.

Комплексна хірургічна реваскуляризація у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
154 4617
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

імені М.М. АМОСОВА

ПИПТЮК Олександр Володимирович

УДК:617.58616.13-004.6+616.13-002-071-89611.137.86/87/91-089.616-007.272

Комплексна хірургічна реваскуляризація у хворих на хронічну критичну
ішемію нижніх кінцівок

14.01.04- серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному
університеті, МОЗ України

Науковий консультант: Заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук, професор Геник Степан Миколайович,
Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедрою
загальної хірургії.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир
Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,
проректор з лікувальної роботи, завідувач кафедрою госпітальної хірургії
№2, керівник Київського міського центру хірургії.

Доктор медичних наук,
професор, Кобза Ігор Іванович, Львівський Національний медичний
університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедрою шпитальної
хірургії.

Доктор медичних наук, професор
Русин Василь Іванович, Ужгородський Національний університет, медичний
факультет, завідувач кафедрою госпітальної хірургії.

Провідна установа: Київський
Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділення хірургії
судин.

Захист відбудеться “16” травня 2006 року о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної
хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (03110 м. Київ, вул Амосова 6).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (03110 м. Київ,
вул Амосова 6).

Автореферат розісланий “23” березня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А.
В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок
(ХКІНК), займає одне із головних місць в структурі серцево-судинних
захворювань, а лікування найбільш трудомістким в судинній хірургії (Дрюк
Н. Ф., Самсонов А. В. 2002). Особливістю цього захворювання є тенденція
до невпинного прогресування процесу, ампутацій, інвалідизації і
летальності (Мішалов В. Г., Черняк В. А., Селюк В. М., 2001, Савельев В.
С., Кошкин В. М., 2003). За даними ВООЗ біля 10% населення землі
хворіють атеросклерозом судин різноманітної локалізації, при цьому біля
2% складають атеросклеротичні артеріопатії нижніх кінцівок
(Стрекаловский Д. В., Никифоров С. Б., Гольдберг О. А., 1998). На
Україні хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок
(ХОЗАНК) займають більше 20% від всіх уражень серцево-судинної системи
(Кобза І. І., Жук Р. А., Надал В. А., 2001). Кількість цих захворювань з
віком збільшується і у пацієнтів старших 60 років становить 5-7%, з яких
у 20-40 % виникає ХКІНК (Сухарэв И.И., Влайков Г.Г., Гуч А.О., 2003).
Після встановлення діагнозу, впродовж першого року, більше ніж у 90%
хворих виконують відновну операцію або ампутацію кінцівки (Norgren L.,
1997). У 55% хворих кінцівку вдається зберегти, у 25% виконують первинну
ампутацію кінцівки, і 20% помирає впродовж одного року (Теплинский А.
В., Алексеев Г. И., Баранович В. Ю., 1999).

Незважаючи на досягнення сучасної ангіохірургії, рівень
незадовільних наслідків реконструктивних операцій продовжує залишатися
високим (Русин В. І., Корсак В. В., Пічкар І. Й., 2005). До 40% хворих
із тромбооблітеруючими ураженнями артерій дистальніше пахової зв’язки
мають стенози і оклюзії артерій гомілки (Покровский А. В., Дан В. Н.,
Чупин А. В., 2000), що не дозволяє вирішити питання про пряму
реваскуляризацію (Никульников П. И., Доминяк А. Б., 2000). Близько 25 %
післяопераційних ускладнень пов’язані з неправильним вибором методу та
об’єму хірургічного лікування, причому, консервативна терапія і первинна
ампутація іноді рекомендується, як альтернатива реваскуляризації
(Казанчан П. О., Попов В. А., Дебелый Ю. В. і інш., 2001, Венгер І. К.,
2003). Відсутність адекватного дистального русла є причиною тромбозу при
дистальних реконструкціях приблизно у 23,7% хворих (Кузнецов М. Р.,
Евграфов А. И., Туркин П. А., 2002). В останні роки змінився тактичний
підхід до лікування даної категорії хворих у бік комплексної терапії,
який передбачає раціональне поєднання реконструктивних втручань на
магістральних судинах, паліативні операції і консервативні методи
лікування (Покровский А. В., Кошкин В. М., Кириченко А. А., 1999, Геник
С. М., Гудз І. М., 2003). Використовують трансплантацію клітин
кісткового мозку, які мають неоангіогенний (Sata М., Saiura А., Kunisato
А., 2002), гемоциркуляторний вплив, ремоделюють судинну стінку (Hu Y.,
Davison F., Ludewig В. 2002, Caplice N. M., Bunch T. J., Stalboerger P.
J., 2003).

Отже, питання лікуваня хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок
далеке від кінцевого вирішення, серед ангіохірургів немає єдиної думки
про покази до реконструктивних операцій, вибору методу реваскуляризації
при даній патології. Традиційні медикаментозні і хірургічні методи
лікування ХКІНК, її ускладнень, малоефективні з точки зору їх впливу на
мікрогемодинаміку.

Прогресуюча поширеність захворювання, висока частота
післяопераційних тромбозів, труднощі в лікуванні і нерозв’язаність
багатьох тактичних питань спонукають до нових досліджень і, в першу
чергу, пошуку засобів, які мають позитивний ангіостимулюючий і
гемопоетичний ефект.

Зв’зок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно із планом науково-дослідних робіт
Івано-Франківського державного медичного університету і є фрагментом
науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії на тему: “Комплексне
хірургічне лікування порушень кровоплину при тромбооблітеруючих
захворюваннях судин” (шифр роботи, № держреєстрації 0102U000988, інд. №
02010758), в якій автор є відповідальним виконавцем. Основні розділи
дисертації виконані на базі відділу судинної хірургії Івано-Франківської
обласної клінічної лікарні.

Тема докторської дисертації затверджена на засіданні
республіканської проблемної комісії (РПК) “Хірургія” АМН та МОЗ України
(протокол 12 від 29.05.2003р.).

Мета дослідження. Покращити ефективність хірургічного лікування
хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок шляхом розробки
патогенетично обгрунтованої комплексної корекції регіонарного
кровоплину.

Завдання дослідження:

– Вивчити і визначити патогенетичні механізми порушення кровопостачання
при ХКІНК в субкомпенсованій і декомпенсованій стадіях. Провести аналіз
значимості різних факторів у патогенезі розвитку ХКІНК на основі
з’ясування якісних причин метаболічних порушень і кислотно-основного
стану в крові при критичній ішемії нижніх кінцівок.

– Оцінити значення допоміжних методів (ультразвукової допплерографії,
неінвазивної напруги кисню) в оцінці регіонарної гемодинаміки при
хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок.

– Вивчити і узагальнити клініко-лабораторні взаємозв’язки між рівнем
оклюзії, вираженістю ішемії та ступенем порушення функціональної
спроможності еритроцита, як фактора прогресування ХКІНК;

– Визначити показники мієлограми, ступінь декомпенсації периферичного
еритропоезу, динаміку активності цитокінів (IL-8, ЕПО) при хронічній
критичній ішемії нижніх кінцівок.

– Вивчити показники остеоманометрії і ступінь розвитку остеопорозу
ушкодженої кінцівки при ХКІНК.

– Скласти скринінг вибору оптимального реконструктивного відновлення
кровоплину в залежності від клінічних, інструментальних, лабораторних,
мієлографічних показників у хворих із ХКІНК.

– У хворих з відсутністю можливості проведення реконструктивних
операцій, вивчити доцільність остеоперфорації в субкомпенсованій і
декомпенсованій стадії ішемії.

– Патогенетично обгрунтувати операцію остеоперфорації і
аутомієлотрансплантації, як доповнюючі операції до реконструктивних
операцій, або як самостійний метод лікування, та виявити їх ефективність
при ХКІНК. Визначити етапи посттрансплантаційного періоду.

– Розробити концепцію лікування хворих ХКІНК, зокрема поєднання
периферичного ангіогенезу із антиоксидантною терапією.

Об’єкт дослідження. Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок,
зумовлена атеросклеротичними оклюзіями стегново-підколінно-гомілкової
зони.

Предмет дослідження. Комплексне хірургічне лікування оклюзій
периферичних судин нижніх кінцівок із використанням реконструктивних
операцій, патогененетично обгрунтованої непрямої реваскуляризації
(остеоперфорацій, аутомієлотрансплантації), медикаментозних засобів
покращення регіонарного кровопостачання.

Методи дослідження. Кольорове дуплексне сканування, ультразукова
допплерографія, дигітальна субтракційна артеріографія, транскутанна
напруга кисню, спіральна комп’ютерна томографія, денситометрія,
остеотонометрія кісток кінцівок. Клітинний склад крові, морфологія
еритроцита, перекисне окислення ліпідів, вміст газів крові, мієлограма,
ІЛ-8, еритропоетин в кістковому мозку і крові. Опитувальники якості
життя, візуально-аналогова шкала болю.

Наукова новизна одержаних результатів. – Сформульована робоча
концепція щодо взаємоз’язку між ступенню порушення кровопостачання
тканин нижніх кінцівок і станом ПОЛ, АОС, КОР, морфологічним станом
еритроцитів, цитокіновим каскадом в залежності від ступеня ішемії
кінцівки.

– Вперше вивчена мієлограма ушкодженої кінцівки при хронічній
критичній ішемії тканин кінцівки.

– Вперше визначено різновидності манограм при хронічній критичній
ішемії нижніх кінцівок.

– Встановлені раніше не відомі закономірності розвитку і
прогресування дистрофічно-некротичних процесів при ішемії із врахуванням
стану кісткової тканини і кісткового мозку.

– Вперше розроблена методика антиоксидантної терапії у хворих на
ХКІНК ІІІА і ІІІБ ст. (“Спосіб лікування критичної ішемії нижніх
кінцівок”, деклараційний патент №43257А (А61К31/00,А61Р39/06) від
15.11.2001., “Спосіб лікування ішемії кінцівок”, деклараційний патент
63114А (А61К31/00,А61Р39/06), від 15.01.2004.

– Подальший розвиток дістала метолодогія патогенетичного
застосування остеоперфорації із врахуванням ступеня ішемії тканин
кінцівки.

– Розроблена методика операції аутомієлотрансплантації у
великогомілкову кістку ушкодженої кінцівки, сформована концепція
патогенетичного вибору оперативної тактики (“Спосіб стимуляції
ангіогенезу при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок”,
деклараційний патент 45121 (А61В17/56) від 15.03.2002., “Спосіб
ангіогенезу при хронічній ішемії нижніх кінцівок”, деклараційний патент
55645А (А61В17/56) від 15.04.2003., “Спосіб реваскуляризації при
хронічній ішемії кінцівок”, деклараційний патент 6381 (А61В17/56) від
16.05.2005.

– Вперше досліджені віддалені результати використання
запропонованих схем лікування, констатовані позитивні клінічні наслідки.

Практичне значення одержаних результатів. Наукові положення та
висновки дисертаційної роботи адаптовані для впровадження та
застосування в практичній охороні здоров’я. Вперше запропоновано
оригінальну технологію аутомієлотрансплантації, обгрунтована доцільність
її застосування у хворих на ХКІНК. Встановлені чіткі покази до
здійснення оперативних втручань у хворих на ХКІНК з врахуванням ступеня
дистрофічних порушень тканин. Науково обгрунтоване комплексне хірургічне
лікування хворих на ішемію нижніх кінцівок, на фоні застосування
антиоксидантів.

Отримані результати можуть бути застосовані у практичній роботі
хірургічних відділень та відділень судинної хірургії.

Впровадження результатів досліджень у практику охорони здоров’я.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практичну
діяльність відділень судинної хірургії обласних клінічних лікарень
Івано-Франківська, Львова, Полтави, Тернополя, Києва, Інституту хірургії
і трансплантології МОЗ України, хірургічних відділень міських лікарень
м. Івано-Франківська, Чернівців. Матеріали дисертації використовуються у
навчальному процесі студентів та інтернів на хірургічних кафедрах
Івано-Франківського державного медичного університету, Львівському
Національному університеті ім. Данила Галицького, Вінницькому державному
медичному університеті ім. М. І. Пирогова, Полтавській стоматологічній
академії.

Декларація особистого внеску дисертанта у розробку основних
положень роботи. Дисертація є особистою науковою працею автора.
Дисертант особисто проводив відбір та обстеження хворих, виконував
оперативні втручання, здійснив ряд лабораторних та інструментальних
досліджень, виконав всебічний аналіз реконструктивних втручань та
обгрунтування реваскуляризуючих операцій. Розробив методику і впровадив
в клінічну практику операцію аутомієлотрансплантації, методи
патогенетичної корекції порушень метаболічного обміну. Особисто
сформував базу даних, провів статистичне опрацювання результатів
досліджень, узагальнив результати досліджень, оформив дисертацію.
Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів
публікацій. Роль автора в підготовці публікацій була провідною.

Апробація результатів дисертації. Апробацію дисертації проведено на
розширеному засіданні ректорату, наукової комісії з участю
співробітників хірургічних кафедр Івано-Франківського державного
медичного університету та судинних хірургів обласної клінічної лікарні
(15 листопада 2005р.). Основні положення дисертаційного дослідження
викладені на науково-практичній конференції “Новые технологии в
хирургии” (Київ, 12-14 квітня, 1997 р.), науково-практичній конференції
“Актуальные проблемы хирургии” 75 лет кафедре хирургии КМАПО (Київ 20-21
листопада 1997 р.), ІV Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів
(Москва 8-11 грудня, 1998 р.), ХІХ з’їзді хірургів України (Харків 21-22
травня, 2000 р.), VIII конгресі Світової Федерації Українських
лікарських Товариств (Львів, 10-12 червня, 2000), ІХ конгресі СФУлТ
(Чернівці, квітень 2001 р.), Всеукраїнській науковій конференції
“Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 27-28 вересня 2001
р.), науково практичній конференції присв’яченій 80 річчю проф.
Скрипниченко Д.Ф. “Нові тенденціїї у хірургії ХХІ століття” (Київ, 2001
р.), науково-практичній конференції “Нове в хірургії та
трансплантології”(Київ 29-31 травня 2002 р.), Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Нові технології в хірургії ХХІ століття
(Яремча, 2002 р.), ХІХ Конгресі судинних хірургів (Берлін, 17-20 вересня
2003 р.), VІІІ науково-практичній та навчально-методичній конференції
співробітників кафедр загальної хірургії медичних вузів України
“Актуальні питання хірургії органів травлення, гнійно-септичних
захворювань та проблеми викладання загальної хірургії в медвузах України
(Вінниця, 15-16 листопада 2001р), Пленумі Асоціації судинних хірургів
України “Нові технології лікування та діагностики хронічної артеріальної
ішемії (Ялта, 18-19 квітня 2002 р.), Українсько-Польській науковій
конференції “Актуальні питання ангіології” (Львів, 25жовтня, 2002 р.),
ІІ Пленумі Асоціації судинних хірургів України “Хронічна артеріальна
недостаність у хворих на цукровий діабет” (Ялта, 29-30 квітня 2003 р.),
міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми клітинної та
тканинної трансплантаології”, (Івано-Франківськ, 3-4 вересня 2003 р.),
міжнародній конференції хірургів “Окремі питання невідкладної хірургії”
(Ужгород 9-10 жовтня 2003 р.), науково-практичній конференції “Нове в
хірургії ХХІ століття” (Київ 5-6 листопада 2003р.), науковому семінарі
“Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славськ, 13-15 лютого,
2003 р.), Х ювілейній навчально-методичній та науково-практичній
конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих медичних
навчальних закладів України (Вінниця 22-23 квітня 2004 р.),
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми
клінічної хірургії” присв’яченій пам’яті професора Сухарєва І.І. (Київ
13-14 травня 2004 р.), міжнародній науковій конференції “Актуальні
питання ангіології” (Львів 14-16 жовтня 2004 р.), VІІ Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної та
реконструктивної хірургії” (Київ 1-3 квітня 2005 р.), на преривистих
курсах хірургів області (1998, 1999, 2000, 2002, 2003, 2004, 2005 рр.),
засіданнях працівників кафедри загальної хірургії Івано-Франківської
державної медичної академії та співробітників відділення судинної
хірургії, обласних товариствах хірургів Івано-Франківської області.

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 27 наукових
робіт, серед яких: 24 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих
ВАК України (7 статей – одноосібно), 3 статті в інших виданнях, 2
методичні рекомендації, 14 тез (2 із них за кордоном). Отримано 5
деклараційних патентів України на винахід, один на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 301
сторінці, із них власне текст займає 231 сторінку і складається із
вступу, огляду літератури, характеристики методик та об’єкту досліджень,
власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій, додатків. Результати досліджень
відображені на 53 рисунках та 45 таблицях, доповнені картами тематичних
хворих. Вказівник літератури включає 485 джерел, із них кирилецею – 258,
латиною – 227 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В роботі представлений аналіз
результатів обстеження і лікування 454 хворих (446 (98,2%) чоловіків і 8
(1,7%) жінок) із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок,
спричиненою “багатоповерховими” оклюзіями атеросклеротичного генезу, що
знаходились в судинному відділенні кафедри загальної хірургії, на базі
Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Епідеміологічна частина
роботи складалася з аналізу 1200 стаціонарних карт (ф.003/у) хворих із
оклюзуючими захворюваннями судин нижніх кінцівок атеросклеротичного
генезу. Комісією з біоетики порушень при проведенні досліджень не
виявлено (протокол № 9 від 11.11.2005р.).

Згідно з класифікацією, запропонованою Міжнародним Європейським
семінаром з охорони здоров’я, всіх хворих було розділено на три підгрупи
молодий вік (20-44 роки) 9 (1,9%) хворих, середній (45-59) – 132
(29,1%), та похилий вік (60 і старше) 313 (68,9%), в середньому 62(2,1
роки.

Оцінку патологічного процесу проводили згідно загальноприйнятих в
клінічній практиці критеріях і положеннях, регламентованими Консенсусом
по критичній ішемії. За патогенетичними стадіями ураження за Покровським
О.В., (Савельева В.С.) Fontaine R. (2000), хворі були розділені за
стадіями ішемії: ІІІА ст. – 286 (59,1%), ІІІБ ст. -168 (40,9%). Хворих
із ІV ст. ішемії не було включено в обстеження, із-за наявності в них
виражених незворотніх дистрофічних процесів тканин кінцівки.

Результати дослідження показали, що спостерігається ріст даного
захворювання, особливо серед людей похилого віку (60 і старше) до 69%.
Одночасно відмічені відносно низькі показники надання спеціалізованої
допомоги, на які впливали несвочасне звертання хворих за спеціалізованою
допомогою, тривале перебування їх в районних лікарнях із проведенням
неповноцінного лікування. Перед госпіталізацією 87% хворих лікувалися в
амбулаторних умовах і клініках загального профілю із них з ІІІА ст.
ішемії попереднє лікування проводилося у 64%, з ІІІБ ст. 36%. Звертає на
себе увагу той факт, що з 340 (76,4%) хворих з мультифокальним
атеросклерозом, виписаних зі стаціонару із діагнозом ХКІНК, захворювання
проявлялося у поєднанні із яким-небудь етіологічним варіантом ішемії.
Початок захворювання в 70,0±3,7% пацієнтів був поступовим, ішемічний
больовий період у хворих ІІІБ ст. ішемії в середньому був вірогідно
довшим, ніж при ІІІА ст. на 17,7 доби. Симптоми і синдроми даного
періоду реєструвалися з однаковою частотою при ішемії, окрім
м’язнево-суглобового болю, на який скаржилися частіше хворі із ішемією
ІІІБ ст. з периферичною формою ушкодження судинного русла. З появою
ішемічного синдрому і опусканням кінцівки з ліжка, погіршення
самопочуття відзначали в себе 42,9% пацієнтів, і вірогідно частіше, дана
ознака спостерігалася у хворих ІІІБ ст. ішемії.

При визначенні, розробленого нами індексу якості життя виявлено, що
захворювання обмежує функціональну здатність хворих із ІІІА ст. ішемії
від 60,2 до 64,5%, із ІІІБ ст. ішемії від 65,4 до 85,3% (Р(0,001).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Рентгеноконтрастна покрокова транслюмбальна ангіографія виконана у
160 (35,2%) хворих, у 93% діагностований “подвійний” або “потрійний”
блок проходження рентгеноконстрасної речовини. Із них у 42% критичні
стенози (оклюзії) стегнових артерій, 51% оклюзії в стегново-підколіному
сегменті, у 16,5% візуалізація патологічного процесу в судинах була
незадовільною.

Результати ультразвукових досліджень у всіх випадках доопераційного
обстеження були підтверджені ревізією судинного русла і зводилися до
виявлення багатоповерхової оклюзії магістрального кровоплину із певною
ступінню ураження периферичного судинного русла. Чутливість методу
дуплексного сканування в оцінці функціональної перебудови регіонарної
гемодинаміки при порівнянні з даними інтраопераційної ревізії складала
97,5% (Р(0,05), що вказує на високу інформативність методу дуплексного
сканування в оцінці регіонарної гемодинаміки і резервів колатерального
кровоплину.

Вихідні дані регіонарного систолічного тиску у порівнянні із
контрольною групою були достовірно знижені відповідно стадії
захворювання: при ІІІА ст. на 63,9%, при ІІІБ ст. на 80,3% (Р(0,05).
Кісточково-плечовий індекс при ІІІА ст. був знижений менше норми на
57,1%, при ІІІБ ст. на 79,8%, а дефіцит регіонарного перфузійного тиску
становив від 78,9 до 94,4% (Р(0,05). При цьому виявлено збільшення в
ортостазі індексу ААГ при ІІІА ст. на 57%, при ІІІБ ст. на 67,5%
(Р(0,05), що і пояснює покращення стану хворих при опусканні кінцівки
додолу. Спонтанний кровоплин у задніх велигомілкових венах в нормі
визначали лише у 47% із обстежених, з середньою лінійною швидкістю
венозного кровоплину 2,8(0,3 см/сек., і тривалістю ретроградного
кровоплину до 0,5 секунди. При IIIА стадії ішемії самостійний венозний
сигнал із глибоких вен визначити не вдалося у жодного пацієнта. У хворих
із ІІІБ ст. відзначали наявність пульсуючого венозного сигналу, без
синхронності із актом дихання, із швидкістю яка перевищувала показники
норми у 2,9 разів, що вказувало на функціонування артеріовенозних
анастомозів в басейні литкових артерій. Показники постоклюзійного
венозного тиску в нижніх кінцівках у вертикальному положенні були
більшими норми на 13,4% (Р(0,05), при прогресуванні артеріальної
недостатності у хворих із ІІІБ стадії на 23,1% (Р(0,05). В ортостазі
відмічено збільшення ПОВД відповідно важкості ішемії, і градієнту
венозного тиску від 2,3±0,5 до 4,5±0,3 (Р(0,05).

Аналіз показників транскутанної напруги кисню у хворих на ХКІНК
виявив: час відновлення базальної оксигенації характеризувався
подовженням інтервалу від моменту зняття оклюзії до настання гіперемії в
4,8 рази по відношенню до контрольних цифр. Індекс місцевої перфузії,
був зменшений у порівнянні з нормою на 59,1% (Р(0,001), а постішемічний
приріст кровоплину становив менше норми на 26,17% (Р(0,05). Рух
еритроцитів у тканинах за показником ТсрО2min. мм рт. ст. при ІІІА ст.
ішемії становив менше контрольного на 59,4% (Р(0,05). У хворих із ІІІБ
ст. ішемії, час відновлення базальної оксигенації після компресії не
визначався, а отже функціональні резерви і реактивність мікросудинного
русла у цих хворих практично відсутні. Індекс місцевої перфузії був
зменшеним на 85%, постішемічний приріст кровоплину на 62,4% (Р(0,05) у
порівнянні із нормою. Приріст перфузії був критичним і становив менше
40% (Р(0,05), що є критерієм мінімальних функціональних резервів
мікросудинного русла в тканинах.

У хворих із ІІІА ст. ішемії відмічено збільшення
внутрішньокісткового тиску у порівнянні із нормою на 115% (Р(0,05), як
результат блокуванням відтоку крові при збереженому внутрішньокістковому
кровотоці. При ІІІБ стадії відмічено статистично достовірне різке
зниження даного показника на 93%, що вказує на різке погіршення
внутрішньокісткового кровоплину.

По результатам кількісної ультразвукової остеометрії
великогомілкової кістки у хворих із ІІІА ст. ішемії показники на
відносно здоровій кінцівці були більшими групи порівняння на 48,5%
(Р(0,05), одночасно на хворій кінцівці на 81,32% (Р(0,05). У хворих із
ІІІБ ст. ішемії час проходження ультразвуку на відносно здоровій
кінцівці був на 110%, а хворій кінцівці на 202% менше норми. Отримані
показники підтверджені рентгеноденситометрією, при допомозі якої було
виявлено рівномірний гомогенний і плямистий остеопороз із зниженням
кісткової маси у хворих із ІІІА ст ішемії до 38(0,21%, у хворих із ІІІБ
ст ішемії до 47(0,34%.

В умовах зниженого кровопостачання відбувається зменшення загальної
кількості еритроцитів в центральній крові на 5,8%, і в периферичній на
4,2%. При ІІІБ ст. ішемії у досліджуваних хворих відмічено зниження
загальної кількості еритроцитів на 9,4% (Р(0,001), ступінь насичення
еритроцита гемоглобіном при ІІІА ст. менше норми на 4,8%, а при ІІІБ ст.
на 7,1%. При ІІІБ ст. кількість лейкоцитів збільшена вдвічі в порівнянні
із нормою. Співвідношення паличкоядерних нейтрофілів при ІІІА ст. в
центральній і периферичній крові залишаються на одинаковому рівні, при
ІІІБ ст. спостерігається зростання нейтрофілів в “периферичній“ крові в
1,2 рази. Поряд з тим спостерігається і збільшення частки еозинофілів в
1,7 разів, наростанням кількості лімфоцитів в “периферичній” крові в 1,2
і 1,6 разів, відповідно до стадії ішемії.

При госпіталізації хворих із ІІІА ст. ішемії, відзначено збільшення
вмісту МДА в еритроцитах на 74,5% (Р(0,05), при зниженні активності СОД
на 12,3% (Р(0,05). Рівень ФАОС був зниженим в центральній крові на 45,5%
(Р(0,05), і в периферичній 58,1% (РH`’& V 8 :

@

B

D

F

^

h

t

¬

N

X

Z

Sаченні транскутанної напруги кисню отримані дані, які характеризують
достатність відновної операції. Одночасно спостерігалося зростання
показника ФАОС в центральній крові хворих на 13,2% (Р(0,05), в
периферичній 25,9% (Р(0,001), вмісту МДА в еритроцитах, показники якого
були максимально збільшеними в середньому 45,7% (Р>0,05), збільшення
рівня ЦП в крові до 30,6% (Р(0,001). На фоні проведенного радикального
оперативного втручання до 5-7 доби спостерігалося вирівнювання всіх
показників КОР, яке пояснюється адекватним відновленням кровопостачання
тканин. Однако навіть в такій клінічній ситуації в регіонарному
кровотоці рівень іонів (Н+) був вищим, а рівень бікарбонатів не
відповідав контрольним цифрам, що вказує на більш тривале відновлення
системи КОР в регіонарному кровотоці, ніж в системному. В подальших
термінах спостереження, спостерігалася стійка тенденція до нормалізації
показників КОР, як в системному, так і в регіонарному кровотоці. СДЕ
еритроцитів в системному і регіонарному кровотоці, починаючи із 5-7 доби
післяопераційного періоду і в наступні терміни спостереження мав
тенденцію до нормалізації форми еритроцитів. При цьому більш виражені
зміни виявлені в еритроцитах регіонарного кровотоку, відновлення яких
проходить до 30-ї доби післяопераціного періоду.

У 68 хворих із ІІІБ ст. ішемії, в безпосередньому післяопераційному
періоді рН в системному кровотоці був нижче контрольного рівня на 0,8%,
в регіонарному кровотоці спостерігалося його збільшення на 1,1%
(Р(0,05). В ранньому післяопераційному періоді, при тенденції до
нормалізації кислотно-основної рівноваги дефіцит буферних основ був
нижче контрольних цифр в 3,5 рази, а кількість іонів (Н+( в системному
кровотоці на 3,9% і в регіонарному на 43,3% (Р(0,05). З досліджуваних
ферментів ПОЛ відмічено суттєве зростання вмісту МДА в крові, зменшення
рівня ФАОС, збільшення вмісту ЦП в плазмі СК, при одночасному зростанні
активності каталази в еритроцитах.

Відновлюючи кровообіг в ішемізованій кінцівці, ми тим самим
сприяємо розвитку нормалізації обмінних процесів в тканинах, які
розпочинаються з 3-5 доби і завершуються в основному до 10-14-ї доби.
Якщо ж кровообіг не був відновлений, то відсутність адекватної перфузії
в тканинах, служить причиною наростання клінічної картини ішемії.

У пацієнтів з високим ризиком втручання, при деструкції м’яких
тканин і поганими шляхами відтоку, існують серйозні сумніви щодо
позитивних результатів проведеного радикального лікування. З огляду
висунутої нами концепції одним з основних механізмів ефективності різних
методів оперативного лікування, залежить від їхньої можливості
відновлювати кровопостачання кінцівки, нормалізувати внутрішньокістковий
кровоплин і тиск. У 58 хворих із ІІІА ст. ішемії, при проведенні
остеоперфорації на 5-7 добу післяопераційного періоду була відзначена
недостаня, але відновлена функція мікроциркуляторного русла. Вміст МДА
продовжував залишатися на високому рівні при зниженні рівня ФАОС. При
цьому частка еритроцитів із нормальним вмістом гемоглобіну в регіонарній
крові за кривою Прайс-Джонса становила 36,9% (Р(0,05). На 10-14 добу при
зростанні постішемічної гіперемії в 9,6 разів, спостерігалося подальше
утримування високого вмісту ПОЛ і збільшення кількості СОД. Показник
ФАОС незначно збільшувався у порівнянні з попереднім терміном
спостереження. Активність ЦП зменшувалася в центральній крові на 10,9%

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020