.

Комплексна оцінка та корекція активності матки при загрозі передчасних пологів (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2824
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

МАЛЯР ВІТАЛІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК: 618.396.:618.4141 – 085

Комплексна оцінка та корекція активності матки при загрозі передчасних
пологів

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології медичного факультету
Ужгородського національного університету МОіН України та кафедрі
акушерства і гінекології № 2 Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член–кореспондент АМН України

Маркін Леонід Борисович ,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бойчук Алла Володимирівна ,

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я.Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор

Камінський В’ячеслав Володимирович

Київська національна медична академія

післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та

репродуктології

Провідна установа: Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “21” жовтня 2006 р. о 12 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному
медичному університеті імені Данила Галицького за адресою (79010, м.
Львів, вул. Пекарська, 69).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького за адресою: 79000, м.
Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розіслано “12” вересня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з актуальних питань сучасної перинатальної
медицини є проблема передчасних пологів (ПП) . Частота даної патології
сягає до 12% і має тенденцію до зростання (С.П. Писарева, 2001; В.И.
Кулаков, Л.Е. Мурашко, 2002; Ме Namara, 2003).

Обставини, які склалися в Україні у зв’язку з екологічним
неблагополуччям, в основному визначають низький індекс здоров’я вагітних
жінок, що створює передумови для росту частоти недоношування вагітності
і в майбутніх поколіннях (Н.Г. Гойда, 2000; О.О. Зелінський і співавт.,
2000; В.К. Чайка, Т.Н. Демина, 2001). Дана проблема має велике
медико–соціальне значення. Більше тритини малюків, котрі народились
передчасно, відстають у фізичному і психомоторному розвитку (Б.М.
Венцківський і співавт., 2001; В.Я. Голота і співавт., 2004; Р.И. Шалина
и соавт., 2004).

Клінічний досвід показує, що проблему недоношування вагітності слід
вирішувати передусім із позицій виявлення групи підвищеного ризику серед
вагітних жінок. Разом із тим, на сьогодні тривають дискусії відносно
різних пренатальних факторів, які сприяють підвищенню спонтанної
активності матки, що клінічно проявляється загрозою ПП (Л.Б. Маркін і
співавт., 1999; О.В. Шахова, 2000; Л.Б. Маркін, І.С. Крочак, 2005). У
зв’язку з цим намітилися нові теоретичні та практичні напрямки щодо
вирішення цієї проблеми. Насамперед, як і раніше, актуальними
залишаються питання ранньої діагностики патологічної активності матки та
визначення тяжкості її порушення в пренатальному періоді, комплексної
оцінки основних біопараметрів функціональної системи материнський
організм–плацента–плід. Нерідко причиною несприятливого перинатального
наслідку при загрозі ПП є недоліки у виборі методу зберігаючої терапії
(В.И. Кулаков, Л.Е.Мурашко, 2002).

Вищевикладене зумовлює доцільність вдосконалення діагностики та корекції
патологічно високої активності матки при загрозі недоношування
вагітності.

Актуальність вивчення вказаних питань зазначається у резолюції Пленуму
Асоціації акушерів–гінекологів України „Актуальні питання перинатології”
(Львів, 2005).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертація
виконана згідно з планом науково–дослідних робіт кафедри акушерства та
гінекології з курсом дерматовенерології УжНУ (№ держреєстрації
0103U001831) та кафедри акушерства і гінекології №2 ЛНМУ ім. Данила
Галицького (№ держреєстрації 0102U007223). Тема затверджена експертною
комісією АМН та МОЗ України ,,Акушерство та гінекологія” протокол № 6
від 12.12.03.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є забезпечення зниження
частоти недоношування вагітності, рівня перинатальної захворюваності й
смертності на основі розробки низки діагностичних і
лікувально–профілактичних заходів при загрозі ПП.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені наступні завдання:

1. Виділити основні пренатальні чинники ризику недоношування вагітності,
розробити систему прогнозування ступеня вірогідності виникнення даної
патології.

Визначити ехо–, гістеро– і тонусометричні ознаки загрози ПП,
запропонувати систему оцінки ступеня тяжкості порушення активності
матки.

Вивчити гемодинамічні зміни у біосистемі мати–плацента–плід залежно від
варіанта патологічної активності матки.

Дослідити основні біопараметри функціональної системи ,,материнський
організм–плацента–плід”, визначити їх діагностично–прогностичну цінність
при загрозі ПП.

Вивчити результати комплексної терапії, спрямованої на гальмування
активності матки при загрозі ПП.

Розробити та впровадити у практику медичних установ рекомендації з
прогнозування, діагностики та терапії недоношування вагітності, дати
оцінку ефективності запропонованих заходів.

Об’єкт дослідження: загроза ПП, функціональна система ,,материнський
організм–плацента–плід”.

Предмет дослідження: контрактильна функція міометрію,
матково–плацентарно–плодовий кровообіг, біофізичний профіль плода.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні,
доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою новизною відрізняються
результати оцінки ролі різних пренатальних чинників у виникненні
недоношування вагітності.

Виділені основні ехо– і токографічні показники ступеня тяжкості загрози
ПП, досліджена динаміка змін нижнього сегмента і шийки матки при різних
варіантах патологічної активності матки. Досліджені основні параметри
біофізичного профілю плода при загрозі ПП, визначена їх діагностична і
прогностична цінність.

Одержані нові дані про особливості матково–плацентарного і
плодово–плацентарного кровообігу при загрозі недоношування вагітності.
Останнє дозволило обґрунтувати диференційований підхід до терапії
загрози ПП шляхом корекції патологічної активності матки та розладів
гемоциркуляторного гомеостазу матково–плацентарного комплексу.

На основі одержаних даних запропонована оригінальна наукова концепція
прогнозування, діагностики і терапії загрози недоношування вагітності.

Практичне значення одержаних результатів. Виділені провідні чинники
ризику виникнення загрози ПП, розроблена система визначення
середньостатистичної вірогідності недоношування вагітності.
Запропонована бальна оцінка ступеня тяжкості патологічної активності
матки при загрозі ПП. Розроблені основні принципи здійснення
пренатального моніторингу при загрозі недоношування вагітності.

Запропонована комплексна диференційована терапія загрози ПП, що включає
дію на міотропну регуляцію скоротливої активності матки, забезпечення
нормалізації гемоциркуляторного гомеостазу матково–плацентарного
комплексу і ліквідацію Mg++, I+ дефіциту, шляхом проведення
електрорелаксації матки, використання селективного ?2–міметика
гініпралу, антигіпоксанта інстенону, солей магнію і риб’ячого жиру.
Впровадження основних результатів роботи в практику акушерських
стаціонарів забезпечило зниження частоти ПП у 1,5 разу, перинатальну
смертність у 2 рази.

Результати проведених досліджень використовуються у навчальному процесі
на кафедрах акушерства та гінекології медичного факультету, охорони
материнства та дитинства факультету післядипломної освіти УжНУ, курсах
інформації та стажування лікарів акушерів–гінекологів при Львівському
національному медичному університеті. Опрацьоване комплексне лікування
загрози передчасних пологів впроваджено у клінічну практику
Закарпатської, Львівської, Івано–Франківської, Тернопільської областей
України.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провів аналіз літератури
та патентної інформації за темою дисертаційної роботи, детальний аналіз
3197 історій пологів, формування груп обстежуваних жінок, первинне
опрацювання вибіркового клініко–статистичного матеріалу (200 випадків)
та 60 випадків комплексного вивчення скоротливої активності матки,
матково–плацентарно– плодового кровоплину і параметрів біофізичного
профілю плода. При цьому безпосередньо здобувачем використані сучасні
клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні,
математичні та статистичні методи дослідження. Самостійно проведене
лікування обстежених вагітних жінок та динамічне спостереження за його
ефективністю.

Здобувач самостійно здійснив аналіз отриманих результатів, написав всі
розділи дисертації, сформулював основні положення та висновки роботи,
забезпечив їх впровадження у практику пологодопоміжних установ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
оприлюднено на 56–й, 57–й підсумковій науковій конференції
професорсько–викладацького складу Ужгородського національного
університету (Ужгород, 2002, 2003), науково–практичній конференції
,,Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002),
науково–практичних конференціях Асоціації акушерів–гінекологів України
(Очаків, 2003; Харків, 2004; Львів, 2005), II міжнародному конгресі
,,Менопауза та репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль, 2003),
Міжнародній науково–практичній конференції ,,Актуальні питання сучасного
акушерства” (Тернопіль, 2004), засіданні Закарпатського відділення
Асоціації акушерів–гінекологів України (Ужгород, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць (із
них 8 у фахових виданнях, затверджених ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках
друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, їхнього
обговорення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної
літератури, що налічує 225 джерел (77 іноземних). Робота ілюстрована 21
рисунком, 45 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Із метою визначення ведучих
чинників ризику ПП проаналізовано 3197 історій пологів та відібрано для

поглибленого вибіркового клініко–статистичного аналізу 100 історій із ПП
(І група) і 100 історій зі своєчасними пологами (ІІ група). Для розробки
системи прогнозування використано математичний метод Р.Н. Степанова и
соавт. (1990), математичну методику Л.А. Суслопарова и соавт. (1977),
рекомендації Л.Б. Маркіна і співав. (1999). Крім того, у дослідження
ввійшли 30 жінок із загрозою ПП у терміні 33–35 тижнів гестації, що
одержували лікування згідно з розробленою нами методикою.

Діагноз загрози ПП ставили на підставі клінічних даних, результатів
гістерографії, тонусометрії, а також ультразвукового обстеження.
Визначали індекс токолізу (за Баумгартеном). У процесі токолітичної
терапії проводили динамічний контроль активності матки та основних
параметрів, що характеризують стан фетоплацентарної системи. Скоротлива
активність матки реєструвалась триканальним динамоутерографом ДУ–3,
моніторною системою Fetal Monitor /FM–200 та ВМТ–9141. При вивченні
гістерограм здійснювали якісний аналіз маткових циклів згідно з
рекомендаціями Ю.М. Караш (1982). Математична обробка гістерограм
проводилась за методикою А.З. Хасина (1971). Визначили частоту,
амплітуду, тривалість скорочень матки, інтервал між матковими циклами та
маткову активність. Тонус матки вимірювали тонусометром і виражали в
ум.од.. Оцінка зрілості шийки матки проводилась методом
цервікорезистометрії (А.З. Хасин, 1981).

Ехографічне вимірювання товщини нижнього сегмента матки починали у паузі
й завершували на висоті скорочення матки у відповідності з
рекомендаціями А.А. Глушко, В.В. Полякова (1996).

Динамічний контроль стану плода здійснювали шляхом оцінки його
біофізичної активності та частоти серцевих скорочень (ЧСС). При аналізі
КТГ враховували базальну ЧСС (БЧСС), тип варіабельності: амплітуду,
частоту, амплітуду транзиторних прискорень (АТП), характер децелерацій
ЧСС плода.

За допомогою ультразвукового сканера визначали групову рухову активність
(ГРА), епізодичні дихальні рухи (ЕДР) та індекс дихальних рухів (ІДР) за
методикою С.А. Воскрессенского (2003).

Ультразвукову плацентографію та дослідження матково–пуповинного
кровоплину проводили на ультразвуковому приладі Sonаlager SSA–250
,,TOSHIBA” та Acuson – 128 Р–10. При ультразвуковій плацентографії
визначили локалізацію, товщину, а також стадію зрілості плаценти за
критеріями, запропонованими P. Grannum et al. (1979). У відповідності з
рекомендаціями О.П. Милованова и соавт. (1990) за ехостроктурою
плацентарної тканини, ступенем вираженості центрів котиледонів, їх
числом і площею оцінювали характер васкуляризації ворсинчатого дерева та
об’єм материнського кровоплину в міжворсинковому просторі. Оцінку
гемоциркуляції у маткових і пуповинних артеріях проводили на основі
показників систоло–діастолічного співвідношення (С/Д) та індексу
резистентності (ІР), які вираховувались за відповідними формулами С/Д =
А/В; ІР = (А–В)/А , де А – максимальна систолічна швидкість кровоплину,
В – кінцева діастолічна швидкість кровоплину. Аналіз результатів
доплерографії проводили враховуючи рекомендації Л.Б. Маркіна і співавт.
(1993), А.И. Стрижакова и соавт. (2002).

Аналогічні дослідження проведено у 30 вагітних із неускладненою 33–35
тижневою вагітністю (контрольна група).

Токоліз вважався успішним, якщо після проведеної терапії нормалізувалась
активність матки і вагітність була пролонгована більше ніж на 2 тижні.
При цьому визначили коефіцієнт пролонгування вагітності (КПВ),
запропонований H. Omer et al. (1986).

Оцінка ефективності запропонованих лікувально–профілактичних заходів
порівнювалась з аналогічною вибірковою репрезентативною групою 30 жінок
із загрозою ПП, що одержували загальноприйняті лікувально–профілактичні
заходи (архівний матеріал).

Комісією з питань біоетики УжНУ (протокол № 2 від 2.02.2006) порушень
морально–етичних норм при проведенні науково–дослідної роботи не
виявлено.

Статистична обробка результатів досліджень проведена за допомогою
стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 97.

Результати досліджень та їх обговорення. У процесі аналізу архівного
матеріалу (3197 історій пологів) встановлено, що частота ПП складає
4,03%. Найбільш часто (53,3%) ПП виникали в 33–35 тижнів гестації.

На підставі визначення показника відносного ризику (ВР) уявилось
можливим виділити провідні чинники ПП, відносний ризик яких становив 2 і
більше. До чинників, які мають переважний вплив на частоту ПП, нами
віднесені: юний вік вагітної, сімейне неблагополуччя, надмірна фізична і
розумова робота, перенесені дитячі інфекційні захворювання в анамнезі,
порушення менструального циклу, запальні захворювання жіночих статевих
органів, штучні аборти, самовільні викидні, передчасні пологи в
анамнезі, екстрагенітальна патологія (анемії, захворювання нирок,
нейроциркуляторна астенія та інші); акушерська патологія (ранній
токсикоз, пізній гестоз).

Застосування математичного методу Л.А. Суслопарова и соавт. (1977),
рекомендацій Л.Б.Маркіна і співавт. (1999) дозволило розробити методику
визначення середньостатистичної вірогідності виникнення загрози ПП у
відсотках.

Незважаючи на проведення діагностично–терапевтичних заходів,
рекомендованих Г.К. Степанківською, О.Т. Михайленко (2000), В.К. Чайкою,
Т.Н. Деминою (2003) при загрозі ПП, частота ускладнень значно перевищує
показник у групі контролю (р0,05). Необхідно відзначити високу частоту передчасних пологів в
анамнезі в основній групі – 13,3% і 16,7% у групі порівняння.

Виявлена висока частота в основній групі – 20,0% і 16,7% у групі
порівняння раннього токсикозу і пізнього гестозу – 13,3% і 10,0%
відповідно. Неплідність більше 2–3 років склала 16,7% і 17,1%
відповідно.

Враховуючи діагностичні чинники ризику, середньостатистична вірогідність
загрози ПП у 24% вагітних основної групи склала 50,9–57,8%, у 35% – 67,0
– 74,2% і у 41% – 84,2 – 94,0%.

Дані ехографічного дослідження вказували на наявність патологічно
високої активністі матки, що сприяло зниженню показника відношення
довжини шийки до її діаметра на рівні внутрішнього вічка (1,12±0,05),
витонченню нижнього маткового сегмента (6,9±0,04 мм, р0,05). У 53,3% – ДМЦ–І або ДМЦ–ІІ
і у 6,7% – КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки (8,9±0,2
ум.од., р0,05). Амплітуда як високоамплітудних, так і низькоамплітудних
маткових скорочень суттєво не відрізнялась від контрольної групи
(р>0,05).

Слід відзначити достовірне зростання середньої тривалості
високоамлітудних маткових скорочень 83,0±5,1 с (р0,05).
Відношення часу „систоли” до „діастоли” суттєво не змінювалось відносно
контрольної групи і було меншим одиниці (0,92±0,08 , р>0,05). Середній
показник тонусу матки склав 6,8±0,8 ум.од. проти 6,3±0,2 ум.од. в
контрольній групі (р>0,05).

Клінічний перебіг загрози ПП при другому варіанті (ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ, КДС)

характеризувався постійними болями по низу живота й попереку, що
призводило до депрівації сну і розвитку втоми. Омічний опір тканини
шийки був у межах від 240 Ом до 270 Ом і вище. Останнє, як відомо,
відповідає наявності „незрілої” шийки матки (А.З.Хасин, 1981). Товщина
нижнього маткового сегмента на висоті маткового скорочення наростала і
становила (8,3±0,3 мм, р1. У 6,7% реєструвались КДС, що
складались із двох і більше з’єднаних між собою різних за амплітудою
маткових скорочень, для яких характерними були рівні контури,
вітсутність „піка” і плавної лінії у фазі функціонального „спокою”
матки.

Аналіз одержаних даних показав, що загроза ПП на тлі ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ і/або
КДС характеризуюється достовірним зростанням ритмічної (5,2±0,7 за 10
хв) і тонічної активності матки (8,9±0,2 ум.од., р ?t т.м. +1,4 с >
?t д.м.). Ефективність (Е) маткового скорочення переважала в ділянці
тіла і була в 1,3 разу вищою за дно матки. Показник ефективності
скоротливої активності матки суттєво був вищим за показник при
фізіологічному перебігу вагітності (відповідно 3,56±0,23 Е ум.од. проти
2,27±0,23 Е ум.од., р10

Оцінка за шкалою 4–7 балів вказувала на І (помірну), 8–11 балів – II
(середню) і 12–16 балів – ІІІ (тяжку) ступінь порушення скоротливої
активності матки у вагітних жінок при загрозі ПП.

У результаті І ступінь патологічно високої активності матки
діагностовано у 40,0%, II – у 53,3% і III – у 6,7% пацієнток в момент
поступлення у стаціонар із загрозою ПП. У всіх вагітних відмічалась
занепокоєність, психічна нестійкість, страх за наслідок вагітності.

На думку З.М. Дубассарської і співавт. (1999), структурно–функціональні
особливості плаценти багато в чому визначають ендокринну регуляцію
контрактильної функції матки.

При ультразвуковому скануванні установлений факт зростання частоти
низького прикріплення плаценти 26,6% (контроль 16,7%) та порушення її
розвитку. У 43,3% випадків виявлено потовщення, у 26,7% –

гіпоплазію, у 30,0% – передчасне дозрівання плаценти. Середня величина
товщини плаценти становила 29,8±4,3 мм (контроль – 32,3±3,4 мм, р0,05).
Проведені дослідження показали, що матково–плацентарна ішемія залежить
від характеру патологічної активності матки. Так, при підвищенні
маткової активності на тлі НМЦ і нормотонусі матки порушень кровоплину
не виявлено (С/Д 1,98±0,08; IP 0,49±0,03, р>0,05). У випадку ДМЦ–І,
ДМЦ–ІІ і/або КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки виявлено
суттєве підвищення індексів судинного опору в даних судинах (С/Д
2,44±0,12; IP 0,57±0,03, р0,05). Вказані показники кровоплину при ДМЦ–І,
ДМЦ–ІІ і/або КДС на тлі підвищеного тонусу матки перевищували такі при
неускладненій вагітності в маткових артеріях на 19%, артерії пуповини –
на 45% .

Матково–плацентарна ішемія, яка виникла внаслідок патологічно високої
активності матки, обумовлювала закономірні розлади гомеостазу плода.
Так, кардіомоніторний контроль стану плода, як правило, свідчив про
наявність компенсованого фетального дистресу, особливо при ДМЦ–І, ДМЦ–ІІ
і/або КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки. На КТГ
спостерігалась тенденція до тахікардії (171,9±8,5 уд/хв) зі зниженою
варіабельністю ЧСС плода (амплітуда осциляції 3,7±0,7 уд/хв, частота
4,3±0,5 уд/хв). Амплітуда транзиторних прискорень ЧСС плода становила
16,11±1,58 уд/хв, спорадичних децелерацій – 23,2±5,2 уд/хв. ГРА плода за
1 год спостереження, в середньому склала 3,46±1,37 (р0,05).

Результати дослідженнь дозволили виділити найбільш інформативні
параметри фетального біофізичного профілю при загрозі ПП і на їх основі
розробити шкалу оцінки стану плода (табл. 2). За даною шкалою оцінка
10–12 балів свідчить про задовільний стан плода, 7–9 балів –
компенсований, 4–6 – субкомпенсований, 4 і менше про тяжкий фетальний
дистрес, що потребує негайного розродження.

Таблиця 2

Оцінка стану плода при загрозі ПП

Параметри Бали

0 1 2

БЧСС, уд/хв 170 100–119

161–170 120–160

Амплітуда осциляцій, уд/хв 7

Амплітуда акцелерацій , уд/хв 30

Частота епізодичних дихальних рухів за 1 епізод 6

Індекс дихальних рухів, % 50

Число групової рухової активності за 1 год. спостереження >3 3–6 0,05). Частота маткових скорочень була меншою 3 за
10 хв. Інтервал між матковими скороченнями становив 107,3±5,4 с. Маткові
скорочення були низької амплітуди (>18 г/см2 або >1764 ПА) і тривалості
(> 35 с ).

Гальмування активності матки позитивно впливало на стан гемодинамічних
процесів матково–плацентарно–плодового комплексу. Доплерометричне
дослідження виявило, зниження судинного опору в маткових артеріях (С/Д
2,01±0,05 ; ІР 0,53±0,03) та артерії пуповини (С/Д 2,26±0,07 ; ІР
0,96±0,04) (р>0,05). Криві швидкостей кровоплину в маткових артеріях
характеризувалися низькою пульсацією та високим діастолічним
компонентом.

Зниження преплацентарного опору току крові обумовило відповідні зміни
ехоструктурного рисунку плацентарної тканини: збільшення її
комірчастості та звукопровідності. У більшості випадків виявлялись
великі центри котиледонів. Комплексна оцінка біофізичного профілю плода
показала, що після досягнення токолітичного ефекту в 83,3% випадків
відмічено задовільний стан плода.

Відомо, що у патогенезі недоношування суттєве значення має
магнійдефіцит. Гіпомагніємія викликає не тільки підвищення тонічної
активності матки, але і викликає спазм маткових судин, що сприяє
розвитку хронічної плацентарної недостатності (Н.Г. Кошелева и соавт.,
2002).

З метою усунення магнійдефіциту довенно вводили 5,0 мл 25% розчину
сульфату магнію розчиненого в 200 мл 5% глюкози, 5–6 кр/хв (курс 5–6
введень через день, чергуючи з електротерапією).

А також, з метою покращення матково–плацентарного кровоплину, шляхом
стимуляції аеробного обміну судинних клітин, забезпечення продукції
ендотеліальних факторів релаксації простацикліну та оксиду азоту, у
вагітних основної групи спостереження використовували антигіпоксант
інстенон (довенно крапельно 2 мл з 200 мл 5% розчину глюкози). Інстенон
вважається препаратом вибору в забезпеченні покращення перфузії та
доставки кисню до тканин, що перебувають у стані метаболічної
недостатності (Л.Б.Маркін., М.М.Кучерова, 2004).

В подальшому терапія продовжувалась магвітом В6 (всередину 1 табл. 2
рази) та інстеноном (всередину 1 табл. 2 рази 10–15 днів), а також
призначенням риб’ячого жиру (з вмістом йоду 30–40 мкг в 1 ч.л.) по 1
чайній ложці 2 рази в день протягом всієї вагітності та лактаційного
періоду. Призначення риб’ячого жиру є обґрунтованим, виходячи з
природної нестачі йоду в регіоні Українських Карпат, а також позитивним
впливом омега–3 поліненасичених жирних кислот на еластичність мембран
клітин крові, що покращує мікроциркуляцію. Біологічні ефекти вітамінів А
і D, що входять до складу препарату є загальновідомі.

Абсолютна ефективність терапії загрози ПП у жінок при першому варіанті
аномалії активності матки в антенатальному періоді склала 91,7%, при
другому – 83,3%, КПВ склав 96,7%.

Таким чином, проведені дослідження показали, що наявність об’єктивної
інформації про активність матки і функціональний стан системи
материнський оргамізм–плід при загрозі ПП дозволяє вжити адекватні
терапевтичні заходи, забезпечити ефективне пролонгування вагітності.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоноване нове
вирішення наукового завдання, що виражається в удосконаленні оцінки та
корекції активності матки при загрозі ПП.

1. Провідними факторами ризику, що впливають на частоту недоношування
вагітності, є вік першородячих до 18 років, сімейне неблагополуччя,
надмірна фізична і розумова робота, перенесені дитячі інфекційні
захворювання, порушення менструального циклу, запальні захворювання
геніталій, штучні аборти, самовільні викидні, ПП в анамнезі.

2. Найбільш розповсюдженою аномалією активності матки при загрозі ПП є
ДМЦ і/або КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки (60%). Ступінь
її тяжкості можна визначити на основі якісних і кількісних показників
скоротливої активності, контрактильних змін нижнього маткового сегмента,
тонусу матки.

3. Патологічно висока активність матки у пренатальному періоді обумовлює
розлади матково–плацентарно–плодового кровоплину, збільшення показників
судинної резистентності в маткових артеріях (на 19%) і в артерії
пуповини (на 45%).

4. Чутливими індикаторами функціонального стану системи материнський
організм–плацента–плід при загрозі ПП є наступні біопараметри: тип
варіабельності ЧСС, ГРА, ЕДР, ІДР плода, показники судинного опору в
маткових артеріях та артерії пуповини.

5. Поєднане здійснення електрорелаксації матки з довенним введенням
інстенону і сульфату магнію, а при недостатній ефективності терапії
використання селективного ?2–адреноміметика гініпрала, магвіта В6,
інстенона і риб’ячого жиру, забезпечує ефективне гальмування активності
матки, нормалізацію гомеостазу функціональної системи материнський
організм–плід при загрозі ПП.

6. Здійснення моніторингу контрактильної активності матки і основних
параметрів біофізичного профілю фетоплацентарної системи при загрозі ПП
дозволяє вжити адекватні терапевтичні заходи, забезпечити ефективне
пролонгування вагітності (КПВ – 96,7%).

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО

ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

З метою прогнозування ПП і своєчасного проведення
лікувально–профілактичних заходів слід визначати середньостатестичну
вірогідність недоношування вагітності.

При оцінці ступеня тяжкості патологічно високої активності матки в
пренатальному періоді й ефективності терапії загрози ПП слід враховувати
показники скоротливої активності матки, контрактильну зміну товщини
нижнього маткового сегмента, тонусу матки, матково–плацентарно–плодового
кровоплину, біофізичного профілю плода.

Лікування загрози ПП повинно бути диференційовано спрямованим. При
підвищенні контрактильності на тлі НМЦ і нормотонусі матки терапію слід
починати з електрорелаксації матки синусоїдальним струмом 1–2 мА,
частотою 100 Гц, протягом 30 хв один раз на добу в поєднанні з
активатором метаболізму інстеноном (довенно краплинно 2 мл з 200 мл 5%
глюкози) та магній сульфатом (довенно краплинно 5 мл з 200 мл
фізіологічного розчину) з наступним продовженням терапії магвітом В6
(всередину по 1 табл. 3 рази на добу), інстеноном (по 1 табл. 2 рази на
добу) та призначенням риб’ячого жиру (всередину 1 ч.л. 2 рази на добу) з
вмістом йоду (30–40 мкг у 1 чайній ложці).

У випадку розвитку аномалії активності матки по типу ДМЦ і/або КДС на
тлі підвищеного базального тонусу матки електрорелаксацію матки слід
проводити в поєднанні з селективним ?2–адреноміметиком гініпралом (5 мкг
на 200 мл 5% глюкози довенно з 5–6 кр/хв) на тлі інстенону та вказаних
вище середників, що і при першому варіанті.

4. Кінцеву оцінку результатів проведеної терапії загрози ПП слід
проводити на основі визначення коефіцієнта продовження вагітності (КПВ),
запропонованого Н.Omer et al. (1986). Останній вираховується наступним
чином: число днів, що минули після початку лікування до настання
пологів, ділиться на число днів, що минули між початком терапії і
очікуваним днем пологів, одержана величина множиться на 100.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маляр В.В. Клініко–функціональна характеристика спонтанної активності
матки у жінок із загрозою переривання вагітності // Науковий вісник
УжНУ, серія “Медицина”. ? 2000. ? Вип. 11. ? С. 279–281.

2. Адамчук В.С., Пацкань І.І., Дрозд І.В., Скоропад Г.Б., Тюшко М.І.,
Мороз Е.Й., Маляр В.В. Соціальні і медичні аспекти пізніх абортів //
Науковий вісник УжНУ, серія “Медицина”. – 2002. – Вип. 18. – С. 197–199.
(Обрав напрямок дослідження, провів збір матеріалу, аналіз та
узагальнення результатів).

3. Маляр В.В. Репродуктивне здоров’я у жінок з недоношуванням вагітності
в умовах природного дефіциту йоду // Вісник наукових досліджень. – 2003.
– №3. – С. 87– 88.

4. Маляр В.В. Порівняльні аспекти репродуктивної функції у жінок із
передчасними пологами та пологами в строк // Науковий вісник УжНУ, серія
“Медицина”.? 2004. ? Вип. 23. ? С. 178–180.

5. Ломага Ю.Ю., Маляр В.В., Цмур О.В. Визначення стану перинатального
ризику у жінок із внутрішньоматковою загибелю плода та самовільними
викиднями в анамнезі при невиношуванні в умовах природного дефіциту йоду
// Вісник наукових досліджень. – 2003. – №3. ? С. 111–112. (Провів
аналіз і узагальнення результатів, підготував статтю до друку).

6. Маляр В.В. Матково–фетоплацентарний кровотік, біофізичний стан плода
при загрозі передчасних пологів // Вісник наукових досліджень. – 2005. –
№2. ? С. 49–51 .

7. Маляр В.В. Розвиток фетоплацентарної недостатності при загрозливих
передчасних пологах // Науковий вісник УжНУ, серія “Медицина” .? 2005. ?
Вип. 24. ? С. 169–171.

8. Маляр В.В. Немедикаментозна профілактика перинатальних ускладнень в
комплексній терапії недоношування // Збірник наукових праць Асоціації
акушерів–гінекологів України. ? К.: Інтермед, 2003. ? С. 186–190.

9. Маляр В.В. Діагностика функціонального стану плода у вагітних із
загрозою передчасних пологів // Збірник наукових праць Асоціації
акушерів–гінекологів України. ? К.: Інтермед, 2004. ? С. 563–566.

10. Маляр В.В. Диференційований підхід до терапії загрозливих
передчасних пологів // Збірник наукових праць Асоціації
акушерів–гінекологів України. ? К.: Інтермед, 2005. ? С. 278–282.

АНОТАЦІЯ

Маляр В.В. Комплексна оцінка та корекція активності матки при загрозі
передчасних пологів. ? Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.01 ? акушерство та гінекологія. ? Львівський
національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України,
Львів,2006. В роботі виділені провідні пренатальні чинники ризику
передчасних пологів, розроблена система прогнозування недоношування
вагітності на основі визначення середньостатистичної вірогідності
дострокового завершення вагітності.

Визначені основні ехо–гістерографічні і тонусометричні ознаки аномалії
активності матки в антенатальному періоді при загрозі ПП та
запропонована бальна оцінка ступеня тяжкості порушення контрактильності
матки при даній патології.

Доведено, що найбільш розповсюдженою аномалією активності матки при
загрозі ПП є ДМЦ і/або КДС на тлі підвищеного базального тонусу матки
(60%). Чутливими індикаторами функціонального стану системи материнський
організм–плацента–плід при загрозі ПП є наступні біопараметри: тип
варіабельності ЧСС, ГРА, ЕДР, ІДР плода, показники судинного опору в
маткових артеріях та артерії пуповини. Поєднане здійснення
електрорелаксації матки з довенним введенням інстенону і сульфату
магнію, а при недостатній ефективності терапії використання селективного
?2–адреноміметика гініпрала, магвіта В6, інстенона і риб’ячого жиру,
забезпечує ефективне гальмування активності матки, нормалізацію
гомеостазу функціональної системи материнський організм–плід при загрозі
ПП.

На основі отриманих результатів, розроблена і впроваджена у практику
пологодопоміжних установ технологія оцінки контрактильності матки,
моніторингу функціонального стану біосистеми материнський організм–
плацента–плід, що дозволяє вжити адекватні терапевтичні заходи,
забезпечити зниження частоти ПП у 1,5 разу, перинатальної смертності у 2
рази.

Ключові слова: передчасні пологи, пренатальний моніторинг активності
матки, біопараметри системи мати–плацента–плід.

АННОТАЦИЯ

Маляр В.В. Комплексная оценка и коррекция активности матки при угрозе
преждевременных родов. ? Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.01 ? акушерство и гинекология. Львовский
национальный медицинский университет им. Данила Галицкого МОЗ Украины,
Львов, 2006.

Цель данного исследования состояла в разработке, апробации и внедрении в
практику родовспомогательных учреждений ряда диагностических и
лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение
снижения частоты преждевременных родов (ПР), уровня перинатальной
заболеваемости и смертности. В результате проведенных исследований
определены основные факторы риска возникновения угрозы ПР и разработана
система определения среднестатистической вероятности недонашивания
беременности.

Определены эхо– гистеро– и тонусометрические признаки угрозы ПР,
предложена система оценки степени тяжести нарушения активности матки.

Доказано, что более распространенной аномалией активности матки при
угрозе ПР являеться ДМЦ и/или КДС на фоне повышенного базального тонуса
матки ( 60%).

Изучены гемодинамические изменения в биосистеме мать–плацента–плод в
зависимости от варианта патологической активности матки. Доказано, что
патологически высокая активность матки у пренатальном периоде
обусловливает нарушения маточно–плацентарно–плодового кровообращения,
увеличение показателей сосудистой резистентности в маточных артериях (на
19%) и в артерии пуповины (на 45%).

Изучены основные биопараметры функциональной системы материнский
организм–плод, определена их диагностическо–прогностическая ценность при
угрозе ПР. Установлено, что чувствительным индикатором функционального
состояния биосистемы материнский организм–плацента–плод при угрозе ПР
являются следующие биофизические параметры: тип вариабельности ЧСС, ГДА,
ЕДД, ИДД плода, показатели сосудистого сопротивления в маточных артерях
и артерии пуповины. Последнее позволило обосновать дифференцированный
подход к терапии угрозы ПР путем коррекции патологической активности
матки и расстройств гемоциркуляторного гомеостаза
маточно–плацентарно–плодового комплекса.

Предложенная комплексная дифференцированная терапия угрозы ПР, которая
влияет на миотропную регуляцию сократительной активности матки,
обеспечивает нормализацию гемоциркуляторного гомеостаза
фетоплацентарного комплекса, устраняет Mg++ , I+ дефицит путем
проведения электрорелаксации матки, использования селективного
?2–миметика гинипрала, антигипоксанта инстенона, солей магния и рыбъего
жира. В результате показано, что проведение мониторинга контрактильной
активности матки и основных параметров биофизического профиля
фетоплацентарной системы при угрозе ПР позволяет избрать оптимальные
терапевтические мероприятия, обеспечивающие эфективное пролонгирование
беременности (КПБ 96,7%).

Внедрение основных результатов роботы в практику акушерских стационаров
способствовало снижению частоты преждевременных родов в 1,5 раза,
перинатальной смертности в 2 раза.

Ключевые слова: преждевременные роды, пренатальный мониторинг активности
матки, биопараметры системы мать–плацента–плод.

ANNOTATION

Malyar V.V. Complex estimation and correction of activity of uterus at
threatening premature births. – Manuscript.

Dissertation on the receipt of scientific degree of candidate of medical
sciences after the speciality 14.01.01 – obstetrics and gynaecology. –
Lviv national medical university named after Danylo Galytskij, Ministry
of Health of Ukraine, 2006.

There are the selected leading prenatal factors of risk of unwearing in
work pregnancies the developed system of prognosis on the basis of
determination of middling–statistical authenticity of premature births.

By an author certain the basic echohisterographical and tonemetrical
signs of anomaly of activity of uterus in a antenatal period at
threatening premature births that offered ball estimation of degree of
weight of violation of contractivity of uterus at this pathology.

It is led to that at the premature births DUC and/or GDC is the most
widespread anomaly of activity of uterus on a background the promoted
basis tone of uterus (60%). By the sensible indicators of functional
state of the system maternal organism–placenta–fetal at the premature
births threat is the following bioparameters: the type of HR
variability, quantity of fetal GM, RM, index RM, indexes of vascular
resistance in uterine arteries and artery of umbilical. The united
realization of electrorelaxation of uterus with venosus introduction of
instenon and sulfate of magnesium, and at insufficient effective
?2–adrenomimetic hinipral, magvit B6, instenon and cod–liver oil,
provides the effective braking of activity of uterus normalization of
homeostasis of the functional system maternal organism–fetal at
threatening premature births.

On the basis of get results technology of estimation of contractivity of
uterus, monitoring functional state is developed and inculcated in
practice of obstetrics establishments, of biosystem of maternal
organism–placenta–fetal, that allows to obtain actual information about
their state at the premature births threat; to take adequate measures,
provide the decline of frequency of premature births in 1,5 times,
perinatal death rate in 2 times.

Key words: premature births, prenatal monitoring activity of uterus,
biostate system of maternal organism–placenta–fetal.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АО – александрійська одиниця

АТП – амплітуда транзиторних прискорень

БЧСС – базальна частота серцевих скорочень

БПП – біофізичний профіль плода

ГРА – групова рухова активність

ГРВІ – гостра респіраторно вірусна інфекція

ДМЦ – дискоординований матковий цикл

ЗРП – затримка розвитку плода

ЕДР – епізодичні дихальні рухи

ІДР – індекс дихальних рухів

ІР – індекс резистентності

ІЦН – істміко–цервікальна недостатність

КДС – комплекс дискоординованих скорочень

КПВ – коефіцієнт пролонгування вагітності

КТГ – кардіотахограма

КШК – крива швидкостей кровоплину

МЦ – матковий цикл

НМЦ – нормальний матковий цикл

ПА – паскалі

ПІ – пульсаційний індекс

ПП – передчасні пологи

ПСО – периферійний судинний опір

СДС – систолодіастолічне співвідношення

ФПН – фетоплацентарна недостатність

ЧСС – частота серцевих скорочень

Підписано до друку 04.08.2006 р.

Формат 60х84/16

Умовн. друк. арк. 1,0

Обл.–вид.арк. 1,0

Друк офсетний. Зам. № 114

Наклад 100 пр.

______________________________________________

Видавництво УжНУ ,,Говерла”

м. Ужгород, вул. Капітульна, 18

PAGE 1

7

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020