АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

Хайдар Нажетт Хайдар

УДК: 616.006.04-033.2-074 + 615.373

Комплексна діагностика пухлини у хворих з невідомою первинною
локалізацією із застосуванням імуногістохімічного методу

14.01.07 – онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Дудніченко Олександр Сергійович,

Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри
онкології та дитячої онкології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Лукач Ервін Венцелович,

Інститут отоларингології АМН України ім. проф. О.С. Коломійченка,

завідувач відділу онкопатології ЛОР-органів

кандидат медичних наук, старший науковий співробітник

Мельник Микола Миколайович,

Інститут онкології АМН України, керівник групи імуногістохімії та
електронної мікроскопії відділу патологічної анатомії

Захист дисертації відбудеться 26 вересня 2007 р. о __13__ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології
АМН України (03022, м.Київ, вул. Ломоносова 33/43)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43)

Автореферат розісланий 25.08.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Метастази анонімної злоякісної пухлини (АЗП) –
поняття, що включає в себе випадки онкологічних захворювань, які
проявляються метастатичними пухлинами, при яких первинне вогнище
неможливо виявити ні на підставі попередньо проведеного клінічного
аналізу, ні при подальшому інструментально-лабораторному дообстеженні
хворого. Ці пухлини характеризуються значною гетерогенністю, агресивним
метастатичним потенціалом і превалюванням семіотики метастазів над
симптоматикою первинного вогнища (Baron-Hay S.E. et al., 2002).

Злоякісні пухлини в 10-15% випадків проявляються метастазами, з яких
3-5% складають метастази анонімної пухлини (Burris H.A. et al., 2000;
Harper C.S. et al., 1990). За даними Jerusalem J. et al., 2006,
метастази з первинного невиявленого вогнища складають 2-3% від всіх
злоякісних новоутворень.

Головну роль при діагностиці метастазів АЗП відіграє гістологічний метод
(гематоксилін-еозин) для встановлення їх морфологічної будови
(гістотипу), ступеня диференціювання. При цьому гістологічний діагноз є
вкрай важливим для таких хворих, оскільки морфологічні особливості
будови метастазів можуть у випадках високодиференційованих пухлин
вказати на анатомічну локалізацію первинного вогнища, проте у випадках
метастазів низькодиференційованих і недиференційованих пухлин це є
неможливим (Baron P.L. et al., 1990; Varadhachary G.R. et al., 2004).

Проблема пошуку первинного вогнища у хворих з метастазами АЗП значною
мірою пов’язана з біологічними властивостями пухлини: малими розмірами,
нетиповими шляхами метастазування, частковою чи повною втратою
тканинного диференціювання (анаплазія). Доведено, що при встановленні
місця первинної локалізації пухлини (прижиттєво або при аутопсії),
пухлинний процес, як правило, виявляється в органі, не характерному для
його первинного розповсюдження, оскільки метастазування пухлин даної
категорії хворих відбувається вже при мінімальних розмірах первинної
пухлини шляхом, який не відповідає характерним закономірностям
дисемінації злоякісного процесу при відомій первинній локалізації
(Khansur T. et al., 1997).

Сучасний арсенал діагностичних засобів включає клініко-інструментальні
дослідження: магнітна резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна
томографія (КТ), ультразвукове дослідження (УЗД), позитронно-емісійна
томографія (ПЕТ). Найбільш інформативним з вищезгаданих є
ПЕТ-дослідження, що дозволяє виявити уражені пухлиною тканини шляхом
введення в організм радіоактивної глюкози, яку найбільше поглинають
пухлинні клітини, проте навіть цей метод не в змозі виявити в окремих
випадках АЗП із-за її невеликих розмірів (Aassar O.S. et al., 1999;
Jungehulsing M. et al., 2000).

Тривале обстеження, втрата часу на малоінформативну діагностику,
відсутність можливості визначити гістотип (органоприналежність)
метастазів анонімної пухлини знижують ефективність лікування і виживання
даних хворих. Це обґрунтовує необхідність розробки нової концепції
діагностики і лікування хворих із метастазами АЗП.

Впровадження імуногістохімічного дослідження (ІГХ) впродовж останніх
десятиліть допомагає визначати імунофенотип недифференційованих
злоякісних пухлин, встановлювати їх гістогенетичну та органну
приналежність завдяки застосуванню широкого спектру моноклональних
(МкАТ) та поліклональних антитіл (ПкАТ). Проте на сьогодні немає
однозначно визначеного набору онкомаркерів для діагностики метастазів
АЗП. Відсутній стандартний клініко-морфологічний алгоритм, який би
базувався на ІГХ методі і був включений в нього, наряду з гістологічним
методом.

Тому обрана тема дисертації присвячена визначенню нового
клініко-морфологічного діагностичного алгоритму на основі ІГХ аналізу у
хворих з метастазами АЗП з його використанням для поліпшення лікування
такої категорії хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках запланованої НДР “Комплексна діагностика пухлин
у хворих з невідомою первинною локалізацією із застосуванням
імуногістохімічного методу” на кафедрі онкології і дитячої онкології
ХМАПО (державний реєстраційний № 0105U002871).

Мета роботи – поліпшити діагностику і лікування хворих з метастазами
АЗП на підставі ІГХ аналізу метастатичної пухлини.

Задачі дослідження:

Вивчити діагностичні можливості гістологічного та імуногістохімічного
дослідження метастатичної пухлини для оцінки її гісто- та фенотипу у
хворих на АЗП.

Оцінити можливості методів візуальної діагностики АЗП (КТ, МРТ, УЗД,
рентгенографія, ПЕТ) залежно від локалізації метастазів.

Визначити комплекс клініко-інструментальних методів обстеження хворих з
метастазами АЗП залежно від її гісто- і фенотипу.

Розробити клініко-морфологічний діагностичний алгоритм обстеження хворих
з метастазами злоякісної пухлини з первинного невиявленого вогнища із
залученням до нього ІГХ аналізу.

Вивчити ефективність застосування клініко-морфологічного діагностичного
алгоритму для морфологічної діагностики і призначення лікування хворим з
метастазами АЗП.

Об’єкт дослідження – біоптати органів і тканин хворих з метастазами АЗП.

Предмет дослідження – гістологічна та імуногістохімічна діагностика
пухлини у хворих з метастазами АЗП і їх лікування.

Методи дослідження – гістологічний (гематоксилін-еозин),
імуногістохімічний (LSAB+) з використанням панелі 25 МкАТ і ПкАТ,
статистичні (пакет програм Excel 2003).

Наукова новизна одержаних результатів. Визначена значимість ІГХ аналізу
в комплексній морфологічній диференційній діагностиці метастазів у
хворих з АЗП. Оптимізовано набір МкАТ і ПкАТ, що містить 5 і більше
маркерів для визначення гістогенезу (фенотипу) метастазу АЗП.

Науково обґрунтований і розроблений клініко-морфологічний діагностичний
алгоритм для пацієнтів з метастазами злоякісної пухлини з первинного
невиявленого вогнища із залученням імуногістохімічних онкомаркерів для
морфологічної верифікації АЗП і уточнення органної приналежності.

Уточнені і модифіковані схеми лікування (хіміотерапія, гормонотерапія)
хворих з метастазами з первинного невиявленого вогнища на підставі
результатів ІГХ аналізу як невід’ємної частини клініко-морфологічного
діагностичного алгоритму.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений
клініко-морфологічний діагностичний алгоритм для хворих з метастазами
АЗП на основі ІГХ аналізу, який дозволяє проводити морфологічну
диференційну діагностику з уточненням гістогенезу і органної
приналежності пухлини. Використання запропонованого
клініко-морфологічного діагностичного алгоритму дозволяє
індивідуалізувати тактику лікування (хіміотерапія, гормонотерапія)
хворих з метастазами АЗП і пролонгувати їх виживання. Створений
клініко-морфологічний діагностичний алгоритм застосовується в Київській
міській онкологічній лікарні, Харківському обласному клінічному
онкологічному диспансері і Інституті медичної радіології ім. С.П.
Григор’єва АМН України.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційного дослідження належить
д.м.н., професору Дудніченко О.С. Пошукачем створена інформаційна
комп’ютерна база даних хворих з метастазами з первинного невиявленого
вогнища, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Харківському
обласному клінічному диспансері, Інституті медичної радіології ім. С.П.
Григор’єва та в Київській міській онкологічній лікарні з 2004 по 2006
рр. На підставі особисто проведеного аналізу даних історій хвороби з
урахуванням анамнестичних і клінічних даних, була сформована основна
група хворих, яким додатково було проведено ІГХ дослідження зі
встановленням гістогенезу і органної приналежності пухлини, а також
контрольна група хворих, в плані обстеження яких ІГХ метод не
використовувався. Після оцінки ефективності проведеного хірургічного і
хіміотерапевтичного лікування, призначених на підставі результатів
обстеження хворих основної та контрольної груп, автором узагальнені
результати діагностики і лікування. Автором розроблений
клініко-морфологічний діагностичний алгоритм для хворих з метастазами
АЗП з обов’язковим включенням ІГХ дослідження. З боку здобувача не були
використані ідеї інших авторів і результати їх досліджень. Самостійно
підготовлені всі розділи дисертаційної роботи та матеріали публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження
доповідались на засіданні кафедри онкології і дитячої онкології ХМАПО
(02.02.2007 р.), на засіданні Харківської медичної спілки онкологів
(16.03.2007), на VIIІ конференції молодих онкологів з міжнародною участю
“Сучасні проблеми експериментальної і клінічної онкології” (26 – 27
квітня 2007 р.), засіданні Вченої ради Інституту онкології АМН України
(8 червня 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 роботи – журнальні
статті в профільних наукових виданнях, що визначені ВАК України.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена російською мовою на
129 сторінках (комп’ютерний набір) і складається з переліку умовних
скорочень, вступу, розділу “Огляд літератури” з чотирма підрозділами,
розділу “Матеріали і методи дослідження” з двома підрозділами, розділу
“Результати власних досліджень” з чотирма підрозділами, розділу “Аналіз
і узагальнення результатів дослідження”, висновків, бібліографічного
списку наукової літератури, який містить 157 джерел, включаючи 128
джерел далекого зарубіжжя. Дисертація містить 13 таблиць і 24 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Основу роботи складає ретроспективний
аналіз історій хвороб, амбулаторних карток пацієнтів, даних комплексного
клініко-морфологічного обстеження хворих, які знаходилися на
стаціонарному лікуванні в Харківському обласному клінічному диспансері,
Інституті медичної радіології ім. С.П. Григор’єва АМН України і в
Київській міській онкологічній лікарні в період з 2004 по 2006 рр.

В дисертацію включено 181 хворих віком від 40 до 70 років. Пацієнти
були аналізовані за стандартною схемою, яка включала збір анамнезу,
фізикальне обстеження, вивчення медичної документації (амбулаторна
картка), клініко-лабораторні методи (загальний аналіз крові, сечі,
аналіз калу на приховану кров, біохімічний аналіз крові, УЗД органів
черевної порожнини, оглядова рентгенографія легенів, колоноскопія,
мамографія і консультація гінеколога для жінок, консультація уролога для
чоловіків), морфологічні методи (цитологічне і гістологічне
дослідження). Далі пацієнти були розподілені на 2 групи: основну групу –
38 хворих (13 жінок і 25 чоловіків) і контрольну групу, до якої увійшли
143 пацієнти (56 жінок і 87 чоловіків). В основній групі додатково
проведено ІГХ дослідження на відібраних парафінових блоках згідно
стандартному протоколу LSAB+ (авідин-біотин-пероксидазний комплекс)
методу (Эллиниди В.Н. и соавт., 2002). Панель МкАТ і ПкАТ складалась з
25 маркерів (CD 45, CКpan, CK 7, CK 8, CK 20, CK HMW, EGFR, PSA, PSAP,
HCG, CEA, Synaptophysin, HMB-45, EMA, TTF-1, ER, PR, Thyroglobulin,
S-100, Vimentin, Melan A, Mesothelin, р53, CD 15, СD 34) фірми “ДАКО”
(Данія). В якості хромогену був застосований ДАБ (3,3?-діамінобензидин).
Гістопрепарати дофарбовували гематоксиліном Мейєра. Після проведення
діагностичних морфологічних заходів (гематоксилін-еозин, ІГХ
дослідження) у основній групі хворим встановлювався остаточний діагноз з
призначенням відповідного лікування. У контрольній групі пацієнти
отримували лікування за стандартними схемами на підставі результатів
гістологічного дослідження (гематоксилін-еозин).

Вивчення ефективності ІГХ методу в комплексному обстеженні хворих з
діагнозом “метастази злоякісної анонімної пухлини” було проведене в два
етапи. На першому етапі вивчалась якість виконання ІГХ дослідження. З
цією метою було розраховано п’ять основних параметрів: точність,
правильність, збіжність, відтворюваність і надійність даного методу
(Власов В.В, 1988; Гублер Е.В. и соавт., 1973; Флетчер Р.Р. и соавт.,
1998). На другому етапі була проведена оцінка ефективності ІГХ аналізу
за трьома критеріями: чутливість, специфічність і прогностичність.
Чутливість діагностичного методу є часткою від ділення числа
істинно-позитивних результатів (А) на число хворих (Ѕ) або суму
істинно-позитивних результатів і псевдонегативних результатів (А+С).
Специфічність визначалась шляхом ділення істинно-негативних результатів
(D) на число здорових осіб або на суму псевдопозитивних і
істинно-негативних результатів (В+D). Прогностичність позитивного
результату (PVP) визначається як частота його збігу із захворюванням:
PVP = PS/P*100,0%; де

Ѕ – група хворих, РЅ – істинно-позитивний результат. Прогностичність
негативного результату, тобто частота його збігу з відсутністю
захворювання: PVN = NH/Н*100,0%; де в групі здорових (Н) –
істинно-негативний результат (NН).

Статистична обробка результатів дослідження проведена з урахуванням
критерію Фішера, t-критерію Ст’юдента, з визначенням помилки середнього.
Порівняльна оцінка отриманих значень визначена в межах 95% інтервалу
(Лапач С.Н. и соавт., 2000). Для статистичної обробки показників
використаний пакет програм Excel 2003. Фотографування мікропрепаратів
проведене на мікроскопі Axioscop-40 фірми “Carl Zeiss” за допомогою
фотоапарата Canon PowerShot A550.

Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-морфологічний аналіз
пацієнтів з метастазами АЗП, які знаходилися на стаціонарному лікуванні
в Харківському обласному клінічному диспансері, Інституті медичної
радіології ім. С.П. Григор’єва АМН України і в Київській міській
онкологічній лікарні, показав, що часто на підставі проведеного
гістологічного дослідження (гематоксилін-еозин) при
низькодиференційованих і недиференційованих пухлинах не тільки неможливо
встановити, але навіть і припустити конкретну локалізацію первинної
пухлини. Такі труднощі в призначенні адекватного лікування
(хіміотерапія, променева терапія, гормонотерапія), а у ряді випадків –
неадекватне лікування, призводить до прогресування пухлинного процесу і
смерті хворого. У зв’язку з цим необхідним є додаткове проведення ІГХ
дослідження разом із стандартним гістологічним (гематоксилін-еозин).

За результатами ІГХ аналізу в основній групі (38 хворих) були
встановлені наступні діагнози: метастази раку легень – у 13 хворих,
метастази безпігментної меланоми – у 8 хворих, метастази раку молочної
залози – у 6 хворих, метастази раку жовчного міхура – у 2 хворих,
метастази раку підшлункової залози – у 2 хворих. По одному хворому було
виявлено з діагнозами: метастази раку товстої кишки, метастази
недиференційованої пухлини, метастази раку потових залоз, метастази раку
нирки, метастази раку шлунку, метастази раку яєчника, метастази раку
щитовидної залози. Були проаналізовані результати ІГХ дослідження
(імунофенотип пухлини) всіх хворих і розподілені по нозологічних формах.

При виборі панелі МкАТ і ПкАТ враховувалася локалізація метастазу і
найбільш вірогідна локалізація первинного вогнища. Це дозволило зменшити
число використовуваних маркерів до найбільш необхідного і виправданого.

Для диференційної діагностики між карциномою, саркомою, меланомою і
лімфомою були використані основні маркери: віментин (для верифікації
сарком), CKpan (для верифікації карцином), Melan A, S-100, HMB-45 (для
верифікації безпігментних меланом) і CD45 (загальний лейкоцитарний
антиген – для підтвердження лімфом). Решта маркерів мала допоміжне
значення для визначення гістогенезу або органоспецифічних
імуногістохімічних ознак метастазу пухлини (імунофенотип). Для
верифікації раку легень найбільш інформативними маркерами були СЕА та
Сytokeratin 7, що в більшості випадків дають позитивну реакцію, тоді як
маркер TTF-1 виявляв позитивну експресію лише у половині випадків. При
імунофенотипуванні метастазів раку підшлункової залози позитивною була
реакція з маркерами Cytokeratin 20, Cytokeratin 7 та СЕА. Для метастазів
раку молочної залози притаманна позитивна реакція з Cytokeratin 7, але
негативна реакція з Cytokeratin 20. В випадках гормонозалежного раку
молочної залози позитивними є маркери ER та/або PR, що є вагомою
підставою для призначення таким хворим гормонотерапії. При
імунофенотипуванні метастазів жовчного міхура було отримано позитивну
реакцію з Cytokeratin 7 та СЕА, тоді як реакції з маркерами Cytokeratin
20 та Mesothelin не виявлялось. Для раку товстого кишечника
“специфічним” виявився маркер Cytokeratin 20, СЕА і негативний
Cytokeratin 7. Для раку щитовидної залози найбільш інформативними були
маркери ТТF-1 та Thyroglobulin, що виявили позитивну експресію.
Метастази раку потових залоз були негативні з усіма маркерами, але мали
позитивну реакцію з CKpan (панцитокератином). Метастази раку яєчників
характеризувались позитивною експресією Сytokeratin 7 та TTF-1, але
негативною з Cytokeratin 20. Метастази раку нирки мали позитивну реакцію
з маркерами Vimentin і СК HMW (цитокератином високої молекулярної ваги).
Метастази раку шлунку мали позитивну експресію тільки з одним маркером
Cytokeratin 20. Лише в 1 випадку гістогенез та ймовірну органну
приналежність метастазу недиференційованої злоякісної пухлини оцінити
було неможливо у зв’язку із втратою нею антигенних (гістогенетичних)
детермінант. Ця пухлина характеризувалась негативною реакцією із
маркерами CKpan, Cytokeratin 20, Сytokeratin 7, Vimentin, Melan A, S100.

На підставі отриманих результатів розроблено алгоритм проведення ІГХ
аналізу хворих з метастазами АЗП (рис. 1).

Після проведення ІГХ дослідження згідно одержаних результатів було
проведено детальніше дообстеження хворих за допомогою інструментальних
методів з метою пошуку первинної пухлини. При цьому первинна пухлина
була виявлена у 6 з 38 хворих (у 1 хворого був підтверджений рак
щитовидної залози, у 4 хворих – рак молочної залози і у 1 хворого
верифіковано рак шлунку). У інших 32 випадках первинну пухлину виявити
не вдалося.

На підставі одержаних даних ІГХ дослідження хворим було
індивідуалізовано лікування залежно від встановленої або передбачуваної
локалізації первинної пухлини. При метастазах раку легені хірургічне
лікування полягало у видаленні уражених лімфатичних вузлів, проведенні
променевої терапії на зону ураження в сумарній дозі до 45 Грей.

В якості 1-ї лінії хіміотерапії були використані наступні комбінації:
1) етопозид + цисплатин (або карбоплатин); або 2)
етопозид + цисплатин + таксол. У 2-ій лінії лікування були використані
комбінації, що включали доксорубіцин: цисплатин + вінкристин +
доксорубіцин + етопозид. Був отриманий добрий результат лікування на
наступні комбінації хіміопрепаратів: 1) нідран (AСNU) – по 3 мг/кг в 1-й
день, етопозид – по 100 мг/м2 в 4, 5, 6 дні і цисплатин – по 40 мг/м2 в
2 і 8 дні з повторенням курсів кожні 6 тижнів; 2) таксотер 75 мг/м2 і
цисплатин 75 мг/м2.

Рис.1. Алгоритм проведення ІГХ дослідження хворих з метастазами АЗП

При метастазах меланоми хірургічне лікування полягало у видаленні
уражених лімфатичних вузлів; променева терапія на зону ураження складала
в сумарній дозі від 40 до 45 Грей. Комбінації хіміопрепаратів включали:
циклофосфан (по 0,4 г внутрішньовенно (в/в) 1 раз в тиждень, сумарно 1,2
– 1,6 г на курс лікування) з метатрексатом (по 10 мг 3 рази в тиждень
в/в, сумарно 90 – 120 мг на курс лікування) і вінбластином (по 10 мг в/в
1 раз в тиждень, сумарно 30 – 40 мг на курс лікування). У деяких хворих
вдалося отримати відповідь на терапію при застосуванні комбінації
дакарбазину, циспластину, кармустину і тамоксифену. Як імунотерапія були
використані препарати інтерферону та інтерлейкіну-2.

При метастазах раку молочної залози хірургічне лікування полягало у
видаленні уражених лімфатичних вузлів, променевій терапії на зону
ураження в сумарній дозі до 45 Грей. Як 1-а лінія хіміотерапії були
використані наступні комбінації: ЦМФ (циклофосфан по 100 мг/м2 всередину
щодня в дні 1-й і 14-й, метотрексат 40 мг/м2 в/в в дні 1-й і 8-й,
фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1-й і 8-й дні з інтервалом в 4 тижні), ЦАФ
(циклофосфан по 100 мг/м2 всередину щодня в

1-й і 14-й дні, доксорубіцин по 30 мг/м2 в/в в 1-й і 8-й дні, фторурацил
по 500 мг/м2 в/в в 1-й і 8-й дні з інтервалом 4
тижні), АЦФ (фторурацил по

500 мг/м2, доксорубіцин по 50 мг/м2, циклофосфан по 500 мг/м2 кожні 3
тижні), ЕЦФ (фторурацил по 500 мг/м2, епірубіцин по 100 мг/м2,
циклофосфан по

500 мг/м2 кожні 3 тижні), АЦ (доксорубіцин по 60 мг/м2, циклофосфан по

600 мг/м2 кожні 3 тижні).

У хворих, що мали прогресування після хіміотерапії комбінаціями, які
містили антрациклін, стандартом подальшого лікування є таксани
(паклітаксел по 175 мг/м2 в/в із стандартною премедикацією 1 раз в 3
тижні, доцетаксел по 100 мг/м2 в/в із стандартною премедикацією 1 раз в
3 тижні). Ефективні комбінації таксанів з іншими препаратами: навельбін
по 20 мг/м2 в/в в 1-й і 5-й дні + доцетаксел 75 мг/м2 в/в із стандартною
премедикацією в 1-й день з інтервалом 3 тижні; паклітаксел по 175 мг/м2
в/в із стандартною премедикацією в 1-й день + фторурацил по 1 г/м2 в
день в/в краплинно 72-годинна інфузія в

1-й, 2-й і 3-й дні з інтервалом в 3 тижні; кселода по 1650 мг/м2 в дні
1-й і 14-й + паклітаксел по 175 мг/м2 (або доцетаксел по 75 мг/м2) 1 раз
в 3 тижні; гемцитабін по 1 г/м2 в 1-й і 15-й дні + паклітаксел 135 мг/м2
в 1-й і 15-й дні з інтервалом в 4 тижні.

Для третьої і подальших ліній лікування застосовувалися наступні
комбінації препаратів: МММ (мітоміцин по 8 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й
день + мітоксантрон по 8 мг/м2 в/в в 1-й день + метотрексат по 30 мг/м2
в 1-й день); МЕП (мітоміцин 10 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин по 40
мг/м2 в/в в 2-й і 7-й дні + вепезид по 100 в/в мг/м2 в/в в 3-й, 4-й, 5-й
дні з інтервалом 4 тижні; цисплатин по 80 мг/м2 в/в в 1-й день + кселода
по 2000 мг/м2 всередину щодня в 1-й і 14-й дні; навельбін по 25 мг/м2
в/в в 1-й і 8-й дні + мітоміцин по 7 мг/м2 в/в в 1-й день з інтервалом 4
тижні; навельбін 20 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й і

15-й дні + цисплатин по 80 мг/м2 в/в в 1-й день з інтервалом 4 тижні;
циклофосфан по 600 мг/м2 в/в в 1-й день + лейковорин по 500 мг/м2 в/в
краплинно протягом 2 годин + фторурацил 1,5 г/м2 в/в постійна 24-годинна
інфузія в 1-й і 15-й дні з інтервалом 4 тижні; навельбін 25 мг/м2 в/в в
1-й і 8-й дні + томудекс по 1 мг/м2 в/в в 1-й і 8-й дні з інтервалом в 3
тижні.

Позитивна ІГХ реакція на рецептори естрогену та прогестерону свідчить
про високу чутливість пухлини до гормонотерапії, і тому таким хворим
призначався летрозол (фемара), анастрозол (арімідекс).

При метастазах раку жовчного міхура були використані наступні препарати
як монотерапія: 5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин С і гемцитабін
(гемзар). Для поліхіміотерапії були використані наступні комбінації: 1)
епірубіцин – по 50 мг/м2 в/в в 1-й день, цисплатин – по 60 мг/м2 в/в в
1-й день на фоні тривалої в/в інфузії 5-фторурацилу по 200 мг/м2 з 1-го
по 21-й день, кожні 3 тижні; 2) цисплатин – по 60 мг/м2 в/в в 1-й день і
капецитабін (кселода) в дозі 2500 мг/м2 щодня з 1-го по 14-й день.

При метастазах раку підшлункової залози використовувалася наступна
схема лікування PEFG: цисплатин по 40 мг/м2 в 1-й день, епірубіцин по

40 мг/м2 в 1-й день, гемцитабін по 600 мг/м2 одногодинна інфузія в 1-й і
8-й дні, 5-фторурацил по 200 мг/м2 в день тривала інфузія протягом
всього курсу. Лікування повторювалося кожні 4 тижні.

До контрольної групи були включені 143 пацієнти (56 жінок і 87
чоловіків) у віці від 40 до 69 років. Залежно від поширеності пухлинного
ураження пацієнти були розподілені на 3 групи. До першої групи увійшли

63 хворих з ізольованим ураженням лімфатичних вузлів, другу групу склали

55 хворих з ізольованим ураженням органів і тканин, третю групу склали

25 хворих з синхронним ураженням органів і лімфатичних вузлів. Час від
появи перших скарг у хворого до постановки діагнозу становив від 2-х
місяців до 2-х років. Основними скаргами були наступні: наявність
пальпованої пухлини, загальна слабкість, стомлюваність.

На основі гістологічного дослідження виходячи з морфологічних ознак
пухлини хворим були встановлені наступні діагнози: залозистий рак – у 35
хворих, плоскоклітинний рак – у 19 хворих, недиференційований рак – у 24
хворих, світлоклітинний рак – у 1 хворого, меланома – у 22 хворих,
метастази раку – у 42 хворих. В процесі дообстеження не вдалося виявити
первинну пухлину у жодного з хворих.

?

?

?

o

o

,

j

l

?

?

?

d

?

?

o

8

,

l

?

???

?????

?????$

??

Lатичних вузлів складала в сумарній дозі до

40 Грей. Хіміотерапія проводилася за різними схемами і комбінаціями
хіміопрепаратів, що обумовлене різноманіттям гістологічних форм АЗП і її
передбачуваної локалізації: циклофосфан – метотрексат – фторурацил,
цисплатин – доксорубіцин – циклофосфан – вінкристин, доксорубіцин –
циклофосфан – вінкристин – преднізолон, доксорубіцин – метотрексат –
фторурацил, цисплатин – вепезид.

При ураженні надключичних лімфатичних вузлів за морфологічними даними
було висловлено припущення про локалізацію первинної пухлини в молочній
залозі, легенях, яєчниках, яєчках. Хірургічне втручання цим хворим
складалось з лімфаденектомії (біопсія пухлини). Променева терапія на
зону ураження склала в сумарній дозі до 40 Грей. Для хіміотерапії цих
хворих були використані схеми: циклофосфан – вінкристин – метотрексат –
фторурацил, цисплатин – доксорубіцин – циклофосфан, цисплатин –
етопозид.

При ураженні пахвових лімфатичних вузлів найбільш вірогідною
локалізацією первинної пухлини могли бути молочна залоза і легені.
Хірургічне лікування хворих полягало в пахвовій лимфаденектомії, після
чого була проведена променева терапія. Хіміотерапія включала комбінації
хіміопрепаратів: цисплатин – етопозид, циклофосфан – метотрексат –
фторурацил, цисплатин – доксорубіцин – циклофосфан – вінкристин,
доксорубіцин – метотрексат – фторурацил.

При ураженні пахових лімфатичних вузлів вважалось, що АЗП локалізується
в печінці, в нирках або в органах малого тазу. Хірургічне лікування
полягало в паховій лімфаденектомії або операції Дюкена. Також хворим
була проведена променева терапія і хіміотерапія: цисплатин –доксорубіцин
– блеоміцин (як основний компонент). Також були використані схеми з
таксотером (цисплатин – таксотер, метотрексат – таксотер).

При ураженні кісток передбачуваними локалізаціями АЗП були нирка,
легеня, щитовидна залоза і передміхурова залоза. Хірургічне лікування
таких хворих полягало в резекції кістки. Сумарна вогнищева променева
терапія склала від 40 до 60 Грей. Хворі одержували хіміотерапію згідно
наступних схем: циклофосфан – метотрексат – фторурацил, цисплатин –
етопозид – блеоміцин, цисплатин – вінкристин – доксорубіцин.

При ураженні печінки вірогідною локалізацією первинного вогнища були
шлунково-кишковий тракт, молочна залоза, передміхурова залоза. Вибір
комбінації хіміопрепаратів, застосованих для лікування пацієнтів з
ураженням печінки, був обумовлений різноманіттям виявлених гістологічних
форм і передбачуваних локалізацій первинної пухлини: доксорубіцин –
мітоміцин – фторурацил, фторурацил – фармарубіцин – мітоміцин,
циклофосфан – доксорубіцин – фторурацил, циклофосфан – вінкристин.

При ураженні легенів за морфологічними даними було висловлено
припущення про локалізацію первинної пухлини в щитовидній залозі, в
молочній залозі або ж розцінено як метастази меланоми. Хіміотерапія
таким хворим складалась з наступних схем: цисплатин – етопозид,
доксорубіцин – мітоміцин – фторурацил, циклофосфан – метотрексат –
фторурацил, цисплатин – доксорубіцин – циклофосфан – вінкристин,
доксорубіцин – метотрексат – фторурацил.

При метастатичному плевриті для поліхіміотерапії були використані
схеми: цисплатин – циклофосфан – доксорубіцин, фторурацил – циклофосфан
– вінкристин, цисплатин – циклофосфан – фторурацил.

При метастазах в органи черевної порожнини, на підставі вивчення
гістологічних препаратів хворих було висловлено припущення про
локалізацію первинної пухлини в молочній залозі, в шлунку, в нирці, або
в товстій кишці та призначено лікування за такими схемами: цисплатин –
циклофосфан – фторурацил, цисплатин – циклофосфан – доксорубіцин.

При ураженні м’яких тканин хірургічне лікування полягало в радикальному
висіченні пухлини. Сумарна вогнищева доза променевої терапії складала до
40 Грей. Були використані наступні схеми поліхіміотерапії: циклофосфан –
метотрексат – фторурацил, цисплатин – доксорубіцин – циклофосфан –
вінкристин, доксорубіцин – циклофосфан – вінкристин, доксорубіцин –
метотрексат – фторурацил, цисплатин – вепезид.

При синхронному або множинному ураженні декількох органів і/або груп
лімфатичних вузлів метастазами АЗП найбільш вірогідними локалізаціями
первинної пухлини були нирка, легеня, молочна залоза, шлунок і
підшлункова залоза. Були застосовані різні комбінації хіміопрепаратів
для лікування цих хворих, що обумовлено різноманіттям виявлених
морфологічних форм і передбачуваних локалізацій первинної пухлини.
Використані наступні схеми: циклофосфан – метотрексат – фторурацил,
доксорубіцин – циклофосфан – вінкристин, цисплатин – доксорубіцин –
циклофосфан – вінкристин, доксорубіцин – метотрексат – фторурацил,
цисплатин – етопозид, доксорубіцин – мітоміцин – фторурацил.

При співставленні результатів лікування у обох групах за показником
виживання отримано наступні дані: протягом 2,5 років з моменту
постановки діагнозу в основній групі з 38 чоловік померло 14 хворих від
прогресування основного захворювання, а в живих залишилося 24 хворих, що
складає близько 63%. У контрольній групі за 2,5 роки з моменту
встановлення діагнозу з 143 чоловік в живих залишилося 67, що складає
близько 46%. Це свідчить про те, що включення ІГХ дослідження до схеми
обстеження хворих з діагнозом “метастази АЗП” сприяє встановленню
гістогенезу, органної приналежності пухлини, а, отже, і призначенню
більш адекватної схеми хіміо- та гормонотерапії, що пояснює краще
виживання хворих з основної групи.

При оцінці ІГХ дослідження слід враховувати, що висока інформативність
панелі МкАТ і ПкАТ передбачає використання не менше 5-ти маркерів:
згідно з отриманими даними, у 97% (у 37 випадках з 38) пацієнтів з
метастазами анонімної пухлини вдалося вказати гістогенетичну, органну
приналежність первинної пухлини або припустити її локалізацію. Таким
чином, встановлено, що чутливість ІГХ методу = (37:38) * 100% = 97%.
“Прогностичність” позитивного результату = 37/38*100,0% = 0,0097368
(р<0,01) Слід зазначити, що високо специфічний тест для розпізнавання певного захворювання не дає позитивного результату за відсутності цього захворювання. Тому специфічність і прогностичність негативного результату в нашому випадку будуть нульовими. Висока інформативність ІГХ дослідження, розрахована за допомогою статистичного методу Фішера в модифікації В.С. Генеса, дозволила розробити клініко-морфологічний діагностичний алгоритм обстеження хворих з метастазами АЗП, що складається з чотирьох етапів (рис.2): Етап верифікації пухлинного процесу. Етап оцінки поширеності процесу. Етап ІГХ дослідження. Етап пошуку первинного вогнища пухлини. 1. Етап верифікації пухлинного процесу – це догоспітальний етап діагностики, метою якого є виявлення хворих з непухлинними захворюваннями і хворих з пухлинними захворюваннями з направленням їх на подальше дообстеження. Проводиться загальний огляд і збір анамнезу хвороби, життя. Вивчається медична документація (амбулаторна картка), результати рентген- дослідження, КТ, УЗД, морфологом консультуються гістологічні і цитологічні препарати (при наявності). При їх відсутності проводиться біопсія з обов'язковою морфологічною верифікацією пухлинного процесу. Пацієнти, які не мають повної медичної документації, достатньої для уточнення або виключення онкологічного діагнозу, розцінюються як хворі з потенційно можливим злоякісним процесом і підлягають подальшому дообстеженню. 2. Етап оцінки поширеності процесу – етап, на якому оцінюється поширеність ураження метастазами АЗП (ізольоване або синхронне ураження лімфатичних вузлів або органів, враховується кількість метастазів). Якщо на даному етапі буде виявлено первинне вогнище, то діагноз метастазів АЗП знімається і проводиться відповідне діагнозу обстеження та лікування. З цією метою всім хворим проводиться стандартний комплекс діагностичних заходів, що дозволяє уточнити стадію пухлинного процесу: оглядова рентгенографія органів грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, малого тазу і заочеревинного простору, радіоізотопне дослідження скелета, мамографія жінкам, КТ органів грудної клітки і органів черевної порожнини, і за наявності симптомів, що дозволяють запідозрити ураження центральної нервової системи, – КТ головного мозку і консультація невропатолога. На підставі отриманих результатів оцінюється поширеність пухлинного процесу метастазів АЗП. Рис. 2. Етапи клініко-морфологічного алгоритму обстеження хворих з АЗП 3. Етап імуногістохімічного дослідження. На даному етапі використовується матеріал гістологічного дослідження (відбирається найбільш інформативний парафіновий блок). Якщо біопсійний матеріал був неінформативний, виконуються заходи щодо повторного отримання матеріалу для ІГХ дослідження з найбільш доступного вогнища ураження. Перед біопсією виконується пункція, яка дозволяє виключити отримання неінформативної тканини. Іноді для виконання повноцінної біопсії потрібно проведення торакоскопії, лапароскопії або навіть торакотомії чи лапаротомії. Одержаний інформативний матеріал, верифікований гістологічно (гематоксилін-еозин), відправляється на ІГХ дослідження. Таким чином, на даному етапі ідентифікується морфологічна (гістогенетична) приналежність пухлини і, у багатьох випадках, її органна приналежність шляхом ІГХ аналізу матеріалу, одержаного при біопсії метастазів пухлини. При виявленні лімфом хворі відправляються до гематолога на подальше обстеження і лікування. Решта хворих підлягає дообстеженню і переходить на четвертий етап для пошуку первинного вогнища пухлини. 4. Етап пошуку первинного вогнища пухлини. Мета даного етапу – виявлення локалізації АЗП з урахуванням результатів ІГХ дослідження, гістологічної структури пухлини, поширеності процесу і, безумовно, загального стану хворого. Пошук первинної пухлини здійснюється індивідуально, за конкретною схемою для кожного пацієнта завдяки комплексу клініко-інструментальних досліджень. Наприклад, якщо за допомогою ІГХ методу верифікується меланома, то уважніше слід обстежувати шкіру і слизові оболонки, для встановлення локалізації первинного вогнища. Проте навіть подібні дослідження при найретельнішому їх проведенні можуть бути недоцільними із-за регресії первинного вогнища. АЗП практично може знаходитися в будь-якому органі, у зв'язку з чим виникає необхідність проведення численних досліджень. Слід обрати ті діагностичні заходи, при яких найімовірніше виявлення первинного вогнища у конкретного хворого. У комплекс обстежень можуть входити рентгенографія органів грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, мамографія у жінок, УЗД передміхурової залози у чоловіків, аналіз крові на CA-125, СА-15-3 у жінок, PSA у чоловіків, бронхоскопія, езофагогастроскопія, радіоізотопне дослідження щитовидної залози, аналіз сечі, кал на приховану кров. Для виключення або, навпаки, підтвердження діагнозу лімфоми є корисними стернальна пункція і трепанбіопсія кісткового мозку. На даний час МРТ, КТ і ПЕТ-дослідження займають важливе місце в схемах обстеження хворих з метастазами АЗП і можуть бути застосовані як перша лінія діагностики. У деяких хворих ці дослідження можуть точно вказати на локалізацію первинного вогнища і оцінити поширеність метастатичного процесу. Особливо ефективним є ПЕТ-дослідження при діагностиці метастазів в лімфатичні вузли шиї з первинного не виявленого вогнища. Хоча при пухлинах розмірами менше 5 мм КТ, МРТ, ПЕТ також є неінформативними. На основі отриманих даних ІГХ дослідження, інформація про локалізацію первинної пухлини після цілеспрямованого дообстеження хворого підтвердилася в 6 випадках з 38 (15,8%), тоді як в жодному випадку з 143 в контрольній групі так і не вдалося встановити локалізацію первинної пухлини (р<0,001). Слід зазначити, що навіть інформація про можливу органну приналежність пухлини не завжди дозволяє її виявити доступними методами дослідження у зв'язку з її невеликими розмірами, що пояснюється біологічною особливістю таких пухлин – схильністю до раннього метастазування. Більш того, у ряді випадків достатнім є встановлення гістогенезу пухлини, тоді як з'ясування органної приналежності пухлини і пошук первинного вогнища практично не має значення для призначення лікування, наприклад, при лікуванні меланоми. Призначення лікування хворим на підставі висновку ІГХ дослідження також має перевагу, оскільки передбачувана локалізація пухлини і певна морфологічна приналежність (гістогенез) спрощує вибір схеми лікування. У зв'язку з цим звертає увагу різниця в смертності в основній і в контрольній групі: у контрольній групі смертність хворих за 2,5-3 роки з моменту постановки діагнозу склала 54%, тоді як в основній – 37% (р<0,01), що вказує на ефективність цілеспрямованого лікування, проведеного після отримання результатів ІГХ досліджень. Отже, за допомогою ІГХ дослідження, за такі ж терміни, як і при звичайному гістологічному дослідженні – 7-11 днів (можливість паралельного проведення дослідження) – є можливим визначити морфологічну приналежність (гістогенез) і органоприналежність метастазів АЗП, що є головною ланкою у визначенні тактики лікування і ведення таких хворих. В результаті лікування хворих в основній групі їх виживання підвищилось на 17%, що пов'язане як зі своєчасним початком лікування, так і з індивідуалізованою схемою хіміо- та гормонотерапії таких хворих. Використання в практичній роботі вище наведених етапів клініко-морфологічного діагностичного алгоритму, до якого входить ІГХ дослідження, і комплексу клініко-інструментальних досліджень, залежно від морфологічної приналежності (гістогенезу) метастазів АЗП, підвищує інформативність морфологічних методів дослідження і покращує лікування, що обумовлює не тільки загальноклінічну, але і економічну цінність їх впровадження. ВИСНОВКИ У роботі вирішено наукове завдання, яке полягає у визначенні діагностичної значущості ІГХ аналізу в комплексній морфологічній диференціальній діагностиці метастазів злоякісної пухлини з невідомою первинною локалізацією з метою підвищення ефективності лікування і виживання хворих. Гістологічний метод дозволяє верифікувати тільки наявність метастазів злоякісної анонімної пухлини з визначенням ступеня їх диференціювання (низько- і недиференційовані), а у випадках високодиференційованих – їх органну приналежність. Використання методів візуальної діагностики (КТ, МРТ, УЗД, ПЕТ, рентгенографічне дослідження) не завжди дозволяє встановити локалізацію первинного вогнища хворих з метастазами злоякісної анонімної пухлини, особливо у разі мінімальних розмірів первинного вогнища (до 5 мм). ІГХ-аналіз у разі метастазів низько- і недиференційованих злоякісних анонімних пухлин дозволяє провести їх диференційну діагностику з використанням панелі МкАТ і ПкАТ в обсязі не менш як 5-ти онкомаркерів, що дозволяє визначити гістогенез і органну приналежність АЗП. Розроблений клініко-морфологічний алгоритм діагностики у хворих з метастазами злоякісної пухлини з первинного анонімного вогнища з використанням ІГХ аналізу є високоінформативним – 97%. Застосування клініко-морфологічного алгоритму діагностики у хворих з метастазами АЗП дозволяє підвищити виживання хворих на 17% завдяки своєчасному призначенню патогенетичного лікування. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1.  Дудниченко А.С., Хайдар Нажетт Х. Злокачественные опухоли неизвестной первичной локализации: современные возможности диагностики и лечения // Проблеми медичноi науки та освіти. – 2005. – №4. – С. 53–55. (Особистий внесок: підбір та аналіз літератури, написання огляду літератури, формулювання висновків, підготовка статті до друку) 2.  Дудниченко А.С., Хайдар Нажетт Х. Опухоли с невыявленным первичным очагом: современные подходы к лечению // Международный медицинский журнал. – 2006. – №3. – С. 118–120. (Особистий внесок: проведено порівняльний аналіз лікування у хворих з АЗП в групах з ІГХ – дослідженням і в контрольній групі. Проведено аналіз схем, модифікацій хіміо-, гормонотерапії, виживання хворих) 3.  Дудниченко А.С., Хайдар Нажетт Х. Возможность иммуногистохимического метода в выявлении первичного очага метастазов опухоли неизвестной локализации // Проблеми медичноi науки та освіти. – 2006. – №4. – С. 45–47. (Особистий внесок: сформовано архів гістологічних і імуногістохімічних препаратів (парафінових блоків), проведена їх верифікація спільно з морфологом, створено імуногістохімічний алгоритм діагностики) 4.  Хайдар Нажетт Х. Комплексная диагностика опухоли у больных с неизвестной первичной локализацией // Проблеми медичноi науки та освіти. – 2007. – №1. – С. 61–62. АНОТАЦІЯ Хайдар Н.Х. Комплексна діагностика пухлини у хворих з невідомою первинною локалізацією з застосуванням імуногістохімічного методу. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Інститут онкології АМН України, Київ, 2007. Робота присвячена питанню покращення клініко-морфологічної диференційної діагностики метастазів анонімної злоякісної пухлини у хворих та їх лікуванню. Використання імуногістохімічного методу в комплексній клініко-морфологічній діагностиці пухлин з невідомою первинною локалізацією у хворих з метою встановлення гістогенезу та органної приналежності низько- чи недиференційованої пухлини з застосуванням панелі з 25 моноклональних та поліклональних антитіл дає можливість в 97% випадків встановити органоприналежність метастазу. Виходячи з результатів імуногістохімічного дослідження, при поглибленому клініко-інструментальному обстеженні цих хворих вдається в 15,8% випадків виявити первинну пухлину, тоді як за відсутності проведення такого дослідження в жодному випадку первинна пухлина не була виявлена. Доведено, що при призначенні індивідуалізованого протипухлинного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія) у кожного хворого на основі імуногістохімічної верифікації підвищується термін виживання впродовж 2,5 років після встановлення діагнозу на 17% у порівнянні з хворими, яким була призначена стандартна хіміотерапія без проведення імуногістохімічного дослідження. На основі отриманих даних розроблено клініко-морфологічний алгоритм діагностики метастазів анонімної злоякісної пухлини, що передбачає використання імуногістохімічного дослідження як обов’язкового етапу в разі виявлення у хворого метастазу низько- чи недиференційованої анонімної злоякісної пухлини. Ключові слова: метастази анонімної пухлини, імуногістохімічний метод, клініко-морфологічний діагностичний алгоритм. АННОТАЦИЯ Хайдар Н.Х. Комплексная диагностика опухоли у больных с неизвестной первичной локализацией с использованием иммуногистохимического метода. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 – онкология. – Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2007. Работа посвящена вопросу улучшения клинико-морфологической дифференциальной диагностики метастазов анонимной злокачественой опухоли у больных и их лечению. В исследование были включены 181 больных, которым на основании клинических данных и морфологического исследования гистологических препаратов (гематоксилин-эозин) был установлен диагноз “метастаз низко- или недифференцированной злокачественной опухоли из невыявленного очага”. Больные были разделены на 2 группы: основную (38 случаев) и контрольную (143 случая). Пациентам в основной группе дополнительно было назначено иммуногистохимическое исследование для определения гистогенеза и органопринадлежности опухоли. После проведения иммуногистохимического исследования были установлены следующие диагнозы: метастазы рака лёгкого – у 13 больных, метастазы беспигментной меланомы – у 8 больных, метастазы рака молочной железы – у 6 больных, метастазы рака желчного пузыря – у 2 больных, метастазы рака поджелудочной железы – у 2 больных. По одному больному было выявлено с диагнозами: метастазы рака толстой кишки, метастазы недифференцированной опухоли, метастазы рака потовых желёз, метастазы рака почки, метастазы рака желудка, метастазы рака яичника, метастазы рака щитовидной железы. Таким образом, в 97% случаев иммуногистохимическое исследование помогло определить гистогенез и органопринадлежность опухоли. После тщательного дообследования при помощи клинико-инструментальных методов у 6 больных их 38 (15,8%) была обнаружена первичная опухоль. Всем больным в основной группе была проведена химио-, гормонотерапия согласно результатам иммуногистохимического исследования. Больным в контрольной группе не проводилось ИГХ исследования, и химиотерапия была назначена по стандартной схеме. Выживаемость больных в основной группе через 2,5 года после установления диагноза составила 63% (выжили 24 больных из 38), тогда как в контрольной группе выживаемость составила всего лишь 46% (выжили 67 больных из 143, р<0,01). На основании полученных результатов был создан клинико-морфологический алгоритм диагностики метастазов анонимной злокачественной опухоли. Согласно этому алгоритму, план обследования больного состоит из 4-х этапов: 1) верификация опухолевого процесса; 2) оценка распространенности процесса; 3) иммуногистохимическое исследование; 4) поиск первичного очага опухоли. Использование иммуногистохимического метода в клинико-морфологическом алгоритме обследования больных с метастазами анонимной злокачественной опухоли позволило повысить выживаемость пациентов на 17% за счет назначения индивидуальной противоопухолевой терапии (химиотерапии, гормонотерапии). Ключевые слова: метастазы анонимной опухоли, иммуногистохимический метод, клинико-морфологический диагностический алгоритм. SUMMARY Haidar N.H. Complex diagnostics of tumors with unknown primary site with immunohistochemical method. – Manuscript. The dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences in specialіty 14.01.07 – oncology. – Institute of Oncology AMS of Ukraine, Kyiv, 2007. The work is dedicated to the problem of improvement of clinical-and-morphological differential diagnostics of metastases of anonymous malignant tumors in patients and their treatment. Use of immunohistochemical method in complex clinical-and-morphological diagnostics of tumors of unknown primary site for defining of histogenesis and organ belonging of low- or non-differentiated tumor using a panel of 25 monoclonal and polyclonal antibodies allowed in 97% of cases determine organ belonging of metastases. Proceeding from findings of immunohistochemical examination in more detailed clinical-and-instrumental examination of these patients in 15,8% of cases it is possible to detect primary tumor while without such examination in one case the primary tumor was not revealed. It is proved that prescription of individualized anti-tumor treatment (chemotherapy, hormone therapy) in every patient based on immunohistochemical verification survival duration increases during 2,5 year after diagnosis by 17% as compared with the patients who received standard chemotherapy without immunohistochemical examination. On the basis of the obtained data clinical- and-morphological algorithm of diagnostics of anonymous malignancies that foresees use of immunohistochemical examination as obligatory stage in case of revealing of metastasis of low- or non-differentiated anonymous malignancy was developed. Key words: metastases of anonymous tumor, immunohistochemical method, clinical- and-morphological diagnostic algorithm. PAGE 2 Панель імуногістохімічних маркерів (CD 45, HMB-45, S-100, Melan A, Vimentin, CКpan, CK 7, CK 20, CK HMW, CK 8, EGFR, PSA, PSAP, HCG, CEA, Synaptophysin, CD 15, СD 34, EMA, TTF-1, ER, PR, Thyroglobulin, Mesothelin, р53) Хворі з метастазами злоякісної анонімної пухлини Гістологічний метод (гематоксилін-еозин) Високодиференційована пухлина Низькодиференційована чи недиференційована пухлина Лімфома (CD45+) 0 хворих Карцинома (CКpan+) 30 хворих Меланома (S-100+, HMB-45+, Melan A+) 8 хворих Саркома (Vimentin+) 0 хворих СК7+/СК20+ СК7+/СК20- СК7-/СК20+ СК7-/СК20- Рак підшлункової залози 2 хворих Рак щитовидної залози (СЕА+, TTF-1+, Thyro-globulin+ ) 1 хворий Рак яєчника 1 хвора Рак легень (TTF-1+, CEA+) 13 хворих Рак молочної залози (ER+, PR+) 6 хворих Рак жовчевого міхура 2 хворих Рак товстого кишечника (СЕА+) 1 хворий Рак шлунку 1 хворий Рак потових залоз (CКpan+) 1 хворий Рак нирки (Vimentin+) 1 хворий Недиференційована пухлина (CКpan-, CK 20-, CK 7-, S-100-, Vimentin-) 1 хворий Результати ІГХ дослідження Метастази раку легень – 13 хворих, метастази раку молочної залози – 6 хворих, метастази раку підшлункової залози – 2 хворих, метастази раку жовчевого міхура – 2 хворих, метастази раку товстого кишечника – 1 хворий, метастази раку потових залоз – 1 хворий, метастази раку нирки – 1 хворий, метастази раку шлунку – 1 хворий, метастази раку яєчника – 1 хвора, метастази раку щитоподібної залози – 1 хворий, метастази недиференційованої пухлини – 1 хворий. Хворі на догоспітальному етапі І етап Верифікація пухлинного процесу Неонкологічні хворі Хворі з підозрінням на онкопатологію ІІ етап Оцінка розповсюдженості процесу Метастази анонімної злоякісної пухлини Солітарний метастаз Ізольоване ураження лімфовузлів Ізольоване ураження органів і тканин Синхронне ураження Біопсія Гістологічне дослідження Високодиференційовані пухлини Низько- та недиференційовані пухлини ІІІ етап Імуногістохімічне дослідження Визначення морфологічної (гістогенетичної) приналежності метастазу Визначена морфологічна (гістогенетична) приналежність Не визначена морфологічна (гістогенетична) приналежність ІV етап Пошук первинного вогнища пухлини Стандартна схема обстеження (рентгенографія легень, УЗД органів черевної порожнини, аналіз сечі та калу на приховану кров, сцинтіографія, КТ, ПЕТ тощо) Специфічні клініко-інструментальні дослідження в залежності від морфологічної (гістогенетичної) приналежності пухлини

Похожие записи