.

Застосування послідовно та своєчасно комплексу запропонованих
лікувальних і профілактичних дій щодо реабілітації хворих із двобічними
незрощеннями верхньої губи та піднебіння дозволяє у 73,8% таких дітей
досягти позитивних естетичних і функціональних результатів.

Результати наукових досліджень впроваджено у практику Українського
центру МОЗ України з надання допомоги дітям із вродженими та набутими
вадами лиця; клініки кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої
хірургії дитячого віку НМУ; щелепно-лицевого відділення обласної
клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова (м. Дніпропетровськ); отримано
свідоцтво про Державну реєстрацію №3020/2004 та дозвіл до застосування у
медичній практиці запропонованої соски для годування дітей із ВДНВГП.

Основні положення роботи включено в лекційний та практичний курс занять
студентів стоматологічного НМУ, викладено у підручнику “Хірургічна
стоматологія дитячого віку”.

Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Автором
самостійно обрано та обґрунтовано напрямок роботи, її мету, завдання,
визначено обсяг дослідження. Аналіз вітчизняної та іноземної літератури
за обраною темою, результатів власних досліджень дав змогу розробити
програму виконання дослідницької роботи. Автором особисто здійснено
клінічні дослідження, антропометричні вимірювання анатомічних утворень
НЛК та відбитків верхньої щелепи, проведено 405 хірургічних втручань і
проасистовано на 552 операціях з приводу вроджених незрощень верхньої
губи та піднебіння, проведено аналіз одержаних даних, наукове
обґрунтування та інтерпретація здобутих результатів, підготовка їх до
публікації.

Вивчення енергообміну в тканинах верхньої губи дисертант виконала
спільно із співробітниками лабораторії патофізіології та
експериментальної фармакології Центральної науково-дослідної лабораторії
НМУ (зав. лаб. – д.м.н., професор С.Б.Французова). УЗД тимусу та м’язів
верхньої губи проводилися на базі ДКЛ №7 (головний лікар –В.І. Брудько
). Лабораторні, біохімічні дослідження крові здійснювали в лабораторії
клінічної лікарні № 17 (головний лікар – М.І. Дьомін).

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дослідження доповідалися та обговорювалися на Всеукраїнській
науково-практичній конференції лікарів стоматологів, м. Полтава, 1996;
науково-практичній конференції “Нові методики та технології в
стоматології”, Львів, 1998; І (ІV) з’їзді асоціації стоматологів
України, м. Київ,1999; Міжнародній конференції щелепно-лицевих хірургів
та стоматологів, Росія, Санкт-Петербург, 2000; першій науково-практичній
конференції “Актуальні питання пластичної, реконструктивної та
естетичної хірургії”, Київ, 2002; II International Meeting on
Distraction Osteogenesis of the Facial Skeleton, Bologna, Italy, 2002;
міжнародній науково-практичній конференції “Епідеміологія основних
стоматологічних захворювань”, Івано-Франківськ, 2004.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 наукових робіт, в
тому числі 24 статті в наукових журналах і збірниках наукових праць,
рекомендованих ВАК України, 6 тезах конференцій, 10 патентах України на
винахід, 2 методичних рекомендаціях, підручнику, довіднику.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 362 сторінках
принтерного тексту і складається зі вступу, 9 розділів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел (усього – 443, з них
– 251 вітчизняних та 192 – іноземних публікацій). Робота ілюстрована 72
рисунками та 50 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення поставленої мети та завдань об’єктом дослідження стала 509
дітей віком від 3 міс. до 18 років. Серед них 167 здорових дітей, 97
хворих із ВДНВГП і 245 пацієнтів із вторинними деформаціями верхньої
губи, носа, верхньої щелепи після двобічних хейлопластик.

97 пацієнтам із ВДНВГП в умовах щелепно-лицевого відділення виконана
двобічна хейлопластика за різними методиками в один чи два етапи залежно
від загального та місцевого статусу дитини. У переважній кількості
випадків (87%) це хірургічне втручання здійснено в один етап. 48 дітей
прооперовані за власними методиками, а 49 – за Millard, Manchester,
Hagedorn – Le Mesurier, Tennison–Обухової, Лімберга, Kobus. За
розробленими критеріями визначена естетична та функціональна
ефективність кожного способу хейлопластики залежно від виду незрощення.

245 дітям із вторинними деформаціями верхньої губи та носа проведені
коригувальні втручання (106 – на верхній губі, 81 – поглиблення
присінка, 234 – на носі). Оцінка ефективності цих операцій проводилася
за клінічними, антропометричними даними, УЗД м’язів верхньої губи.

54 здоровим дітям та 102 пацієнтам із вторинними деформаціями верхньої
губи віком від 12 міс. до 16 років проведені УЗД дослідження її м’язів у
спокої та напрузі (мовлення звука “у”), що дало змогу порівняти
показники з такими ж у пацієнтів з ВДНВГП до та після хейлопластики й
простежити строки відновлення цілості ротового жому.

З метою визначення анатомічних утворень НЛК, що зазнали найбільших змін
при ВДНВГП, періодів росту їх та оцінки ефективності проведених
хірургічних втручань були проведені антропометричні виміри довжини крил
носа й висоти колумели, ширини кінчика носа; довжини й висоти верхньої
губи, ширини центрального відділу червоної облямівки, глибини присінка у
83 здорових дітей та 342 хворих із ВДНВГП і вторинними деформаціями.
Розподіл на вікові групи проводився відповідно до міжнародної
класифікації, якої додержуються педіатри. Здобуті дані дали можливість
провести порівняльний аналіз їх при ВДНВГП і виявити анатомічні ділянки,
що зазнали найбільших змін, визначити строки усунення вторинних
деформацій верхньої губи та носа, ефективність застосовуваних і
пропонованих хірургічних втручань.

За антропометричними даними вивчено положення міжщелепної кістки до
хейлопластики залежно від способу годування у 45 хворих із ВДНВГП і
вплив первинної хейлопластики на розвиток верхньої щелепи в сагітальному
й трансверзальному напрямках протягом року (через 1,3,6,12 міс.) після
неї у 35 дітей віком 3–18 міс. Антропометричні виміри моделей верхніх
щелеп здійснювали за методикою J.L. Sillman. За сагіталлю визначали
серединну лінію, яка з’єднувала вуздечку верхньої губи та різцевий сосок
із серединою лінії , що проходила поза дистальними межами бугрів
верхньої щелепи. Інші 5–6 сагітальних ліній проводилися також від
проекції відповідних зубів або середини коронкових частин зубів, що
прорізалися (51,61,52,62,53,63,54,64,55,65;
11,12,13,14,15,16,21,22,23,24,25,26), до межової лінії поза буграми
верхньої щелепи. Вимірювання 5–6 трансверзальних розмірів верхньої
щелепи виконували починаючи від лінії, що проводилася поза її буграми, а
потім між проекціями чи зубами, що прорізалися (55–65, 54–64, 53–63,
52–62; 16–26, 15–25, 14–24, 13–23, 12–22). Зміщення міжщелепної кістки
вперед визначалася як відстань задньої поверхні її до вестибулярних
поверхонь коміркових відростків бічних фрагментів. Вимірювалися ширина й
довжина премаксили, а також відношення її ширини до відстані між
кінцевими відділами коміркового відростку бічних фрагментів. Визначені
зміщення міжщелепної кістки за сагіталлю та трансверзаллю залежно від
способу годування і вибору методу первинної двобічної хейлопластики
виявили групу дітей, які потребували ортодонтичної чи
хірургічно-ортодонтичної корекції положення премаксили.

Виявлені зміни сагітальних і трансверзальних розмірів верхньої щелепи
після двобічної хейлопластики визначили час та місце (фронтальний відділ
верхньої щелепи) впливу реконструйованих тканин верхньої губи на неї у
хворих з ВДНВГП. Це зумовило виділення групи дітей, яким необхідно
проведення профілактичних заходів щодо ізоляції тиску відновленого
ротового жому на підлеглі тканини верхньої щелепи. У 15 дітей із
протрузією міжщелепної кістки чи рубцево зміненою верхньою губою був
застосований запропонований апарат, ефективність дії якого було
підтверджено антропометричними вимірами розмірів верхньої щелепи
протягом ортодонтичного лікування до ураностафілопластики.

[мкмоль/мг]. Визначали суму аденілових нуклеотидів, співвідношення АТФ
до АДФ та аденілатний енергетичний заряд Аткінсона (АЕЗ). Останній
обчислювали за формулою:

.

45 дітям із ВДНВГП та 245 хворим із вторинними деформаціями верхньої
губи та носа був застосований комплекс розроблених послідовних
лікувальних та профілактичних заходів, спрямованих на здійснення ранньої
медичної реабілітації таких дітей. Оцінка ефективності цієї програми
проводилася за розробленими критеріями:

Відмінно – верхня губа (естетичні показники – наявність атрофічних
симетричних рубців, достатня висота пролябіума, червона облямівка у
формі лука Купідона; функціональні показники – достатня глибина
присінка, коловий м’яз відновлений на всій протяжності, при вимові звука
“у” рухаються всі три фрагменти верхньої губи); ніс (достатня висота
колумели, відсутність гребенеподібних складок на внутрішній поверхні
крил носа, правильне положення крил носа в трьох напрямках, кінчик носа
нерозширений, симетричні ніздрі); верхня щелепа (міжщелепна кістка
знаходиться в комірковій дузі, існування контактів зубів із
антагоністами, ліквідовані дефекти піднебіння).

Добре – критерії оцінки верхньої губи відповідають попереднім, але
проекція кінчика носа зменшена, верхня щелепа має деформацію по
трансверзалі або сагіталі.

Задовільно – додатково (порівняно із оцінкою “добре”) визначаються
зменшення глибини присінка, зміни положення крил носа, несиметричні
ніздрі, міжщелепна кістка прилягає до коміркових відростків бічних
фрагментів.

Незадовільно – верхня губа (гіпертрофічні або келоїдні несиметричні
рубці, червона облямівка у формі півмісяця); ніс (коротка колумела,
широкий кінчик носа, несиметричні ніздрі, крила носа зміщені в одному із
напрямків); верхня щелепа (визначаються деформації по сагіталі та
трансверзалі, міжщелепна кістка знаходиться в протрузійному положенні,
наявність дефектів твердого піднебіння).

342 хворим були проведені клінічні, лабораторні (аналіз крові,
визначення біохімічних показників та індексів її, аналіз сечі) та
інструментальні дослідження (УЗД тимусу, рентгенографія органів грудної
клітини). Дітям до 5 міс. при виявлені тимусу, що перевищував об’єм 25
см3, а у хворих із 5 міс – більше 20 см3, призначалася триденна
підготовка преднізолоном залежно від ваги дитини за схемою.

Компоненти аденілнуклеотидів у еритроцитах крові були вивчені у 23
хворих з незрощенням верхньої губи, піднебіння віком від 3 до 12
місяців. Пацієнти з незрощенням верхньої губи та піднебіння були
розділені на три групи залежно від виду незрощення: 1 група – однобічні
ізольовані незрощення верхньої губи; 2 група – однобічні наскрізні
незрощення верхньої губи та піднебіння; 3 група – двобічні наскрізні
незрощення верхньої губи та піднебіння.

[мкмоль/мг]. Аденілатний енергетичний заряд (АЕЗ) крові обчислювався
за тією ж методикою, що й у тканинах.

Виявлені зміни енергообміну в організмі дитини з ВДНВГП визначили
необхідність проведення у післяопераційний період комплексного
лікування, направленого на його корекцію. З цією метою 20 дітям з ВДНВГП
віком до 12 міс., що склали основну групу, після хейлопластики у схему
лікування був включений комплекс гомеопатичних препаратів. Контрольна
група дітей (10 хворих) з таким же діагнозом і в такому ж віці
одержували традиційне лікування, яке включало антибактеріальну терапію,
прийом антигістамінних, знеболювальних препаратів. Оцінка ефективності
лікування проводилася за клінічними даними та індексами крові:
лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), співвідношення нейтрофілів до
лімфоцитів (ІСНЛ), співвідношення лімфоцитів до моноцитів (ІСЛМ).

Результати антропометричних вимірювань тканин НЛК та верхньої щелепи,
досліджень енергообміну в тканинах верхньої губи, крові узагальнені за
допомогою програми Microsoft Excel. Основними статистичними параметрами
були: середнє арифметичне значення кожного ряду (М), середня помилка
(m), критерій Стьюдента (P), що визначає достовірність показників , які
порівнюються.

Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективний аналіз 208
архівних історій хвороб клініки кафедри за 1990–94 рр. виявив низький
відсоток хворих (31,7%), що одержали весь комплекс необхідних
лікувальних і профілактичних заходів. Лише 11,8% хворим із ВДНВГП було
проведено раннє дохірургічне ортодонтичне лікування. Після традиційних
одноетапних двобічних хейлопластик за Hagedorn, Millard утворювався
високий чи короткий пролябіум, мілкий присінок, широкий кінчик носа,
коротка колумела у 84,6% випадків.

Вивчення впливу способу годування на положення міжщелепної кістки
виявило, що при використанні звичайної соски вона зміщується у
трансверзальному напрямку. Це спричинено тим, що соска під час ссання
розміщується в дефекті і тиск, який виникає при цьому, переміщує
міжщелепну кістку в бік протилежний розташуванню соски. Крім того,
звичайна соска за рахунок своєї форми, довжини призводить до переміщення
горизонтальних пластинок піднебінної кістки у вертикальне положення. Для
запобігання цьому, а також з метою створення сприятливих умов для
проведення хейлоринопластики годування дітей із ВДНВГП, які не
потребували корекції положення міжщелепної кістки, здійснювалося з
використанням обтуратора (30 хворих) та запропонованої спеціальної соски
(15 хворих) (патент України №36785 А від 16.04.01). Соска мала додаткову
горизонтальну латексну площину, за допомогою якої рівномірно
розподілявся тиск на фрагменти верхньої щелепи при ссанні, досягалася
ефективна ізоляція ротової порожнини від носової. Обтуратор виготовлявся
із термопластичної маси за ESSIX-технологією і охвачував, завдяки своїй
конструкції, усі три незрощених фрагменти верхньої щелепи. У всіх хворих
був досягнутий позитивний результат, який проявлявся у збереженні
первісного співвідношення трьох незрощених фрагментів верхньої щелепи та
положення горизонтальних пластинок піднебінної кістки. На відміну від
обтуратора, який потрібно виготовляти в лабораторних умовах і
коригувати, що зумовлено ростом верхньої щелепи, соску можна
використовувати одразу після народження дитини, адаптація до неї
практично не потрібна.

Проведені виміри відбитків верхньої щелепи в 41 дитини з ВДНВГП віком
5–12 міс. виявили зміщення міжщелепної кістки у трьох напрямках:
передньо-задньому (сагітально), вправо–вліво (трансверзально),
нижче–вище від оклюзійної поверхні (вертикально). На підставі одержаних
даних діти із ВДНВГП були поділені на групи із різним ступенем протрузії
міжщелепної кістки: перша – відстань до 5 мм; друга – більше 5 мм.
Визначені зміни положення міжщелепної кістки за трьома напрямками та її
взаєморозташування з бічними фрагментами виявили, що до хейлопластики
особливого значення набуває зміщення премаксили за сагіталлю. Саме за
таких умов збільшується ширина дефекту, на яку необхідно переміщувати
м’які тканини бічних фрагментів до серединного, що у свою чергу
призводить до виникнення значного натягу в рані після хейлопластики. З
іншого боку, після хейлопластики міжщелепна кістка під тиском
відновленої губи буде різко й дисгармонійно зміщуватися у ретрузійне
положення.

Доопераційне ортодонтичне лікування вирішує цю проблему за рахунок
поступового переміщення серединного фрагмента верхньої щелепи назад та
зменшення ширини дефекту незрощення. Але єдиного погляду щодо його
необхідності та ефективності немає (Циплакова М.С. і у співав., 2002;
Симановська Е.Ю., 2002; Рогинський В.В. і у співав., 2002). Ефективність
дохірургічної ортодонтії визначається строками її проведення (якомога
раніше) та достатньою тривалістю. Встановлено, що проведення ранньої
ортодонтичної корекції положення премаксили до хейлопластики є
обов’язковим для дітей із сагітальним розміром верхньої щелепи більш,
ніж 31,0(0,3мм. Саме за таких умов можливе здійснення одноетапної
хейлопластики з одержанням позитивних результатів. Це підтверджено
результатами ортодонтичного лікування 45 дітей із різним ступенем
протрузії премаксили. У 36 з них, що склало 86,7%, було досягнуто
хорошого результату. Найбільш ефективним ортодонтичним апаратом для
зменшення протрузії міжщелепної кістки є ортодонтична
пластинка-обтуратор, що виготовлена за ESSIX-технологією і включає
розкручений гвинт А 0801 –12 із шагом 0,4 мм, розміщений між фронтальною
та основною частиною його. Активацію її здійснюють 1 раз у 3 доби. Такий
апарат одночасно виконує роль і обтуратора: дитина в ньому годується.
Зменшення сагітального розміру верхньої щелепи на 4% відзначалося через
3 міс. після ортодонтичного лікування у дітей незалежно від ступеня
протрузії премаксили. За 6–7 міс носіння апарату у хворих з протрузією
більше 5 мм зміщення премаксили назад відбувалося більше (на 18%), ніж у
дітей із протрузією до 5 мм ( на 8,5%). Але кінцевий результат був
кращим у дітей із протрузією до 5 мм, бо серединний сагітальний розмір
дорівнював 29,9(0,2 мм (вхідні значення – 32,8(0,2 мм), майже як у
здорових. У групі пацієнтів із протрузією більше 5 мм він досягав цифр
32,0(0,3 мм порівняно із вхідними даними – 38,8(0,5 мм. У 6 дітей із 15
цієї групи не був одержаний такий результат. Причинами цього стали
погана фіксація апарата, порушення режиму його носіння та активації
гвинта. У 13 хворих із протрузією міжщелепної кістки до 5 мм
застосування апарату, фронтальна частина якого представлена металевою
дугою з пам’яттю для переміщення премаксили, менш ефективне порівняно з
попереднім. Це підтверджено зменшенням серединного сагітального розміру
щелепи всього в середньому на 1,5 мм (вхідний серединний сагітальний
розмір 32,6(0,4 мм, кінцевий – 31,2(0,3 мм). Досягнення такого
результату можна пояснити меншою переривчастою силою металевої дуги із
пам’яттю, що діє на серединний фрагмент, а також утрудненою фіксацією
дуги на міжщелепній кістці, особливо у випадку її зменшених розмірів і
майже відсутності присінка. Кінцевий результат дохірургічного
ортодонтичного лікування досягався через 7–8 міс., за умови регулярного
носіння апарата, постійної активації його та хорошої фіксації, що значно
утруднено в дітей із ВДНВГП через форму, розмір та виступання
премаксили. Враховуючи очевидну довгостроковість і тяжкість
ортодонтичного лікування, а в деяких випадках неможливість його
проведення чи неефективність, була виділена група хворих із протрузією
премаксили більше 5 мм і зміщенням її нижче оклюзійної поверхні, які
потребували хірургічно-ортодонтичної корекції положення міжщелепної
кістки.

До цього часу не існує єдиного погляду щодо необхідності проведення
остеотомії лемеша. Неоднозначність одержаних результатів, а саме
негативний вплив на ріст середньої зони лиця, стримує хірургів у
використанні цього методу корекції положення міжщелепної кістки (Губська
А.Н., 1975; Хорошилкіна Ф.Я., 1982; Бельченко В.А. і у співав., 2000;
Burian F., 1963).Тому остеотомію лемеша необхідно виконувати, обминаючи
зони росту. Відомо, що зона росту серединного фрагмента знаходиться у
місці з’єднання міжщелепної кістки та лемеша, а зона росту чотирикутного
хряща — в проекції передньої третини його. Виходячи з цього, найбільш
оптимальним місцем проведення остеотомії буде межа передньої та
середньої третини лемеша. Таким чином можна провести остеотомію,
обминаючи зони росту. Відомі способи хірургічного переміщення премаксили
назад свідчать, що жоден з них не враховував індивідуального зміщення
міжщелепної кістки у двох напрямках – по сагіталі і вертикалі та чітко
не визначав місце остеотомії. Проведене геометричне моделювання
переміщення міжщелепної кістки у цих напрямках виявило, що остеотомію
лемеша потрібно робити спереду назад та знизу вгору, що забезпечує
зміщення премаксили догори та назад (патент України №70218А від
15.09.04). Залежно від того, під яким кутом проводиться остеотомія,
досягається переміщення премаксили на необхідну висоту й довжину. Кут
нахилу остеотомії розраховується індивідуально залежно від зміщення
міжщелепної кістки вперед і донизу. Для визначення кута остеотомії
необхідно розрахувати коефіцієнт переміщення (K) остеотомованої площини.
К – це співвідношення ступеня протрузії (l), тобто відстані, на яку
виступає міжщелепна кістка за коміркові відростки бічних фрагментів, та
висоти (h), на яку вона розташована нижче оклюзійної поверхні. Цей
коефіцієнт розраховується за формулою: К= l/h. Коса остеотомія лемеша,
під визначеним кутом нахилу проведення її, була застосована у 15 таких
хворих віком 5–6 міс. У 13 з них, що склало 86,6%, через 2 міс. після
операції був одержаний хороший результат. Це проявлялося положенням
премаксили, яке їй надали одразу після остеотомії, та стабільними
значеннями серединного сагітального розміру верхньої щелепи протягом
всього періоду дослідження. Така гармонізація взаєморозташування
міжщелепної кістки із бічними фрагментами оптимізувала умови виконання
хейлопластики за рахунок зменшення ширини дефекту. Спостереження за
такими дітьми протягом 10 років показало, що у разі проведення
своєчасного ефективного ортодонтичного лікування досягається
фізіологічна оклюзія верхніх і нижніх зубів. У 2-ох дітей через
порушення режиму носіння ретенційного апарату через 2 міс після операції
відбулося зміщення міжщелепної кістки по сагіталі вперед на 2 мм. Це
вимагало подальшої фіксації остеотомованої премаксили ретенційним
апаратом, але двобічна хейлопластика була виконана у необхідний термін.

Проведені доопераційні заходи створюють сприятливі умови для здійснення
первинної двобічної одноетапної хейлоринопластики. На етапі хірургічного
втручання на губі особливого значення набуває не лише вибір методики
операції, а й ретельне виконання всіх її етапів.

Аналіз клінічної картини у 97 дітей з ВДНВГП і результатів
антропометричних вимірів тканин верхньої губи та носа у 75 здорових
дітей виявив анатомічні ділянки НЛК, які зазнали найбільших змін при цих
вадах. Висота перегородки носа, пролябіума та глибина присінка зменшені
в 2–3 рази, а ширина кінчика та дна носового ходу збільшена в 2 рази.
Такі анатомічні зміни тканин НЛК вимагають використання хірургічних
прийомів, які передбачають відновлення їх з урахуванням дефіциту тканин.
Різноманітність клінічної картини ВДНВГП залежить від багатьох факторів,
основними з яких є розташування міжщелепної кістки відносно бічних
фрагментів, дефіцит тканин на серединному. Враховуючи ці фактори, була
розроблена наступна, більш деталізована, ніж існуючі, систематизація
двобічних незрощень. У кожному розділі деформація позначена балами,
кількість яких визначає важкість незрощення та необхідність проведення
того чи іншого виду лікування.

Систематизація вроджених двобічних незрощень верхньої губи:

Незрощення верхньої губи.

Вид: ізольоване (1), комбіноване (2).

Форма: неповне (1), повне (2).

Тканини пролябіума недорозвинуті: на – 1/3 (1), 1/2 чи 2/3 висоти (2).

Незрощення верхньої щелепи.

Протяжність незрощення: коміркового відростка – приховане (1), повне
(2); твердого та / чи м’якого піднебіння (3); коміркового відростка,
твердого та м’якого піднебіння (4).

Зміщення міжщелепної кістки: у сагітальному напрямку – протрузія – до
5мм (1); протрузія – більше 5 мм (2); у трансверзальному напрямку –
вправо–вліво (1); у вертикальному напрямку – донизу – догори (1).

Положення бічних фрагментів: із збереженням місця для премаксили (1);
відсутність місця для премаксили (2).

Первинні деформації носа.

Зміна висоти перегородки носа: не змінена (1), недорозвинута на 1/2, 2/3
(2).

Зміна ширини кінчика носа: не змінений (1), збільшений (2).

Зміна положення крил носа: у вертикальному напрямку – догори, донизу
(1); у горизонтальному напрямку – зовнішньо, внутрішньо (1); зміщення
дозаду (1).

Мінімальна сума балів 18, набрана по всіх трьох розділах, вказує на
сприятливі умови проведення первинної двобічної хейлопластики, без
необхідності проведення корекції положення премаксили. Деформація носа
така, що не потребує ранніх коригувальних операцій. Обирається спосіб
двобічної хейлопластики, який передбачає формування лінійних рубців.
Набрана максимальна сума балів 24 свідчить про важку деформацію тканин
НЛК та верхньої щелепи і обов’язкове проведення
хірургічно-ортодонтичного лікування перед хейлоринопластикою, а в
подальшому ранніх коригувальних операцій на носі, ортодонтичної корекції
положення всіх трьох фрагментів до та після ураностафілопластики. У
групі хворих, де за класифікацією сума балів складає від 19 до 23 балів,
частіше застосовується дохірургічна ортодонтична корекція положення
міжщелепної кістки. Після цього вибір методики двобічної хейлопластики
здійснюється з урахуванням недорозвинутості тканин на серединному
фрагменті, а саме висоти пролябіума.

Запропонована систематизація змін НЛК та верхньої щелепи, що
спостерігається при ВДНВГП, через визначення їх тяжкості за допомогою
бальної шкали, дала можливість визначити весь об’єм
лікувально-профілактичних заходів, строки, етапність їх проведення,
обрати необхідні хірургічні прийоми для ліквідації вродженого дефекту
верхньої губи.

Проведений аналіз архівних історій хвороб виявив, що у 29% дітей після
двобічної хейлопластики виникають післяопераційні ускладнення у вигляді
розходження країв рани. З метою визначення їх причин, а також
необхідності проведення спеціального місцевого медикаментозного
лікування після хірургічного втручання на верхній губі був вивчений
вміст аденілових нуклеотидів (АТФ, АДФ,АМФ) у слизовій оболонці, м’язах,
шкірі 35 хворих з вродженим незрощенням губи та піднебіння віком від 3
до 12 місяців. Проведені дослідження енергозабезпечення тканин верхньої
губи у таких дітей вказують на зміни його залежно від виду дефекту та
прошарку тканин. З обтяженням дефекту показники енергообміну зазнають
найбільших змін. У разі двобічних незрощень вони найбільші. Так,
енергообмін у м’язах статистично достовірно менший (0,91(0,06), ніж у
шкірі (1,17(0,08) та слизовій (0,99(0,04). Незважаючи на ці зміни,
енергопостачання тканин верхньої губи у дітей з вродженим незрощенням її
достатнє. Воно регулюється за рахунок збільшення АТФ, АДФ та АМФ в шкірі
та слизовій оболонці губи і включенням в них компенсаторних механізмів,
спрямованих на вироблення додаткової енергії для підтримання достатнього
енергообміну.

Це відповідає принципу Енгельгарда, який свідчить, що збільшення
швидкості розпаду макроергів, у разі нормальної компенсаторної реакції
супроводжується активізацією їх синтезу. Значення показників АТФ:АДФ та
АЕЗ підтверджують це і вказують на достатню “заповненість”
аденілнуклеотидної системи високоенергетичними фосфатними групами. Такі
дані свідчать про компенсований метаболізм у тканинах верхньої губи. Це
дало можливість визначити, що успіх первинної двобічної хейлопластики у
більшості випадків залежить не стільки від її енергопостачання (воно
компенсоване), скільки від ширини дефекту незрощення, що визначається
положенням міжщелепної кістки та бічних фрагментів верхньої щелепи,
правильного вибору методики хірургічного втручання та ретельного
виконання всіх його етапів.

Тому надалі дослідження проводилося в напрямку виявлення переваг і
недоліків методик хейлопластики, що застосовуються, розробки нових, з
урахуванням стану тканин пролябіума, наявності ступеня протрузії
серединного фрагмента. Проведений порівняльний аналіз результатів
застосованих методик первинної двобічної хейлопластики одноетапних (за
Millard, Manchester, Hagedorn) та двоетапних ( за Kobus) у 48 хворих, а
також аналіз віддалених результатів операцій у 245 дітей виявив переваги
та недоліки кожної з них. Перевагами хейлопластик за Hagedorn – Le
Mesurier є:

Відновлення достатньої висоти верхньої губи у випадку недорозвитку
тканин пролябіума на 2/3 та значної протрузії міжщелепної кістки (сума
балів 24), що зумовлено викроюванням мобільних прямокутних клаптів.

Формування глибокого присінка за рахунок використання відкинутого клаптя
червоної облямівки й слизової серединного фрагменту у верхніх 2/3
присінка, а у нижній його третині – прямокутних з бічних.

Досягнення функціональної спроможності верхньої губи, а саме відновлення
рухомості її, за умови проведення адекватної міопластики й формування
достатньої глибини присінка.

Типовими недоліками таких хірургічних втручаннях на губі є:

Збільшення висоти пролябіума з ростом дитини в 1,5 рази при всіх видах
незрощень.

На шкірі верхньої губи утворюється прямокутний рубець, що знижує
косметичний результат операції. Ширина пролябіума при цьому більша, ніж
у нормі, що також знижує косметичний результат операції.

Червона облямівка не має природної форми лука Купідона, бо червона
облямівка серединного фрагмента використана для формування верхньої
половини фронтальної частини присінка.

Довжина верхньої губи зменшена, бо при розсічені шкіри первісно
висікаються значні її клапті на бічних фрагментах та м’язи їх ушиваються
між собою. Цей недолік особливо виражений при незрощеннях, які
сполучаються із значною протрузією міжщелепної кістки.

Крила носа зміщуються донизу за рахунок того, що вони лишаються
з’єднаними із тканинами бічних фрагментів, які тягнуть їх у цьому
напрямку.

Хейлопластики, що проведені за методикою Millard (лінійні), мають
наступні переваги:

Після розкрою шкіри утворюються лінійні рубці, що обмежують фільтрум
верхньої губи в проекції природних колонок. Ширина пролябіума
наближається до нормальних значень.

Достатня висота верхньої губи відтворюється за умови недорозвитку тканин
пролябіума на 1/2, 1/3 висоти його (сума балів 20).

Формується достатній за глибиною присінок (6–7 мм), за рахунок
використання відкинутого клаптя червоної облямівки та слизової оболонки
серединного фрагмента у верхніх 2/3 присінка, а у нижній третині –
прямокутних клаптів з бічних.

Відновлюється рухомість верхньої губи за рахунок зшивання м’язів бічних
фрагментів. Глибина присінка не обмежує рухи верхньої губи.

Крила носа після переміщення їх досередини й донизу знаходяться на одній
лінії з перегородкою носа, що зумовлено викроюванням у верхній третині
пролябіума з обох боків його двох трикутних шкірно-підшкірних клаптів,
які переміщуються до основи крила.

Дно носового ходу відновлюється додатково шкірно-підшкірним клаптем,
викроєного з серединного фрагменту.

Недоліками цієї методики є :

У разі використання такого розкрою тканин при двобічних незрощеннях
верхньої губи у поєднанні із протрузією міжщелепної кістки та
недорозвитком висоти пролябіума на 2/3 (сума балів 24) формується
зменшена за висотою верхня губа.

Червона облямівка має вигляд півмісяця, а не лука Купідона, бо серединна
частина її використана для відновлення глибокого присінка.

Внаслідок того, що відновлення колового м’яза проводиться за рахунок
тільки м’язів бічних фрагментів, верхня губа з часом зменшується за
довжиною. Це, у свою чергу, призводить до посиленого тиску на
фронтальний відділ верхньої щелепи.

Хейлопластика за методикою Manchester належить за розкроєм тканин до
лінійних методик, але на відміну від способу Millard червона облямівка
відновлюється за рахунок червоної облямівки трьох незрощених фрагментів
верхньої губи. Верхні 2/3 присінка формуються двома прямокутними
слизовими клаптями бічних фрагментів, а нижня третина його – трикутним
клаптем слизової оболонки з серединного. Тому перевагами цієї методики є
всі переваги лінійних методів, плюс утворення правильної форми червоної
облямівки. До недоліків такої методики слід віднести формування не
завжди достатнього за висотою пролябіума. Крім того, з часом глибина
присінка також має тенденцію до зменшення, а клапоть серединного
фрагмента на червоній облямівці має втягнуті рубці.

Різні варіанти хейлопластик Tennison – Обухової (Z-пластика) дають
можливість одержати добрі та задовільні результати завдяки:

Формуванню достатньої за висотою верхньої губи (сума балів 24) навіть
при недорозвитку тканин пролябіума на 2/3 висоти. Цьому сприяє
застосування трикутних клаптів, викроєних на бічних фрагментах.

Червона облямівка має правильну форму лука Купідона, бо відтворюється за
рахунок червоної облямівки трьох фрагментів.

Відновлюється достатня за довжиною верхня губа, бо м’язи бічних
фрагментів зшивають із м’язовими волокнами серединного).

Недоліками Z-хейлопластик є:

Збільшення з ростом дитини висоти верхньої губи, а разом з нею тканин
пролябіума.

Наявність у нижній третині пролябіума Z-подібних рубців, які
горизонтально перетинають його, за рахунок чого погіршується косметичний
ефект операції та ускладнюється проведення наступних корекцій.

Досягти формування глибокого присінка у фронтальному відділі верхньої
щелепи дуже важко, бо слизова серединного фрагмента не відсікається від
міжщелепної кістки й не мобілізується, що впливає також на функціональну
спроможність верхньої губи.

Перехід основи перегородки носа у пролябіум лишається невираженим, бо
розкрій тканин не передбачає переміщення тканин біля основи перегородки
носа.

Двоетапні хейлопластики за Kobus мають наступні переваги:

Можливість ліквідувати значний дефект тканин верхньої губи при найважчих
формах її незрощення (сума балів 24 і більше).

Пролябіум обмежений у проекції колонок лінійними рубцями.

Крила носа не зміщуються донизу, бо під їх основою лежать
шкірно-підшкірні трикутні клапті, які також сприяють переміщенню
перегородки дещо назад, чим підкреслюється перехід її у пролябіум.

Дно носового ходу відтворюється за рахунок трикутного шкірно-підшкірного
клаптя з пролябіума та крила носа.

Але і вона має недоліки:

Операція двоетапна, що збільшує на один етап лікування таких дітей.

Двоетапність ускладнює формування симетричних анатомічних утворень
верхньої губи, а саме пролябіума, червоної облямівки, ніздрів.

Відтворити достатню глибину фронтального відділу присінка важко, тому що
тут утворюються рубці, які обмежують мобільність тканин у цій ділянці та
зменшують їх об’єм.

Враховуючи недоліки й переваги найбільш поширених методик
хейлоринопластики та на основі визначених ефективних хірургічних
прийомів було розроблено та впроваджено в практику клініки кафедри та
Українського центру 2 нових способи одноетапної первинної двобічної
хейлопластики. Перший спосіб (А.С. 1673079) є модифікацією способів
Hagedorn та Kobus. Сутність його полягає у тому, що на бічних фрагментах
викроюються прямокутні клапті за Hagedorn і додатково біля основ крил
носа “відкриваються” кути. На серединному фрагменті з обох боків його в
проекції майбутніх колонок викроюються трикутні клапті, які
переміщуються в утворені кути біля основ крил носа. Такий прийом дає
можливість “виразити” кут переходу основи колумели у пролябіум;
відтворити дно носового ходу практично по всій довжині; перемістити
основи крил носа на один рівень з перегородкою. Червона облямівка та
присінок відновлювався типово за Hagedorn – Le Mesurier.

Другий запропонований спосіб (патент України № 31174А від 15.12.00), на
відміну від першого, передбачає формування лінійних рубців на шкірній
частині верхньої губи, червоної облямівки у вигляді лука Купідона. Для
оцінки функціональної спроможності відновленого м’язового шару верхньої
губи у цих дітей був застосований неінвазивний, безболісний метод
дослідження УЗД, яке проводилося до та після хейлопластики. Одержані
дані свідчили, що через 5–6 міс після хірургічного втручання
відзначалася неперервність відновленого м’яза верхньої губи, без ознак
фіброзного його заміщення. Під час навантаження (вимовляння звука “у” чи
плачі) відбувалося збільшення або зменшення верхньої губи за товщиною на
0,1–0,2 ум.од., що було у 1,5 рази меншим, ніж у здорових дітей їх віку.
Це вказувало на необхідність проведення активного масажу верхньої губи
вже в ранньому післяопераційному періоді. УЗД м’язів верхньої губи дає
можливість оцінити ефективність проведеної хейлопластики з позиції
відновлення її функції, а також здійснювати контроль за виконанням
реабілітаційних заходів (масажу, міогімнастики). За запропонованими
методиками було прооперовано 49 хворих. У 35 з них (73,2%) одержані
позитивні результати, що підтверджується відновленням функціональної
здатності губи та естетичними характеристиками.

Усі методики первинних хейлопластик об’єднує виконання базових
хірургічних прийомів для формування шкірної частини верхньої губи,
присінка, червоної облямівки, проведення міопластики, корекції носа.
Найбільш ефективними з них є:

Для відновлення шкірної частини при недорозвитку пролябіума на 1/3 чи
1/2 висоти та протрузії міжщелепної кістки до 5 мм – розкрій тканин, що
передбачає формування лінійних рубців; при недорозвитку пролябіума на
2/3 висоти й наявності протрузії більше 5 мм – викроювання прямокутних
клаптів чи виконання Z-пластики.

Відновлення м’язового шару здійснюють за рахунок переорієнтованих у
правильному напрямку м’язів бічних фрагментів, що підшивають до м’язових
волокон серединного, місце яких попередньо визначено міотестером.

Червона облямівка формується із узвишшями лука Купідона за рахунок усіх
трьох фрагментів червоної облямівки. Для запобігання утворення
втягнутості в центральній частині червоної облямівки трикутний
манчестеровський клапоть обов’язково розсепаровують.

Для створення глибокого присінка необхідно якомога вище у проекції
перехідної складки фіксувати слизові трикутні клапті на міжщелепній
кістці до підлеглих тканин.

Формування дна носового ходу досягається щадним переміщенням двох
шкірно-підшкірних трикутних клаптів з обох боків пролябіума під основу
крил носа, чим зменшується кут переходу колумели у пролябіум.

Враховуючи вид незрощення, а саме наявність протрузії (до 5 мм, більше 5
мм), недорозвиток тканин пролябіума (зменшення висоти його на 1/2, 1/3,
2/3 ), глибину присінка, слід вибрати хірургічні прийоми адаптовані до
цього виду незрощення. Оптимальне їх поєднання дає можливість досягти
найкращого естетичного й функціонального результатів.

(

*

Oe

B D ? ? ¶ ? ?

ue

????????????? ???????

???????????

@

O

Oe

? ?

O

ue

??&?

???????

??&?

???????u?бічним наскрізним незрощенням ці зміни більш виражені, ніж при
однобічних наскрізних та ізольованих. Перші ознаки зменшення сагітальних
розмірів верхньої щелепи у хворих з двобічним незрощенням виявляються
через 3 міс. після хейлопластики, а трансверзальних – через 6 міс.
Зменшення серединного сагітального розміру в групі дітей із протрузією
до 5 мм від 33,4 ( 0,69 мм до операції на 29,9 ( 0,43 мм через рік після
неї свідчило про тенденцію до ретрузійного положення премаксили. У цьому
плані проведення профілактичного ортодонтичного лікування є необхідним
заходом для попередження розвитку сагітальних деформацій верхньої щелепи
після двобічної хейлопластики шляхом ізоляції надмірного тиску м’яких
тканин верхньої губи на підлеглі тканини.

Нами розроблений і впроваджений у комплексне лікування дітей з ВДНВГП
новий спосіб попередження вторинних деформацій верхньої щелепи та губи
(патент України №30732А від 28.04.00). Цей спосіб передбачає виключення
шкідливого тиску реконструйованих тканин верхньої губи на фронтальний
відділ верхньої щелепи, поглиблення присінка за рахунок динамічного
регулювання співвідношення товщини та висоти вестибулярного краю
наясневої пластинки. Відокремлення тканин верхньої губи від тканин
верхньої щелепи починають через місяць після хейлопластики, продовжують
протягом 6 місяців. Щомісячно у фронтальній ділянці пластини збільшують
товщину зовнішньої поверхні та висоту вестибулярного краю її на 2 мм.

Використання цього способу у 15 дітей із протрузією міжщелепної кістки
до 5 мм після хейлопластики дозволило збільшити глибину присінка на 2–3
мм та запобігти зменшенню сагітальних розмірів верхньої щелепи.

Кожна дитина після двобічної хейлопластики потребує хірургічної корекції
верхньої губи, носа та ортодонтичного лікування деформацій верхньої
щелепи. Такі хворі звичайно переносять від 4 до 7 втручань, включаючи
операцію і на піднебінні. Результати аналізу архівних історій хвороб
дітей із вторинними деформаціями НЛК після двобічної хейлопластики
виявили залежність розвитку однієї деформації від іншої, поєднання
декількох.

Зважаючи на вище зазначене, нами запропонована систематизація вторинних
деформацій тканин НЛК та верхньої щелепи з урахуванням їх
взаємообтяження та поєднання. Це дає змогу скласти план лікувальних
заходів, визначити строки їх проведення, застосувати необхідні
хірургічні прийоми.

За локалізацією переважали деформації носа (коротка колумела, наявність
гребенеподібної складки, широкої ніздрі, зменшеної проекції кінчика
носа) – 234 хворих. Деформації верхньої щелепи посідали друге місце –
210 хворих і на третьому місці – деформації верхньої губи – 190 дітей.

Із 245 дітей із вторинними деформаціями взаємообтяжливі мали 187 хворих
(76,3%). Комбіновані були виявлені у 145 пацієнтів, що склало 59,2% від
усіх виявлених вторинних деформацій. Комбіновані деформації частіше
спостерігалися у віці від 1до 5 років – у 87 дітей (60%) і найменша їх
кількість – у віковій групі від15 до 18 років – 18 хворих (7,3%). На
кінцевих етапах лікування частішими були поодинокі деформації – у 41
пацієнта (16,7%) проти початкового етапу – у 12 дітей (4,9%). Таким
чином, вторинні деформації верхньої губи, а саме шкіри, м’язів, червоної
облямівки, після первинної хейлоринопластики різноманітні, залежать як
від обраної методики її, так і первісної деформації тканин. Усі прошарки
тканин верхньої губи зазнають змін навіть при виконанні всіх вимог щодо
проведення первинної хейлоринопластики. Найбільш складними для лікування
є взаємообтяжливі деформації, до яких належать мілкий присінок, коротка
колумела, короткий чи довгий пролябіум. Усунення їх повинно проводитися
до піків росту цих анатомічних утворень. Комбіновані деформації
потребують поетапного ліквідування залежно від їх тяжкості.

Проведені антропометричні виміри тканин НЛК у 75 здорових дітей виявили,
що до 3 років тканини пролябіума збільшуються дуже повільно, починаючи з
3 років темпи наростають, а з 6 – вони найбільш інтенсивні. З 6 до 10
років відзначаються найбільші зміни значень висоти пролябіума, глибини
присінка та ширини облямівки. З 10 до 18 років пролябіум росте повільно,
а присінок поглиблюється на 15%, ширина облямівки на 33%. Оптимальними
строками здійснення корекцій деформацій тканин пролябіума є 11–12 років.
Проведена оцінка ефективності хірургічних прийомів, які
використовувалися для зменшення висоти пролябіума, виявила, що такими є
висічення рубців, які сполучаються із міопластикою. Для збільшення
висоти пролябіума при його зменшенні на 1/3 краще використовувати
хвилеподібний розкрій тканин, на 1/2 – перевагу слід віддати Z-пластиці,
на 2/3 – прямокутним клаптям. Запропонований нами спосіб усунення
деформації верхньої губи та носа (патент України № 29235А від 16.10.00)
дозволяє одночасно подовжити коротку колумелу, зменшити висоту
пролябіума, ліквідувати підвертання червоної облямівки у 90% дітей за
рахунок нової методики розкрою та переміщення тканин.

Мілкий присінок відноситься до взаємообтяжливих вторинних деформацій.
Він обмежує рухомість верхньої губи, сприяє розвитку вторинних
сагітальних деформацій верхньої щелепи, утруднює проведення
ортодонтичного лікування та логопедичних занять. Проведене клінічне
дослідження мілкого присінка у 81 дитини після двобічної хейлопластики й
результатів його лікування за різними методиками дозволили виділити дві
групи хворих з мілким присінком : перша – з протяжністю до 3 зубів (54
хворих – 66,6%); друга – з протяжністю від 3 до 5 зубів (27 хворих –
33,4%). Після двобічної хейлопластики прямокутними клаптями мілкий
присінок утворювався у 35 хворих (43,2%), а після лінійних методик – у
46 дітей (56,8%) Встановлений факт негативного впливу мілкого присінка
на розвиток верхньої щелепи по сагіталі й виявлені темпи росту його у
здорових дітей дозволяють рекомендувати проводити поглиблення присінка у
більш ранні строки, починаючи з 1,5 року як самостійне хірургічне
втручання чи у комплексі, наприклад, з велопластикою,
ураностафілопластикою. Визначені найбільш ефективні методики
вестибулопластики залежно від протяжності мілкого присінка. Показаннями
до застосування методик вестибулопластик стали :

За J. Dieffenbach (1848), C. Horton (1970) – наявність мілкого присінка
у вигляді трикутної складки слизової оболонки в межах одного чи двох
зубів.

Прямокутними та трапецієподібними клаптями слизової оболонки (І.А.Козін,
1982) – наявність мілкого присінка на протязі 3 або 4 зубів.

Ланцюжками трикутних клаптів (Л.Ф.Корчак, 1999) – наявність мілкого
присінка на протязі до 4 зубів.

Клаптями на ніжці слизової оболонки із верхньої губи – рубцево-змінені
тканини присінка у фронтальній ділянці його на протязі до 3–4 зубів та
достатній запас незміненої слизової оболонки на верхній губі.

Із використанням трансплантата шкіри (Ф.М.Хитров, Є.У.Фомічова, 1971)
або слизової оболонки із щоки (Н.Hall, 1971) – значне зменшення глибини
присінка на протязі 4-5 зубів без вираженого рубцювання тканин за
наявності запасу слизової оболонки на донорській ділянці – щоці та умов
для фіксації трансплантата.

За запропонованою методикою (патент України № 45244А від 15.03.02) –
значні рубцеві зміни присінка як за глибиною (відсутність його або
глибина дорівнює 1–2 мм), так і довжиною (на протязі 4 і більше зубів).

За таким способом прооперовано 15 дітей із мілким присінком протяжністю
4–5 зубів. У 10 з них, що склало 71,4%, було зафіксовано хороший
результат, який проявлявся утворенням стабільно глибокого присінка
одразу після операції (6,1(0,3 мм) і через рік після неї (5,9(0,1мм).

Вторинні деформації носа, що розвиваються після первинної хейлопластики,
пов’язані як з вродженою вадою тканин носа, їх ростом, так і помилками
на етапах хірургічного лікування. Деформації носа після первинної
хейлопластики були виявлені у 234 (95,5%) дітей з ВДНВГП. Ці деформації
були розділені на чотири клініко-анатомічні групи, відповідно до місця
виникнення їх, а саме: 1 – крила; 2 – перегородка; 3 – носові ходи; 4 –
кінчик. Часто вони локалізувалися у двох чи трьох анатомічних ділянках
носа.

Усунення деформацій носа у дітей з вродженим незрощенням верхньої губи
та піднебіння проводилися за принципом виключення взаємного обтяження.
Одержані антропометричні дані висоти колумели, ширини кінчика носа та
ніздрі у здорових дітей та їх зміни з віком дозволили виявити піки їх
росту – від 6 до 10 років, лише колумела раніше – з 3 років. Це дало
можливість визначити строки проведення коригувальних хірургічних
втручань на них. Подовження колумели та усунення гребенеподібних складок
слід проводити у 3–6 років, бо вони сприяють обтяженню деформації
кінчика носа. Деформації носа, що не сприяють чи не обтяжують наявні
усувають у більш пізні строки, після закінчення росту анатомічних
структур носа, у 14–18 річному віці.

Гребенеподібні складки, що викликають провисання крил носа,
роззосереджують трикутними клаптями із кутами 30( та 60(. Останній
клапоть, крім слизової, включає і хрящовий прошарок. Цим досягається
укріплення нижніх відділів крила носа. У інших випадках гребенеподібна
складка висікається.

Коротка колумела сприяє формуванню широкого кінчика носа, зменшенню його
проекції. Серед хірургічних прийомів, що використовуються для подовження
колумели, найбільш ефективними при зменшені її на 1/2 висоти є
V-подібний шкірно-підшкірний клапоть, викроєний з пролябіума, а у разі
зменшення її висоти на 1/3 – той же клапоть у верхній частині колумели.

Усунення невзаємообтяжливих деформацій носа проводиться на завершальних
етапах коригувальних операцій, тобто у віці 14–16 років. До таких
відноситься зменшена проекція кінчика носа. Клінічно вона проявляється
роздвоєнням його. Ця деформація насамперед зумовлена короткою колумелою,
недорозвинутими медіальними ніжками крильних хрящів, інтерпозицією між
ними підшкірної клітковини, подовженими крилами носа, що приводить до
формування тупого переднього та гострого середнього септальних кутів
чотирикутного хряща. У нормі проекція кінчика носа розраховується за
формулою: ПК= 0,67 ДН (де ПК – проекція кінчика носа; ДН – довжина
спинки носа; 0,67 – коефіцієнт). Останній наближається до виведеного
Леонардо да Вінчі для побудови пропорційного тіла, і називається
“золотим січенням”. Цей коефіцієнт залежить від довжини спинки носа та
крила носа і розраховується як k = ДК : ДН (де ДК – довжина крила, ДН –
довжина спинки носа). Для визначення k у 15 здорових та 30 дітей після
двобічної хейлопластики віком 12–14 років були проведені виміри довжини
спинки та крил носа. У здорових дітей 12–14 років цей коефіцієнт має
значення від 0,67 до 0,73. У дітей після двобічної хейлопластики в цьому
віці він має тенденцію до збільшення і коливається від 0,88 до 1,2.
Визначення коефіцієнта проекції кінчика носа надає можливість
контролювати ефективність корекції його.

15 дітям із зменшеною проекцією кінчика носа (k=0,93–1,2) після
двобічної хейлопластики за запропонованим способом вона була збільшена
(патент України 58840А від 15.08.03). Проведені антропометричні виміри
довжини спинки та крил носа, а потім визначення k проекції показали, що
після збільшення проекції кінчика носа відзначалося збільшення значень
довжини спинки. Це у свою чергу призводило до зменшення коефіцієнта
проекції від 0,92 до 0,76. Оцінка результатів коригувальної операції за
запропонованою методикою показала, що у 82% випадках були одержані добрі
та відмінні результати.

Для оптимізації умов проведення первинної хейлопластики, а згодом і
коригувальних втручань усі діти із ВДНВГП потребували всебічного
обстеження серцево-судинної системи, тимусу, біохімічних показників
крові. Проведені дослідження 97 дітей із ВДНВГП виявили, що у 27 (27,8%)
з них констатовані вроджені вади серця, 34 (35%) – тимомегалія, 31
(31,9%) – анемія, 49 (50,5%) – захворювання ЛОР – органів та 25 (25,7%)
– захворювання легенів.

У 97 дітей віком більше 5 міс. з метою виявлення збільшеного тимусу було
проведено УЗД дослідження тимусу. При цьому було встановлено, що у 34
хворих об’єм останнього коливався від 25 см3 до 42 см3, при нормі у
цьому віці 20 см3. Тобто третина хворих з ВДНВГП потребувала до та
післяопераційного медикаментозного лікування. У батьків цих дітей були
виявлені: спадковий характер наслідування – у 4 (11,8%); токсикози
вагітних на перших трьох міс. – у 10 (29,4%) та ГРВІ (на першому
триместрі) – у 8 (23,5%), шкідливі звички (переважало паління) мали 16
батьків, що становило 47,1%. Серед дітей із збільшеним тимусом
ексудативно-лімфатична конституція була визначена у 9 хворих (26,5%),
гіпохромна анемія – у 10 (29,4%). Всім дітям із тимомегалією за три доби
до операції та протягом трьох діб після неї проводилося медикаментозне
лікування преднізолоном (добова доза – 1 мг/кг). Показники гемоглобіну у
31 дитини із гіпохромною анемією, що була виявлена до операції,
коливалися від 85 г/л до 100 г/л (при нормі 128,3 г/л). Лікування
гіпохромної анемії протягом 7–10 днів починали із корекції харчування та
призначення препаратів, до складу яких входило залізо. Після цього
проводився контрольний аналіз крові й при показниках гемоглобіну не
нижче 110 г/л дитину оперували.

Вивчення енергозабезпечення крові дітей з вродженою вадою губи та
піднебіння показало, що сума макроергів (0,63(0,03) зменшена в
середньому у 2,3 рази порівняно із здоровими (1,36(0,11). Відзначається
явна залежність енергообміну крові від виду незрощення верхньої губи та
піднебіння. Чим складніший дефект (двобічне незрощення), тим більше
змінені показники. Але показник АЕЗ, що вказує на сумарний енергетичний
заряд крові, свідчить про підвищений його рівень у дітей з двобічним
незрощенням (0,50(0,02) порівняно із здоровими (0,44(0,02). Тобто
компенсаторні можливості організму до операції підтримують достатній
рівень енергообміну в крові дітей з вродженими вадами губи та
піднебіння, але у післяопераційний період вони мають додаткове
напруження. Тому одразу після хейлоринопластики у медикаментозне
лікування було включено комплекс гомеопатичних препаратів (Arnica,
Hypericum, Ruta, Calendula, Staphsagria). Він покращує мікроциркуляцію,
має знеболювальну дію, зменшує інтоксикацію, нормалізує
нервово-психічний стан хворого, який переніс стрес, не має протипоказань
до застосування. Його можна використовувати в будь-якому віці, включаючи
період новонародженості, він не має токсичних і побічних дій, не
викликає алергії, добре комбінується з різними методами лікування та
реабілітації, негомеопатичними ліками (в тому числі антибактеріальними,
гормональними), при цьому зменшується кількість і ступінь тяжкості
побічних, алергічних дій антибіотиків та інших ліків. Застосування
гомеопатичного комплексу у 20 хворих з вродженими незрощеннями губи
після хейлопластики показало, що він сприяє зменшенню рівня інтоксикації
організму, корелює специфічні й неспецифічні захисні сили, нормалізує
сон, апетит, поведінку дитини.

Позитивну загальну дію цього комплексу на організм дитини після
операційного стресу підтверджують показники індексів крові. ЛІІ, який є
найбільш узагальнюючим індексом, що відображає рівень інтоксикації
організму, коливався протягом лікування. Його цифри досягали максимуму
на 3 добу (1,16(0,14) і на момент виписки дорівнювалися (0,92(0,15), що
незначно відрізнялося від вхідних даних (0,81(0,09). У порівнянні із
хворими, які не одержували гомеопатичний комплекс, ЛІІ дорівнював: до
операції – 0,67(0,09; на 3 добу після неї – 1,20(0,3; на час виписки –
1,21(0,40.

Проведений аналіз цифрових даних показав, що в дітей, які приймали
гомеопатичний комплекс, на 8 добу після операції показники ЛІІ,
ІСНЛ,ІСЛМ були збільшеними лише в 1,2 рази порівняно із доопераційними,
а у хворих, які цей комплекс не застосовували, – у 2,2 рази. Одержані
дані достовірно підтверджують ефективність застосування гомеопатичного
комплексу для зменшення реакції організму на хірургічну травму в
післяопераційний період.

Необхідність комплексного лікування та реабілітації хворих із ВДНВГП
очевидна. Неправильно проведений чи несвоєчасно виконаний етап
призводить до погіршення результатів, збільшення строків реабілітації
(Блохіна С.І. і у співавт.,2002; Циплакова М.С. і у співавт., 2002;
Давидов Б.Н. і у співавт., 2002; Дьякова С.В., 2002). Так, неправильно
налагоджене годування сприяє зміщенню міжщелепної кістки та бічних
фрагментів, а це збільшує ширину дефекту і утруднює виконання
хейлопластики. Відсутність ортодонтичної корекції положення міжщелепної
кістки на доопераційному етапі значно утруднює умови проведення
хейлопластики, що проявляється необхідністю переміщувати тканини бічних
фрагментів до серединного, долаючи велику відстань. Це, у свою чергу,
погіршує її функціональні та естетичні результати. Навіть кваліфіковано
виконані хірургічні втручання без наступного проведення ортодонтичного
лікування можуть призвести до розвитку значних деформацій щелеп.
Відновлена верхня губа через 3 міс. після хейлопластики впливає на
розвиток щелепи по сагіталі, а через півроку — і по трансверзалі.
Несвоєчасно проведені або не в повному обсязі виконані в цей час
ортодонтичні заходи значно погіршують результати попередніх втручань.

Враховуючи визначені недоліки хірургічних, ортодонтичних втручань, а
також набутий досвід роботи із хворими з ВДНВГП, нами був запропонований
комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на раціональне
лікування та реабілітацію таких дітей. З огляду на те, що ВДНВГП
належать до найбільш важких вроджених вад, а усі лікувальні та
реабілітаційні заходи відносяться до четвертого рівня складності, вони
за Наказом МОЗ України № 209 повинні виконуватися в умовах Українського
центру МОЗ України з надання допомоги таким дітям чи в міжобласних. Це
передбачено “Тимчасовими стандартами лікування”, затвердженими МОЗ
України (1999), де визначені етапи та заходи.

Пренатальний період. Консультація батька та матері до вагітності у
генетичному центрі. УЗД діагностика на 22 тижні гестації. Проведення
тесту прогнозування спадковості вродженого незрощення верхньої губи та
піднебіння.

До хейлопластики. Ортодонтичні заходи. Народженій з ВДНВГП дитині на
першому етапі налагоджується годування за допомогою спеціальної соски
(патент України №36785А від 16.04.01 та свідоцтво про Державну
реєстрацію №3020/2004 від 30.07.04) або виготовленого обтуратора за
ESSIX-технологією, що охоплює обов’язково міжщелепну кістку і має вигляд
знімної пластинки на верхню щелепу. При протрузії міжщелепної кістки
менше 5 мм і необхідності корекції її положення в такий обтуратор
вмонтовується ортодонтичний розкручений гвинт для переміщення
серединного фрагменту у положення ретрузії. Контроль фіксації пластинки
та активації гвинтів, а також ефективності лікування здійснює ортодонт
разом із щелепно-лицевим хірургом.

Хірургічні заходи. За умови неефективного протягом 4–5 міс
ортодонтичного лікування (стійкого опору міжщелепної кістки та
збереження її положення) і протрузії її більше 5 мм, проводиться
хірургічно-ортодонтичне лікування за запропонованим способом (патент
України №70218А від 15.09.04). Через 2–3 міс після остеотомії
виконується первинна двобічна хейлопластика. Вибір методики здійснюється
залежно від ступеня протрузії міжщелепної кістки та недорозвитку тканин
пролябіума (на 1/3,1/2,2/3 висоти) (А.С.1673079 від 30.08.1991; патент
України № 31174А від 15.12.00).

Соматична доопераційна підготовка. Педіатр та кардіолог проводять
обстеження серцево-судинної системи, тимусу, біохімічні дослідження
крові. За наявності гіпотрофії у дитини коригується кількість, якість
годування, у разі анемії – проводиться лікування спрямоване на
підвищення гемоглобіну. Якщо виявляють тимомегалію, здійснюється
підготовка преднізолоном за схемою. Преднізолон призначається у
розрахунку 1 мг/кг маси тіла на добу. Цю дозу поділяють на три прийоми
за добу протягом трьох діб. Після хейлопластики в першу добу режим
прийому не змінюється, а на другу приймається двічі, на третю – один
раз. За п’ять днів до операції педіатр за направленням із
спеціалізованого центру проводить біохімічне дослідження крові,
загальний аналіз крові, сечі, калу на наявність яєць глистів та
ентеробіоз, визначає відсутність чи наявність протипоказань до
хірургічного втручання.

Після хейлопластики. Ведення хворого. У ранній післяопераційний період
(до 8 діб) призначається антибактеріальна терапія (цефазолін,
цефтріаксон), седативні засоби, комплекс гомеопатичних препаратів за
схемою. Місцево на рану застосовують фізіотерапевтичні процедури: уздовж
лінії швів лазер опромінювання, УФО. Шви знімаються на 7–8-му добу,
після чого призначаються еластопротектори (Контратубекс, Ворен, Цепан),
масаж губи, міогімнастика. Якщо є схильність до формування
гіпертрофічного або келоїдного рубця показано проведення фонофорезу з
еластопротектором, озокерит терапії.

Ортодонтичні заходи. З метою профілактики вторинних деформацій верхньої
щелепи та формування глибокого присінка через 1–2 міс після
хейлопластики виготовляється апарат, що відокремлює тиск верхньої губи
на фронтальний відділ щелепи та поглиблює присінок шляхом збільшення
висоти та товщини вестибулярного краю пластинки (патент України № 30732
А від 15.12.00). За умови збереження протрузії міжщелепної кістки й
сходженні бічних фрагментів верхньої щелепи до середини виготовляється
ортодонтичний апарат із гвинтами, що діють по сагіталі і трансверзалі.
Активація гвинтів здійснюється батьками дитини раз у 3–5 днів. Контроль
ефективності ортодонтичного лікування проводиться ортодонтом і
щелепно-лицевим хірургом раз у два тижні. Зворотній зв’язок є
обов’язковим для досягнення позитивного результату.

Хірургічні втручання. У 12–18 місяців проводиться хірургічне втручання
на піднебінні. Обсяг його визначається залежно від ширини дефекту,
положення незрощених фрагментів верхньої щелепи.

У 2–5 років проводяться хірургічні втручання щодо усунення вторинних
деформацій м’яких тканин верхньої губи та носа, що посилюють наявну чи
сприяють розвитку нової деформації. В цей період поглиблюють присінок і
подовжують колумелу, ліквідують гребенеподібні складки. За умови
формування мілкого присінка протяжністю чотири і більше зубів
використовують запропоновану методику (патент України № 45244А від
15,03.02). До 10 років виконують проміжні коригувальні операції на носі,
усувають деформації червоної облямівки, зменшення висоти пролябіума. З
12–16 років коригувальні операції на верхній губі, носі мають бути
остаточними. У разі значних деформацій верхньої губи та носа проводять
реоперації, що передбачають вирішення таких задач: – на губі –
збільшення чи зменшення висоти пролябіума; висічення деформівних рубців
на ньому; формування червоної облямівки у вигляді лука Купідона;
усунення втягнутих рубців та “свистячої губи”; поглиблення присінка; –
на носі – збільшення проекції кінчика носа, зменшення довжини крил носа,
пластика краю грушоподібного отвору, збільшення висоти колумели,
переміщення септального хрящу. Збільшення проекції кінчика носа
здійснюють за методом, що передбачає використання аутотрансплантата на
ніжці, викроєного із чотирикутного септального хряща (патент України №
58840А від 15.08.03). Протягом всього часу проводиться логопедичне
лікування та психологічна реабілітація дитини та її батьків.

Результатами застосування цієї програми лікувально-профілактичних
заходів у 45 дітей із ВДНВГП з віддаленими результатами 18 років та 245
хворих із вторинними деформаціями НЛК стало одержання у 211 хворих
(73,8%) відмінних та добрих оцінок, що проявляється у відновленні
анатомо-функціональної здатності тканин НЛК, гармонізації прикусу,
розташуванні міжщелепної кістки в зубній дузі. Такий результат був
досягнутий завдяки: застосуванню ранніх доопераційних ортодонтичних
заходів (налагодження правильного годування, корекція положення
міжщелепної кістки по сагіталі); правильному вибору методики первинної
хейлопластики залежно від ширини дефекту, розвитку м’яких тканин на
серединному і бічних фрагментів; удосконаленню первинних хейлопластик і
коригувальних операцій на верхній губі, носі; проведенню профілактичних
ортодонтичних заходів щодо попередження розвитку вторинних деформацій
верхньої щелепи та НЛК; виконанню цих заходів у визначені строки і у
повному обсязі. Позитивному результату сприяла копітка робота лікарів
(хірурга, ортодонта, педіатра тощо) із батьками таких дітей. Зважаючи на
те, що більшість з них належала до найменш забезпечених верств
населення, а також на віддаленість їх від спеціалізованої клініки
(відсутність коштів на приїзд, а іноді покупку еластопротекторів тощо),
спеціалісти змушені були докладати значних зусиль для переконання
батьків у необхідності тих чи інших лікувальних дій.

Причинами задовільних і незадовільних результатів, зафіксованих у 79
(26,2%) хворих, стали порушення послідовності, етапності, обсягу та
якості лікувальних дій, зворотного зв’язку пацієнт-лікар, надання
допомоги не в спеціалізованих центрах, не командою професіоналів.

Висновки

У дисертації вирішена актуальна проблема медицини – підвищення
ефективності комплексного лікування дітей із вродженим двобічним
незрощенням верхньої губи та піднебіння шляхом розробки програми
лікувально-профілактичних дій (ортодонтичних, хірургічних,
хірургічно-ортодонтичних) визначених у часі, строках, послідовності,
обсязі.

На основі аналізу 208 архівних історій хвороб клініки кафедри
хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку НМУ
за 1990–1994 роки встановлено, що весь комплекс необхідних лікувальних
та профілактичних заходів (хірургічних та ортодонтичних) одержали 31,7%
хворих, що в більшості випадків пов’язано із несвоєчасним звертанням та
невиконанням батьками рекомендацій лікаря. У комплексі всіх заходів
дохірургічне ортодонтичне лікування проведено тільки у 11,8% дітей, яким
був виготовлений лише обтуратор. Після традиційних одноетапних двобічних
хейлопластик за Hagedorn, Millard утворювався високий чи короткий
пролябіум, мілкий присінок, широкий кінчик носа, коротка колумела у
84,6% випадків. Це призводило до уповільнення строків остаточної
медичної та соціальної реабілітації.

Первинним патогенетичним ланцюгом зміщення серединного фрагменту
верхньої щелепи по трансверзалі є спосіб годування дитини. Зондове
годування та звичайна соска, що використовується з цією метою
протипоказана хворим із двобічним незрощенням верхньої губи та
піднебіння. Запобіганням розвитку вторинних деформацій верхньої щелепи
до хейлопластики є застосування запропонованої нами соски із додатковою
латексною площиною чи обтуратора, що обов’язково охоплює міжщелепну
кістку та при протрузії її включає ортодонтичні гвинти для корекції
положення фрагментів.

При неефективному дохірургічному ортодонтичному лікуванні дітей із
протрузією міжщелепної кістки більше ніж 5 мм віком 5–6 міс показано
проведення запропонованого нами методу остеотомії лемеша, який включає
вибір напрямку та визначення кута остеотомії залежно від протрузії та
зміщення премаксили нижче оклюзійної поверхні. Фіксація лемеша в новому
положенні здійснюється ретейнером – обтуратором, який дитина носить 2
міс.

Вперше вивчено та встановлено, що енергообмін у шкірі та слизовій
верхньої губи дітей з вродженим двобічним незрощенням її у 1,5 разів
інтенсивніший, ніж у м’язах, але сумарна кількість аденілових
нуклеотидів у тканинах верхньої губи дітей з різними видами незрощення
її достовірно не відрізнялися, що має суттєве значення для вивчення
причин хірургічних ускладнень після операції. Причинами часткового
розходження країв рани, що відзначено у 29% хворих, раніше
прооперованих, є протрузія міжщелепної кістки та методика хірургічного
втручання.

На основі визначення ефективних хірургічних прийомів, що застосовуються
при традиційних методиках хейлопластики, розроблено 2 нових способи
двобічної хейлопластики. Викроювання прямокутних клаптів на бічних
фрагментах показано в разі зменшення висоти пролябіума на 2/3, яке
супроводжується протрузією міжщелепної кістки більше ніж 5 мм, великих
трикутних клаптів – при недорозвитку пролябіума на 1/2 висоти й
протрузії премаксили до 5 мм. Застосування цих способів за визначеними
показаннями у 71,4% хворих мали добрі та відмінні результати.

Інформативними неінвазівними методами оцінки функціональних і естетичних
результатів хейлопластики є антропометричні вимірювання тканин
назолабіального комплексу та сонографія м‘язів верхньої губи.
Сонографічні дослідження тканин верхньої губи візуалізують її коловий
м’яз, наявність його безперервності, надають кількісну характеристику
збільшення чи зменшення м’язу на 0,1–0,2 ум.од. під час навантаження
(відповідно – вимовлені звуку “у” чи плачі).

Після одноетапної двобічної хейлопластики встановлена закономірність
зменшення сагітальних розмірів верхньої щелепи через 3 міс та
трансверзальних – через 6 міс, що підкреслює значення методики
хейлопластики. Зменшення серединного сагітального розміру в групі дітей
із протрузією міжщелепної кістки менше 5 мм від 33,4(0,69 мм до операції
на 29,3(0,43 мм через рік після неї свідчило про тенденцію до
ретрузійного положення премаксили. Одержані дані визначили необхідність
та строки проведення профілактичних заходів щодо запобігання розвитку
вторинних деформацій верхньої щелепи.

Для запобігання розвитку вторинних сагітальних деформацій верхньої
щелепи та мілкого присінка у дітей із протрузією міжщелепної кістки до 5
мм через місяць після двобічної хейлопластики показано використання
запропонованого знімного апарату, який ізолює тиск верхньої губи на
верхню щелепу, за рахунок щомісячного збільшення на 2 мм фронтального
відділу вестибулярної поверхні пластинки по висоті (поглиблює присінок)
та товщині (подовжує верхню губу).

Вторинні деформації верхньої губи (мілкий присінок) та носа (коротка
колумела) належать до взаємообтяжливих деформацій. Мілкий присінок
сприяє зменшенню або збільшенню сагітального розміру верхньої щелепи, а
коротка колумела – формуванню широкого кінчика носа. Виявлені періоди
росту присінка та колумели у здорових дітей визначили строки та нові
методики усунення їх деформацій у хворих після двобічної хейлопластики:
поглиблення присінка – до 3 років, подовження колумели – від 3 до 6
років.

Проведені порівняльні клінічні дослідження ефективності різних методик
поглиблення присінка, дозволили визначити показання до їх застосування.
Запропонований нами метод поглиблення присінка при найбільш важких
випадках (протяжністю чотири і більше зубів) у 71,4% прооперованих
забезпечив відмінні та добрі результати, що зумовлено ретельною
ізоляцією ранової поверхні на верхній губі та фіксації тканин у проекції
перехідної складки.

Розроблений комплекс хірургічних та ортодонтичних заходів, визначених у
строках, послідовності та обсязі на різних етапах реабілітації дав змогу
досягти позитивних результатів реабілітації у 73,8% пацієнтів.

Основні положення дисертації знайшли повне відображення в публікаціях:

Бернадский Ю.И., Долбилов В.И., Дудко Д.В., Харьков Л.В., Яковенко Л.М.
Комплексное изучение этиологии, профилактики и лечения дефектов и
деформаций верхней губы, челюстей и нёба у пациентов с врождёнными
дефектами лица // Актуальные вопросы стоматологии. – Полтава. – 1981. –
с.146–147. Здобувачем проведено обстеження та аналіз отриманих
результатів комплексного лікування дітей із вродженим незрощенням
верхньої губи та піднебіння.

Бернадский Ю.И., Дудко Д.В., Харьков Л.В., Яковенко Л.Н. Состояние и
перспективы развития стационарной хирургической помощи детям в УССР //
Стоматология. – 1989. – №4. – с.72–73. Здобувачем проведено аналіз
архівних матеріалів клініки, зроблені висновки.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Дубинина А.И. Профилактическая работа по
предупреждению врождённых несращений верхней губы и нёба. – Методические
рекомендации. – К. –1990. – с.1–46. Здобувачем проведено хірургічне
лікування хворих дітей із вродженим незрощенням верхньої губи та
піднебіння, зроблено аналіз результатів, висновки.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н. Способ хейлопластики при двусторонних
несращениях верхней губы // Методика диагностики, лечения и профилактики
основных стоматологических заболеваний. – К. – 1990. – с. 232–234.
Здобувачеві належать результати хірургічного лікування та їх аналіз.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н. Способ лечения двусторонних несращений
верхней губы. Деклараційний патент на винахід № 1673079, від 30.08.
1991. Бюл. №32, с. 1.23. Здобувачеві належить ідея методики, проведено
хірургічне лікування та узагальнення результатів.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Лютік Г.І., Кучер Г.Д. Ортодонтична
допомога дітям з вродженими вадами на етапах перед – та
післяопераційного їх лікування // Лікування і реабілітація хворих із
стоматологічною патологією. – Харьков. – 1993. – с.69–73. Здобувачем
проведено хірургічне лікування дітей з вродженими вадами губи та
піднебіння, антропометричні виміри щелеп, аналіз та узагальнення
отриманих даних.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н. Способ предотвращения вторичных деформаций
верхней челюсти у детей с врожденными несращениями верхней губы после
хейлопластики // Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та
лікування. Матеріали доповідей Всеукраїнської науково-практичної
конференції лікарів стоматологів. – Полтава. – 1996. – с.98. Здобувачеві
належать результати хірургічного лікування та антропометричні виміри
щелеп, узагальнення результатів.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н. Факторы риска при оценке общего и местного
статуса детей с врождёнными несращениями верхней губы и нёба перед
хейлопластикой // Стоматология. – 1997. – №6. – с.47–49. Здобувачем
проведено аналіз архівних історій хвороб, оцінка соматичного стану дітей
із вродженим незрощенням верхньої губи та піднебіння та узагальнення
результатів.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М. Хірургічне лікування вроджених двосторонніх
незрощень верхньої губи // Новини стоматології. – 1997. – №2. – с.34–35.
Здобувачем проведено хірургічне лікування хворих, аналіз отриманих
результатів, зроблені висновки.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М. Тимчасові стандарти обсягів діагностичних
досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей
(щелепно-лицева хірургія). – Київ. – 1998. – с. 341–359. Здобувачем
проведено узагальнення та аналіз результатів комплексного лікування
хворих.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М. Хірургічні способи корекції положення
міжщелепної кістки у дітей з двобічними незрощеннями верхньої губи,
піднебіння перед первинною хейлопластикою та після неї // Матеріали I
з`їзду Асоціації стоматологів України. – 1999. – с.203–205. Здобувачем
проведено хірургічне лікування хворих, антропометричні виміри щелеп,
аналіз отриманих результатів, висновки.

Харьков Л.В., Юсубов Ю.А., Музичина А.А., Яковенко Л.М. Проблеми
годування дітей із вродженими незрощеннями губи та піднебіння // Новини
стоматології. – 2000. – №1. – с.23–25. Здобувачем проведені набір та
аналіз клінічного матеріалу, зроблені висновки.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Соколовський В.А. Спосіб попередження
вторинних деформацій верхньої губи та верхньої щелепи при їх уроджених
однобічних наскрізних незрощеннях. Деклараційний патент на винахід
№30732 А від 15.12. 2000. Бюл. № 7–11, с.1.54. Здобувачеві належать
результати хірургічного лікування та антропометричних вимірів.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Коротченко Г.М., Чехова И.Л., Ковтун Т.А.
Особенности медицинской и социальной реабилитации детей с врожденными
заболеваниями челюстно-лицевой области, находящихся в детских домах
Украины // Современная стоматология. – 2000. – № 2. – с.71–75.
Здобувачеві належать результати клініко-лабораторних досліджень дітей з
вродженим незрощенням губи та піднебіння.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М. Спосіб хірургічного лікування двостороннього
незрощення верхньої губи. Деклараційний патент на винахід № 31174А від
15.12.2000. Офіційний бюлетень ”Промислова власність” №7–11, 2000,
с.1.39. Здобувачем проведено хірургічне лікування дітей із вродженим
незрощенням верхньої губи та піднебіння, оцінка запропонованого способу.

Яковенко Л.Н. Новый способ хирургического лечения двустороннего
несращения верхней губы // V международная конференция челюстно-лицевых
хирургов и стоматологов. – Материалы конференции. – Россия. –
Санкт-Петербург. – 2000. –с.161–162. Здобувачем проведено хірургічне
лікування дітей із незрощенням губи, аналіз та узагальнення отриманих
результатів.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М. Спосіб усунення деформацій верхньої губи і
носа після двосторонньої хейлопластики. Деклараційний патент на винахід
№29235А від 16.10.2000. Бюл. №5–11,с.1.25. Здобувачеві належить ідея
способу та його виконання.

Яковенко Л.М., Чехова І.Л., Ковтун Т.О., Нероденко Н.І. Вибір способу
годування дітей з вродженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння //
Вісник стоматології. – 2001. – №5. – с.225. Здобувачеві належать
результати клінічних, антропометричних досліджень.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М. Спосіб усунення вторинної деформації носа у
дітей з уродженим незрощенням верхньої губи та піднебіння. Деклараційний
патент на винахід №37070А від 16.04 2001р. Бюл. №3–11, с. 1.27.
Здобувачеві належить ідея способу, його виконання.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Коломієць Н.М. Перебіг післяопераційного
періоду у дітей з вродженими незрощеннями губи та піднебіння, у яких
використовувався гомеопатичний засіб Травма-гран // Клінічна фармація. –
2001. – Т.5, №2. – с.43–46. Здобувачем проведені клініко-лабораторні
дослідження дітей з вродженим незрощенням губи та піднебіння, аналіз та
узагальнення отриманих результатів.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова І.Л., Ковтун Т.О. Спосіб
профілактики вторинних деформацій носа при вроджених незрощеннях
верхньої губи. Деклараційний патент на винахід № 38038А від 15.05.2001.
Бюл. № 4. Здобувачем проведено хірургічне лікування, антропометричні
виміри тканин назолабіального комплексу.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Ковтун Т.О. Соска для годування дітей з
вродженими незрощеннями піднебіння. Деклараційний патент на винахід
№36785А від 16.04.2001.Бюл. № 3. Здобувачеві належать результати
годування дітей із вродженим незрощенням верхньої губи та піднебіння та
їх оцінка.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н. Опыт применения полиакриламидного геля
(ПААГ) “Интерфалл” в челюстно-лицевой хирургии детского возраста //
International Journal on immunorehabilitation. – 2001. – Vol. 3, № 1.–
p. 160. Здобувачем здійснено лікування дітей із деформаціями лиця гелем
та оцінка результатів.

Яковенко Л.Н. Первичная двусторонняя хейлопластика и вторичные
деформации тканей, возникающие после неё, по результатам лечения детей в
челюстно-лицевой клинике НМУ // Врождённая и наследственная патология
головы, лица, шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. – М.
– 2002 – с.302–306.

Яковенко Л.М., Корчак Л.Ф., Ковтун Т.О. Способи поглиблення верхнього
передсінку порожнини рота у дітей після двосторонньої хейлопластики //
Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії. –
К. – 2002 – с.197–198. Здобувачеві належать результати клінічних,
антропометричних досліджень, аналіз та узагальнення їх, висновки.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова І.Л., Ковтун Т.О. Спосіб утворення
верхнього передсінку порожнини рота при відсутності його при вроджених,
посттравматичних та післяопераційних станах. Деклараційний патент на
винахід № 45244А від 15.03.2002. Бюл. № 3. Здобувачу належать результати
хірургічне лікування, антропометричних вимірів, узагальнення.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М. Спосіб усунення вторинної деформації носа у
дітей з вродженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння // Актуальні
питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії. – К. – 2002
– с.199–200. Здобувачеві належать результати клінічних досліджень,
аналіз та узагальнення їх, висновки.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н. Способ коррекции деформации верхней губы и
носа после двусторонней хейлопластики // VIII международная конференция
челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – Материалы конференции. –
Россия. – Санкт-Петербург. – 2003. – с.200. Здобувачем проведено
хірургічне лікування хворих із незрощенням губи та піднебіння, аналіз та
узагальнення отриманих результатів, висновки.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Харьков А.Л. Спосіб збільшення проекції
кінчика носа після двосторонньої хейлопластики. Деклараційний патент на
винахід № 58840А від 15.08.2003. Бюл. №8. Здобувачеві належить ідея
способу, результати хірургічного лікування, висновки.

Яковенко Л.М. Предопераційна корекція положення міжщелепної кістки у
дітей з вродженим двобічним незрощенням верхньої губи та піднебіння //
Вісник стоматології. – 2003. – №3. – с.35–38.

Яковенко Л.М. Стан енергообміну тканин у дітей з двобічним незрощенням
піднебіння // Вісник стоматології. – 2003. – №4. – с.47–50.

Яковенко Л.М. Хірургічно-ортодонтичні способи лікування протрузії
міжщелепної кістки при вроджених двобічних незрощеннях верхньої губи та
піднебіння // Новини стоматології. – 2003. – №4. – с.6–10.

Яковенко Л.М.. Клінічна характеристика тканин назолабіального комплексу
при двобічних незрощеннях його та їх зв`язок із елементами хірургічних
прийомів первинної хейлопластики // Архів клінічної медицини. – 2004. –
№ 1. – с.88–92.

Яковенко Л.М. Лікувально-профілактичні заходи щодо профілактики та
лікування хворих з двобічним незрощенням верхньої губи та піднебіння //
Стоматологічні новини. – Львів. – 2003. – №3. – с.75–81.

Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога:
посібник К.: Книга-плюс. – 2002. – с.374.

Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова І.Л. Хірургічна стоматологія
дитячого віку.: підручник К.: Книга-плюс. – 2003. – с.480.

Яковенко Л.М., Корчак Л.Ф. Спосіб усунення протрузії міжщелепної кістки
у дітей з вродженим двобічним незрощенням верхньої губи та піднебіння.
Деклараційний патент на винахід України №70218А від 15.09.04. Бюл. №9.
Здобувачеві належить ідея способу, результати хірургічного лікування,
висновки.

Харьков А.Л., Харьков Л.В., Симонов В.Ф., Яковенко Л.Н. Проблема
соотношения реальных изменений и визуальных эффектов с учетом оптических
иллюзий в оценке эффективности ринопластики // Пластична та
реконструктивна хірургія. – 2004. – №1. – с.23–30. Здобувачем проведено
хірургічне лікування дітей із незрощенням губи, аналіз та узагальнення
отриманих результатів.

АНОТАЦІЯ

Яковенко Л.М. Комплексне лікування первинних та вторинних деформацій
верхньої губи, піднебіння при їх двобічних незрощеннях. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.00.22 – стоматологія. – Національний медичний
університет ім.О.О.Богомольця, Київ,2004.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності комплексного лікування
дітей із вродженим двобічним незрощенням верхньої губи та піднебіння
шляхом розробки програми лікувально-профілактичних дій (ортодонтичних,
хірургічних, хірургічно-ортодонтичних), визначених у часі, строках,
послідовності, обсязі.

Автором вирішена актуальна проблема медицини – здійснене
клініко-лабораторне обґрунтування факторів, що впливають на розвиток
вторинних деформацій назолабіального комплексу та верхньої щелепи у
дітей із ВДНВГП і розроблений комплекс хірургічно-ортодонтичних заходів,
визначених у часі, обсязі, послідовності, ефективність якого складає 73,
8%.

Доведений вплив способу годування на взаєморозташування незрощених
фрагментів верхньої щелепи та вибір методики хейлоринопластики, що
визначило застосування запропонованої соски із додатковою площиною чи
обтуратора, відмінностями якого є охоплення, завдяки своїй конструкції,
усіх трьох фрагментів незрощеної верхньої щелепи та використання його і
як ортодонтичного апарата.

На основі клінічних і антропометричних досліджень напрямків зміщення
міжщелепної кістки та вивчення ефективності різних методів корекції її
положення визначена необхідність і розроблені показання до застосування
хірургічно-ортодонтичного способу, який враховує зміщення премаксили в
двох напрямках (сагітальному та вертикальному).

Визначений енергообмін різних шарів тканин верхньої губи залежно від
виду незрощення її. Встановлено компенсоване енергопостачання її у таких
дітей, що дозволило виявити залежність ускладнень після хейлопластики не
від рівня макроергів, а від положення міжщелепної кістки та методики
двобічної хейлопластики.

На основі антропометричних і сонографічних даних визначені найбільш
ефективні хірургічні прийоми двобічних хейлопластик, які дозволили
розробити нові способи первинної реконструкції верхньої губи залежно від
стану тканин назолабіального комплексу.

Вивчені строки та напрямок дії відновленої верхньої губи на верхню
щелепу після двобічної хейлопластики, що дозволило визначити строки
проведення та запропонувати новий метод профілактики запобігання
розвитку вторинних деформацій верхньої щелепи.

Виділена група взаємообтяжливих деформацій назолабіального комплексу
після двобічних хейлопластик та обґрунтовані строки їх усунення.
Розроблені нові методики їх корекції, які дозволяють запобігти розвитку
нових чи посиленню наявних деформацій.

Виявлені наслідки порушення комплексності, послідовності й своєчасності
лікування дітей із вродженим двобічним незрощенням верхньої губи й
піднебіння дозволили розробити та довести ефективність використання
запропонованого комплексу лікувальних і профілактичних дій у 73,8% таких
хворих.

Ключові слова: вроджені двобічні незрощення верхньої губи та піднебіння,
первинні хейлоринопластика, вторинні деформації, коригуючи операції.

АННОТАЦИЯ

Яковенко Л.Н. Комплексное лечение первичных и вторичных деформаций
верхней губы, нёба при двусторонних несращениях её. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по
специальности 14.00.22 – стоматология. – Национальный медицинский
университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2004.

Диссертация посвящена повышению эффективности комплексного лечения детей
с врожденными двусторонними несращениями верхней губы и нёба путем
разработки программы лечебно-профилактических действий (ортодонтических,
хирургических, хирургически-ортодонтических), определенных во времени,
сроках, последовательности, объёме.

В работе изучено влияние способа кормления на взаимоположение
несращенных фрагментов верхней челюсти и выбор методики хейлопластики,
что определило применение предложенной соски с дополнительной латексной
поверхностью или обтуратора. Последний отличается тем, что охватывает,
благодаря своей конструкции, все три фрагмента несращенной верхней
челюсти, а при протрузии межчелюстной кости – дополнительно включает
ортодонтические винты для коррекции ее положения.

На основании клинических и антропометрических исследований изучены
направления смещения межчелюстной кости при врожденных двусторонних
несращениях верхней губы, неба и эффективность разных методов коррекции
её положения. Установлено, что ранняя дохирургическая ортодонтическая
коррекция является обязательной у детей с сагиттальным размером верхней
челюсти больше, чем 31,0(0,3 мм (протрузия межчелюстной кости до 5 мм).
Больным с протрузией межчелюстной кости больше 5 мм и смещением её ниже
оклюзионной поверхности показана косая остеотомия сошника в передней
трети его под углом наклона, рассчитанным в зависимости от смещения
премаксилы в двух направлениях (сагиттальном и вертикальном).

Изучен энергообмен всех слоев тканей верхней губы в зависимости от вида
несращения её. При двусторонних несращениях аденилнуклеотидов в мышцах
достоверно меньше (0,91(0,06), чем в коже (1,17(0,08) и слизистой
(0,99(0,04). Однако, несмотря на такие изменения, значения суммарного
показателя (аденилатный энергетический заряд Аткинсона) достоверно не
отличаются. Эти данные свидетельствуют о компенсированном
энергообеспечении тканей верхней губы у таких детей, что позволило
выявить зависимость осложнений после хейлопластики не от уровня
макроэргов, а от положения межчелюстной кости и методики хейлопластики.

На основании антропометрических и сонографических данных определены
наиболее эффективные хирургические приёмы двусторонних хейлопластик,
которые позволили разработать новые способы первичной реконструкции
верхней губы в зависимости от степени развития тканей назолабиального
комплекса. Оценка эффективности, проведенной хейлопластики с позиций
восстановления функции верхней губы, осуществлена УЗИ её тканей. При
нагрузке последней (плаче или произношении звука “у”) на УЗИ-грамме
определялось уменьшение или увеличение толщины верхней губы на 0,1–0,2
у.е, что было в 1,5 раза меньше, чем у здоровых детей. Это указывало на
необходимость проведения активного массажа верхней губы уже в раннем
послеоперационном периоде.

Изучены сроки и направление действия тканей восстановленной верхней губы
на верхнюю челюсть после двусторонней хейлопластики. Установлено, что
первые признаки уменьшения сагиттальных размеров верхней челюсти у
больных с двусторонним несращением верхней губы и неба отмечаются через
3 месяца после хейлопластики, а по трансверзали – через 6 месяцев.
Уменьшение срединного сагиттального размера в группе детей с протрузией
до5 мм от 33,4(0,69 мм до операции на 29,9(0,53).43 мм через год после
неё свидетельствует о тенденции к ретрузионному положению премаксилы. В
этом плане проведение предложенного нами профилактического
ортодонтического лечения через месяц после хейлоринопластики является
обязательным для предупреждения развития вторичных деформаций верхней
челюсти по сагиттали.

Выделена группа взаимоотягощающих деформаций тканей назолабиального
комплекса после двусторонних хейлопластик и обоснованы сроки их
коррекции на основании проведенных антропометрических измерений
анатомических образований верхней губы и носа у здоровых детей в
возрасте с 3 мес. и до 18 лет. Разработаны новые методики устранения
вторичных деформаций верхней губы и носа, что позволяет предупредить
развитие новых или усугубление имеющихся.

Для оптимизации условий проведения хирургических вмешательств у детей с
врожденными двусторонними несращениями верхней губы и неба проведено
обследование сердечно-сосудистой системы, тимуса, биохимических
показателей крови, изучен энергообмен крови. Установлено, что до
операции сумма аденилнуклеотидов в крови у детей с двусторонними
врожденными несращениями верхней губы и неба (0,63(0,03) уменьшено в 2,3
раза по сравнению со здоровыми (1,36(0,11). Однако, суммарный показатель
АЕЗ свидетельствует о повышенном его уровне у детей с двусторонними
несращениями (0,50(0,02) по сравнению со здоровыми (0,44(0,02), что
свидетельствует о компенсаторном характере энергообмена у таких больных
до операции. В послеоперационном периоде в медикаментозное лечение детей
с двусторонними несращениями был включен гомеопатический комплекс,
эффективность которого подтверждена клиническими данными и показателями
индексов крови. Изучены результаты нарушений последовательности,
своевременности и объёма лечения детей с врожденными двусторонними
несращениями верхней губы и неба, что позволило разработать и доказать
эффективность применения комплекса лечебных и профилактических
мероприятий у 73,8% таких больных.

Ключевые слова: врожденные двусторонние несращения верхней губы и неба,
первичная хейлоринопластики, вторичные деформации, корригирующие
операции.

Annotation

Yakovenko L. N. Complex Treatment of Initial and Second Deformations of
Bilateral Cleft Lip and Palate. – Manuscript.

Thesis for doctor’s degree in speciality 14.01.22 – Stomatology. – O.O.
Bogomolets National Medicine University, Kyiv, 2004.

The thesis is devoted to increase an effectiveness of complex treatment
of children with bilateral cleft lip and palate by means of elaboration
of treating and preventive measures (orthodontic, surgical,
surgical-and-orthodontic), defined in time, terms, sequence and extent.

The author has solved the problem of medicine – there was made a clinic
and laboratory substantiation of factors, that influence a development
of secondary deformations of nasal and labial complex and upper maxilla
at children with bilateral cleft lip and palate. Also, there was
elaborated a complex of surgical-and-orthodontic measures defined in
time, extent and sequence, the efficiency of which makes 73,8%.

The influence of the way of feeding on the mutual location of upper
maxilla cleft fragments and on the method of the labioplasty was proved.
This defines a usage of a proposed dummy with an additional plane or an
obturator, the distinctions of which are involving of all tree fragments
of upper cleft palate and its use as an orthodontic device.

There was made clinic and anthropometric investigations of intermaxilla
displacement and an effectiveness of different methods of its position
correction was studyed. On the basis of these data there was defined a
necessity and described indications for surgical-and-orthodontic method
application, which takes into consideration a two ways premaxilla
displacement (sagital and vertical).

There was defined an energy-interchange of different layers of upper lip
tissues depending on its cleft type. There was found out its compensated
energy-supply at children with such clefts, that allowed to reveal a
dependence of after labioplasty complications not on macroergs, but on
position of intermaxailla and bilateral labioplasty method.

On the basis of anthropometric and sonographic data there was defined
most effective surgical methods of bilateral labioplasty, which allowed
to elaborate new methods of initial upper lip reconstruction depending
on state of tissues of nasal and labial complex.

There were studyed terms and effect direction of a reconstructed upper
lip upon a maxilla after a bilateral labioplasty, that allowed to define
terms and suggest new method of prevention of upper jaw second
deformations development.

There also was detached a group of mutually aggravating deformations of
nasal and labial complex after a bilateral labioplasty, new methods of
their elimination elaborated, that allows to prevent a development of
new or increasing of already existing deformations.

There were found out consequences of violation of complexity, sequence
and timeliness of treatment at children with inborn bilateral cleft lip
and palate, that allowed to elaborate and prove the effectiveness of use
of suggested complex of treating and preventive measures at 73,8 % of
such patients.

PAGE 1

Похожие записи