.

Клініко-рентгенологічні паралелі в диференційній діагностиці сен-соневральної приглухуватості отосклеротичного генезу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
2 3330
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

імені проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА АМН України”

ПЕДАЧЕНКО АНАСТАСІЯ ЄВГЕНІЇВНА

УДК 616.28 – 008.14:616 – 073.75.001.8

Клініко-рентгенологічні паралелі в диференційній діагностиці
сенсоневральної приглухуватості отосклеротичного генезу

14.01.19. – оториноларингологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у відділі мікрохірургії вуха і отонейрохірургії
Державної

Установи “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН
України”

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Сушко Юрій Олександрович, Інститут

отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач відділу

мікрохірургії вуха і отонейрохірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гусаков Олександр Дмитрович

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Рижик Валеріан Миколайович

Івано-Франківський Державний медичний Університет МОЗ України,

завідувач кафедри радіології з курсом радіаційної медицини.

Захист відбудеться “7” лютого 2008 р. о 15 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою:

03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою:

03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “3” січня 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої ради

д. мед. н.
Т.А. Шидловська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найважливіших проблем сучасної
отоларингології залишається діагностика та лікування сенсоневральної
приглухуватості (СНП). Це пов’язано із значною розповсюдженістю цієї
патології. У фахівців немає сумнівів, що у багатьох пацієнтів з
клінічним діагнозом СНП етіологічним фактором зниження слуху є наявність
осередків отосклерозу у кістковій капсулі внутрішнього вуха різної
локалізації та ступеню активності (E.G. Nelson, R. Hinojosa, 2004).
Особливі труднощі становить диференційна діагностика СНП
неотосклеротичного генеза та ретрофенестральної форми отосклерозу. В
повсякденній практиці отоларингологів кохлеарний отосклероз (КО) частіше
за все визначається як СНП невизначеної етіології (Christopher de
Souza, Michael E.Glasscock, 2004). Сесія Американського отологічного
товариства в 1966 р. в Пуерто-Ріко більшістю голосів прийняла рішення,
що кохлеарний отосклероз є найбільш частою причиною сенсоневральної
приглухуватості (глухоти) невизначеного генезу. Якщо прийняти до уваги
частоту фенестрального отосклерозу, кохлеарний отосклероз повинен
зустрічатися в три рази частіше, ніж фіксація стремінця, і повинен бути
основною причиною прогресуючої СНП. Такий висновок зробив Hoople,
резюмуючи дискусію в Пуерто-Ріко (H. Schuknecht, 1966).

Застосовуючи традиційну мікрохірургію отосклерозу, можливо надати
ефективну допомогу лише хворим з чисто тимпанальною (фенестральною)
формою отосклерозу. При змішаній формі отосклерозу (ЗФО), яка
аудіологічно проявляється поєднаним ураженням звукопровідного апарату та
рецепторного відділу завитки, задовільні результати дає хірургічна
корекція слуху, але згодом, з розвитком захворювання, слух прогресивно
погіршується (R.A. Chole, M. McKenna, 2001). З початку 90-х років 20-го
сторіччя у США та деяких країнах Європи почали використовувати
бісфосфонати для пригнічення активності осередків отосклерозу у
кістковій капсулі завитки. В результаті лікування бісфосфонатами
формується кістка нормальної якості без порушення мінералізації, дякуючи
їх здатності зупиняти спричинену остеокластами резорбцію кісткової
тканини (В.В. Поворознюк и соавт., 2002). Така терапія має на меті
зупинку росту осередків отоспонгіозу і створення оптимальних умов для
хірургічної корекції слуху (H. Kenneth et al., 1997). Для оцінки
ефективності нових методів терапії отосклерозу необхідно було
удосконалити методи диференційної діагностики.

Клінічно отосклероз виявляється в середньому в 1% дорослого
населення (V. Balle, F.H.J. Linthicum, 1984). Проблема диференційної
діагностики кохлеарних форм отосклерозу і СНП неотосклеротичного генезу
займає чильне місце в сучасній отоларингології. Існуючі методи
обстеження хворого – отоскопія, анамнез, аудіометрія не дозволяють
встановити природу сенсоневральної приглухуватості (M. Erminy et al.,
1996). Інформативність аудіологічних тестів діагностики в даному питанні
практично вичерпана і вони можуть використовуватись лише як додаткові
методи комплексу, що включає анамнестичну, кліничну та рентгенологічну
діагностику.

Методи променевої діагностики в наш час є важливим знаряддям у
діагностиці кохлеарного отосклерозу, особливо за відсутності
стапедіальних змін. Високорозрізнююча комп’ютерна томографія (КТ) в
змозі виявити достатньо точно наявність, локалізацію та стан осередків
отосклеротичної кістки в компактній кістковій тканині завитки та
оточуючій кістковій тканині піраміди скроневої кістки (F.A. Thiers et
al., 1999).

При аналізі літературних джерел виявилося, що переважна кількість
авторів не приділяла достатньої уваги діагностиці СНП отосклеротичного
генезу з використанням методів променевої діагностики для диференціації
СНП отосклеротичного і неотосклеротичного генезу, і спостереженням за
динамікою процесу лікування. У вітчизняній літературі немає даних про
характеристику ретрофенестральних форм отосклерозу і їх процентний
відсоток серед хворих на СНП невідомого генезу, відстежених за допомогою
КТ із високорозрізнюючою здатністю. Підвищення ефективності діагностики
СНП отосклеротичного і неотосклеротичного походження надасть можливість
проведення своєчасної, чіткої та доцільної терапії з врахуванням різного
генезу цих патологій і, таким чином, застосування ефективних методів
лікування. На сучасному етапі більшість хворих із СНП невідомого генезу
лікується за допомогою вазоактивних препаратів, які у випадку СНП
внаслідок отосклерозу призводять до активації процесу і, як результат,
більш швидкого прогресування приглухуватості. Виявлення певної кількості
хворих із капсульним отосклерозом обгрунтує доцільність використання
розроблених діагностичних критеріїв серед усіх хворих з невідомим
генезом сенсоневральної приглухуватості.

Таким чином, розробка найбільш інформативної діагностичної
технології і впровадження нових методів лікування є актуальним і
важливим задля реабілітації даної категорії пацієнтів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової теми відділу
мікрохірургії вуха і отонейрохірургії, лабораторії професійних порушень
голосу і слуху Державної Установи “Інститут отоларингології ім. проф.
О.С. Коломійченка АМН України”: “Удосконалення методів диференційної
діагностики отосклерозу і нейросенсорних уражень слуху”, державний
реєстраційний номер 0102U003929.

Мета роботи. Наукове обґрунтування нових підходів до диференційної
діагностики сенсоневральної приглухуватості (глухоти) отосклеротичного
та неотосклеротичного генезу, а також лікування кохлеарної форми
отосклерозу з використанням бісфосфонату фосамакс.

Завдання дослідження

Розробити критерії диференційної діагностики кохлеарних форм
отосклерозу і сенсоневральних уражень слуху неотосклеротичного генезу за
даними високорозрізнюючої КТ.

Вивчити можливості КТ-дослідження з високорозрізнюючою здатністю в
диференційній діагностиці різних форм отосклерозу (фенестральних,
кохлеарних, змішаних).

Визначити частоту кохлеарної форми отосклерозу серед хворих із
сенсоневральною приглухуватістю (глухотою) невизначеної етіології.

Визначити типи отосклеротичного ураження кісткової капсули внутрішнього
вуха за даними КТ-дослідження.

Дослідити аудіологічні особливості приглухуватості у хворих на кохлеарну
форму отосклерозу в залежності від локалізації патологічних осередків в
кістковій капсулі внутрішнього вуха.

Вивчити ефективність застосування бісфосфонату фосамакс у лікуванні
хворих з кохлеарною формою отосклерозу.

Об’єкт дослідження: отосклероз, який локалізується в кістковій капсулі

внутрішнього вуха.

Предмет дослідження: дані клінічних, аудіометричних і рентгенологічних

досліджень.

Методи дослідження: клінічні, аудіометричні, рентгенологічні,
статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. За допомогою методу
високорозрізнюючої комп’ютерної томографії визначено рентгенологічні
характеристики різних форм кохлеарного отосклерозу.

Вперше досліджено розповсюдженість ретрофенестрального отосклерозу
серед осіб з сенсоневральною приглухуватістю невизначеного ґенезу.

Удосконалено метод диференційної діагностики сенсоневральної
приглухуватості отосклеротичного і неотосклеротичного генезу.

Встановлено зв’язок між ступенем втрати слуху та формою ураження
кісткової капсули внутрішнього вуха.

Доведена доцільність використання бісфосфонатів для лікування хворих на
прогресуючу форму КО з метою переводу активної фази захворювання в
неактивну.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати
доповнюють наші уявлення та наукові знання в галузі оториноларингології,
дозволяють проводити більш ефективну діагностику СНП отосклеротичного
генезу. Практичне значення проведених досліджень полягає в підвищенні
рівня діагностики і лікування хворих на КО. Доведено значне поширення
даної патології, визначено особливості перебігу отосклеротичного процесу
у хворих різних вікових і статевих груп.

Впровадження результатів дослідження. Розроблений алгоритм
диференційної діагностики у хворих сенсоневральною приглухуватістю
невизначеного генезу, а також ефективний метод лікування
ретрофенестрального отоспонгіозу впроваджено в практику у відділі
мікрохірургії вуха і отонейрохірургії Державної Установи “Інститут
отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України”.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються при проведенні
занять з лікарями на курсах мікрохірургії вуха і отонейрохірургії в
одноіменному відділі Інституту отоларингології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним
науковим дослідженням автора. В процесі виконання роботи автор
самостійно знайшла і проаналізувала літературні дані стосовно теми
дослідження, сформулювала і запропонувала мету роботи і її завдання.
Клінічний огляд, відбір хворих автор виконувала самостійно у відділі
мікрохірургії вуха і отонейрохірургії Інституту отоларингології ім.
проф. О.C. Коломійченка АМН України. Автором спільно із співробітниками
Науково-практичного центру променевої діагностики АМН України проведено
обстеження 156 хворих за допомогою методу високорозрізнюючої
комп’ютерної томографії і вдосконалено диференційно-діагностичні
рентгенологічні критерії СНП отосклеротичного генезу. Аналіз отриманих
томограм автор виконувала самостійно. Пошукач особисто провела аналіз
частоти кохлеарного отосклерозу серед осіб із СНП невизначеного генезу.
Дисертант під керівництвом наукового керівника створила методологічну
основу роботи, адекватну поставленій меті та завданням дисертації,
проаналізувала дані патентно-інформаційного пошуку з вказаної проблеми,
провела аналіз і узагальнення отриманих результатів, розробила висновки
та практичні рекомендації, написала всі розділи дисертації та статті,
що подані до друку.

Статистична достовірність одержаних результатів, аналіз та
узагальнення достатнього обсягу клінічного і спеціального досліджень та
наявність первинної документації підтверджують достовірність основних
наукових положень, висновків та практичних рекомендацій, сформульованих
в роботі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
викладені і обговорювались на наукових конференціях Інституту
отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (Київ-2001,
2002, 2003, 2004, 2005, 2006); на Першій науково-практичній конференції
молодих вчених-отоларингологів України, присвяченій 10-річчю утворення
Академії медичних наук України (Київ-2003); на Першому національному
конгресі аудіологів та 5-му міжнародному симпозіумі “Сучасні проблеми
фізіології і патології слуху” (Росія, Суздаль-2004); на 10-му з’їзді
отоларингологів України (Судак-2005); на конференції українського
наукового медичного товариства отоларингологів “Фармакотерапія в
отоларингології” (Одеса-2005); на третьому Балтійському
оториноларингологічному конгресі (Литва, Вільнюс-2005); на
Науково-практичній конференції з міжнародною участю Російського
науково-практичного центру аудіології і слухопротезування “Современные
вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой”
(Росія, Суздаль-2006); на 2-му Національному конгресі аудіологів і

6-му міжнародному симпозіумі “Современные проблемы физиологии и
патологии слуха” (Росія, Суздаль-2007); на Першій конференції
Української асоціації отіатрів, отонейрохірургів і отоневрологів з
міжнародною участю (Київ-2007).

Публікації. За матеріалами дисертації видано 10 наукових праць: 4
статті

в журналах, визнаних ВАК України як спеціалізовані наукові видання, з
них

3-одноособні; 6 тез наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 211
листах друкованого тексту, ілюстрований 37 таблицями і 74 малюнками.
Дисертація складається із вступу, огляду даних літератури, 5 розділів
власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатку, списку
використаних джерел, який нараховує 384 роботи (35 робіт вітчизняних та
російських авторів, та 349 – іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обстежувані та методи дослідження. Для виявлення хворих на
ретрофенестральну форму отосклерозу серед хворих на СНП невизначеного
генезу було обстежено 104 хворих із двобічною СНП різного ступеню
важкості і 52 хворих із змішаною формою приглухуватості (анкілозу
стремінця був супутній сенсоневральний компонент втрати слуху невідомого
генезу). Хворі були розподілені на вікові групи: 10-14 років; 15-24
роки; 25-34 роки; 35-44 роки; 45-54 роки; 55-64 роки; 65-74 роки і
більше 75 років. Ці групи хворих склали особи, анамнестичні дані яких
вказували на можливу наявність отосклеротичних осередків, розташованих
ретрофенестрально: відсутність будь-якої специфічної причини
приглухуватості; початок захворювання в період між підлітковим і
середнім віком; наявність у сімейному анамнезі родичів, хворих на
клінічний отосклероз або приглухуватість невідомого генезу; прогресуючий
перебіг процесу, або стабільний стан слуху, який змінив період
повільного прогресування втрати слуху. В групі хворих із двобічною СНП
невизначеного генезу чоловіків було 43 (41,3%), жінок – 61 (58,7%).
Серед осіб із змішаною формою приглухуватості жінок також зверталось
більше – 34 (65,4%), ніж чоловіків – 18 (34,6%). Анамнез хвороби
більшості пацієнтів вказував на попереднє їх лікування в медичних
закладах з приводу СНП невизначеного генезу з використанням вазоактивних
препаратів, застосування яких виявлялося або неефективним, або
супроводжувалось подальшою втратою слуху та посиленням вушного шуму.

Обстеження проводилось на базі відділу мікрохірургії вуха і
отонейрохірургії ДУ “Інститут отоларингології ім. проф. О.С.
Коломійченка АМН України” та “Науково-практичного центру променевої
діагностики АМН України”. Загалом обстежено 156 хворих за допомогою
методу високорозрізнюючої комп’ютерної томографії. Комп’ютерна
томографія проводилася на апараті Siemens (Німеччина) згідно програми
дослідження скроневої кістки. Укладка: лежачи на спині. Початковий
рівень: визначається по оглядовій цифровій рентгенограмі у боковій
проекції, початок дослідження від верхівки піраміди скроневої кістки.
Напруга генерування випромінення: згідно з технічними умовами КТ
установки. Товщина томографічного шару: мінімально можлива. Оптимальна
кількість зрізів: 10–20. Розроблений алгоритм для проведення променевої
діагностики хворих з СНП невизначеного генезу (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм рентгенологічної діагностики хворих із СНП
невизначеного генезу.

Разом із загальноклінічним (по органах і системах) обстеженням
усім хворим було проведено цілеспрямоване оториноларингологічне
обстеження. Воно включало: отомікроскопію; передню і задню риноскопію.
Дослідження слуху включало визначення сприйняття шепітної (ШМ),
розмовної мови (РМ), камертональні тести, тональну порогову, надпорогову
і мовну аудіометрію. Аудіометричне обстеження виконувалось в
шумопоглинаючій кімнаті. Рівень шумів в камерах не перевищував 30 дБ.
Тональна порогова аудіометрія проводилась на апараті МА – 31
(виробництво – Німеччина). Пороги сприйняття повітряної і кісткової
провідності визначали в діапазоні 125-8000 Гц. Також проводили мовну
аудіометрію: визначення 50% порогу розбірливості тесту числівників за
методикою

Е.М. Харшака по повітряній та кістковій провідності і визначення стану
100% розбірливості мови по повітряній провідності за даними мовного
тесту за Г.І. Грінбергом і Л.Р. Зінгером. Результати тональної
аудіометрії проаналізовані згідно рекомендацій А.І.Розкладки і В.Г.
Базарова (1989).

Результати дослідження та їх обговорення. Послідовний аналіз КТ-грам,
виконаних у двох проекціях 156 хворих, серед яких чоловіків було 61
(39%), жінок – 95 (61%), виявив осередки отосклерозу в усіх випадках
змішаної форми цієї патології – 52 хворих. Серед 104 осіб з
сенсоневральною приглухуватістю невідомого генезу у 69 (66,3%) хворих
діагностували ретрофенестральну форму отосклерозу, а у 35 хворих ця
патологія була відсутня. Таким чином, СНП невідомого генезу у 66,3%
випадків в своїй основі має отосклеротичні осередки різного ступеню
активності в кістковій капсулі внутрішнього вуха.

Двобічна СНП неотосклеротичного генезу достовірно частіше (р10дБ в зоні мовних
частот), або стабілізацію прогресуючої втрати слуху.

При застосуванні бісфосфонату (фосамакс) для лікування КО
спостерігалось зменшення розмірів осередків за даними КТ дослідження в
групі хворих із веріфікованими ділянками отоспонгіозу у 19 (79,2%)
хворих, а у 5 (20,8%) хворих видимих змін при повторному КТ-дослідженні
не виявлено. При аналізі повторних КТ-грам хворих із склеротичними
осередками видимих змін не спостерігалось. При проведенні лікування
хворим із змішаною формою, тобто з поєднанням в одній капсулі
внутрішнього вуха як осередків склерозованої, так і спонгіотичної кістки
рентгенологічно виявлених змін також не було. В літературі немає даних
про результати лікування бісфосфонатами, які б оцінювались по повторним
КТ-грамам. Ми також не можемо знайти можливе пояснення відсутності
ефекту у декількох хворих – 5 (13,2%) в групі спонгіозно ураженої
кісткової капсули внутрішнього вуха і 2 (5,3%) хворих з поєднанням в
одній кістковій капсулі двох фаз отосклеротичного процесу.

Аудіометричне дослідження проводилось після закінчення прийому
фосамакса. Повторна тональна аудіометрія проводилась двічі – через 6
місяців, тобто через один рік після початку прийому бісфосфонату і 6
місяців потому. За даними аудіометричного дослідження стабілізація
прогресуючого погіршення слуху досягнута у 36 пацієнтів. При цьому у 24
пацієнтів із спонгіотичними осередками, у двох з одночасною наявністю в
кістковій капсулі осередків склерозу і спонгіозу, і у 10 хворих із
склеротичними осередками і прогресуючим падінням слуху. Погіршення слуху
відмітили 2 хворих із склеротичними осередками і прогресуючим падінням
слуху, при цьому аудіометрично воно зафіксоване лише у 1 хворого.
Однак, погіршення, яке спостерігалось по повітряній і кістковій
провідності, було зафіксоване в межах 10дБ порівняно з початковою
аудіограмою. У одного хворого погіршення носило суб’єктивний характер.
Не дивлячись на відсутність видимих змін при склеротичній формі ураження
у більшості хворих цієї групи – 10 (83,3%), процес прогресуючого падіння
слуху припинився.

ВИСНОВКИ

У дисертації розв’язано актуальну проблему сучасної лор-отіатрії,
що стосується принципу й алгоритму діагностики і лікування хворих на
кохлеарну форму отосклерозу.

Проведено вивчення випадків сенсоневральної приглухуватості
невідомого генезу як можливого кохлеарного отосклерозу. Доведено значне
поширення цієї патології. Вивчено рентгенологічні ознаки різних форм
цього захворювання, визначено типи отосклеротичного ураження кісткової
капсули внутрішнього вуха.

Удосконалено метод диференційної діагностики сенсоневральної
приглухуватості отосклеротичного і неотосклеротичного генезу, що
дозволяє запобігати помилок у призначенні адекватної терапії.

Отосклеротична фіксація стремінця досить часто супроводжується втратою
слуху, обумовленою наявністю ретрофенестральних осередків.
Ретрофенестральний отосклероз може зустрічатися ізольовано. У цих
випадках є аудіометрична картина сенсоневральної приглухуватості
(глухоти).

Серед обстежених хворих із СНП невизначеного генезу виявлено 66%
випадків кохлеарної форми отосклерозу. Тому хворі із СНП невідомого
генезу підлягають КТ-дослідженню внутрішнього вуха з метою запобігання
діагностичних помилок. Високорозрізнююча КТ дозволила виявити серед осіб
із СНП невідомого генезу отосклеротичні осередки в кістковій капсулі
внутрішнього вуха як етіологічний фактор порушення звукосприйняття.

Основним диференційно-діагностичним критерієм КО по даним КТ-дослідження
є викривлення контурів кісткової капсули внутрішнього вуха і наявність
ділянок різної щільності всередині капсули.

Серед осіб із СНП отосклеротичного генезу і змішаною формою отосклерозу
частота випадків з мінімальною і помірною формою важкості приблизно
однакова – 20,3% і 21,2% при мінімальній формі ураження; 69,6% і 78,8%
при помірній формі. Важка форма ураження характерна для кохлеарної форми
отосклерозу і не спостерігалась у хворих із змішаною формою отосклероза.

Кохлеарний отосклероз в кістковій капсулі внутрішнього вуха проявляється
у вигляді осередків спонгіозу, склерозу, або демонструє змішане ураження
як поєднання в одній кістковій капсулі осередків склерозованої і
спонгіозної кістки. Характер цих змін при КО і ЗФО ураження достовірно
не відрізняється. Спонгіозна форма отосклеротичного процеса розвивається
значно раніше, ніж склеротична, і достовірно частіше спостерігається у
жінок дітородного віку.

Тотальне ураження кісткової капсули внутрішнього вуха і важка форма
ураження характеризується важким (IV-V) ступенем втрати слуху.

Серед обстежених хворих на КО більшості притаманні 2 і 3 ступінь втрати

слуху, а для групи ЗФО більшість виявила 2 ступінь втрати слуху.
Кількість хворих з 2 ступенем втрати слуху була суттєво вища в групі ЗФО
(РПідписано до друку 24.12.2007 р. Формат 60х84/16. Папір офсетний, гарнітура Times New Roman. Друк ризографічний. Умов. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. № А07-2 Видавець: СПД Нужний Є. М. 02068, м. Київ, Вербицького, 10-А, 51. Свідоцтво про внесення до Державного реєстру ДК № 2385 від 22.12.2005 року Тел. (044) 223-16-97 PAGE 21 СНП невизначеного генезу симетрична асиметрична КТ Негативний результат МРТ

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020